Vruchtbaarheidsstoornissen Kansen voor doelmatiger zorg

Vruchtbaarheidsstoornissen

Kansen voor doelmatiger zorg

i

ZonMw ZonMw staat voor kennisvermeerdering, kwaliteit en vernieuwing in het gezondheidsonderzoek en de gezondheidszorg. De organisatie bestrijkt het hele spectrum van fundamenteel gezondheidsonderzoek tot en met de praktijk van de gezondheidszorg. Als intermediair tussen maatschappij en wetenschap stimuleert ZonMw kennis en vernieuwingsprojecten en bevordert het gebruik van de resultaten in de praktijk. ZonMw nodigt onderzoekers, en organisaties uit om binnen geschetste kaders voorstellen in te dienen die in aanmerking komen voor subsidie. Aanvragen worden zorgvuldig getoetst op kwaliteit, relevantie en, waar mogelijk, op kansen voor verandering in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg. ZonMw heeft als opdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO. ZonMw-DoelmatigheidsOnderzoek is lid van het International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking tussen leden van het netwerk. Voor meer informatie over het programma DoelmatigheidsOnderzoek zie: www.zonmw.nl/doelmatigheidsonderzoek

U kunt dit rapport bestellen bij: Mw. Elisa Fung 070 349 5260 [email protected] ZonMw Laan van Nieuw Oost Indië 334 Postbus 93 245 2509 AE Den Haag Tel. 070 349 5111 Fax 070 349 5389 www.zonmw.nl juni 2005

ii

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Laan van Nieuw Oost Indië 334 2593 CE Den Haag Postbus 93245 2509 AE Den Haag T 070 349 5111 F 070 349 5100 [email protected] www.zonmw.nl contactpersoon

dossiernummer 80-007024-99 ons kenmerk 2005/10975/ZONMW datum 14 juni 2005 pagina iii van 2

onderwerp

+ ,,

! "# $ ! "# %# & '( ) *

- .

Geachte heer Hoogervorst, Door onderzoek en ontwikkeling is de slagingskans van vruchtbaarheids-behandelingen de afgelopen jaren verbeterd. Daardoor is ruimte ontstaan om de kwaliteit én de doelmatigheid van het behandelingstraject te verbeteren. In dit rapport wordt beschreven hoe. Eind 1999 vroeg het ministerie van VWS aan het programma DoelmatigheidsOnderzoek om aandacht te besteden aan vruchtbaarheids-stoornissen. In samenwerking met het College voor Zorgverzekeringen werden zes onderzoeken gehonoreerd. De (voorlopige) resultaten van deze onderzoeken zijn in dit rapport samengevat, aangevuld met gegevens uit de internationale literatuur en gesprekken met sleutelinformanten. Op basis hiervan zijn vier kansen geïdentificeerd voor doelmatigheidswinst. Het betreft het optimaal benutten van de kans op spontane zwangerschap, selectiever gebruik van medicatie bij IntraUterine Inseminatie, mildere hormoonstimulatie bij In Vitro Fertilisatie en vaker één in plaats van twee embryo’s terugplaatsen bij IVF. In hoofdstuk 6 van dit rapport is berekend dat hiermee een besparing kan worden behaald van ca. 12 miljoen euro per jaar, grotendeels door uitgespaarde medicatiekosten. Bij een levenslang perspectief is door het voorkomen van tweelingzwangerschappen als gevolg van selectieve stimulatie bij IUI en het terugplaatsen van één in plaats van twee embryo’s bij IVF een besparing van ca. 22 miljoen euro mogelijk. Om de gewenste verbetering van kwaliteit en doelmatigheid te realiseren zijn activiteiten nodig. In hoofdstuk 7 van dit rapport staan daarom aanbevelingen voor de verschillende betrokkenen bij doelmatige zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen, zoals u. Deze aanbevelingen zijn de uitkomst van een invitational conference die ZonMw organiseerde op 3 juni 2005.

iii

Ik hoop dat dit rapport bijdraagt aan goed geïnformeerde besluitvorming over doelmatige uitvoering en vergoeding van de zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen. Met vriendelijke groet,

Henk J. Smid .

Bijlagen:

- rapport

Vruchtbaarheidsstoornissen; kansen voor doelmatiger zorg - samenvatting van het rappport

cc.

- P.C.

Hermans, directeur College voor Zorgverzekeringen - J.W. Schouten, medisch adviseur Zorgverzekeraars Nederland - J.F.J. Bor, voorzitter Freya - M.F. Schutte, voorzitter bestuur Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

iv

Vruchtbaarheidsstoornissen

Kansen voor doelmatiger zorg

INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding

1

2. Vruchtbaarheidsstoornissen in Nederland

5

2.1 De klinische praktijk

5

2.2 Beleidsontwikkelingen

11

3. Literatuuronderzoek naar doelmatigheid van vruchtbaarheidszorg

14

4. Resultaten ZonMw-onderzoeken

17

5. Actoren

23

6. Kansen voor doelmatiger vruchtbaarheidszorg

31

7. Aanbevelingen

37

8. Literatuur

41

Bijlagen 1. samenstelling begeleidingscommissie 2. deelnemers invitational conference 3. achtergrondpaper bij hoofdstuk 2.1 De klinische praktijk* 4. achtergrondpaper bij hoofdstuk 3. Literatuuronderzoek* 5. lijst van geïnterviewden 6. lijst met afkortingen

*

Deze bijlage is te downloaden van de website van ZonMw www.zonmw.nl/doelmatigheidsonderzoek

v

vi

1. Inleiding Hoe kunnen de bevindingen uit doelmatigheidsonderzoeken over vruchtbaarheidsstoornissen een bijdrage leveren aan doelmatige zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen? In dit rapport worden hiervoor aanbevelingen gegeven. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de (voorlopige) conclusies van de doelmatigheidsonderzoeken op het gebied vruchtbaarheidsstoornissen uit het ZonMwprogramma DoelmatigheidsOnderzoek. Daarnaast is op basis van aanvullende informatie uit de internationale literatuur, beschrijving van de Nederlandse klinische praktijk, informatie uit beleidsdocumenten en gesprekken met de betrokkenen nagegaan welke kansen voor doelmatigheidswinst de onderzoeksresultaten met zich meebrengen. Tenslotte is geïnventariseerd wat het ministerie van VWS, het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), zorgverzekeraars, beroepsgroepen en zorggebruikers zouden kunnen doen om deze kansen te realiseren. Doelmatigheidsonderzoek brengt de afweging tussen de effectiviteit en de kosten in beeld. Als een nieuwe werkwijze een betere effectiviteit laat zien tegen lagere kosten is iedereen tevreden. Maar ook een betere effectiviteit tegen aanvaardbaar geachte hogere kosten kan doelmatig zijn. Aanleiding Directe aanleiding voor het opstellen van dit rapport met aanbevelingen was de projectleidersbijeenkomst van het deelprogramma Vruchtbaarheidsstoornissen (VBS) van 8 april 2004, in combinatie met de politieke discussie die op gang kwam rond de pakketmaatregel van VWS op 1 januari 2004. De pakketmaatregel houdt in dat de medicatie voor vruchtbaarheidsbehandelingen, behalve voor de tweede en derde IVF, niet langer wordt vergoed. Daarnaast worden de behandelkosten van de eerste IVF niet langer vergoed. Deze maatregels hadden tot doel een bezuiniging van 30 m€ per jaar te realiseren. Naar aanleiding van de pakketmaatregel van VWS werd in die periode van verschillende kanten de aandacht gevestigd op het lopende onderzoek binnen het deelprogramma Vruchtbaarheidsstoornissen in het ZonMw-programma DO, en de rol die resultaten van dit onderzoek zouden kunnen/moeten spelen bij beleidsbeslissingen rond de diagnostiek en behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Zou het niet mogelijk zijn om op basis van de onderzoeksresultaten andere mogelijkheden tot het boeken van doelmatigheidswinst te identificeren en zo de bezuiniging van 30 m€ te realiseren? In december 2003 nam de kamer de motie Smits (nr. 143) aan, en die luidde: “verzoekt de regering op basis van de uitkomsten van het onderzoek een voorstel te doen voor een langetermijnvergoeding inzake fertiliteits- en kunstmatige vruchtbaarheidsbehandeling; verzoekt de regering op basis hiervan de mogelijke alternatieven voor vergoeding aan te geven, waarbij de doelmatigheidswinst wordt ingezet, de kosten van meerlingenzwangerschappen worden meegewogen en tegelijkertijd de taakstelling wordt gerealiseerd, en gaat over tot de orde van de dag.” De minister de minister reageerde met een brief aan de kamer van 28 januari 2004 waarin hij stelde: ‘Eind 2004 ontvangt u van mij een brief met daarin de bevindingen naar aanleiding van het onderzoek naar doelmatigheid van vruchtbaarheidsbehandeling.’ Deze datum wordt nu eind juni 2005. 1

