VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE HANA PTÁČKOVÁ

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2013 HANA PTÁČKOVÁ

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Podniková ekonomika

Vysoká škola ekonomie a managementu +420 841 133 166 / [email protected] / www.vsem.cz


NÁZEV BAKALÁŘSKÉ PRÁCE

Systém řízení kvality v praxi zdravotnického zařízení

TERMÍN UKONČENÍ STUDIA A OBHAJOBA (MĚSÍC/ROK)

10/2013

JMÉNO A PŘÍJMENÍ / STUDIJNÍ SKUPINA

Hana Ptáčková/PE 36

JMÉNO VEDOUCÍHO BAKALÁŘSKÉ PRÁCE

Ing. Dana Spejchalová, Ph.D.

PROHLÁŠENÍ STUDENTA Prohlašuji tímto, že jsem zadanou bakalářskou práci na uvedené téma vypracovala samostatně a že jsem ke zpracování této bakalářské práce použila pouze literární prameny v práci uvedené. Datum a místo: 28. 8. 2013 Čechtice

_____________________________ podpis studenta

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucí bakalářské práce Ing. Daně Spejchalové, Ph.D. za metodické vedení, odborné konzultace a cenné připomínky, které mi poskytla při zpracování bakalářské práce.


VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 NÁZEV PRÁCE Systém řízení kvality ve zdravotnickém zařízení

TITLE OF THESIS The system of quality management in a healthcare facility

SOUHRN Bakalářská práce se zabývá systémem řízení kvality ve středně velkém lůžkovém zdravotnickém zařízení. V teoretické části jsou shrnuty obecné požadavky na řízení kvality a specifika řízení kvality ve zdravotnictví. Je proveden výběr poskytovatele externího hodnocení zdravotních služeb. Praktická část popisuje současný stav řízení kvality v organizaci a strukturu řízení kvality. Při hodnocení stavu řízení kvality v organizaci je použito srovnání s minimálními požadavky pro zavedení interního systému kvality a bezpečí, s požadavky vyhlášky č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové péče a s akreditačními standardy pro nemocnice. V závěru bakalářské práce je provedeno zhodnocení současného stavu řízení kvality a formulována doporučení a návrhy pro zlepšení systému řízení kvality ve zdravotnickém zařízení tak, aby v organizaci fungovaly správně nastavené procesy a organizace byla schopna získat externí certifikát o kvalitě a bezpečí lůžkové péče.

SUMMARY This Bachelor's thesis inquires into the system of quality management in a medium sized inpatient healthcare facility. General demands on quality management and specifications in quality control in healthcare are summarized in the theoretical part. A selection of an external evaluation provider of healthcare has been made. The practical part describes the current state of quality management in the organization and the structure of quality management. When assessing the quality of management in the



organization it is compared with the minimum requirements for the establishment of an internal system of quality and safety, based on the requirements of regulation number 102/2012 Coll., about quality control and safety of patient care with accreditation standards for hospitals. In the conclusion of this thesis assessments are carried out about the current state of quality management and formulated recommendations as well as suggestions for improving the system of quality management in health care facilities in such a manner, that the configured processes inside the organization function properly so that the organization will be able to obtain external certification of the quality and safety of inpatient care.

KLÍČOVÁ SLOVA Řízení kvality, akreditace, zdravotnické zařízení, hodnotící standardy, indikátory kvality

KEYWORDS quality management, accreditation, healthcare facilities, evaluation standards, indicators of quality

JEL CLASSIFICATION L15 – Information and Product Quality: Standardization and Compatibility I00 - General





Obsah 1 ÚVOD .......................................................................................................................... 1 1.1 Cíl bakalářské práce ........................................................................................................... 1 1.2 Metody a techniky ............................................................................................................. 1

2 POŽADAVKY NA SYSTÉM ŘÍZENÍ KVALITY VE ZDRAVOTNICTVÍ ............. 3 2.1 Řízení kvality obecně ....................................................................................................... 3 2.1.1 Základní názvosloví .............................................................................................. 5 2.1.2 Specifika řízení kvality ve zdravotnictví............................................................... 6 2.1.3 Interní kontrolní systém ........................................................................................ 8 2.1.4 Minimální hodnotící standardy ............................................................................. 9 2.1.5 Subjekty poskytující externí hodnocení zdravotních služeb ................................. 9

3 PRAXE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ ......................................................... 10 3.1 Nemocnice na kraji města Bor, a.s. ................................................................................ 10 3.1.1 Popis organizace ................................................................................................. 10 3.1.2 Procesní mapa organizace ................................................................................... 11 3.1.3 Struktura řízení kvality........................................................................................ 11 3.2 Externí hodnocení kvality a bezpečí ............................................................................... 13 3.2.1 Výběr vhodného subjektu pro externí posuzování .............................................. 14 3.3 Současný stav řízení kvality v organizaci ....................................................................... 15

4 ZHODNOCENÍ STAVU ŘÍZENÍ KVALITY ........................................................... 19 4.1 Aktuální legislativní a jiné požadavky ............................................................................. 19 4.1.1 Minimální požadavky pro zavedení interního systému kvality a bezpečí ............ 19 4.1.2 Požadavky vyhlášky č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče .................................................................................................... 27 4.1.3 Akreditační standardy pro nemocnice .................................................................. 27

5 DOPORUČENÍ PRO ZLEPŠENÍ ŘÍZENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB ....................................................................................... 29 5.1 Doporučení vyplývající z obecných požadavků na řízení kvality .................................. 29 5.2 Doporučení vyplývající z legislativních a jiných požadavků ......................................... 30 Vysoká škola ekonomie a managementu +420 841 133 166 / [email protected] / www.vsem.cz

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 5.2.1 Doporučení vyplývající z přezkoumání minimálních požadavků na kvalitu a bezpečí lůžkové péče ......................................................................................... 30 5.2.2 Doporučení vyplývající z přezkoumání požadavků vyhlášky č. 102/2012 Sb. .... 30 5.2.3 Doporučení vyplývající z přezkoumání požadavků akreditačních standardů SAK ........................................................................................................................... 31

6 ZÁVĚR ....................................................................................................................... 33 LITERATURA ................................................................................................................ 35 Příloha 1 Plnění požadavků vyhlášky č. 102/2012 Sb ................................................... 37 Příloha č. 2 Plnění požadavků Akreditačních standardů SAK ....................................... 43



Seznam zkratek: ADP – Agentura domácí péče ARO – Anesteziologicko-resuscitační oddělení CE – značka shody ČIA – Český institut pro akreditaci ČSN EN ISO – česká technická norma, která zavádí do soustavy českých norem evropskou normu identickou s mezinárodní normou ISO FM - formulář FMEA – Failure Mode and Effect Analysis (metoda pro analýzu příčin a následků poruch) KPR – kardiopulmonální resuscitace MP – metodický pokyn MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky NASKL – Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře RBC – rezortní bezpečnostní cíle RCA – Root Cause Analysis (kořenová analýza) RK- Rada kvality SAK – Spojená akreditační komise SOP – standardní ošetřovatelský postup SUKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv WHO – World Health Organization, Světová zdravotnická organizace Vysoká škola ekonomie a managementu +420 841 133 166 / [email protected] / www.vsem.cz


1 ÚVOD Zdravotnictví lze definovat jako soubor postupů vedoucích k zajištění zdravotní péče. Zdraví je podle WHO (1946) definováno jako „stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody a ne pouze nepřítomnost nemoci nebo vady". Zavádění kvality do oblasti zdravotní péče patří mezi nesnadné, třebaže důležité úkoly. Představuje specifickou činnost organizace, která má přímý dopad na její úspěšnost. Cílem zavádění systému řízení kvality do oblasti zdravotnictví je především zlepšení činností a procesů v organizaci, které by mělo mít za následek zvýšení kvality zdravotní péče. Mezi důvody zavádění systému řízení kvality patří posílení důvěryhodnosti organizace, ochrana výsledků vlastní práce, neustálé zlepšování služeb, zvýšení konkurenční výhody, snížení variability při provádění činností, eliminace chyb. Podstatou systému řízení kvality se stává standardizace procesů při současném zavedení kontrolních mechanismů. Systém řízení kvality musí prolínat všemi úrovněmi organizační struktury. S řízením kvality ve zdravotnictví úzce souvisí dodržování etických norem a morálka zdravotnického pracovníka.

1.1 Cíl bakalářské práce Cílem této bakalářské práce je zhodnotit stávající stav řízení kvality ve sledované organizaci a navrhnout vhodné postupy, které povedou k úspěšnému získání externího osvědčení o kvalitě a bezpečí zdravotních služeb. Dílčím cílem, který povede k naplnění hlavního cíle, se stane získání specifických vědomostí o řízení kvality ve zdravotnictví.

1.2 Metody a techniky Teoretická část bakalářské práce je založena na studiu primárních a sekundárních zdrojů uvedených v seznamu literatury. Primární zdroje jsou čerpány z portálu Ministerstva


1

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 zdravotnictví České republiky a interních dokumentů sledované organizace, sekundární zdroje z Městské knihovny ve Vlašimi, Městské knihovny v Benešově a z knihovny Vysoké školy ekonomie a managementu v Praze a Vysoké školy ekonomické v Praze. Základní metodou, použitou pro analytickou část bakalářské práce, je metoda pozorování, která je použita zejména při popisu a vysvětlení současného stavu řízení kvality v organizaci. Srovnávání se uplatňuje při výběru vhodného kandidáta na externí zhodnocení kvality a bezpečí. Jedná se o věcné srovnání, porovnávány budou zejména tyto ukazatele: oprávnění k provádění hodnocení, rozsah poskytovaných služeb, dostupnost materiálů pro přípravu procesu, cenová hladina, reference. Metoda komparace bude uplatněna při porovnání požadavků legislativy se současným stavem v organizaci. V závěru bakalářské práce se objeví interpretace, které vycházejí z teoretických i praktických informací nasbíraných v průběhu přípravy a zpracování bakalářské práce, a možná doporučení na zlepšení.


2


2 POŽADAVKY NA SYSTÉM ŘÍZENÍ KVALITY VE ZDRAVOTNICTVÍ 2.1 Řízení kvality obecně Norma ISO 9001 (2009) již v úvodu říká, že „zavedení systému managementu kvality by mělo být strategickým rozhodnutím organizace.“ Zdůrazňuje užití procesního přístupu k řízení kvality. Spejchalová (2011) řadí mezi důvody zavádění systému řízení kvality do organizací složité technologie a výrobky, velký tlak konkurence, rostoucí požadavky na bezpečnost a nezávadnost výrobků. Podle Vebera (2010) je nutné respektovat legislativu, která je požadována pro dané odvětví, zavést a zdokonalovat vhodný systém řízení kvality. Důraz musí být kladen zejména na dodržování zásad pořádku a disciplíny a na správné vedení dokumentace. Podle Spejchalové (2011) patří k přínosům zavedení systému řízení kvality zejména snižování nákladů a pokles rizika sankcí, pořádek a řád v organizaci, kvalifikovanější zaměstnanci, posílení kultury v organizaci a zavedení procesního řízení. Standardizace procesů, Veber (2010), jsou „aktivity, které účelně usměrňují a redukují rozmanitosti všech možných řešení.“ Podle Vebera (2010) je cílem standardizace snížení rozmanitosti

a

nahodilosti

procesu,

k hlavním

ukazatelům

patří

sjednocení,

optimalizace, závaznost. Účelem stabilizace procesů je eliminace systematických nebo nahodilých nežádoucích vlivů. Procesy se hodnotí z hlediska účelnosti (co se dělá) a účinnosti (jak se to dělá). Pozitivní změny působící na procesy (na kvalitu, snížení nákladů) se nazývají reengineering. Nenadál (2008) zdůrazňuje nezastupitelnou úlohu managementu organizace při zavádění a realizaci systému řízení kvality. Škrla (2008) upozorňuje na fakt, že podniková kultura je vytvářena vrcholovým managementem, jedná se o hodnotový systém, který odráží chování zaměstnanců a způsob, jakým organizace pracuje. Správně nastavená podniková kultura působí v krizových situacích jako tmel. Norma ISO 9001


3

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 (2009) řadí mezi povinnosti managementu nastavení vhodné komunikace v organizaci, stanovení politiky a cílů kvality, přezkoumávání systému řízení a zajišťování zdrojů. Rovněž Veber (2010) klade důraz na stanovení politiky a cílů kvality, pravidelné přezkoumávání vedením, správně nastavené prostředky komunikace a v neposlední řadě i na management zdrojů, kam řadí lidské zdroje, infrastrukturu a pracovní prostředí. Je třeba věnovat pozornost neshodám, nápravným a preventivním opatřením a stížnostem. Při řízení kvality musí probíhat neustálé zlepšování, vhodné je použít obecný koncept zlepšování PDCA (plan – do – check – act). Veber (2007) doporučuje zaměřit se na model J. M. Jurana, který obsahuje tyto části: plánování jakosti – řízení jakosti – zlepšování jakosti. Norma ISO 9001 (2009) se v osmé kapitole zabývá monitoringem spokojenosti zákazníka, monitoringem produktu, prováděním interních auditů, zlepšováním, nápravnými a preventivními opatřeními. Významným prvkem řízení kvality je provádění interních auditů podle přesně stanovených zásad. Auditování se podrobně věnuje norma ČSN EN ISO 19011:2011 Směrnice pro auditování systémů managementu, která je určena primárně certifikačním orgánům. Podle Vebera (2010) patří mezi stěžejní požadavky při zavádění systému řízení kvality vedení dokumentace. Veber řadí mezi přínosy řízené dokumentace: - zavedení jednotných (standardních) postupů, - transparentnost postupů, - know-how organizace. Veber (2009) dodává, že dokumentace může nabývat podoby elektronické či písemné, musí být čitelná, dostupná, v platném znění, správným způsobem archivovaná. U elektronické dokumentace se musí nastavit vhodné zásady ochrany dat, definovat přístupová práva, pravidelně zálohovat. Norma ISO 9001 (2009) požaduje mj.


4

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 vypracování politiky a cílů kvality, příručky jakosti, postupu pro řízení dokumentů a záznamů. Škrla (2008) poukazuje na rizika, která jsou „kombinací pravděpodobnosti výskytu nežádoucího jevu a stupně negativního dopadu takového jevu na výstup procesu.“ Proto je nutné řídit rizika v celém zdravotnickém systému, jak zmiňuje již Lucemburská deklarace z roku 2005. Cílem je snížit počet událostí, zejména těch, které mají dopad na zdraví pacienta, majetek a goodwill organizace. Řízení rizik je také nástrojem k předcházení soudních sporů. Podle Vebera (2010) mezi metody prevence rizik lze zařadit proaktivní metodu FMEA (analýza možností vzniku a následků vad), kdy se při výrobkové nebo procesní analýze rovněž kvantitativně určuje míra rizika. Škrla (2008) doporučuje používat metodu RCA (kořenová analýza). Přestože nepatří mezi proaktivní metody, implementace nápravných opatření do praxe a zpětná vazba je efektivním nástrojem řešení problémů. 2.1.1

Základní názvosloví

Management „je souhrn všech činností, které je třeba udělat, aby byl zabezpečen chod organizace“, Veber (2009). Kvalita – „stupeň splnění požadavků souborem inherentních charakteristik“, ISO 9000 (2006). Kvalita je „shoda s požadavky“, Spejchalová (2011, Prosby, str. 12). Indikátor kvality je „míra stupně plnění požadavků souborem inherentních charakteristik“, ISO 15189 (2012). Procesní řízení je identifikace a řízení procesů (činností, kdy za přítomnosti zdrojů dochází k přeměně vstupů na výstupy) a jejich vzájemné působení, Nenadál (2008). Veber (2010) popisuje procesní řízení jako napřímení jednotlivých procesů nebo radikální změny všech procesů. Postup je „specifický způsob provádění činností nebo procesů“, ISO 9000 (2005).


5

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Neshoda je „nesplnění požadavku“, ISO 9000 (2005). Riziko je „vliv nejistoty na cíle“, ISO 19011 (2011). 2.1.2

Specifika řízení kvality ve zdravotnictví

Stěžejní dokument, který popisuje zdravotní služby a podmínky jejich poskytování, je zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění ze dne 6. 11. 2011, zákon č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotnických službách v platném znění a zákon č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě v platném znění. Pro účely této bakalářské práce bude využíván zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění včetně navazující dokumentace, mezi níž patří vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci v platném znění, vyhláška č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb platném znění, případně další vyhlášky uvedené na webových stránkách MZ ČR. Poskytovatel jednodenní nebo lůžkové péče je podle § 47 odstavce 3b zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění povinen „zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných služeb“. Minimální požadavky na interní systém jsou uvedeny na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR. Podle § 98 zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění je externí hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb dobrovolný proces.

