Vysoká škola ekonomická v Praze
Diplomová práce
2014
Bc. Hana Lifková
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta podnikohospodářská Studijní obor: Podniková ekonomika a management
Název diplomové práce:
Marketing zaměřený na pacienty s fenylketonurií (PKU)
Autor diplomové práce:
Bc. Hana Lifková
Vedoucí diplomové práce:
Ing. Marcela Zamazalová, Ph. D.
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci na téma „Marketing zaměřený na pacienty s fenylketonurií (PKU)“ vypracovala samostatně s vyuţitím literatury a informací, na něţ odkazuji.
V Praze dne 30. dubna 2014
Podpis
Poděkování Ráda bych na tomto místě poděkovala vedoucí své diplomové práce paní Ing. Marcele Zamazalové, Ph. D. za vstřícný přístup, odborné rady a hodnotné připomínky. Zároveň bych chtěla poděkovat firmě Nutricia a. s. za poskytnutí materiálů a cenných informací. V neposlední řadě patří poděkování také mé rodině a přátelům, kteří mě podporovali po celou dobu studia.
Název diplomové práce: Marketing zaměřený na pacienty s fenylketonurií (PKU)
Abstrakt: Diplomová práce se zabývá problematikou dědičné metabolické poruchy fenylketonurie z marketingového hlediska. Teoretická východiska této práce poukazují na odlišnosti marketingového mixu ve farmaceutickém průmyslu oproti ostatním odvětvím. Na základě zmíněných poznatků je analyzován marketingový mix společnosti Nutricia ve vztahu k pacientům s fenylketonurií. V práci jsou vyuţita, jak sekundární, tak i primární data. Mezi hlavní metody, které byly pro analýzu pouţity, patří komparace a telefonické dotazování. Práce přináší poznatky a doporučení ve vztahu k moţným konkurenčním výhodám společnosti Nutricia, které jí mohou pomoci udrţet její pozici trţního leadera i v budoucnu. Pozornost je ve větší míře věnována projektu Home Delivery a on-line komunikaci.
Klíčová slova: Farmacie, marketingový mix, fenylketonurie, Home Delivery, on-line komunikace
Title of the Master´s Thesis: Marketing focused on patients with phenylketonuria (PKU)
Abstract: The master´s thesis deals with inherited metabolic disorder phenylketonuria from a marketing point of view. The theoretical basis of this thesis points out to differences between the marketing mix in the pharmaceutical industry and other industries. Analysis of marketing mix of Nutricia company in relation to patients with phenylketonuria is based on these facts. Secondary and primary data are used in this master’s thesis. There were several research methods used to get the information, such comparison and telephone interviews. The work provides insights and recommendations in relation to the potential competitive advantages of the Nutricia company, which can help to maintain its position as market leader in the future. Attention is mostly paid to project such Home Deliveery and online communication.
Key words: Pharmacy, marketing mix, phenylketonuria, Home Delivery, on-line communication
Obsah Úvod ......................................................................................................................................9 1
Marketingový mix ve farmacii ...................................................................................... 11 1.1
1.1.1
Obal ................................................................................................................ 12
1.1.2
Jakost .............................................................................................................. 12
1.1.3
Záruka ............................................................................................................. 12
1.2
2
3
Produkt................................................................................................................... 11
Cena ....................................................................................................................... 13
1.2.1
Cena výrobce .................................................................................................. 13
1.2.2
Obchodní přiráţka ........................................................................................... 14
1.2.3
Daň z přidané hodnoty..................................................................................... 15
1.2.4
Úhrada ............................................................................................................ 16
1.3
Distribuce ............................................................................................................... 17
1.4
Komunikace ........................................................................................................... 18
1.4.1
Reklama .......................................................................................................... 18
1.4.2
Osobní prodej .................................................................................................. 21
1.4.3
Podpora prodeje .............................................................................................. 22
1.4.4
Direct marketing.............................................................................................. 22
1.4.5
On-line komunikace ........................................................................................ 23
1.4.6
Event marketing .............................................................................................. 25
1.4.7
Integrovaná marketingová komunikace ........................................................... 25
Fenylketonurie .............................................................................................................. 27 2.1
Základní fakta o fenylketonurii ............................................................................... 27
2.2
Historie objevení nemoci ........................................................................................ 28
2.3
Lékařské hledisko a dědičnost fenylketonurie ......................................................... 29
2.4
Moţnosti léčby ....................................................................................................... 31
2.4.1
Dietní strava .................................................................................................... 31
2.4.2
Kuvan ............................................................................................................. 33
2.5
Potraviny pro zvláštní lékařské účely ...................................................................... 34
2.6
Finanční dopad fenylketonurie................................................................................ 35
2.7
Metabolická centra ................................................................................................. 37
Marketing společnosti Nutricia zaměřený na pacienty s PKU ........................................ 39 3.1
Představení společnosti Nutricia ............................................................................. 39
3.2
Konkurence ............................................................................................................ 40
3.3
Analýza marketingového mixu společnosti Nutricia ............................................... 41
3.3.1
Produkt............................................................................................................ 42
3.3.2
Cena ................................................................................................................ 46
3.3.3
Distribuce ........................................................................................................ 48
3.3.4
Komunikace .................................................................................................... 57
3.4
Shrnutí analýz a marketingová doporučení ............................................................. 67
Závěr .................................................................................................................................... 73 Seznam citované literatury.................................................................................................... 76 Seznam obrázků, tabulek a grafů .......................................................................................... 80 Přílohy.................................................................................................................................. 81
Úvod Fenylketonurie (PKU) je váţnou dědičnou metabolickou poruchou. Navzdory tomu, ţe kaţdé narozené dítě prochází od roku 1975 novorozeneckým screeningem, který umoţňuje odhalení choroby, se o této nemoci příliš nemluví. Kaţdý rok se v České republice narodí přibliţně 10 dětí s fenylketonurií. Kaţdý rok změní deseti rodinám ţivot nemoc, o které většinou nikdy neslyšeli a ani slyšet nechtěli. Je zajisté překvapující, ţe se můţe dvěma zdravým rodičům narodit dítě, které pokud chce ţít alespoň trochu normální ţivot, nebude nikdy moci jíst běţnou stravu. Vědecké vysvětlení je poměrně jednoduché. Jeden či oba rodiče mohou být přenašečem nemoci, která se u nich nikdy neprojevila. Z lidského hlediska jde však o těţko pochopitelnou věc. Pokud se podíváme na nemocné fenylketonurií v České republice, nalezneme přibliţně 800 individuálních lidských příběhů, které mají společné jmenovatele – fenylketonurie a nízkobílkovinná dieta. Dnešní doba je naštěstí k nemocným o něco příznivější. Screening mezi novorozenci umoţňuje rozpoznání nemoci v raném stádiu. V méně rozvinutých zemích bývalého Sovětského svazu, Afriky či Blízkého východu fenylketonurici takové štěstí nemají. Málokteré dítě je zde včas zachyceno a propuká u něho nemoc v plné míře – postupná mentální retardace, která v nejhorších případech končí smrtí. Jestliţe se však dostane dítě brzy do péče lékařů, můţe ţít za pomoci nízkobílkovinné diety a aminokyselinových přípravků víceméně běţným ţivotem. Právě aminokyselinové přípravky pomáhají pacientům s fenylketnoruií k jejich tělesnému vývinu. Jednou z mála společností, která se této nemoci na českém trhu věnuje, je Nutricia. Její portfolio výrobků poskytuje pacientům s PKU komplexní péči. Společnost Nutricia byla dlouhou dobu jediná na trhu, která přípravky pro PKU pacienty zajišťovala. Tato skutečnost mimo jiné zajistila Nutricii pozici trţního leadera. V poslední době začala na trh vstupovat nová konkurence, vlivem které Nutricia začala ztrácet trţní podíl, prozatím však pouze malou část. Cílem této diplomové práce je analýza marketingového mixu společnosti Nutricia a stanovení doporučení pro udrţení jejího vedoucího postavení na trhu, se zaměřením na projekt Home Delivery a on-line komunikaci. V rámci diplomové práce byl pouţit primární i sekundární výzkum. Hlavním zdrojem sekundárních informací byly interní materiály společnosti Nutricia, bez kterých by práce nemohla být ve svém rozsahu realizována. Jelikoţ se v řadě případů jedná o citlivé informace, nebudou moci být některé zjištěné poznatky zveřejněny. Nejčastěji pouţívanou metodou při zpracování sekundárních dat byla verbální komparace (srovnání). Tato metoda byla pouţívána při porovnávání jednotlivých částí marketingového mixu společnosti Nutricia oproti jejímu největšímu konkurentovi, společnosti Vitaflo, a to za účelem zjištění jejích moţných konkurenčních výhod. V některých částech byla rovněţ pouţita metoda numerické komparace pomocí rozdílu. Pro získání primárních dat byla zvolena kvantitativní metoda výzkumu, konkrétně telefonické dotazníkové šetření. Jedná se totiţ o metodu, která poskytuje výsledky poměrně v krátkém čase a s nízkými náklady. Zjišťované informace se týkaly sluţby Home Delivery (o které bude pojednáno níţe). Diplomová práce je rozdělena do několika tematických kapitol. První kapitola se zabývá teoretickými východisky a specifiky marketingu ve farmaceutickém průmyslu. 9
Přestoţe farmaceutický marketingový mix vyuţívá řady běţně pouţívaných nástrojů, má i svá specifika, která jsou odvozena od legislativních restrikcí ze strany státu, jeţ jsou v případě farmacie velmi přísná. V diplomové práci je pojednáno o jednotlivých sloţkách marketingového mixu ve farmacii (produktu, ceně, distribuci a komunikaci) a jejich odlišnost oproti ostatním odvětvím. Větší důraz je kladen na posledně zmíněný nástroj, komunikaci, protoţe se jedná oblast, která je z pohledu klientů (pacientů i lékařů) nejvíce vnímána. Druhá kapitola seznamuje čtenáře s problematikou fenylketonurie (PKU). Tato část práce se zabývá základními informacemi o nemoci a stručně nastiňuje lékařský pohled na nemoc, který je nutný pro další pochopení práce. Jsou zde také zmíněna základní východiska, pomocí kterých nemusí nemoc ovlivnit centrální nervový systém, který je touto nemocí nejvíce ohroţen – dodrţování přísné nízkobílkovinné diety či uţívání lékařských přípravků, včetně výhod i nevýhod obou přístupů. Závěr druhé kapitoly se soustředí na výskyt nemoci v české populaci a finanční dopad pro pacienty i pro Českou republiku. Třetí kapitola analyzuje marketingový mix společnosti Nutricia v oblasti aminokyselinových přípravků, které je nezbytné uţívat při dodrţování nízkobílkovinné diety z důvodu zabezpečení příjmu důleţitých látek pro vývoj organismu. Postupně je zkoumán produkt, cena, distribuce i komunikace, včetně porovnání s největším konkurentem a nastíněním moţných doporučení do budoucna. Větší pozornost je věnována projektu Home Delivery a on-line komunikaci, u kterých byl v rámci diplomové práce rozpoznán moţný potenciál pro udrţení konkurenční výhody. Při zpracování diplomové práce bylo pouţito rozličné mnoţství informačních zdrojů, jak z řad kniţních publikací, tak i internetových odborných článků či legislativních předpisů. Výchozí publikací byla především kniha autorů Balog a Metyš: Marketing ve farmacii. Nezbytným zdrojem byly rovněţ jiţ zmíněné interní materiály společnosti Nutricia.
10
1 Marketingový mix ve farmacii Marketingový mix je „soubor taktických marketingových nástrojů, které firma používá k úpravě nabídky podle cílových trhů. Zahrnuje vše, co firma může udělat, aby ovlivnila poptávku po svém produktu.“1 Obvykle pod označením marketingový mix chápeme tzv. 4P – produkt, cena, distribuce a komunikace. V některých případech bývají 4P rozšířena na 5P, 6P, atd. v závislosti na potřebách daného trhu a odvětví. Marketingový mix bývá rovněţ uplatňován na farmaceutickém trhu, přičemţ se u něj projevují určitá specifika, o kterých pojednává následující část práce. Mimo jiné je samozřejmě nutné počítat s tím, ţe nám do spotřebitelova nákupního rozhodnutí vstupuje velmi důleţitý faktor v podobě lékaře, lékárníka či jiného profesionála v oboru zdravotnictví.2
1.1 Produkt Za produkt je povaţováno „cokoliv, co může být nabídnuto na trhu ke koupi či spotřebě a má potenciál uspokojit něčí potřeby a přání.“3 Jedná se o základní prvek marketingového mixu, bez kterého by jeho další prvky (cena, distribuce, komunikace) jiţ nebyly potřebné. Výjimečnost farmaceutického produktu (léčiva) spočívá v jeho účelu – jde o nenahraditelný druh zboţí, u kterého je nezbytné, aby byla zabezpečena jeho dostupnost pacientům. Z tohoto důvodu přejímá kontrolu nad trhem s léčivy stát, který definuje zvláštní podmínky a poţadavky na tyto produkty. Jedná se o: sociální hledisko – úhrada léčiv probíhá z veřejného zdravotního pojištění (kromě volně prodejných léčiv, tzv. OTC – over the counter), zdravotnické hledisko – jedná se o zajištění bezpečnostního hlediska, platí zde přímá úměra mezi sílou ekonomiky a přísností bezpečnostních nároků a poţadavků na léčiva a ekonomické hledisko.4 Státní autority rovněţ stanovují konkrétní parametry toho, jak má vypadat obal, jaká má být jakost a záruka pouţitelnosti u produktů.5 V případě farmaceutického průmyslu se nejčastěji pod pojmem produkt rozumí lék či léčivý přípravek. Můţeme se v této oblasti rovněţ setkat s pojmem humánní léčivý přípravek. Tím jsou označovány léčivé přípravky, které jsou podávány lidem. 6 Kromě léků a léčivých přípravků, se farmacie zabývá také
1
KOTLER, Philip; WONG, Veronica; SAUNDERS, John; ARMSTRONG, Gary. Moderní marketing. 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007, s. 70. 2 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 70. 3 DICKOV, Veselin; KUZNAN, Boris. Specific features of pharmaceuticals marketing mix. Journal of Management & Marketing in Healthcare. 2011, roč. 4, č. 3, s. 160. 4 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 70. 5 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 73. 6 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 23.
11
dalšími typy produktů, jako jsou např. doplňky stravy či potraviny pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ). Právě PZLÚ budou předmětem dalšího zkoumání v rámci diplomové práce.
1.1.1 Obal Obal plní u léčiv velmi důleţitou funkci. Chrání produkt před vnějšími vlivy, ať jiţ jde o fyzikální či biologické, a zabraňuje případnému znehodnocení či dokonce kontaminaci produktu, coţ by mohlo mít pro pacienta velice negativní důsledky. Obal můţeme rozdělit na vnitřní (přímý kontakt s léčivem) a vnější (chrání vnitřní obal při manipulaci). Povinné údaje, které musí být uváděny na obalu, se řídí zákonem o léčivech č. 79/1997, Sb. a vyhláškou o léčivých přípravcích č. 288/2004 Sb. Z nich je vyvozeno, ţe na obale musí být uveden název produktu, mnoţství přípravku, doba pouţitelnosti a musí být zřejmé, jaká účinná látka je v přípravku pouţita. K léčivému přípravku musí být také povinně přiloţena příbalová informace, z níţ musí být patrné, jaký je název přípravku, jeho sloţení, podrobná charakteristika účinné látky, indikace, indikační skupina, neţádoucí účinky, případná interakce s jinými léky, způsob pouţití, dávkování, předávkování, skladování, balení, upozornění, adresa drţitele rozhodnutí o registraci a místo a adresa výroby. Podle zákona musí být veškeré uvedené informace (jak na obalu, tak na příbalovém letáku) v češtině a nesmí obsahovat reklamní prvky. Kaţdá změna, na obale či příbalové informaci jakéhokoliv rozsahu, musí být schválena Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL). 1.1.2 Jakost V souvislosti s jakostí léčiva je nezbytné zajistit takovou kvalitativní úroveň produktu, která zaručí pouţívání léčiva bez případných neţádoucích a vedlejších účinků. V případě, ţe je jakost niţší, neţ je deklarovaná, musí být okamţitě pozastaveno vydávání daného přípravku a celá šarţe je staţena z trhu. Neprodleně by měli být spotřebitelé informováni o závadnosti dané šarţe a moţných rizicích spojených s jejím uţíváním. 1.1.3 Záruka Pod zárukou se rozumí doba trvanlivosti (pouţitelnosti) léčiva. Ta, jak bylo výše zmíněno, musí být uvedena na obalu, musí být srozumitelná, nesmazatelná a nesmí být nijak zakryta (přelepena). Do data, které je označeno jako trvanlivost, musí být zajištěno, ţe uţití přípravku je pro pacienta zcela bezpečné (s ohledem na neţádoucí účinky zmíněné v příbalové informaci). Léčivo, u kterého uplynula doba pouţitelnosti (popř. má nedopovídající jakost, bylo skladováno za jiných neţ stanovených podmínek nebo je zjevně poškozeno) musí být neprodleně odstraněno z prodeje tak, aby nebylo ohroţeno zdraví osob. Postup při nakládání s nepouţitelnými léčivy je obdobný jako při nakládání s nebezpečnými odpady (vč. specifické
12
evidence). Následná likvidace je zařízena fyzickou či právnickou osobou, která má potřebný souhlas od krajského orgánu.7
1.2 Cena Cenu můţeme v obecné rovině chápat jako „peněžní částku, která je účtována za výrobek či službu, kterou zákazníci vyměňují za užitek z vlastnictví nebo užívání výrobku či služby.“8 Cena je nejflexibilnějším prvkem marketingového mixu. Zároveň je to jediný prvek, který generuje firmě zisk (zbylé 3P jsou pro společnost náklady).9 Z pohledu farmaceutického průmyslu je cena předmětem cenové regulace ze strany státu. Do jaké míry, to se odvíjí od legislativních podmínek dané země. V případě České republiky je však nutné zmínit, ţe to platí pouze u přípravků, které jsou hrazeny plně nebo částečně z veřejného zdravotního pojištění. Konkrétně se v ČR jedná přibliţně o 9 000 přípravků (různé velikosti, varianty). Předmětem obchodování je však pouze asi 6 000 z nich. Širší skupinou léčiv jsou teoreticky ta, která z veřejného zdravotního pojištění hrazena nejsou, přibliţně 50 000 přípravků, reálně se však obchoduje zhruba s 2 000 z nich. Tyto přípravky nepodléhají cenové regulaci a jejich cena závisí čistě na výrobci, distributorech, lékárně a poptávce.10 Koncové ceny léčiv jsou funkcí několika základních proměnných, ceny výrobce, obchodní přiráţky a daně z přidané hodnoty. Státní regulaci podléhá jak cena výrobce, tak i obchodní přiráţka pomocí tzv. maximální ceny (MFC). Ta je chápána jako částka, která nesmí být subjektem (např. výrobcem, distributorem) překročena při prodeji přípravku další osobě.11 1.2.1 Cena výrobce V ceně výrobce se odráţí např. náklady na výzkum a vývoj, výrobní náklady, náklady na uvedení trh, na registraci, propagaci a samozřejmě zisková přiráţka. Jde o cenu, za kterou farmaceutická společnost prodává přípravek do distribuce. 12 Tato cena je regulována státem pouze v některých případech. Po novele z roku 2007, kdy přešla cenová regulace léčiv do gesce Ministerstva zdravotnictví (původně Ministerstvo financí), bylo rozhodnuto, ţe regulace cen bude probíhat pouze u nezbytně nutných případů. Pravidlo, podle kterého se rozhodováno o případné regulaci přípravku spočívá v analýze, během které je zjišťováno, zda existují v rámci dané léčivé látky a způsobu podání alespoň
7
PŘEVZETÍ NEPOUŢITELNÝCH LÉČIV K LIKVIDACI. SÚKL [online]. 2012-02-21 [cit. 2013-11-29]. Dostupné z WWW:
. 8 KOTLER, Philip; WONG, Veronica; SAUNDERS, John; ARMSTRONG, Gary. Moderní marketing. 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007, s. 749. 9 KOTLER, Philip; KELLER Kevin Lane. Marketing management. Praha: Grada, 2007, s. 469. 10 CENOVÁ REGULACE LÉČIV. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 201311-20]. Dostupné z WWW: . 11 CENOVÁ REGULACE LÉČIV. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 201311-20]. Dostupné z WWW: . 12 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 103.