ZonMw organiseerde op 8 april 2004 een bijeenkomst voor de projectleiders van de onderzoeksprojecten op het gebied van vruchtbaarheidsstoornissen. Hierbij waren vertegenwoordigers van VWS en CVZ uitgenodigd om een presentatie te houden en daarbij aan te geven hoe de onderzoeksresultaten het beste bruikbaar zouden zijn. Ook werd gevraagd mogelijke discussiepunten aan te geven. Zo kon een beeld ontstaan van hoe het onderzoek de besluitvorming rond kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg zou kunnen ondersteunen. Dit is immers de doelstelling van het programma DoelmatigheidsOnderzoek. De bijeenkomst leidde tot een verzoek aan de Commissie DoelmatigheidsOnderzoek van ZonMw om een vervolgtraject te faciliteren, gericht op het ondersteunen van de besluitvorming. Daartoe was het nodig om de klinische uitkomstmaten en kostendata van de onderzoeken af te stemmen en gezamenlijk te analyseren, deze aan te vullen met informatie uit de internationale literatuur en de Nederlandse klinische praktijk (paraplustudie), om uiteindelijk de resultaten te vertalen in voor VWS, CVZ, beroepsgroepen, zorgverzekeraars en zorggebruikers relevante aanbevelingen. Het doel van dit vervolgtraject is bij te dragen aan goedgeïnformeerde besluitvorming over doelmatige uitvoering en vergoeding van vruchtbaarheidsbehandelingen, door gebruik van de bevindingen uit doelmatigheidsonderzoeken over vruchtbaarheidsstoornissen. Op 1 januari 2006 wordt de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) van kracht. Ook daarom is dit een goed moment om in kaart te brengen welke kansen voor doelmatigheidswinst uit de onderzoeken aangevuld met informatie uit de internationale literatuur naar voren komen, en tot welke aanbevelingen dit leidt voor de verschillende betrokkenen. Het ZonMw-CVZ deelprogramma Vruchtbaarheidsstoornissen Eind 1999 vroeg VWS het programma DoelmatigheidsOnderzoek om aandacht te besteden aan vruchtbaarheidsstoornissen. De Commissie DoelmatigheidsOnderzoek stelde een subcommissie in om te adviseren over inhoudelijke prioriteiten en besteding van de middelen. De subcommissie raadpleegde schriftelijk inhoudsdeskundigen uit het veld. Tegelijkertijd begon CVZ met de evaluatie van het Planningsbesluit en de subsidieregeling IVF en wilde CVZ een Landelijke InfertiliteitsRegistratie (LIR) initiëren. ZonMw en CVZ besloten gezamenlijk een invitational conference te organiseren om vorm te geven aan het onderzoeksprogramma ‘Doelmatigheidsbevordering bij de diagnostiek en behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen’. Ook het onderzoeksprogramma bij ZonMw werd een gezamenlijke activiteit van ZonMw en CVZ, waarbij de praktische uitvoering in handen van ZonMw lag. Op 9 oktober 2000 vond de invitational conference plaats. Voorafgaand hieraan was een position paper verstuurd met daarin de potentieel relevante thema’s voor doelmatigheidsonderzoek. Tijdens de conferentie is vastgesteld welke thema’s prioriteit hadden. Uiteindelijk zijn in totaal voor m€ 3,2 (m€ 2,5 van ZonMw en m€ 0,7 van CVZ) studies toegekend1, waarvan één vanuit de bottom up ronde 2002. Het gaat om de volgende studies:

De studie naar screeningsmethoden voor Chlamydia antilichaamtiter (945-12-015) wordt niet nader besproken vanwege onvoldoende samenhang met de overige studies. 1

2

Thema: Oriënterend fertiliteitsonderzoek en spontane zwangerschapskans Clinical value and cost-effectiveness of the basic fertility work-up AMC, Dr. B.W. Mol, 945-12-002 (van 01-12-2001 tot 01-06-2005): Het valideren en bijstellen van predictiemodellen voor spontane zwangerschapskans en het bepalen van de kosteneffectiviteit van onderdelen van het oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO). Thema: Indicaties voor IVF Cost-effectiveness of IVF compared to spontaneous pregnancies UMCN, Prof. dr. D.D.M. Braat, 945-12-013 (van 01-12-2001 tot 01-03-2005): Het bepalen van de kosteneffectiviteit van IVF bij verschillende indicaties. Thema: Veiliger en eenvoudiger IVF Alternative approaches in IVF EMCR, Prof. dr. B.C.J.M. Fauser, 945-12-010 (van 15-12-2001 tot 01-02-2005): Het bepalen van de kosteneffectiviteit van IVF met minimale ovariumstimulatie en terugplaatsing van één embryo in maximaal 4 cycli versus de standaard ovariumstimulatie en terugplaatsing van twee embryo’s in maximaal 3 cycli. Reduction of twin pregnancy rate by single embryo transfer AZM, Dr. J.C.M. Dumoulin, 945-12-014 (van 15-12-2001 tot 01-04-2005): Het bepalen van de kosteneffectiviteit van IVF met terugplaatsing van één embryo versus twee embryo’s in de eerste IVF cyclus. Cost-effectiveness of In Vitro Fertilization in the manipulated natural cycle UMCG, Prof. dr. M.J. Heineman, 945-02-002 (van 01-05-2002 tot 01-10-2004): Het bepalen van het cumulatief doorgaand zwangerschapscijfer na een maximum van drie IVF cycli in de gemanipuleerde natuurlijke cyclus. Thema: ovariële stimulatie protocollen Intra-uterine insemination: guideline adherence and determinants of variation UMCN, Prof. dr. mr. R.P.T.M. Grol en dr. J.A.M. Kremer, 945-12-012 (van 01-02-2002 tot 01-02-2005): Het verkrijgen van inzicht in het feitelijk handelen en de kosten hiervan bij intrauteriene inseminatie (IUI), al dan niet in combinatie met ovariële stimulatie. Totstandkoming van het rapport Het rapport is de uitkomst van een proces dat bestond uit het opstellen van een werkdocument en een invitational conference waar aanbevelingen werden geformuleerd. Dit proces vond plaats onder de auspiciën van de ZonMw Commissie DoelmatigheidsOnderzoek en is begeleid door een voor dit doel ingestelde begeleidingscommissie. De samenstelling van de begeleidingscommissie staat in bijlage 1. De aanbevelingen in dit rapport zijn opgesteld op de invitational conference Vruchtbaarheidsstoornissen op 3 juni 2005 bij ZonMw. In bijlage 2 staat de lijst met deelnemers. Op de invitational conference is het werkdocument besproken en aangevuld. Het werkdocument bestond uit een analyse van de (voorlopige) gegevens van de doelmatigheidsonderzoeken uit het deelprogramma vruchtbaarheidsstoornissen, aangevuld met informatie uit de internationale literatuur en in het bijzonder de recent herziene richtlijnen van het Engelse National Institute for Clinical Excellence (NICE), een beschrijving van de Nederlandse klinische praktijk, bestudering van beleidsdocumenten en (telefoon)gesprekken met diverse betrokkenen. (Telefoon)gesprekken vonden plaats met de zes projectleiders,

3

bestuursleden van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, bestuursleden van de patiëntenvereniging Freya, vertegenwoordigers van CVZ en VWS, en zorginkopers of adviserend geneeskundigen van zorgverzekeraars Achmea, IZA, OZ, Menzis, CZ, VGZ en Agis. Een lijst van geïnterviewden is opgenomen in bijlage 5. De gegevens van de Nederlandse doelmatigheidsonderzoeken vervullen een sleutelpositie. Ze zijn voor het specifieke doel van dit rapport bewerkt en geanalyseerd door dr. R. Eijkemans, waarbij rekening is gehouden met het feit dat enkele studies nog niet volledig afgerond zijn. De beschrijving van de klinische praktijk in Nederland (hoofdstuk 2.1 en bijlage 3) is geschreven door dr. W.L.D.M. Nelen en de literatuurstudie (hoofdstuk 3 en bijlage 4) is gedaan door dr. M. van Wely. Bijlagen 3 en 4 zijn te downloaden van de website van ZonMw (www.zonmw.nl/doelmatigheidsonderzoek) De berekeningen van potentiële doelmatigheidswinst zijn gebaseerd op een brondocument door prof.dr. G.J. Bonsel. Dr. ir. J.R. van Kammen schreef de overige hoofdstukken en redigeerde het document. Leeswijzer Hoofdstuk 2.1 beschrijft kort de actuele gang van zaken in de Nederlandse fertiliteitszorg. Een uitgebreide beschrijving hiervan staat in bijlage 3. Vervolgens wordt in hoofdlijnen geschetst hoe de ontwikkeling van het Nederlandse beleid rond vruchtbaarheidsstoornissen en in het bijzonder IVF verliep. Hoofdstuk 3 is een samenvatting van de internationale onderzoeksresultaten op het gebied van kosteneffectiviteit van vruchtbaarheidsbehandelingen. De nadruk ligt daarbij op strategieën die zonder verlies aan primaire effectiviteit (doorgaande zwangerschap) de kans op tweelingzwangerschap verminderen. Ook is in kaart gebracht wat bekend is over patiëntenvoorkeuren over een- of tweelingen. De voorlopige conclusies uit de recente doelmatigheidsonderzoeken in Nederland staan in hoofdstuk 4. In hoofdstuk 5 staan de gezichtspunten van de belangrijkste spelers op het veld van de vruchtbaarheidstoornissen. Van elk van hen wordt beschreven wat de belangrijkste zorgen en belangen zijn en welke kansen voor doelmatiger zorg bij vruchtbaarheidsstoornissen zij zien, en over welke (beleids)instrumenten zij beschikken. Deze informatie is verzameld nog voor de voorlopige resultaten van de Nederlandse studies bekend waren. Hoofdstuk 6 bevat een samenvatting van de belangrijkste kansen, inclusief de kosten en effecten van mogelijke scenario’s. In hoofdstuk 7 staan de aanbevelingen die op de invitational conference Vruchtbaarheidsstoornissen zijn opgesteld.

