pe agogika
Markéta Šauerová Klára Špačková Eva Nechlebová
í n l á i c e Sp Speciální a k i g o g a d pe pedagogika v praxi v praxi
SPUCH če o děti se Komplexní pé
(Komplexní péče o děti se SPUCH) Diagnostika a současný systém péče
PhDr. Markéta Šauerová, Ph.D. (ed.), Mgr. Klára Špačková, Ph.D.,
Komunikace ve školníMgr. Eva Nechlebová, Ph.D. a rodinné edukaci Nápravné programy a pomůcky Edukační a relaxační techniky
pe agogika
pe agogika
Markéta Šauerová Klára Špačková Eva Nechlebová
í n l á i c e Sp a k i g o g a ped v praxi yy Diagnostika a současný systém péče yy Komunikace ve školní a rodinné edukaci yy Nápravné programy a pomůcky yy Edukační a relaxační techniky
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Publikace vznikla v souvislosti s grantovým projektem Grantové agentury ČR: Autorita a její proměny v edukačním prostředí (hlavní řešitel Alena Vališová). Období let 2010–2012, r. č. P407/10/0796.
Autorský kolektiv: Hlavní autor/editor: PhDr. Markéta Šauerová, Ph.D. Mgr. Klára Špačková, Ph.D. Mgr. Eva Nechlebová, Ph.D.
Markéta Šauerová, Klára Špačková, Eva Nechlebová
SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKA V PRAXI Komplexní péče o děti se SPUCH TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:
Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 5050. publikaci Recenzovali: prof. PhDr. Alena Vališová, CSc. doc. PhDr. Pavel Tilinger, CSc. Mgr. Jitka Zemanová Autorka fotografií PhDr. Markéta Šauerová, Ph.D. Odpovědná redaktorka Hana Vařáková Sazba a zlom Antonín Plicka Návrh a zpracování obálky Antonín Plicka Počet stran 248 Vydání 1., 2012 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. © Grada Publishing, a.s., 2012 ISBN 978-80-247-4369-1 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:
ISBN 978-80-247-8186-0 (ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-8187-7 (ve formátu EPUB)
/ 5
Obsah
POUŽITÉ IKONY ���������������������������������������������������������������������������������������������� 9 ÚVOD ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11 1. SPECIFICKÉ PORUCHY UČENÍ A CHOVÁNÍ ������������������������������������ 1.1 Historický vývoj specifických poruch učení �������������������������������������������������� 1.1.1 Historický vývoj specifických poruch učení v zahraničí ������������������������ 1.1.2 Historický vývoj specifických poruch učení u nás �������������������������������� 1.2 Historický vývoj specifických poruch chování ����������������������������������������������� 1.3 Specifické poruchy učení – charakteristika ���������������������������������������������������� 1.3.1 Přehled symptomů specifických poruch učení �������������������������������������� 1.3.2 Druhy specifických poruch učení ������������������������������������������������������� 1.4 Specifické poruchy chování – charakteristika ������������������������������������������������ 1.4.1 Pojmy LMD a ADHD �������������������������������������������������������������������� 1.4.2 Přehled symptomů specifických poruch chování ���������������������������������� 1.5 Současný systém péče o žáky se specifickými poruchami učení a chování ������ 1.5.1 Školy ����������������������������������������������������������������������������������������������� 1.5.2 Pedagogicko-psychologické poradny ��������������������������������������������������� 1.5.3 Speciálněpedagogická centra ������������������������������������������������������������� 1.5.4 Střediska výchovné péče �������������������������������������������������������������������� 1.5.5 Dys-centra �������������������������������������������������������������������������������������� 1.5.6 Zdravotnictví ���������������������������������������������������������������������������������� 1.5.7 Soukromý sektor ������������������������������������������������������������������������������
13 13 13 15 18 21 25 26 34 34 40 41 41 42 43 44 44 44 45
2. DIAGNOSTIKA ���������������������������������������������������������������������������������������� 2.1 Úvod do problematiky diagnostiky ��������������������������������������������������������������� 2.2 Druhy diagnostiky ��������������������������������������������������������������������������������������� 2.3 Typy diagnostiky ������������������������������������������������������������������������������������������ 2.4 Diagnostický proces ������������������������������������������������������������������������������������� 2.4.1 Východiska diagnostického procesu ���������������������������������������������������� 2.4.2 Vstupní diagnostika – anamnéza ������������������������������������������������������ 2.4.3 Diagnostické metody ������������������������������������������������������������������������ 2.4.4 Diagnostika specifických poruch učení a chování �������������������������������� 2.4.5 Diagnostika specifických poruch učení a chování na základní škole učitelem ������������������������������������������������������������������������������������������
47 47 48 49 49 49 50 51 62 65
6 / speciální pedagogika v praxi
3. Komunikace ve školní a rodinné edukaci ������������������������ 3.1 Komunikace ve škole ������������������������������������������������������������������������������������ 3.2 Teorie sepětí školy a rodiny ��������������������������������������������������������������������������� 3.2.1 Faktory ovlivňující komunikaci rodič–učitel–žák ������������������������������ 3.2.2 Mediace – podpora komunikace ve školní edukaci ����������������������������� 3.3 Podpora společných prožitků a komunikace v rodinné edukaci ��������������������� 3.3.1 Oblasti podpory ������������������������������������������������������������������������������� 3.3.2 Podpora interakcí v rodině ze strany veřejně činných organizací ����������
73 73 74 76 84 85 86 91
4. Způsoby práce s dětmi se specifickými poruchami učení a chování �������������������������������������������������������������������������������� 95 4.1 Rehabilitace �������������������������������������������������������������������������������������������������� 96 4.2 Kompenzace ������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 4.3 Terapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 98 4.3.1 Neuropsychologická terapie dyslexie ��������������������������������������������������� 98 4.3.2 Kognitivně-behaviorální terapie ����������������������������������������������������� 100 4.3.3 Psychoanalytická psychoterapie �������������������������������������������������������� 101 4.3.4 Rodinná terapie ����������������������������������������������������������������������������� 102 4.3.5 Další druhy terapeutických postupů ������������������������������������������������� 104 5. Nápravné (reedukační) programy ���������������������������������������� 5.1 Percepčně-motorická nápravná cvičení ������������������������������������������������������� 5.2 MAXÍK ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 5.3 HYPO �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.4 Feuersteinova metoda ��������������������������������������������������������������������������������� 5.5 Programy Kuncové ������������������������������������������������������������������������������������� 5.5.1 KUPREV ������������������������������������������������������������������������������������� 5.5.2 KUMOT �������������������������������������������������������������������������������������� 5.5.3 KUPOZ ��������������������������������������������������������������������������������������� 5.5.4 KUPUB ��������������������������������������������������������������������������������������� 5.5.5 KUKUČ ��������������������������������������������������������������������������������������� 5.6 Trénink jazykových schopností podle D. B. Eľkonina – V Krajině slov a hlásek ������������������������������������������������������������������������������������������������ 5.7 Já na to mám ���������������������������������������������������������������������������������������������� 5.8 Využití informačních technologií v nápravných programech ����������������������� 5.8.1 Počítačové reedukační programy �����������������������������������������������������
137 141 142 142 143 143 143 143 144 145 145 145 145 146 147
6. Nápravné (reedukační) pomůcky ������������������������������������������ 6.1 Zraková percepce ���������������������������������������������������������������������������������������� 6.2 Sluchová percepce �������������������������������������������������������������������������������������� 6.3 Pozornost ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.4 Motorika, jemná motorika, grafomotorika ������������������������������������������������� 6.5 Pravolevá orientace �������������������������������������������������������������������������������������
159 160 162 165 166 170
obsah / 7
6.6 Matematické představy ������������������������������������������������������������������������������� 171 6.7 Další pomůcky pro reedukaci a výuku dětí se specifickými poruchami učení a chování ������������������������������������������������������������������������������������������� 174 7. Edukační techniky podporující osobnostní rozvoj u dětí se specifickými poruchami učení a chování �������������������������������������������������������������������������������������������� 7.1 Pozitivní scénář života �������������������������������������������������������������������������������� 7.2 Profil mé osobnosti ������������������������������������������������������������������������������������� 7.3 Videotrénink interakcí �������������������������������������������������������������������������������� 7.4 Skupiny osobnostního a sociálního rozvoje ������������������������������������������������� 7.4.1 Cílové kompetence ve skupinách osobnostního rozvoje ���������������������� 7.4.2 Metody rozvoje kompetencí ������������������������������������������������������������ 7.4.3 Vrstevnické skupiny ������������������������������������������������������������������������ 7.5 Režimová opatření �������������������������������������������������������������������������������������� 7.6 Neurolingvistické programování �����������������������������������������������������������������
183 183 185 188 189 190 190 193 193 194
8. Relaxační techniky ���������������������������������������������������������������������� 8.1 Základní relaxační techniky ������������������������������������������������������������������������ 8.2 Základní relaxační polohy �������������������������������������������������������������������������� 8.3 Relaxační postupy a techniky ��������������������������������������������������������������������� 8.3.1 Relaxace na bázi dechových cvičení ������������������������������������������������� 8.3.2 Autogenní trénink – relaxační technika podle Schultze ��������������������� 8.3.3 Jacobsonova metoda – metoda progresivní relaxace ��������������������������� 8.3.4 Alexandrova technika �������������������������������������������������������������������� 8.3.5 Bensonova relaxační odpověď ���������������������������������������������������������� 8.3.6 Aromaterapie �������������������������������������������������������������������������������� 8.3.7 Bodová relaxace ����������������������������������������������������������������������������� 8.3.8 Sofrologická technika – tělesná relaxace ������������������������������������������� 8.3.9 Couéismus (čti kuéismus) ��������������������������������������������������������������� 8.3.10 Psychowalkman ��������������������������������������������������������������������������� 8.3.11 EEG Biofeedback ������������������������������������������������������������������������ 8.4 Kdy je cvičení relaxačních technik nevhodné? ���������������������������������������������
197 197 200 201 201 203 204 205 205 206 206 207 207 207 208 211
9. Masáž jako prostředek relaxace ������������������������������������������ 9.1 Automasáž obličeje a hlavy ������������������������������������������������������������������������� 9.2 Míčková facilitace – míčkování ������������������������������������������������������������������� 9.2.1 Základní mechanismus účinku ������������������������������������������������������� 9.3 Reflexologie ������������������������������������������������������������������������������������������������
213 214 215 216 217
Slovníček pojmů ������������������������������������������������������������������������������������ 219 LITERATURA ������������������������������������������������������������������������������������������������� 225
8 / speciální pedagogika v praxi
SHRNUTÍ ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 237 SUMMARY ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 239 Jmenný rejstřík �������������������������������������������������������������������������������������� 241 Věcný rejstřík ����������������������������������������������������������������������������������������� 243 Autorky publikace ������������������������������������������������������������������������������� 247
/ 9
POUŽITÉ IKONY
cíle a obsah kapitoly
zopakujte si
doporučená literatura
terminologické okénko
poznámka kazuistika
pracovní úkoly, kontrolní otázky
/ 11
ÚVOD Markéta Šauerová
Počet dětí se specifickými vzdělávacími potřebami v praxi narůstá. Je důležité, abychom při práci s těmito dětmi znali dostatečně dobře primární příčiny vzniku těchto obtíží, stejně jako je důležité vědět, jakými způsoby předcházet vzniku sekundárních obtíží. Tyto komplikace nejčastěji vznikají na základě nevhodného výchovného působení, nevhodných způsobů komunikace či volbou nevhodných nápravných metod. Právě na tuto oblast se autorky textu zaměřují nejvíce, tedy zejména na způsoby komunikace a využití různých nápravných, terapeutických a relaxačních postupů, vedoucích k eliminaci či zmírnění dosavadních obtíží dítěte a zabraňujících vzniku sekundárních symp tomů (jako je např. agresivita, nesoustředěnost, emocionální rozlady). Text kolektivní monografie je zaměřen především na edukační a reedukační aspekty při práci s dětmi se specifickými poruchami učení a chování (SPUCH). Je určen pro studující, kteří se v praxi budou setkávat s jedinci vyžadujícími specifický edukační přístup. Těžiště publikace tkví v komplexním pojetí reedukace a terapie dětí se SPUCH. Poukazuje na možnosti, jichž lze využít jak v institucionální péči, tak v péči rodinné. Text se věnuje rovněž otázkám komunikace mezi učiteli a rodiči ve výchovné situaci s ohledem na kontext realizovaných sociálních interakcí (zejména s ohledem na faktor specifických poruch u dítěte). Jednotlivé kapitoly zahrnují úkoly a otázky podporující praktické aktivity studentů tak, aby je vedly ke konfrontaci konkrétních jevů se známou teorií a vytvářely schopnost studentů pedagogicky myslet a zdůvodněně jednat. Publikace je rozdělena do devíti základních kapitol. První kapitola se věnuje historii, základní charakteristice, příčinám vzniku SPUCH, jejich základnímu členění a současnému systému péče o žáky se SPUCH. Druhá část se zabývá základy diagnostiky SPUCH. Třetí kapitola pojednává o problematice komunikace ve školní a rodinné edukaci se zaměřením na problematiku edukace dítěte s poruchami učení a chování. Důraz je kladen na problematické okruhy ve vzájemné interakci vychovatel (učitel)–rodič. V rámci této části je pozornost zaměřena rovněž na otázky související se zařazením mediace do školního prostředí a s problematikou vrstevnické mediace. Hlouběji je rozpracována oblast podpory komunikace
12 / speciální pedagogika v praxi
v rodinné edukaci. Oblasti komunikace věnují autorky zvýšenou pozornost, neboť právě volba vhodných způsobů a strategií komunikace, stejně jako v olba vhodných komunikačních prostředků, napomáhá redukovat obtíže dětí během edukačního procesu. Naproti tomu volba nevhodných prostředků zvyšuje riziko vzniku sekundárních výchovných obtíží a ztěžuje výchovnou práci s konkrétním jedincem. Čtvrtá část nastiňuje způsoby práce s dětmi s poruchami učení a chování, pozornost zaměřuje především na využití různých druhů terapeutických postupů při edukaci a reedukaci dětí se SPU a SPCH. Zvláštní pozornost je věnována možnostem využití pohybových aktivit a vhodné volbě těchto aktivit vzhledem k široké symptomatologii SPUCH (zejména syndromu ADHD a ADD). Pátá kapitola se samostatně zabývá reedukačními programy využívanými v oblasti speciálněpedagogické nápravy SPUCH. Na tuto část navazuje text zaměřený na bližší seznámení s reedukačními pomůckami, které jsou používány k nápravám v oblasti jednotlivých funkcí. Sedmá kapitola se soustředí na techniky podporující osobnostní rozvoj dítěte s těmito obtížemi, především na možnosti využití principů utváření pozitivního scénáře života, principů osobnostní a sociální výchovy a vlivů vrstevnické skupiny. Předposlední a poslední kapitola obsahují návrhy, jak je možné v komplexní péči o děti s poruchami učení a chování využít vybrané relaxační metody a masáže (včetně automasáží). Autorky při zpracování textu vycházejí z vlastních bohatých zkušeností s použitím jednotlivých technik a postupů.