Oprávnění

k

provádění

hodnocení

uděluje

Ministerstvo

zdravotnictví České republiky na základě podmínek stanovených v § 98 zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění. Výsledkem procesu hodnocení kvality a bezpečí je podle § 105 zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění certifikát kvality a bezpečí, který má platnost tři roky a obsahuje údaje o osobě, která certifikát


6

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 vydala, údaje o poskytovateli, formy zdravotní péče, adresu místa jejich poskytování a datum vydání certifikátu. Zdravotnická zařízení mohou rovněž k získání osvědčení o zavedení systému managementu kvality aplikovat požadavky normy ČSN EN ISO 9001:2009 Systémy managementu kvality – Požadavky. Veber (2010) uvádí, že řízení kvality se nejpomaleji prosazuje v nevýrobních organizacích, kam patří i zdravotnictví. Pro farmaceutický průmysl je zaveden SVP – zásady správné výrobní praxe, pro zdravotnické laboratoře byla vydána norma ČSN EN ISO 15189 Zdravotnické laboratoře – zvláštní požadavky na jakost a způsobilost. Jakost zdravotnických prostředků garantuje plnění požadavků normy ISO 13485:2003 Zdravotnické prostředky – Systémy managementu jakosti – Požadavky pro účely předpisů. Spejchalová (2011) dodává, že existují stanovené výrobky - výrobky v regulované sféře, kam patří, podle nařízení vlády č. 181/2001 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky v platném znění, i prostředky zdravotnické techniky. U těchto výrobků musí docházet k posuzování shody, výrobek je označen příslušnou značkou (CE) a k některým výrobkům se vystavuje prohlášení o shodě. Řízení rizik, Škrla (2008), může být ve zdravotnických zařízeních zařazeno do programu kontinuálního zvyšování kvality. Synonymem rizik jsou ve zdravotnictví neshody, incidenty a nežádoucí události. Mezi nejčastější nežádoucí události v léčebném a ošetřovatelském procesu patří medikační a komunikační pochybení, nepozornost, nedostatečná informovanost. Nelze podceňovat ani nežádoucí události vyplývající z nedostatečné personální politiky, nevhodný nebo chybějící adaptační proces, rizika v nutriční péči, v hospodářsko – technické správě apod. Škrla (2008) dále uvádí, že všechny nežádoucí události je třeba analyzovat, vyvodit z nich patřičná nápravná, případně preventivní opatření. Správně nastavený systém hlášení nežádoucích událostí je vhodným indikátorem kvality poskytované péče. Mezi


7

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 bariéry hlášení nežádoucích událostí lze zařadit nedůvěru pracovníků k systému hlášení, nedostatek zpětné vazby, strach z postihu, neznalost způsobu hlášení, tolerance rizik jako součást práce zdravotníka, praktické důvody typu nedostatek času. 2.1.3

Interní kontrolní systém

Interní systém hodnocení kvality a bezpečí (Standard 1.1) byl MZ ČR vyhlášen v roce 2010, v období červen 2011 – duben 2012 byl rozšířen o další dva cíle včetně doporučující metodiky a kontrolní seznam WHO bezpečí chirurgického výkonu. Tyto minimální požadavky jsou uvedeny ve Věstníku MZ ČR č. 5/2012 a mohou být kdykoliv doplněny. Patří mezi ně standardy určené pro lůžková zdravotnická zařízení, standardy pro poskytovatele ambulantních služeb a standardy pro zdravotnické záchranné služby, které jsou specifikovány ve Věstníku MZ ČR č. 5/2012. Mezi standardy určené pro lůžková zdravotnická zařízení se podle Věstníku MZ ČR č. 5/2012 řadí: „1.1 Standard: Zavedení rezortních bezpečnostních cílů RBC1 – Bezpečná identifikace pacientů RBC2 – Bezpečnost při používání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti RBC3 – Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech RBC4 – Prevence pádů RBC5 – Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče RBC6 – Bezpečná komunikace RBC7 – Bezpečné předávání pacientů 1.2. Standard: Řešení neodkladných stavů 1.3. Standard: Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých


8

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 1.4. Standard: Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí 1.5. Standard: Sledování spokojenosti pacientů 1.6. Standard: Dodržování personálního zabezpečení zdravotní péče 1.7. Standard: Dodržování sledování a uveřejňování objednacích dob pacientů na zdravotní výkony.“ 2.1.4

Minimální hodnotící standardy

Ucelený soubor minimálních hodnotících standardů pro externí hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče je uveden v příloze č. 1 vyhlášky 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění ze dne 22. 3. 2012. Příloha č. 2 popisuje požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí. Podle výše uvedené vyhlášky se ve zdravotnickém zařízení hodnotí tyto procesy: a) řízení kvality a bezpečí, b) péče o pacienty, c) řízení lidských zdrojů, d) zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance poskytovatele lůžkové zdravotní péče. 2.1.5

Subjekty poskytující externí hodnocení zdravotních služeb

Ministerstvo zdravotnictví České republiky uveřejňuje na svých webových stránkách v oddíle Portál kvality a bezpečí seznam osob, které jsou oprávněny k hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb.


9


3 PRAXE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ 3.1 Nemocnice na kraji města Bor, a.s. Z důvodu ochrany osobních údajů a interních údajů organizace jsou veškerá data týkající se identifikace organizace a zaměstnanců smyšlená. Pro potřeby této bakalářské práce bude pro identifikaci organizace používán název Nemocnice na kraji města Bor, a.s. Údaje uvedené v bakalářské práci jsou pravdivé a věrně zobrazují chod dané organizace. Autorka této bakalářské práce zastává v popisované organizaci post manažerky kvality a zároveň pracuje na pozici vrchní zdravotní laborantky. 3.1.1

Popis organizace

Nemocnice na kraji města Bor, a.s. má právní subjektivitu akciové společnosti, kde hlavním a jediným akcionářem je krajský úřad. Jedná se o středně velké lůžkové zdravotnické zařízení. Spádová oblast nemocnice pokrývá území jednoho okresu, včetně přilehlých částí sousedních okresů. Zdravotnické zařízení provozuje lůžkové i ambulantní zdravotnická oddělení a nezdravotnické provozy. Nemocnice zaměstnává zhruba 900 zaměstnanců, má cca 440 lůžek a ročně je zde hospitalizováno asi 16 000 pacientů. Průměrná ošetřovací doba na lůžkách akutní péče je pět dnů, lůžka následné péče vykazují 49 dnů. Vedením zdravotnického zařízení je pověřen ředitel nemocnice, kterému podléhá náměstek pro léčebně preventivní péči, náměstek pro ošetřovatelskou péči, ekonomický náměstek, technicko-provozní náměstek, vedoucí personálního a mzdového oddělení a manažer kvality. Zodpovědnost za řízení lékařských zdravotnických pracovníků má náměstek pro léčebně preventivní péči, kterému jsou podřízeni primáři jednotlivých oddělení, ústavní hygienik a útvar krizového managementu. Řízení nelékařských zdravotnických pracovníků zabezpečuje náměstek pro ošetřovatelskou péči, který řídí vrchní sestry lůžkových i ambulantních provozů, komplementu, lékárny a nutriční péče.


10

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Procesní mapa organizace

3.1.2

Procesní mapa na Obrázku 1 zobrazuje hlavní a podpůrné procesy probíhající v organizaci. V souladu s vyhláškou č. 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění se do procesu péče o pacienta řadí diagnostický, léčebný a ošetřovatelský proces včetně podpůrných procesů (uvedených v horní části obrázku). Podpůrné procesy v dolní části obrázku naplňují požadavky na proces řízení kvality a bezpečí, proces řízení lidských zdrojů a proces zajištění bezpečného prostředí pro pacienty (proces řízení ekonomiky, IT technologií, zdravotnické techniky a provozu). Obrázek 1 Procesní mapa Nemocnice na kraji města Bor, a.s.

Vyšetřovací

Dodávky

Stravovací

Rehabilitační

proces

léčiv a

proces

proces

(laboratoře,

zdrav.

rentgen)

materiálu

Diagnostický, léčebný a ošetřovatelský proces

Pacient

Řízení ekonomiky

Spokojený pacient

Řízení IT

Řízení

Řízení

technologií

zdravotnické

Řízení

lidských

techniky a

kvality

zdrojů

provozu

Zdroj: vlastní zpracování.

3.1.3

Struktura řízení kvality

Řízení kvality v organizaci popisuje Metodický pokyn ředitele 17/2012 Management kvality. Na zabezpečení kvality se podílí Rada kvality, Oddělení kvality a Vnitřní audit. Rada kvality je poradním, iniciačním a koordinačním orgánem, jmenuje ji ředitel nemocnice a skládá se ze zástupců oddělení a provozů, obvykle ve složení lékař Vysoká škola ekonomie a managementu +420 841 133 166 / [email protected] / www.vsem.cz

11

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 a nelékařský zdravotnický pracovník v případě zdravotnických oddělení. V Radě kvality pracují rovněž členové vrcholového vedení nemocnice, kteří zastávají posty náměstků. Statutárním orgánem Rady kvality je Řídící výbor RK. Členové řídícího výboru RK pracují zároveň jako členové Rady kvality. Rada kvality se aktivně účastní řízení kvality v nemocnici, její členové pracují na implementaci zásad řízení kvality do jednotlivých oddělení a provozů nemocnice. Rada kvality se schází pravidelně jedenkrát za dva měsíce, řídící výbor je svoláván dle potřeby. Všichni členové Rady kvality se podílí na tvorbě řízené dokumentace minimálně formou připomínkového řízení před vydáním stěžejních dokumentů organizace. Oddělení kvality tvoří manažer kvality a koordinátor kvality, oddělení aktivně zabezpečuje proces managementu kvality, koordinuje interní audity, správu řízené dokumentace a další činnosti spojené s řízením kvality. Manažer kvality úzce spolupracuje s managementem nemocnice, zejména s náměstkem pro ošetřovatelskou péči a náměstkem léčebně preventivní péče. Je správcem řízené dokumentace, podílí se na struktuře intranetu, vede porady Rady kvality. Koordinátor kvality zastřešuje oblast interních auditů, spolupracuje s auditory na tvorbě check listů, plánuje kontrolní audity, zpracovává agendu nežádoucích událostí i dotazníky spokojenosti. Vnitřní audit zajišťuje kontrolu dodržování právních předpisů a jejich zapracování do vnitřních předpisů organizace, zabezpečuje agendu mající povahu stížností, oznámení, podnětů nebo poděkování. Pravomoci a povinnosti jednotlivých subjektů managementu kvality a proces zajištění kvalitní a bezpečné péče jsou podrobně uvedeny ve výše zmiňovaném metodickém pokynu. Strukturu managementu kvality graficky znázorňuje níže uložený Obrázek 2.


12

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Obrázek 2 Struktura managementu kvality

Zdroj: MP ředitele 17/2013 Management kvality.

3.2 Externí hodnocení kvality a bezpečí Nemocnice na kraji města Bor, a.s. dosud nevlastní žádné externí osvědčení o plnění podmínek bezpečné péče. Vzhledem k očekávání, že plátci (zdravotní pojišťovny) budou podmiňovat úhradu zdravotní péče poskytovatelům lůžkové zdravotní péče certifikátem nebo osvědčením, probíhá v současné době výběr vhodného poskytovatele externího posouzení kvality zdravotní péče. Toto očekávání není nereálné, od ledna 2013 mají zdravotnické laboratoře povinnost dokladovat Osvědčení o splnění podmínek Auditu II NASKL nebo Osvědčení o akreditaci ČIA, jinak jsou zdravotními pojišťovnami penalizovány.


13


3.2.1

Výběr vhodného subjektu pro externí posuzování

Vedení nemocnice při výběru vhodného kandidáta na poskytovatele externího posouzení kvality zdravotní péče eliminovalo certifikační orgány, které při auditování organizace postupují pouze podle požadavků normy ČSN EN ISO 9001:2009. Výběr poskytovatele probíhal mezi osobami uvedenými na Portálu kvality a bezpečí MZ ČR. Základní parametry pro výběr zobrazuje Tabulka 1. Tabulka 1 Podklady pro výběr poskytovatele externího posuzování Název

Oprávnění

Rozsah

Podklady pro

poskytovatele

k provádění

poskytovaných

přípravu

hodnocení

služeb

procesu

Ano

Zákon

Spojená akreditační komise

Cena

Reference

97 standardů

250.000

78

372/2011 Sb.

(znění, účel,

Kč

akreditovaných

Vyhláška

indikátory)

subjektů

102/2012 Sb. e-ISO

Ano

17 standardů

Vyhláška

400.000

FN Plzeň

Kč

102/2012 Sb. a certifikace ISO 9001 Česká

Ano

společnost pro

Zákon

20 hodnotících

220.000

Nemocnice

372/2011 Sb.

standardů

Kč

České

akreditaci ve

Vyhláška

Budějovice

zdravotnictví

102/2012 Sb

Zdroj: vlastní zpracování.

K dnešnímu dni obsahuje seznam osob oprávněných k provádění kvality ještě T Cert, s.r.o. a CQS – Sdružení pro certifikaci systémů jakosti. Tito poskytovatelé nebyli zahrnuti do výběru, neboť v době výběru nebyli oprávněni poskytovat výše zmiňované služby.


14

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Management nemocnice na základě výše uvedených informací, referencí a po osobním jednání s vybranými představiteli poskytovatelů externího posuzování rozhodl, že Nemocnice na kraji města Bor, a.s. bude usilovat o získání externího certifikátu kvality a bezpečí zdravotních služeb v součinnosti se Spojenou akreditační komisí, o.p.s. Mezi hlavní důvody, pro které byl vybrán tento poskytovatel externího posuzování, patří dlouholetá zkušenost v oblasti posuzování kvality a bezpečí a detailně zpracovaná publikace Akreditační standardy pro nemocnice, 3. vydání, která vejde v platnost 1. 1. 2014.

3.3

Současný stav řízení kvality v organizaci

Nemocnice na kraji města Bor, a.s. v současné době rámcově naplňuje požadavky zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění včetně navazujících vyhlášek, které se vztahují na poskytovatele lůžkové zdravotní péče. Vrcholové vedení organizace si klade za strategický cíl získat externí certifikát kvality a bezpečí. Manažer kvality byl pověřen vypracováním tzv. Programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí, který obsahuje pravidla pro řízení kvality a bezpečí, časový harmonogram, plán komunikace a plán odpovědnosti za jednotlivé akreditační standardy. Časový harmonogram programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí je zobrazen v Tabulce 2. Tabulka 2 Časový harmonogram programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí Červenec – srpen 2013

Analýza současného stavu

Září – prosinec 2013

Revize dokumentace dle požadavků akreditačních standardů, nastavení chybějících postupů, soustavná edukace zaměstnanců v oblasti řízení kvality, sledování vhodných indikátorů kvality pro všechny procesy

Leden – červen 2014

Implementace postupů do praxe

Leden – říjen 2014

Kontrola zavedených postupů

Listopad 2014

Přihláška k externímu auditu kvality a bezpečí

Prosinec 2014 – Únor 2015

Získání externího certifikátu kvality a bezpečí

Zdroj: Program kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí Nemocnice na kraji města Bor ze dne 20. 5. 2013


15

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Politiku kvality obecně popisuje Příručka kvality (MP ředitele 7/2011). Konkrétní cíle kvality jsou uvedeny v Programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí. Komunikace probíhá v organizaci na několika úrovních: všichni zaměstnanci mají umožněn přístup k intranetu, kde jsou pravidelně zveřejňovány aktuální informace, je zde k dispozici řízená dokumentace nemocnice včetně aktuálních nařízení představitelů managementu. Pravidelně jedenkrát týdně se konají porady vedení nemocnice a porady oborových manažerek, jedenkrát za měsíc porady primářů a vrchních sester, dle potřeby provozní porady jednotlivých oddělení. Pravidelná přezkoumání vedením se dosud neprovádějí. Zapracování nově vzniklých legislativních požadavků do řízené dokumentace nemocnice není příliš pružné. Přístup pracovníků k oblasti řízení kvality je nesourodý. Pracovníci laboratoří chápou procesy řízení kvality jako nedílnou součást praxe, celkem pozitivně se k zavádění systému řízení kvality staví nelékařský zdravotnický personál, lékaři management kvality většinou podceňují. Vrcholový management nemocnice přikládá tomuto procesu různou vážnost, nejvíce nakloněna je náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, která vede svůj úsek správným směrem. Ze strany náměstka pro léčebně preventivní péči je cítit trochu despekt, oblast řízení kvality by potřebovala více respektu a podpory i ze strany ředitele nemocnice. Odtažitý postoj k procesu přípravy na akreditaci může být zaviněn negativní skutečností z minulých let, kdy se nemocnice již připravovala na akreditaci a tehdejší vlastník nemocnice rozběhlý proces násilně přerušil. Oblast řízení lidských zdrojů je v organizaci dobře nastavená, každý pracovník má vytvořenou pracovní náplň, kde jsou uvedeny pravomoci, povinnosti a příslušné kompetence,

provádějí

se

dokumentované

adaptační

činnosti

nelékařských

zdravotnických pracovníků zakončené zkouškou, probíhá pravidelné hodnocení všech pracovníků. Důraz je kladen na kontinuální vzdělávání, nemocnice pravidelně pořádá semináře pro lékaře i nelékaře a umožňuje zaměstnancům účast na externích vzdělávacích akcích.


16

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Standardizace procesů je realizována zejména v oblasti ošetřovatelské péče, v oblastech rehabilitačního a stravovacího procesu a v proceduře dodávání léčiv. Tato sféra má vytvořené velké množství standardních ošetřovatelských postupů a tzv. mapy péče, které přehledně popisují péči o pacienta při jednotlivých výkonech. Klinické laboratoře se podílejí na zajištění vyšetřovacího procesu. Jedná se o Oddělení klinické biochemie, Oddělení klinické mikrobiologie, Oddělení nukleární medicíny, Patologicko-anatomické oddělení a Transfúzní a hematologické oddělení. Všechny laboratoře komplementu získaly v roce 2012 Osvědčení o splnění podmínek Auditu II NASKL, čímž nejenom splnily požadavek zdravotních pojišťoven, ale zároveň posunuly řízení kvality na svých pracovištích výrazně výše. Standardizace diagnostického a léčebného procesu probíhá pozvolna, je třeba dopracovat vybrané metodické pokyny a vytipovat vhodné indikátory kvality pro tuto oblast. V oblasti zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance je rovněž co zlepšovat, některé postupy jsou nastaveny správně (sem patří řízení informačních technologií, správa zdravotnické techniky), řízení některých podpůrných procesů je třeba doupravit (rychlost a kvalita služeb údržby apod.). Organizace má zavedený systém hlášení nežádoucích událostí, ze kterých dle potřeby vyvozuje nápravná opatření. Počet hlášených nežádoucích událostí je hluboko pod očekáváním, je zřejmé, že mnoho nežádoucích událostí se nehlásí. Problematikou hlášení nežádoucích událostí, zejména v oblasti medikačních pochybení, se zabývá tým ve složení manažer kvality, lékař a zdravotní sestra v rámci projektu HOPE – NIL NOCERE 2013. Očekávaným výsledkem projektu bude snížení medikačních pochybení a zvýšení počtu hlášených medikačních pochybení. Stížnosti jsou rovněž evidovány a řešeny. Pravidelně je prováděn monitoring spokojenosti pacientů. Nemocnice se účastní projektu HealtCare Institute, kde se v loňském roce umístila na čelním místě v soutěži Spokojenost pacientů a paralelně


17

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 s tímto sledováním probíhala dotazníková akce sledování spokojenosti zaměstnanců. V letošním roce je sledován pouze průzkum spokojenosti pacientů. Interní audity se konají již několik let, auditory jsou obvykle členové Rady kvality, případně jiní zaměstnanci organizace, které manažer kvality na začátku roku řádně proškolí. Od letošního roku se zavádí procentní vyhodnocení úspěšnosti interních auditů, které otevírá možnosti k spravedlivějšímu porovnávání jednotlivých oddělení. Řízená dokumentace je vedena v tištěné i elektronické podobě (dostupná na intranetu), vedoucí pracovníci jsou povinni své podřízené pravidelně seznamovat s těmito dokumenty.