4

2. Vruchtbaarheidsstoornissen in Nederland 2.1 De klinische praktijk Organisatie van de zorg Subfertiliteit wordt gedefinieerd als: ‘het uitblijven van een zwangerschap ondanks onbeschermde en op bevruchting gerichte geslachtsgemeenschap gedurende meer dan 12 maanden’2. Van alle Nederlandse paren doet 10-15% op enig moment in de vruchtbare levensfase een beroep op specialistische zorg in verband met subfertiliteit: 20.000-40.000 paren per jaar. De taakafbakening tussen de eerste en tweede lijn bij de aanpak van subfertiliteit is geformuleerd in de Landelijke Transmurale Afspraak ‘Subfertiliteit’ tussen de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG). Samengevat probeert de eerste lijn pathologie uit te sluiten en de tweede lijn pathologie op te sporen. Wanneer verwijzing nodig is zal dit plaatsvinden naar een ziekenhuis, waar in Nederland ca. 40 gynaecologen en 80 basisartsen met specifieke interesse in de voortplantingsgeneeskunde het oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO) uitvoeren. Daarna kunnen tweedelijns behandelingen gestart worden. Pas wanneer uitgebreidere behandeling of counseling nodig is wordt verwezen naar de derde lijn. Deze bestaat uit 13 licentiehoudende IVF-centra (met een vergunning ex artikel 5 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen) en ca. 25 transport- en satellietklinieken. De NVOG heeft inmiddels negen richtlijnen ontwikkeld voor de zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen. Klinische richtlijnen zijn een belangrijke instrument in de optimalisering van de klinische zorg. Dit wil echter nog niet zeggen dat iedereen inmiddels volgens de richtlijnen werkt, want voor implementatie is meer nodig dan alleen het ontwikkelen en verspreiden van richtlijnen. De NVOG heeft daarom naast de Commissie Richtlijnen ook Commissies Implementatie en Indicatorontwikkeling. Bovendien zijn de eerste stappen genomen naar evaluatie van de Nederlandse fertiliteitszorg door een landelijke IVF en infertiliteitsregistratie. Diagnostiek Oriënterend fertiliteitsonderzoek Als algemene vuistregel kan worden aangehouden dat bij 30% van de paren een oorzaak wordt gevonden bij de vrouw (onder andere cyclusstoornissen of afgesloten eileiders), in 30% bij de man (onder andere verminderde zaadkwaliteit) en dat er in 30% van de gevallen een combinatie van afwijkingen bestaat of de oorzaak onbekend is. Voor het opsporen van stoornissen die het ontstaan van een zwangerschap kunnen verhinderen wordt het oriënterend fertiliteitonderzoek uitgevoerd. Het oriënterend fertiliteitonderzoek heeft altijd betrekking op beide partners en bestaat in Nederland in het algemeen uit: een gericht vraaggesprek over de ziektegeschiedenis en aanvullend onderzoek in de vorm van zaadonderzoek; een samenlevingstest; onderzoek naar de aanwezigheid van een eisprong; en naar de doorgankelijkheid van de eileiders. De uitslag van het oriënterend fertiliteitonderzoek wordt vertaald in één of meerdere diagnostische categorieën (zie tabel 2.1), die de keuze voor een behandeling bepalen. Wanneer er geen oorzaak gevonden wordt spreekt men van onbegrepen subfertiliteit. 2

Een uitgebreide versie van hoofdstuk 2.2 inclusief literatuur referenties staat in bijlage 3. Deze is te downloaden vanaf de website van ZonMw. 5

Tabel 2.1 Incidentie van vruchtbaarheidsproblemen na verrichting van het oriënterend fertiliteitsonderzoek. diagnostische categorie

% paren

onbegrepen subfertiliteit

25-30

Cyclusstoornissen

20-25

mannelijke subfertiliteit

20-25

eileider problematiek

10-15

problemen met het baarmoederhalsslijm

10-15

endometriose

5-10

seksuele problemen

1-5

Behandelmogelijkheden De behandelend arts heeft een scala aan vruchtbaarheidsbehandelingen voorhanden waarvan afwachtend beleid, ovulatie-inductie, intra-uteriene inseminatie (IUI), in vitro fertilisatie (IVF) en intra-cytoplasmatische sperma injectie (ICSI) de meest voorkomende zijn. Ondanks alle behandelmogelijkheden blijft uiteindelijk toch ongeveer de helft van alle paren met vruchtbaarheidsproblemen ongewild kinderloos. Afwachtend beleid In het algemeen vindt men in Nederland dat een paar met vruchtbaarheidsproblemen pas aan de belasting en risico’s van een vruchtbaarheidsbevorderende behandeling mag worden blootgesteld wanneer zo’n behandeling de kans op een zwangerschap verhoogt ten opzichte van de natuurlijke kans op een zwangerschap. Wanneer het oriënterend fertiliteitsonderzoek geen afwijkingen heeft opgeleverd en aan de hand van voorspellende factoren (zoals leeftijd en duur van de subfertiliteit) wordt ingeschat dat de spontane kans op een zwangerschap gelijk is aan of hoger is dan met een vruchtbaarheidsbevorderende behandeling dan zal aan het paar worden voorgesteld om gedurende een periode de spontane zwangerschapskans te maximaliseren. Paren met onbegrepen subfertiliteit en jonger dan 36 jaar komen bijvoorbeeld pas voor behandeling in aanmerking na drie jaar subfertiliteit. Nederland neemt met dit langdurige afwachtende beleid een uitzonderingspositie in binnen Europa. Zo’n periode waarin de spontane zwangerschapskans wordt is gemaximaliseerd is echter soms moeilijk vol te houden vanwege de haast die paren hebben. Recente ongepubliceerde gegevens laten zien dat ruim 40% van de paren iets eerder (2,5-3 jaar) in behandeling worden genomen. Een afwachtend beleid kan ook gebruikt worden om het effect van veranderingen in leefstijl op de vruchtbaarheid af te wachten. Het is namelijk bekend dat de kans op zwangerschap negatief beïnvloed wordt door factoren als roken en overgewicht. Ovulatie-inductie Normaal gesproken komt er bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd maandelijks één eicel vrij uit één van de eierstokken (eisprong of ovulatie). Door hormonale stoornissen kan deze eisprong uitblijven en aanleiding geven tot menstruele cyclusproblemen. Recent werd de

6

NVOG-richtlijn voor de behandeling van anovulatie geactualiseerd (www.nvog.nl). Door middel van een medicamenteuze of chirurgische behandeling, zogenaamde ovulatie-inductie, kan dan een eisprong worden bewerkstelligd. Doel hierbij is één eitje te laten rijpen. Ovulatieinductie is dus wezenlijk anders dan de gecontroleerde ovariële hyperstimulatie bij reageerbuisbevruchting en intra-uteriene inseminatie, waarbij het streven is meerdere eicellen tot rijping te brengen. Als gekozen wordt voor een medicamenteuze vorm van ovulatie-inductie staan er meerdere medicijnen ter beschikking: clomifeencitraat, tamoxifen (anti-oestrogene werking), metformine (bloedsuiker verlagend medicijn) of gonadotrofinen (follikel stimulerend hormoon). Een andere manier van ovulatie-inductie is de chirurgische benadering, waarbij via een kijkoperatie een aantal eiblaasjes aan de rand van de eierstokken weggelaserd wordt. Een gunstig effect van deze beschadiging is dat er heel vaak tijdelijk een eigen cyclus ontstaat. Ook is na de behandeling vaak beter met de medicamenteuze behandeling ovulatie-inductie te bereiken. De kans op zwangerschap na ovulatie inductie wordt natuurlijk beïnvloed door de leeftijd en de duur van de subfertiliteit, maar grofweg kan men zeggen dat deze varieert van 30-40% met clomifeencitraat tot 50% door gonadotrofinen en chirurgische behandeling. In tabel 2.2 staan de behandelmogelijkheden voor de belangrijkste diagnostische categorieën schematisch weergegeven. Tabel 2.2 Behandelmogelijkheden naar diagnostische categorie onbegrepen (< 36 jaar): 2½–3 jaar subfertiliteit: na 2½-3 jaar subfertiliteit: na 3 jaar subfertiliteit:

afwachtend beleid IUI met stimulatie indien met IUI niet zwanger IVF

onbegrepen (≥ 36 jaar): 1-2½ jaar subfertiliteit: na 1½-3 jaar subfertiliteit:

IUI met stimulatie indien met IUI niet zwanger IVF

cyclusstoornissen: ½-2 jaar subfertiliteit: na 2 jaar subfertiliteit: na 2½ jaar subfertiliteit:

ovulatie-inductie IUI met stimulatie indien met IUI niet zwanger IVF

ernstige mannelijke subfertiliteit:

ICSI

milde mannelijke subfertiliteit: 1½-2 jaar subfertiliteit: na 1½-2 jaar subfertiliteit: na 2½ jaar subfertiliteit:

afwachtend beleid IUI met/zonder stimulatie indien met IUI niet zwanger IVF

eileider problematiek:

IVF

problemen met het baarmoederhalsslijm: na 1 jaar subfertiliteit: IUI zonder stimulatie na 1½ jaar subfertiliteit: indien met IUI niet zwanger IVF 7