13
4 léčivých přípravků nejméně od 4 různých výrobců. Pokud ano, je trh s léčivou látkou povaţován za konkurenční a není zde potřebný zásah státu v podobě cenové regulace. Cena je v takové případě samoregulována trhem. Zavedením zmíněného pravidla došlo k uvolnění regulace přibliţně u poloviny hrazených léčiv. 13 U přípravků, kde je cena regulována státem, se řídí stanovení její výše podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení maximální ceny výrobce (MCV) probíhá ve správním řízení u SÚKLu a jedná se o poměrně sloţitý postup, který se odvíjí od několika faktorů. Obecně je MCV stanovena podle průměru tří nejniţších cen ze zemí, které jsou v tzv. referenčním koši. V případě České republiky se jedná o Maďarsko, Estonsko, Litvu, Francie, Itálii, Španělsko, Portugalsko a Řecko. Tyto země byly vybrány na základě předpokladu, ţe se všech států Evropské unie budou cenové hladiny léčiv pravděpodobně nejvíce odpovídat úrovni České republiky. Pro přepočet ceny výrobce ze zahraniční měny na české koruny se pouţije průměrný kurz, který je vypočten jako průměr denních kurzů za poslední tři ukončené kalendářní měsíce, které předcházejí datu podání ţádosti o stanovení MCV.14 Pokud se ocitneme v situaci, kdy léčivý přípravek není uváděn alespoň ve třech zemích, které se nacházejí v referenčním koši, stanovuje se MCV podle průměru tří nejniţších cen všech členských států Evropské unie. 15 Ve chvíli, kdy není obdobný léčivý přípravek dostupný ani ve třech zemích EU se, musí hledat terapeuticky srovnatelný lék, podle jehoţ nejniţší ceny se stanoví i maximální cena nového léčivého přípravku. Za nejblíţe terapeuticky porovnatelný lék je povaţován takový přípravek, který má stejnou léčivou látku, a to v obdobné velikosti balení a stejné síle léčivé látky. Pokud ani tento předpoklad není naplněn, jsou postupně kritéria v přiměřené míře upravována. 16 1.2.2 Obchodní přirážka Obchodní přiráţku je definována jako určité procento z ceny výrobce, o které můţe být cena navýšena, neţ je přípravek prodán koncovému spotřebiteli. Jedná se tedy de facto o součet obchodní marţe (jenţ je připočítána při prodeji od distributora lékárně) a obchodní marţe (o kterou navyšuje cenu lékárna při prodeji léčiva pacientům).17 O celkovou obchodní
13
CENOVÁ REGULACE LÉČIV. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 201311-20]. Dostupné z WWW: . 14 METODIKA STANOVENÍ MAXIMÁLNÍ CENY POSUZOVANÉHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU/ POTRAVINY PRO ZVLÁŠTNÍ LÉKAŘSKÉ ÚČELY. SÚKL [online]. 2012 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 15 CENOVÁ REGULACE LÉČIV. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 201311-20]. Dostupné z WWW: . 16 METODIKA STANOVENÍ MAXIMÁLNÍ CENY POSUZOVANÉHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU/ POTRAVINY PRO ZVLÁŠTNÍ LÉKAŘSKÉ ÚČELY. SÚKL [online]. 2012 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 17 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 103.
14
přiráţku se tedy svým způsobem musí podělit všechny články distribučního řetězce. Podle výzkumů přitom putuje léčivý přípravek průměrně přes 3 distributory a lékárnu. 18 Na rozdíl od ceny výrobců je obchodní přiráţka regulována za strany státu u všech léčiv, která jsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Při stanovení ceny se tedy všechny články řetězce ohlíţejí na to, zda je přípravek na Seznamu hrazených léčiv a následně si mohou stanovit takovou přiráţku, která v součtu s ostatními články nepřesáhne maximální cenu (maximální obchodní přiráţku). To samozřejmě představuje pro všechny zúčastněné určité nároky na kooperaci a propočty, aby zbyla dostatečná přiráţka i pro ostatní. Obecně platí, ţe nejvyšší přiráţku realizují lékárny. Je však nutné zmínit, ţe pro lékárny je to u hrazených léčiv téměř jediný zdroj příjmu. Od zdravotních pojišťoven totiţ v tomto případě nedostávají ţádnou dodatečnou úhradu. Jediným dalším moţným zdrojem ziskem je regulační poplatek ve výši 30 Kč, který je vybírán od pacientů na základě lékařského receptu.19 Maximální obchodní přiráţka není předmětem správního řízení, ale je stanovena fixně ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví, jako procentuální sazba z ceny uplatněné výrobcem. K té se přičítá tzv. nápočet. Odvíjí se od ceny výrobce a roste degresivním tempem. Z toho plyne, ţe s rostoucí cenou výrobce, klesá přiráţka dalších článků distribučního řetězce. Výše maximálních obchodních přiráţek uvádí následující tabulka. Tabulka 1: Maximální obchodní přirážky
Pásmo 1 2 3 4 5 6 7 8
Základ od (Kč) 0,00 150,01 300,01 500,01 1 000,01 2 500,01 5 000,01 10 000,01
Základ do (Kč) 150,00 300,00 500,00 1 000,00 2 500,00 5 000,00 10 000,00 9 999 999,00
Sazba (%) 37 33 24 20 17 14 6 4
Nápočet (Kč) 0,00 6,00 33,00 53,00 83,00 158,00 558,00 758,00
Zdroj: CENOVÝ PŘEDPIS MZ ZE DNE 7. PROSINCE 2012. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-12-07 cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: < http://www.mzcr.cz/unie/dokumenty/cenovypredpis-1/2013/far_7298_1953_3.html>.
1.2.3 Daň z přidané hodnoty Ke stanovení výše ceny se vztahuje rovněţ respektování daňové povinnosti, kdy se na léčivé přípravky vztahuje sníţená daň z přidané hodnoty 15 %.
18
CENOVÁ REGULACE LÉČIV. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 201311-20]. Dostupné z WWW: . 19 CENOVÁ REGULACE LÉČIV. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 201311-20]. Dostupné z WWW: .
15
Kromě výše zmíněného postupu stanovení ceny existuje i tzv. dohodnutá nejvyšší cena (DNC). Ta je výsledkem oficiálně uzavřené dohody mezi výrobcem léčivého přípravku a zdravotní pojišťovnou, kdy se výrobce smluvně zaváţe, ţe nebude prodávat produkty distributorovi za vyšší cenu neţ je dohodnutá. V praxi se obvykle prodávají přípravky o 10 – 15 % pod maximální cenou.20 DNC přináší roční několika milionovou úsporu pojišťovnám. Pro výrobce léčiva je to navíc často jediný moţný způsob, jak prorazit na vysoce konkurenčním farmaceutickém trhu. 1.2.4 Úhrada U léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely rozumíme pod pojmem úhrada částku z ceny léčiva, která je subvencována ze strany zdravotní pojišťovny a pacient tak následně platí pouze rozdíl mezi konečnou cenou léčiva a úhradou.21 Úhrady se vztahují jak na léčiva, tak i na zdravotní péči a zdravotní pomůcky. O jejich výši rozhoduje SÚKL, pod podmínkou, ţe jsou dané přípravky (pomůcky) registrovány. Systém úhrad vychází z tzv. referenčního systému, kdy jsou léčivé přípravky zařazovány do referenčních skupin, v rámci kterých všechny přípravky za obvyklou denní dávku stejnou základní úhradu. Referenční skupina je stanovována tak, aby všechny léčivé přípravky v ní zařazené, byly terapeuticky zaměnitelné. Referenční skupiny (celkem asi 200) vycházejí z vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin. 22 O výši a podmínkách úhrady rozhoduje ve správním řízení opět SÚKL. Úhrada léčivého přípravku by pak měla odpovídat nejniţší ceně terapeuticky ekvivalentního přípravku a to např. z důvodu konkurenceschopnosti dodavatelů a motivace lékařů při předepisování léčiv. Následně je zpracován Číselník, ve kterém je přepočtena úhrada denní dávky pro přípravky jako násobek úhrady za jednu dávku a počet dávek v balení. V případě, ţe se jedná o léčivý přípravek, který je plně hrazen, je celková cena léčivého přípravku shodná s výší úhrady. Číselník je 4x ročně revidován, přičemţ v kaţdém vydání můţe dojít ke změně ceny léčivých přípravků ze strany výrobce. V prvním a třetím vydání (k 1. 1. a 1. 7. daného roku) můţe dojít ke změně úhrady či stanovení úhrady nové (např. uvedení nových přípravků na trh).23 Oprávnění podat ţádost musí být v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který stanovuje, ţe se můţe jednat buď o drţitele rozhodnutí o registraci, dovozce nebo tuzemského výrobce léčivé přípravku či zdravotní pojišťovnu. SÚKL provádí v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění v pravidelných intervalech revizi referenčního systému, a to zejména z důvodu úspor, zjištění efektivity
20
METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 104. ÚHRADA LÉČIV ZE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 22 ÚHRADA LÉČIV ZE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 23 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 104. 21
16
nastavení stávajících referenčních skupin a kontroly, zda došlo k příznivým výsledkům farmakoterapie.24
1.3 Distribuce Podle Kotlera je distribuce „soubor cest, jimiž se ubírá výrobek nebo služba po svém vytvoření, a které vrcholí jejich nákupem a použitím konečným uživatelem.“25 Hlavním posláním distribuce je doručit zákazníkovi produkty z místa jejich vzniku. Její způsob se odvíjí o povahy samotného produktu, od ceny, od potřeb a přání zákazníka a samozřejmě s ohledem na maximalizaci uţitku zákazníka. 26 Při volbě subjektů v distribučním řetězci stojí výrobce před otázkou, zda vyuţít přímou distribuční cestu (zákazník nakupuje přímo od výrobce) nebo zda si zvolit nepřímou distribuční cestu a zapojit do řetězce mezičlánky. 27 Pro farmaceutický byznys bývá nejčastěji volena druhá varianta, tedy zapojení distribučních mezičlánků, a to konkrétně v podobě farmaceutická firma (výrobce) – lékárenský velkoobchod – specializovaný maloobchod (lékárna) – pacient (zákazník).28 Distribuce léčivých přípravků se v České republice řídí především zákonem č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů. Rozhodování o povolení k distribuci léčiv spadá do gesce Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Podle zmíněného zákona se distribucí léčivých přípravků rozumí veškeré činnosti, jako je obstarávání, skladování, dodávání a dovoz (vývoz) přípravků. Distribuce těchto přípravků můţe být prováděna na základě kooperace mezi výrobci, distributory, lékárnami a jinými osobami, které mají oprávnění přípravky vydávat veřejnosti či je pouţívat. Podle § 77 zákona o léčivech je nezbytně nutné, aby ke kaţdé dodávce léčivých přípravků existovala příslušná dokumentace, která případně umoţní dosledovat celý postup léčivého přípravku přes veškeré distribuční cesty. Obsahem dokumentace jsou identifikační údaje přípravku, jeho dodané mnoţství přípravku, číslo šarţe a údaje o pouţitelnosti (exspirace). 29 Problematické v některých případech můţe být číslo šarţe léčivých přípravků, které bývá v nesouladu s dokumentací a s údajem na obalu léčivého přípravku. Proto je v lékárnách kladen velký důraz na jeho kontrolu. Správnost této informace nabývá na důleţitosti např. v případech, kdy je shledána nějaká závada na léčivém přípravku a musí dojít k jeho staţení z trhu. Z pohledu pacienta je nejdůleţitějším článkem distribučního řetězce lékárna, kde přichází do potenciálního přímého kontaktu s léčivými přípravky. Ke kvalitnímu pokrytí potřeb zákazníků musí mít lékárna dostatečně zabezpečenou a pokrytou dodávku léčivých
24
NOVOTNÝ, Tomáš. Komplexní revize úhrad dala prostor k úsporám. Medical Tribune [online]. 2012-02-07 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 25 KOTLER, Philip; WONG, Veronica; SAUNDERS, John; ARMSTRONG, Gary. Moderní marketing. 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007, s. 506. 26 ZAMAZALOVÁ, Marcela. Marketing. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: C. H. Beck, 2010, s. 225. 27 ZAMAZALOVÁ, Marcela. Marketing. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: C. H. Beck, 2010, s. 229. 28 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 169. 29 INFORMACE PRO DISTRIBUTORY A LÉKÁRNY. SÚKL [online]. 2010-04-09 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: .
17
přípravků, aby předcházela nedostatku zboţí na skladu. Při výběru distributora lékárny upřednostňují situaci, kdy odebírají co nejvíce přípravků od co nejméně distributorů. Mezi další, neméně významné poloţky samozřejmě patří cena, kvalita dodávek a doba pokrytí objednávky. 30
1.4 Komunikace Pod pojmem marketingová komunikace se rozumí „prostředky, jimiž se firmy pokoušejí informovat a přesvědčovat spotřebitele a připomínat jim – přímo nebo nepřímo – výrobky a značky, které prodávají.“31 Komunikace, jako součást marketingové mixu, bývá někdy označována také jako komunikační mix. Pod tímto pojmem chápeme „souhrn nástrojů (jako je reklama, osobní prodej, podpora prodeje, public relations a direkt marketing), které firma používá k dosažení svých marketingových a reklamních cílů.“32 V následující části práce budou zmíněny pouze ty komunikační nástroje, které mají souvislost s marketingem na trhu produktu pro fenylketonuriky. Farmaceutické společnosti se snaţí, stejně jako v jiných odvětvích, oslovit své zákazníky pomocí různých kombinací komunikačního mixu. Oproti jiným oblastem trhu však podléhá farmaceutický průmysl velmi výrazné legislativní regulaci. 1.4.1 Reklama Pojem reklama definuje Kotler jako „jakoukoliv placenou forma neosobní prezentace a propagace idejí, zboží nebo služeb identifikovatelným způsobem.“33 Reklama se ve farmaceutickém průmyslu se řídí především zákonem č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy (ZoRR). V souladu s tímto zákonem je dozorovým orgánem v oblasti reklamy na humánní léčivé přípravky (s výjimkou reklamy šířené v rozhlase a televizi) a sponzorováním od roku 2002 SÚKL. 34 Během posledních let došlo k výraznému zvýšení podnětů pro podezření z porušení zákona o regulaci reklamy, zejména v oblasti preskripce (především pokud jde o tisk, web a reklamní vzorky). V letech 2011 – 2013 byly sankce, které SÚKL udělil, přibliţně v hodnotě 10 milionů korun. Největší pokuta byla udělena v částce 750 tisíc korun za poskytování darů odborníkům, které nebylo v souladu s předpisy. 35 Podle zákona č. 468/1991 Sb., o provozování televizního a rozhlasového vysílání, spadá dozor nad televizní a rozhlasovou reklamou do kompetencí Rady pro rozhlasové
30
METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 179. KOTLER, Philip; KELLER Kevin Lane. Marketing management. Praha: Grada, 2007, s. 574. 32 KOTLER, Philip; WONG, Veronica; SAUNDERS, John; ARMSTRONG, Gary. Moderní marketing. 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007, s. 809. 33 KOTLER, Philip; KELLER Kevin Lane. Marketing management. Praha: Grada, 2007, s. 574. 34 DOZOR NAD REKLAMOU – OTÁZKY A ODPOVĚDI. SÚKL [online]. 2009-06-02 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z WWW: . 35 MARYŠKOVÁ, Petra; NEUBERTOVÁ, Lucie; ŠTAJER, Libor. Farmacie a marketing ve světle nové legislativy. E15 [online]. 2013-01-28 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 31
18
a televizní vysílání (RRTV).36 Ta v minulých letech nejčastěji řešila ve správních řízeních nekalé obchodní praktiky při propagaci léčivých přípravků – zejména přisuzování schopnosti léčit (popř. ošetřovat nebo předcházet) potravině. 37 Jak jiţ bylo řečeno dříve, za humánní léčivý přípravek jsou označovány léčivé přípravky, které jsou podávány lidem. 38 Reklamu na tyto přípravky zákon o regulaci reklamy chápe jako „veškeré informace, přesvědčování nebo pobídky určené k podpoře předepisování, dodávání, prodeje, výdeje nebo spotřeby humánních léčivých přípravků.“39 V zákoně jsou v této souvislosti jasně vytyčené oblasti, jako jsou návštěvy obchodních zástupců, vydávání vzorků, podpora předepisování za pomoci daru, spotřebitelské soutěţe či příslibu prospěchu (popř. věcné nebo finanční odměny), sponzorování vědeckých konferencí a setkání za účelem preskripce (popř. prodeje, výdeje nebo spotřeby) humánních léčiv. 40 Naopak zmíněný zákon se nevztahuje na příbalové informace a označování léčivých přípravků, korespondenci (v souvislosti se zodpovídáním dotazů ve vztahu k léčivým přípravkům), údaje o lidském zdraví a onemocněních (pokud neodkazují na humánní léčivý přípravek), materiály nereklamní povahy, ceníky, katalogy (pokud neobsahují popis vlastností léčivých přípravků) a oznámení (popř. upozornění), které se týkají změn balení, neţádoucích účinků, apod.41 Z legislativního pohledu zákon rovněţ rozlišuje, zda je reklama na humánní léčivé přípravky zaměřena na širokou veřejnost či na odborníky. O regulaci reklamy ve farmaceutickém průmyslu bude pojednáno v širším měřítku, protoţe tento zákon se dotýká všech nástrojů komunikačního mixu, kromě PR.42 Reklama zaměřená na širokou veřejnost 43 Předmětem reklamy cílené na širokou veřejnost nesmí být léčivé přípravky, které jsou vázány jen a pouze na lékařský předpis a léčivé přípravky, které obsahují psychotropní či omamné látky (kromě vakcinační akce schválené Ministerstvem zdravotnictví a potravin pro zvláštní lékařské účely).
36
DOZOR NAD REKLAMOU – OTÁZKY A ODPOVĚDI. SÚKL [online]. 2009-06-02 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z WWW: . 37 MARYŠKOVÁ, Petra; NEUBERTOVÁ, Lucie; ŠTAJER, Libor. Farmacie a marketing ve světle nové legislativy. E15 [online]. 2013-01-28 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 38 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 23. 39 Zákon č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb., o provozování rozhlasového a televizního vysílání, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů. 14. 3. 1995. Dostupné z WWW: . 40 Tamtéţ. 41 Tamtéţ. 42 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 116. 43 Zákon č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb., o provozování rozhlasového a televizního vysílání, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů. 14. 3. 1995. Dostupné z WWW: .