18


4 ZHODNOCENÍ STAVU ŘÍZENÍ KVALITY 4.1 Aktuální legislativní a jiné požadavky Nemocnice na kraji města Bor se řídí požadavky zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění a navazujícími vyhláškami. Vzhledem k rozsahu zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění nelze v této bakalářské práci doložit všechny důkazy o plnění požadavků výše uvedeného zákona. Porovnávání současného stavu řízení kvality v nemocnici bude konkrétně provedeno s minimálními požadavky na zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí v souladu s požadavky § 47 odstavce b) zákona 372/2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění (minimální požadavky dokladuje Věstník MZ ČR č. 5/2012), s požadavky vyhlášky č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění a s požadavky publikace SAK Akreditační standardy pro nemocnice. 4.1.1 Minimální požadavky pro zavedení interního systému kvality a bezpečí Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky číslo 5/2012 ze dne 29. 6. 2012 uvádí v bodě 3 minimální požadavky pro zavedení interního systému kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Požadavky jsou určeny pro poskytovatele lůžkové a jednodenní péče, poskytovatele ambulantní péče a pro poskytovatele zdravotnické záchranné služby. Věstník MZ ČR č. 5/2012 uvádí parametry pro jednotlivé standardy, jejich vyhodnocení slouží organizaci k sebehodnocení. Cílem této analýzy je podle Věstníku MZ ČR č. 5/2012 zhodnocení současného stavu v organizaci, identifikace slabých míst, odhalení rizikových procesů a vytvoření plánu pro zlepšení řízení kvality a bezpečí. Minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb podle Věstníku MZ ČR č. 5/2012 a jejich zhodnocení je uvedeno v následujícím textu.


19

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 „1.1 Standard: Zavedení resortních bezpečnostních cílů: RBC 1 – Bezpečná identifikace pacientů „Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má vypracován postup pro jednoznačnou nezaměnitelnou identifikaci pacientů. Má jednotnou identifikaci pacientů, která je zavedena pro celé zdravotnické zařízení. Má stanoven způsob ověření identifikace pacienta, který není schopen potvrdit vlastní identifikační údaje.“ Organizace má vypracovaný MP 16/2011 Identifikace pacientů, v celém zdravotnickém zařízení se používají jednotné identifikační náramky, na kterých je uvedeno jméno a datum narození pacienta, s jednoznačně definovaným způsobem značení rizik (alergie, riziko pádu). Výjimkou je postup značení u novorozenců, který popisuje SOP č. 21 Označování novorozenců. Personál má povinnost identifikovat pacienta před podáním léčiv, před odběrem biologického materiálu i před diagnostickými zákroky. Metodický pokyn popisuje způsob identifikace pacienta, který není schopen potvrdit vlastní identifikační údaje před přiložením identifikačního náramku. RBC 1 – splněn. „RBC 2 – Bezpečnost při používání léčivých prostředků s vyšší mírou rizikovosti Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má stanovený seznam léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti (dle charakteru oddělení). Má zajištěné bezpečné uložení léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti v souladu s doporučením výrobce. Má stanovené podmínky pro užívání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti samotnými pacienty, které jsou vneseny do zdravotnického zařízení samotnými pacienty.“


20

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Nemocnice dodržuje požadavky MP 7/2010 Zacházení s léčivými přípravky, jehož součástí je obecný seznam léčiv s vyšší mírou rizikovosti. Ukládání těchto léčiv se realizuje v oddělených prostorách mimo běžně používaná léčiva. Léčivé přípravky s vyšší mírou rizika vnesené pacienty (pouze inzulíny) se uchovávají odděleně v polyetylenových sáčcích, jsou jednoznačně identifikovány štítkem se jménem a rodným číslem pacienta. V rámci revize MP 7/2010 Zacházení s léčivými přípravky bude třeba podrobněji specifikovat seznam léčivých přípravků s vyšší mírou rizika a jejich dostupnost pro různá oddělení nemocnice. RBC 2 – splněn částečně. „RBC 3 – Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má stanovené jednotné postupy pro provedení správného výkonu u správného pacienta ve správné lokalizaci včetně výkonů prováděných mimo operační sály. Používá standardizovaný způsob označení místa výkonu a zajistí účast pacienta (pokud je to vzhledem k jeho zdravotnímu stavu možné) na označení místa operačního výkonu. Používá a dokumentuje předoperační bezpečnostní proceduru bezprostředně před zahájením operačního výkonu (tzv. Kontrolní seznam-bezpečí chirurgického výkonu uveřejněn na portálu kvality MZČR).“ MP 6/2011 Prevence stranové záměny popisuje správný postup pro provedení výkonu. Přílohou metodického pokynu je protokol stranové záměny, který navádí k správnému označení místa výkonu. Organizace rutinně pro každého pacienta nevyplňuje formulář „Kontrolní seznam – bezpečí chirurgického výkonu“ z Portálu bezpečí MZ ČR, formulář mají pracovníci operačních sálů k dispozici jako návodný dokument k provádění bezpečnostní procedury před operačním výkonem. RBC 3 – splněn.


21

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 „RBC 4 – Prevence pádů Standard je splněn, jestliže poskytovatel Vede evidenci pádů pacientů. Pravidelně provádí analýzu příčin pádů pacientů. Vytváří nápravná opatření.“ Organizace má vypracovaný SOP 35 Prevence pádů a zranění pacientů a jeho řešení. Pády jsou zařazeny do systému hlášení nežádoucích událostí, v MP 25/2011 Sledování indikátorů kvality ošetřovatelské péče popisuje postup pro hlášení pádů a evidenci pádů. Za analýzu příčin pádů odpovídá manažerka pro kontinuitu poskytované péče. Vyhodnocení se pravidelně prezentují na poradě vrchních sester, nápravná opatření jsou formou úkolů z porady realizována v daných časových úsecích. RBC 4 – splněn. „RBC 5 – Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden systém periodického školení všech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků zdravotnického zařízení v oblasti hygieny rukou. Má

zajištěnou

vybavenost

každého

umyvadla

hygienickými

potřebami,

dezinfekčními přípravky a schéma správného mytí rukou zejména na exponovaných místech např. vyšetřovnách, převazovnách atd.“ Pravidla pro správnou hygienu rukou popisuje MP 36/2013 Hygiena rukou. Pravidelná školení iniciuje ústavní hygienik, jsou povinná pro každého zdravotnického pracovníka jedenkrát ročně. Vybavenost pracovišť hygienickými a dezinfekčními přípravky popisuje provozní řád daného pracoviště, za dostupnost těchto potřeb je odpovědný vedoucí pracovník daného oddělení nebo pracoviště, aktuální stav vybavenosti pracovišť se kontroluje při interních auditech nebo při provádění kontrolní činnosti oborových manažerek.


22

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 RBC 5 – splněn. „RBC 6 – Bezpečná komunikace Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má vypracován a zaveden jednotný systém používaných interních zkratek. Má zavedené standardní postupy pro případy telefonických ordinací léčivých přípravků. Má vypracován postup hlášení kritických hodnot vyšetření.“ Seznam interních zkratek se v současné době upravuje, stane se přílohou MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace. Postupy pro hlášení telefonických ordinací jsou popsány v MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace, v revidovaném vydání metodického pokynu budou zpřísněny. Způsob hlášení kritických hodnot vyšetření uvádějí laboratorní příručky jednotlivých klinických laboratoří. RBC 6 – splněn částečně. „RBC 7 – Bezpečné předávání pacienta Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má vypracován a zaveden jednotný systém předávání pacientů a informací o nich u daného poskytovatele.“ Zásady bezpečného předávání pacienta jsou zakotveny v MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace a SOP 66 Transport pacientů. RBC 7 – splněn. Tímto bylo provedeno zhodnocení 1.1. Standardu, který obsahuje Rezortní bezpečnostní cíle, nyní následuje vysvětlení ostatních standardů uvedených ve Věstníku MZ ČR č. 5/2012.


23

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 „1.2 Standard: Řešení neodkladných stavů Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zajištěné pravidelné kontroly funkčnosti pomůcek pro řešení neodkladných stavů včetně exspirací léčivých přípravků a zápisy o provedených kontrolách. Má zpracovaný periodický plán proškolení všech pracovníků v poskytování první pomoci a v řešení neodkladných stavů minimálně na základní úrovni. Má zajištěné proškolení minimálně jednou ročně. Má zajištěno, že proškolení je v souladu s aktuálními doporučeními. Má zaveden systém přivolání odborné pomoci při vzniku neodkladného stavu.“ Kontroly pomůcek pro resuscitaci provádí vrchní sestra oddělení jedenkrát týdně, o kontrole se provádí záznam. Školení KPR je povinné pro všechny zdravotnické pracovníky jedenkrát ročně, školiteli jsou lékaři nebo vrchní sestra z oddělení ARO, o proškolení každého pracovníka je veden záznam ve formuláři Školení KPR. Postup pro přivolání odborné pomoci popisuje SOP 14 Neodkladná resuscitační péče. Pracoviště s lůžkovými nebo ambulantními provozy jsou vybavena defibrilátory a dalšími pomůckami pro resuscitaci, ostatní provozy musí neodkladně kontaktovat ARO. 1.2 Standard – splněn. „1.3. Standard: Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden způsob sledování a vyhodnocování dodržování práv pacientů. Má zaveden systém k odstranění zjištěných nedostatků. Má zajištěn způsob pro uložení cenných věcí.“ Dodržování práv pacientů se sleduje prostřednictvím dotazníkové akce spokojenosti pacientů a při provádění interních auditů, po vyhodnocení zjištěných nedostatků jsou analyzovány příčiny a provádí se náprava. Zpracování a vyhodnocování dotazníků


24

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 provádí koordinátor kvality, výsledky předkládá managementu nemocnice. Uložení cenných věcí se provádí dle pravidel uvedených v MP 8/2011 Pokyny k nakládání s věcmi zesnulých a nakládání s cennostmi pacientů (depozita). 1.3 Standard – splněn. „1.4 Standard: Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden způsob hlášení a evidence nežádoucích událostí v souladu s Metodikou sledování nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče. Má zaveden způsob vyhodnocování nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin. Přijímá preventivní opatření k předcházení nežádoucích událostí.“ Sledování a hlášení nežádoucích událostí se řídí MP 18/2013 Nežádoucí události. Vyhodnocení nežádoucích událostí provádí příslušný náměstek, který podá zpětnou vazbu danému oddělení. Sběr dat a analýzu příčin nežádoucích událostí prezentuje koordinátor kvality na schůzích Rady kvality. Preventivní opatření jsou přijímána dle potřeby. 1.4 Standard – splněn. „1.5 Standard: Sledování spokojenosti pacientů Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden způsob pravidelného sledování spokojenosti pacientů se zdravotní péčí a podmínkami jejího poskytování. Má zaveden způsob vyhodnocování spokojenosti pacientů. Přijímá opatření k odstranění zjištěných opodstatněných nedostatků.“ Sledování spokojenosti pacientů se provádí formou dotazníků z projektu HealtCare Institute. Jejich zpracování v rámci nemocnice provádí koordinátor kvality, data jsou


25

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 odesílána do společnosti k vyhodnocení. Zjištěné nedostatky předkládá koordinátor kvality managementu nemocnice k řešení. Vedení přijímá opatření k odstranění opodstatněných nedostatků. 1.5 Standard – splněn. „1.6 Standard: Dodržování personálního zabezpečení zdravotní péče Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden způsob rozdělení pracovních míst v souladu s požadavky na personální zabezpečení zdravotní péče. Má stanovená pravidla pro zapracování pracovníků při jejich zařazení na pracovní místo. Má zpracovány popisy pracovních činností jednotlivých zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souladu s jejich způsobilostí k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka. Má zaveden systém sledování a vyhodnocování spokojenosti pracovníků s pracovními podmínkami pro plnění jejich pracovních úkolů a způsob přijímání opatření k odstranění zjištěných opodstatněných nedostatků. Má zpracován program celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků včetně plánu osobnostního rozvoje.“ Nemocnice se řídí požadavky vyhlášky č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb v platném znění, za naplnění vyhlášky zodpovídá vedoucí personálního oddělení. MP 2/2013 Řízení lidských zdrojů (v současné době před vydáním) obsahuje požadavky na adaptační proces, na popisy pracovní činnosti a kontinuální vzdělávání pracovníků. Spokojenost zaměstnanců se sleduje formou dotazníků a při pravidelných ročních hodnotících pohovorech. Vzdělávání pracovníků je plánováno pravidelně na kalendářní rok, o vzdělávání jsou vedeny záznamy, zaměstnanci vzdělávací kurzy hodnotí. 1.6 Standard – splněn. Vysoká škola ekonomie a managementu +420 841 133 166 / [email protected] / www.vsem.cz

26

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 „1.7 Standard: Dodržování sledování a uveřejňování objednacích dob pacientů na zdravotní výkony Standard je splněn, jestliže poskytovatel Sleduje objednací doby pacienta na plánované zdravotní výkony či vyšetření. Zveřejňuje a pravidelně aktualizuje objednací doby přesahující u plánovaných zdravotních výkonů 2 měsíce a u vyšetření 3 týdny a to 1x/6m.“ Sledování objednací doby provádějí a dvakrát ročně vyhodnocují vedoucí pracovníci jednotlivých oddělení. Pokud objednací lhůty překračují stanovené intervaly, je třeba o této skutečnosti informovat pacienty na webových stánkách nemocnice. Povinnost sledovat objednací lhůty je třeba zakotvit do MP Diagnostická a léčebná péče. Standard 1.7. - splněn částečně. 4.1.2 Požadavky vyhlášky č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče Srovnání požadavků vyhlášky č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění se současným stavem v organizaci je uvedeno v Příloze č. 1. V tabulce je uveden způsob plnění požadavku a hodnocení dle hodnotící škály splněno – splněno částečně – nesplněno. 4.1.3 Akreditační standardy pro nemocnice Akreditační standardy pro nemocnice je publikace, kterou vydala Spojená akreditační komise, o.p.s. a obsahuje “hodnotící požadavky specifikované v příloze č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče.” SAK (2013) uvádí, že toto 3. vydání je rozšířené, logicky uspořádané, obsahuje 13 kapitol, ke každému akreditačnímu standardu jsou rozpracovány indikátory standardu a věnuje se rovněž proaktivnímu řízení rizik (kapitola 11).


27

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Analýza současného stavu připravenosti organizace vztažená k rozšířeným požadavkům Spojené akreditační komise je prvním úkolem Programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí. Tabulka s podrobným rozpisem indikátorů jednotlivých akreditačních standardů, zhodnocením současného stavu a odkazem na patřičný dokument je uvedena v Příloze 2 této bakalářské práce.


28


5 DOPORUČENÍ PRO ZLEPŠENÍ ŘÍZENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB 5.1 Doporučení vyplývající z obecných požadavků na řízení kvality K podceňování systému řízení kvality dochází v organizaci zejména u některých profesních skupin (převážně lékařů). Je třeba trpělivě provádět osvětu, zdůrazňovat přínosy řízení kvality především s ohledem na ochranu zdravotnických pracovníků v případě žalob a soudních sporů, kdy se řádně vedená lékařská dokumentace a standardizace léčebných procesů stává klíčovým důkazním materiálem. Zaměstnanci musí cítit podporu a vážnost ze strany vrcholového vedení nemocnice. Je vhodné uspořádat motivační školení pro zaměstnance, které nabízí Spojená akreditační komise. Pokud je to možné, je vhodné odměňovat aktivitu zaměstnanců při zavádění systému řízení kvality na svá oddělení a provozy, nevhodné je restriktivní jednání, například v případě hlášení nežádoucích událostí. Za pomoci správně nastavených pravidel a etických norem podnikové kultury je třeba posilovat v zaměstnancích důvěru k systému řízení kvality, vyzdvihovat jeho přínosy, hledat poučení v neshodách. Je nezbytné lépe uspořádat řízenou dokumentaci v prostředí intranetu. V současné době se dokumenty řadí podle roku vydání a podle schvalovatele, vhodnější bude uspořádání podle oblasti akreditačních standardů. Stěžejní dokumentace, kam jsou řazeny metodické pokyny, se může při revizích sdružovat do větších logických celků a používat systém příloh u textů tam, kde se předpokládá častější změna. Bude vhodné vytvořit přehlednou jednoduchou tabulku, kde bude centralizována aktuální řízená dokumentace s hypertextovým vyhledáváním, což usnadní pracovníkům nemocnice přístup k řízené dokumentaci. Indikátory výkonnosti procesů neboli indikátory kvality patří mezi významné ukazatele řízení rizik. Vhodně nastavené indikátory pro každý proces, který v organizaci probíhá, přispějí ke snadnějšímu řízení rizik. Jejich sledování, pravidelné vyhodnocování a kořenová analýza výsledků přinese organizaci cenné poznatky a podklady pro


29

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 nápravná a preventivní opatření. Každý indikátor bude mít nastaveny parametry sledování a osobu odpovědnou za sběr nebo vyhodnocení dat. V současné době mají všichni členové Rady kvality za úkol stanovit pro svoje oddělení nebo provoz vhodný indikátor kvality. Po vyhodnocení návrhů bude seznam indikátorů včetně očekávaných výsledků pravděpodobně zahrnut do Programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí.