Intra-uteriene inseminatie Bij intra-uteriene inseminatie worden zaadcellen, nadat het sperma in het laboratorium is bewerkt tot een klein volume met voornamelijk beweeglijke zaadcellen, via een dun slangetje (katheter) ingebracht in de baarmoeder bij de vrouw. Deze vorm van inseminatie wordt voornamelijk toegepast bij mannelijke subfertiliteit, baarmoederhalsslijm problemen en onbegrepen subfertiliteit. IUI kan plaatsvinden in een natuurlijke menstruele cyclus, maar kan ook samengaan met hormoonstimulatie bij de vrouw (ovariële stimulatie). In Nederland vindt 70% van de inseminaties plaats in een gestimuleerde cyclus. Recentelijk adviseerde de Engelse NICErichtlijn echter af te zien van ovariële stimulatie vanwege het toegenomen risico op meerlingzwangerschap en de daarbij behorende kosten. Zowel de NVOG als de NICE richtlijn adviseren tot zes IUI behandelingen te doen. In Vitro Fertilisatie In vitro fertilisatie (IVF) betekent letterlijk ‘bevruchting in glas’ ofwel reageerbuisbevruchting. Intra-cytoplasmatische sperma injectie (ICSI) is een speciale vorm van reageerbuisbevruchting waarbij de bevruchting plaatsvindt door een zaadcel rechtstreeks in de eicel te injecteren. Paren met subfertiliteit kunnen een indicatie voor reageerbuisbevruchting hebben op basis van bijna alle diagnostische categorieën. Een behandeling met reageerbuisbevruchting bestaat uit vier fasen: 1. de rijping van de eicellen (stimulatiefase) 2. het aanprikken van de follikels (punctie) 3. laboratoriumfase (bevruchting) en 4. het terugplaatsen van één of twee bevruchte eicellen (embryotransfer). Intra-cytoplasmatische sperma injectie is geïndiceerd bij paren met ernstige mannelijke subfertiliteit (minder dan 1 miljoen beweeglijke zaadcellen) of als bij een normale reageerbuisbevruchting geen bevruchting plaatsvindt. Bij ernstige mannelijke subfertiliteit speelt soms erfelijkheid (chromosoom- of DNA afwijkingen bij de man) een rol. Er wordt dan ook geadviseerd een chromosoomonderzoek te verrichten en een DNA onderzoek te overwegen. Om een vroegtijdige eisprong te voorkomen tijdens de behandeling wordt de stimulatiefase altijd begonnen met het gebruik van GnRH-agonisten of GnRH-antagonisten. Om vervolgens de eicellen tot rijping te brengen worden hoge doseringen gonadotrofinen toegediend. Vermindering van de belasting en risico’s voor de vrouw is een punt van aandacht bij onderzoek en verbeteringen van de protocollen voor IVF. Momenteel worden andere, mildere stimulatieschema’s onderzocht op hun effectiviteit bij IVF. De implantatiekans van een embryo is mede afhankelijk van de leeftijd van de leeftijd van de vrouw3 en van de kwaliteit van de ontstane embryo’s (waarbij embryo’s met een hoge implantatiekans worden omschreven als goede of graad 1 embryo’s, en matige of slechte als graad 2 of 3). Dit is belangrijk bij de keuze tussen het terugplaatsen van twee embryo’s (Double Embryo Transfer: DET) of één (Single Embryo Transfer: SET). Het terugplaatsen van twee embryo’s vergroot de kans op een tweelingzwangerschap. In België wordt Single Embryo Transfer gestimuleerd door het vergoedingenbeleid. Er worden zes behandelingen per vrouwenleven vergoed als IVF klinieken het beleid in tabel 2.3 Bepalend is de leeftijd van de eicellen, die behalve in geval van eiceldonatie gelijk is aan die van de vrouw. 3

8

aanhouden. In de Belgische definitie van behandeling wordt het terugplaatsen van cryoembryo’s beschouwd als deel van de behandeling waaruit de cryo’s zijn ontstaan. Tabel 2.3 Embryotransferbeleid in België (Ombelet 2004) IVF/ICSI cyclusnummer advies ten aanzien van embryo transfer vrouwen 35 jaar 1 SET 2 1 embryo van goede kwaliteit: SET geen embryo van goede kwaliteit: DET 3-6 DET vrouwen > 35 jaar en 39 jaar 1 en 2 DET 3-6 3 embryo’s vrouwen > 39 jaar 1-6 geen maximum aan het aantal terug te plaatsen embryo’s Cryopreservatie Ontstaan er bij reageerbuisbevruchting meer embryo’s dan er teruggeplaatst kunnen worden en zijn ze ook van goede kwaliteit, dan bestaat de mogelijkheid ze in te vriezen voor een volgende cyclus (cryopreservatie). Dit komt voor bij ongeveer 20% van de paren met een embryotransfer. De zogenaamde cryo-embryo’s kunnen teruggeplaatst worden in een natuurlijke menstruele cyclus of na voorbereiding van het baarmoederslijmvlies met behulp van hormonen. IVF met cryo-embryo’s heeft nauwelijks medische risico’s voor de vrouw, omdat niet opnieuw gestimuleerd hoeft te worden en geen nieuwe punctie plaatsvindt. Volgens het modelreglement Embryowet moeten beschikbare cryo-embryo’s eerst ontdooid en teruggeplaatst worden voordat aan een nieuwe stimulatiefase begonnen mag worden. Dit is ethisch verantwoord omdat weggooien van goede embryo’s wordt voorkomen. Bovendien is het terugplaatsen van cryo-embryo’s doelmatig: de reële kosten zijn ca. 200 € tegen ca. 2.2003.300 € voor een volledige behandeling. In 2003 vond er in Nederland 1764 keer een embryotransfer plaats met één of meerdere embryo’s na cryopreservatie. De kans op een doorgaande zwangerschap na cryopreservatie is lager dan bij niet-ingevroren embryo’s: ca. 15% (www.nvog.nl). Voor- en nadelen van vruchtbaarheidsbehandelingen Het grote voordeel van vruchtbaarheidsbehandelingen is dat het hebben van kinderen binnen het bereik komt van paren die anders ongewenst kinderloos zouden blijven. De nadelen van vruchtbaarheidsbehandelingen zijn de emotionele en lichamelijke belasting; de directe complicaties van de behandeling zelf (zoals bijvoorbeeld bloedingen, infecties en het ovarieel hyperstimulatie syndroom); en in de verhoogde kans op een miskraam, buitenbaarmoederlijke zwangerschap of een meerlingzwangerschap met de daarbij horende risico’s. Meerlingzwangerschappen Medisch gezien is het grootste nadeel van vruchtbaarheidsbehandelingen het ontstaan van meerlingzwangerschappen. Deze kunnen ontstaan als gevolg van ovariële stimulatie bij IUI en het terugplaasten van meerdere embryo’s bij IVF en IVF/ICSI. Meerlingzwangerschappen hebben een vier- tot zevenvoudig verhoogd risico op ernstige handicaps (bijvoorbeeld spasticiteit) en mortaliteit. Bovendien heeft de aanstaande moeder meer kans op ernstige

9

complicaties (bijvoorbeeld hartfalen, trombose en zwangerschapsvergiftiging). Door deze complicaties nemen ook de kosten van een zwangerschap, bevalling en de zorg voor de baby gedurende de eerste zes weken met zo’n € 10.000 toe. De medische meerkosten levenslang (als gevolg van handicaps) wordt geschat op gemiddeld € 30.000 per IVFtweelingzwangerschap. Naast deze nadelen optredend tijdens de behandeling zelf of tijdens de zwangerschap moet men ook denken aan de effecten op de lange termijn voor zowel moeder als kinderen, zoals vroeggeboorte, groeiachterstand, aangeboren afwijkingen, ontwikkelingsstoornissen of andere ziekten op langere termijn gerelateerd aan de behandeling. Bij IVF is de kans op meerlingzwangerschap afhankelijk van het aantal embryo’s dat teruggeplaatst wordt. Vaak worden twee embryo’s teruggeplaatst om zo de kans op zwangerschap te vergroten. Bij IUI wordt in ca. 70% van de behandelingen ovariële hyperstimulatie toegepast met als doel twee tot drie eicellen tot groei te brengen. De individuele response op de hormoonbehandeling is echter onvoorspelbaar. Het percentage meerlingzwangerschappen na ovariële hyperstimulatie ten behoeve van intra-uteriene inseminaties varieert tussen de 1040%. Deze vorm van behandeling wordt dan ook verantwoordelijk gehouden voor ongeveer 30% van alle meerlingzwangerschappen. In tabel 2.4 staan de belangrijkste kengetallen over aantal IUI en IVF behandelingen, slagingskansen en kosten weergegeven Tabel 2.4 Kengetallen IUI en IVF in Nederland aantal IUI behandelcycli per jaar kosten per IUI behandelcyclus zonder stimulatie met stimulatie kans op doorgaande zwangerschap per gestarte behandelcyclus cumulatief na 6 behandelcycli

ca. 30.000 ca. 350,- € ca. 500,- €4 8-10 % 25-35 %

aantal IVF behandelcycli per jaar kosten per IVF behandelcyclus kosten per terugplaatsing van cryo embryo aantal IVF baby’s per jaar

ca. 15.8005 2.200 € - 3.300 €6 ca. 200 € ca. 3.500

kans op doorgaande zwangerschap per gestarte IVF behandelcyclus per gestarte ICSI behandelcyclus cumulatief na 3 behandelcycli

21 % 23 % ca. 50%

kans op tweelingzwangerschap na IVF/ICSI kosten eenlingzwangerschap na IVF t/m 6 weken post partum kosten tweelingzwangerschap na IVF t/m 6 weken post partum meerkosten tweelingzwangerschap na IVF levenslang

ca. 22%7 € 2.250 € 13.4698 € 30.000

4

BW Mol www.nvog.nl 6 Lukassen et al. 2004 7 www.nvog.nl 8 Lukassen et al. 2004 5

10

Preventie van meerlingzwangerschappen Het percentage tweelingzwangerschappen kan worden teruggedrongen door het terugplaatsen van slechts één embryo bij IVF en IVF/ICSI, zeker bij vrouwen < 38 jaar en met een goede embryo-kwaliteit. Het implementeren van de terugplaatsing van één embryo is niet gemakkelijk, want vanuit patiëntenperspectief is een tweeling heel vaak helemaal geen ongewenste behandeluitkomst. Een tweede hindernis voor een succesvolle implementatie zou het huidige vergoedingensysteem voor IVF kunnen zijn. Uit onderzoek blijkt dat paren bij een eigen bijdrage of met een beperkt aantal behandelingen kiezen voor de behandeling met de grootste kans op een gezin en de laagste financiële investering. Andere strategieën om de kans op meerlingzwangerschap terug te dringen zijn onder andere het bevorderen van afwachtend beleid met zonodig interventie op leefstijlfactoren (roken, overgewicht), het gebruik van clomifeencitraat, het stimuleren van een chirurgische behandeling bij cyclusstoornissen, vaker in een spontane cyclus insemineren en het hanteren van strikte criteria voor het zonodig afbreken van de behandeling bij ovulatie-inductie en inseminaties.