19
Z reklamy zaměřené na širokou veřejnost musí být jasně patrné, ţe se jedná o humánní léčivý přípravek (či PZLÚ), musí obsahovat název léčivého přípravku či PZLÚ (v souladu s registrací), informace nezbytné pro správné pouţití a zřetelnou výzvu k přečtení příbalové informace. Na druhou stranu nesmí reklama tohoto typu např. vyvolávat dojem, ţe konzultace s lékařem, lékařský zákrok nebo léčba nejsou potřebné, naznačovat, ţe po uţití přípravku se zlepší zdravotní stav pacienta a naopak či být cílena výhradně na osoby mladší 15 let věku. Rovněţ nesmí být humánní léčivý přípravek doporučován s odvoláním na prohlášení vědců, zdravotníků či osob, které by (vzhledem ke svému postavení ve společnosti) mohly podpořit či zvýšit spotřebu těchto přípravků. U reklamy na humánní léčivé přípravky není také moţné nevhodným či přehnaným způsobem upozorňovat na moţné uzdravení či změny na lidském těle. Další omezení jsou podrobně specifikována v zákoně o regulaci reklamy. Reklama zaměřená na odborníky44 Reklama zaměřená na odborníky ve zdravotnictví můţe být distribuována pouze ve formě komunikačních nástrojů k tomu určených – např. odborné periodické a neperiodické publikace či odborné audiovizuální pořady. Reklama vţdy musí obsahovat přesné údaje, které umoţní zdravotníkovi dospět k relevantnímu názoru o terapeutické hodnotě daného přípravku. Citace z odborných zdrojů musí mít vţdy uvedený odkaz na zdrojová data, např. odbornou studii. Základní informace uváděné v reklamě musí odpovídat schválenému souhrnu údajů o přípravku, rovněţ musejí být uvedeny informace o způsobu úhrady z veřejného zdravotního pojištění a výdeje humánního léčivého přípravku. Obchodní zástupce farmaceutické firmy (reprezentant) musí při kaţdé návštěvě za účelem reklamy předat odborníkovi souhrn údajů o všech přípravcích, které budou předmět návštěvy, vč. způsobu úhrady. Reprezentant nesmí odborníkovi v souvislosti s reklamou nabízet či poskytovat nějaký prospěch (dar), kromě těch, které mají nepatrnou hodnotu nebo jsou ve vztahu k vykonávané činnosti. Pokud jde o poskytování bezplatného pohoštění a ubytování (např. při setkání odborníků) musí být přiměřené a nesmí být rozšířené na jiné osoby, neţ jsou sami odborníci. Podle zákona o regulaci reklamy jsou za reklamu povaţovány i vzorky humánních léčivých přípravku. Pro ty platí, ţe mohou být poskytovány pouze osobám, které jsou odpovědné za jejich preskripci, a to v omezeném počtu a kaţdý vzorek musí odpovídat nejmenšímu dostupnému balení na trhu. Nezbytné je rovněţ označení neprodejný vzorek nebo bezplatný vzorek. Vzorky humánních léčivých přípravků je moţné poskytnout pouze na písemnou ţádost osoby odpovědné za preskripci. V dalších částech práce se budeme zabývat potravinami pro zvláštní lékařské účely. Přestoţe patří mezi preskribované přípravky, není jejich regulace z pohledu reklamy tak
44
Zákon č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb., o provozování rozhlasového a televizního vysílání, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů. 14. 3. 1995. Dostupné z WWW: .
20
přísná jako u léčiv. To především z důvodu, ţe PZLÚ se řídí jiným zákonem neţ léky a léčivé přípravky. Konkrétně se jedná o zákon č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a zákona č. 54/2004 Sb., o potravinách určených pro zvláštní výţivu. V praxi to např. znamená, ţe poskytování mnoţství vzorků PZLÚ není limitováno a nemusí být o ně ţádáno písemnou formou. Jaké moţnosti skýtá označení přípravků PZLÚ bude ukázáno dále. 1.4.2 Osobní prodej Pod pojmem osobní prodej je chápána „osobní interakce s jedním (či více) možnými zákazníky za účelem poskytování prezentací, zodpovídání otázek a zajišťování objednávek.“45 Osobní prodej se vyplácí ve chvíli, kdy potřebujeme oslovit poměrně malou cílovou skupinu. Je povaţován za velmi nákladný komunikační nástroj, který můţe být však v některých případech vysoce účinný. V případě farmaceutického průmyslu je právě osobní prodej naprostou nezbytností při komunikaci. Podle velikosti firmy a cílové skupiny mají společnosti k dispozici obchodní reprezentanty – od jednotlivců aţ po desítky. Velkou výhodou osobního prodeje je osobní a personalizovaný kontakt se zákazníky. 46 Díky tomu můţe firma dostávat okamţitou zpětnou vazbu a vytvářet dlouhodobé vztahy, které jsou ve farmaceutickém průmyslu velmi podstatné a mnohdy i klíčové pro úspěch. Nevýhodou je, ţe budování takových vztahů s sebou nese vysokou časovou i finanční náročnost.47 Je proto nutné, aby si farmaceutické firmy do svého týmu reprezentantů vybíraly opravdu kvalifikované jedince, kteří zvýší pravděpodobnost úspěchu při pouţití osobního prodeje. Palčivým problémem můţe být v některých farmaceutických firmách fluktuace reprezentantů. Je sniţována efektivita osobního prodeje, protoţe se s klienty (lékaři, lékárny, atd.) neustále musí budovat nové vztahy. V očích některých klientů navíc můţe farmaceutická firma ztrácet svoji prestiţ a představu o stabilitě. V důsledku toho je moţné, ţe bude upřednostněna při prodeji (preskripci) konkurenční firma. Negativum to přináší farmaceutické firmě i z druhé strany – neustálé zaškolování nových reprezentantů s sebou neodmyslitelně přináší zvyšující se náklady. Nemluvě o úniku know-how, které reprezentanti získali během svého působení v dané farmaceutické firmě. Tento bod je velmi palčivý a můţe firmám přinášet nemalé problémy aţ na strategické úrovni. Působnost obchodních reprezentantů z pohledu návštěv u lékařů je regulována pomocí zákona o reklamě. Nese s sebou tedy řadu legislativních omezení, ať jiţ jde např. o moţné dárky či vzorky přípravků. Za zvláštní a specifickou formu osobního prodeje lze povaţovat prezentační stánky farmaceutických společností na kongresech a jiných podobných akcích. 48 Firmy se zde dostanou do kontaktu s lékaři a ostatními odborníky. Během těchto akcí můţe kromě samotné prezentace produktů, nasbírat řadu cenných kontaktů z řad odborné veřejnosti a upevnit
45
KOTLER, Philip; KELLER Kevin Lane. Marketing management. Praha: Grada, 2007, s. 575. KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 149. 47 KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 150. 48 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 146. 46
21
vztahy se stávajícími. Přítomnost farmaceutických firem na odborných kongresech je většinou velmi nákladná záleţitost. Ve srovnání s náklady na návštěvu lékaře reprezentantem, jsou však náklady na oslovení niţší. 49 Přesto je třeba dobře plánovat a zváţit, které kongresy se firmě vyplatí navštívit a které nikoliv. 1.4.3 Podpora prodeje Za podporu prodeje jsou označovány “krátkodobé pobídky, které mají podpořit základní přínosy nabízené výrobkem či službou a které mají povzbudit jejich nákup či prodej.“50 Škála moţných nástrojů, které se dají pouţívat v rámci podpory prodeje je velmi široká. U podpory prodeje ve farmaceutickém průmyslu je třeba rozlišovat, zda je zaměřena na spotřební či obchodní kanály. V případě spotřebních kanálů se vyuţívají v rámci farmacie klasické nástroje podpory prodeje – letáky, dárkové předměty či vzorky. U obchodních kanálů jsou nejčastěji uplatňovány promoce (slevy) pro distribuční mezičlánky, získání určitého počtu výrobků zdarma či garance zpětného odebrání produktů v případě nízkého prodeje.51 Nevýhodou podpory prodeje jsou vysoké náklady a pouze dočasné efekty. Důvod je poměrně jednoduchý. Nástroje podpory prodeje (slevy, ochutnávky, soutěţe, apod.) jsou svázány s náklady, které sniţují marţi firmy. 52 U většiny zákazníků působí navíc jen po dobu trvání akce. Kaţdá farmaceutická společnost proto musí zvaţovat, jaké nástroje a po jakou dobu můţe pouţívat, je tedy nutné předem odhadnout rentabilitu jednotlivých akcí. Vhodné je také doplňovat podporu prodeje o další komunikační nástroje, které pomohou společnosti získat zákazníky, kteří reagovali na pobídku, i z dlouhodobého hlediska. 1.4.4 Direct marketing Direct marketing (přímý marketing) je podle Kotlera definován jako „využití přímých kanálů k oslovení zákazníků a doručení zboží a služeb bez použití mezičlánků.“53 Mezi nástroje direct marketingu se řadí direct mail, katalogový prodej, telemarketing či prodej a komunikace pomocí internetových médií. 54 Direct marketing se v první řadě snaţí o vyvolání okamţité odezvy ze strany zákazníků. V případě zákazníka (pacienta) se můţe jednat např. o ţádost o poskytnutí dalších informací či vyjádření podnětů a návrhů na zlepšení produktu (sluţby). Pokud jde o lékaře, můţe si např. vyţádat na základě direct marketingu návštěvu farmaceutického reprezentanta či vzorek přípravku.
49
METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 147. KOTLER, Philip; WONG, Veronica; SAUNDERS, John; ARMSTRONG, Gary. Moderní marketing. 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007, s. 880. 51 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 147. 52 KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 99. 53 KOTLER, Philip; WONG, Veronica; SAUNDERS, John; ARMSTRONG, Gary. Moderní marketing. 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007, s. 642. 54 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 116. 50
22
Čím dál tím častěji za vyuţití osobního prodeje slouţí direct marketing jako podpůrný prostředek při získávání nových zákazníků. 55 Tento trend má velký vliv právě na farmaceutický průmysl, kdy pomocí direct marketingu mohou být identifikováni noví potenciální klienti (lékaři, pacienti) či se můţe usnadnit oslovení těch odborníků, kteří zpočátku návštěvu reprezentanta odmítali. 56 Nejvíce vyuţívanou podobou direkt marketingu je direct mail, který především slouţí při oslovení lékařů, ale v některých případech má své opodstatnění i u pacientů. Stejně jako u osobního prodeje, i zde platí, ţe se jedná o nástroj vhodný pro menší cílové skupiny. Vzhledem k tomu, ţe v České republice se pohybují počty lékařů jednotlivých specializací většinou v řádu několika set, je moţné komunikaci pomocí direct mailingu vhodně zacílit. Podoba direct mailu můţe být různá, od běţných dopisů aţ po zajímavě a kreativně řešené balíčky se zásilkou. Jelikoţ je osobní prodej (návštěvy reprezentantů) povaţován za nejúčinnějším, ale i nejdraţším nástrojem pro komunikaci s lékaři, můţe být direct mail jeho vhodným doplňkem. Pro srovnání se uvádí, ţe náklady na jednu návštěvu reprezentanta dosahují v průměru minimálně 500 Kč. Jedná se však spíše o teoretický propočet a praxe ukazuje, ţe tato částka dosahuje ve skutečnosti téměř dvojnásobku. Oproti tomu náklady na jeden direct mail se pohybují v řádu desítek korun (záleţí samozřejmě na konkrétním provedení).57 Pro uplatnění efektivního direct marketingu je potřebné mít kvalitní a především aktuální databázi kontaktů. Ta by měla obsahovat detailní informace o jednotlivých klientech, pomocí kterých můţe být direct marketing řádně personalizován. 58 Aktualizace databáze by se měla prolínat s prací reprezentantů, kteří jsou s klienty v častém kontaktu. Jedině tak je moţné z marketingového hlediska kvalitně připravit direct marketingovou komunikaci. V databázích farmaceutických společností najdeme často detailní informace o preskripci přípravků u jednotlivých lékařů, o návštěvách reprezentantů u lékařů, o účasti lékařů na konferencích a kongresech či osobní údaje (narozeniny, záliby, apod.). 1.4.5 On-line komunikace Rozšířením internetu se zvýšily moţnosti komunikace i z marketingového hlediska. S on-line reklamou jiţ řada společností automaticky počítá při plánování reklamního rozpočtu. Díky ní můţe mj. dojít k efektivnímu propojení všech ostatních nástrojů, jako je např. podpora prodeje, eventy či media relationships. 59 Na druhou stranu je samozřejmě nutné při plánování on-line komunikace zohlednit cílovou skupinu a brát v úvahu, ţe přestoţe
55
KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 82. 56 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 143. 57 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 144. 58 KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 80. 59 KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 171.
23
v únoru 2013 dosáhla velikost internetové populace v České republice 6,5 milionů osob (62 % obyvatel) 60, můţe být právě naše cílová skupina vůči on-line komunikaci rezistentní. Jedním ze základních a nejvíce viditelných nástrojů on-line komunikace jsou webové stránky. Mezi zásady při tvorbě webových stránek patří aktuálnost, interaktivita, která ovlivňuje atraktivitu, přehlednost a snadná ovladatelnost.61 Přestoţe jsou pravidla poměrně jednoduchá, u některých společností jejich realizace zaostává. Například pokud jsou informace na internetových stránkách zastaralé, jsou velmi snadno návštěvníci odrazeni, ze stránek odcházejí a je obtíţné je znovu k návštěvě přesvědčit. Stejně tak přehlednost a intuitivnost vyhledávání hraje pro návštěvníky velkou roli. Udává se, ţe do tří kliknutí by měl návštěvník na webu najít jakoukoliv poţadovanou informaci. 62 Z tohoto čísla je patrné, ţe správě webových stránek by měla být věnována patřičná pozornost. Největší důraz by měl být kladen na tzv. home page (úvodní stránka webu), která v mnoha případech rozhoduje, zda návštěvník na internetových stránkách setrvá. 63 Vzhledem k tomu, ţe je prostor na úvodní straně limitován, musí si společnost stanovit, jaké informace chce primárně prezentovat svým klientům. Zřetel by měl být brán na nejčastěji hledaná témata, která lze následně umístit na viditelné místo na home page a pomocí kterých můţe být zvýšena návštěvnost a prodlouţena doba strávená na webových stránkách. Rovněţ i pro farmaceutické firmy platí, ţe jejich přítomnost na internetu je nezbytná. Kromě samotné prezentace firmy mohou stránky obsahovat informace o produktech, novinkách v dané oblasti či dalších aktivitách firmy. To vše při respektování legislativních omezení, která plynou ze zákona o regulaci reklamy pro případ prezentace farmaceutických produktů. Trendem posledních let v rámci on-line komunikace jsou bezesporu sociální média – tzn. sociální sítě, diskusní fóra, on-line komunity či blogy. U farmaceutických firem je opět důleţité zhodnotit, kde jsou legislativně stanovené meze pro tento způsob komunikace. V případě sociálních sítí je vhodnější jejich vyuţívání pro komunikaci s pacienty, oznamování novinek, prezentaci informací o chystaných událostech, apod., protoţe reklama ohledně přípravků na předpis není směrem na pacienty ze zákona dovolena. 64 Obecně platí, ţe pokud chce farmaceutická firma prostřednictvím on-line komunikace šířit reklamu na léky na předpis, je nutné viditelné označení. Např. u webových stránek musí být návštěvník upozorněn, ţe vstupuje do sekce, která je pouze pro odborníky pracující ve zdravotnictví. 65
60
AUDIT NÁVŠTĚVNOSTI INTERNETU. NetMonitor [online]. 2013-02 cit. 2014-03-21]. Dostupné z WWW: . 61 KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 174. 62 KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 178. 63 Tamtéţ. 64 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 165. 65 METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 159.
24
1.4.6 Event marketing Pojem event marketing, do češtiny překládaný také jako záţitkový marketing, označuje „aktivity, během kterých firma zprostředkovává cílové skupině emocionální zážitky pod záštitou její značky.“66 Cílem této aktivity je ovlivnit vnímání a preferenci dané značky za pomoci vzbuzení kladných pocitů. Eventy mají často podobu sportovních, kulinářských či jinak zábavných aktivity. Podstata event marketingu je zaloţená na aktivní participaci zákazníků, kteří si tak snáze danou akci zapamatují. Mimo jiné dochází rovněţ k osobnímu setkání zástupců značky s klienty, které můţe v důsledku vést ke zvýšení oblíbenosti značky, ovlivnění dlouhodobých postojů ke značce a zvyšování loajality zákazníků. Druhotným efektem event marketingu je vyvolání WOM (word of mouth), které je určitou formou neplacené reklamy. 67 V případě farmaceutického průmyslu jsou moţnosti vyuţívání event marketingu limitované. Pokud se však zohlední poţadovaná legislativní regulace, mohou společnosti rovněţ pořádat pro své klienty záţitkové akce, během kterých bývá prezentována především značka společnosti. Opět zde však platí, ţe omezení v případě PZLÚ jsou mírnější, např. je moţné klientům (pacientům či lékařům) prezentovat produkty společnosti. 1.4.7 Integrovaná marketingová komunikace V rámci přípravy marketingové komunikace je nutné, aby všechny její nástroje byly ve zjevném souladu a působily jednotně. Hovoří se o tzv. integrované marketingové komunikaci (IMK). Definic ve vztahu k IMK je celá řada. Ve všech se však odráţí totoţná myšlenka: „komunikační nástroje, dříve na sobě téměř nezávislé, jsou nyní koncipovány tak, aby bylo dosaženo synergického efektu a komunikace se stala homogenní.“68 IMK se snaţí o posílení vlivu jednotlivých sdělení pomocí opakování stejné myšlenky různými způsoby. To v praxi znamená, ţe mailing prezentuje klientům stejnou myšlenku, jako propagační materiály, webové stránky či reprezentanti během svých návštěv u lékařů. 69 Je nutné zdůraznit, ţe integrovaná marketingová komunikace nemůţe vznikat svévolně a automaticky. Veškeré její prvky je nutné předem důkladně připravit a naplánovat, tak aby byl výsledkem plán, který bude vnitřně konzistentní a logický. Je ovšem také důleţité, aby byl plán i realizován a nezůstal pouhým plánem. V některých společnostech můţe být tento bod problémem, protoţe za jednotlivé sloţky marketingové komunikace jsou zodpovědní různí lidé. Efektivní IMK vyţaduje přítomnost manaţera, který bude mít
66
KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 137. 67 KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, s. 137 – 138. 68 PELSMACKER, Patrick De; GEUENS, Maggie; BERGH, Joeri Van den. Marketingová komunikace. Praha: Grada, 2003, s. 29. 69 KOTLER, Philip; WONG, Veronica; SAUNDERS, John; ARMSTRONG, Gary. Moderní marketing. 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007, s. 818.
25
dostatečnou rozhodovací pravomoc a kompetence pro řízení jednotlivých sloţek komunikace. 70 Zavedení integrované marketingové komunikace do firemní strategie můţe společnosti přinést řadu výhod. Nejdůleţitější je, ţe dochází ke zvyšování efektivnosti příjmu sdělení ze strany zákazníků. V případě nekonzistentnosti jednotlivých sdělení, hrozí riziko komunikačních šumů, které mají za následek nedostatečné pochopení sdělení ze strany zákazníka. Je prokázáno, ţe zákazník nerozlišuje mezi jednotlivými formami marketingové komunikace (zda jde o reklamu či podporu prodeje), ale vnímá je jako podobné způsoby, které se ho snaţí přesvědčit ke koupi. Pokud mu kaţdý komunikační nástroj sděluje jinou myšlenku, je sdělením zmaten a nejspíše nedojde k přesvědčení pro nákup.71 Pokud naopak firma dodrţuje zásady IMK, zvyšuje se pravděpodobnost správného pochopení komunikačního sdělení, včetně pozitivního dopadu na prodeje. Tím pádem mohou poklesnout i náklady, které společnost musí vynaloţit na efektivní marketingovou komunikaci. Jestliţe se firmě podaří vytvořit IMK, je i vyšší pravděpodobnost ţe si zákazníci danou společnost lépe zapamatují do budoucna. Dochází tím pádem k budování pozitivní image firmy.