/ 13
1. SPECIFICKÉ PORUCHY UČENÍ A CHOVÁNÍ Klára Špačková
Cíle kapitoly
Po prostudování této kapitoly dokážete: • popsat historický vývoj péče o děti se SPUCH; • orientovat se v přehledu symptomů SPUCH; • charakterizovat úlohu jednotlivých institucí v systému péče o žáky se SPUCH.
Obsah kapitoly
• Historický vývoj péče o děti se SPUCH • Přehled symptomů SPUCH • Současný systém péče o žáky se SPUCH
1.1 Historický vývoj specifických poruch učení 1.1.1 Historický vý voj specifických poruch učení v zahraničí Jako první vývojová porucha učení byla na konci 19. století popsána specifická porucha čtení (dyslexie). Anglický lékař W. Pringle Morgan publikoval v roce 1896 případ chlapce, který se při normální inteligenci nebyl schopen naučit číst. Stejně jako J. Hinshelwood (oftalmolog, jenž uveřejnil první monografii o vývojové poruše čtení) se domníval, že příčinou daných obtíží je jakási forma vrozené oční slepoty. Možný původ poruchy hledali oba v hereditárních spojitostech, ale také v poškození mozkové tkáně (Matějček, 1995). Ve dvacátých letech 20. století publikoval ve Spojených státech svou první studii neurolog a psychiatr S. T. Orton, který na dlouhou dobu ovlivnil a nasměroval vývoj problematiky SPU. Orton (1925, in Snowling, 2001) popsal, že dyslektici mají problém s psanými symboly, zvláště pak s reverzibilními písmeny (b/p, p/q). Vytvořil tak představu o dyslexii jako vizuálně-percepční poruše.
14 / speciální pedagogika v praxi
SPU zůstaly výhradně v zájmu zdravotních odborníků až do šedesátých let, kdy se získané poznatky začaly uplatňovat v praxi. Vyšlo najevo, že mnohé z obtíží popisovaných na základě studia vybraných dětí, s nimiž přicházela zdravotnická veřejnost, se vyskytují i u běžné populace dětí. Například záměna vizuálně podobných písmen (d a b) se ukázala jako součást normálního vývoje čtenářských dovedností. Předmětem výzkumu se tak na rozdíl od zkoumání klinického vzorku staly epidemiologické studie (studie reprezentativního vzorku dětí) (Snowling, 2001). Výzkum sedmdesátých let se soustředil na to, jak odlišit specifické obtíže se čtením od obecných obtíží se čtením (obtíží se čtením na podkladě širších problémů s učením). Základním východiskem pro odlišení obou skupin dětí (se specifickými versus obecnými poruchami čtení) se stal vztah mezi čtenářskými dovednostmi a inteligencí u normální populace. Většinou platí souvislost čím chytřejší dítě, tím snadněji se učí číst. Dítě, které čte hůře, než se očekává vzhledem k jeho IQ, je označeno za dítě se specifickou poruchou čtení. Mluvíme o tzv. diskrepantním přístupu v problematice SPU (Snowling, 2001). Podobně jako u medicínského přístupu však ani diskrepantní hledisko nebylo dostačující. Mnoho z takto diagnostikovaných žáků se specifickými poruchami, po krátké intervenci nebo i bez ní při opakovaném testování, již kritéria pro přidělení diagnózy SPU nesplňuje1. Problémem obou přístupů je také otázka, zda mají definice SPU čtenářský problém popsat, nebo vysvětlit. Zatímco medicínský přístup chápe SPU jako syndrom, který má neurobiologický podklad, diskrepantní přístup se zaměřuje pouze na oblast čtení (Snowling, 2001). V průběhu devadesátých let se proto objevují názory, že dyslexii je nutné chápat jako poruchu, již lze popsat na několika úrovních a která se vyvíjí s věkem a v závislosti na vlivu prostředí. Jak poukazuje Frithová (1995), mezi mozkem, myslí a chováním existuje úzké spojení, a proto pokud chceme dyslexii pochopit, musíme porozumět všem úrovním – biologické, kognitivní i behaviorální. Úkolem výzkumu behaviorální úrovně je popsat vzorce obtíží a jejich změn ve vývoji. Důležité je ale též porozumět jejich kognitivním podkladům. Dysfunkce přitom může být v jedné mentální komponentě nebo také může být výsledkem interakce mezi dvěma či více kognitivními deficity. V neposlední 1
Je nutné si uvědomit, že ne všechny děti, které mají v počátcích vývoje gramotnosti obtíže, jsou žáci se SPU. Příčinou selhávání může být kromě SPU například nízká sociokulturní úroveň rodiny nebo nevhodně zvolená výuková metoda. Mluvíme o tzv. nespecifických poruchách učení (blíže např. Kucharská, 2005).
specifické poruchy učení a chování / 15
řadě je nezbytné porozumět, jak biologické dispozice daných obtíží mohou vést k subtilním narušením v kognitivní i behaviorální úrovni. Neméně podstatné je však porozumět i vlivu prostředí. Právě vnější faktory (rodinné zázemí, kvalita instrukcí) hrají pravděpodobně důležitou roli v tom, zda a v jaké intenzitě se kognitivní deficit projeví na behaviorální úrovni.
?
Zkuste přiřadit následující témata výzkumů v oblasti SPU k jednotlivým rovinám dyslexie podle Frithové (1995): zrakové vnímání, sluchové vnímání, genetické abnormality mozku, opožděný vývoj řeči, porozumění čtenému, krátkodobá verbální paměť.
1.1.2 Historický vý voj specifických poruch učení u nás Také v naší odborné literatuře se s problematikou SPU poprvé setkáme na začátku 20. století. V roce 1904 uveřejnil pražský psychiatr A. Heveroch článek „O jednostranné neschopnosti naučiti se čísti při znamenité paměti“. Na základě svých pozorování dospěl k názoru, že se i u jinak normálně se vyvíjejícího dítěte může objevit neschopnost naučit se číst a psát. Popsal případ jedenáctiletého děvčete a nabádal pedagogy, aby si takovýchto případů více všímali. Bohužel, jak sám předpověděl, zůstalo zkoumání a praktická péče o tyto děti (stejně jako v zahraničí) na dlouhou dobu jen v medicínské oblasti (Matějček, 1995). Další odborníci, kteří u nás výrazně přispěli k rozvoji problematiky SPU, byli spjati s Psychiatrickou léčebnou v Havlíčkově Brodě, později i Dětskou psychiatrickou léčebnou v Dolních Počernicích. Zde v padesátých letech 20. století tým lékařů a dětských psychologů (J. Langmeier, O. Kučera, Z. Žlab, J. Jirásek, Z. Matějček aj.) vytvořil jakousi ústřednu pro nápravnou a léčebnou péči o děti se SPU. (Jen poznamenejme, že organizace nápravné péče o děti se SPU byla v té době v evropských zemích spíše raritou.) V průběhu šedesátých let se začalo dařit získané poznatky více uplatňovat v praxi. V Brně (1963) a v Praze (1967) byly zřízeny první experimentální specializované třídy. Na začátku sedmdesátých let byla zahájena výuka v první základní škole pro žáky se SPU v Karlových Varech. V roce 1972 byla vydána směrnice MŠMT, jež legislativně vymezila zřizování specializovaných tříd. Oficiálnímu přijetí problematiky ve školství pomohlo
16 / speciální pedagogika v praxi
také zřízení pedagogicko-psychologických poraden, které se začaly zabývat diagnostikou a publikační činností. V sedmdesátých letech byla vytvořena řada diagnostických materiálů, metodických příruček, pomůcek i odborných textů, z nichž některé jsou dodnes používány (Kucharská, 2004). V průběhu osmdesátých let se problematika přesouvá stále více ze speciali zovaných tříd do běžných tříd a důraz je kladen na vzdělávání učitelů základních škol. Do začátku devadesátých let se podařilo rozvinout a stabilizovat pětistupňový systém nápravné péče (Matějček, 1995): 1. Nejlehčí formy SPU napravuje přímo v základních školách v rámci normální výuky třídní učitel (učitel např. přizpůsobuje žákovi se SPU výukové metody, zadává doplňující cvičení, uplatňuje základní nápravné techniky). 2. Některé školy pro žáky se SPU zřizují tzv. minidyslektické třídy, kde jsou žáci se SPU z jednoho ročníku spojeni na výuku českého jazyka. Ostatní předměty absolvují se svou kmenovou třídou. Výuku českého jazyka vedou u žáků se SPU/SPCH speciální pedagogové. Jinou možností je zřízení tzv. kabinetu dyslexie či jiných SPU, vybaveného speciálními pomůckami a metodickými materiály. Tento kabinet vede speciální pedagog nebo proškolený učitel. Ten také s dětmi pracuje v malých skupinách (2–4 děti) a děti sem docházejí místo určitých vyučovacích hodin. 3. V případech závažnějších obtíží provádějí s dětmi nápravná cvičení rodiče, a to pod kontrolou pracovníka z pedagogicko-psychologické poradny. 4. Dítě je zařazeno do specializované třídy. 5. Nejtěžší případy, které vyžadují komplexní péči, je možné hospitalizovat v dětských psychiatrických léčebnách. Po roce 1989 se v péči o děti se SPU, stejně jako o ostatní zdravotně postižené žáky, stále více prosazuje snaha o integraci. Individuální integrace v běžné třídě je vymezena vyhláškou č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných, jako přednostní forma vzdělávání žáka se zdravotním postižením. Ochota běžných škol přijímat žáky se SPU do svých tříd a poskytovat jim řádnou pomoc je podporována navýšeným normativem. V případě potřeby je možné vypracovat pro integrovaného žáka individuální vzdělávací plán, který je závazným dokumentem pro zajištění speciálních vzdělávacích potřeb žáka. Obsahuje například údaje o poskytování individuální péče žákovi, údaje o cíli vzdělávání či seznam kompenzačních a učebních pomůcek. Individuální vzdělávací plán na základě doporučení školského poradenského pracoviště zpravidla vypracovává třídní učitel.
specifické poruchy učení a chování / 17
Stejně jako v zahraničí se však také naše odborná veřejnost dosud potýká s nejednotnými terminologickými vymezeními i diagnostickými postupy v přístupu k problematice SPU. Tato situace pravděpodobně přispívá ke stále zvyšujícímu se počtu takto diagnostikovaných žáků, ale též k velkým rozdílům ve výskytech těchto žáků v různých regionech (od méně než 1 % po více než 13 %). Dosavadní snahy o sjednocení a zpřísnění diagnostických kritérií však přes nemalé úsilí zatím nevedou k cíli (k nesporné diagnostice poruch a zvýšení úrovně čtenářství). Někteří odborníci proto opouštějí kategoriální pojetí SPU a chápou dané obtíže jako variaci normálního vývoje. Odborná skupina pracovníků PPP i vysokých škol (Mertin, Kucharská a kol., 2007) v souladu s daným pojetím navrhla a představila třístupňový model péče. Třístupňový model péče směřuje mnohem větší díl péče o žáky s výukovými obtížemi na běžného učitele, který bez nutnosti provedení odborného vyšetření a stanovení diagnózy v případě výukových obtíží poskytne potřebným žákům intenzivní cílenou pomoc. Dále tento třístupňový model péče klade důraz na prevenci obtíží. Vzhledem k dnes již obecně přijímanému názoru, že vznik obtíží lze datovat do doby před začátkem školní docházky, umožňuje poskytovat specializovanou péči již v předškolním věku. V oblasti prevence a podněcování rozvoje gramotnosti se počítá také s posílením úlohy rodiny. Diagnóza SPU je pak vyhrazena pouze pro nejzávažnější poruchy, u kterých ani po dlouhodobé intenzivní pomoci nedošlo ke zmírnění obtíží. Mluvíme o tzv. preventivně-intervenčním modelu péče o tyto žáky.