2.2 Beleidsontwikkelingen Sinds de geboorte van het eerste Nederlandse IVF kind in 1983 in het Dijkzigt Ziekenhuis in Rotterdam heeft de diagnostiek en behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen een hoge vlucht genomen. Eind 1985 werd in 11 Nederlandse centra IVF toegepast. Eind 1988 vonden ongeveer 2700 behandelingen plaats en dit groeide verder tot 4200 in 1989 en 6100 in 1990 (Gezondheidsraad 1992). Het aantal IVF behandelingen bleef groeien; inclusief IVF/ICSI betrof het ruim 11.000 behandelingen in 1996 en circa 15.800 in 2003 (www.nvog.nl). Planningsbesluit en subsidieregeling In de ontwikkeling van beleid op het gebied van vruchtbaarheidsstoornissen stelde de overheid zich aanvankelijk afwachtend op9. Daarbij spitste het debat zich toe op de maatschappelijke en niet op de medische kanten van vruchtbaarheidsbehandelingen (Kirejcyk, van Berkel en Swiersta 2001, Kirejcyk 2003). Wet- en regelgeving is vooral ontwikkeld voor IVF, IVF/ICSI, MESA en TESE. IVF valt onder artikel 2 van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). De behandeling mag daarom uitsluitend worden gegeven door centra die een vergunning hebben van de minister van VWS. In 1986 publiceerde de Gezondheidsraad haar eindadvies over IVF. Op basis hiervan en de advisering uit 1985 van de toenmalige Ziekenfondsraad (nu CVZ) heeft de minister in 1989 het Planningsbesluit IVF vastgesteld. Hierin is vastgelegd dat in Nederland behoefte is aan maximaal 13 centra. Ook is vastgelegd aan welke eisen centra die IVF toepassen moeten voldoen. In 1998 is dit Planningsbesluit op een aantal punten aangepast, opnieuw nadat de minister advies had gevraagd van de Gezondheidsraad (CVZ 2002, Kirejcyk 2003). In dit rapport van de Gezondheidsraad uit 1997 wijst zij ook op lacunes in het wetenschappelijk onderzoek over IVF (Gezondheidsraad 1997). Voor een uitgebreide beschrijving van de beleidsmatige besluitvorming over IVF zie Kirejczyk, M. et al. 2003. Ruimte voor rechtvaardigheid - reconstructie van de dynamiek in de processen van besluitvorming over toelating van vier medische interventies: IVF, maternale serumscreening, taxoïden en rivastigmine. Enschede, Universiteit Twente. 9

11

De vergoeding van IVF werd in 1985 in een subsidieregeling van CVZ ondergebracht. Er werden maximaal drie cycli vergoed. Indien een zwangerschap tot stand komt kan een paar later opnieuw met IVF behandeld worden. De reden voor onderbrenging in een subsidieregeling was dat er onduidelijkheid bestond of deze behandeling wel of niet tot de verzekerde zorg in het kader van de sociale ziektekostenverzekering moest worden gerekend (CVZ 2002). In 2002 heeft het CVZ op verzoek van de Minister van VWS het Planningsbesluit geëvalueerd. Omdat het Planningsbesluit nauw samenhangt met de subsidieregeling is ook een evaluatie hiervan in het onderzoek meegenomen. Bij haar oordeel heeft het CVZ naast de beide evaluatieonderzoeken ook de resultaten meegenomen van een effectonderzoek naar het verloop en de uitkomsten van IVF- en ICSI- zwangerschappen en de psychologische toestand van paren die één van deze behandelingen ondergaan. Dit effectonderzoek vond plaats met subsidie van en onder begeleiding van het CVZ. Op basis van deze onderzoeken deed het CVZ in het rapport ‘IVF/ICSI: aanbevelingen voor wijziging van de regeling op basis van de resultaten van effect- en evaluatieonderzoek’ aanbevelingen (CVZ 2002). Het CVZ beveelt aan om de IVF behandeling met bepaalde voorwaarde op te nemen in het verstrekkingenpakket en de subsidieregeling voor deze behandeling op te heffen. Eén van de argumenten hiervoor is dat IVF volgens het CVZ inmiddels kan worden beschouwd als gebruikelijke, niet meer experimentele behandeling en daar mee is de subsidieregeling in dit geval een “pseudoverstrekking” geworden. Ook in andere EU landen behoren IVF en andere vruchtbaarheidsbehandelingen al jaren tot gebruikelijke medische zorg, en de Wereldgezondheidsorganisatie noemt onvruchtbaarheid een ziekte met een hoge ziektelast (www.who.org)10. Als voorwaarde voor opname in het verzekerde pakket beveelt CVZ aan dat de behandeling wordt uitgevoerd volgens een door de beroepsgroep opgestelde richtlijn. Het maximaal aantal te vergoeden behandelingen moet dan niet in de wettelijke aanspraak worden vastgelegd, maar in de professionele richtlijn die als voorwaarde aan de aanspraak wordt gekoppeld. Ook beveelt CVZ een verbeterde definitie aan van “geslaagde poging”. Verder stelt het CVZ voor om het Planningsbesluit IVF te handhaven en het aan te passen aan nieuwe medische ontwikkelingen zoals cryopreservatie. Het toezicht op de toepassing van het Planningsbesluit en de vergunningsvoorwaarden zou moeten worden geïntensiveerd, waaronder toezicht op de vergunningsvoorwaarde dat klinieken gegevens aanleveren voor de Landelijke InfertiliteitsRegistratie (LIR). Met de LIR kan meer inzicht verkregen worden in de toepassing van IVF, bijvoorbeeld lange termijn effecten. De landelijke registratie van IVFbehandeling en diagnostiek door de NVOG maakt onderdeel uit van de Landelijke InfertiliteitsRegistratie. De aanbeveling van CVZ om IVF behandeling op te nemen in de ziekenfondsverzekering werd niet overgenomen door de Minister van VWS. Per 1 januari 2004 werd de eerder genoemde pakketmaatregel van kracht. De vergoeding uit de subsidieregeling voor ziekenfondspatiënten van de eerste IVF of IVF/ICSI-behandeling11 verviel en ook de aanspraak op alle geneesmiddelen ter bevordering van vruchtbaarheid, behalve voor de tweede en derde IVF. Op 1 januari 2006 wordt de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) van kracht. Zoals ook CVZ al in haar oordeel noemde (CVZ 2002) zal dan opnieuw over de subsidieregeling IVF, opname in het pakket of opname onder voorwaarden worden besloten. 10 11

Zie ook Murray, CJL en AD Lopez. 1999. The global burden of disease. Geneve: WHO. of IVF/ICSI met MESA

12

Onder de nieuwe Zorgverzekeringswet kunnen zorgverzekeraars in de polis nadere invulling geven aan de functionele beschrijving uit de wet. Ze kunnen benoemen wie de zorg moet verlenen, waar de zorg verleend wordt, en eventueel aanvullende procedurele voorwaarden stellen. Aanvullende procedurele voorwaarden kunnen betrekking hebben op het stellen van een toestemmingsvereiste of niet, op wiens voorschrift de zorg verleend wordt en naar wie moet worden door verwezen. Belangrijk is daarbij dat behandeling door alle (fertiliteits)gynaecologen in de EU in aanmerking komt voor vergoeding zoals in Nederland. Dit is de consequentie van diverse uitspraken van het Europese Hof. Overigens is IVF in Nederland zeer goedkoop: vergeleken met andere landen liggen de kosten onder de 5de percentiel (Collins 2002). Definitie van behandeling en maximering aantal Twee aspecten van het Nederlandse beleid rond vruchtbaarheidsstoornissen zijn in het bijzonder van belang bij het nagaan van mogelijkheden voor doelmatigheidswinst: de definitie van IVF-behandeling en het maximaal aantal te vergoeden behandelingen. Verschillende actoren stellen deze aspecten ter discussie bij het nagaan van kansen voor doelmatigheidswinst (hoofdstuk 5). Naar aanleiding van de pakketmaatregel maakte CVZ een circulaire (CVZ 03/061), waarin de wijziging van de subsidieregeling voor IVF/ICSI per 1 januari 2004 wordt toelicht voor de uitvoerders van de Ziekenfondswet. De definitie van een IVF behandeling is daarbij: “Definiëring Behandeling. De behandeling omvat vier voor subsidie relevante fasen te weten: a. rijping van eicellen door hormonale behandeling; b. het afnemen van eicellen (punctie); c. bevruchting van eicellen en het opkweken van embryo’s in het laboratorium; en tenslotte d. de implantatie van een of meer ontstane embryo’s in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan (artikel 3.2.3.1 van de subsidieregeling). Een volledige behandeling omvat maximaal het opeenvolgend doorlopen van alle vier genoemde fasen. Een volledige behandeling kan echter ook bestaan uit fase b, c, en d (indien gebruik wordt gemaakt van de natuurlijke cyclus), of zij kan bestaan uit uitsluitend fase d (indien gebruik wordt gemaakt van een bij een eerdere behandeling verkregen gecryopreserveerd embryo). Aanvang en afbreking behandeling. Een behandeling wordt geacht te zijn aangevangen als: - in het kader van fase a. de geneesmiddelen ten minste zijn afgeleverd en toegediend cq. ingenomen. - of in de natuurlijke cyclus een eicelpunctie heeft plaatsgevonden; - of een eerder gecryopreserveerd embryo wordt geïmplanteerd in de verzekerde. Elke behandeling die na aanvang, zoals hierboven gespecificeerd, wordt afgebroken, wordt beschouwd als een volledige behandeling (…)”. Het maximum van drie behandelingen is in veel vergoedingensystemen, onderzoeksdesigns en medische praktijken historisch gegroeid en is niet gebaseerd op duidelijke evidence over sterk afnemende meeropbrengst van vierde of volgende behandelingen (zie bijlage 4). Anderzijds neemt de kans op groepsniveau natuurlijk wel af na elke behandeling want de meer kansrijke paren worden gemiddeld eerder zwanger en vormen een steeds kleiner aandeel in de groep. Zoals ook het CVZ in haar rapport al oordeelt (CVZ 2002) is er wel behoefte aan een maximering, gezien de afnemende succeskans en de noodzaak om niet ongelimiteerd door te gaan.