70
PELSMACKER, Patrick De; GEUENS, Maggie; BERGH, Joeri Van den. Marketingová komunikace. Praha: Grada, 2003, s. 31. 71 PELSMACKER, Patrick De; GEUENS, Maggie; BERGH, Joeri Van den. Marketingová komunikace. Praha: Grada, 2003, s. 25.
26
2 Fenylketonurie 2.1 Základní fakta o fenylketonurii Fenylketonurie (neboli PKU) je dědičná vrozená porucha metabolismu aminokyselin, která je způsobena absencí enzymu fenylalaninhydroxylázy v játrech. Vzhledem k této poruše nemohou pacienti s PKU zpracovávat aminokyselinu fenylalanin (Phe). Fenylalanin je jedna ze dvaceti aminokyselin, ze kterých se skládají veškeré bílkoviny. To znamená, ţe při kaţdém příjmu bílkovin v potravě, je přijímáno také značné mnoţství fenylalaninu. Z tohoto důvodu by měli lidé s fenylketonurií omezit svůj příjem bílkovin v potravě na naprosté minimum. 72 Případné zvýšení fenylalaninu v krvi a dalších tkáních vede poměrně rychle k těţkému mentálnímu postiţení (retardaci), demenci, poruchám chování a psychiatrickým poruchám. V méně závaţných případech dochází ke křečím, mikrocefalii (vývojová porucha) a koţním ekzémům. 73 Z lékařského hlediska rozlišujeme dvě základní podoby poruchy zpracování fenylalaninu74. První z nich, hyperfenyalaninémie, je mírnějším projevem zmíněné poruchy a nevyţaduje léčbu. Druhý typ, fenylketonurie, jiţ léčbu vyţaduje a doposud není moţné pacienta zcela vyléčit, protoţe porucha spočívá ve vadné genetické informaci, která se během ţivota jedince jiţ nemění. Přestoţe moţnost kompletního vyléčení není, je moţné za určitých podmínek pomoci pacientovi se přiblíţit co nejvíce k běţnému ţivotu zdravých lidí. Nejčastější formou léčby je přísná nízkobílkovinná dieta. Během posledních let došlo k vyvinutí nového léku, známého pod označením Kuvan. Jeho indikace pacientům je však omezená, vzhledem k nejednotným výsledkům léčby u pacientů a také k výši ceně léčby. O obou metodách bude pojednáno v další části diplomové práce. Fenylketonurie patří z pohledu výskytu tohoto onemocnění k nejčastějším dědičným metabolickým poruchám v Evropě. Podle posledních průzkumů je incidence fenylketonurie (pravděpodobnost, ţe se narodí dítě s PKU) 1:10 000 ţivě narozených dětí.75 V roce 2012 počet ţivě narozených dětí dosáhl v České republice čísla 108 576.76 To pro představu znamená, ţe se v daném roce mohlo narodit aţ 11 dětí postiţených fenylketonurií. Toto je číslo pouze orientační. Kolik dětí se narodilo s tímto onemocněním v roce 2013, není v tuto chvíli známo, vzhledem k stále ještě neuzavřeným statistikám za dané období. Celkově bylo v České republice v červnu 2013 evidováno 801 pacientů.77
72
O PKU. Pku-dieta.cz. [online]. [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . PROCHÁZKOVÁ, Dagmar. Proč potřebuji dietu? aneb jak zvládnout fenylketonurii. 3. přepracované vydání. Brno: Pediatrická klinika FN Brno: 2014, s. 1. 74 HOFFMANN, Georg F.; KAHLER, Stephen G.; MAYATEPEK, Ertan; NYHANN, William L.; ZSCHOCKE, Johannes. Dědičné metabolické poruchy. 1. vydání. Praha: Grada, 2006, s. 125. 75 KOMÁRKOVÁ, Jana; PAZDÍRKOVÁ, Renáta. Fenylketonurie a mateřství. 1. vydání. Praha: Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, 2010, s. 8. 76 POHYB OBYVATELSTVA V ČESKÝCH ZEMÍCH 1785 – 2012, ABSOLUTNÍ ÚDAJE. Český statistický úřad [online]. 2013-05-31 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 77 PUDA, Radek. Počty pacientů s fenylketonurií a hyperfenylalaninémií. Metabolík. 2013, roč. 2013, č. 2, s. 18. 73
27
2.2 Historie objevení nemoci Všichni dnešní PKU pacienti vděčí za první významné zkoumání příčin fenylketonurie norskému lékaři Asbjørnu Føllingovi. Ten objevil do té doby neznámou chorobu, která se projevovala především nadbytkem fenylalaninu v moči a vzrůstající mentální retardací. Své zkoumání započal u dvojčat Liv a Daga, která byla po narození zcela zdravá, ale postupem času se u nich začaly v čím dál vyšší míře projevovat známky retardace a vývojového opoţdění, doprovázené zapáchající močí. Po široké sérii lékařských testů popsal v roce 1934 Følling chorobu, dnes nazývanou fenylketonurie. V jeho rodném Norsku je známa také jako Føllingova choroba. Føllingův počin byl rozhodně významný, nicméně nepřinesl řešení, jak léčit tuto chorobu. Na jeho výsledky o dva roky později navázal Penrose, který poukázal na souvislost mezi sníţením příjmu bílkovin u PKU pacientů a poklesem obsahu fenylalaninu (Phe) v moči. Metoda nízkobílkovinné diety řešila částečně problémy PKU pacientů. Na druhou stranu se u nich začaly objevovat nové problémy, v podobě zásadního poklesu váhy a nutričního deficitu, které je ohroţovaly na ţivotech. 78 Aţ v 50. letech 20. století se evropským lékařům povedlo prokázat, ţe sníţení příjmu fenylalaninu opravdu vede ke zlepšení stavu PKU pacientů. Následně však vyvstala otázka, kdy zavést tento dietní postup do stravování fenylketonuriků tak, aby došlo k zabránění projevům mentální retardace. To znamená, ţe lékaři začali zkoumat, jak včas rozpoznat PKU u dětí, přestoţe se při svém narození nijak neliší od zdravých jedinců (abnormálně zvýšená hladina Phe v moči se začne projevovat aţ ve chvíli, kdy dítě začíná přijímat mateřské mléko, které samozřejmě obsahuje vysoké mnoţství bílkovin. Tím došlo k vytvoření screeningového principu, který začal být zaváděn od 60. let 20. století do rozvinutých zemí. 79 V České republice (resp. v tehdejším Československu) jsou počátky zkoumání příčin a projevů fenylketonurie neodmyslitelně spjaty se jménem Bohunka Blehová. Tato lékařka působila v nemocnici na Vinohradech. První pacienty s PKU začala vyhledávat v roce 1958, a to zejména v psychiatrických léčebnách a ústavech, protoţe se u pacientů vlivem nedostatečné nebo de facto ţádné léčby začaly projevovat příznaky mentální retardace. Přes četné apely u ostatních lékařů, naráţela Blehová na nepochopení pro zavedení celoplošného screeningu. Proto nebylo překvapující, kdyţ v roce 1965 bylo v nemocnici na Vinohradech evidováno 62 pacientů, u kterých byla fenylketonurie diagnostikována pozdě (mentální retardace v jejich případě jiţ propukla). Vzhledem k závaţnosti situace se začala i v Československu aplikovat Guthrieho testovací metoda známá ze zahraničí. Ta umoţňovala stanovit hladinu fenylalaninu v těle pomocí odběru suché krevní kapky. Po pilotních testech, které probíhaly v letech 1970 –
78
BURNETT, John R.; MAMOTTE Cyril DS; WILLIAMS Robin A. Phenylketonuria: An Inborn Error of Phenylalanine Metabolism. The Clinical Biochemist Reviews. 2008-02 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 79 WHITE, Andrew D. The psychology and neuropathology of phenylketonuria. Molecular Genetics and Metabolism. 2010, roč. 99, č. 1, s. 1 – 2. Dostupné z WWW: .
28
1972, začala být patrná úspěšnost screeningu novorozenců. Rok 1975 je důleţitým mezníkem pro počátek systematického screening České republice. V současné době se PKU odhaluje na základě testu, kdy je z paty novorozence odebrána kapka krve na testovací kartičku, jeţ je následně odeslána do speciální laboratoře. Podstoupení tohoto testu je od roku 1975 ustanoveno legislativně a je tudíţ povinné. Vzhledem k dědičnosti nemoci lze podstoupit obdobný test i v těhotenství (těhotenský screening). Této moţnosti se vyuţívá u případů, kdy byla alespoň u jednoho z rodičů diagnostikována fenylketonurie.80
2.3 Lékařské hledisko a dědičnost fenylketonurie Jak jiţ bylo řečeno, fenylketonurie je dědičným onemocněním. Konkrétně se gen, který nese informaci o PKU, nachází na 12. chromozomu a předurčuje tvorbu enzymu fenylalaninhydroxylázy (PAH), který má vliv na přeměnu fenylalaninu (Phe) obsaţeného v aminokyselinách všech bílkovin. Lidský organismus není schopný si fenylalanin sám vytvořit a musí ho získávat z konzumované stravy, jelikoţ je zcela nezbytný pro růst a tvorbu řady důleţitých látek.81 Pacient s PKU dokáţe Phe zpracovávat pouze zčásti, protoţe je omezena schopnost přeměny Phe na aminokyselinu tyrozin. Reakce, během které dochází k přeměně, probíhá v játrech za přítomnosti kofaktoru BH4 a PAH. Fenylketonurikovy buňky v játrech neobsahují většinou správně fungující PAH. Z důvodu poruchy přeměny Phe na tyrosin dochází k hromadění nezpracovaného fenylalaninu v krvi i ostatních tělních tekutinách. Jedním z projevů fenylketonurie (podle kterého byla nemoc dříve primárně rozpoznávána) je přeměna fenylalaninu v neţádoucí látky, které při vylučování močí nadměrně zapáchají. Doporučená výše fenylalaninu v krvi se v jednotlivých zemích můţe odlišovat v závislosti na přístupu a zkušenostech s léčbou fenylketonurie. Příklad hodnot uvádí tabulka 2. Pro srovnání – hodnota Phe v těle zdravého člověka se pohybuje do 1,2 mmol/l. 82
80
HISTORIE NOVOROZENECKÉHO SCREENINGU. Novorozenecký screening [online]. [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 81 KOMÁRKOVÁ, Jana; PAZDÍRKOVÁ, Renáta. Fenylketonurie a mateřství. 1. vydání. Praha: Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, 2010, s. 8. 82 FENYLKETONURIE. Anamneza.cz [online]. [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: .
29
Tabulka 2: Doporučené hodnoty Phe v krvi v mmol/l
Novorozenci Děti do 10 let 10 – 12 let 12 – 20 let více než 20 let
Velká Británie > 400 120 – 360 < 480 < 480 < 700
Německo > 600 40 – 240 < 600 < 600 < 1200
Francie > 600 120 – 360 < 900 < 900 < 900
USA > 600 120 – 360 120 – 360 120 – 600 120 – 900
Zdroj: MACLEOD, Erin L.; NEY, Denise M. Nutritional Management of Phenylketonuria. University of Wisconsin [online]. 2010 [cit. 2014-01-12]. Dostupné z WWW: .
Nejzávaţnější pro pacienta s PKU je vliv nadbytečného fenylalaninu na centrální nervovou soustavu (především na mozek). Z tohoto důvodu je velmi důleţité, aby pacient dodrţoval přísnou speciální dietu, zejména v prvních letech ţivota, kdy dochází k výraznému dozrávání nervových buněk a vytváří se jejich vzájemné propojení. Škody vzniklé v tomto období jsou nevratné. 83 Přestoţe je fenylketonurie dědičné onemocnění, neznamená, ţe pokud je jeden z rodičů nemocný, musí být nemocné i dítě. Obdobné je to i naopak, oba rodiče mohou být zdraví, ale můţe se jim narodit dítě s PKU. V tomto případě hovoříme o rodiči-přenašeči. Tento rodič má pouze jednu polovinu genového páru pozměněnou a druhá je zdravá. Proto se u něho onemocnění nemusí projevit, jelikoţ druhá sada genů je schopna vytvořit dostatek enzymu, který zajistí bezproblémový rozklad všech sloţek potravy a umoţňuje udrţovat běţnou hladinu fenylalaninu v krvi. Podle statistik je v České republice přenašečem kaţdý 40. člověk. 84 Takový člověk během ţivota vůbec nemusí pocítit problémy v souvislosti s PKU. Stejně tak však můţe zapříčinit onemocnění svého dítěte. Vše záleţí na to, které buňky se během oplození spojí, zda s chromozomem s mutací či bez mutace. Pokud získá dítě chromozom, který obsahuje mutovaný gen od obou rodičů-přenašečů, je jisté ţe bude trpět fenylketonurii. Rodiče, kteří zjistí, ţe jsou přenašeči aţ po narození dítěte s PKU, mohou do budoucna očekávat, ţe se jim: 85 s 25% pravděpodobností narodí opět dítě s PKU, s 25% pravděpodobností narodí zdravé dítě, které nebude přenašečem mutace pro PKU a s 50% pravděpodobností narodí zdravé dítě, které bude přenašečem mutace PKU. Pokud mají oba rodiče PKU, mohou nastat následující případy: 86
83
FENYLKETONURIE. Anamneza.cz [online]. [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 84 KOMÁRKOVÁ, Jana; PAZDÍRKOVÁ, Renáta. Fenylketonurie a mateřství. 1. vydání. Praha: Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, 2010, s. 10. 85 KOMÁRKOVÁ, Jana; PAZDÍRKOVÁ, Renáta. Fenylketonurie a mateřství. 1. vydání. Praha: Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, 2010, s. 12. 86 Tamtéţ.
30
a) oba rodiče mají PKU – dítě získává mutovaný gen od obou rodičů, proto se PKU projeví u všech potomků z tohoto páru b) otec má PKU, matka nikoliv – přestoţe se PKU u matky neprojevuje, můţe být přenašečkou a předává tak mutovaný gen svým dětem; otec předává všem svým dětem mutovaný gen: pokud není matka přenašečkou, neprojeví se u dětí PKU, budou pouze přenašeči vlivem mutace, kterou získají od otce, pokud je matka přenašečkou, je 50% pravděpodobnost, ţe se narodí dítě s PKU či bude přenašečem, přičemţ stejná zákonitost platí i naopak, to znamená, kdyţ má matka PKU a otec nikoliv. Dědičnost mutovaného genu blíţe znázorňuje obrázek 1. Obrázek 1: Dědičnost mutovaného genu
Zdroj: Procházková, Dagmar. Proč potřebuji dietu? aneb jak zvládnout fenylketonurii. 3. přepracované vydání. Brno: Pediatrická klinika FN Brno: 2014, s. 15.
2.4 Možnosti léčby 2.4.1 Dietní strava Přestoţe je fenylketonurie dědičnou metabolickou poruchou, jedná se o svým způsobem výjimečnou poruchu z hlediska léčby. Jak jiţ bylo zmíněno, PKU se nedá zcela vyléčit, ale veškeré projevy nemoci lze dobře potlačit pomocí diety s nízkým obsahem fenylalaninu (tzv. nízkobílkovinná dieta). Ve stravě PKU pacienta by se mělo vyskytovat pouze tolik fenylalaninu, kolik dokáţe jeho tělo bez problémů zpracovat. Toto mnoţství je u kaţdého pacienta individuální a zcela záleţí na doporučení dietní terapeutky. Přísná dieta nemusí být drţena během celého ţivota, naopak se postupně uvolňuje. Zásadní je, aby byla dodrţována především v nízkém věku dítěte, kdy dochází k jeho nejdůleţitějšímu tělesnému i mentálnímu vývoji a u ţen v době těhotenství, kdy dochází k vývinu plodu. Nejčastěji bývá dieta odlehčována přibliţně po 18. roku člověka, kdy jiţ proběhl zásadní vývoj (opět je to u kaţdého individuální). Nadále však trvá určité (avšak menší) omezení z pohledu příjmu bílkoviny. Příklad vhodných a nevhodných potravin pro fenylketonuriky uvádí pyramida na obrázku 2.
31
Obrázek 2: Vhodnost potravin při fenylketonurii
Nevhodné potraviny: maso, vejce, mléko a mléčné výrobky, obiloviny, pečivo, luštěniny Nakladatelské údaje: Početpotraviny: stran: Omezené brambory, rýţe, banán, pomeranč, ISBN:výrobky, obiloviny, pečivo, luštěniny, brokolice, kukuřice, fazole, květák ořechy, slazené nápoje Vhodné potraviny: speciální nízkobílkovinné potraviny, jablko, hruška, ananas, okurka, cukr, cukrovinky, med, rostlinné tuky a oleje, ovocné přesnídávky, dţemy Zdroj: KOMÁRKOVÁ, Jana; PAZDÍRKOVÁ, Renáta. Fenylketonurie a mateřství. 1. vydání. Praha: Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, 2010. 53 s. ISBN 978-80254-7368-9.
Přes zmíněná pozitiva, která se k nízkobílkovinné dietě váţou, zmiňují někteří lékaři i její stinné stránky. 87 Jedná se o dietu nefyziologického typu, coţ znamená, ţe je ve velké míře omezen přísun mnoţství důleţitých látek do organismu. To s sebou samozřejmě nese mnohá rizika, která souvisí např. s nedostatkem stopových prvků či minerálů. Léčba, která spočívá v dietním přístupu, má dvě základní sloţky – přirozenou stravu s nízkým obsahem fenylalaninu a směs aminokyselinových přípravků bez fenylalaninu. 88 Objem přirozené stravy s nízkým obsahem Phe je stanovován individuálně podle osobní tolerance, váhy, atd. Kaţdý pacient s PKU si tak denně musí vytvářet vlastní jídelníček a neustále propočítávat mnoţství zkonzumovaného fenylalaninu. Proto informace, kterou by měl jako první hledat při nákupu na potravinách, je mnoţství Phe na 100 g potraviny. Ve většině případů tento údaj na obalu chybí. Informace, která je pro něj z tohoto pohledu relevantní, je mnoţství bílkovin, přičemţ pacienti kooperují s poměrem, ţe 1 g bílkoviny obsahuje 50 mg fenylalaninu. Příklad, jak můţe vypadat jídelníček na jeden den při toleranci 340 mg Phe, uvádí tabulka 3.
87 88
ŠŤASTNÁ, Sylvie. Rozumíte dietě? Metabolík. 2001, roč. 2001, č. 3, s. 2. ŠŤASTNÁ, Sylvie. Rozumíte dietě? Metabolík. 2001, roč. 2001, č. 3, s. 3.
32
Tabulka 3: Jídelníček při toleranci 340 mg Phe/ den
Jídlo
Množství Phe
Množství aminokys. přípravku
Snídaně
čaj, nízkobílkovinný chléb, máslo
10 mg
5g
Dopolední svačina
přesnídávka
22 mg
5g
200 mg
15 g
30 mg
5g
80 mg
10 g
zeleninová polévka, smaţený květák, vařené brambory, okurka Odpolední svačina nízkobílkovinný puding s ovocem nízkobílkovinné palačinky se Večeře šlehačkou Oběd
Zdroj: PROCHÁZKOVÁ, Dagmar. Proč potřebuji dietu? aneb jak zvládnout fenylketonurii. 3. přepracované vydání. Brno: Pediatrická klinika FN Brno: 2014, s. 7.