?
Zamyslete se nad tím, jak může rodina u dítěte předškolního věku ovlivnit průběh vývoje čtenářství na začátku školní docházky.
& KUCHARSKÁ, A. Prevence, intervence a terapie specifických poruch učení. In HADJ MOUS SOVÁ, Z. a kol. Intervence pedagogicko-psychologického poradenství III. Praha: PedF UK, 2004. ISBN 80-7290-146-X. MATĚJČEK, Z. Dyslexie. Specifické poruchy učení. 2. vyd. Jinočany: H&H, 1995. ISBN 80‑85787-27-X. MERTIN, V., KUCHARSKÁ, A. a kol. Integrace žáků se specifickými poruchami učení – od stanovení diagnostických kritérií k poskytování péče všem potřebným žákům. Praha: IPPP ČR, 2007. ISBN 978-80-86856-40-7. SNOWLING, M. Dyslexia. Oxford: Blackwell Publisher Ltd., 2001. ISBN 0-631-22144.
* 18 / speciální pedagogika v praxi
1.2 Historický vývoj specifických poruch chování Historický vývoj problematiky specifických poruch chování úzce souvisí s vývojem problematiky specifických poruch učení. V některých pojetích dokonce pojem SPCH do sebe všechny SPU pojímá. Na začátku 20. století se objevily první práce, které popisovaly děti vzpurné, temperamentní, s poruchami pozornosti a paměti. Dané projevy v chování dětí nebyly přičítány špatné výchově, ale poraněním mozku. Autoři popisovali uvedené změny v chování u dětí po úrazech hlavy a po prodělané virové encefalitidě. Začalo se mluvit o „lehké mozkové dysfunkci“ (Minimal Brain Dysfunction) (Pokorná, 2001). K termínu lehká mozková dysfunkce (LMD) se přiklonili odborníci i na mezinárodní konferenci v roce 1962. V roce 1963 vymezila komise složená z předních odborníků, lékařů a psychologů pod vedením S. Clementse (in Třesohlavá a kol., 1983) syndrom LMD jako formu onemocnění spojenou s odchylkami funkcí CNS, která se může manifestovat v různých poruchách (percepce, tvoření pojmů, paměti, řeči, pozornosti, impulzivnosti nebo motorických funkcí). Mezi hlavní oblasti příznaků LMD byly zařazeny: nálezy v testech měřících psychické výkony, poškození percepce a vytváření pojmů, specifické neurologické znaky, poruchy řeči a smyslového vnímání, poruchy motorických funkcí, poruchy učení, poruchy myšlení, fyzikální charakteristika, citová charakteristika, charakteristika spánku, schopnost navázat kontakt s okolím, změny fyzického vývoje, charakteristika speciálního chování, změny osobnosti a poruchy koncentrace a pozornosti. Téměř současně však začínají přibývat kritické výhrady k používání daného pojmu a jeho koncepce. Poukazují na fakt, že zdaleka ne u všech pacientů s příznaky syndromu LMD se daří diagnostikovat neurologické odchylky. Syndrom LMD je dále kritizován pro velkou rozmanitost popisovaných příznaků. Podle mnohých odborníků se diagnóza LMD stala „odpadkovým košem“ pro jinak těžko zařaditelné symptomy (Pokorná, 2005). Na konci šedesátých let se v Severní Americe začalo prosazovat nové pojetí vycházející z behaviorálních tradic popisu chování. Objevuje se diagnóza hyperkinetický syndrom. Bez ohledu na příčinu klade důraz na nejrušivější symptom – neklid. V mezinárodně používané příručce Americké psychiatrické společnosti pro klasifikaci a statistiku mentálních poruch se od šedesátých let objevuje termín ADD, později ADHD. Oba nové pojmy ADD (Attention Deficit Disorder) a ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) kladou důraz na další symptom – na poruchu pozornosti (Malá, 2000).
specifické poruchy učení a chování / 19
Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 v současné době užívá označení hyperkinetické poruchy, pod nimiž je zařazena porucha aktivity a pozornosti (F90.0) a hyperkinetická porucha chování (F90.1). … Výčet základních symptomů hyperkinetických poruch se oproti pojetí LMD zobecnil a zúžil na: • poruchy kognitivních funkcí (porucha pozornosti, selekčního procesu, exekutivních funkcí, motivace, úsilí a vytrvalosti, slovní a pracovní paměti, vizuospaciální porucha); • motoricko-percepční poruchy (hyperaktivita, neurologické soft sings, neobratnost, porucha vizuomotorické koordinace); • poruchy emocí a afektů (explozivita, emoční labilita); • impulzivita; • sociální maladaptace (neadekvátní kontrola svých reakcí k okolí, familiár nost nepříslušná věku, neschopnost souhry s vrstevníky) (Malá, 2000). Jak shrnuje Vágnerová (2001), odlišnost užívaných termínů se může projevit nejen změnou v postoji při hodnocení příčiny obtíží, ale i v oblasti nápravy (např. větším důrazem na psychosociální faktory) a odklonem od používání medikace (řešící pouze jednoznačně organicky podmíněné obtíže). U nás má problematika SPCH bohatou tradici a jak jsme již uvedli, úzce souvisí s vývojem problematiky SPU. Historie dnešního pojetí má svůj počátek na přelomu čtyřicátých a padesátých let v pražském Sociodiagnostickém ústavu a v prvních pedopsychiatrických zařízeních (např. Dolní Počernice). MUDr. Macek zaznamenal u některých dětí sotva znatelné antropologické, smyslové, somatické a neurologické nálezy, které spojoval s drobným poškozením mozkové tkáně z perinatálního období (období kolem porodu). Společná pozorování lékařů, psychologů i sociálních pracovnic poukázala u těchto dětí i na odchylky v chování a učení. Tým odborníků kolem MUDr. Kučery vytvořil původní koncept poruch nazvaných „lehká dětská encefalopatie“. Již v padesátých letech tak vyšly první časopisecké studie, stejně jako základní knižní dílo kolektivu autorů Psychopatologické projevy při lehkých dětských encefalopatiích (1961, in Třesohlavá a kol., 1983). Za rozhodující etiologický činitel bylo považováno poškození mozkové tkáně a porucha vyžadovala především medicínský přístup. V průběhu šedesátých let se podobně jako v zahraničí ustálilo používání termínu „lehké mozkové dysfunkce“. Za jedinou příčinu lehkých mozkových dysfunkcí nadále nebylo považováno drobné mozkové poškození, ale spolu
20 / speciální pedagogika v praxi
s genetickými, deprivačními i emočními činiteli se stalo pouze jednou z možných příčin. V duchu tohoto pojetí můžeme vymezit vztahy mezi jednotlivými pojmy následovně: • termíny LMD a mozkové poškození se z velké části překrývají; • většina mozkových poranění vyvolá mozkovou dysfunkci, ne všechny mozkové dysfunkce však vznikají na základě mozkového postižení; • dysfunkce CNS jsou příčinou SPU; • některé lehké mozkové dysfunkce se však neprojeví jako poruchy učení, ale mohou se projevit především nápadnostmi v chování dítěte (Matějček, 1995).
?
Popište znázornění vztahů mezi uvedenými pojmy (drobné mozkové poškození, LMD, SPU) na základě pojetí podle Matějčka (1995, s. 28):
Jak byste znázornili vztah mezi termíny ADHD a SPU? V devadesátých letech se i u nás pod vlivem zahraniční literatury a vývoje stavu poznání o této problematice začíná stále více prosazovat označení ADD/ ADHD. Jak jsme již uvedli výše, výhodou používání daného pojmu je zpřesnění terminologického vymezení. V pedagogické a poradenské praxi se kromě pojmů LMD a ADHD ustálilo používání termínu specifické poruchy chování. Tento výraz poukazuje na specifičnost původu daných obtíží. Na rozdíl od jiných poruch chování nejsou SPCH způsobeny nesprávným vedením ze strany vychovatelů, ale na základě nedostatečného rozvoje kognitivních a motoricko-percepčních funkcí a poruch emocí (Pokorná, 2005).
specifické poruchy učení a chování / 21
& MATĚJČEK, Z. Dyslexie. Specifické poruchy učení. 2. vyd. Jinočany: H&H, 1995. ISBN 80‑85787-27-X. POKORNÁ, V. Porucha aktivity, pozornosti a hyperkinetické poruchy. In HADJ MOUSSOVÁ, Z. a kol. Vybrané problémy pedagogicko-psychologického poradenství I. Praha: PedF UK, 2005. ISBN 80-7290-215-6.
1.3 Specifické poruchy učení – charakteristika Specifické vývojové poruchy učení nepříznivě ovlivňují vzdělávací proces a osobnostní rozvoj jedince, negativně působí na rozvoj intelektových a kognitivních funkcí. Proto musíme těmto funkcím věnovat zvýšenou pozornost a vědomě je vhodnými metodami rozvíjet. Jedinci se SPU netvoří skupinu vyznačující se stejnými problémy. Můžeme se setkat se žáky, u nichž převládají obtíže pouze ve čtení, psaní, případně jen v matematice, ale je také možné, že se jednotlivé poruchy učení mohou u téhož žáka navzájem kombinovat. Obecně však platí, že SPU zasahují psychiku člověka a promítají se do sféry sociální i pedagogické. Výsledky řady výzkumů (např. Kšajt, 1999; Pokorná, 1998) ukazují, že děti se SPUCH bývají častěji neúspěšné v plnění výukových požadavků. Dlouho trvající neúspěšnost negativně ovlivňuje postoje spolužáků k těmto dětem a často tak přispívá k nevýhodné pozici ve třídní skupině. Děti s dyslexií se mnohem častěji stávají předmětem posměchu ostatních spolužáků, zpravidla se cítí osamělé a některé nenavázaly pozitivní vztah k jinému žákovi ze třídy2. Řada vyčleněných dětí se snaží v kolektivu zaujmout, a to pomocí sociálně nevhodných způsobů interakce. Někdy se stávají třídními šašky, někdy volí agresivní způsob chování, v jiných případech používají různé formy uplácení (dárky, vypracovávání domácích úkolů apod.). Postavení dítěte ve třídě zároveň určuje utváření jeho postoje ke škole a k výuce, promítá se i do výkonnosti každého žáka. SPU tedy neohrožují žáka jen po stránce naukové, ale i po stránce sociální. Zvláště v těch případech, kdy se nevhodné sociální strategie kvůli reakcím okolí fixují. 2
Pokorná (1998) uvádí, že pozitivní vztah nenavázalo v daném průzkumu 14 % sledovaných dětí.
22 / speciální pedagogika v praxi
Přes velký zájem a rozvoj výzkumné činnosti v oblasti SPU za posledních čtyřicet let musíme bohužel konstatovat, že se zatím nepodařilo koncept SPU jednoznačně vymezit. V literatuře narazíme na nejrůznější pojetí i přístupy, často protichůdné. Problémem je jistě dosud nesjednocená a nepřehledná terminologie, ale také fakt, že nové výzkumné poznatky se aplikují do praxe velmi pomalu. Nejen u nás, ale i v zahraničí tak mnohdy přetrvává pojetí SPU ve víceméně nezměněné podobě od šedesátých let 20. století. Nejčastěji v literatuře nacházíme definice vycházející z pojetí dyslexie přijaté Světovou neurologickou federací v roce 1968 (in Matějček, 1995), které vymezují: • oblast obtíží SPU (rozvoj základních školních dovedností); • faktory, které se primárně na vzniku daných obtíží nepodílejí. V různých obměnách jsou tak SPU definovány následovně.