5.2 Doporučení vyplývající z legislativních a jiných požadavků 5.2.1 Doporučení vyplývající z přezkoumání minimálních požadavků na kvalitu a bezpečí lůžkové péče Přezkoumáním minimálních požadavků na kvalitu a bezpečí lůžkové péče, které jsou uvedeny ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky číslo 5/2012, se zabývá kapitola 4.1.1 této bakalářské práce. Většinu požadavků nemocnice plní bez výhrad. Je třeba dopracovat konkrétnější seznam léčivých prostředků s vyšší mírou rizikovosti v MP 7/2010 Zacházení s léčivými přípravky, uvést přesné koncentrace roztoků s dovětkem, která oddělení je mohou mít ve stavu. Při revizi MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace musí být sjednocen seznam zkratek, který byl dosud k dispozici pouze pro jednotlivá oddělení a který vykazuje překryv některých zkratek (např. bpn znamená na chirurgii „bez patologického nálezu“, pneumologie čte tuto zkratku jako „bronchopneumonie“). V oblasti hlášení nežádoucích událostí je nutné věnovat více pozornosti formulování preventivních opatření, ale zejména zvýšit počet hlášení závažných nežádoucích událostí. 5.2.2 Doporučení vyplývající z přezkoumání požadavků vyhlášky č. 102/2012 Sb. Z tabulky uvedené v Příloze 1 této bakalářské práce vyplývá, že požadavky vyhlášky č. 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění nemocnice plní. Některé požadavky výše zmiňované vyhlášky jsou plněny pouze částečně, obecně je třeba při revizích řízené dokumentace pečlivěji zapracovat zásady zvyšování kvality do příslušné dokumentace. Vysoká škola ekonomie a managementu +420 841 133 166 / [email protected] / www.vsem.cz

30

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Je třeba vyhodnocovat časové trendy počtu nežádoucích událostí a přijímat preventivní opatření při hlášení nežádoucích událostí a stížností. Vyhodnocování časových trendů bude objektivnější, pokud se podaří překonat obavy zaměstnanců a zvýší se počet hlášených nežádoucích událostí. Z tohoto důvodu se plánuje zavést v nemocnici elektronický systém hlášení nežádoucích událostí z prostředí intranetu, kde by bylo přípustné i anonymní hlášení. Musí být zrevidován a rozšířen MP Spisový a skartační řád, který se odkazuje na zastaralou legislativu a nepopisuje vhodně postup archivace a skartace dokumentů, jak vyplynulo ze závěru interního auditu 4/2013. V nemocnici chybí postup pro nakládání se zdravotnickými prostředky. Plán podpory zdraví musí přehledně shrnovat činnosti, které jsou zaměřené na základní oblasti podpory zdraví. Za tvorbu a aktualizaci plánu nese zodpovědnost náměstek pro ošetřovatelskou péči. Součástí MP Diagnostická a léčebná péče by měl být postup léčebné a diagnostické péče včetně péče o pacienty s tělesným nebo smyslovým postižením. 5.2.3 Doporučení vyplývající z přezkoumání požadavků akreditačních standardů SAK Přezkoumáním požadavků Akreditačních standardů SAK v rozšířeném vydání se podrobně zabývá Příloha 2 této bakalářské práce. Doporučení uvedená v této kapitole se budou týkat požadavků, které jsou nad rámec vyhlášky č. 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění a minimálních požadavků na kvalitu a bezpečí lůžkové péče. Je třeba vypracovat MP Práva pacientů, kde budou zakotvena pravidla a odkazy na plnění požadavků akreditačního standardu II Práva pacientů a jejich edukace. Nemocnice nemá stanovený předpis vedoucí k seznámení pacienta s jeho právy a k získávání informovaného souhlasu, třebaže se tento postup provádí. Rovněž musí


31

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 být zřejmé, jakým způsobem má pacient či jeho blízcí postupovat, pokud se chtějí podílet na péči a jak lze realizovat právo pacienta na druhý názor. Nemocnice nemá vypracovaný ani postup pro zajištění kontinuity péče. Bude nutné vydat metodický pokyn Diagnostická a léčebná péče, jehož součástí se stane metodika pro zajištění kontinuity péče včetně dostupnosti konziliárních služeb. V oblasti diagnostické péče chybí předpis pro plánované propouštění, který bude společně s přesným postupem hlášení kritických hodnot vyšetření zapracován do MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace. Radiodiagnostické oddělení vypracuje seznam poskytovaných zobrazovacích vyšetření, kde budou uvedeny časové intervaly dostupnosti výsledků. Dalším zcela novým metodickým pokynem se stane MP Anesteziologická péče, který uceleně shrne požadavky na předanestetické vyšetření, anesteziologickou péči a další požadavky uvedené ve standardu VI Anesteziologická a chirurgická péče. Do MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace bude zahrnut postup vedení pooperační dokumentace, který rozšíří pravidla pro vedení operačního protokolu. Vrcholové vedení nemocnice dosud písemně nedefinovalo poslání, vizi a strategii. Jasným strategickým cílem je získání externího certifikátu kvality a bezpečí. Neprovádí se pravidelné přezkoumání výstupů. Je třeba motivovat zástupce managementu nemocnice k odstranění těchto nedostatků. Bylo by vhodné začlenit do řízené dokumentace stručná pravidla a postupy týkající se zajištění bezpečnosti prostředí a služeb. Oblast standardu X Řízení kvality a bezpečí musí nastavit sledování dat v oblasti podávání anestézie a chirurgické invazivní péče, ostatní povinná data jsou sledována. Je plánováno rozšíření sběru a analýzy dat na všechny procesy, jedná se o již zmiňované indikátory kvality.


32


6 ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce bylo zhodnotit stávající stav řízení kvality ve sledované organizaci a navrhnout vhodné postupy, které povedou k úspěšnému získání externího osvědčení o kvalitě a bezpečí zdravotních služeb. Studiem odborné literatury a legislativních dokumentů specifických pro řízení kvality ve zdravotnictví byly získány vědomosti, které byly použity při hodnocení současného stavu řízení kvality v Nemocnici na kraji města Bor, a.s. Hodnocené lůžkové zdravotnické zařízení rámcově plní požadavky současné legislativy, zejména požadavky vyhlášky č. 102/2012 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění a požadavky § 47 odstavce b) zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění, která blíže specifikuje Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky číslo 5/2012. Podrobnější zhodnocení je popsáno v čtvrté kapitole této bakalářské práce. Vzhledem k očekávání managementu nemocnice, že organizace získá certifikát kvality a bezpečí udělený Spojenou akreditační komisí, o.p.s., došlo k přezkoumání akreditačních standardů SAK a analýze současného stavu připravenosti nemocnice. Bližší záznamy jsou uvedeny v Příloze č. 2 bakalářské práce. Kapitola pět Doporučení pro zlepšení řízení kvality a bezpečí zdravotních služeb shrnuje závěry z provedeného hodnocení současného stavu a formuluje doporučení pro odstranění nedostatků a pro vhodnější a přehlednější systém řízení kvality v nemocnici. Z předchozího textu vyplývá, že Nemocnice na kraji města Bor, a.s. soustavně pracuje na zlepšování řízení kvality, má určeny dílčí cíle a termíny plnění těchto cílů. V nemocnici pracuje Rada kvality, jejíž principy zajišťují implementaci zásad řízení kvality do všech provozů a oddělení nemocnice.


33

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Valná většina požadovaných postupů je prováděna, v některých případech chybí popis řízených procesů v dokumentaci. V souvislosti s připravovanou revizí řízené dokumentace je třeba doplnit potřebné postupy včetně zapracování nových legislativních požadavků, stanovit odpovědnosti za jednotlivé procesy a zabezpečit správný způsob kontroly plnění procesů. Autorka bakalářské práce navrhuje zpřehlednit prostředí intranetu, které je nejrychlejším a nejsnadnějším nástrojem pro úložiště řízené dokumentace, a pravidelně aktualizovat všechny řízené dokumenty. Vedení nemocnice musí zlepšit proces řízení rizik tak, že bude pravidelně sledovat všechna dostupná data (nežádoucí události, indikátory kvality, závěry interních auditů, počet nemocničních nákaz, výsledky spokojenosti pacientů a zaměstnanců), provádět kořenovou analýzu, hledat vhodná nápravná i preventivní opatření a podávat zpětnou vazbu zaměstnancům. Úkolem managementu je zajistit, aby všichni pracovníci byli motivováni k aktivnímu podílu na systému řízení kvality. Zaměstnanci by měli dojít ke zjištění, že „stejný postup dává stejný výsledek“. Vedoucí pracovníci se musí zaměřit na odstranění bariér a strachu zaměstnanců z nahlášení chyby. Je třeba pochopit, že správně zvolené nápravné nebo preventivní opatření eliminuje velký počet chyb ostatních pracovníků. Nezbytnou součástí procesu řízení kvality je trvalé posilování dobrého jména nemocnice. K naplnění tohoto cíle vede profesionální a empatické jednání zaměstnanců, poskytování kvalitních služeb, respektování potřeb pacientů a upevňování kultury v organizaci. Pokud dojde k naplnění všech doporučení, která shrnuje tato bakalářská práce, je velmi pravděpodobné, že organizace získá externí certifikát kvality a bezpečí a splní tím strategický cíl vytyčený v Programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí.


34


LITERATURA ČSN EN ISO 15189 : 2012. Zdravotnické laboratoře - Požadavky na kvalitu a způsobilost. Praha : Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, 2013. ČSN EN ISO 19011 : 2011. Směrnice pro auditování systémů managementu. Praha : Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, 2012. ČSN EN ISO 9000 : 2006. Systémy managementu kvality – Základní principy a slovník. Praha : Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, 2006. ČSN EN ISO 9001 : 2009. Systémy managementu kvality – Požadavky. Praha : Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, 2010. NENADÁL, Jaroslav. Moderní management jakosti: principy, postupy, metody. Vyd. 1. Praha : Management Press, 2008, 377 s. ISBN 978-80-7261-186-7. Preamble to the Constitution of the World Health Organization [online]. 1946 [cit. 2013-08-12]. Dostupné z WWW : http://www.who.int/kobe_centre/about/faq/en SAK. Akreditační standardy pro nemocnice. 3. vyd. Praha : TIGIS, spol. s r. o., 2013. ISBN 978-80-87323-04-05. SPEJCHALOVÁ, Dana. Management kvality. Vyd. 3. Praha : Vysoká škola ekonomie a managementu, 2011, 211 s. ISBN 978-80-86730-68-4. ŠKRLA, Petr, Magda Škrlová. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha : Grada, 2008. ISBN 978-802-4726-168. VEBER, Jaromír. Management kvality, environmentu a bezpečnosti práce: legislativa, systémy, metody, praxe. 2. aktualiz. vyd. Praha : Management Press, 2010, 359 s. ISBN 978-80-7261210-9.


35

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 VEBER, Jaromír. Management: základy, moderní manažerské přístupy, výkonnost a prosperita. 2., aktualiz. vyd. Praha : Management Press, 2009, 734 s. ISBN 978-80-7261-200-0. VEBER, Jaromír. Řízení jakosti a ochrana spotřebitele. 2., aktualiz. vyd. Praha : Grada, 2007, 201 s. ISBN 978-80-247-1782-1. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, částka 5 ze dne 29. 6. 2012 [online]. 2012 [cit. 2013-06-28]. Dostupné z: WWW : http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnikc5/2012_6452_2510_11.html Vyhláška č. 102/2012 Sb. : o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové péče v platném znění. In : Sbírka zákonů č. 102/2012. 2012. Zákon č. 372/2011 Sb. : o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění. In : Sbírka zákonů č. 372/2011. 2011.


36


Příloha 1 Plnění požadavků vyhlášky č. 102/2012 Sb. Plnění požadavků vyhlášky č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění v Nemocnici na kraji města Bor, a.s. dokumentuje následující tabulka. Parametry pro vyhodnocení plnění zaznamenává hodnotící škála: splněno (1), splněno částečně (0), nesplněno (-1). Požadavek

Způsob plnění požadavku

Vyhodnocení plnění

1.1 Zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí je zaveden program zvyšování kvality a bezpečí pro celé zdravotnické zařízení a tento program je pravidelně aktualizován

Program kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí ze dne 20. 5. 2013

1

jsou určeny osoby odpovědné za plnění programu zvyšování kvality a bezpečí

manažer kvality, ředitel, náměstek LPP, NOP

1

zásady a činnosti vedoucí ke zvyšování kvality a bezpečí jsou zahrnuty v provozních postupech zavedených do praxe, které jsou nejméně jednou ročně aktualizovány

v postupech jsou postupně zahrnovány zásady vedoucí ke zvyšování kvality, revize 1x/ 2 roky

0

do programu zvyšování kvality jsou zapojeni všichni zaměstnanci prostřednictvím členů Rady kvality

1

osoby podílející se na poskytování lůžkové zdravotní péče jsou aktivně zapojeny do programu zvyšování kvality a bezpečí.

1.2 Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí je zavedena evidence nežádoucích událostí, a to minimálně neočekávaného zhoršení klinického stavu pacienta, majícího za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, výskytu nemocničních nákaz, pádů, proleženin, událostí spojených s podáváním nebo

evidence NU je zavedena – MP 18/2013 Nežádoucí události


37

1


přípravou léčiv a událostí spojených s léčebným či diagnostickým výkonem je prováděno vyhodnocování jednotlivých nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin

NU se vyhodnocují, je poskytována zpětná vazba

1

jsou vyhodnocovány časové trendy počtů nežádoucích událostí

vyhodnocování 1x za čtvrtletí, trendy se sledují u dekubitů a pádů

0

preventivní opatření jsou přijímána dle potřeby

0

spokojenost pacientů je sledována formou dotazníků

1

provádí se vyhodnocení spokojenosti, odstranění nedostatků je v kompetenci jednotlivých náměstků

1

jsou přijímána preventivní opatření k předcházení nežádoucím událostem. 1.3 Sledování spokojenosti pacientů sledována spokojenost pacientů minimálně s podmínkami pobytu ve zdravotnickém zařízení včetně stravování, přístupem zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků k pacientům a poskytováním informací pacientům o jejich zdravotním stavu a diagnostických, léčebných a ošetřovatelských výkonech prováděno vyhodnocování spokojenosti pacientů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.

1.4 Sledování a vyhodnocování stížností a podnětů týkajících se lůžkové zdravotní péče je vedena evidence všech stížností a podnětů pacientů a dalších osob podaných v souvislosti s lůžkovou zdravotní péčí včetně způsobu jejich vyřízení

evidenci stížností vede VA, způsob vyřízení je popsán v MP 5/2006 Evidence a vyřizování stížností

1

je prováděno vyhodnocování stížností a podnětů včetně zjišťování jejich příčin

Vyhodnocování stížností provádí vnitřní audit

1

jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků a potřebná preventivní opatření

Nápravná opatření jsou prováděna, preventivní opatření dle potřeby

0

1.5 Využívání doporučených diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů poskytovatel lůžkové zdravotní péče využívá diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy doporučené odbornými a profesními organizacemi

Dokumentace je vedena v souladu s legislativou i doporučeními odborných společností, některé


38

0

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví jsou zpracovány interní diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy při péči o pacienty se smyslovým nebo tělesným postižením.

postupy je třeba dopracovat

SOP 30 Komunikace s handicapovaným pacientem SOP 2 Multikulturní ošetřovatelství Komunikační karty chybí léčebné a diagnostické postupy

0

2.1 Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých Standard je splněn, jestliže je prováděno dotazník spokojenosti pacienta, sledování a vyhodnocování dodržování interní audity, analýza stížností práv pacientů a osob pacientům blízkých a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků 2.2 Stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace

1

zásady vedení zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu zdravotnického zařízení zásady pro zajištění nahlížení do zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče postupy při ukládání zdravotnické dokumentace a její ochraně před zneužitím, ztrátou a poškozením.

MP 19/2011 Vedení zdravotnické dokumentace

1


1

ukládání zdravotnické dokumentace a její ochrana – MP Spisový a skartační řád (v přípravě)

0

Standard je splněn, jestliže jsou zajištěny konzultační služby jsou zajištěny konzultační služby pro další obory napříč obory včetně komplementu, potřebné pro diagnostickou a léčebnou popsat v MP Diagnostická a péči v individuálních případech, kdy to léčebné péče vyžaduje zdravotní stav pacienta. 2.4 Bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky

0

interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování, úpravě a podávání léčivých přípravků a odstraňování (likvidaci) nepoužitelných léčivých přípravků včetně dokumentace jednotlivých postupů a jejich kontroly

0

2.3 Zajištění konzultačních služeb

SOP 7/2010 Zacházení s léčivými přípravky


39

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování a používání zdravotnických prostředků a odstraňování (likvidaci) nepoužitelných zdravotnických prostředků včetně dokumentace jednotlivých postupů a jejich kontroly interní postupy při používání neregistrovaných léčivých přípravků,

MP Zdravotnické prostředky – v přípravě

0

pouze v případě klinických studií, kdy je postup přesně popsán

1

interní postupy hlášení nežádoucích SOP 18/2013 Nežádoucí události, účinků léčivých přípravků a nežádoucích formulář pro hlášení nežádoucích příhod a vedlejších účinků zdravotnických účinků léků – SUKL prostředků oprávnění a povinnosti zaměstnanců při Náplň práce jednotlivých vykonávání činností uvedených v pracovníků písmenech a) až d) 2.5 Kvalita stravování pacientů a nutrice

1

stanoven postup organizace nutriční péče

SOP 10 Stravování nemocných

1

zpracován systém diet

seznam diet včetně fotografií k dispozici na všech lůžkových odděleních

1

je zpracován plán léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování v návaznosti na poskytovanou lůžkovou zdravotní péči pacienti a zdravotničtí pracovníci jsou s plánem léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování seznámeni v potřebném rozsahu 2.7 Podpora zdraví a prevence nemocí

Popsáno v SOP pro fyzioterapeuty

1

Záznam o plánu je veden ve zdravotnické dokumentaci pacienta

1

je zpracován plán činností zaměřených na základní oblasti podpory zdraví, prevenci nemocí zejména v závislosti na tabáku, alkoholu a jiných návykových látkách a na psychologickou podporu pacienti a zaměstnanci mají ve zdravotnickém zařízení přístup k informacím o faktorech ovlivňujících zdraví

Plán podpory zdraví není zpracován, činnosti jsou dostupné

0

Pravidla pro nakládání s nebezpečnými látkami a přípravky, Bezpečnostní listy, edukační materiál, letáčky,

1

SOP 3 Předávání informací o pacientech a oddělení mezi NLZP

1

1

2.6 Zajištění léčebně rehabilitační péče

2.8 Kontinuita zdravotní péče jsou stanoveny postupy pro předávání pacientů mezi zaměstnanci v navazujících


40

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 pracovních směnách na pracovišti, pro předávání pacientů mezi pracovišti zdravotnického zařízení, pro předávání pacientů do jiného zdravotnického zařízení a pro propouštění pacientů ze zdravotnického zařízení včetně zajištění navazující ambulantní zdravotní péče je stanoven postup pro spolupráci s dalšími poskytovateli zdravotních služeb a případně též s poskytovateli sociálních služeb 2.9 Identifikace pacientů

SOP 66 Transport pacientů MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace

MP Zajištění kontinuity péče ADP

1

jestliže je vypracován a dodržován postup MP 16/2011 Identifikace pacientů, pro jednoznačnou nezaměnitelnou SOP 1 Označování novorozenců identifikaci pacientů. 2.10 Zajištění kardiopulmonální resuscitace

1

zpracován a plněn plán každoročního proškolení včetně přezkoušení zdravotnických pracovníků v kardiopulmonální resuscitaci

pravidelné povinné školení KPR – lékaři a VS ARO MP 7/2008 Léčiva neodkladné péče

1

zpracován a plněn plán kontrol vybavení pracovišť léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky pro poskytování kardiopulmonální resuscitace včetně kontrol jejich funkčnosti vedena dokumentace o provedení proškolení a přezkoušení zdravotnických pracovníků podle písmene a) a o provedení kontrol podle písmene b).