Běţné potraviny, jako je rýţe, těstoviny či párky, však obsahují tak vysoké mnoţství bílkovin, ţe by pacient s PKU jiţ další stravu nemohl přijmout. Pokud by je ze stravy zcela vyloučil, byl by naproti tomu jídelníček příliš jednostranný a organismu by chyběly ţiviny. Proto jsou pro pacienty s PKU vyráběny mj. speciální potraviny, které obsahují sníţené mnoţství Phe, tzv. nízkobílkovinné potraviny. Tyto potraviny jsou ovšem několikanásobně draţší neţ ty, které nakupuje zdravý člověk. Kromě přiměřeného příjmu fenylalaninu musí pacienti s PKU dbát i na dostatečný příjem směsí aminokyselin bez fenylalaninu. Důvod je jednoduchý. Protoţe organismus při fenylketonurii nemůţe přijímat přirozenou stravou dostatečné mnoţství látek, které jsou základními stavebními kameny pro další rozvoj člověka, musí být tyto látky adekvátně nahrazeny. Aminokyselinové směsi obsahují značné mnoţství důleţitých minerálů, vitamínů a stopových prvků a zabraňují tak jejich deficitu. Nedostatečný příjem zmíněných látek vede k problémům v oblasti růstu a při obnově tkání, tj. vlasy, kůţe, kosti či vnitřní orgány. V současné době na českém trhu působí v této oblasti pouze tři společnosti – Nutricia (součást skupiny Danone), Vitaflo (součást Nestlé) a MetaX. Od 1. července 2014 má do tohoto segmentu vstoupit nová konkurence Metaboli Med. O aminokyselinových přípravcích bude pojednáno v dalších částech práce. 2.4.2 Kuvan V posledních letech se objevil na trhu nový přípravek, který má pomoci lidem s fenylketonurií přiblíţit se k běţnému ţivotu z pohledu stravování. Kuvan obsahuje účinnou látku sapropterin dihydrochloridu, která můţe zapříčinit vyšší toleranci Phe ve stravě a následně tak sníţit nutnost dodrţování nízkobílkovinné diety. To, zda je pacientovi zařazen Kuvan do léčby, záleţí na jeho reakci na tento přípravek během 24 hodinového zátěţového testu responsibity. Ten probíhá zátěţovou formou testu BH4 a podle reakce je pacient označen jako respondér či non-respondér na léčbu. Jako respondér můţe být označen ten, komu během testu poklesne hladina Phe nejméně o 30 %. Pokud lékař rozhodne, ţe pacient smí Kuvan uţívat, znamená to, ţe můţe omezit (příp. zcela vynechat) léčbu 33
aminokyselinovými přípravky a zvýšit denní příjem bílkovin aţ o 20 mg Phe/kg. Léčba, v případě pozitivní odpovědi, je dostupná pro děti od 4 let. 89 Řadu let bylo vyuţívání syntetického BH4 moţné pouze v rámci výzkumných účelů, nyní je však dostupný i pro pacienty s PKU. V řadě zemí, ať uţ v Evropě či ve Spojených státech, je léčba Kuvanem dostupná a především hrazená ze zdravotního pojištění. Přesto jsou někteří lékaři k léku skeptičtí a uvádějí, ţe pozitivní odezva na Kuvan není tak vysoká, jak se zpočátku očekávalo, a lék nepředepisují tak často, jak by mohli. Tuto moţnost léčby volí spíše u pacientů, kde je niţší compliance (tendence dodrţování diety).90 V praxi se jedná např. o sociálně slabší rodiny. V České republice úhrada Kuvanu zatím není moţná s tím, ţe se zdravotní pojišťovny hájí jednak vysokými náklady léčby, jednak ne zcela prokázanými účinky léku. Ze stanoviska lékařů z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady vyplývá, ţe jako základní terapii při PKU doporučují dietu, přičemţ Kuvan (sapropterin) můţe u pacientů přispívat ke zlepšování kvality ţivota a stabilnější hladině fenylalaninu. Vzhledem k tomu, ţe léčba Kuvanem je velice nákladná, měla by být vyhrazena jen pro určité pacienty z rodin, které vykazují niţší stupeň compliance (přibliţně 2 % případů), protoţe u dětí z těchto rodin se častěji projevují neurologická poškození. 91 Ani připomínka vysokých nákladů není zcela neopodstatněná. Podle Státního úřadu pro kontrolu léčiv by, při léčení 30 % vhodných pacientů v prvním roce, byly náklady 17,1 mil. Kč, ve druhém roce při léčbě 60 % vhodných pacientů 35,1 mil. Kč a v dalších letech při předpokladu 90 % vhodných pacientů 52,65 mil. Kč.92 Podle výzkumu doc. Honzíka by z léčby Kuvanem mohlo profitovat přibliţně 30 % pacientů s PKU, coţ je v případě České republiky 200 – 300 pacientů. Pokud by uţívali doporučenou denní dávku 20 mg/ kg/ den, jednalo by se ročně u jednoho pacienta o léčbu za 2,5 mil. Kč (při váze 50 kg), coţ je mnohem více neţ odhaduje výrobce. Navíc u většiny pacientů by nebylo zcela moţné vysadit dietní léčbu. 93 Pro srovnání lze uvést, ţe při dodrţování dietní terapie jsou náklady na jednoho dospělého pacienta 300 tisíc Kč. 94
2.5 Potraviny pro zvláštní lékařské účely Aminokyselinové přípravky, které musí pacienti s fenylketonurií uţívat, jsou označovány z legislativního hlediska jako potraviny pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ).
89
PROCHÁZKOVÁ, Dagmar. ICIEM naznačil nové postupy v léčbě fenylketonurie. Zdraví E15 [online]. 200910-19 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: < http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-novinyzdn/iciem-naznacil-nove-postupy-v-lecbe-fenylketonurie-447513>. 90 COFFINER, Sasha B.; KRUTOHOLOW, Elizabeth. Biomarin’s Kuvan: Efficacy response and compliance presenting market challenges, experts say. The Financial Times [online]. 2010-10-27 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 91 NPM ROZHODNUTÍ – KUVAN. SÚKL [online]. 2012-07-19 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 92 Tamtéţ. 93 KUBÁČKOVÁ, Kateřina a kolektiv. Vzácná onemocnění v kostce. 1. vydání. Praha: Mladá fronta, 2014, s. 193. 94 KUBÁČKOVÁ, Kateřina a kolektiv. Vzácná onemocnění v kostce. 1. vydání. Praha: Mladá fronta, 2014, s. 193.
34
Podle zákona č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a zákona č. 54/2004 Sb., o potravinách určených pro zvláštní výţivu a o způsobu jejich pouţití, se jedná o „potraviny zvlášť vyrobené nebo složené pro účely dietního ovlivňování pacientů při použití pod lékařským dohledem, určené ke krytí výživových potřeb, případně jsou určeny pro výživu osob s omezenou nebo narušenou schopností požívat, trávit, absorbovat, metabolizovat nebo vylučovat běžné potraviny. Tyto potraviny se používají na základě doporučení lékaře, nebo kvalifikované osoby v oblasti výživy lidí, farmacie nebo péče o matku a dítě.“95 Jedná se např. o bezlepkové potraviny, potraviny s nízkým obsahem bílkovin, potraviny pro diabetiky či potraviny bez fenylalaninu. Regulace a dohled nad potravinami pro zvláštní lékařské účely spadá do gesce Ministerstva zdravotnictví a Státní zemědělské a potravinářské inspekce. Potraviny pro zvláštní lékařské účely bývají v některých případech nesprávně označovány jako léčivé přípravky či doplňky stravy. PZLÚ však při onemocnění pouze nahrazují stravu či její část. Oproti tomu léčivé přípravky léčí onemocnění nebo zmírňují příznaky onemocnění a doplňky stravy doplňují látky chybějící ve výţivě zdravého jedince. V roce 2006 bylo stanoveno vyhláškou MZ ČR č. 368/2006 Sb., resp. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a PZLÚ, ţe preskripce specifikovaných léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, které jsou nákladné, bude vázána na tzv. centra se zvláštní smlouvou. Účelem této smlouvy je snaha o zajištění maximálně racionální, bezpečné a účelné moderní léčby předem stanovené skupině pacientů. Kaţdoroční růst nákladů na centrovou léčbu je ovlivněn např. rostoucím počtem pacientů, zaváděním nových přípravků na trh či preskripcí lékaře. Pro centrovou léčbu jsou stanoveny limity dané rozhodnutím Státního úřadu pro kontrolu léčiv (SÚKL).96 Pokud jde o moţnou komunikaci PZLÚ nesmí jim reklama přiřazovat vlastnosti léčby, vyléčení, prevence či ošetřování. Vţdy rovněţ musí být na komunikačním materiálu zřetelně uveden text potravina pro zvláštní výživu – potraviny pro zvláštní lékařské účely.
2.6 Finanční dopad fenylketonurie Jak jiţ bylo zmíněno, ţivot s PKU je velice nákladný po finanční stránce. Rodiny s PKU se často dostávají do tíţivé finanční situace, protoţe PKU strava je drahá. Tuto situaci se snaţí Česká republika alespoň částečně řešit pomocí sociálních dávek (příspěvku na potraviny), které jsou pro případ fenylketonurie ve výši 2 200 Kč za měsíc.97 Částku mohou však obdrţet pouze rodiny (jedinci), kteří se ocitnou na hranici hmotné nouze. Druhá forma příspěvku, kterou mohou pacienti s PKU pobírat, je příspěvek na péči. Ten je podle zákona o sociálních sluţbách charakterizován jako „dávka, která se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci, čili tento
95
CO JSOU POTRAVINY URČENÉ PRO ZVLÁŠTNÍ VÝŢIVU? SÚKL [online]. [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 96 ŠUSTKOVÁ, Hana. Péče poskytovaná na specializovaných pracovištích se zvláštní smlouvou. VZP [online]. 2013-06 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: <www.sdruzeniobcan.cz/files/sustkova_cerge2013_06.pdf>. 97 Zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi. In: Sbírka zákonů. 14. 3. 2006. Dostupné z WWW: .
35
příspěvek je určen osobám, které vyžadují péči druhé osoby.“98 Příspěvek je odstupňován podle věku a stupně postiţení. V případě fenylketonurie se většinou jedná o I., nejniţší stupeň, kdy měsíční příspěvek dosahuje výše 3 000 Kč za měsíc. Tato částka ještě před 1. lednem 2012 byla více neţ dvojnásobná, a to ve výši 7 600 Kč za měsíc. Jednalo se o tzv. prodlouţený rodičovský příspěvek a mohli ho pobírat rodiče dětí do 7 let. Z výše zmíněného je patrné, ţe stát pacientům s PKU situaci příliš neusnadňuje. Pomáhat se snaţí i některé pojišťovny (ovšem pouze malé mnoţství), např. OZP či zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA nabízí příspěvek rodinám s PKU v rozmezí 500 – 1500 Kč na potraviny, plavecké kurzy či sportovní potřeby. 99 O náročnosti dodrţování diety při fenylketonurii svědčí i studie s názvem Nákladnost dietního stravování oproti stravování běţnému, prováděná týmem lékařů a nutričních terapeutů. Z této studie100 vyplývá jak časová, tak i finanční náročnost diety. PKU potraviny jsou k dostání pouze ve specializovaných obchodech, kterých je v České republice v řádu jednotek. To s sebou nese další růst výdajů v podobě dopravy. Vzhledem k omezenému výběru potravin a k nutnosti pestré stravy, zabírá i příprava jídla více času. Někteří rodiče se proto vzdávají své práce a zůstávají doma, aby mohli věnovat dostatek času přípravě jídla pro své děti. Finanční náklady na dietu se následně odvíjejí od věku dítěte. Jak jiţ bylo dříve zmíněno, v kaţdém věku je kladena jiná náročnost na dodrţování diety. Výţiva zdravých dětí do 1 roku je průměrně o 50 % draţší neţ u dětí s PKU. Tento fakt je moţná překvapivý, nicméně pokud si uvědomíme, ţe PKU děti v tomto věku mohou konzumovat pouze ovocné či zeleninové příkrmy, popř. rýţovou kaši, a kojenecká mléka jsou nahrazena aminokyselinovými léčebnými přípravky hrazenými zdravotními pojišťovnami (na rozdíl od zdravých dětí, které jí masozeleninové a ovocné příkrmy, mléčné sušené kaše a kojenecká mléka), jde poměrně o logickou záleţitost. V dalších letech ţivota je však PKU strava jednoznačně draţší vlivem zařazování stále vyššího mnoţství nízkobílkovinných potravin. U dětí do 3 let je dietní strava přibliţně o 15 % draţší, do 6 let o 50 % draţší, do 10 let aţ o 58 % draţší, do 15 let o 21 % draţší neţ běţná strava a v dospělosti se jedná jiţ pouze o jednotky procent, díky postupnému uvolňování diety. 101 Je nutné ovšem opět zdůraznit, ţe v době těhotenství se ţeny musí vrátit zpět k přísnému dodrţování diety. Přibliţné peněţní vyjádření při normálním a dietním stravování ukazují závěry zmíněné studie v následující tabulce.
98
Zákon č.108/2006 Sb., o sociálních sluţbách. In: Sbírka zákonů. 14. 3. 2006. Dostupné z WWW: . 99 JAKÉ BONUSY A BENEFITY NABÍZEJÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠTOVNY? Měšec.cz [online]. 2012-06-20 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 100 KOHOUT, Pavel; STARNOVSKÁ, Tamara. Nákladnost dietního stravování oproti stravování běžnému – závěrečná zpráva. Praha: Forsapi, 2006 s. 28. 101 KOHOUT, Pavel; STARNOVSKÁ, Tamara. Nákladnost dietního stravování oproti stravování běžnému – závěrečná zpráva. Praha: Forsapi, 2006 s. 31.
36
Tabulka 4: Finanční náročnost nízkobílkovinné diety v závislosti na věku
Věk rok 1/2 – 1 1–3 3–6 6 – 10 10 – 15, dospívající a dospělí s přísnou dietou dospělí s volnější dietou těhotné
PKU Kč/ měsíc 1 204,8 2 120,4 2 349,6 3 057,3
Cena Zdravý Rozdíl Kč/ měsíc Kč/ měsíc 2 495,4 -1 290,6 1 845,9 2 74,5 1 566,0 783,6 1 939,2 1 118,1
Rozdíl -48 % 15 % 50 % 58 %
2 994,6
2 478,9
515,7
21 %
2 558,7 3 468,3
2 478,9 2 332,8
79,8 1 135,5
3% 49 %
Zdroj: KOHOUT, Pavel; STARNOVSKÁ, Tamara. Nákladnost dietního stravování oproti stravování běţnému – závěrečná zpráva. Praha: Forsapi, 2006 s. 35, úpravy autor.
Ţivot s PKU není náročný pouze pro pacienty a jejich rodiny, ale také pro stát. Na jedné straně stojí vysoké náklady na léčbu, na straně druhé zvyšující se počet diagnostikovaných pacientů s PKU, coţ můţe přinášet ekonomické problémy. Z pohledu státu jsou roční náklady při dietním postupu odhadovány u dítěte s PKU (váha cca 20 kg) průměrně na 200 tisíc Kč. U dospělého člověka tato částka dosahuje aţ 300 tisíc Kč. 102
2.7 Metabolická centra Vzhledem k povaze nemoci je limitován i počet lékařů a odborných pracovišť, kde se léčbou fenylketonurie zabývají. V České republice jsou zřízena tři tzv. metabolická centra, při Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze, Všeobecné fakultní nemocnici v Praze a při Fakultní nemocnici v Brně. Pacient musí v pravidelných intervalech (1 – 3 měsíce, v závislosti podle věku a zdravotního stavu) navštěvovat lékaře v metabolické ambulanci, kde je zkontrolován jeho zdravotní stav a jsou mu předepsány aminokyselinové přípravky na další období. Princip několika málo metabolických center souvisí s tzv. centrovou léčbou (péčí). Na základě usnesení vlády z 29. srpna 2012 došlo ke schválení Národního akčního plánu pro vzácná onemocnění na léta 2012 – 2014, který specifikuje prioritní aktivity a úkoly, vycházející z Národní strategie pro vzácná onemocnění na léta 2010 – 2020. Jednou z důleţitých problematik Národního akčního plánu je tvorba integrované sítě center vysoce specializované péče pro léčbu vzácných onemocnění. Tento proces je koordinován Mezirezortní a mezioborovou pracovní skupinou pro vzácná onemocnění. Doposud byla
102
KUBÁČKOVÁ, Kateřina a kolektiv. Vzácná onemocnění v kostce. 1. vydání. Praha: Mladá fronta, 2014, s. 193.
37
v souladu s Akčním plánem oficiálně ustanovena tři centra. Dále je podán návrh na udělení statusu centra vysoce specializované péče i pro tři, výše zmíněná, metabolická centra. 103 Označení o specializovaném centru má svůj význam – pojišťovny s ním uzavírají zvláštní smlouvu o tom, jak bude hrazena nákladná péče o pacienty bez ztráty kontroly nad racionálním vyuţíváním finančních zdrojů. Význam je zřetelný i pro pacienty – symbolizuje místo s kvalitní a specializovanou péčí. Výhodou její koncentrace je zjednodušení sdílení potřebných informací nejen v rámci České republiky, ale i při mezinárodní spolupráci. Centrová léčba ve vztahu k pacientům se vzácnými dědičnými metabolickými poruchami se z dlouhodobého pohledu ukazuje jako velmi efektivní způsob, jak o tyto pacienty pečovat. 104 Rozdělení pacientů podle metabolických center k 30. červnu 2013 zachycuje následující tabulka č. 5. Jak je patrné, nejvíce pacientů navštěvuje Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (MUDr. Renáta Pazdírková), coţ je vzhledem k poloze nemocnice pochopitelné, protoţe se stará o většinu pacientů z Čech. Pacienti z Moravy dojíţdějí do brněnského centra, kde léčbu PKU zaštiťuje MUDr. Dagmar Procházková, Ph. D. Niţší počet pacientů ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (léčbu PKU zaštiťuje širší tým lékařů) je zapříčiněn především tím, ţe se specializují na dospělé pacienty. Jak bylo zmíněno, někteří pacienti v dospělém věku dietu opouštějí, proto je i pacientů v dospělém věku výrazně méně. Navíc VFN v Praze se jako jediné centrum v České republice specializuje na ostatní dědičné metabolické poruchy a péči o PKU pacienty přenechává ostatním centrům. Tabulka 5: Počty pacientů v metabolických centrech
Registrováno Metabolické centrum FNKV Praha VFN Praha FN Brno Celá ČR
Léčeno
Počet
%
Počet
% v ČR
365 110 326 801
45,6 13,7 40,7 100
230 77 167 474
48,5 16,2 35,2 100
% registrovaných 63 70 51,2 59,2
Zdroj: PUDA, Radek. Počty pacientů s fenylketonurií a hyperfenylalaninémií. Metabolík. 2013, roč. 2013, č. 2, s. 18.
Lékařům pomáhají při péči o pacienty s fenylketonurií také nutriční terapeutky, které působí v rámci metabolické ambulanci. Pacient po prohlídce u lékaře navštíví také nutriční terapeutku, která se snaţí upravit jeho dietu podle aktuálních zdravotních výsledků. Nutriční terapeutky pomáhají pacientům se sestavením jídelníčku či s jeho obměnou. Mnohdy jsou pacientům i psychickou oporou vzhledem k jejich častému kontaktu s pacientem.