13

3. Literatuuronderzoek naar de doelmatigheid van vruchtbaarheidsbehandelingen Doel van het literatuuronderzoek was een beschrijving te geven van een doelmatige vruchtbaarheidsbehandeling bij verminderd vruchtbare paren12. Voor dit systematische literatuuronderzoek zijn Pubmed en Embase onderzocht voor de periode van 1985 tot januari 2005. Verder is gebruik gemaakt van de NICE-richtlijnen (www.nice.org.uk) en de reviews in de Cochrane Library (www.cochrane.org). Welke vorm van vruchtbaarheidsbehandeling voor een paar het meest geschikt is hangt vooral af van het onderliggende vruchtbaarheidsprobleem en de leeftijd van de vrouw. Er is dus niet sprake van één optimale behandeling voor alle vruchtbaarheidsproblemen - elke indicatie heeft in principe zijn eigen optimale behandelingsaanpak. Deze behandelingsaanpak is gebaseerd op een aantal technieken die op zichzelf wel weer toepasbaar zijn bij verschillende indicaties. Ovulatie-inductie, IUI en IVF, al dan niet gecombineerd met ICSI, behoren tot de standaardvormen van vruchtbaarheidsbehandeling. In het bijzonder is gekeken naar verschillende medicatie regimes en naar de voor- en nadelen van het terugplaatsen van twee embryo’s (Double Embryo Transfe: DET) of het terugplaatsen van één embryo terwijl er meerdere embryo’s voor terugplaatsen beschikbaar zijn (elective Single Embryo Transfer: eSET) bij IVF/ICSI. Wat is de optimale vorm van ovulatie-inductie? Ovulatie-inductie met clomifeencitraat (CC) is nog steeds de voorkeursbehandeling bij vrouwen met polycysteus ovarium syndroom. Behandeling met CC is relatief goedkoop en weinig belastend. Ongeveer 70 tot 80% van de vrouwen ovuleert op CC. Vrouwen die niet ovuleren op CC worden CC-resistent genoemd. Behandeling van vrouwen met CC-resistentie is relatief duur en belastend. De behandelingen van tweede keuze (bij CC-resistentie) zijn chirurgische behandeling (laparoscopische electrocoagulatie: via een kijkoperatie weglaseren van een aantal eiblaasjes aan de rand van de eierstokken) en ovulatie-inductie met gonadotrofines. Nadeel van de chirurgische procedure is dat deze onder algehele anesthesie plaatsvindt. Voordeel is dat deze behandeling niet resulteert in meerlingzwangerschap. Nadeel van ovulatie-inductie met gonadotrofines is dat cycli vaak moeten worden afgebroken door het risico op multifolliculaire ontwikkeling en de kans op meerlingzwangerschap. Een behandelingsstrategie bestaande uit laparoscopische electrocoagulatie gevolgd door CC en rFSH bij anovulatie en een strategie bestaande uit ovulatie-inductie met rFSH zijn gelijkwaardig wat betreft de kans op een doorgaande zwangerschap en de aan de behandeling verbonden kosten binnen een tijdshorizon van 12 maanden (Bayram et al. 2004). De chirurgische behandeling leidt wel tot een significant lagere kans op meerlingzwangerschap. Hoe verhoudt zich IUI tot standaard DET bij IVF en ICSI wat betreft geboorte van een levend kind, meerlingen en kosten? IUI is een effectieve behandeling bij paren met onverklaarde subfertiliteit, mannelijke subfertiliteit, milde endometriose en baarmoederhalsslijm problemen. Er is geen bewijs voor verschil in effectiviteit tussen IVF/ICSI en IUI in een natuurlijke of gestimuleerde cyclus bij deze indicaties. IUI kost minder dan IVF/ICSI. Door paren met onverklaarde subfertiliteit, mannelijke subfertiliteit, milde endometriose en een baarmoederhalsslijm probleem als behandeling van eerste keuze IUI aan te bieden wordt voorkomen dat een deel van deze paren Een uitgebreide versie van hoofdstuk 3 inclusief literatuur referenties staat in bijlage 4. Deze is te downloaden vanaf de website van ZonMw. 12

14

alsnog IVF/ICSI hoeft te ondergaan. Voor paren met onverklaarde subfertiliteit is IUI in een gestimuleerde cyclus waarschijnlijk het meest kosteneffectief. Voor paren met andere indicaties, zoals mannelijke infertiliteit en tubafactor is IVF/ICSI de voorkeursbehandeling. Wat is de werkzaamheid van natuurlijke cyclus, gemanipuleerde natuurlijke cyclus en standaard ovariële hyperstimulatie bij IVF en ICSI? Voordeel van een natuurlijke cyclus gevolgd door eicel aspiratie en embryo terugplaatsing is de lage kans op een meerling en afwezigheid van het risico op ovarieel hyperstimulatie syndroom. Nadelen zijn dat de cyclus vaak moet worden afgebroken en de lagere kans op een voldragen zwangerschap. Volgens een literatuuronderzoek (twaalf kleine observationele studies en acht gecontroleerde studies, waarvan vijf retrospectief en drie gerandomiseerd) die natuurlijke cyclus IVF met gestimuleerde IVF vergeleken, is de kans op een doorgaande zwangerschap 7,2% per cyclus (Pelinck et al. 2002). Wat betreft de kosten wordt hier weliswaar bespaard op de kosten van de ovariële hyperstimulatie, maar de kosten rond de IVF en ICSI procedure - die meer dan de helft van de behandelingskosten bepalen - blijven gelijk. Gezien de lage kans op succes na IVF/ICSI in een natuurlijke cyclus lijkt deze vorm van behandelen daarom niet doelmatig. Met gemanipuleerde natuurlijke cyclus IVF zou de kans op een levend kind ongeveer 13% per cyclus zijn. Bij deze benadering wordt meestal slechts één embryo geoogst, zodat SET de enige mogelijkheid is. Op basis van de in de literatuur aanwezige kleine ongecontroleerde studies kunnen vooralsnog geen conclusies over de effectiviteit van deze benadering bij IVF en ICSI getrokken worden. Hoe verhouden zich eSET en DET bij IVF/ICSI in termen van geboorte van een levend kind, meerlingen en kosten? Om deze vraag te beantwoorden is een systematische review en meta-analyse uitgevoerd van gerandomiseerde klinische trials die electieve SET (eSET) met DET vergeleken bij vrouwen die standaard gestimuleerde IVF of ICSI ondergingen. Zes gerandomiseerde studies werden meegenomen met in totaal 1213 paren. In elk van de zes trials vonden minder geboortes van levende kinderen plaats in de eSET-groep in vergelijking met de DET-groep. Samenvoegen van de resultaten van de zes trials resulteerde in een significant lager aantal levende geboortes na eSET in vergelijking met DET (RR 0,66; 95% BI: 0,57 tot 0,77). Daar staat tegenover dat er nauwelijks tweelingen werden geboren na eSET. Het relatieve risico op de geboorte van een tweeling was 0,07 (95 % BI: 0,03 tot 0,18) na eSET versus DET. Nadeel van een tweeling ten opzichte van een eenlingzwangerschap is het risico op vroeggeboorte en de daaraan verbonden klinische problemen. Het grote voordeel van SET is dan ook dat meerlingzwangerschap voorkomen wordt. De proportie aan tweelingzwangerschappen per bevalling was in de DET-groep wel veel hoger dan in een normale IVF/ICSI-populatie wordt gevonden (35% in plaats van 25%). Dat tweelinggeboortes in de zes geïncludeerde RCTs relatief zo vaak voorkwamen na DET komt doordat het bij alle DETs om twee kwalitatief goede embryo' s ging. Het nadeel van eSET is dat het leidt tot minder levend geboren kinderen in vergelijking met DET. Uitgedrukt als een absoluut risicoverschil lag het cumulatieve aantal geboortes 15% lager in de eSET groep (95% BI: min 22 tot min 9), dat wil zeggen de proportie levend geboren kinderen was 29% in de eSET groep en 44% in the DET groep. Een balans zal gevonden moeten worden tussen optimale zwangerschapskans enerzijds en het minimaliseren van de kans op tweelingzwangerschap anderzijds. Daarbij zullen de kosten een

15

belangrijke rol spelen. Uit de studie van Lukassen et al. (2004) blijkt dat twee cycli eSET even kosteneffectief zijn als één cyclus met DET. Deze resultaten zijn overigens niet zonder meer generaliseerbaar naar de gehele IVF-populatie. Er werd namelijk een geselecteerde populatie onderzocht: de vrouwen waren jonger dan 35 jaar, waren in hun eerste behandelingscyclus en hadden ten minste twee goede embryo' s. De kwaliteit van het embryo is één van de belangrijkste voorspellers van succeskans. Van SET met een slecht embryo bij relatief jonge vrouwen, en van SET bij vrouwen boven de 36 of 38 jaar die per definitie een kwalitatief minder goed embryo hebben, kan niet verwacht worden dat de kosteneffectiviteit vergelijkbaar zal zijn met DET. Verder is electieve SET uiteraard niet bij alle paren mogelijk. Geschat kan worden dat van de vrouwen jonger dan 36 jaar ongeveer 30% twee goede embryo’s heeft. SET als standaard instellen (of als standaard bij jonge vrouwen) zal bij beschikbaarheid van alleen maar kwalitatief matige embryo' s leiden tot extreem lage zwangerschapskansen. Maar het lijkt ook niet verstandig om twee goede embryo' s bij een jonge vrouw terug te plaatsen wanneer zij daarmee een kans van 35% op een tweeling heeft. Op basis van de literatuur blijkt dat paren met een kinderwens tweelingen over het algemeen niet als een probleem zien. Een aanzienlijk deel van de paren heeft een voorkeur voor een tweeling, ondanks kennis over de risico' s van meerlingen. Als het aan de paren met kinderwens ligt kiest het merendeel nu nog voor DET. SET is acceptabel als daarmee de kans op een zwangerschap niet wordt verlaagd. De huidige standaard is om paren drie IVF/ICSI cycli te laten ondergaan met DET. Om met SET tot een vergelijkbaar zwangerschapspercentage te komen zullen paren meer cycli moeten ondergaan.