N
Specifické poruchy učení jsou poruchy projevující se obtížemi při nabývání čtení, psaní a pravopisu při běžném výukovém vedení, přiměřené inteligenci a sociokulturní příležitosti. Nevýhodou těchto definic je, že se blíže nevyjadřují k primárním příčinám SPU. Jak si však dále ukážeme, právě v této oblasti panují mezi odborníky asi největší neshody. Mezi konkrétní příčiny, které bývají v souvislosti se SPU uváděny, můžeme zařadit: deficity v senzorické oblasti, v obecných schopnostech učení (pozornost, asociativní učení), deficity jazykových kompetencí a poruchy motorických funkcí. Tyto obtíže mohou podle řady odborníků vznikat buď na podkladě dědičnosti, podle jiných na bázi specifických, drobných poškození mozku (odtud také plyne používání pojmu LMD – lehké mozkové dysfunkce). Tato poškození mají za následek zhoršené použití příslušné funkce. Obecně se jako základní příčiny projevů SPU uvádějí: • Encefalopatická příčina (bývá uváděna v 50 % případů). Jde o drobné poškození mozku získané v průběhu prenatálního vývoje, v období perinatálním (během porodu) a postnatálním (v průběhu dalšího vývoje).
specifické poruchy učení a chování / 23
• Biologické příčiny. Řada autorů poukazuje na rozdílnost v biologických faktorech každého jedince. Zdůrazňují zejména genetické rozdíly, strukturální rozdíly v mozku a rozdíly ve fungování mozku (Mertin, 1999). Součástí biologických příčin může být i uvažovaný gen odpovědný za dyslexii, bývá lokalizován na šestém nebo patnáctém chromozomu (Mertin, 1999). Plomin (1996) se domnívá, že přenos dyslexie může být zaviněn více geny, které působí současně. • Hereditární příčina. V anamnézách u dětí se SPU nalézáme podobné obtíže u dalších rodinných příslušníků. Někdy je nacházíme jen jako výčet obtíží, kterými například trpěl rodič, aniž by příslušnou diagnózu měl stanovenou (je nutné brát v potaz vývoj kvality diagnostiky a celkové změny v přístupu k dětem se SPU). Často se také vyskytují obdobné projevy u sourozenců. • Kombinovaná příčina. Obtíže dítěte vznikají na základě kombinace výše uvedených příčin. V anamnéze nacházíme specifické projevy u dalších rodinných příslušníků, a zároveň se jako rizikový faktor může ukazovat nešetrně vedený porod či problematický průběh těhotenství, silná žloutenka po porodu apod. Michalová (2004) uvádí, že množství dětí se SPU na tomto podkladě je v populaci kolem 15 %. • U části dětí nejsou jasné příčiny vzniku těchto obtíží, případně se jedná o obtíže neurologického charakteru. Následující kazuistika slouží jako příklad kombinace několika příčinných faktorů najednou.
Dívka je odeslána k vyšetření na popud třídní učitelky kvůli obtížím ve zvládání školních požadavků v první třídě. Učitelka uvádí jako příčinu školních obtíží nepozornost, věnování se jiné činnosti, následnou plačtivost dítěte při pokárání. Ostatní děti se začínají dívce posmívat, že je hloupá. Dívka nastoupila do školy téměř v sedmi letech, je narozená v září, využilo se „přirozeného“ odkladu školní docházky. Osobní anamnéza: Průběh těhotenství v normě, plodová voda při porodu však jevila známky přenášení. Porod postupoval přiměřeně rychle (druhé dítě), obtíže vyvstaly v poslední porodní fázi, dítě nešlo vyjmout z porodních cest, mělo omotaný pupečník kolem sebe. Apgar skóre bylo v normě (9, 10, 10). Poporodní péče v normě, mírná novorozenecká žloutenka (doporučeno více přímého slunce), dítě klidné, kojeno, bez obtíží, přirozený rytmus bdění, spánku, krmení.
24 / speciální pedagogika v praxi Na počátku batolecího období sledovaného dítěte otec těžce onemocněl rakovinou, veškerá péče matky byla věnována léčbě, péči o pacienta po chemoterapii, následně péči o pacienta po transplantaci kostní dřeně. Aktivity matky směrem k dětem (v rodině je ještě sourozenec) byly po dobu deseti měsíců omezeny na základní péči, patrný byl výrazný tlak na samostatnost obou dětí. Adaptace dítěte na mateřskou školu dobrá, nástup do mateřské školy vzhledem k situaci rodiny předčasný (ve dvou a půl letech), sociální kontakty přiměřené, respektování autority učitelek. Občas neochota spolupracovat (povídat v ranním kroužku), učitelky udávají nedostatečnou slovní zásobu dítěte, nízký intelekt. Vzhledem k narození dítěte v září nastupuje dívka do školy téměř v sedmi letech. V současné době je viditelná výrazná potřeba dítěte hrát si, nedozrálost pro nástup do školy, neochota plnit jakékoli požadavky učitelky, která navíc nevolí vhodné způsoby motivace (poznámky, pětky, odesílání na hanbu). Dítě je v péči alergologa a rovněž klinického psychologa, objevují se projevy dušnosti, které matka neguje v jakémkoli jiném prostředí než ve škole. Při vyšetření dítě rovněž nekašle. Je pravděpodobné, že se jedná o somatické projevy. Závěr z klinického vyšetření – sociální nezralost, vyšší úzkostnost dítěte. Rodinná anamnéza: Babička nastoupila do školy již v pěti letech, uměla číst. Po dvou měsících školní docházky se ukázalo, že sice číst umí, ale obráceně – vzhůru nohama a zprava doleva. Jako dítě byla velmi drobounká a často vystavená posměchu, což vedlo k výrazné introverzi dítěte. Matka byla jako dítě výrazně hyperaktivní, do dospělého věku má nevyhraněnou lateralitu, řadu činností provádí levou rukou. Preferuje levou nohu, levé oko. Otec docházel do pedagogicko-psychologické poradny kvůli obtížím s koncentrací pozornosti, výrazné hypoaktivitě a obtížím ve čtení. Jako dospělý absolvoval terapii kineziologie One Brain, obtíže od té doby neguje. Sourozenec (starší bratr) dochází do poradny kvůli obtížím v koncentraci pozornosti, hyperaktivitě, impulzivitě.
SPU je nutné chápat jako multifaktoriální postižení. Zároveň zde působí řada dalších činitelů, které mohou v mnoha případech působit jako neutralizující činitel, a to i při vzniku drobných poškození, na druhé straně jiné faktory mohou velmi mírné obtíže silně zvýraznit. Někteří autoři poukazují na vnější příčiny, jako je třeba nevhodná výuka, charakteristiky domácího prostředí, způsob, jak je strukturována škola. Upozorňují například na to, že konstrukt poruchy učení odvádí pozornost od povahy školního vzdělávání jako zdroje selhání a připisuje jej jednoznačně dítěti. Tak poruchy učení slouží k zakrytí pravé povahy selhání ve čtení a brání produktivnějšímu úsilí o nalezení efektivního způsobu výuky čtení. Tento názor lze pak do jisté míry konfrontovat se současným pojetím inkluzivní pedagogiky, kdy uvažujeme, že v rámci pedagogiky je nezbytné přistupovat ke každému dítěti individuálně, tedy není nutné vytvářet koncepty jednotlivých poruch či postižení.
specifické poruchy učení a chování / 25
Mertin (1999) uvádí, že se v pedagogické literatuře objevuje názor, že je žádoucí, aby došlo ke splynutí speciální pedagogiky s běžnou pedagogikou. Běžná pedagogika se pak stane speciální a speciální bude zrušena. Podle téhož autora (Mertin, 1999) hraje důležitou roli při rozvoji dyslexie vliv rodiny. Poukazuje na to, že hlasité předčítání dětem předškolního věku hraje klíčovou roli při dalším rozvoji čtenářství. V tomto ohledu tedy lze uvažovat, že pokud jsou rodiče rovněž dyslektiky, mohou mít k hlasitému čtení negativní postoj, či negativní postoj ke čtenářství jako takovému. Pak bychom ovšem neměli hovořit o dědičných vlivech vzniku dyslexie, ale o vlivech vnějšího prostředí. 1.3.1 Přehled symptomů specifických poruch učení Mezi nejčastější projevy poruch učení patří: • poruchy soustředění – krátkodobé; • poruchy pravolevé a prostorové orientace – záměna pravé a levé strany, obtížná orientace; • poruchy sluchového vnímání, vnímání a reprodukce rytmu – neschopnost rozlišovat přírodní zvuky i elementy lidské řeči; • poruchy zrakového vnímání – neschopnost rozlišovat jednotlivé detaily vnímání tvarů, nezvládnutí očních pohybů; • poruchy řeči – porozumění, vyjadřování, výslovnost; • poruchy jemné a hrubé motoriky – pohyby těla, nohou, rukou, prstů; • poruchy chování vznikající jako následek projevů SPU – neustálé upozorňování na sebe, neurotické projevy, strach, napětí; • nedostatečná lateralizace – nevyhraněná lateralizace (Zelinková, 1998). V souvislosti s uváděním nejčastějších projevů poruch učení nelze opomenout další podstatné symptomy, a to tzv. naučenou bezmocnost a maladaptivní atribuci. Často se stává, že dítě pod tlakem vyšetření a interpretace zjištěných dat věří tomu, že trpí neměnnou poruchou. To ovlivňuje celkovou motivaci dítěte a zároveň se promítá do hodnocení jeho vlastní úspěšnosti. U dětí se specifickými poruchami učení (ale i chování) se v praxi setkáváme mnohem častěji s nevhodnou kauzální atribucí a nedostatečným sebehodnocením. Děti mají častěji tendenci připisovat jakýkoli úspěch i neúspěch vnějším příčinám, někdy neúspěch vnímají jakou svou vlastní vinu. V takovém případě je velmi těžké najít vhodný způsob motivace při nápravných cvičeních.
26 / speciální pedagogika v praxi
?
Jak se může promítnout do běžného života dítěte porucha koncentrace pozornosti? Jaké metody pro práci s dítětem byste volili?
& KUCHARSKÁ, A. (ed.) Specifické poruchy učení a chování. Sborník 1999. Praha: Portál, 1999. ISBN 80-7178-294-7. MICHALOVÁ, Z. Specifické poruchy učení. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2004. ISBN 80 ‑7311-021-0.
1.3.2 Druhy specifických poruch učení V současné době se u nás diagnostikuje: • • • •
Dyslexie – specifická vývojová porucha čtení. Dysgrafie – specifická porucha grafického projevu, zejména psaní. Dysortografie – specifická vývojová porucha pravopisu. Dyskalkulie – specifická porucha matematických schopností, počítání.
Mezi méně časté patří dyspinxie (porucha kreslení), dysmúzie (porucha hudebních schopností) a dyspraxie (porucha motorické obratnosti). Dyslexie Dyslexie je specifická porucha čtení, která se projevuje obtížemi při nácviku čtení běžnými výukovými metodami. Dítě mívá obtíže s rozeznáváním tvarově podobných písmen (b-d-p-q, m-n, s-z, l-i) nebo s rozeznáváním zvukově podobných písmen (d-t, b-p). V rámci dyslektických obtíží se také setkáváme s problémy v oblasti spojování písmen ve větší celky a při plynulosti čtení, což následně ovlivňuje rychlost a porozumění čtenému textu. Děti mají obtíže při spojování psané a zvukové podoby hlásky. Často čtou bez intonace, nerozlišují konce vět, předložkové vazby. V této souvislosti je nutné brát v potaz různé metodiky čtení, které se v současné době uplatňují (analyticko-syntetická, genetická metoda apod.3). 3
Specifickou metodou čtení je metoda Sfumato – splývavé čtení M. Navrátilové.
specifické poruchy učení a chování / 27
V praxi se lze setkat s různými zkušenostmi a názory týkajícími se spojitosti dyslektických obtíží a dané metodiky. Typickým projevem souvisejícím s konkrétní metodikou bývá dvojí čtení. Při dvojím čtení si žák pro sebe předříkává čtené slovo, vrací se očními pohyby na začátek slova a teprve poté slovo čte nahlas. Tento projev se vyskytuje i u dětí bez dyslektických obtíží v rámci genetického nácviku čtení, tyto projevy však podle odborníků přirozeně s postupem nácviku do třetí třídy mizí, přetrvávají jen u dětí s dyslexií (srov. Kucharská a Barešová, 2012; Kucharská a Veverková, 2012). V důsledku zhoršeného výkonu při hlasitém čtení se můžeme setkávat sekundárně s projevy úzkostnosti a pocity méněcennosti. Tyto pocity mohou následně vést k utváření negativního postoje ke čtení jako činnosti, která dítěti způsobuje v sociální skupině problémy. Různé přístupy k dyslexii Jak jsme již uvedli výše, zdaleka ne každý problém se čtením lze označit za projev dyslexie. Jednou ze zásadních podmínek pro stanovení diagnózy dys lexie je odhalení „specifičnosti příčin“ daných obtíží. Ona specifičnost spočívá v nedostatečně rozvinutých schopnostech nezbytných pro výuku čtení. Jak jsme také naznačili, názory na míru vlivu jednotlivých schopností a dispozic na proces čtení a rozvoj specifických obtíží ve čtení se mezi autory liší. V literatuře tak můžeme nacházet různé koncepty dyslexie. Podrobnější představení a srovnání jednotlivých přístupů přesahuje možnosti této publikace a neodpovídá ani jejímu záměru. Tato pojetí jsou však v praxi východiskem pro volbu specificky orientovaných terapií a cílených reedukačních metod a pomůcek, proto považujeme za důležité alespoň stručné seznámení se s nimi. Dyslexie na podkladě lateralizace mozkových hemisfér Tato typologie vychází z prací D. Bakkera, který se věnuje neuropsychologickým výzkumům. V rámci této typologie rozlišujeme: • P-typ dyslexie (pravohemisférový); • L-typ dyslexie (levohemisférový). Pravohemisférový typ dyslexie. Při tomto typu dyslexie děti obvykle čtou pomalu, trhaně, nepřesně. Čtení zůstává na úrovni pravohemisférové – percepční. Reedukace musí být podle Bakkera (1989) zaměřena na aktivování levé hemisféry.