103
NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN PRO VZÁCNÁ ONEMOCNĚNÍ NA LÉTA 2012 – 2014. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-08-29 [cit. 2014-01-15]. Dostupné z WWW: . 104 LHOTÁKOVÁ, Markéta. Centra vysoce specializované péče. Metabolík. 2013, roč. 2013, č. 2, s. 21.
38
3 Marketing společnosti Nutricia zaměřený na pacienty s PKU 3.1 Představení společnosti Nutricia Společnost Nutricia má dlouholetou tradici, jak v České republice, tak i ve světě. V roce 1896 lékař Jan van der Hagen s bratrem Marinusem získali licenci na výrobu kojeneckého mléka. Na trh vstoupili pod značkou Nutricia a začali prodávat 4 druhy kojeneckých mlék. Postupem času svou oblast zájmu rozšířili i na oblast klinické výţivy, kdy vyvinuli speciální recepturu produktů s nízkým obsahem cukru pro diabetické pacienty a upraveným obsahem jódu pro pacienty s porušenou funkcí štítné ţlázy. V novodobé historii společnosti začal být kladen čím dál tím větší důraz na vývoj laboratorně a klinicky ověřených přípravků v oblasti výţivy. Vědecké zázemí přineslo své výsledky. V 60 letech minulého století došlo k vyvinutí přípravku Nutri 2000 (uvedení na trh 1970), který byl prvním kompletním nutričním řešením pro pacienty s chronickými problémy s příjmem potravy. Na český trh vstoupila společnost Nutricia v roce 1992. V 90. letech převzala Nutricia dvě společnosti – Milupu a SHS International, které se specializovaly na oblast dědičných metabolických poruch a alergie na mléko. Z důvodu posílení pozice na trhu došlo ke sloučení těchto společností a britské Cow & Gate (dětská výţiva) pod jednotný název Royal Numico. 105 V roce 2007 byl Royal Numico koupen francouzským potravinářským koncernem Danone, podle oficiálních zpráv v přepočtu za 350 miliard korun. Údajně tak došlo ke vzniku největšího výrobce dětské výţivy na trhu (Numico mělo ve svém segmentu 40% podíl na trhu). Mnoho expertu se shodlo, ţe šlo o strategický tah, kdyţ několik týdnů před tím Danone prodalo svoji divizi sušenek společnosti Mondelēz International (Kraft Foods) za 5,3 miliard eur.106 Po převzetí společností Danone se Numico rozdělilo na dvě divize – Nutricia Early Life Nutrition a Nutricia Advanced Medical Nutrition. Divize kojenecké a dětské výţivy se specializuje na produkty pro děti od narození aţ do tří let. Do jejich portfolia patří kojenecká mléka Nutrilon a produkty značky Hami, jako jsou např. masozeleninové příkrmy, přesnídávky či dětské kaše. Druhá divize Advanced Medical Nutrition se zaměřuje jednak na enterální klinickou výţivu (podávanou jak pomocí sondy – Nutrison, tak i v tekuté formě určené k popíjení – Nutridrink) a jednak na produkty pro dietetickou výţivu pro pacienty, kteří trpí vrozenými dědičnými metabolickými poruchami či potravinovými alergiemi. Skutečnost, ţe obě divize fungují samostatně a na sobě nezávisle ukazuje i např. zcela odlišná podoba loga divizí na obrázku 3.
105
HISTORIE SPOLEČNOSTI NUTRICIA. Nutricia [online]. [cit. 2014-02-01]. Dostupné z WWW: . 106 DANONE KUPUJE KONKURENCI A CHCE BÝT SVĚTOVOU JEDNIČKOU. Aktualne.cz [online]. 200707-10 [cit. 2014-02-01]. Dostupné z WWW: .
39
Obrázek 3: Značky a produkty pod záštitou jednotlivých divizí (ukázka)
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia, úpravy autor
3.2 Konkurence Tato práce se dále bude zabývat pouze jednou z částí divize Advanced Medical Nutrition – sekcí metabolických přípravků. Na českém trhu má v současné době společnost Nutricia v oblasti aminokyselinových produktů pro PKU pacienty jediného významného konkurenta, společnost Vitaflo. Vitaflo patří do jedné z divizí koncernu Nestlé – Nestlé Health Science. Ta se specializuje na rozvoj průmyslu na rozhraní farmaceutického a potravinářského průmyslu, a to vytvářením nových nutričních přístupů k prevenci a léčbě nemocí v oblastech onemocnění metabolismu či trávicího ústrojí. Za tímto účelem koupila společnost Nestlé Health Science některé společnosti či do nich vstoupila jako kapitálový partner. Jedná se např. o společnosti Vitaflo (klinická výţiva pro osoby s dědičnými metabolickými poruchami), CM & D Pharma (produkty pro osoby s chronickými onemocněními – trávicí trakt, ledviny) nebo Prometheus Laboratories (diagnostika přípravků pro gastroenterologii a onkologii). Mezi další konkurenty patří společnosti Meta X a Imuna. Imuna v roce 2013 přestala působit z důvodu rentability na českém trhu. Meta X v posledních letech svůj trţní podíl rovněţ ztrácí a je předpoklad, ţe ani do budoucna její trţní podíl neporoste. Market share a prodeje za jednotlivé společnosti ukazuje následující tabulka 6. Od 1. července 2014 by nově na trh měla vstoupit společnost Metaboli Med se švédským zázemím v podobě společnosti POA Pharma Scandinavia AB. Jejich portfolio na českém trhu bude zahrnovat tři přípravky PKU GO (pro děti od 6 měsíců do 10 let), PKU EASY MICROTABS (pro děti od 3 let) a PKU EASY POWDER (pro děti od 10 let).
40
Tabulka 6: Prodeje PKU přípravků v letech 2012 a 2013
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia, úpravy autor
Její silnou konkurenční výhodou je dlouhá tradice na českém trhu, kde aţ do nedávna nebyla téměř ţádná konkurence. Díky tomu se jí podařilo získat své místo u pacientů s PKU. Následující část práce se zabývá právě analýzou marketingového mixu společnosti Nutricia.
3.3 Analýza marketingového mixu společnosti Nutricia Jiţ dříve bylo zmíněno, ţe marketingový mix ve farmaceutickém průmyslu má mnoho specifik oproti běţnému zboţí. Trh s aminokyselinovými přípravky pro pacienty s PKU tuto specifičnost ještě více podtrhuje. Jedná se o velice úzký segment, který se vymyká klasické farmacii. Jelikoţ je diplomová práce zaměřena na pacienty s PKU, bude marketingový mix analyzován převáţně z jejich pohledu. Na trhu PKU produktů je totiţ naprosto odlišné hledisko pacienta a lékaře. Při tvorbě marketingového mixu (cíleného na pacienty) je třeba zohlednit tři základní hlediska:
Na základě výše zmíněných problematik dostáváme několik úhlů pohledu, které musí být firmami brány v úvahy při sestavování marketingového mixu. To znamená, ţe z pohledu aminokyselinových přípravků je pro pacienta s fenylketonurií velmi důleţitá
41
Jen pro představu zmiňme, proč je tolik odlišný pohled pacienta a lékaře. Např. cena je prvek marketingového mixu, který zcela stojí mimo zájem pacientů. V České republice jsou PKU produkty hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Pacient je tudíţ vţdy obdrţí zdarma (v současné době i bez jakýchkoliv doplatků). Jedná se tedy o nástroj, který z pohledu pacientů není vůbec podstatný. Na opačném protipólu stojí lékař, pro kterého je cena důleţitým parametrem. Kaţdá metabolická ambulance má svůj rozpočet na PKU přípravky, který nesmí překročit. Je proto nutné ještě jednou zdůraznit, ţe marketingový mix bude analyzován především z pohledu pacientů. Podrobnější pohled na jednotlivé sloţky mixu nabízejí následující řádky. 3.3.1 Produkt Aminokyselinové přípravky
Produktové portfolio společnosti Nutricia zaměřené na aminokyselinové přípravky pro pacienty s fenylketonurií se dříve diferencovalo podle jednotlivých značek výrobců – Milupa a SHS. Na základě zkušeností a reakcí pacientů bylo od tohoto modelu upuštěno.
Konkrétně se jedná o plechovkové práškové formy, dávkované práškové formy a dávkované tekuté formy. Plechovkové práškové formy jsou na trhu dostupné ve 400 – 500 gramových plechovkách, které obsahují prášek, jenţ lze pro představu přirovnat např. k hrubé mouce. Všechny z nich jsou dostupné pouze jako neochucené. Plechovkové přípravky tvoří základní řadu produktů, jelikoţ mají na trhu dlouhou historii a hlavně jsou schopny pokrýt potřeby pacientů napříč celou věkovou škálou, jak je vidět na obrázku 4. Velkou konkurenční výhodou společnosti Nutricia je, ţe nabízí jako jediná na trhu přípravky jiţ pro novorozence. To jí zároveň dává určitou výhodu i do budoucna, protoţe si můţe budovat vztah s pacientem (jeho rodinou) jiţ od počátku a pacient je zvyklý na chuť jejích přípravků.
Jako příklad přípravků, které patří do této skupiny lze uvést PKU Anamix Infant, Milupa PKU 2 Prima či velmi oblíbené přípravky P-AM 2 a P-AM 3.
42
Obrázek 4: Plechovkové práškové formy přípravků
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
Druhou kategorií, která je na trhu dostupná, jsou dávkované práškové formy. Ty se snaţí pacientům usnadnit přípravu produktů tím, ţe jiţ nemusí potřebné mnoţství aminokyselinových přípravků odvaţovat. Obsah sáčku pak jiţ stačí nasypat do sklenice a zalít potřebným mnoţstvím vody.
Obrázek 5: Dávkované práškové formy přípravků
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
Nejnovější skupinou produktů jsou dávkované tekuté a krémové formy. Jedná se o zcela jedinečnou kategorii, která pacientům velmi usnadňuje uţívání aminokyselinových přípravků. Přípravky jsou jiţ předpřipraveny a pacientům je pouze stačí je otevřít a konzumovat. Všechny produkty z této skupiny jsou v ochucené podobě (např. šťavnatý pomeranč, mix ovoce, tropické ovoce) a je snaha, aby jejich chuť byla co nejvíce podobná 43
skutečnému ovoci. Stejně jako u dávkované práškové formy pomáhá příchuť překonat aminokyselinový zápach a pachuť. Z pohledu balení jsou dostupné v praktické formě lahviček, vaků či kelímků.
Jako zástupce skupiny lze jmenovat Lophlex LQ či Milupa PKU 2 Fruta. Další produkty lze vidět na obrázku 6. Obrázek 6: Dávkované tekuté a krémové formy přípravků
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
Jak je z jednotlivých produktových skupin patrné, portfolio společnosti Nutricia pokrývá potřeby PKU pacientů od narození aţ do konce ţivota. Rovněţ rozmanitost produktů nabízí pacientům moţnost volby.
44
s PKU poměrně konzervativní, např. pokud dlouhodobě uţívají plechovkové práškové formy, trvá delší dobu, neţ si zvyknou na tekuté přípravky. Jak oni sami říkají, jsou tzv. „zajedení“.
Pokud produktové portfolio společnosti Nutricia srovnáme s Vitaflem, vidíme, ţe jeho nabídka produktů je téměř 6x menší. Na českém trhu nabízí Vitaflo 3 základní produkty – PKU gel (prášková dávkovaná forma), PKU express (prášková dávkovaná forma) a PKU cooler (tekutá dávkovaná forma). Přehled úzkého portfolia demonstruje obrázek 7. Obrázek 7: Produkty společnosti Vitaflo
Zdroj: PRODUKTY VITAFLO. NestleHealthScience.cz [online]. 2012 [cit. 2014-04-05]. Dostupné z WWW: .
45
Nízkobílkovinné potraviny
Kromě aminokyselinových přípravků nabízí společnost i nízkobílkovinné potraviny prodávané pod značkou Milupa a Loprofin.
Nutricia
rovněţ
Ukázku nízkobílkovinných potravin společnosti Nutricia lze nalézt na obrázku 8. V oblasti nízkobílkovinných potravin má společnost Nutricia v České republice dva hlavní konkurenty – Bezgluten a Balviten. Společnost Vitaflo v této oblasti nabízí pouze 2 produkty – náhradu mléka (ProZero) a čokoládové tyčinky (Vitabite), u kterých dosahuje minimálních trţeb. Obrázek 8: Ukázka nízkobílkovinných potravin
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
3.3.2 Cena Jak jiţ bylo řečeno dříve, je cena poměrně velmi silně regulována legislativou České republiky. Stanovení ceny aminokyselinových přípravků probíhá tak, jak je popsáno v předchozí části práce (subkapitola 1. 2 Cena). To znamená, ţe při jejím stanovení musí být zohledněna cena výrobce, obchodní přiráţka a DPH. Rovněţ je důleţité při jejím stanovení zohlednit výši úhrady z veřejného zdravotního pojištění.
Z pohledu úhrad v současnosti probíhá tzv. 2. vlna revizí, kdy jsou SÚKLem přehodnocovány veškeré přípravky v jednotlivých referenčních skupinách. U přípravků pro PKU je úhrada stanovována podle gramů bílkovin. Vzhledem k úsporám a zvyšování efektivnosti, dochází v poslední době ke sniţování úhrad a tím pádem dochází k tlaku na pokles marţe.
46
Tabulka 7: Ceny srovnatelných aminokyselinových přípravků – Nutricia a Vitaflo
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia, úpravy autor
Jak bylo však jiţ zmíněno, cena PKU přípravků není něco, co by pacienta zajímalo. Z jeho pohledu proto, nadneseně řečeno, nejsou niţší ceny Vitafla důleţité a nelze je tedy povaţovat za konkurenční výhodu. Většina pacientů vůbec neví, kolik stojí jednotlivé přípravky nezávisle na tom, o jakou firmu se jedná. Cena byla v rámci této práce 47
prezentována pouze pro dokreslení celkového obrazu čtenáře a nebude jí věnována větší pozornost. 3.3.3 Distribuce Distribuce aminokyselinových přípravků
Distribuce aminokyselinových PKU přípravků probíhá přes tři lékárny, které se nacházejí u metabolických center. Jedná se tedy o lékárnu ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (VFN), lékárnu ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (FNKV) a lékárnu ve Fakultní nemocnici Brno (FN Brno). Ve většině případů obdrţí pacienti aminokyselinové přípravky na základě předpisu (tzv. receptoţádanky) od lékaře z metabolické ambulance. Díky tomu dochází k uplatnění úhrady a pacient nic nedoplácí. Teoreticky je moţné si přípravky zakoupit i bez předpisu, kdy by však pacient platil plnou cenu přípravků, která se často pohybuje v řádu tisíců korun. V současné době neexistují objektivní důvody, proč by tuto cestu měli pacienti vyuţívat. Primární výzkum – Home Delivery
Inspirace pro tuto sluţbu pochází ze zahraničí, kde se ukázalo, ţe se vyplatí pacientům i společnosti Nutricia. Velmi zajímavý výzkum byl realizován ve Velké Británii, kdy se průzkumu účastnilo 250 pacientů s PKU. Následující poznatky pocházejí právě z tohoto výzkumu.
48
Graf 1: Spolehlivost doručení správných produktů (Velká Británie)
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia GB, úpravy autor
Jak pro pacienty, tak pro lékaře je zásadní otázka compliance k nízkobílkovinné dietě.
Graf 2: Spokojenost pacientů (Velká Británie)
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia GB, úpravy autor
49
Po vzoru Velké Británie začaly i další země implementovat sluţbu Home Delivery do své nabídky a ve všech zemích, kde dosud byla zavedena, sklízí velký úspěch.
Proces projektu Home Delivery nastiňuje následující obrázek. Obrázek 9: Proces Home Delivery
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
50
Graf 3: Vývoj počtu prodaných kusů přípravků před a po zavedení služby Home Delivery
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia, úpravy autor
V rámci diplomové práce bylo ve spolupráci se společností Nutricia realizované dotazníkové šetření, které se zabývalo zjišťováním spokojenosti PKU pacientů se sluţbou Home Delivery.
51
52
53
54
55
Distribuce nízkobílkovinných potravin
Pokud jde o nízkobílkovinné potraviny od společnosti Nutricia, mají pacienti moţnost si je zakoupit v lékárně, specializovaných obchodech či si je objednat ze zahraničí. V případě lékáren jiţ není prodej vázán pouze na tři výše zmíněné, ale moţnost koupě se odvíjí od dohody mezi danou lékárnou a distributorem Phoenixem. Specializovaných obchodů je v České republice pouze několik, přičemţ nejvýznamnější postavení zaujímá obchod Racionální výţiva v Praze. V tomto obchodě však nejsou k zakoupení výhradně potraviny od společnosti Nutricia, ale také od dalších výrobců. Nejvíce oblíbenou variantou z pohledu pacientů je objednávání potravin společnosti Nutricia ze zahraničí, konkrétně z německého Loprofinu. Nevýhodou je, ţe ne všichni pacienti jsou schopni komunikovat v cizím jazyce a nákup ze zahraničí si zajistit. V takovém případě dávají přednost konkurenčním firmám, které nabízí nízkobílkovinné potraviny, jako je Bezgluten či Balviten. E-shop s nízkobílkovinnými potravinami
Vzhledem k tomu, ţe pacienti s PKU nemohou konzumovat běţnou stravu a potřebují nízkobílkovinné potraviny, můţeme moţnost e-shopu povaţovat do budoucna za moţný zdroj růstu. Jak jiţ bylo zmíněno dříve, je růst v oblasti prodeje aminokyselinových přípravků z několika důvodů limitovaný. Pokud by se v následujících letech projevil klesající trend prodejů např. vlivem vstupu nové konkurence, mohl by být e-shop jednou z moţností, jak nahradit ztrátu zisku. Distribuce produktů přes e-shop by nebyla ani příliš finančně nákladná. Bylo by nutné zajistit pouze menší sklad. Ten by obstarával jeden zaměstnanec, který by byl zodpovědný i za rozesílání zásilek např. Českou poštou či zásilkou sluţbou. Z počátku by firma v rámci eshopu nabízela pouze základní výběr potravin, jako je pečivo, těstoviny, párky či směsi na přípravu nízkobílkovinných potravin. V případě úspěšnosti tohoto projektu, by byl e-shop dále rozšiřován. Poměrně snadná by byla i propagace e-shopu. V rámci setkání s PKU pacienty by mohly být připravené prodejní stánky, které by na moţnost nákupu v Nutricia e-shopu upozorňovaly. Dále by ve spolupráci s e-shopem mohly být pořádány soutěţe pro PKU pacienty, apod. Jak jiţ bylo řečeno, společnost Nutricia by si tímto způsobem mohla rozšířit moţné pole působnosti, při poměrně nízkých nákladech. 56
3.3.4 Komunikace Důleţitou sloţkou marketingového mixu společnosti Nutricia je komunikační mix. Jde o nástroj, který nejvíce zviditelňuje Nutricii mezi jejími zákazníky (lékaři a pacienty). Je zcela nezbytné, aby všechny nástroje komunikačního mixu byly provázané, působily uceleným dojmem a přispívaly k integrované marketingové komunikaci. Podrobná komunikační strategie Nutricie nemůţe být v rámci této práce prezentována, protoţe se jedná o citlivé informace, které firma nechce zveřejňovat. Lze však zmínit hlavní důleţitou myšlenku, která z komunikační strategie pro rok 2014 vyplývá.
POS materiály Společnost Nutricia samozřejmě vyuţívá ke komunikaci i POS materiály, které prezentují její produkty.