16

4. Resultaten ZonMw-onderzoeken Het deelprogramma Vruchtbaarheidsstoornissen bestond uit zes studies: één over het oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO), één over het naleven van richtlijnen voor IUI en vier over verschillende strategieën voor IVF. De nu volgende analyses zijn gedaan op door de onderzoekers beschikbaar gestelde data. De uiteindelijke resultaten van de studies kunnen hiervan afwijken, omdat data-invoer, opschoning en uiteindelijke analyse bij een aantal studies nog niet zijn voltooid. De data zijn afgestaan in het vertrouwen dat geen enkel resultaat van een individuele studie in herleidbare vorm naar buiten gebracht zal worden. Voor deze analyses hebben de onderzoekers van de zes studies het initiatief genomen om tot afstemming te komen over de rapportagemethodiek en de te hanteren kostprijzen per volumeeenheid (Projectgroep afstemming kostprijzen 2004). Dit was een belangrijke voorwaarde om onderstaande analyses mogelijk te maken. Gekozen is voor de werkelijke kostprijzen van de centra die de grootste gemene deler vormen. Afwachtend beleid en oriënterend fertiliteitsonderzoek Tijdens het onderzoek naar het oriënterend fertiliteitsonderzoek en spontane zwangerschapskans (945-12-002) bleek dat 20% van de paren die bij de fertiliteitsgynaecoloog kwamen minder dan een jaar had afgewacht en een aanzienlijk deel tussen de één en twee jaar. Uit de voorlopige resultaten van onderzoek 945-12-002 blijkt verder dat het gebruikte model13 voor het voorspellen van de spontane zwangerschapskans van paren voldoet. Bij een spontane zwangerschapskans van 30% of hoger lijkt al dan niet gestimuleerde IUI niet effectiever te zijn dan afwachten, behalve bij de indicatie mannelijke subfertiliteit. Twee onderdelen uit het oriënterend fertiliteitsonderzoek, het postcoïtusonderzoek en de bepaling van vroegfolliculair FSH, lijken weinig toe te voegen aan de adequaatheid van de voorspelling. Naleving van IUI richtlijnen Aan de hand van de NVOG richtlijn IUI en de daaruit afgeleide proces- en structuurindicatoren werd de huidige zorg rond IUI in 10 Nederlandse ziekenhuizen in kaart gebracht (945-012-012). Uit de scores op procesindicatoren bleek dat slechts de helft van de aanbevelingen uit de richtlijn door minder dan de helft van de behandelaars opgevolgd wordt. Als belangrijkste redenen hiervoor werden door behandelaars belemmerende factoren genoemd op het gebied van de arts-patiënt communicatie, financiële vergoeding en logistiek rond de behandeling. Uit de economische evaluatie blijkt dat met name winst valt te behalen door het voorkomen van tweelingen. Dit is mogelijk door een betere implementatie van de aanbevelingen over de indicatiestelling voor en medicatiegebruik bij ovariële stimulatie. Veiliger en eenvoudiger IVF In deze paragraaf worden voorlopige data uit de studies 945-02-002, 945-12-010, 945-12-013 en 945-12-014 in samenhang gepresenteerd. In deze vier studies werden verschillende strategieën voor IVF onderzocht: in de gemanipuleerde natuurlijke cyclus, minimaal 13

Hunault et al. 2004. 17

gestimuleerde of standaard gestimuleerde cyclus, en met terugplaatsen van één of twee embryo’s. In tabel 4.1 staat een beschrijving van de patiënten uit de vier studies. Hieruit blijkt dat de studies redelijk vergelijkbaar zijn in patiëntkenmerken. Tabel 4.1 Patiëntkenmerken en resultaten IVF standaard, DET (1)* N 3707

IVF standaard, DET (2) 154

IVF standaard, DET (3) 187

IVF standaard, SET (2) 154

IVF minimaal, SET (3) 201

IVF man. natuurlijk, SET (4) 306

Leeftijd

gemiddeld ≥ 36 ≥ 40

33.7 29.7% 5.7%

32.4 14.9% 0.0%

32.9 19.6% 0.0%

32.7 18.8% 0.6%

33 17.9% 0.0%

32.2 11.8% 0.0%

Indicaties

tuba endometriose mannelijk man/ICSI hormonaal onbegrepen immunologisch

19.0% 9.3% 17.6% 26.9% 6.6% 18.1% 2.6%

18.3%

18.4% 2.7% 31.9% 24.3%

16.7% 4.0% 1.3% 54.0% 0.7% 23.3%

15.6% 2.0% 31.2% 20.6%

31.2% 8.1% 16.9%

27.1% 3.5%

41.0% 2.7%

Collins Templeton

Resultaat per cyclus Resultaat per 12 maanden

spontane kans 12 maanden IVF kans één cyclus doorgaand zwanger waarvan twin aantal cycli doorgaand zwanger

0.7% 56.9% 0.7% 23.5%

17.3% 5.4%

16.1%

14.4%

14.1%

14.0%

14.3%

16.4%

15.0%

15.8%

15.7%

15.5%

15.5%

16.8%

21.3%

31.1%

27.6%

16.6%

18.1%

8.1%

23.1% 1.83

21.3% 1.74

24.5% 1.84

0% 2.01

0% 2.43

1.6% 2.63

37.4%

54.2%

51.6%

33.4%

41.5%

20.3%

*(1) = 945-12-013; (2) = 945-12-014; (3) = 945-12-010; en (4) = 945-02-002. De resultaten van de studies, met een tijdshorizon voor kosten en zwangerschappen van één jaar na aanvang van de eerste behandeling, zijn in figuren 1 en 2 weergegeven. In deze voorlopige data zijn de cryo-cycli niet meegeteld. Sommige behandelstrategieën worden hierdoor benadeeld. Met name bij SET en minimale tot standaard stimulatie mag worden verwacht dat er betere embryo’s voor cryo-embryo transfer beschikbaar zullen zijn dan bij DET strategieën. In figuur 1 zijn alleen de kosten van medicatie en behandeling meegenomen, in figuur 2 daarnaast ook de kosten van zwangerschap tot en met de neonatale periode. Beide figuren berusten op de ruwe data uit de vier studies14.

14

De figuren laten zich als volgt interpreteren. Ieder punt vormt een combinatie van een gemiddelde succeskans en een daarbijbehorende gemiddelde kostprijs zoals gevonden in de studie. Zo betekent het punt man.nat SET (4) dat de betreffende behandeling gemiddeld ca. 18

% doorgaand zwanger binnen 1 jaar

70% 60%

stand DET(3)

stand DET (2)

50% 40%

minim SET (3)

stand DET (1) stand SET(2)

30% man.nat SET (4)

20% 10% 0% €0

€2.000

€4.000

€6.000

Kosten van medicatie en behandeling, tot 1 jaar na start

% doorgaand zwanger binnen 1 jaar

Figuur 1: kans op doorgaande zwangerschap binnen één jaar, met alleen de kosten van medicatie en behandeling. 70% 60%

stand DET(3)

stand DET (2)

50% minim SET (3)

40%

stand DET (1) stand SET(2)

30% man.nat SET (4)

20%

`

10% 0% €0

€2.000

€4.000

€6.000

€8.000

Kosten tot 1 jaar na start, inclusief kosten van doorgaande zwangerschap

Figuur 2: kans op doorgaande zwangerschap binnen één jaar, met kosten van medicatie, behandeling, zwangerschap en bevalling tot en met de neonatale periode van zes weken.