28 / speciální pedagogika v praxi
Levohemisférový typ dyslexie. Děti s tímto typem čtou rychle, až překotně, dělají mnoho chyb, často slova domýšlejí. Na základě tohoto způsobu čtení zpravidla textu plně nerozumějí, někdy si obsah domýšlejí. Percepční etapa je v tomto případě přeskočená, děti nemají dostatečně kvalitně zvládnuté tvary písmen. Zelinková (1999) uvádí, že původním klasifikačním kritériem pro určení P- a L-typu dyslexie bylo dominantní ucho. Teprve později se ukázalo, že přesnějšími charakteristikami jsou rychlost a chybovost ve čtení. Přibližně u 40 % dětí nelze jeden z typů přesně určit. Reedukace je v tomto případě zaměřená na percepci, pravolevou a prostorovou orientaci (využívá se textů s rušivým pozadím, různých tvarů písmen, která se mění, apod.). Dyslexie jako zrakový deficit Teorie deficitu zrakového vnímání a zrakové paměti jsou asi jedním z nejvíce rozšířených přístupů k problematice specifických poruch čtení. Podle těchto teorií jsou hlavním zdrojem obtíží se čtením záměny tvarově podobných písmen či špatná prostorová orientace.4 Reedukace se zaměřuje na rozvoj zrakového vnímání a paměti. Dyslexie jako deficit fonologických reprezentací Takzvaný fonologický model dyslexie chápe dyslexii jako důsledek fonologického deficitu. Podle této teorie je to právě kognitivní deficit v oblasti utváření fonologických reprezentací (tj. ve způsobu, jakým mozek kóduje, reprezentuje mluvené atributy slov), který odlišuje specifické obtíže ve čtení od nespecifických (blíže viz např. Snowling, 2001). Ve shodě s uvedeným pojetím je dyslexie chápána jako porucha psané řeči, jež postihuje jak oblast čtení, tak oblast psaní (nerozlišuje tedy např. mezi dys-
4
Vellutino a kol. (2004) upozorňují, že hlavní problém teorií vizuálně percepčního deficitu a deficitu vizuální paměti je, že výzkumy, o které se tyto teorie opírají, byly prováděny pouze na dětech s poruchami učení. Upozorňují také, že je nutné rozlišovat mezi vizuální percepcí a vizuálními dovednostmi, jež vyžadují proces verbálního kódování. Ve svých výzkumech v sedmdesátých letech 20. století Vellu tino (1980) ukázal, že děti s poruchami učení nemají deficity ve vizuální paměti, ale ve schopnosti dekódovat nebo si zapamatovat psaný jazyk.
specifické poruchy učení a chování / 29
lexií a dysortografií, protože se jedná o různou podobu téže poruchy). Kromě obtíží v procesu vývoje gramotnosti (na úrovni dekódování slov) přináší deficit fonologických reprezentací problémy ve všech úkolech, které vyžadují fonologické procesy (např. fonologické uvědomění, verbální slovní paměť, slovní jmenování, párové asociační učení) (Snowling, 2001). Reedukace se v tomto přístupu zaměřuje na cílený a strukturovaný trénink fonologických dovedností. Mnohé výzkumy totiž opakovaně dokládají, že pokud jsou děti fonologicky vedeny, zmírňují se jejich obtíže (Altmann, 1997; Mikulajová a Dostálová, 2004). Dyslexie s převahou obtíží v motorické oblasti S tímto typem se setkáváme u dětí motoricky neobratných. Je třeba si uvědomit, že motorické schopnosti ovlivňují nejen úroveň pohybu dítěte, ale mají vliv i na úroveň motoriky mluvidel. Významnou oblastí tohoto přístupu je výzkum očních pohybů jako možné příčiny specifických obtíží ve čtení. U nás se problematikou očních pohybů zabývá J. Jošt (2007). Reedukační pomůckou, jejímž úkolem je nacvičit správné pohyby oka, je čtecí okénko. Dyslexie na základě poruchy dynamiky základních psychických procesů Základním projevem poruchy dynamických procesů je buď zvýšená aktivita (hyperaktivita), nebo snížená aktivita (hypoaktivita). V důsledku příliš vysoké či příliš nízké aktivace organismu dochází k ovlivňování dalších psychických procesů (zraková percepce, sluchová percepce, kontrola, průběh činnosti). U hyperaktivních dětí se tak zpravidla setkáváme s tendencí rychle práci dokončit, bez ohledu na kvalitu procesu, děti často vypouštějí písmena a koncovky (v důsledku nepozornosti a zvýšené aktivity). Ve vyšším věku obvykle dochází k projevům impulzivity, dítě začíná pracovat dříve, než si přečte celé zadání, mnohdy začíná pracovat i bez vyslechnutí instrukce učitelem. U hypoaktivního dítěte se projevují nedostatky v souhře mozkových hemisfér, které se ještě více zvýrazňují při časovém tlaku na výkon. Tito jedinci většinou nestačí tempu ostatních dětí, což se projevuje v oslabeném výkonu v oblasti práce se čteným textem (blíže in Michalová, 2004). Dyslektické obtíže se promítají do všech výukových předmětů (i výchovného charakteru), včetně matematiky, což si řada rodičů neuvědomuje. V praxi se lze setkat ale i s nepochopením ze strany učitelů.
30 / speciální pedagogika v praxi
?
Uveďte, jakým způsobem se dyslexie může promítat do hudební výchovy. Jak se může promítat do matematiky? Diskutujte o svých názorech. Dysgrafie Dysgrafie je specifická porucha grafického projevu, postihuje proces grafického napodobení tvaru, zpracování tvarů jednotlivých písmen, jejich spojení i celkovou úroveň úpravy grafického projevu (ve snaze vyhovět požadavkům na správnost tvaru dítě často gumuje, opravuje, práce je celkově umazaná, někdy i zmuchlaná). Písmo bývá obvykle neupravené, neuspořádané, nečitelné, typický je silný přítlak, křečovité držení tužky (pera), dítě bývá při psaném projevu velmi rychle unavené. Písmena u dysgrafiků bývají zpravidla různě veliká, dítě nerozlišuje mezi velikostí malých, velkých písmen, nedodržuje proporčnost písmen. U těchto dětí je vhodné užití pomocných linek. Hlavní příčinou dysgrafických obtíží bývají obtíže v oblasti motoriky. Dítě se mnohdy natolik soustředí na kvalitu písemného projevu, že není schopné aplikace gramatických pravidel. Dysgrafické obtíže se rovněž promítají do všech výukových předmětů, včetně matematiky (zejména geometrie a nečitelné zápisy čísel). Základním problémem pro dysgrafika může být čitelnost vlastních zápisů pořízených ve výuce či při domácí přípravě. Přes sebevětší úsilí bývají zápisy nečitelné a žák není schopen se z nich učit. U těžkých dysgrafiků se můžeme setkat s doporučením, aby v rámci individuálního vzdělávacího plánu bylo dítěti umožněno vypracování alternativních zápisů (např. formou kopií z učebnice, zápisu na počítači, kopií od spolužáků). V praxi lze narážet v tomto bodě na neochotu učitelů asi nejčastěji. Dysgrafici mívají obtíže i v kreslení, tuto poruchu označujeme jako dyspinxii (viz popis dyspinxie dále v textu). Dysortografie Dysortografie je specifická porucha pravopisu, v praxi to znamená, že dítě není schopné aplikovat teoreticky osvojená mluvnická pravidla do písemného projevu. Velmi často ji diagnostikujeme ve spojení s dalšími SPU, zejména
specifické poruchy učení a chování / 31
dyslexií. Kromě typických chyb, jako je například absence měkčení, nedodržování délek samohlásek, neschopnost aplikovat základní gramatická pravidla do psaného projevu, se setkáváme se sníženým jazykovým citem (ten se např. následně promítá u vyjmenovaných slov – slov příbuzných, při určování slovních druhů, použití pádových otázek, při aplikaci pravidel shody podmětu s přísudkem, určení větných členů, určování druhů vedlejších vět a jejich nahrazování příslušnými větnými členy). Typy dysortografií Žlab (1988) rozlišuje následující typy dysortografií: • auditivní; • vizuální; • motorickou. V rámci auditivní dysortografie hovoříme o narušení procesů sluchové diferenciace a analýzy a oslabení bezprostřední sluchové paměti. Žáci mají problémy se zachycením jednotlivých hlásek ve slově, smysl slova však chápou. U vizuální dysortografie je snížená kvalita zrakové paměti. Jedinec si špatně vybavuje tvary písmen (tzv. grafémy), často zaměňuje tvary sluchově a tvarově podobné. Žák není schopen napsané chyby identifikovat. Motorická dysortografie obvykle souvisí s motorickou neobratností, kdy je dítě vyčerpáno soustředěním na správnost psaného projevu. Dysortografické obtíže mohou, podobně jako dyslektické, souviset i s dynamikou duševních procesů (hyperaktivita, příp. hypoaktivita významně ovlivňuje celý průběh učení). Dyskalkulie Dyskalkulie je specifická porucha matematických schopností. Porucha se týká zvládání základních početních úkonů, schopnosti řešit slovní úlohu, orientace na číselné ose, často u dítěte nacházíme obtíže v oblasti numerických představ. Podle charakteru obtíží můžeme dyskalkulii členit na několik typů: • Praktognostická dyskalkulie – znamená narušení matematické manipulace s předměty nebo nakreslenými symboly (přidávání, ubírání množství, rozkládání, porovnávání počtu).
32 / speciální pedagogika v praxi
• Verbální dyskalkulie – projevuje se problémy dítěte při označování množství a počtu předmětů, operačních znaků, matematických úkonů. • Lexická dyskalkulie – jedná se o neschopnost číst číslice, čísla, operační symboly. • Grafická dyskalkulie – znamená poruchu schopnosti provádět matematické operace: sčítat, odčítat, násobit, dělit. • Ideognostická dyskalkulie – projevuje se poruchou především v chápání matematických pojmů a vztahů mezi nimi (Bartoňová a Vítková, 2007). V diagnostické praxi se však porucha dyskalkulie nevyskytuje tak často jako jiné druhy SPU. Dyspinxie Dyspinxie je specifická porucha kreslení, která je charakteristická neschopností dítěte kreslit přiměřeně svému věku. Příčinou této poruchy bývá motorická neobratnost, jež se projevuje zejména špatným úchopem, nedostatečnou senzo motorickou koordinací, nízkou úrovní jemné motoriky. Typickým projevem bývá neupravenost výkresu a obtíže s pochopením perspektivy. Dysmúzie Dysmúzie je specifická porucha hudebních schopností. Dítě mívá obtíže ve vnímání a reprodukci hudby, nerozlišuje tóny, nepamatuje si melodii, obtížně reprodukuje rytmus. Někteří odborníci (např. Bartoňová a Vítková, 2007) upozorňují na obtíže v zápisu not, které však podle nich souvisejí spíše s problémy dyslektickými, respektive dysortografickými.
Katka, 10 let, ADHD, dyslexie Zvládání školních požadavků je díky spolupráci s třídní učitelkou velmi dobré, patrné jsou výkyvy ve výkonu při zátěži (únava, neporozumění zadání). Učitelé (třídní učitelka učí všechny předměty kromě angličtiny) respektují obtíže dítěte a postupují podle vypracovaného individuálního vzdělávacího plánu.
specifické poruchy učení a chování / 33 Vzhledem k počátečním obtížím v motivaci dítěte a výraznému prožívání neúspěchu na začátku školní docházky volili rodiče různé volnočasové aktivity, o které mělo dítě zájem. V nich postupně začalo vynikat a zlepšené sebevědomí se dařilo využít i k motivaci ve školní práci. Třídní učitelka často vyzdvihuje dovednost dívky a oceňuje její schopnosti také v průběžných hodnoceních. Dívka dochází na kroužek šití, keramiku na hrnčířském kruhu a hraje na příčnou flétnu. Je velmi tvořivá, v kroužku šití je po prvním roce schopna nakreslit návrhy oblečení, provést střih, precizně práci vypracovat. V keramickém kroužku vytváří velmi zajímavé výrobky, daří se jí pracovat dobře i na hrnčířském kruhu. Na flétnu hraje velmi dobře, dochází třetím rokem do základní umělecké školy. Při docházce na hudební nauku se však objevily výrazné obtíže při zvládání učiva hudební nauky. Hra podle not dítěti nedělá problémy, učitel na hudební nástroj tvrdí, že má přirozený rytmus a nadání. Obtíže specifického charakteru se však ukazují v rovině aplikace hudební nauky do praktického zápisu. Návrh řešení: Žádost o individuální přístup v základní umělecké škole. Rodiče i dívka docházejí na občasné dou čování, při rozhovoru s dívkou ji doučování baví, vede jej studentka JAMU a volí pro doučování hravou formu. Při rozhovoru s dítětem je patrná vysoká motivovanost nauku zvládnout a osobní zaujetí činností.