Protoţe se Nutricia snaţí pacientům co nejvíce usnadňovat jejich ţivot, vytvořila pro ně i speciální kartičky s produkty (velikosti pivního podtácku – obrázek 10). Ty stačí předloţit u lékaře, který je pacientovi můţe předepsat, pokud je v souladu s jejich dietou. Kartičky pacientům pomáhají především ve chvíli, kdy je uveden na trh nový produkt. Pacient si pak nemusí pamatovat název produktu. Pro ukázku je níţe uveden leták a kartičky k novému produktu PKU Lophlex Sensation.
57
Obrázek 10: POS materiály společnosti Nutricia (PKU Lophlex Sensation)
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
Oproti tomu společnost Vitaflo má pro všechny své produkty pouze jeden POS materiál (obrázek 11). Ještě do nedávna byl materiál pouze v angličtině, coţ zcela neodpovídalo potřebám českého trhu. Přestoţe Vitaflo působí na českém trhu déle neţ rok, některé jeho propagační materiály jsou stále ještě v angličtině. Obrázek 11: POS materiál společnosti Vitaflo
Zdroj: Vitaflo (volně dostupný POS materiál)
Kurzy vaření Jak bylo řečeno v předchozích částech práce, pacienti s fenylketonurií musí dodrţovat přísnou dietu. To znamená, ţe si musí připravovat jídlo podle speciálních receptů. Společnost Nutricia má dlouholetou tradici v pořádání těchto kurzů ve spolupráci s metabolickou ambulancí ve FNKV. Kurzy jsou pořádány přibliţně
58
přičemţ většina kurzů je jednodenních. Organizace kurzů bývá dopoledne koncipována ve formě přednášek (lékařka z metabolické ambulance, nutriční terapeutka a Nutricia) a odpoledne probíhá samotný nácvik nových receptů. V poslední době se snaţí do těchto kurzů vaření zapojovat i společnost Vitaflo. V termínu 29. – 30. 3. byl například pořádán kurz vaření pro nastávající maminky. Během kurzu probíhal samozřejmě nácvik nových receptů, ale také zde probíhaly prezentace zaměřené na produkty pro těhotné.
Obrázek 12: Emocionální apely použité v komunikaci
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
Kuchařka a recepty Kromě kurzů vaření vyuţívá společnost Nutricia v souvislosti s dietní stravou ještě jeden marketingový nástroj, který je součástí dlouhodobého projektu. V spolupráci s nutriční terapeutkou začala Nutricia vydávat recepty pro přípravu PKU jídel (obrázek 13).
59
Obrázek 13: PKU recepty (Nutricia)
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
Tento projekt byl spuštěn na konci roku 2013 a zaznamenal velký úspěch. Při launchi této nové sluţby byla spuštěna soutěţ, během které mohli pacienti získat recepty na vánoční cukroví spolu s nízkobílkovinnou moukou. Akce byla komunikována pomocí mailingu, webových stránek a Facebooku. Jak je vidět na následujícím grafu z Google Analytics, návštěvnost stránek po zveřejnění soutěţe o recepty výrazně vzrostla (příspěvek byl publikován 29. listopadu 2013). Aţ do období vánočních svátků (přibliţně 18. prosince) se návštěvnost pohybovala nad běţnou mírou. Vývoji návštěvnosti webových stránek odpovídal i vývoji počtu účastníků soutěţe (obrázek 14). Rovněţ společnost obdrţela zpětné reakce od pacientů, ţe se jim moţnost získávání receptů líbí a doufají v pokračování tohoto trendu. Obrázek 14: Soutěž o vánoční recepty – článek na webových stránkách a vliv na návštěvnost webových stránek
Zdroj: NOVINKY KLUBU PKU. Pku-dieta.cz [online]. 2013 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z WWW: , Google Analytics, úpravy autor
60
Jak ukazuje předešlý text, projekt s kuchařkou a recepty si pacienty získal. Proto je nutné pokračovat v jeho rozvíjení. Další vydání receptů je plánované aţ u příleţitosti Tradičního setkání dětí a dospělých s PKU, které proběhne v polovině června. Navíc i Vitaflo zkouší získat pozornost pomocí receptů, které jsou volně ke staţení na jeho webových stránkách (ukázka viz obrázek 15). Velmi šikovně také komponuje do receptů své produkty – viz Puding ProZero (ProZero je nízkobílkovinné mléko). Obrázek 15: Recepty konkurence (Vitaflo)
Zdroj: RECEPTY. NestleHealthScience.cz [online]. 2012 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z WWW: .
Kdyţ srovnáme obě formy receptů, je patrné, ţe benefitem společnosti Nutricia je, ţe nabízí recepty v tištěné formě a pacienti si je mohou uspořádávat do vlastní kuchařky (přenechává se jim část tvůrčí činnosti). Rovněţ i komunikace ohledně receptů je viditelnější. Vitaflo má recepty na stránkách umístěné tak, ţe aby je pacient našel, musí o nich předem vědět a hledat je cíleně, protoţe nejsou dostatečně komunikovány.
On-line komunikace Jednou z forem on-line komunikace, kterou společnost Nutricia vyuţívá, jsou internetové stránky www. pku-dieta.cz. Pacienti na tomto portále mohou nalézt řadu informací: 61
kaţdý měsíc je publikován nový odborný článek např. jak vysoká hladina fenylalaninu (Phe) v krvi můţe sniţovat schopnost tvorby bílkovin, informace o metabolických centrech, odborné materiály o PKU, recepty, informace o PKU produktech společnosti Nutricia, novinky a chystané akce, poradnu a diskusi.
Obrázek 16: Internetové stránky www.pku-dieta.cz
Zdroj: PKU-DIETA.CZ PRO VEŘEJNOST. Pku-dieta.cz [online]. 2015 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z WWW: <www.pku-dieta.cz>.
Vlastní návrhy na zlepšení on-line komunikace
V posledních letech začínají pro marketingovou komunikaci hrát čím dál větší roli online média a sociální sítě. Jak uvádí odborná literatura, pro úspěšnost webových stránek je nutné, aby měly atraktivní obsah, byly snadno pouţitelné, intuitivní a přehledné. Společnost Nutricia bohuţel zatím nevěnuje v tomto směru svým webovým stránkám příliš velkou pozornost, čímţ můţe přicházet o potenciální klienty, popř. nebuduje tak efektivně jejich loajalitu. To vše je patrné z toho, ţe internetové stránky působí zastaralým a nemoderním dojmem. Velký nedostatek můţeme zaznamenat u prezentace jejích produktů na webových stránkách. Produkty jsou řazeny podle věkových kategorií, které se ovšem překrývají a zbytečně dezorientují pacienty, např. zde nalezneme kategorii 1 – 13 let a vzápětí 4 a více let či 8 – 15 let, coţ je v rozporu se zásadou přehlednosti a snadného pouţití. Tento problém můţeme vidět na obrázku níţe.
62
Obrázek 17: Nejasné třídění produktů na webových stránkách
Zdroj: PŘÍPRAVKY PKU. Pku-dieta.cz [online]. 2014 [cit. 2014-03-01]. Dostupné z WWW: <www.pkudieta.cz/pku-pripravky>.
Při rozkliknutí první kategorie se dostáváme na úroveň produktů. Bohuţel ani zde nejsou informace vyhovující a dostatečné. Objeví se nám pouze informace, ţe přípravek PAM 2 je směs aminokyselin bez fenylalaninu. Jediné, co můţeme dále udělat je rozkliknout si detailnější informace, při kterých se nám objeví etiketa produktu. Nemluvě o tom, ţe níţe zobrazená fotografie produktu je neaktuální. Obrázek 18: Prezentace produktu P-AM 2 na webových stránkách
Zdroj: P-AM 2. Pku-dieta.cz [online]. 2014 [cit. 2014-03-01]. Dostupné z WWW: < http://www.pkudieta.cz/pripravek-detail/p-am-2-15>.
63
Ze zmíněných důvodů by bylo třeba, aby společnost Nutricia věnovala svým webovým stránkám více pozornosti a péče, Návrh nové prezentace produktů je nastíněn na obrázku 19. Obrázek vlevo zachycuje, jak lze vyhovět oběma poţadavkům, aniţ by se věkové kategorie překrývaly. V horní části by se vytvořila lišta ve formátu tzv. „šoupátka“, kde by si pacienti mohli navolit věk. V dalším kroku by si vybrali, jaká forma produktu by je zajímala. Po dokončení 2 jednoduchých kroků by se jim zobrazila nabídka produktů, která by odpovídala jejich poţadavkům. Při rozkliknutí detailu daného přípravku (v našem případě P-AM 2) by se zobrazily přehledné a podrobné informace o produktu. Mohly by být totoţné s těmi, které pacient najde na etiketě, ale jak ukazuje obrázek vpravo – lze je prezentovat vizuálně příjemnějším způsobem. Obrázek 19: Návrh nové prezentace produktů na webových stránkách
Zdroj: autor
Jiné členění produktů je asi nejdůleţitější změnou, kterou by bylo třeba provést. Není to však jediná část, u které by bylo třeba vylepšení. Např. pokud se podíváme na zápatí webových stránek (obrázek 20), můţeme zde nalézt rychlé odkazy na jednotlivé skupiny produktů, které jsou však členěny podle názvů značek.
Obrázek 20: Nevhodné zápatí webových stránek
Zdroj: PKU-DIETA.CZ PRO VEŘEJNOST. Pku-dieta.cz [online]. 2015 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z WWW: <www.pku-dieta.cz>.
64
Další moţnost komunikace nabízí stále populárnější sociální sítě. Sociální sítě začínají být rozšířené napříč všemi věkovými kategoriemi, nejpopulárnější však stále zůstávají u mladých lidí.
K 20. 3. 2014 měl profil 130 příznivců. Je zřejmé, ţe cílová skupina tohoto profilu je značně malá a limitovaná, přesto by počet příznivců mohl být vyšší. Jak uvádí odborné publikace, je pro fungování sociálních sítí nutná jejich pravidelná aktualizace a kontakt s klienty. Společnost Nutricia bohuţel nevěnuje svému profilu na Facebooku dostatečnou pozornost, která by jí umoţnila dostatečně vyuţít potenciálu tohoto nástroje.
Co lze hodnotit pozitivně, je poměrně rychlá odezva na dotazy pacientů. Tradiční setkání dětí a dospělých s PKU Toto setkání je organizované pravidelně kaţdý rok pro pacienty s PKU a jejich rodiny, zcela pod záštitou společnosti Nutricia. Dříve bylo setkání společné pro pacienty, jak v České republice, tak na Slovensku, protoţe se produktová portfolia obou zemí víceméně podobala a bylo moţné komunikovat stejné informace z pohledu produktů na české i slovenské pacienty. Z tohoto důvodu je od roku 2013 zvlášť pořádáno setkání pro Českou republiku a zvlášť pro Slovensko. V roce 2013 bylo setkání pořádáno v termínu 31. května – 2. června. Setkání je organizované na 3 dny. Jednak pro to, aby mohly být pacientům předány veškeré podstatné informace a jednak pro to, ţe z pohledu společnosti Nutricia je nutné budovat si vztah se svými pacienty. Trh s produkty pro fenylketonuriky je poměrně malý a omezený. Jak jiţ bylo řečeno, k rozšíření trhu můţe v zásadě dojít buď narozením dítěte s PKU či zvýšením spotřeby aminokyselinových přípravků. Ta je ovšem samozřejmě limitována, jak z pohledu zdravotní pojišťovny, tak z etických důvodů. Kvůli omezené moţnosti růstu je nezbytné si stávající pacienty udrţet a budovat si jejich loajalitu a rozvíjet vztahový marketing. Celý program setkání je vţdy koncipován do určité tématiky. V roce 2013 bylo ústředním tématem 15 let Nutricie na českém trhu, které se slavily ve stylu dobývání pirátského pokladu. Během pátečního odpoledne pacienti s rodinami přijíţdějí na místo a během večera je čeká přivítání. V sobotu dopoledne obvykle probíhají přednášky – na odborné téma ze strany lékařů z metabolických center a produktové přednášky ze strany Nutricie. Pro pacienty jsou rovněţ připraveny ochutnávky nových produktů či produktů, které se aktuálně promují. Po skončení ochutnávek mají pacienti moţnost vyplnit dotazník, jak byly s daným produktem spokojeni. 65
Tyto dotazníky bývají zdrojem informací pro další vývoj produktů či jejich odlišnou prezentaci v budoucnu. Odpoledne je organizován zábavný program – minulý rok ve formě geocachingu ve stylu hledání pirátského pokladu. Sobotní večer je vyvrcholením celé akce, kdy je uspřádána velká oslava společného setkání s hudebním doprovodem. Neděle se jiţ nese ve volnějším duchu – probíhá nákup nízkobílkovinných potravin či odpočinkové sportovní aktivity. Podrobnější program lze nalézt v příloze. Komunikace této akce probíhá pomocí několika kanálů (obrázek 21), aby bylo dosaţeno, co největšího zásahu pacientů. Pozvánky na akci jsou rozesílány velké části pacientů v tištěné podobě. Další kanály, které jsou vyuţívány, jsou internetové stránky www.pku-dieta.cz, mailing, Facebook a samozřejmě osobní doporučení u lékařů v metabolické ambulanci. Obrázek 21: Způsoby komunikace Tradičního setkání dětí a dospělých s PKU
Zdroj: Interní materiály společnosti Nutricia
Pro rok 2014 je setkání teprve připravováno, bude se konat v termínu 13. – 15. června. Hlavní myšlenka, která bude setkání provázet, je prezentace aktivit, které Nutricia nabízí svým pacientům, aby jim alespoň trochu ulehčila ţivot. Vitaflo se v letošním roce také rozhodlo uspořádat víkendové setkání pro pacienty PKU. Bylo ovšem společné pro české i slovenské pacienty a bylo konané v Banské Bystrici. Účast Čechů byla minimální kvůli velké dojezdové vzdálenosti. Pacienti, kteří se zúčastnili, nebyli podle jejich slov spokojeni s organizací a někteří jiţ po prvním dni odjíţděli. Osobní prodej Veškeré dosud prezentované aktivity byly zaměřené na pacienty s PKU. Komunikace na lékaře je však stejně tak důleţitá, v některých případech i důleţitější. Je to právě lékař, který má v konečném důsledku vliv na to, kolik a jaké PKU přípravky budou předepsány. Pacient se do určité s míry můţe s lékařem domluvit, výsledné rozhodnutí však závisí pouze na lékaři.
66
Vzhledem k tomu, ţe se práce zabývá především marketingem zaměřeným na pacienty s PKU, nebude problematika osobního prodeje více rozebírána, protoţe se týká především lékařů. Navíc by ani nebylo moţné se danou problematikou zabývat detailněji, protoţe se jedná o citlivé informace, které nemohou být zveřejněny. Nicméně protoţe jsou lékaři hlavními Key Opinion Leadery, bylo nutné je v rámci komunikace zmínit.
3.4 Shrnutí analýz a marketingová doporučení Jak bylo dříve uvedeno, při plánování marketingového mixu zaměřeného na pacienty s fenylketonurií je potřeba zohlednit tři hlediska . Následující řádky přináší shrnutí provedených analýz marketingového mixu, zhodnocení naplnění zmíněných hledisek a doporučení pro udrţení stávající pozice společnosti Nutricia na trhu aminokyselinových přípravků. Produkt Při vývoji aminokyselinových produktů by měl být brán zřetel především na hledisko pacientů. Je třeba si uvědomit, ţe tyto přípravky budou uţívat po celý ţivot.
67
Pokud jde o šířku a hloubku portfolia, je jednoznačně patrné, ţe společnost Nutricia je v této oblasti lepší. V nabídce má 18 přípravků různých balení, forem a příchutí. Touto skutečností rovněţ naplňuje hledisko, protoţe dává pacientům moţnost volby podle jejich potřeb. Pro porovnání Vitaflo nabízí pouze 3 přípravky.
Oblastí, na kterou se ani jedna společnost u produktu příliš nezaměřuje, jsou nízkobílkovinné potraviny. Společnost Vitaflo nabízí na českém trhu pouze dvě. V případě Nutricie jsou to desítky produktů, které však aktivně nekomunikuje ani nenabízí. Zde byl v rámci analýz nalezen moţný prostor pro zlepšení. Více viz část doporučení níţe. Cena Jiţ několikrát bylo zmíněno, ţe cena není z pohledu pacientů důležitá. Aminokyselinové přípravky jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
Distribuce
68
Komunikace
69
Tabulka 8: Srovnání marketingového mixu Nutricie a Vitafla z pohledu pacientů
Produkt
počet AMN produktů v portfoliu nízkobílkovinné produkty
Nutricia
Vitaflo
18
4
ano, desítky
ano, dva
horší
lepší
chuť
není pro pacienty podstatná
Cena
cena/g bílkoviny
Distribuce
Home Delivery
ano, téměř rok
ano, na počátku
informační materiály
ano, dle jednotlivých produktů
ano, jeden
Komunikace
kurzy vaření recepty setkání pacientů v ČR webové stránky
ano,
ano, ano
ano
ano
ne
www.pku-dieta.cz, kompletně zaměřené na PKU
www.nestlehealthscience.cz, PKU pouze nepatrnou součástí stránek
Zdroj: autor
70
Marketingová doporučení Na základě realizované analýzy byla stanovena tři doporučení, která by společnosti Nutricia mohla pomoci udrţet její vedoucí postavení na trhu. 1. E-shop s nízkobílkovinnými potravinami V současné době se společnost Nutricia příliš nevěnuje oblasti nízkobílkovinných potravin. Přitom se jedná o oblast, která by mohla upevnit postavení společnosti na trhu –
Jak bylo v práci ukázáno, zavedení této moţnosti by bylo mezi pacienty s PKU vítané. Navíc pro společnost Nutricia by zřízení e-shopu neznamenalo ţádné vysoké investiční náklady.
2. Home Delivery V dotazníkovém šetření realizovaném v rámci diplomové práce, byla ukázána uţitečnost sluţby Home Delivery z pohledu PKU pacientů.
3. On-line komunikace V případě on-line komunikace je doporučení pro společnost Nutricia více neţ jasné – věnovat mnohem větší pozornost webovým stránkách a Facebooku. Jak bylo v práci uvedeno, v případě facebookového profilu je třeba vytvořit ucelenou komunikační strategii.
Pokud jde o webové stránky, je dobře, ţe Nutricia věnuje PKU samostatný web a není součástí firemních stránek. Stejně jako v případě Facebooku je však nutné o něj pečovat. V diplomové práci byly nastíněny konkrétní kroky, které by bylo dobré realizovat, co nejdříve. Jedná se o novou podobu řazení přípravků a jejich samotnou prezentaci. Nová navrhovaná podoba by byla pro pacienty uţivatelsky mnohem přehlednější a usnadňovala by jim orientaci na stránkách. 71
Zlepšení on-line komunikace by pro společnost Nutricia např. znamenalo vyšší návštěvnost webových stránek, resp. Facebooku či sníţení míry opuštění stránek (bounce rate).