1x týdně všechny vrchní sestry

1

FM Školení KPR pro každého zdravotnického pracovníka, záznamy o kontrolách vybavení uloženy u vrchní sestry

1

3.1. Standard: personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče je zpracováno rozdělení pracovních míst v souladu s požadavky na personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče a program celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků jsou stanovena pravidla pro zapracování zaměstnanců při jejich zařazení na pracovní místo jsou zpracovány popisy pracovních činností jednotlivých zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souladu s jejich způsobilostí k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného

Viz vyhláška č. 99/2012 Sb.

1

MP 2/2013 Řízení lidských zdrojů – před vydáním

0

Náplně práce – personální oddělení

1


41

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 pracovníka je sledována a vyhodnocována Dotazník spokojenosti spokojenost zaměstnanců s pracovními zaměstnanců podmínkami pro plnění jejich pracovních hodnotící pohovory úkolů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků 4.1. Standard: bezpečné prostředí pro pacienty a zaměstnance zaveden program zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance, jehož součástí je zejména identifikace rizikových míst a činností z hlediska bezpečnosti pacientů a zaměstnanců stanoven způsob zajištění elektrické energie, pitné vody a medicinálních plynů, a to jak v obvyklém režimu dodávek, tak při přerušení dodávek

1

Program zajištění bezpečného prostředí – centralizovat do jednoho dokumentu, identifikace rizikových míst se provádí

0

Zajištěno

1


42


Příloha č. 2 Plnění požadavků Akreditačních standardů SAK Následující tabulka uvádí indikátory jednotlivých akreditačních standardů SAK s výjimkou indikátorů Rezortních bezpečnostních cílů, které jsou podrobně rozebrány a zhodnoceny v kapitole 4.1.1. Hodnotící škála je stejná jako v předchozí příloze: splněno (1), splněno částečně (0), nesplněno (-1). Barevně je označeno neplnění požadavku, případně návrh na odstranění neshody. Indikátory standardu

Způsob plnění

Hodno cení

II. PRÁVA PACIENTŮ A JEJICH EDUKACE 2.1 seznámení s právy Nemocnice stanoví postup vedoucí k dokumentovanému seznámení pacienta s jeho právy, postup stanoví osobu/osoby odpovídající za informování pacientů. Tento postup stanoví činnosti při přijímání pacienta k hospitalizaci bez jeho souhlasu. Tento postup se v nemocnici dodržuje.

Vypracovat MP Práva pacienta

-1

Vnitřní/domácí řád, Práva pacientů/Charta práv hospitalizovaných dětí – viz webové stránky nemocnice, nástěnky na oddělení Není dostupné v cizím jazyce, k dispozici pouze komunikační karty.

0

2.2 informovanost o právech srozumitelně Pacienti jsou informováni o svých právech a povinnostech. Tištěná verze informace o právech a povinnostech pacientů je vyvěšena, případně je nepřetržitě k dispozici u pracovníků nemocnice. Informace se podává způsobem a jazykem, kterému pacient rozumí.

2.3 Respekt ke spirituálním potřebám pacientů Nemocnice má zavedený postup pro identifikaci spirituálních potřeb pacientů. Nemocnice má zavedený postup k zajištění duchovních služeb pro pacienty. Tento postup umožňuje kontakty s duchovními i mimo pravidelně stanovenou dobu. Pracovníci tyto postupy znají a dodržují

1 MP 035/2012 Poskytování duchovních služeb Seznámení pracovníků s MP

2.4 důstojnost a soukromí pacienta


43

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Při poskytování zdravotní péče je respektována důstojnost a soukromí pacientů. Pracovníci nemocnice respektují individuální potřeby soukromí u pacientů.

Dodržování Práv pacientů a Etického kodexu zaměstnance nemocnice

1


-1


-1

Není popsán proces informování pacientů o zdravotním stavu – dopsat do MP Diagnostická a léčebná péče Informované souhlasy s výkonem MP 5/2007 Označení zaměstnanců společnosti

0

2.5 právo pacienta a jejich blízkých podílet se na péči Nemocnice vypracuje postupy podporující právo pacientů a jejich blízkých podílet se na poskytování zdravotní péče. Součástí těchto postupů je vždy specifikace činností při realizaci práva pacienta na druhý názor. Pracovníci nemocnice stanovené postupy znají a dodržují 2.6 právo pacienta a jejich blízkých podílet se na péči Nemocnice vnitřním předpisem upraví postup při získávání informovaného souhlasu. Nemocnice stanoví vnitřním předpisem spektrum výkonů, u kterých je nutno informovaný souhlas odebrat v písemné podobě. Příslušní pracovníci jsou seznámeni s postupy předepsanými při odebírání informovaného souhlasu. Informovaný souhlas se od pacientů získává formou a způsobem upraveným vnitřním předpisem. 2.7 informace o povaze onemocnění, léčbě přiměřeným způsobem Pacienti jsou informováni o svém zdravotním stavu. Pacienti jsou informováni o navrhované léčbě a o tom, kdo příslušný výkon bude provádět. Pacienti jsou informováni o možných výhodách a rizicích navrhované léčby a o možných problémech v průběhu léčení. Pacienti jsou informováni o možných alternativách navrhované léčby a o důsledcích případného odmítnutí léčby. Pacienti jsou informováni o pravděpodobnosti úspěchu navrhované léčby. Pacienti znají jméno lékaře či jiného zdravotnického pracovníka odpovídajícího za poskytovanou péči. 2.8 omezení pohybu pacienta Nemocnice má vypracovaný vnitřní předpis, který upravuje v souladu s platnou legislativou postup při použití omezovacích prostředků a farmakologického omezení pacientů. Tento předpis stanoví formu a rozsah vyšetření pacientů před použitím omezovacích prostředků (včetně omezení farmakologického), v jeho průběhu a po něm a rozsah a formu příslušné dokumentace. Provedená vyšetření a jejich

1 MP 21/2011 Použití omezovacích prostředků


44

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 dokumentace jsou v souladu s předpisem. Indikace k omezení pacienta je prováděno v souladu s předpisem. Omezení pacienta je prováděno a dokumentováno v souladu s předpisem. 2.9 systém edukace pacienta Hodnotí a dokumentuje se potřeba edukace u pacienta a jeho blízkých, schopnost k edukaci a ochota ji přijímat. Edukace pacienta se dokumentuje. Pacienti a jejich blízcí jsou edukováni o postupu při poskytování informovaného souhlasu, pokud je to na místě. Pacienti a jejich blízcí jsou poučováni o svém podílu na rozhodování a poskytování zdravotní péče. Pacienti, případně jejich blízcí, jsou informováni o potřebné nutriční péči, pokud je to na místě, a o svém možném podílu na její optimální realizaci. Pacienti a jejich blízcí jsou informováni o rehabilitačních postupech, pokud je to na místě, a o svém možném podílu na získání, udržení či zlepšení svých funkčních schopností.

Hodnocení potřeby edukace a ochota ji přijímat se neprovádí – doplnit do MP Práva pacienta Propouštěcí zpráva – v MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace Chorobopis Edukační listy pro nutriční péči

0

Edukační týmy a edukační listy, kompetence pracovníků v náplni práce.

1

MP 5/2006 Evidence a vyřizování stížností – revize a rozšíření MP v rozsahu standardu

0

2.10 spolupráce při edukaci pacienta Pokud je to potřebné, provádí se edukace pacientů a jejich blízkých týmově. Pracovníci, kteří pacienta a jeho blízké edukují, mají odpovídající kompetence, znalosti a dovednosti. 2.11 postup přijímání a řešení stížností Nemocnice upraví vnitřním předpisem postup přijímání a vyřizování stížností, a to nejméně v rozsahu písmen a) až j) účelu standardu. a) způsob, jakým jsou pacienti a jejich blízcí informováni o svém právu podat stížnost (informace při přijetí, veřejně přístupné informace na webových stránkách či veřejných prostorách nemocnice a podobně); b) možné formy podání stížností (osobní, telefonické, písemné dopisem či elektronickou poštou nebo jiné); c) cesty podání stížnosti (komu a jakou cestou lze stížnost podat – pracovníci daného pracoviště, podatelna, ředitel nemocnice apod.); d) osoby odpovědné za přijetí a vedení spisu k vyřízení stížnosti; e) obvyklé způsoby projednávání stížnosti v rámci nemocnice (vyjádření zúčastněných, komisionální posouzení a další); f) termíny, do kterých je nutné informovat pacienta o


45

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 výsledku šetření stížnosti, přičemž nejzazším termínem je 30 kalendářních dnů; g) postup informování pacienta v případě, že nebylo možné dodržet termíny stanovené v předchozím písmenu f); h) způsob přijetí stížnosti v pracovní době, v době pohotovostní služby a víkendech a svátcích; i) postup při odvolání pacienta proti výsledku šetření stížnosti; j) další pravidla a termíny požadované národní legislativou. Každému pacientovi je zajištěn přístup k informaci o jeho právu podat stížnost a o způsobu, jakým tak může učinit. Pacienti a jejich blízcí mají možnost podat stížnost 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, a to alespoň jednou formou a cestou definovanou vnitřními předpisy nemocnice. Stížnosti pacientů a jejich blízkých jsou yhodnocovány s ohledem na jejich počet a oprávněnost, data jsou agregována a slouží ke zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb. III. DOSTUPNOST A KONTINUITA PÉČE 3.1 Stanovení pracovníka odpovědného za koordinaci veškeré péče Nemocnice stanoví vnitřním předpisem, který pracovník odpovídá za koordinaci péče o hospitalizovaného pacienta. Po celou dobu hospitalizace je určeno, kdo koordinuje péči o pacienta. Jméno osoby koordinující péči o pacienta je známo pacientovi, případně jeho blízkým i pracovníkům daného pracoviště.

Za koordinaci péče odpovídá ošetřující lékař, není stanoveno písemně – doplnit do MP Diagnostická a léčebná péče

0

Postup kontinuity péče a konziliárních služeb uvést do MP Diagnostická a léčebná péče

-1

SOP 30 Komunikace s handicapovaným

1

3.2 postup zajištění kontinuity péče Nemocnice vytvoří a zavede postupy, které zajišťují návaznost a koordinaci poskytované zdravotní péče v rámci nemocnice. Nemocnice upraví vnitřním předpisem organizaci konziliárních služeb v rámci nemocnice. Konziliární služby jsou v nemocnici poskytovány v souladu s předpisem. Je zajištěna návaznost a koordinace jednotlivých činností při poskytování zdravotní péče pacientům. Pacient je seznámen s návazností a koordinací jednotlivých činností. 3.3 Odstraňování bariér Nemocnice zná možné překážky čerpání zdravotní péče u pacientů ze spádového území. Nemocnice stanoví


46

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 postup, jak odstranit či zmírnit překážky při přijímání pacienta. Nemocnice stanoví postup, jak zmírnit dopad překážek na poskytování zdravotní péče. Uvedené postupy jsou zavedeny do praxe.

pacientem SOP 2 Multikulturní ošetřovatelství Komunikační karty

3.4 Informace při propuštění Informace o další péči se podávají pacientovi srozumitelnou formou a srozumitelným způsobem. Součástí informací jsou pokyny pro případné ambulantní sledování v nemocnici. Součástí informací jsou pokyny pro režimová opatření. Součástí informací jsou pokyny, za jakých okolností a kde je třeba neodkladně vyhledat péči. Součástí informací jsou pokyny o rehabilitačních postupech, případně o předepsaných či doporučených kompenzačních pomůckách. Součástí informací o dietních a nutričních opatřeních je kontakt pro případné konzultace.

Propouštěcí zpráva – MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace SOP 11 Příjem a propuštění pacienta Edukační listy

1

MP 10/2011 Zajištění kontinuity péče ADP

1

MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace SOP 3 Předávání informací o pacientech a oddělení mezi NLZP SOP 66 Transport pacientů

1

Doplnit postup při překladu pacienta do MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace

-1

3.5 Zajištění další péče Při propuštění pacienta se posuzuje jeho potřeba další lékařské péče a podpůrné péče. Nemocnice se seznámí se spektrem poskytovatelů zdravotních služeb ve spádovém území. Při doporučování další péče se využívá služeb zařízení v okolí pacientova bydliště, pokud je to možné. Pokud je to možné, zajišťuje se pro pacienty podpůrná péče. 3.6 předávání pacienta Nemocnice ve vnitřním předpisu upraví postup pracovníků při předávání pacientů mezi směnami, při překladu na jiné oddělení dané specializace či na pracoviště jiné specializace. Tento předpis stanoví formu a obsah záznamů při předávání pacientů a odborné kompetence předávajících a přebírajících pracovníků. Tento předpis se v nemocnici dodržuje. 3.7 překlady do jiných ZZ Nemocnice upraví vnitřním předpisem postup při překladu pacienta do jiného zdravotnického zařízení. Tento předpis obsahuje povinnost překlad pacienta organizačně zajistit předem, pokud je to s ohledem na stav pacienta možné. Tato povinnost se dodržuje. Tento předpis stanoví překládajícímu lékaři povinnost indikovat podmínky transportu pacienta. Tato povinnost


47

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 se dodržuje. Tento předpis stanoví formální a obsahové náležitosti lékařské i ošetřovatelské překladové zprávy, kde musí být vždy uvedeno, jaká byla indikace k přijetí do překládající nemocnice, průběh hospitalizace, důvod překladu a ev. prognostickou rozvahu a další doporučení. Tato povinnost se dodržuje. IV. DIAGNOSTICKÁ PÉČE 4.1 vstupní vyšetření Nemocnice stanoví vnitřním předpisem obsah a rozsah vstupního vyšetření pro všechny klinické odbornosti při přijetí pacientů k hospitalizaci. Nemocnice stanoví vnitřním předpisem obsah a rozsah vstupního vyšetření pro všechny klinické odbornosti při přijetí pacientů do ambulantní péče. Vstupní vyšetření provádějí pouze osoby, které k tomu mají kompetence.


1


1


1

MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace SOP 32 Ošetřovatelská dokumentace

1

4.2 vstupní vyšetření – anamnéza U každého pacienta přijatého k hospitalizaci je dokumentováno vstupní vyšetření pracovníky jednotlivých odborností ve stanoveném rozsahu. U každého pacienta přijatého k ambulantní péči je dokumentováno vstupní vyšetření pracovníky jednotlivých odborností ve stanoveném rozsahu. Na základě provedených vstupních vyšetření se stanoví a dokumentuje vstupní diagnóza/diagnózy a plán diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče. 4.3 vstupní vyšetření – časový interval Nemocnice stanoví časové intervaly pro provedení vstupních vyšetření pro jednotlivé klinické odbornosti. Vstupní vyšetření se provádějí a dokumentují ve stanovených časových intervalech. 4.4 vstupní vyšetření lékařem, sestrou Vstupní vyšetření lékařem v rozsahu stanoveném vnitřním předpisem je u hospitalizovaných pacientů provedeno nejpozději do 24 hodin po přijetí či dříve, pokud to vyžaduje zdravotní stav pacienta či vnitřní předpis nemocnice. Vstupní vyšetření sestrou v rozsahu stanoveném vnitřním předpisem je u hospitalizovaných pacientů provedeno nejpozději do 24 hodin po přijetí či dříve, pokud to vyžaduje zdravotní stav pacienta či vnitřní předpis nemocnice.


48

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Pokud vnitřní předpis umožňuje nahradit vstupní vyšetření lékařem dříve provedeným vyšetřením, nesmí být toto vyšetření starší než 30 dní. Přijímající lékař vždy provede a dokumentuje aktualizaci dříve provedeného vyšetření. 4.5 zhodnocení nutričního stavu a soběstačnosti Nemocnice používá jednotná skríningová kritéria pro hodnocení nutričního stavu a soběstačnosti pacientů. Tato kritéria se aplikují na všechny pacienty přijaté k hospitalizaci či do ambulantního sledování. Pacientům, kteří byli na základě skríningu vyhodnoceni jako rizikoví, se zajistí další odpovídající péče.

Kritéria jsou nastavena v ošetřovatelské dokumentaci NANCY, je třeba doplnit do SOP 32 Ošetřovatelská dokumentace

0

Kritéria jsou nastavena v ošetřovatelské dokumentaci NANCY, hodnocení bolesti pomocí škály VAS, je třeba doplnit do SOP 32 Ošetřovatelská dokumentace

0

Doplnit kategorie pacientů, u kterých se provádí plánování propuštění, do MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace

-1


1

Laboratorní příručky klinických laboratoří

1

4.6 hodnocení bolesti U všech pacientů se při přijetí hodnotí přítomnost bolesti. U pacientů s bolestí se provede úplné hodnocení bolesti odpovídající věku a celkovému stavu pacienta; přitom se hodnotí intenzita bolesti, její typ, lokalizace, frekvence a délka trvání. Hodnocení bolesti se dokumentuje.

4.7 plán propuštění pacienta Nemocnice stanoví vnitřním předpisem, u kterých kategorií pacientů se provádí plánování propuštění. Plánování propuštění pacientů je zahájeno bezprostředně po jejich přijetí k hospitalizaci.

4.8 pravidelné přehodnocení zdravotního stavu Nemocnice stanoví vnitřním předpisem minimální intervaly a rozsah přehodnocování stavu pacientů. Vizita lékaře se provádí minimálně 1× za 24 hodin včetně dní pracovního volna, nestanoví-li vnitřní předpis v souladu s platnou legislativou jinak. Pacienti jsou vyšetřováni minimálně ve stanovených intervalech a rozsahu. Vyšetření se zaznamenávají do dokumentace. 4.9 dostupnost laboratorních služeb Laboratorní služby jsou poskytovány v souladu s požadavky národní legislativy a národních či


49

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 nemocničních odborných standardů. Laboratorní služby dostupné pacientům nemocnice odpovídají jejich potřebám. Nemocnice má zpracovaný přehled všech laboratorních vyšetření standardně poskytovaných pacientům s popisem preanalytické fáze a uvedením referenčních hodnot. V laboratoři je zaveden systém řízení kvality.

Osvědčení o splnění podmínek Auditu II NASKL

4.10 dostupnost výsledků vyšetření v čase Nemocnice stanoví časovou dostupnost laboratorních vyšetření. Výsledky laboratorních vyšetření jsou dostupné ve stanoveném čase.