Dyspraxie Dyspraxie je specifická porucha obratnosti nebo porucha motorické funkce. Podílí se na utváření celkové pohybové charakteristiky chování. Typicky se projevuje obtížemi v koordinaci pohybů. Obtíže tohoto charakteru se promítají do všech oblastí, kde je zapotřebí určitá úroveň motoriky (psaní, čtení, artikulace, výchovy – zvláště tělesná výchova). Porucha je mnohdy vidět i na celkovém vzhledu dítěte. U dětí s dyspraxií se častěji setkáváme s obezitou, neboť je pro ně většinou charakteristická nechuť k jakýmkoli motorickým činnostem.
?
Zkuste se zamyslet nad tím, jak může dyspraxie ovlivnit výkon dítěte, do jakých oblastí se může promítat. Diskutujte o svých názorech.
34 / speciální pedagogika v praxi
1.4 Specifické poruchy chování – charakteristika
N
Specifické poruchy chování zahrnují poruchy chování (resp. poruchy v oblasti sociálních vztahů), které jsou způsobeny oslabením nebo změnami centrální nervové soustavy, jejichž příčiny nacházíme v působení jak exogenních, tak endogenních faktorů. Pojem poruchy chování se snaží odrážet veškeré problémy, které jedinec projevuje ve svých reakcích, prožívání, ve svých sociálních vztazích. Označujeme jím sociálně neakceptované chování, v jehož rámci má jedinec celkově oslabené či zcela závadné mechanismy regulace svého chování, které neodpovídají podmínkám daným sociálním prostředím, v němž se jedinec nachází (Michalová, 2007). 1.4.1 Pojmy LMD a ADHD Specifické poruchy chování vznikají na podkladě drobných neurologických odchylek. Dříve se u diagnózy poruchy chování používal termín LMD, dnes se odborníci více přiklánějí k označení ADD/ADHD. Jistým „nedostatkem“ při nově užívaném označení ADHD je, že do zkratky označení nejsou včleněny základní projevy tohoto handicapu, což někdy vede k okleštěnému chápání celkového syndromu (více podkap. 1.4.2). Vymezení pojmu ADHD
N
ADHD je chápáno jako vývojové chronické postižení se silným biologickým a hereditárním zatížením, jehož důsledkem je zhoršený školní a sociální výkon. Je to vývojová porucha charakteristická vývojově nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Syndrom ADHD definujeme jako vývojovou poruchu charakteristickou vývojově nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Kon-
specifické poruchy učení a chování / 35
cept diagnózy ADHD vychází ze symptomatologického hlediska, tedy z výčtu hlavních obtíží, které jsou s tímto syndromem spojené. Někteří odborníci zdůrazňují, že součástí této poruchy jsou rovněž obtíže v emocionální oblasti, a navrhují, aby tuto skutečnost zohlednil i název syndromu. Na syndrom ADHD se nahlíží jako na vývojové chronické postižení se silným biologickým a hereditárním zatížením, jehož důsledkem je zhoršený školní a sociální výkon (Michalová, 2007). Uvnitř samotného syndromu dochází k diferenciaci, hlediskem pro další dělení na jednotlivé subtypy je míra hyperaktivity či přítomnost agresivity – tak podle Barkleye vznikají podtypy ADD+H (hyperaktivita), ADD– (hypoaktivita), ADHD s přítomností agresivity či bez ní a opoziční chování ODD (Oppositional Defiant Disorders) (Barkley, 1990). Podle Diagnostického a statistického manuálu DSM-IV se ADHD dělí do tří souvisejících kategorií: N-typ – převážně nesoustředivý typ; H-I typ – převážně hyperaktivně-impulzivní typ; K-typ – kombinovaný: dítě je nepozorné, hyperaktivní i impulzivní (DSM-IV-TR, 2000). Dříve jsme se setkávali s diagnózou lehké mozkové dysfunkce, od níž se kvůli negativnímu pojímání tohoto termínu mezi laickou veřejností postupně upouští. U nás častěji používaný termín LMD navíc zdůrazňoval spíše hledisko etiologické než hledisko symptomatologické. Typickými projevy ADHD jsou tedy poruchy koncentrace pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Hyperaktivita se projevuje nadměrnou aktivitou, neustálým pohybem, dítě mívá buď obtíže se započetím nějaké činnosti, protože se mu nedaří zklidnit, nebo započatou činnost nedokončí. Velmi často jsou hyperaktivní děti impulzivní, zbrklé, okolí je posuzuje jako neukázněné, svou aktivitou své okolí obtěžují, unavují, vyvolávají u svých vrstevníků i vychovatelů volbu nevhodných výchovných reakcí, jsou vnímané jako nevychované, někdy až jako nezvladatelné. Na vině však není chuť dítěte zlobit, ale zvýšená potřeba aktivity, zvýšená potřeba upoutat zájem okolí, a to mnohdy za jakoukoli cenu. V řadě případů hyperaktivita přetrvává i do dospělosti, v níž se často transformuje do společensky tolerovanější podoby – workoholismu (tedy neutuchajícího pracovního nasazení). Tito lidé mají minimální potřebu spánku, jsou pořád v pohybu, stále něco zajišťují, organizují, jako by měli někde v sobě záložní zdroj energie. Bohužel, ani dospělí, ani děti tento zdroj nemají a zvýšená aktivita si obvykle vybírá svou daň v oblasti zdraví, v oblasti pozornosti, zvýšené přecitlivělosti, emocionálních výbuchů, někdy i zvýšenou agresivitou. U lidí s ADHD tedy nacházíme určité fyziologické abnormity, které jsou prokazovány za pomoci lékařských diagnostických postupů a přístrojů. Patří mezi ně například:
36 / speciální pedagogika v praxi
• Přítomnost nežádoucích pomalých frekvencí při EEG vyšetření (théta a delta vlny). • Snížené prokrvení mozkové tkáně, což má za následek nedostatečný přísun kyslíku a glukózy (vyšetřováno pomocí SPECT – Single Photon Emission Computerized Tomography, PET – pozitronová emisní tomografie). Často bývá zjišťováno nedostatečné prokysličení center řeči u dyslektiků. • Deficity anatomie a funkce mozkové tkáně – nižší množství šedé i bílé mozkové hmoty ve frontálních lalocích, důsledkem tohoto deficitu je nepozornost, nesoustředěnost, neschopnost potlačit nežádoucí impulzy. • Deficit neurotransmiterů, zejména nedostatečné množství dopaminu (energie) a nedostatek serotoninu (pohoda, štěstí, mezi laiky označovaný jako „hormon štěstí“) (Bartoňová a Vítková, 2007). Příčiny vzniku ADHD Ne všechny příčiny vzniku ADHD jsou v současné době známy, získáváme stále nové poznatky, jednoznačně však jde o handicap vyvolaný mnoha činiteli. Spolupůsobí zde vlivy dědičné, neurologické, biochemické i vlivy životního prostředí včetně vlivů sociálního prostředí – prostředí, v němž dítě vyrůstá, včetně rodinného zázemí. V tomto směru je nutné poukázat na vliv nevhodně používaných výchovných prostředků v rodinné i školní edukaci jako možného zdroje sekundárních obtíží5, které situaci dítěte s ADHD ještě komplikují, a zároveň na význam jiných, vhodně volených výchovných prostředků v prevenci vzniku těchto sekundárních obtíží.
5
Výchovné styly (pedagoga, rodiče) podporující vznik neadekvátních reakcí: −− týrání, fyzické tresty; −− zanedbávání (alkoholismus, kariéra); −− nejednotnost; −− nedůslednost; −− absence výchovných hranic; −− vysoká náročnost, perfekcionismus; −− vysoká autoritativnost – přísnost; −− výhradní právo na určování aktivit; −− přebírání odpovědnosti za vychovávaného – hyperprotekce; −− rigidní neměnnost pravidel, jejich výklad jdoucí proti zájmům dítěte; −− chudost v sociálních interakcích.
specifické poruchy učení a chování / 37
Genetika v diagnostice dětí s ADHD Zajímavý pohled na ADHD ukazují teorie pojímající ADHD jako určitou evoluční výhodu (Hrudková, 2010). V případě molekulárního genetického výzkumu se upřela pozornost zejména na gen DRD4, jenž je považován za primární gen ADHD a který je oproti normě (tedy populaci bez ADHD) ve svém sedmém opakování vícekrát vyjádřen; to znamená, že se mnohokrát opakuje. V případě opakování genu DRD4 se jedná o genovou duplikaci, která přímo souvisí se samotným rozvojem druhu – člověka (Hrudková, 2010). Tento gen je spojován s vlastností či tendencí člověka hledat nové (tzv. novelty-seeking behavior, jež mohlo sehrát klíčovou roli u svých nositelů např. při stěhování národů, kdy přesvědčili svou skupinu ke změně domova a vydali se do neznámých podmínek klimatických, přírodních a nakonec i kulturních, s nimiž se úspěšně vypořádali). Má vliv na postsynaptickou citlivost v oblasti frontálních a prefrontálních laloků, které jsou spojeny s výkonnými funkcemi a pozorností – obvykle je negativně postihují (Hrudková, 2010). Výše uvedené skutečnosti dávají „poruše“ zcela jiný rozměr, a to evoluční. Současná věda tedy umožnila mít na syndrom ADHD zcela nový pohled – antropologický (Hrudková, 2010). Tímto pohledem můžeme „poruchu“ vnímat také jako určitou přednost, jíž daný jedinec disponuje, nikoli jako handicap. Šauerová (2011) se domnívá, že právě na podkladě těchto skutečností není nutné projevy ADHD „tlumit“, což se stále v praxi děje formou indikování různých farmakologických inhibitorů (Ritalin apod.); naopak je důležité hledat cesty k pedagogicky vhodné podpoře zvýšené aktivity dětí, nacházet možnosti zlepšení jejich začlenění do společnosti ostatních, kteří takovou potřebu hledání nových informací nepociťují. Tento způsob je však pro všechny zúčastněné (rodiče, pedagogy, širší okolí) mnohem náročnější ve fázi realizace, zato přináší dlouhodobé efekty. Neurologie a biochemie při diagnostice a edukaci dětí s ADHD Nezanedbatelnou úlohu v pochopení a terapii ADHD mají rovněž výzkumy neurologického a biochemického charakteru. U jedinců s ADHD nacházíme vyšší dráždivost nervové činnosti, což způsobuje stálé vyšší nervosvalové napětí. Citlivost k působení podnětů má za následek vytváření neustálých vzruchů, vedoucích do jednotlivých center a vyvolávajících následné další reakce. Často jsou zaznamenávány odchylky v elektrické aktivitě mozku, která se měří pomocí EEG (Paclt, 2007).