72
Závěr Diplomová práce se snaţila čtenáře uvést do problematiky dědičné metabolické poruchy, fenylketonurie. Jak jiţ bylo řečeno, o této nemoci není veřejně publikováno mnoho informací a mnoho z nás tak o ní nikdy neslyšelo. Pokud se však podíváme na incidenci nemoci, která je 1:10 000, vidíme, ţe pravděpodobnost narození dítěte s touto nemocí není zcela nízká. Je tedy třeba na riziko této nemoci upozorňovat a především zdůraznit nezbytné dodrţování nízkobílkovinné diety. Ţivot s fenylketonurií není jednoduchý. Přináší mnohá omezení, která si často ostatní ani nedokáţí uvědomit. Diagnostika fenylketonurie znamená zásadní zásah do ţivota pacienta i jeho rodiny. Během prvních let ţivota dítěte si všichni členové domácnosti musí zvyknout, ţe součástí jejich kaţdého dne bude neustále váţení a počítání veškerých potravin, které dítě sní. Nemluvě o důsledné selekci povolených a zakázaných surovin. Rovněţ nelze zapomenout ani na pravidelné uţívání aminokyselinových přípravků. Velkou část dětství se fenylketonurici potýkají s problémem, ţe jsou jiní neţ ostatní děti. Nějaký čas trvá, neţ přijmou sami sebe a naučí se s nemocí a neustálou dietou ţít. Bohuţel daň za nedodrţování diety, mentální retardace, je příliš vysoká a pacientům nezbývá neţ si na ni zvyknout. V České republice není mnoho společností, které by se fenylketonurií zabývalo. Dlouhou dobu existovala na trhu pouze jediná společnost (Nutricia), která nabízela pacientům nezbytné aminokyselinové přípravky. Nutricia získala pozici trţního leadera, ze které těţí dodnes. Během posledního roku vstoupila na trh nová společnost (Vitaflo), která se rovněţ snaţí pacientům s fenylketonurií pomáhat. Kaţdá se zmíněných společností má svá specifika, v některých oblastech je horší, v některých lepší. Cílem diplomové práce bylo analyzovat marketingový mix společnosti Nutricia a stanovit moţná doporučení, která by pro ni mohly být klíčem pro udrţení pozice trţního leadera i do budoucna, se zaměřením na projekt Home Delivery a on-line komunikaci. V rámci analýzy proběhlo rovněţ srovnání s hlavním konkurentem, Vitaflem. Marketing v oblasti fenylketonurie má mnohá specifika nejen oproti ostatním odvětvím, ale i oproti běţným farmaceutickým produktům. To vše vyplývá z povahy samotné nemoci. Cílová skupina fenylketonuriků čítá v České republice přibliţně 800 osob. Je tedy zřejmé, ţe se bude jednat o velmi personalizovaný a vztahový marketing. Klasické marketingové nástroje musí být uzpůsobené těmto poţadavkům. Mezi hlavní oblasti, které musí být při řízení marketingové mixu na trhu PKU přípravků zohledněny, patří osobní, sociální a finanční hledisko. Pokud se podíváme na první prvek marketingové mixu, produkt, můţe vidět, ţe nabídka, kterou pro své pacienty připravila Nutricia je ve srovnání s konkurencí několikanásobná. Pacienti s PKU si díky tomu mohou vybírat ze široké škály produktů různých konzistencí a příchutí. Toto je z pohledu pacientů naprosto zásadní věc (je naplňováno osobní a sociální hledisko). Kdyţ se vţijeme do jejich situace, je pochopitelné, ţe bychom také chtěli mít moţnost vybírat si z pestré nabídky, kdyţ bychom dané přípravky měli uţívat kaţdý den po celý ţivot. Oproti tomu cena produktů není pro samotné pacienty podstatná. Veškeré aminokyselinové přípravky jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Cena je tedy důleţitá především pro lékaře, kteří přípravky pacientům předepisují. Jejich nemocniční 73
rozpočty ve svém důsledku mají samozřejmě vliv na preskripci různých PKU přípravků, a tím pádem i na samotné pacienty s fenylketonurií. Komunikace a strategie ohledně ceny nebyla v práci diskutována do detailu, protoţe se jedná o nástroj, který pacienti primárně vědomě nepociťují.
Za nejvíce viditelný nástroj marketingového mixu lze povaţovat komunikaci. Ze srovnání Nutricie a Vitafla vyplynulo, ţe se obě firmy v této oblasti snaţí pacienty poměrně významně zaujmout. S větším úspěchem se však opět setkává Nutricia. Pro své pacienty připravuje kurzy vaření, recepty, webové stránky či pacientská setkání. Stejným trendem se snaţí ubírat i Vitaflo, zatím však v nepříliš podařené podobě. I přesto nalezneme u společnosti Nutricia moţný prostor pro zlepšení v komunikaci. Obecně však lze hodnotit její marketingovou komunikaci jako uspokojivou. Pozitivní také je, ţe veškerou komunikaci protíná jednotná myšlenka péče o pacienty (sociální hledisko), která je hlavním cílem pro letošní rok. I díky tomu lze marketingovou komunikaci označit za integrovanou. Na základě analýzy marketingové mixu přinesla diplomová práce doporučení, která by mohla společnosti Nutricia pomoci udrţet její pozici. Prvním bodem je zřízení e-shopu s nízkobílkovinnými potravinami. Jedná se o sluţbu, která by Nutricii mohla zvýšit loajalitu pacientů, přispět k růstu zisku a posilnit její pozici na trhu. Investiční náklady byly vyhodnoceny jako nízké. Rovněţ byla i potvrzena existující poptávka po této sluţbě. Zřízení e-shopu lze tedy povaţovat za naprosto relevantní moţnost pro růst. Druhý návrh se týkal sluţby Home Delivery. Jak bylo uvedeno, sluţba je mezi pacienty oblíbená. Jak samotný koncept, tak i cena sluţby, jsou podle průzkumu nastaveny správně. Nabízí se tedy jasné doporučení pro rozšíření sluţby i do dalších metabolických center.
74
Poslední doporučení bylo zaměřené na on-line komunikaci, u které analýza prokázala značné nedostatky. Stávající webové stránky jsou neaktuální, nepřehledné a v některých částech i zmatečné. Navíc je i nedostatečná prezentace samotných produktů. V rámci této práce byly navrţeny moţné změny, které by mohly přispět k vyšší návštěvnosti stránek či sníţit jejich míru opuštění (bounce rate). Podobně byly objeveny i nedostatky u komunikace na sociální síti Facebook. Příspěvky by měly být pravidelně aktualizovány, měla by být vyvolávána diskuse s pacienty a především by veškerá komunikace na Facebooku měla získat jednotný ráz. Výše jsou zmíněna moţná vylepšení, kterých by společnost Nutricia mohla vyuţít při řízení svého marketingového mixu. Její současná pozice trţního leadera je sice oprávněná, na druhou stranu však trh PKU přípravků přitahuje stále více konkurentů. Před Nutricií tedy stojí nelehký úkol, kdy se bude muset pokoušet najít nové oblasti, které můţe rozvíjet, aby nezačala stagnovat. Případné oblasti zájmu, které můţe zakomponovat do své strategie, byly odhaleny na základě analýzy v této diplomové práci. O tom, ţe se Nutricia stále snaţí přicházet s něčím novým, svědčí i fakt, ţe se např. na základě doporučení rozhodla promítnout do svých webových stránek návrh, který byl vytvořen v této diplomové práci. Pokud se společnosti Nutricia podaří dělat takovou práci jako doposud, bude se snaţit pacientům s fenylketonurií přinášet stále něco nového a bude v centru jejího zájmu stále očividně zákazník (pacient), má velkou šanci si svoji vedoucí pozici udrţet i do budoucna.
75
Seznam citované literatury Knižní zdroje 1. DICKOV, Veselin; KUZNAN, Boris. Specific features of pharmaceuticals marketing mix. Journal of Management & Marketing in Healthcare. 2011, roč. 4, č. 3. ISSN 2047-9700. 2. HERMÁNKOVÁ, Renata; HONZÍK, Tomáš; PROCHÁZKOVÁ, Dagmar. Rady pro pacienty s PKU a blízké okolí. Brno: Pediatrická klinika FN Brno: 2011. 36 s. ISBN 978-80-254-9655-8. 3. HOFFMANN, Georg F.; KAHLER, Stephen G.; MAYATEPEK, Ertan; NYHANN, William L.; ZSCHOCKE, Johannes. Dědičné metabolické poruchy. 1. vydání. Praha: Grada, 2006. 416 s. ISBN 80-247-0831-0. 4. Interní materiály společnosti Nutricia a.s. 5. KARLÍČEK, Miroslav; KRÁL, Petr. Marketingová komunikace: jak komunikovat na našem trhu. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011. 213 s. ISBN 978-80-2473541-2. 6. KOHOUT, Pavel; STARNOVSKÁ, Tamara. Nákladnost dietního stravování oproti stravování běžnému – závěrečná zpráva. Praha: Forsapi, 2006, výtisk 6/6, 37 s. 7. KOMÁRKOVÁ, Jana; PAZDÍRKOVÁ, Renáta. Fenylketonurie a mateřství. 1. vydání. Praha: Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, 2010. 53 s. ISBN 978-80-254-7368-9. 8. KOTLER, Philip; KELLER Kevin Lane. Marketing management. Praha: Grada, 2007. 1041 s. ISBN 978-80-247-1359-5. 9. KOTLER, Philip; WONG, Veronica; SAUNDERS, John; ARMSTRONG, Gary. Moderní marketing. 4. evropské vydání. Praha: Grada, 2007. 1041 s. ISBN 978-80247-1545-2. 10. KUBÁČKOVÁ, Kateřina a kolektiv. Vzácná onemocnění v kostce. 1. vydání. Praha: Mladá fronta, 2014. 304 s. ISBN 978-80-204-3149-3. 11. LHOTÁKOVÁ, Markéta. Centra vysoce specializované péče. Metabolík. 2013, roč. 2013, č. 2, s. 18. ISSN 1214-3057. 12. LHOTÁKOVÁ, Markéta; PUDA, Radek; SAMKOVÁ, Markéta. Můj průvodce fenylketonurií. 1. vydání. Praha: Národní sdruţení PKU a jiných DMP, 2012. 44 stran. ISBN 978-80-260-3622-7. 13. METYŠ, Karel; BALOG, Peter. Marketing ve farmacii. 1. vydání. Praha: Grada, 2006. 208 s. ISBN 80-247-0830-2. 14. PELSMACKER, Patrick De; GEUENS, Maggie; BERGH, Joeri Van den. Marketingová komunikace. Praha: Grada, 2003. 581 s. ISBN 80-247-0254-1. 15. PROCHÁZKOVÁ, Dagmar. Proč potřebuji dietu? aneb jak zvládnout fenylketonurii. 3. přepracované vydání. Brno: Pediatrická klinika FN Brno: 2014. 29 s. ISBN 978-80260-5394-1. 16. PUDA, Radek. Počty pacientů s fenylketonurií a hyperfenylalaninémií. Metabolík. 2013, roč. 2013, č. 2, s. 18. ISSN 1214-3057. 17. ŠŤASTNÁ, Sylvie. Rozumíte dietě? Metabolík. 2001, roč. 2001, č. 3, s. 2. ISSN 12143057. 76
18. ZAMAZALOVÁ, Marcela. Marketing. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: C. H. Beck, 2010. 498 s. ISBN 978-80-7400-115-4. Internetové zdroje 19. AUDIT NÁVŠTĚVNOSTI INTERNETU. NetMonitor [online]. 2013-02 [cit. 201403-21]. Dostupné z WWW: . 20. BURNETT, John R.; MAMOTTE Cyril DS; WILLIAMS Robin A. Phenylketonuria: An Inborn Error of Phenylalanine Metabolism. The Clinical Biochemist Reviews. 2008-02 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 21. CENOVÁ REGULACE LÉČIV. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 22. CENOVÝ PŘEDPIS MZ ZE DNE 7. PROSINCE 2012. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. [2012-12-07 cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 23. CO JSOU POTRAVINY URČENÉ PRO ZVLÁŠTNÍ VÝŢIVU? SÚKL [online]. [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 24. COFFINER, Sasha B.; KRUTOHOLOW, Elizabeth. Biomarin’s Kuvan: Efficacy response and compliance presenting market challenges, experts say. The Financial Times [online]. 2010-10-27 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 25. DANONE KUPUJE KONKURENCI A CHCE BÝT SVĚTOVOU JEDNIČKOU. Aktualne.cz [online]. 2007-07-10 [cit. 2014-02-01]. Dostupné z WWW: . 26. DOZOR NAD REKLAMOU – OTÁZKY A ODPOVĚDI. SÚKL [online]. 2009-0602 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z WWW: . 27. FENYLKETONURIE (PKU). Národní sdružení PKU a jiných dědičných metabolických poruch [online]. [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 28. FENYLKETONURIE. Anamneza.cz [online]. [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 29. HISTORIE NOVOROZENECKÉHO SCREENINGU. Novorozenecký screening [online]. [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 30. HISTORIE SPOLEČNOSTI NUTRICIA. Nutricia [online]. [cit. 2014-02-01]. Dostupné z WWW: . 77
31. INFORMACE PRO DISTRIBUTORY A LÉKÁRNY. SÚKL [online]. 2010-04-09 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 32. JAKÉ BONUSY A BENEFITY NABÍZEJÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠTOVNY? Měšec.cz [online]. 2012-06-20 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 33. MACLEOD, Erin L.; NEY, Denise M. Nutritional Management of Phenylketonuria. University of Wisconsin [online]. 2010 [cit. 2014-01-12]. Dostupné z WWW: . 34. MARYŠKOVÁ, Petra; NEUBERTOVÁ, Lucie; ŠTAJER, Libor. Farmacie a marketing ve světle nové legislativy. E15 [online]. 2013-01-28 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 35. METODIKA STANOVENÍ MAXIMÁLNÍ CENY POSUZOVANÉHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU/ POTRAVINY PRO ZVLÁŠTNÍ LÉKAŘSKÉ ÚČELY. SÚKL [online]. 2012 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 36. NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN PRO VZÁCNÁ ONEMOCNĚNÍ NA LÉTA 2012 – 2014. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-08-29 [cit. 2014-01-15]. Dostupné z WWW: . 37. NOVINKY KLUBU PKU. Pku-dieta.cz [online]. 2013 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z WWW: . 38. NOVOTNÝ, Tomáš. Komplexní revize úhrad dala prostor k úsporám. Medical Tribune. [online]. 2012-02-07 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 39. NPM ROZHODNUTÍ – KUVAN. SÚKL [online]. 2012-07-19 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 40. O PKU. Pku-dieta.cz [online]. [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: . 41. PKU-DIETA.CZ PRO VEŘEJNOST. Pku-dieta.cz [online]. 2014 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z WWW: <www.pku-dieta.cz>. 42. POHYB OBYVATELSTVA V ČESKÝCH ZEMÍCH 1785 – 2012, ABSOLUTNÍ ÚDAJE. Český statistický úřad [online]. 2013-05-31 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z WWW: < http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/obyvatelstvo_hu>. 43. PRODUKTY VITAFLO. NestleHealthScience.cz [online]. 2012 [cit. 2014-04-05]. Dostupné z WWW: . 44. PROCHÁZKOVÁ, Dagmar. ICIEM naznačil nové postupy v léčbě fenylketonurie. Zdraví E15 [online]. 2009-10-19 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: . 78
45. PŘEVZETÍ NEPOUŢITELNÝCH LÉČIV K LIKVIDACI. SÚKL [online]. 2012-0221 [cit. 2013-11-29]. Dostupné z WWW: . 46. RECEPTY. NestleHealthScience.cz [online]. 2012 [cit. 2014-04-10]. Dostupné z WWW: . 47. ŠUSTKOVÁ, Hana. Péče poskytovaná na specializovaných pracovištích se zvláštní smlouvou. VZP [online]. 2013-06 [cit. 2014-01-04]. Dostupné z WWW: <www.sdruzeniobcan.cz/files/sustkova_cerge2013_06.pdf>. 48. ÚHRADA LÉČIV ZE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012-02-01 [cit. 2013-11-20]. Dostupné z WWW: . 49. WHITE, Andrew D. The psychology and neuropathology of phenylketonuria. Molecular Genetics and Metabolism. 2010, roč. 99, č. 1, s. 1 – 2. Dostupné z WWW: . 50. Zákon č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a o změně a doplnění zákona č. 468/1991 Sb., o provozování rozhlasového a televizního vysílání, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů. 14. 3. 1995. Dostupné z WWW: . 51. Zákon č.108/2006 Sb., o sociálních sluţbách. In: Sbírka zákonů. 14. 3. 2006. Dostupné z WWW: . 52. Zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi. In: Sbírka zákonů. 14. 3. 2006. Dostupné z WWW: .
79
Seznam obrázků, tabulek a grafů Obrázek 1: Dědičnost mutovaného genu Obrázek 2: Vhodnost potravin při fenylketonurii Obrázek 3: Značky a produkty pod záštitou jednotlivých divizí (ukázka) Obrázek 4: Plechovkové práškové formy přípravků Obrázek 5: Dávkované práškové formy přípravků Obrázek 6: Dávkované tekuté a krémové formy přípravků Obrázek 7: Produkty společnosti Vitaflo Obrázek 8: Ukázka nízkobílkovinných potravin Obrázek 9: Proces Home Delivery Obrázek 10: POS materiály společnosti Nutricia (PKU Lophlex Sensation) Obrázek 11: POS materiál společnosti Vitaflo Obrázek 12: Emocionální apely pouţité v komunikaci Obrázek 13: PKU recepty (Nutricia) Obrázek 14: Soutěţ o vánoční recepty – článek na webových stránkách a vliv na návštěvnost webových stránek Obrázek 15: Recepty konkurence (Vitaflo) Obrázek 16: Internetové stránky www.pku-dieta.cz Obrázek 17: Nejasné třídění produktů na webových stránkách Obrázek 18: Prezentace produktu P-AM 2 na webových stránkách Obrázek 19: Návrh nové prezentace produktů na webových stránkách Obrázek 20: Nevhodné zápatí webových stránek Obrázek 21: Způsoby komunikace Tradičního setkání dětí a dospělých s PKU Tabulka 1: Maximální obchodní přiráţky Tabulka 2: Doporučené hodnoty Phe v krvi v mmol/l Tabulka 3: Jídelníček při toleranci 340 mg Phe/ den Tabulka 4: Finanční náročnost nízkobílkovinné diety v závislosti na věku Tabulka 5: Počty pacientů v metabolických centrech Tabulka 6: Prodeje PKU přípravků v letech 2012 a 2013 Tabulka 7: Prodeje u některých tekutých a krémových přípravků (2013) Tabulka 8: Ceny srovnatelných aminokyselinových přípravků – Nutricia a Vitaflo Tabulka 9: Srovnání marketingového mixu Nutricie a Vitafla z pohledu pacientů Graf 1: Spolehlivost doručení správných produktů (Velká Británie) Graf 2: Spokojenost pacientů (Velká Británie) Graf 3: Vývoj počtu prodaných kusů přípravků před a po zavedení sluţby Home Delivery Graf 4: V čem vidíte z Vašeho pohledu největší přínos sluţby Home Delivery? Graf 5: Setkal/a jste se během vyuţívání sluţby Home Delivery s nějakými problémy? Graf 6: Jak jste se o sluţbě Home Delivery dozvěděl/a?
80
Přílohy Věková mapa se základním produktovým portfoliem PKU přípravků
81
Home Delivery – POS
82
Home delivery – dotazník 1. Vyuţíváte sluţbu Home Delivery? ANO (uveďte, prosím, jak často): ………………………………………… NE
7. Jste se sluţbou natolik spokojen/a, ţe byste ji doporučil/a ostatním pacientům s PKU? ANO NE 8. Jaké máte návrhy na zlepšení této sluţby? …………………………………………………………………………………………..
83
9. Onemocnění fenylketonurii má/m: já syn/dcera manţel někdo jiný (uveďte, prosím, kdo): ………………………………………….
84
Tradiční setkání dětí a dospělých s PKU – program
85