Laboratorní příručky

1

Laboratorní příručky postup při řešení hlášení kritických hodnot není vypracován, doplnit do MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace nebo do MP Diagnostická a léčebná péče

0

Laboratorní příručky SOP 13 Odběr biologického materiálu SOP 49 Předávání biologického materiálu – doplnit přesný postup objednávání, sloučit stávající dokumenty

0

Přehled zobrazovacích vyšetření včetně časových intervalů dostupnosti výsledků bude vypracován (říjen 2013) kontrola dostupnosti – interní audit, kontrola zdravotnické dokumentace

-1

4.11 systém hlášení kritických hodnot Nemocnice stanoví spektrum kritických hodnot výsledků laboratorních vyšetření. Nemocnice stanoví, kdo a komu hlásí kritické hodnoty výsledků laboratorních vyšetření a jak se tyto výsledky dokumentují. Nemocnice stanoví postup při řešení nahlášené kritické hodnoty. Stanovené postupy se v nemocnici dodržují.

4.12 manipulace se vzorky Nemocnice zavede do praxe standardizovaný postup pro objednávání laboratorních vyšetření. Nemocnice zavede do praxe standardizovaný postup pro identifikaci laboratorních vzorků a jejich odběr. Nemocnice zavede do praxe standardizovaný postup pro transport, skladování a uchovávání laboratorních vzorků.

4.13 organizace a dostupnost RDG služeb Zobrazovací metody jsou poskytovány v souladu s požadavky národní legislativy a národních či nemocničních odborných standardů. Nemocnice vypracuje přehled zobrazovacích vyšetření zajišťovaných pro pacienty včetně vyšetření zajišťovaných extramurálně. Nemocnice stanoví časový interval dostupnosti výsledků zobrazovacích vyšetření. Výsledky zobrazovacích vyšetření jsou dostupné ve stanoveném časovém intervalu.


50

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 V. TERAPEUTICKÁ PÉČE 5.1 plán dg a ošetřovatelské péče V dokumentaci pacientů při přijetí je uveden plán diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče. Tento plán se naplňuje, upravuje a vyhodnocuje v závislosti na vývoji zdravotního stavu pacienta.


1

Mezioborové týmy při vizitách - dopsat do MP Diagnostická a léčebná péče SOP 35 Ošetřovatelská vizita

0

SOP 33 Ošetřovatelský proces MP 15/2011 Standardy ošetřovatelské péče + konkrétní SOP pro jednotlivé ošetřovatelské postupy

1

SOP 14 Neodkladná resuscitační péče Algoritmus resuscitace

1

5.2 integrace poskytované péče Při plánování péče o pacienty dochází k její integraci mezi jednotlivými poskytovateli. Pokud probíhá integrace formalizovaným způsobem, zaznamená se do zdravotnické dokumentace.

5.3 ošetřovatelský proces včetně dokumentace Nemocnice má stanoven systém ošetřovatelské péče. Hlavní pracovní metodou nelékařských zdravotnických pracovníků v nemocnici je ošetřovatelský proces. Ošetřovatelská péče je poskytována v souladu s ošetřovatelskými standardy, které stanovují kritéria k jejímu poskytování a hodnocení. Stanovený systém se dodržuje. 5.4 Provádění KPR Nemocnice má vnitřní předpis, kterým upraví vybavení jednotlivých oddělení přístroji, pomůckami a léky k neodkladné KPR, praxe v nemocnici je v souladu s předpisem. Nemocnice upraví vnitřním předpisem organizační aspekty provádění resuscitace, praxe v nemocnici je v souladu s vnitřním předpisem. Nemocnice stanoví rozsah a frekvenci školení jednotlivých skupin pracovníků v KPR. Pracovníci jsou proškoleni v KPR podle požadavků vnitřního předpisu. Léky a pomůcky pro neodkladnou péči jsou trvale dosažitelné na pracovištích, počet balení léků a jejich exspirační doby a funkčnost a exspirační doby pomůcek kontroluje pověřený pracovník minimálně jedenkrát týdně a o provedené kontrole učiní zápis. Nemocnice zajistí dostupnost KPR pro pacienty, pracovníky a další osoby ve všech svých prostorách.

MP Pomůcky neodkladné péče

5.5 odpovědnost za přípravu, skladování a podávání


51


stravy Nemocnice upraví vnitřním předpisem postup při přípravě, skladování, distribuci a vydávání stravy a výživových produktů včetně stanovení konkrétní odpovědnosti jednotlivých pracovníků. Tento předpis se vztahuje i na činnosti zajišťované externím dodavatelem. Tento předpis se v nemocnici dodržuje.

SOP 10 Stravování nemocných Provozní řád stravovacího provozu

1

a) přijímající lékař b) sestra a sanitář c) nutriční terapeut d) Přehled diet e,f) SOP 10 Stravování nemocných

1

Plán, cíl a nutriční léčba v chorobopise (NANCY) FM Záznam nutričního terapeuta, Bilance příjmu živin, Předávací nutriční protokol Plán vzdělávání

1

a) elektronická dokumentace NANCY

0

5.6 podání stravy Nemocnice má vypracovaný vnitřní předpis upravující postup při objednávání a podávání stravy pacientům minimálně v rozsahu písmen a) až f) účelu standardu. a) určení osob odpovědných za ordinaci stravy pacientům; b) určení osob odpovědných za podávání stravy a kontrolu stravovacího režimu pacientů; c) určení osob rozhodujících o formě a skladbě stravy v souladu s ordinací lékaře (obvykle nutriční terapeuti); d) stanovení aktuálního seznamu používaných diet s jejich slovní a nutriční charakteristikou s tím, že tento seznam se aktualizuje minimálně 1× za 3 roky; e) postup při méně obvyklých situacích (potřeba speciální diety v mimopracovní době apod.); f) postup při skladování potravin donesených pacienty nebo jejich blízkými včetně způsobu kontroly potravin pracovníky nemocnice z hlediska dietních omezení pacienta stanovených lékařem a postupu vyřazování problematických potravin. Pacienti dostávají stravu, která odpovídá jejich zdravotnímu stavu a nutričním a spirituálním potřebám a individuálním zvyklostem. Vnitřní předpis o postupu při objednávání a podávání stravy pacientům se v nemocnici dodržuje. 55.7 pacienti v nutričním riziku Pacienti, u kterých bylo identifikováno nutriční riziko, mají stanoven plán a cíl nutriční péče, včetně odpovídající nutriční léčby. Reakce na nutriční léčbu se sleduje a pravidelně dokumentuje. Nutriční péče je realizována multiprofesně. Nemocnice vzdělává své pracovníky v oblasti identifikace nutričního rizika. 5.8 účinný systém léčby bolesti Nemocnice má zavedený postup pro identifikaci pacientů s bolestí minimálně v rozsahu písmen a) až e)


52

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 účelu standardu. a) postup při identifikaci bolesti u pacientů při vstupním vyšetření a při přehodnocení stavu pacientů; b) zajištění léčby bolesti v souladu s ostatními vnitřními předpisy nemocnice; c) přehodnocování bolesti, vyhodnocování účinnosti léčby bolesti; d) edukace pacientů a jejich blízkých o léčbě bolesti; e) vzdělávání pracovníků nemocnice v oblasti identifikace a léčby bolesti. Pacientům s bolestí se poskytuje odpovídající léčba. Nemocnice má zaveden postup pro edukaci pacientů a jejich blízkých o léčbě bolesti. Nemocnice vzdělává své pracovníky v oblasti identifikace a léčby bolesti.

b) doplnit do SOP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace c) SOP 47 Monitorování chronické bolesti d) postup pro edukaci pacientů chybí e) Plán vzdělávání

5.9 systém rehabilitační péče Pacientům, u nichž je potřeba léčebné rehabilitační péče, je tato péče zajištěna.

SOP 1 Cyklus vyšetření a léčby

1

Vnitřní předpis upravující organizaci léčebné rehabilitační péče v nemocnici obsahuje alespoň body a) až d) uvedené v účelu. a) zpracování plánu léčebné rehabilitační péče pro pacienty s potřebou této péče včetně stanovení intervalů jeho přehodnocení; b) seznámení pacienta a zdravotnických pracovníků s plánem léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování; c) edukace pacientů a jejich blízkých o rehabilitačních postupech; d) vzdělávání pracovníků nemocnice v oblasti procesu rehabilitace a rehabilitačního ošetřování. Léčebně rehabilitační péče se plánuje a plán se pravidelně vyhodnocuje. Nemocnice má zaveden proces pro edukaci pacientů a jejich blízkých o rehabilitačních postupech. Nemocnice vzdělává své pracovníky v oblasti rehabilitace a rehabilitačního ošetřování.

SOP 3 Dokumentace SOP 6 Spolupráce s pacientem SOP 2 Komunikace SOP 5 Kontinuální celoživotní rozvoj, Plány vzdělávání

1

VI. ANESTEZIOLOGICKÁ A CHIRURGICKÁ PÉČE 6.1 Předanestetické vyšetření Nemocnice má vnitřní předpis upravující postup při předanestetickém vyšetření pacientů. Tento předpis stanoví rozsah předanestetického vyšetření; praxe v nemocnici je v souladu s předpisem. Tento předpis stanoví rozsah vyšetření pacienta anesteziologem bezprostředně před zahájením anestézie a způsob

MP Anesteziologická péče - vytvořit


53

-1

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 dokumentace tohoto vyšetření; praxe v nemocnici je v souladu s předpisem. Předanestetická vyšetření provádějí výhradně lékaři, kteří mají přidělené kompetence odpovídající předpisu. 6.2 plán a dokumentace anesteziologické péče Anesteziologická péče se plánuje. Plán anesteziologické péče je uveden ve zdravotnické dokumentaci.

MP Anesteziologická péče – vytvořit Plán péče je zaznamenán v dokumentaci pacienta

0


-1


-1

6.3 monitoring základních funkcí Nemocnice upraví vnitřním předpisem minimální frekvenci a typ monitoringu pacientů během podávání anestézie a po ní a případně postup při propouštění pacientů z dospávacího pokoje či obdobného pracoviště. Monitoring se provádí v souladu s předpisem. Monitoring se dokumentuje ve zdravotnické dokumentaci pacientů. Propouštění pacientů z dospávacího pokoje (či obdobného pracoviště) probíhá v souladu s předpisem. 6.4 provádění střední a hluboké sedace Nemocnice má vnitřní předpis upravující postup při provádění střední a hluboké sedace; tento předpis obsahuje minimálně body uvedené v písmenech a) až f) účelu standardu. a) stanovení kompetencí lékařům bez specializace v anesteziologii a resuscitaci k provádění sedace a požadavky na jejich školení, pokud takový postup nemocnice připouští; b) způsob vedení dokumentace při sedaci včetně ev. Požadavků na specifický informovaný souhlas; c) rozsah vyšetření pacientů před zahájením sedace; d) postup při monitoringu pacienta během sedace a po ní; e) stanovení personálního zajištění lékaři a nelékařskými zdravotnickými pracovníky při provádění sedace; f) dostupnost léků a vybavení pro poskytování sedace a zvládání případných komplikací při ní. Pacienti jsou před zahájením sedace vyšetřeni v souladu s předpisem. Pacienti jsou během sedace a po ní monitorováni v souladu s předpisem. Sedaci i monitoring provádějí osoby s příslušnou kompetencí. Sedace a následný monitoring se dokumentují v souladu s předpisem.


54

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 6.5 operační protokol Operační protokol nebo krátká zpráva o průběhu operace se vyhotoví bez zbytečného odkladu po provedení výkonu. Operační protokol obsahuje minimálně jméno operatéra, asistentů a jméno anesteziologa, nálezy, užitý postup, operační diagnózu, údaje o odběru materiálu k dalšímu vyšetření, zvláštnosti a případné komplikace průběhu, údaje o krevních ztrátách, údaj o začátku a konci operace a podpis operatéra. Operační protokol nebo krátká zpráva o průběhu operace jsou dostupné pro osoby, které poskytují pacientům pooperační péči.

MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace doplnit údaje o krevních ztrátách a začátek a konec operace

0

Není popsán způsob vedení pooperační dokumentace – doplnit do MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace

-1

6.6 informace v pooperační dokumentaci Nemocnice stanoví vnitřním předpisem rozsah a formu pooperační dokumentace pacientů. Pooperační dokumentace obsahuje vždy informace o životně důležitých funkcích, stavu vědomí, medikaci (včetně podaných infuzí), o aplikaci krve a transfuzních přípravků a o všech komplikacích a jiných závažných okolnostech. Rozsah a forma pooperační dokumentace odpovídá vnitřnímu předpisu.

VII. OBJEDNÁVÁNÍ, PŘEDEPISOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ LÉKŮ A LÉČIV 7.1 správné a bezpečné skladování Léky jsou skladovány za podmínek předepsaných výrobcem. Návykové látky jsou skladovány v souladu s příslušnou legislativou. Léky a suroviny pro přípravu léků jsou označeny názvem, datem exspirace a případným upozorněním na potencionální rizika. Léky vnesené pacienty jsou označovány a skladovány v souladu s příslušným vnitřním předpisem.

MP 7/2010 Zacházení s léčivými přípravky MP 6/2006 Evidence návykových látek a přípravků SOP 1 Vedení a zacházení s omamnými látkami

1

MP 7/2010 Zacházení s léčivými přípravky MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace MP 18/2013 Nežádoucí události doplnit do MP 6/2008 osoby odpovědné za ordinaci léků

0

7.2 objednávání, předepisování a podávání léků Nemocnice má vypracovaný vnitřní předpis upravující postupy při předepisování a podávání léků. Součástí předpisu je postup při hlášení nežádoucích účinků léků. Pouze osoby uvedené v předpisu ordinují pacientům léky. Pouze osoby uvedené v předpisu podávají léky pacientům. Tento předpis se dodržuje.


55

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 7.3 minimální náležitosti ordinace léků pro hospitalizované Nemocnice upraví vnitřním předpisem alespoň oblasti uvedené pod písmeny a) až i) v účelu tohoto standardu. a) minimální rozsah údajů nutných k identifikaci pacientů; b) minimální náležitosti ordinace; c) postup při provádění generické záměny léků ordinovaných na lůžkovém pracovišti; d) postup při podmíněné ordinaci léků („podle potřeby“); e) postup zajišťující bezpečnost při objednávání a skladování léků s podobnými názvy či podobným obalem; f) postup v případě, že je ordinace neúplná, nečitelná či nejasná; g) další typy povolených ordinací (např. ordinace s terapeutickým rozptylem); h) postup při ústních či telefonních ordinacích (viz Resortní bezpečnostní cíl č. 6); i) ordinace, které se vždy vztahují k váze pacienta či k tělesnému povrchu (například ordinace léků pro malé děti či ordinace cytostatik). Ordinace léků se v nemocnici provádějí v souladu s vnitřním předpisem.

MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace a) jméno, rodné číslo, b) síla, forma, dávkování, způsob aplikace c) generika vepsat do závorky za ordinaci d) důvod podání a maximální dávka za časový údaj e) doplnit postup pro bezpečné podání podobných léků f) SOP 26 Podávání léků per os – nečitelnou ordinaci ověřit g) ordinace opiátů, mimořádně podaný lék h) MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace i) doplnit způsob ordinace vztahující se k váze pacienta…

0

SOP Bezpečné podávání léků

1

MP 7/2010 Zacházení s léčivými přípravky doplnit nakládání s bezplatnými vzorky léků

0

7.4 podání léků podle ordinace Při podávání léků se ověřují jejich názvy s ordinací. Při podávání léků se ověřuje podávaná dávka s ordinací. Při podávání léků se ověřuje aplikační cesta s ordinací. Léky se podávají v předepsaných časech. Léky se podávají v souladu s ordinací a podání se dokumentuje. 7.5 léky donesené pacienty Nemocnice upraví v souladu s legislativou vnitřním předpisem postup při užívání léků pacienty samotnými a evidenci a případné užívání léků, které s sebou do nemocnice přinášejí pacienti. Nemocnice upraví v souladu s legislativou vnitřním předpisem užívání bezplatných vzorků léků. Nakládání s léky přinesenými pacienty probíhá dle vnitřního předpisu. Nakládání s bezplatnými vzorky léků probíhá dle vnitřního předpisu.

VIII. HYGIENA NEMOCNIČNÍHO PROSTŘEDÍ A PROTIEPIDEMICKÁ OPATŘENÍ Vysoká škola ekonomie a managementu +420 841 133 166 / [email protected] / www.vsem.cz

56

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 8.1 postup k předcházení vzniku a šíření infekčních nemocí Nemocnice hlásí výskyt infekčních onemocnění v souladu s platnou legislativou. Nemocnice sleduje výskyt všech nozokomiálních infekcí v souladu s platnou legislativou. Nemocnice sleduje výskyt všech profesionálních infekcí v souladu s platnou legislativou. Nemocnice provádí opatření ke snížení vzniku a šíření infekčních onemocnění, snížení rizik nozokomiálních a profesionálních infekcí.