38 / speciální pedagogika v praxi
Zvýšená aktivita mozku se projevuje hyperaktivitou, tedy nadměrným nutkáním k pohybu, k aktivitě, přesahující míru přijatelnou pro věk. Jedinec nedokáže puzení k této aktivitě ovládat ani tlumit kvůli špatnému fungování procesů podráždění a útlumu v rámci celkové aktivity organismu. Děti s ADHD nemají větší množství energie než jejich vrstevníci, což je nutné si uvědomit zejména vzhledem k vhodné volbě činností a tělesné zátěže. Jejich hyperaktivita je provázena neklidem, emočním napětím a zákonitě vede k větší únavě. U ADHD převažuje podráždění, útlumové procesy jsou opožděné, dochází k nerovnováze (blíže in Šauerová, 2011). Celá tato situace se však negativně odráží na celkovém nervosvalovém napětí, které vzhledem k vyšší dráždivosti přetrvává6. Děti s ADHD působí dojmem neustálého vrtění se, nenechají ruce ani nohy v klidu, jejich motorické pohyby jsou nemotorné, neuspořádané, chaotické a neúčelné, opouštějí své místo tehdy, když se očekává, že budou v klidu sedět, mají neustálý pocit neklidu, nadměrně mluví, nejsou schopné si hrát potichu nebo se jinak zaměstnat bez hluku. Dítě s tímto syndromem se tak dostává do obdobné situace jako jedinec, který je dlouhodobě vystaven stresu, jenž rovněž působí na vznik svalového napětí. A není-li zvolena vhodná relaxační technika vedoucí k uvolnění svalstva, nelze očekávat příliš viditelnou změnu. Vhodně zvolená aktivita s pečlivým dodržováním didaktických zásad při realizaci dané aktivity je cestou k celkovému zmírnění obtíží. Svaly těchto dětí jsou ztuhlé, což se projevuje zvláště při pohybu. Jsou schopné pouze pohybu v omezeném rozsahu, což jasně napovídá, že nejsou uvolněné. Zvýšené napětí se u mnoha lidí projevuje kousáním nehtů, mnutím rukou, poklepáváním prstů, rytmickým podupáváním, pohupováním na židli atd. Tyto pohyby naznačují stavy nervozity. Jindy se nervosvalové napětí projevuje naopak ztuhlostí, svěšováním hlavy na stranu a spouštěním ramen. Téměř všichni jedinci se ve stavu zvýšeného nervosvalového napětí pohybují ztuhle a křečovitě. Je to způsobeno nedostatkem ohebnosti a nedostatečnou schopností svalů si odpočinout. Nejvíce bývá omezena pohyblivost páteře. Také dýchací potíže jsou někdy zapříčiněny nedostatečnou pružností dýchacích svalů v důsledku zvýšeného napětí. Nadměrné vzrušení má často za následek poruchy trávení: mnozí hypertonici například trpí zácpou. 6
Svalové napětí (tonus) je reflexně udržované svalové napětí, které se mění v závislosti na informacích z periferních receptorů a z CNS. Je výsledkem působení reflexního oblouku segmentárních míšních reflexů, dále vestibulárního systému, tonoregulačních struktur mozkového kmene, mozečku a centrálního motoneuronu.
specifické poruchy učení a chování / 39
Symptomem zvýšeného nervosvalového napětí může být i bolest. Je to způsobeno různou výškou prahu bolestivosti. Vzrušení a psychické napětí tento práh zvyšují, nuda a psychická deprese jej snižují. Proto i nejmenší známky zvýšeného napětí mohou být doprovázeny bolestí. Vzrůstá-li únava, stává se člověk citlivějším k bolesti, ale také vnímavějším k hluku a k ostatním dráždivým činitelům vnějšího okolí. Nejběžnějším průvodním jevem nadměrného napětí je nespavost (blíže in Šauerová, 2011). Z mnoha dalších výzkumů7 mimo jiné vyplývá, že u dětí s ADHD je narušena i funkce přenašečů signálů mezi neurony (neurotransmiterů). Současně bývá zjišťován nedostatek dopaminu (energetizátor mozkové činnosti), noradrenalinu a serotoninu (Paclt, 2007). V centrálním nervovém systému se serotonin účastní především procesů, které se podílejí na vzniku nálad. Jeho nedostatek způsobuje snížení přenosu nervových vzruchů, způsobuje tak změny nálady, celkovou depresi, případně poruchy spánku, podrážděnost, až agresivitu. Velmi často se proto u dětí s ADHD setkáváme s výše uvedenými projevy, s nedostatkem energie jako takové, zvýšenou únavou organismu, na niž paradoxně organismus reaguje zvýšeným psychomotorickým neklidem (nikoli sníženou aktivitou), emočním rozladěním, pocity nepohody. Děti zvýšenou aktivitou víceméně únavu signalizují, častěji se u nich objevují sklony k rozladům, mívají častěji než jiné děti pocity nespokojenosti, sdělují pocity, že nejsou oblíbené či milované svým okolím (přitom mnohdy reálně dostávají dostatek pozitivních podnětů, nedostatek serotoninu však zkresluje jejich subjektivní hodnocení prožitků, podobně jako u lidí s depresemi nebo s posttraumatickou stresovou poruchou). Vlivy vnějšího prostředí Projevy ADHD mohou vznikat i sekundárně (podobně jako projevy SPU). Tento fakt je zdůrazňován také ve spojitosti s dědičností těchto obtíží (srov. Kucharská, 2004). Rodiče, kteří uvádějí při anamnéze podobné obtíže, víceméně svým chováním ukazují určitý způsob chování, vzor, jejž si dítě může během výchovy osvojovat. Příkladem nám může být určitá nesoustředěnost dospělého, chaotičnost, špatná práce s časem. Řada těchto rodičů řeší svou hyperaktivitu přehnanou pracovní aktivitou, která se negativně promítá do množství času, jejž tráví s dětmi. 7
Například Paclt, Koudelová, Uhlíková, Hellerová, Gazdíková, Pošmurová a Šesták (2005).
40 / speciální pedagogika v praxi
S podobnou situací se například setkáváme u rodičů dyslektiků, kteří právě kvůli vlastnímu špatnému vztahu ke čtení utvářejí negativní vzor pro dítě, mnohdy vlastnímu dítěti takový rodič nepředčítá z knížek tak často jako rodiče, kteří mají ke čtení pozitivní vztah. Velký význam při vzniku ADHD tedy můžeme přičítat tzv. nesdílenému prostředí. Takové prostředí je charakteristické spíše individuálním žitím členů rodiny vedle sebe, nikoli spolu. Specifický přístup má k problematice ADHD a ADD E. Goldberg. Popírá existenci tohoto diagnostikovaného onemocnění a poukazuje na to, že jde o sociální jev. Tento sociální jev je podle něj vyvolán pocity viny rodičů ze selhání dítěte (či sebe samých). Klinická diagnóza tento pocit snímá, stejně jako snímá i pocit odpovědnosti8 (blíže in Goldberg, 2004). 1.4.2 Přehled symptomů specifických poruch chování Mezi hlavní charakteristiky SPCH patří: • neadekvátní odpověď organismu na podráždění; • nedostatečná či nevhodná regulace činnosti vzhledem k požadavkům situace; • slabé udržení pozornosti a její nestálost. Další možné příznaky: • • • • • •
zhoršená paměť; opožděný vývoj vnitřní řeči a dodržování pravidel; obtíže v řízení emocí; oslabená schopnost řešit problémy; výkyvy v pracovní křivce; hyperaktivita (Šauerová a Donevová, 2008).
8
Podle Goldberga je diagnóza vyhledávána také proto, že zejména v americkém prostředí se užívá „zázračná pilulka“ Ritalin a obtíže mizí. V souvislosti s frekventovanými požadavky klientů o diagnózu ADHD/ADD však zároveň Goldberg poukazuje na to, že diagnóza poruchy učení (Learning Disability) se již v takové míře nevyhledává, neboť se nedá žádnou kouzelnou pilulkou vyřešit. V našem prostředí se k léčbě ADHD přistupuje odlišně a jsou voleny spíše terapeutické a reedukační postupy. Často se však při celkové péči o děti se SPU a SPCH setkáváme s tendencí rodičů jen diagnózu získat, bez výraznějšího zájmu dítěti skutečně pomoci.
specifické poruchy učení a chování / 41
N
Hyperaktivita je způsobená poruchou aktivační úrovně – jde o špatnou funkci v procesech podráždění a útlumu, větší převaha je na straně podráždění. Opakem hyperaktivity je hypoaktivita. Mezi typické projevy hyperaktivity patří zvýšený neklid, krátké rozpětí pozornosti a zvýšená rozptýlenost, impulzivita, kolísání nálad.
?
Pokuste se na základě vlastního pozorování popsat chování hyperaktivního dítěte. Vyjmenujte vhodné a nevhodné výchovné zásahy při projevech hyperaktivity dítěte.
& MICHALOVÁ, Z. Sondy do problematiky specifických poruch chování. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2007. ISBN 80-7311-075-X. ŠAUEROVÁ, M., DONEVOVÁ, M. Kapitoly ze speciální pedagogiky II. 1. vyd. Praha: VŠTVS Palestra, s. r. o., 2010. ISBN 978-80-904435-8-7.
1.5 Současný systém péče o žáky se specifickými poruchami učení a chování V současné době existuje mnoho forem péče o děti se SPU/SPCH. Kromě škol, pedagogicko-psychologických poraden a psychiatrických oddělení nabízejí od devadesátých let 20. století služby těmto dětem, jejich rodičům i pedagogickým pracovníkům také další instituce a osoby – nová školská zařízení, občanská sdružení, soukromí terapeuti, zdravotnická zařízení (Kucharská, 2004). 1.5.1 Školy Podle vyhlášky č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních, zajišťuje škola „v rozsahu odpovídajícím počtu a vzdělávacím potřebám žáků školy“ poradenské služby, které se
42 / speciální pedagogika v praxi
zaměřují na odbornou pomoc při integraci a vzdělávání žáků se speciálními vzdělávacími potřebami (tedy žáků se SPU/SPCH). Tuto službu zpravidla zajišťují výchovní poradci, na některých školách i školní psychologové a školní speciální pedagogové. Ukazuje se, že jednotlivé školy se mohou výrazně lišit tím, jaké činnosti s dětmi se SPU a SPCH realizují. Záleží především na tom, zda žáky se SPU a SPCH integrují (škola nemá povinnost žáka se SPU/SPCH integrovat). Významnou roli v péči o žáka se SPU/SPCH sehrává učitel. Podle potřeby poskytuje individualizovanou podporu a optimálně volí metodické postupy, umožňuje využívat kompenzační pomůcky (počítač, bzučák) a uplatňuje mírnější hodnocení a odlišné formy klasifikace. Na základě doporučení z poradenského pracoviště vypracovává individuální vzdělávací plán. Na školách je možné zřizovat tzv. minidyslektické třídy, kabinety dyslexií či specializované třídy. Jsou zřizovány také speciální školy pro žáky se SPU/SPCH. Do systému péče patří rovněž: • výchovní poradci, kteří pracují na všech typech a stupních škol a plní úkoly pedagogicko-psychologického poradenství v oblasti výchovy a vzdělávání přímo ve škole; • školní psychologové a školní speciální pedagogové – cílem aktivit těchto odborníků je snižování rizika vzniku výchovných a výukových obtíží žáků, jejich oblast působení sahá od diagnostiky k následné péči o konkrétního jedince. S působením těchto odborníků se setkáváme v rámci projektů VIP Kariéra.
?
Zamyslete se nad úkoly a kompetencemi výchovného poradce. Kdo ve škole by měl zastávat funkci výchovného poradce, kdo by ji zastávat neměl? Diskutujte ve skupině.
1.5.2 Pedagogicko-psychologické poradny Pedagogicko-psychologické poradny (PPP) jsou ve vyhlášce č. 72/2005 Sb. vymezeny jako školská poradenská zařízení, která se specializují na pomoc při výchově a vzdělávání žáků. Své služby poskytují jak dětem, žákům a studentům, tak jejich zákonným zástupcům, školám a školským zařízením. Mezi
specifické poruchy učení a chování / 43
standardní činnosti poraden patří diagnostická, intervenční, informační a metodická činnost. Podle současné legislativy jsou pedagogicko-psychologické poradny spolu se speciálněpedagogickými centry garanty diagnostiky pro zařazení žáka se zdravotním postižením (tedy i žáka se SPU/SPCH) do některé z forem speciálního vzdělávání (individuální či skupinové integrace v běžné škole, vzdělávání ve speciální škole). V otázce péče o děti, žáky a studenty se SPU/SPCH však pedagogicko ‑psychologické poradny nezajišťují pouze diagnostické vyšetření. Z vyšetření by měly vzniknout podrobné podklady, na jejichž základě (příp. v úzké spolupráci s poradnou) škola nebo jiné pracoviště realizuje péči. Poradny dále sledují průběh odstraňování příznaků SPU/SPCH a aktualizují obsah nápravné péče. Podle možností konkrétní poradny i dalších institucí v regionu může mít práce s klientem tyto podoby (Kucharská, 2004): 1. Po provedené diagnostice jsou dítěti doporučena intervenční opatření ve škole. 2. S dítětem pracuje rodič, který dochází na zácviky do poradny. 3. Dítě dochází na pedagogickou/psychologickou terapii do poradny. Koncepční otázky pedagogicko-psychologického poradenství, koordinaci poradenského systému a další vzdělávání poradenských pracovníků s celorepublikovou působností zajišťoval do roku 2011 Institut pedagogicko-psychologického poradenství. S platností od 1. července 2011 došlo k jeho sloučení s dalšími dvěma organizacemi přímo řízenými MŠMT ČR: Národním ústavem odborného vzdělávání (NÚOV) a Výzkumným ústavem pedagogickým v Praze (VÚP). Nástupnická organizace nese název Národní ústav pro vzdělávání, školské poradenské zařízení a zařízení pro další vzdělávání pedagogických pracovníků (NÚV). Tento ústav má na starosti otázky předškolního, základního, středního a vyššího odborného vzdělávání, včetně vzdělávání uměleckého a jazykového. Ústav se také zabývá pedagogicko-psychologickým, speciálněpedagogickým, výchovným a kariérovým poradenstvím ve školství. 1.5.3 Speciálněpedagogická centra Speciálněpedagogická centra (SPC) začala vznikat v devadesátých letech jako nová poradenská pracoviště zaměřená výhradně na klienty se zdravotním postižením. Nejčastěji byla tato centra zřizována při speciálních školách a mnohdy se také specializovala na péči o žáky jednoho typu postižení.