MP 23/2011 Infekce spojené se zdravotní péčí

1

a) MP Diagnostická a léčebná péče – vypracovat b) Provozní řády c) SOP 25 Péče o neklidné nemocné d) SOP 5 Hygiena nemocných e) SOP 48 Bariérové ošetřovatelství f) MP 22/2011 Metodické opatření při výskytu MRSA – doplnit ostatní infekce g) MP 9/2011 Dezinfekční program, MP 24/2011 Kontrola sterilizačních procesů, h) MP 9/2011 Dezinfekční program i) MP 9/2011 Dezinfekční program j) MP 36/2013 Hygiena rukou k) Domácí řád

0

8.2 dodržování hygienických požadavků pro příjem fyzických osob Nemocnice má vypracované vnitřní předpisy hygienických požadavků a postupů jednotlivých oddělení a pracovišť nebo provozní řády vždy s přihlédnutím k charakteru a rozsahu činnosti a formě poskytované zdravotní péče minimálně v rozsahu písmen a) až k) účelu standardu. a) příjem, ošetření a umístění fyzických osob podle zdravotního stavu; b) zásady ukládání oděvů a obuvi fyzických osob; c) péče o fyzické osoby s rizikovými faktory; d) zajištění dohledu nad dodržováním zásad osobní hygieny fyzických osob (upoutané na lůžko, nepohyblivé, částečně omezené, před operačními výkony a po operačních výkonech); e) zásady bariérové ošetřovací techniky; f) zásady izolačního opatření v případě výskytu infekce (např. MRSA, Clostridium difficile, multirezistentní mikroorganismy atd.); g) zásady opakovaného používání zdravotnických prostředků (dezinfekce, čištění, sterilizace); h) zásady asepse a antisepse; i) zásady používání nástrojů a pomůcek k parenterálním výkonům; j) dodržování hygienických požadavků zdravotnických pracovníků (používání ochranných prostředků ve vztahu k výkonu, zátěži a riziku pacienta, úprava nehtů, nošení šperků, mytí a dezinfekce rukou, zásady hygienických opatření při vstupu do operačních traktů – vstup do filtrů, hygiena rukou před oblékáním do sálového oděvu, ústenka, čepice, chirurgická dezinfekce rukou); k) návštěvy (řízeny s ohledem na provoz, zaměření pracoviště, stav pacienta). Provozní řád a vnitřní předpisy hygienických požadavků


57

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 a postupů se dodržují. 8.3 metody a postupy spojené s rizikem infekcí Mezi tyto postupy patří minimálně oblasti uvedené v písmenech a) až k) účelu standardu. Mezi tyto oblasti a činnosti patří: a) hygiena rukou; b) nakládání s odpady; c) manipulace s použitým prádlem; d) poranění o použitou jehlu, kontaminovanou pomůcku, expozice biologickému materiálu; e) odběr a manipulace s biologickým materiálem; f) ochranná dezinsekce, deratizace; g) úklid a malování; h) zásady dezinfekce a dvoustupňové dezinfekce; i) zásady sterilizace, vyššího stupně dezinfekce a její kontroly; j) manipulace se stravou; k) postupy a opatření na prevenci legionelózy. Stanovené postupy a metody se dodržují. Stanovené postupy jsou v nemocnici předmětem dohledu a kontroly.

a) MP 36/2013 Hygiena rukou b) MP Manipulační řád (v přípravě) c) Provozní řády d) Provozní řád e) SOP 13 Odběr biologického materiálu SOP 49 Předávání biologického materiálu f) provádí se dle potřeby, zajišťuje externí firma g) Provozní řády oddělení, Provozní řád úklidového střediska h) MP 24/2011Kontrola sterilizačních procesů i) MP 24/2011Kontrola sterilizačních procesů j) Provozní řád a SOP 10 Stravování nemocných k) úpravna teplé vody, probíhá externě 1x za čtvrtletí, zajišťuje firma Euroclean Kontroly při interních auditech.

1

MP 36/2013 Hygiena rukou, školení 1x ročně

1

8.4 školení personálu v oblasti hygienickoepidemiologické Nemocnice provádí školení v oblasti hygienickoepidemiologických předpisů. Do programu školení jsou zahrnuti lékaři, nelékařští pracovníci a další pracovníci. Školení reaguje na významné změny v oblasti hygienických a epidemiologických požadavků na provoz zdravotnických zařízení v souladu s platnou legislativou. Pracovníci znají a dodržují postupy, ve kterých jsou školeni.

IX. ŘÍZENÍ A SPRÁVA 9.1 definice pravomocí a komunikace Vnitřní předpis nemocnice stanoví její organizační

Organizační řád ze dne


58

1

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 strukturu. Vnitřní předpis nemocnice stanoví pravomoci a povinnosti vedoucích pracovníků. Vnitřní předpis nemocnice definuje formy vnitřní komunikace. Tento vnitřní předpis je pravidelně aktualizován. Tento vnitřní předpis je aktuální a je dodržován.

1. 4. 2013

9.2 formulace poslání, vize a strategie Vedení nemocnice ve spolupráci se zřizovatelem/statutárním orgánem/majitelem pravidelně analyzuje dostupné zdroje. Vedení nemocnice ve spolupráci se zřizovatelem/ statutárním orgánem/majitelem analyzuje potřeby pacientů. Vedení nemocnice ve spolupráci se zřizovatelem/ statutárním orgánem/majitelem definuje poslání, vizi a strategii nemocnice. Poslání, vize a strategie nemocnice jsou aktualizovány s ohledem na potřeby pacientů a dostupné zdroje. Součástí poslání, vize a strategie nemocnice je zvyšování kvality a bezpečí poskytované péče.

Analýza zdrojů a potřeb pacientů probíhá pravidelně Poslání, vize a strategie není definována písemně

0

Sledování změn Oddělení vnitřního auditu MP 1/2013 Struktura vnitřních předpisů zapracování legislativních změn provádět s větším časovým předstihem

0

MP 1/2013 Struktura vnitřních předpisů – revidovaná verze před vydáním Intranet, tištěný podepsaný výtisk na každém oddělení Za aktualizaci odpovídá MK, aktuální předpisy na intranetu

0

9.3 dodržování legislativních předpisů, postup zapracování změn Vedení nemocnice pověří osobu/osoby odpovědné za sledování změn aktuální legislativy. V nemocnici existuje postup zavedení těchto změn do vnitřních předpisů nemocnice. Tento postup je funkční. Vedoucí pracovníci ho umějí popsat. Vnitřní předpisy nemocnice a praxe jsou v souladu s platnou legislativou. 9.4 vedení písemně definuje systém vnitřních předpisů V nemocnici je písemně definován postup řízení vnitřních předpisů minimálně v rozsahu písmen a) až g) účelu standardu. a) typy vnitřních předpisů a rozsah jejich platnosti; b) způsob vzniku jednotlivých typů vnitřních předpisů; c) způsob schvalování a vydávání vnitřních předpisů odpovědnými osobami; d) maximální dobu platnosti a způsob aktualizace vnitřních předpisů; e) způsob implementace vnitřních předpisů včetně školení příslušných pracovníků; f) způsob, jakým je zajištěno, že v praxi se pracuje dle aktuálních a platných vnitřních předpisů a že tyto jsou dostupné pro všechny pracovníky, kterým jsou určeny; g) způsob rušení a ukončování platnosti vnitřních


59

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 předpisů a způsob, jakým je zajištěno, aby nebyly nadále používány. Vnitřní předpisy nemocnice jsou vedené v písemné podobě a jsou dostupné pro všechny pracovníky, kterým jsou určeny. Vnitřní předpisy nemocnice jsou aktuální a jsou v nemocnici dodržovány. 9.5 vedení NRSB se podílí na řízení kvality a bezpečí Vedení nemocnice se aktivně podílí na plánování programu řízení kvality a bezpečí, zejména při stanovování priorit takového programu a vyčleňování zdrojů pro jeho realizaci. Vedení nemocnice aktivně dohlíží na realizaci programu řízení kvality a bezpečí. Vedení nemocnice pravidelně přezkoumává výstupy a výsledky programu řízení kvality a bezpečí. Vedení nemocnice využívá výstupy a výsledky programu řízení kvality k rozhodování.

Program kvality a bezpečí Přezkoumávání výstupů neprobíhá kontinuálně.

0

Webové stránky NRSB

1

a) plní se b) plní se c) plní se částečně d) plní se Odpovědnost technickoprovozního náměstka, analýza se neprovádí systematicky

0

9.6 informace o spektru poskytované péče a výsledcích řízení kvality Existují aktuální informace o spektru péče a služeb každého pracoviště, které vedoucí pracovníci používají k řízení nemocnice. Informace o spektru péče a služeb jsou pravidelně aktualizovány. Informace o spektru péče a služeb jsou pravidelně poskytovány veřejnosti, a to v adekvátním rozsahu, vhodnou a srozumitelnou formou. Výsledky nemocnice v oblasti kvality a bezpečí poskytovaných služeb jsou pravidelně poskytovány veřejnosti, a to vhodnou a srozumitelnou formou. 9.7 vedení odpovídá za služby zajištěné smluvními dodavateli Vedoucí kliničtí pracovníci jsou odpovědní za úroveň klinických služeb poskytovaných smluvními dodavateli alespoň v rozsahu písmen a) až d) účelu standardu. a) byly vybírány v souladu s posláním nemocnice a potřebami pacientů; b) byly poskytovány na základě formální či neformální dohody či smlouvy; c) splňovaly platnou legislativu a akreditační standardy; d) svou úrovní odpovídaly úrovni služeb poskytovaných nemocnicí. Vedoucí nekliničtí pracovníci jsou odpovědni za úroveň neklinických služeb poskytovaných smluvními dodavateli alespoň v rozsahu písmen a) až d) účelu standardu.


60

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 a) byly vybírány v souladu s posláním nemocnice a potřebami pacientů; b) byly poskytovány na základě formální či neformální dohody či smlouvy; c) splňovaly platnou legislativu a akreditační standardy; d) svou úrovní odpovídaly úrovni služeb poskytovaných nemocnicí. Nad klinickými a neklinickými službami zajišťovanými smluvními dodavateli probíhá dohled a kontrola přiměřeně k povaze služby a potřebám nemocnice. Výsledky dohledu, kontroly, či jiných sbíraných dat o kvalitě klinických i neklinických služeb zajišťovaných smluvními dodavateli jsou pravidelně analyzovány a využívány pro rozhodování o dalším využívání těchto služeb. 9.8 program podpory zdraví Vedení nemocnice určí osobu (či skupinu osob), která je odpovědná za koordinaci programu podpory zdraví, a vyčlení programu podpory zdraví nezbytné materiální zdroje. Program podpory zdraví nemocnice zahrnuje alespoň položky uvedené v písmenech a) až e) účelu standardu. a) priority podpory zdraví pro pacienty a jejich blízké; b) priority podpory zdraví pro pracovníky nemocnice; c) způsob posuzování potřeb podpory zdraví u pacientů a pracovníků nemocnice zejména s důrazem na prevenci kouření, konzumaci alkoholu a jiných návykových látek a na psychologickou podporu; d) klinické i neklinické postupy, jejichž součástí jsou činnosti podporující zdraví (edukace, farmakoterapie, psychologická podpora a podobně) a způsob implementace těchto postupů do vnitřních předpisů nemocnice; e) rozsah, formu a způsob zveřejnění informací o faktorech ovlivňujících zdraví. Program podpory zdraví je v nemocnici zaveden. Účinnost programu podpory zdraví se v nemocnici sleduje a vyhodnocuje. Výsledky jsou využívány k zvyšování účinnosti programu.

Odpovědnost - náměstek pro ošetřovatelskou péči a) spánková laboratoř, sportovní medicína, estetická medicína, rehabilitační služby b) závodní preventivní péče, masáže, fitness (v rámci benefitů) c) spolupráce s Kcentrem, smlouva s psychiatrickou ambulancí d) edukace pomocí letáčků, nástěnek, webových stránek nezahrnuto do vnitřních předpisů e) Program je třeba popsat, sledovat a vyhodnocovat.

0

MP 31/2012 Statut Etické komise MP 32/2012 Jednací řád Etické komise Etický kodex

1

9.9 pravidla pro dodržování etických norem Vedoucí pracovníci nemocnice stanoví základní etický rámec pro všechny klinické služby alespoň v rozsahu písmen a) až e) účelu standardu. a) možné konflikty zájmů (např. ekonomické zájmy nemocnice vs. zájmy pacienta, skryté zájmy pracovníků


61

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 vs. zájmy nemocnice) a postup při jejich řešení; b) etická dilemata a způsob jejich řešení; c) případy znevýhodnění jedné ze stran neposkytnutím pravdivých a úplných informací protistranou; d) případy zneužívání formálního či neformálního postavení pracovníka nemocnice v jednání s pacientem nebo jiným pracovníkem; e) případné nežádoucí motivace jedné ze stran, způsob jejich odtajnění a prevence. Vedoucí pracovníci nemocnice stanoví základní etický rámec pro všechny neklinické činnosti, jednání s dodavateli i odběrateli včetně zásad pravdivého vykazování poskytnuté péče, a to alespoň v rozsahu písmen a) až e) účelu standardu. a) možné konflikty zájmů (např. ekonomické zájmy nemocnice vs. zájmy pacienta, skryté zájmy pracovníků vs. zájmy nemocnice) a postup při jejich řešení; b) etická dilemata a způsob jejich řešení; c) případy znevýhodnění jedné ze stran neposkytnutím pravdivých a úplných informací protistranou; d) případy zneužívání formálního či neformálního postavení pracovníka nemocnice v jednání s pacientem nebo jiným pracovníkem; e) případné nežádoucí motivace jedné ze stran, způsob jejich odtajnění a prevence. Všichni pracovníci nemocnice dodržují stanovený etický rámec v klinických i neklinických činnostech. Všichni pracovníci nemocnice se aktivně podílí na udržování a zlepšování zdravé organizační kultury v nemocnici.

zaměstnance

X. ŘÍZENÍ KVALITY A BEZPEČÍ 10.1 osoby odpovědné za zvyšování kvality péče V organizační struktuře nemocnice jsou definovány osoby, orgány či týmy odpovědné za plánování, řízení, monitorování a zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb. Odpovědné osoby, orgány a týmy mají písemně stanovené spektrum odpovědností a pravomocí. Vedení nemocnice se osobně aktivně účastní programu zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb a poskytuje mu adekvátní technické, materiální a jiné potřebné zdroje. Personál nemocnice je pravidelně informován, zná postupy zvyšování kvality a bezpečí služeb a je školen v zavedených změnách.

MP 17/2013 Management kvality Informace tlumočí členové Rady kvality na jednotlivá oddělení a provozy

10.2 zavedení funkčního programu zvyšování kvality a bezpečí


62

1

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Nemocnice má zpracován program zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb. Program zvyšování kvality a bezpečí nemocnice je rozpracován a rozšířen do celé nemocnice. Vedoucí pracovníci nemocnice všech úrovní řízení se účastní plánování, monitorování a vyhodnocování programu zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb. Program zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb se pravidelně přezkoumává a aktualizuje. Pracovníci jsou seznámeni s programem zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb a umí definovat svou úlohu v rámci jeho naplňování.

Program zvyšování kvality a bezpečí, umístěn na intranetu, aktuální

1

Dosud nebylo monitorováno, vyplyne z přezkoumání řízené dokumentace a sledování indikátorů kvality

-1

MP 17/2013 Management kvality Pravidelné školení interních auditorů Plán IA ze dne 18. 12. 2012 Prezentace závěrů z IA je prováděna pravidelně na

1

10.3 poskytování péče podle klinických postupů, standardů a protokolů Nemocnice ročně vypracuje a zavede do praxe alespoň jeden doporučený klinický postup, standard či protokol, který bude splňovat kritéria uvedená v písmenech a) až c) účelu standardu. a) jedná se o nový či významně upravený postup, jehož zavedení přispěje k řešení dříve identifikovaných problémů v klinické péči (nekonzistentní praxe, častý výskyt nežádoucích událostí, nežádoucí trendy ve sledovaných datech, časté stížnosti pacientů, vysoká finanční zátěž apod.) nebo existuje jiný opodstatněný důvod k jeho zavedení; b) je v souladu se současnými vědeckými poznatky, doporučeními odborných společností a požadavky národní legislativy; c) je v souladu se současnými, místními a materiálními možnostmi nemocnice. Účinnost zavedených doporučených klinických postupů, standardů či protokolů je po nezbytně dlouhou dobu sledována, v případě neuspokojivých výsledků jsou tyto postupy přehodnocovány. Vytvořené doporučené klinické postupy, standardy či protokoly jsou dodržovány. 10.4 interní audit V nemocnici je zaveden postup interní auditní činnosti. Osoby pověřené interní auditní činností jsou k tomuto účelu školeny a splňují kvalifikační požadavky stanovené nemocnicí. Interní audit probíhá v celé nemocnici a zahrnuje všechny oblasti poskytovaných služeb. Závěry interních auditů jsou využívány ke zvyšování kvality a bezpečí.


63

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 setkání Rady kvality 10.5 sběr a analýza dat o kvalitě a bezpečí V nemocnici probíhá sběr a analýza dat o kvalitě v klíčových klinických oblastech, minimálně však v rozsahu písmen a) až f) účelu standardu. a) podávání anestézie; b) chirurgická/invazivní péče; c) skladování, předepisování a podávání léků; d) dodržování všech bezpečnostních cílů (viz kapitolu 1); e) nemocniční nákazy a protiepidemická opatření; f) včasnost, správnost a úplnost zdravotnické dokumentace. V nemocnici probíhá sběr a analýza dat o kvalitě v klíčových neklinických oblastech, minimálně však v rozsahu písmen g) a h) účelu standardu. g) spokojenost pacientů; h) spokojenost zaměstnanců. Priority pro takový sběr dat definují vedoucí pracovníci nemocnice ve spolupráci s vedoucími klinických i neklinických provozů. Tam, kde je to možné, vyhledává nemocnice příležitosti ke srovnávání vlastních výsledků s dalšími organizacemi. Výsledky analýzy dat o kvalitě a bezpečí poskytovaných služeb jsou pravidelně sdělovány všem pracovníkům. Výsledky sběru a analýzy dat se využívají k trvalému zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb. Tam, kde se vyskytují nežádoucí trendy či odchylky, jsou data intenzivně analyzována.

a) neprovádí se b) neprovádí se c) kontrola preskripce léků d) provádí se částečně e) provádí ústavní hygienik f) interní audity, Oddělení zdravotních pojišťoven g) Dotazník spokojenosti pacientů h) Dotazník spokojenosti zaměstnanců, pohovory při hodnocení Srovnávání nemocnic – projekt HCI V plánu je stanovení indikátorů kvality pro každou oblast, indikátory kvantifikovat a pravidelně vyhodnocovat

0

MP 18/2013 Nežádoucí události

1

10.6 účinný postup sledování nežádoucích událostí V nemocnici je vnitřním předpisem stanoven a v praxi zaveden účinný postup hlášení a analýzy nežádoucích událostí, v rámci tohoto postupu nemocnice definuje, které události se považují za nežádoucí, výstražné a nedokonané a definuje jejich závažnost s ohledem na riziko pro pacienty, pracovníky a další osoby. Priority takového postupu definují řídicí pracovníci ve spolupráci s vedoucími klinických i neklinických provozů. Předpisem definované výstražné nežádoucí události jsou intenzivně analyzovány. Výsledky analýzy nežádoucích událostí se využívají k trvalému zvyšování bezpečí poskytovaných služeb. Jednotlivá pracoviště jsou informována o výsledcích analýzy nežádoucích událostí.


64

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 XI. BEZPEČÍ PROSTŘEDÍ 11.1 bezpečí prostředí se řídí a je v souladu s legislativou Jsou stanoveny osoby odpovědné za jednotlivé aspekty řízení provozu nemocnice, tyto osoby jsou identifikovány v organizační struktuře nemocnice a jsou jim přiděleny adekvátní pravomoci a odpovědnosti a přiděleny potřebné finanční, personální a další zdroje. Pokud jsou některé činnosti související s bezpečím provozu nemocnice zajišťovány smluvními dodavateli, jsou tyto služby předmětem dohledu či kontroly ze strany nemocnice. Nemocnice má aktuální doklady nutné k registraci, eviduje výsledky proběhlých kontrol orgánů státní kontroly a plánuje odstranění případných zjištěných nedostatků. Pokud některé z pracovišť nevyhovuje platné legislativě, stavebním či hygienickým předpisům, nemocnice plánuje jejich odstranění a zavádí náhradní opatření, která zajistí bezpečný provoz do doby zavedení definitivního řešení.

Odpovědnost technickoprovozního náměstka

1

a) provádí bezpečnostní technik b) dtto c)preventivní opatření jsou zavedena – detektory apod. d)obecné seznámení se provádí e) evakuační plány f) označené únikové cesty g) zajištěno h) plán evakuace se nenacvičuje Prověřování probíhá v rámci bezpečnostních prověrek a interních auditů, je třeba je řádně písemně dokumentovat školen pracovníků se provádí 1x ročně

0

11.2 ochrana před požárem a zakouřením Nemocnice dodržuje veškerou platnou legislativu v oblasti prevence požáru či zakouření včetně zákazu kouření. Nemocnice řídí riziko požáru či zakouření minimálně v rozsahu písmen a) až d) účelu standardu. a) analýza rizika z hlediska požáru či zakouření, kdy se berou v úvahu takové aspekty, jako je množství skladovaných hořlavin, rizikovost činností, které se v daných prostorách provádí (například práce s elektřinou či otevřeným ohněm apod.) a další; b) analýza rizika před stavbou či rekonstrukcí či jinými činnostmi dočasně zvyšujícími riziko požáru či zakouření; c) zavedení takových preventivních opatření, která požární riziko snižují či zmírňují jeho dopady (plechové skříně na hořlaviny, častější kontroly, instalace detekčních systémů, zvýšení dostupnosti prostředků pro zdolávání požáru, školení pracovníků a podobně); d) seznámení pracovníků, včetně externích dodavatelů, s riziky na jejich pracovišti a se zavedenými preventivními opatřeními. Nemocnice zavede účinný systém detekce a zdolávání požáru či zakouření. Nemocnice zavede účinný systém evakuace v případě požáru či zakouření minimálně v oblastech uvedených v písmenech e) až h) účelu standardu. e) plánovat evakuaci s ohledem na charakter prostor


65

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 (umístění v budově, přítomnost evakuačních výtahů), počet personálu a pacientů, jejich zdravotní stav, schopnost samostatné evakuace, nutnost dozoru nad místem shromažďování evakuovaných a další specifika); f) určit a označit únikové cesty, zajistit volné únikové východy a adekvátní shromaždiště; g) zajistit spolupráci s hasičským záchranným sborem; h) pravidelně prověřovat či nacvičovat plán evakuace na všech pracovištích, a to minimálně tak, aby na každém pracovišti proběhl takový nácvik či prověření minimálně jednou za dva roky. Nemocnice školí všechny pracovníky v jejich roli v programu prevence a zakouření při nástupu a dále v pravidelných intervalech. Znalosti a dovednosti personálu jsou pravidelně prověřovány. Všechny komponenty prevence požáru či zakouření jsou pravidelně prověřovány minimálně v rozsahu písmen i) až k) účelu standardu. i) dodržování nastavených preventivních opatření (integrita požárních přepážek a dveří, požární klapky, přítomnost hořlavého materiálu apod.); j) přítomnost a funkčnost všech používaných zařízení pro detekci a zdolávání požáru či zakouření (detektory, sprinklery, hasicí přístroje, hydranty apod.); k) přítomnost příslušného značení, volnost únikových cest, funkčnost únikových východů. 11.3 zajištění bezpečnosti prostředí a osob Nemocnice plánuje a řídí zajištění bezpečí a bezpečnosti prostředí a osob. Zajištění bezpečí a bezpečnosti prostředí se plánuje a řídí též v případě staveb, rekonstrukcí či jiných situací, které mohou bezpečí a bezpečnost přechodně narušit. Prostředí je předmětem pravidelných kontrol z hlediska bezpečí a bezpečnosti. Všechna identifikovaná rizika v oblasti bezpečí a bezpečnosti jsou odstraňována. V případě rizik, jejichž odstranění vyžaduje delší dobu, větší investici a podobně, je jejich odstranění plánováno a v mezidobí jsou přijímána adekvátní náhradní opatření (viz též standard č. 11. 1., indikátor č. 4). Všechny osoby, minimálně v rozsahu písmen a) až e) účelu standardu, jsou v nemocnici identifikovány. a) pracovníci v pracovněprávním či obdobném vztahu s nemocnicí; b) zaměstnanci smluvních dodavatelů; c) osoby připravující se v nemocnici na výkon zdravotnického povolání;

Plány bezpečí a bezpečnosti osob nejsou vždy řádně dokumentovány Identifikace osob v bodech a) až e) je zajištěna identifikačními kartičkami s bezpečnostní plombou


66

0

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 d) dobrovolníci; e) další osoby, které poskytují péči pacientům nebo se jinak podílejí na provozu nemocnice. Pracovníci nemocnice, včetně externích dodavatelů, znají a dodržují své povinnosti v zajištění bezpečí a bezpečnosti fyzického prostředí a osob. 11.4 bezpečné nakládání s chemickými látkami a odpadem Nemocnice dodržuje platnou legislativu v oblasti nakládání s chemickými látkami a odpadem. Nemocnice upraví nakládání s chemickými látkami a odpadem vnitřním předpisem (vnitřními předpisy), který obsahuje alespoň oblasti uvedené v písmenech a) až f) účelu standardu. a) typy chemických látek a druhy odpadů, které se v nemocnici vyskytují; b) zásady shromažďování (u odpadu), skladování, označování, manipulace s chemickými látkami a odpadem; c) používání osobních ochranných pracovních prostředků; d) likvidace chemických látek a odpadu; e) postup při nehodách a haváriích; f) rozsah školení personálu v nakládání s chemickými látkami a odpadem. S chemickými látkami a odpadem se v nemocnici nakládá dle vnitřního předpisu, pracovníci znají své povinnosti a dodržují je.

Dokument Pravidla pro nakládání s nebezpečnými látkami a přípravky – zrevidovat, přepracovat do formy MP MP Manipulační řád – v přípravě MP Používání osobních ochranných pracovních prostředků – v přípravě

0

Jsou zajištěny náhradní zdroje, náhradní zdroje se pravidelně netestují.

0

MP Zdravotnické přístroje – v přípravě

0

11.5 trvalé zásobování elektřinou, pitnou vodou a medicinálními plyny Nemocnice zajistí přiměřený náhradní zdroj elektřiny pro zajištění nepřetržitého provozu důležitých přístrojů a zařízení. Nemocnice zajistí přiměřený náhradní způsob zásobování pitnou vodou a medicinálními plyny. Náhradní zdroje a způsoby zásobování jsou pravidelně prověřovány a testovány z hlediska dostupnosti a funkčnosti. Nemocnice plánuje opatření v případě hrozby vyčerpání náhradních zdrojů nebo selhání náhradních způsobů zásobování. 11.6 bezpečný provoz přístrojů, zdrojů záření a měřidel Nemocnice dodržuje platnou legislativu v oblasti provozu zdravotnických přístrojů, zdrojů ionizujícího a


67

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 neionizujícího záření a měřidel. Nemocnice eviduje všechny zdravotnické přístroje, zdroje ionizujícího a neionizujícího záření a měřidla, která se v nemocnici používají, a plánuje u nich revize, kalibrace, bezpečnostně technické kontroly či další příslušné úkony s ohledem na platnou legislativu a požadavky výrobce. Všechny zdravotnické přístroje, zdroje ionizujícího a neionizujícího záření a měřidla, která se v nemocnici používají, mají platné doklady o revizích, kalibracích, ověřeních, validacích, bezpečnostně technických kontrolách či dalších preventivních úkonech s ohledem na platnou legislativu a požadavky výrobce. Pracovníci, kteří s přístrojí pracují či se podílejí na jejich údržbě, jsou k tomuto účelu adekvátně školeni, o tomto školení existují záznamy a pracovníci své povinnosti znají a umějí je popsat.

Evidenci zdravotnických přístrojů včetně kontrol zajišťuje Oddělení zdravotnické techniky. Doklady o zaškolení jsou k dispozici.

11.7 plán a prověření reakce na vnější či vnitřní krizové situace Nemocnice identifikuje zásadní vnitřní a vnější krizové situace. Nemocnice plánuje odpověď na identifikované zásadní krizové situace minimálně v rozsahu písmen a) až e) účelu standardu. a) popis události a role, jakou v ní nemocnice zastává; b) způsob spuštění reakce na krizovou situaci včetně použitých komunikačních kanálů; c) popis odpovědnosti a úkolů všech osob zúčastněných na řešení krizové situace; d) případné zdroje nutné k zajištění adekvátní reakce a způsob jejich zajištění; e) vliv krizové situace na normální fungování nemocnice a zajištění náhradních opatření, pokud jsou nutná. Nemocnice prověřuje reakce na identifikované zásadní krizové situace minimálně jednou za dva roky.

Traumatologický plán ze dne 7. 5. 2013, prověřování se neprovádí

0

XII. INFORMACE A KOMUNIKACE 12.1 zdravotnická dokumentace Nemocnice vypracuje vnitřní předpis, který upravuje formální a věcnou náplň zdravotnické dokumentace hospitalizovaných i ambulantních pacientů. Do dokumentace pacientů nahlížejí jen osoby uvedené v předpisu. Do dokumentace pacientů provádějí záznamy jen osoby uvedené v předpisu. Vnitřní předpis stanoví seznam zkratek používaných ve zdravotnické dokumentaci a seznam zakázaných zkratek či situací, kdy je užívání zkratek zakázáno. Zdravotnická

MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace Seznam zkratek – v přípravě, bude přílohou MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace


68

0

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 dokumentace je vedena v souladu s předpisem. 12.2 frekvence a obsahová náplň zápisů v ZD Nemocnice upraví vnitřním předpisem v souladu s místními podmínkami frekvenci a obsah zápisů všech profesních skupin, které o pacienta pečují (lékaři, všeobecné sestry, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti, kliničtí psychologové atp.). Záznamy všech osob jsou vedeny v souladu s vnitřním předpisem

MP 6/2008 Vedení zdravotnické dokumentace – frekvence zápisů nelékařů

0


1


1

Audit lékařské dokumentace – 5/2013, Audit ošetřovatelské péče 7/2013

1

MP 7/2005 Pravidla pro používání výpočetní techniky – doplnit postup při narušení bezpečnosti

0

12.3 epikríza Nemocnice upraví vnitřním předpisem frekvenci, formu i rozsah zapisování epikríz do dokumentace pacientů na jednotlivých pracovištích (odděleních, klinikách). Tento vnitřní předpis je v souladu s platnou legislativou. Epikríza se v nemocnici provádí v souladu s předpisem. Obsahová náplň je v nemocnici v souladu s předpisem. 12.4 propouštěcí zpráva Nemocnice upraví vnitřním předpisem obsahové a formální náležitosti propouštěcí zprávy. Propouštěcí zprávou odpovídající tomuto předpisu jsou pacienti vybaveni při propuštění. Předběžná a definitivní propouštěcí zpráva je součástí dokumentace pacienta. 12.5 kontrola ZD včetně úplnosti a včasnosti propouštěcích zpráv V nemocnici probíhají pravidelné audity zdravotnické dokumentace. Nemocnice pravidelně vyhodnocuje úplnost a včasnost propouštěcích zpráv. Výstupy této kontroly nemocnice efektivně používá k průběžnému hodnocení pracovišť. 12.6 zabezpečení informací Nemocnice má písemný předpis určující zabezpečení informací, který upravuje minimálně oblasti uvedené v písmenech a) až d) účelu standardu a respektuje platnou legislativu. a) kdo má přístup k informacím; b) informace, ke kterým má jednotlivec přístup; c) závazek uživatele pracovat s informacemi jako s důvěrnými; d) postup při narušení ochrany a zabezpečení. Jsou určeny osoby, které z důvodu pracovního postavení


69

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 či potřeb mají povolen přístup ke každé kategorii dat a informací. Předpis je zaveden. Sleduje se dodržování předpisu. 12.7 bezp politika informačních technologií včetně havarijních plánů Nemocnice definuje písemným předpisem bezpečnostní politiku informačních technologií minimálně v rozsahu písmen a) až e) účelu standardu. a) popis jednotlivých modulů informačního systému nemocnice (např. klinický informační systém, laboratorní informační systém apod. včetně intranetu a elektronické pošty) s uvedením odpovědnosti za správu a údržbu. Důraz se klade zejména na ty druhy používaných informačních systémů, které pracují s daty pacientů či jinými citlivými daty. b) fyzickou bezpečnost – ochranu součástí informačního systému proti neoprávněnému vniknutí osob (prevence a detekce neoprávněného vniknutí), ochrana médií s uloženými informacemi (archivační média, tiskové a jiné výstupy), ochrana proti přírodním živlům apod.; c) logickou bezpečnost – hardwarová a softwarová opatření pro kontrolu přístupu, identifikaci uživatele, odpovědnost uživatele, integritu dat, dostupnost informací, rozdělení pravomocí, sledování a záznam činnosti systémů i uživatelů apod.; d) personální bezpečnost – definice přístupových práv pro práci s informačním systémem, změny těchto práv (včetně jejich ukončení) při změnách pracovního zařazení, monitorování a protokolování aktivit uživatelů, detekce neautorizovaných aktivit, osvěta a školení; e) procedurální bezpečnost – kontrolu vstupu a výstupu dat, zálohovací procedury, havarijní plány (včetně náhradních opatření v případě nefunkčnosti či omezené funkčnosti informačního systému), bezpečnostní pravidla provozu informačního systému. Nemocnice zajistí fyzickou bezpečnost informačních technologií. Nemocnice zajistí logickou bezpečnost informačních technologií. Nemocnice zajistí personální bezpečnost informačních technologií. Nemocnice zajistí procedurální bezpečnost informačních technologií.

MP 7/2005 Pravidla pro používání výpočetní techniky a) doplnit popis a odpovědnosti b) doplnit do MP c) viz MP d) viz MP e) doplnit do MP

0

XIII. ŘÍZENÍ LIDSKÝCH ZDROJŮ 13.1 plán personálu a rozvoj kvalifikace Počty personálu potřebného pro jednotlivá pracoviště a

MP Řízení lidských


70

1

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 jejich kvalifikace se v nemocnici plánují. Počty a kvalifikace personálu odpovídají plánu nebo jsou přijímána náhradní opatření. Kontinuální vzdělávání personálu se plánuje v souladu s potřebami nemocnice. Každému zaměstnanci je umožňováno nebo přímo poskytováno vzdělání a odborné školení jak v rámci nemocnice, tak mimo ni, které udržuje či zvyšuje jeho znalosti a dovednosti. Nemocnice dodržuje platnou legislativu v oblasti plánování počtu a rozšiřování kvalifikace pracovníků.

zdrojů (v přípravě) – dle normativů ZP a potřeb oddělení Plány vzdělávání pro lékaře a nelékaře na daný rok, řídí je příslušní náměstci

13.2 osobní spis pracovníka Každý pracovník nemocnice má zaveden osobní spis. Osobní spis každého pracovníka obsahuje informace o jeho dosažené kvalifikaci a předchozí odborné praxi. Osobní spis každého pracovníka obsahuje všechny doklady požadované legislativou. Osobní spis každého pracovníka je aktuální, v nemocnici je zaveden postup aktualizace dokladů shromažďovaných v osobních spisech pracovníků.

MP Řízení lidských zdrojů (v přípravě) – bod Přijetí do pracovního poměru Změnový list – povinnost pracovníka oznámit zaměstnavateli změny

1

MP Řízení lidských zdrojů Povinnost přímého nadřízeného

1

MP Řízení lidských zdrojů (v přípravě) SOP Adaptační proces MP ředitele – pro lékaře

1

MP Řízení lidských zdrojů (v přípravě) SW HRIS, modul hodnocení (záznamy)

1

13.3 povinnosti v náplni práce Každý pracovník nemocnice má písemně stanovenu náplň práce. Náplň práce každého pracovníka odpovídá jeho dosaženému vzdělání, kvalifikaci a předchozí odborné praxi. Náplň práce každého pracovníka je aktuální a odpovídá realitě, všichni pracovníci znají svoje povinnosti a pravomoci vyplývající z náplně práce. 13.4 zapracování zaměstnanců Všichni pracovníci nemocnice jsou při nástupu zapracováni. Délka, rozsah a náplň zapracování odpovídá pracovnímu místu, které pracovník zastává. Všichni pracovníci jsou v rozsahu stanoveném nemocnicí zapracováni v oblastech, které požaduje platná legislativa. O zapracování každého pracovníka je veden písemný záznam. 13.5 kompetence a jejich hodnocení Každý pracovník nemocnice, který poskytuje zdravotní péči, má stanoveno spektrum svých kompetencí. Informace o spektru kompetencí zdravotnických pracovníků jsou v osobních spisech, všichni zdravotničtí pracovníci jsou se svými kompetencemi seznámeni.


71

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU Nárožní 2600/9a, 158 00 Praha 5 Kompetence každého zdravotnického pracovníka jsou průběžně hodnoceny a aktualizovány vždy při změně a minimálně jednou za dva roky, pracovníci jsou s výsledky hodnocení seznámeni. Hodnocení a aktualizace kompetencí, tam kde je to možné, jsou založeny na jasně definovaných kritériích nebo datech o kvalitě práce hodnoceného pracovníka, všichni pracovníci jsou s těmito kritérii seznámeni. Pokud z hodnocení kompetencí pracovníka vyplyne potřeba dalšího vzdělávání či školení, jsou tato u daného pracovníka plánována. Spektrum kompetencí každého zdravotnického pracovníka je aktuální a odpovídá skutečnosti. 13.6 plán BOZP a OOPP Nemocnice má vypracovány vnitřní předpisy upravující oblast BOZP v souladu s platnou legislativou. Nemocnice má záznamy o proškolení personálu v souladu s vnitřním předpisem včetně ověření a zhodnocení jejich znalostí. Vnitřní předpisy jsou v nemocnici dodržovány.

MP Bezpečnost a ochrana zdraví při práci – v přípravě FM školení BOZP a PO, školení vstupní, periodická, mimořádná poúrazová a speciální Provádí se kontroly a IA


72

1

VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE HANA PTÁČKOVÁ

Recommend Documents