44 / speciální pedagogika v praxi
Současné legislativní vymezení speciálněpedagogických center (vyhláška č. 72/2005 Sb.) však umožňuje podle potřeby zajistit dostupnost služeb pro žáky s různými druhy zdravotního postižení. 1.5.4 Střediska výchovné péče Střediska výchovné péče (SVP) jsou školská zařízení, která stejně jako speciál něpedagogická centra začala vznikat v devadesátých letech. SVP poskytují preventivně výchovnou péči dětem a mládeži s rizikem poruch chování nebo s již rozvinutými projevy poruch chování, u nichž nebyla nařízena ústavní výchova či uložena ochranná výchova. Péči poskytuje formou jednorázové poradenské intervence, individuální nebo skupinovou činností s klientem. V případě, že z výsledků diagnostické činnosti prováděné u klienta se SPU/ SPCH vyplývá potřeba zařazení do některé z forem speciálního vzdělávání, informuje SVP (se souhlasem klienta / zákonného zástupce nezletilého klienta) o diagnostických zjištěních školské poradenské zařízení a ve spolupráci s ním připraví podklady pro rozhodnutí o zařazení do systému vzdělávání dětí a žáků se speciálními vzdělávacími potřebami. Většina SVP je ambulantních, několik z nich je však také pobytových. O pobyt v těchto centrech žádají většinou školy nebo sociální pracovníci, rodiče nejčastěji až ve vyhrocené situaci (Štěpánková, 2004). 1.5.5 Dys-centra Dys-centra jsou dobrovolná a nezisková sdružení občanů a právnických osob, která se zaměřují na problematiku SPU a SPCH. Své služby nabízejí jak dětem se SPU/SPCH, tak jejich rodičům, pedagogickým pracovníkům i široké veřejnosti. Jedná se o jakási ústředí, kde se shromažďují informace, odborné materiály a konají vzdělávací akce, akreditované kurzy, ale také samotná reedukace a terapie dětí se SPU/SPCH. Vzhledem k tomu, že nejde o státní zařízení, většinu z poskytnutých služeb si klienti musí platit (Kucharská, 2004). 1.5.6 Zdravotnictví Jak je uvedeno již v předchozím textu, do péče pedopsychiatrů se dostávají především závažnější formy SPU/SPCH nebo děti se SPU/SPCH v případech psychiatrické komorbidity (výskytu další psychiatrické poruchy). Jak uvádí Malá (2000), tato skupina poruch představuje významný rizikový faktor pro rozvoj emočních poruch a poruch chování.
specifické poruchy učení a chování / 45
V rámci zdravotnictví s dětmi se SPU/SPCH pracuje také klinický logoped. Primárně jsou děti ke klinickému logopedovi odesílány pediatry, psychology, neurology, psychiatry i jinými odborníky kvůli narušené komunikační schopnosti (vývojové dysfázii, koktavosti, poruchám artikulace). Vzhledem k úzké souvislosti mezi poruchami komunikace a SPU bývá však často po komplexním vyšetření v logopedické ambulanci u těchto dětí zjištěna i SPU (příp. riziko vzniku SPU) (Palodová, 1998). 1.5.7 Soukromý sektor V současné době mají děti, studenti i jejich zákonní zástupci možnost využívat služeb soukromých psychologů, soukromých speciálních pedagogů a soukromých pedagogicko-psychologických poraden. Své služby nabízí také řada firem, které se specializují na tvorbu pomůcek, publikací a počítačových programů.
?
Definujte, co je cílem speciálněpedagogické diagnostiky. Vyjmenujte klíčové instituce poradenské péče.
& KUCHARSKÁ, A. Prevence, intervence a terapie specifických poruch učení. In HADJ MOUS SOVÁ, Z. a kol. Intervence pedagogicko-psychologického poradenství. 1. vyd. Praha: PedF UK, 2004. ISBN 80-7290-146-X.
?
Vyjmenujte základní historické mezníky v oblasti péče o jedince se SPUCH. Vyjmenujte základní příčiny vzniku poruch učení a chování. Vyjmenujte základní symptomy poruch učení a chování. Popište současný systém péče o žáky se SPUCH.
46 / speciální pedagogika v praxi
& Doporučená literatura k této kapitole HRUDKOVÁ, B. ADHD – termíny, definice a integrační praxe. Přednáška MŠMT ČR 05/2010. Dostupné z: www.msmt.cz/file/12154_1_1/. JUCOVIČOVÁ, D., ŽÁČKOVÁ, H. Metody práce s dětmi s LMD. 1. vyd. Praha: Portál, 1997. ISBN 9788090386907. KUCHARSKÁ, A. (ed.) Specifické poruchy učení a chování. Sborník 1997–1998. Praha: Portál, 1998. ISBN 80-7178-244-0. KUCHARSKÁ, A. (ed.) Specifické poruchy učení a chování. Sborník 1999. Praha: Portál, 1999. ISBN 80-7178-294-7. MICHALOVÁ, Z. Specifické poruchy učení na druhém stupni ZŠ a na školách středních. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2004. ISBN 80-7311-021-0. MICHALOVÁ, Z. Sondy do problematiky specifických poruch chování. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2007. ISBN 80-7311-075-x. PACLT, I. a kol. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1426-4. TRAIN, A. Nejčastější poruchy chování dětí. 1. vyd. Praha: Portál, 2001. ISBN 80-7178-503-2.
/ 47
2. DIAGNOSTIKA Markéta Šauerová
Cíle kapitoly
Po prostudování této kapitoly dokážete: • vyjmenovat druhy diagnostiky; • specifikovat rozdělení typů diagnostiky; • popsat průběh diagnostického procesu; • vyjmenovat metody diagnostiky; • orientovat se v metodách speciální pedagogiky.
Obsah kapitoly • • • • •
Druhy diagnostiky Typy diagnostiky Diagnostický proces Metody diagnostiky Speciálněpedagogické nápravné metody
2.1 Úvod do problematiky diagnostiky Rámcová struktura každé diagnostiky se snaží odpovědět na základní otázky: co (co je předmětem a systémem diagnostiky), kdo (realizuje diagnostiku), kde (se diagnostika realizuje) a jak (jakými prostředky se diagnostika provádí). Jinými slovy, snaží se vymezit předmět, vlastní pojetí a terminologii a určit, kteří odborníci realizují proces vedoucí k diagnóze, které instituce se diagnostikováním zabývají a jaké metody mají k dispozici (Valenta, 2003). Přestože diagnostika dítěte s handicapem vyžaduje komplexní týmovou spolupráci odborníků (lékař, psycholog, sociální pracovník, speciální pedagog), je v oblasti péče o děti se SPUCH nejpodstatnější vztah učitel–psycholog–speciální pedagog. Na úrovni následné péče pak zcela nepochybně přistupují dva další neopomenutelné články – rodič a dítě.
48 / speciální pedagogika v praxi
N
Diagnostika je činnost směřující ke zjištění diagnózy, projevů a příznaků choroby s cílem odhalit její příčiny, způsob léčby a prognózu vyléčení (Hartl a Hartlová, 2010). Cílem speciálněpedagogické diagnostiky je stanovení diagnózy ve smyslu nalezení příčin obtíží dítěte, které se stávají východiskem pro pedagogické vedení a působení. Zvláštní oblast poradenství tvoří diagnostika SPU u žáků zvláštních škol (blíže in Zelinková, 1998), dospívajících (blíže in Cimlerová a Pokorná, 1998; Pokorná, 1998; Michalová, 2001) a u dospělých (blíže in Mertin, 1998).
2.2 Druhy diagnostiky Základní druhy diagnostiky jsou: • Pedagogická. Pozorování, didaktické testy a analýza produktů žáka, zájmové zaměření žáka, sociální začlenění dítěte. • Psychologická. Anamnéza, úroveň a struktura rozumových schopností, lateralita, pracovní křivka, rysy osobnosti (anxiozita, agresivita, temperament apod.). • Speciálněpedagogická. Čtenářský test, lateralita, percepčně-kognitivní zkoušky, zrakové a sluchové vnímání, diagnostika různých druhů postižení – míra, podoba, důsledky, postižení dítěte, prožívání postižení dítětem. • Sociální. Diagnostika sociálních vztahů, sociálního prostředí, komunikace, sociálního chování. • Lékařská. Neurologická, psychiatrická. Na základě shrnutí výsledků všech částí diagnostického procesu je vypracována zpráva. Součástí zprávy je doporučení, jak k dítěti přistupovat v problémových oblastech, jaká výchovná opatření volit, co je vhodné zohledňovat, jaké reedukační a terapeutické postupy jsou doporučeny v rámci rodinné a školní péče.
diagnostika / 49
Pokud obtíže dítěte odpovídají charakteru specifické poruchy učení či chování, je ke zprávě přiloženo doporučení k vypracování individuálního vzdělávacího plánu s přesným popisem charakteru obtíží a jejich promítnutí do jednotlivých výukových předmětů. Rovněž jsou zde uvedeny doporučené pomůcky, které může učitel využít při výuce. Z časového hlediska hovoříme o diagnostice: • vstupní; • průběžné; • výstupní.
2.3 Typy diagnostiky Interindividuální srovnání představuje situaci, kdy srovnáváme výkon jedince s výkonem dalších osob populačního vzorku (v poměru k nějaké dané veličině, např. času). V případě diagnostiky SPU může být další veličinou třeba míra chybovosti při čtení. Intraindividuální srovnání představuje situaci, kdy srovnáváme výkon jedince v poměru k nějaké dané veličině, například času (výkon by se měl z časového hlediska postupem věku zlepšovat), ale sledujeme posun výkonu konkrétního jedince ve srovnání s jeho vlastními výsledky. Slouží ke zjištění posunu jedince jako takového bez ohledu na výsledné normy populačního vzorku. Kombinace interindividuálního a intraindividuálního srovnání využívá porovnání obou předchozích variant, tedy srovnáváme výkon jedince s populační normou (tedy s výkonem dalších osob stejného věku), ke stanovené veličině (čas, chybovost) a s předchozími dosaženými výsledky daného jedince.
2.4 Diagnostický proces 2.4.1 Východiska diagnostického procesu Jak již bylo zmíněno v úvodní části, základním východiskem diagnostického procesu je nalezení odpovědí na otázky: KDO, CO, KDY, KDE, JAK, PROČ?
50 / speciální pedagogika v praxi
Diagnostický proces zahrnuje tři základní fáze: • Získávání vstupních diagnostických dat (volba vhodných prostředků k diagnostice, situací k vyvolání pozorovatelného chování). • Interpretace dat (proces objasňování faktů, zjišťování vlastností, stavů, procesů, osobnosti na základě získaných vstupních dat, porovnání těchto dat z hlediska interindividuálního i intraindividuálního, interpretace s ohledem na pedagogicko-sociální kontext diagnostikovaného jedince). • Prognóza – základ pro stanovení dalšího postupu. 2.4.2 Vstupní diagnostika – anamnéza Metody vstupní diagnostiky sbírají údaje a základní data o vyšetřované osobě. Využívají i jiné vědní obory, nejen speciální pedagogiku. K těmto metodám patří rodinná a osobní anamnéza. Rodinná anamnéza se zaměřuje na zjištění údajů o rodičích, sourozencích a prarodičích se zřetelem na aktuální obtíže vyšetřovaného a hledání potenciálních zdrojů těchto obtíží v genetické zátěži (např. výskyt určitých onemocnění či odchylek v rodině, zvláštní sklony, nadání, mentální retardace) nebo sociálních podmínkách dané rodiny (sociální a ekonomické zázemí rodiny). Osobní anamnéza navazuje na rodinnou a zjišťuje údaje o vyšetřované osobě. Z pre-, peri- a postnatálního období, z raného dětství, z období předškolního i školního věku atd. až po současný stav. Zaměřuje se na údaje týkající se celkového biologického neuropsychického a sociálního vývoje včetně prodělaných chorob, úrazů, operací, alergií, užívaných léků apod. Kvalita osobní anamnézy je významně závislá na schopnostech respondenta poskytnout co nejpřesněji požadovaná data, je proto vhodné rodičům při vyšetření dítěte již s předstihem avizovat, že se na taková data budeme zaměřovat, mohou si přinést zdravotní deník dítěte, případně další záznamy, které lze při sestavení anamnézy využít. Součástí vyšetření je rovněž zaměření pozornosti na kvalitu prostředí, v němž vyšetřovaný jedinec vyrůstá. Kromě rodinného prostředí (viz rodinná anamnéza) sledujeme i kvalitu školního prostředí (u dospělých kvalitu pracovního prostředí). Katamnéza se zabývá zkoumáním příčin opakovaného objevení se nežádoucích projevů v určitém časovém odstupu od ukončení nápravné péče.