Op basis van alleen de directe kosten van medicatie en behandeling heeft de standaard IVF met DET de hoogste zwangerschapskansen in studies (2) en (3): deze punten liggen het hoogst in de figuur. De minimaal gestimuleerde IVF met SET is een goede tweede (3): deze strategie is iets duurder en geeft op basis van een vergelijking binnen de studie een lagere 20% succeskans heeft bij gemiddelde kosten van ca. € 3000,- . Het referentiepunt is het punt dat het dichtst bij de oorsprong (0%, 0,- €) ligt, in dit geval dus het punt man.nat SET (4). 19

kans op zwangerschap. Ten opzichte van minimaal gestimuleerde IVF met SET (4) is standaard IVF met DET (3) duurder, maar heeft ook een aanzienlijk hogere doorgaande zwangerschapskans. Voor een vergelijking van de doelmatigheid van diverse IVF-strategieën zijn naast de kosten van medicatie en behandeling ook de kosten van zwangerschap en bevalling tot en met de neonatale periode (zes weken) van belang. Deze kosten zoals gemeten in de studies zijn weergegeven in figuur 2. De stippellijn is de ‘efficient frontier’: deze lijn verbindt de punten die steeds de meest efficiente volgende keuze is, beginnend bij het referentiepunt15. De ‘efficient frontier’ wordt gevormd door minimaal gestimuleerde IVF met SET (4) als goedkoopst en minst effectief, via minimaal gestimuleerd met SET (3), naar standaard gestimuleerd met DET (3)/(2) als duurste en meest effectieve strategie. De incrementele kosteneffectiviteitsratio’s zijn resp. € 6.500 en € 14.60016. Om beleidsmatige uitspraken voor Nederland te kunnen doen is het nodig om na te gaan of de resultaten uit de verschillende studies onderling vergeleken kunnen worden. Er zijn drie studies die een studie-arm standaard gestimuleerde IVF met DET hebben (1, 2 en 3). De verschillen tussen deze studies in doorgaande zwangerschapskans lijken groot. De studies verschillen nauwelijks in prognose van zwangerschapskans op basis van de patiëntkenmerken ( zie tabel 4.1, Collins en Templeton). Wel is bekend uit de landelijke IVF registratie van het NVOG dat er klinieken zijn die jaar na jaar bovengemiddeld presteren in termen van doorgaande zwangerschapskans. Op grond van deze overwegingen is op de studiedata een correctie uitgevoerd om landelijke uitspraken te kunnen doen: de lokale zwangerschapscijfers per studie zijn gestandaardiseerd naar het landelijke gemiddelde voor IVF, op basis van de NVOG databank voor 2002 en 2003. Het resultaat is in de figuren 3 en 4 weergegeven. Het effect van de correctie blijkt gering te zijn, behalve voor de strategie van IVF in de gemanipuleerde natuurlijke cyclus met SET. In de studies (2) en (3) heeft de strategie met standaard gestimuleerde IVF en DET een duidelijk hogere kans dan in studie (1). Studie (1) is een landelijk cohort onderzoek (N= 3707) en de resultaten zouden moeten lijken op het nationaal gemiddelde. Er wordt tegenwoordig in enkele centra al standaard SET uitgevoerd waardoor de zwangerschapskansen wat lager worden dan met standaard DET. De labeling van deze studie als ‘standaard DET’ is dan ook niet helemaal correct. Zowel (2) als (3) hebben in hun studie aanmerkelijk betere resultaten dan gemiddeld voor dezelfde centra in 2002/2003. Dit is volgens verwachting en staat bekend als het zogeheten studie-effect: het effect van de studie zelf ten opzichte van de gebruikelijke klinische praktijk. Figuur 4 lijkt op basis van de nu beschikbare data de meest adequate beschrijving te geven van de relatieve kosteneffectiviteit van de verschillende IVF-strategieën. Dit zijn de voor centrum gecorrigeerde zwangerschapkans en kosten van medicatie, behandeling en zwangerschap en bevalling tot en met de neonatale periode. Ook hier loopt de ‘efficient frontier’ van IVF in de gemanipuleerde natuurlijke cyclus met SET (4) als goedkoopste en minst effectief, via minimaal gestimuleerd met SET (3) naar standaard gestimuleerd met DET 15

Zie voetnoot 14. De incrementele kosteneffectiviteitsratio van een nieuw punt ten opzichte van het referentiepunt krijgt men door het verschil in zwangerschapskans te delen door het verschil in kosten. Hoe steiler het lijntje dat het nieuwe punt met het referentiepunt verbindt, hoe gunstiger de incrementele kosteneffectiviteitsratio. 16

20

(3)/(2) als duurste en meest effectief. De incrementele kosteneffectiviteitsratio’s zijn nu met resp. € 13.200 en € 14.800 weinig verschillend. Belangrijk is dat de ‘efficient frontier’, die de beste opties verbindt, een vrijwel rechte lijn vormt. Dat wil zeggen de kosteneffectiviteit van deze verschillende strategieën vergelijkbaar is als de kosten tot en met zes weken na de bevalling worden meegerekend. Standaard gestimuleerde IVF met DET is dan te prefereren, omdat deze strategie de hoogste opbrengst aan doorgaande zwangerschappen heeft. Deze afweging kan door een budget-constraint anders uitvallen. De afweging verandert ook als de kosten van levenslange handicaps worden meegenomen.

21

% doorgaand zwanger binnen 1 jaar

70% 60% stand DET (2)

stand DET(3)

50% 40%

minim SET (3) man.nat SET (4)

30%

stand DET (1) stand SET(2)

20% 10% 0% €0

€2.000

€4.000

€6.000

Kosten van medicatie en behandeling, tot 1 jaar na start

% doorgaand zwanger binnen 1 jaar

Figuur 3: kans op doorgaande zwangerschap binnen één jaar, met alleen de kosten van medicatie en behandeling, gecorrigeerd voor bestaande verschillen tussen centra. 70% 60% stand DET(3)

50%

minim SET (3)

40%

man.nat SET (4)

30%

stand DET (2)

stand DET (1) stand SET(2)

20% 10% 0% €0

€2.000

€4.000

€6.000

€8.000

Kosten tot 1 jaar na start, inclusief kosten van doorgaande zwangerschap

Figuur 4: kans op doorgaande zwangerschap binnen één jaar, met kosten van medicatie, behandeling, zwangerschap en bevalling tot en met de neonatale periode van zes weken, gecorrigeerd voor bestaande verschillen tussen centra.

22

5. Actoren Bij het voorbereiden van het beleid rond de uitvoering en vergoeding van vruchtbaarheidsbehandelingen is het zinvol rekening te houden met de gezichtspunten van de verschillende betrokkenen. Deze worden hieronder besproken. Belangrijke actoren zijn de zorgvragers, georganiseerd in patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek Freya; de behandelaars, verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), en in het bijzonder de projectleiders van de doelmatigheidsonderzoeken uit het deelprogramma Vruchtbaarheidstoornissen; en de zorgverzekeraars. Aan elk van deze betrokkenen is gevraagd wat hun belangrijkste zorg is met betrekking tot de doelmatigheid van vruchtbaarheidsproblematiek, welke kansen ze zien voor doelmatigheidswinst, en welke instrumenten hen ter beschikking staan om doelmatigheid te bevorderen. Voor het daadwerkelijk benutten van de mogelijkheid voor doelmatigheidswinst is ook de beleidsmatige omgeving waarin de zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen zich afspeelt van belang. Daarom is met VWS en CVZ gesproken over hun mogelijke rol. Een overzicht van geïnterviewden staat in bijlage 2. Patiënten Voor een paar dat met een vruchtbaarheidsbehandeling bezig is staat zwangerschapskans voorop, gevolgd door de belasting van de behandeling en de kosten. Voor een deel van de patiënten zijn momenteel de hoge kosten van de medicatie voor de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen een probleem, naast de kosten van de eerste IVF behandeling. Sommige patiënten dringen er bij artsen op aan om snel over te gaan op IVF en het IUI traject over te slaan. Het IUI traject is minder invasief en in principe goedkoper, maar heeft ook een lagere slagingskans. Vooral voor vrouwen zonder eisprong (vaak als gevolg van polycysteus ovarium syndroom) zijn de kosten van medicatie hoog. Eventuele doelmatigheidswinst zou dan ook gebruikt moeten worden voor het weer vergoeden van de medicatie. Vruchtbaarheidsbehandelingen moeten worden gezien als noodzakelijke medische zorg. Onvruchtbaarheid is een ziekte/aandoening en behandeling moet voor iedereen toegankelijk zijn. Vrouwen zonder eisprong hebben ovulatie-inductie nodig. De medicijnen hiervoor, clomifeencitraat (CC) kosten enkele tientjes per maand. Als CC niet voldoet wordt overgegaan op gonadotrofines. CC en gonadotrofines worden ook gebruikt bij IUI. Patiënten moeten bij gebruik van gonadotrofines voor IUI ca. 10 dagen per maand gemiddeld 100 eenheden spuiten. Daarnaast is medicatie nodig voor het opwekken van een eisprong. Dit kost het paar gemiddeld ca. € 500,- per maand.17 Bij de huidige financieringswijze per IVF-behandeling willen patiënten een zo hoog mogelijke zwangerschapskans per behandeling. Het terugplaatsen van meer embryo’s verhoogt de kans. Bij gelijkblijvende zwangerschapskans per ingezette serie van behandelingen is het voor patiënten wel aantrekkelijk om een minder belastend en goedkoper traject te volgen, bijvoorbeeld IVF met minimale stimulatie of in de natuurlijke cyclus. Het feit dat een cryo-behandeling wordt gezien als een volledige IVF-behandeling terwijl deze De gonadotrofines (op basis van recombinantDNA technologie) Puregon® van Organon en GonalF® van Serono kosten ca. € 35,- per 75 eenheden (apothekersinkoopsprijs). Menopur® van Ferring, dat uit urine wordt gewonnen, kost ca. € 22,50 per 75 eenheden. 17

23

behandeling vele malen goedkoper is en minder belastend voor de patiënt wordt gezien als onlogisch en niet doelmatig. SET is een mogelijkheid bij een gelijkblijvende zwangerschapskans en goede voorlichting aan de patiënt. Patiënten vragen aandacht voor de sociaal- emotionele kant van een onvervulde kinderwens. Freya heeft de indruk dat soms pas na drie mislukte IVF behandelingen wordt doorverwezen naar een maatschappelijk werkster of psycholoog. Het moment voor aanbieden van sociaalpsychologische begeleiding zou volgens Freya eerder in het behandeltraject moeten liggen. Freya vraagt zich af of betere sociaal-emotionele begeleiding bij zou kunnen dragen aan bewuste keuzes door paren en daardoor eventueel aan de doelmatigheid van het traject. Instrumenten die Freya ter beschikking staan zijn informatievoorziening, inbrengen van patiëntenperspectieven in beleidsdiscussies en onderzoeksprioritering, en het zelf ontwikkelen van aanvullende zorgvormen. Bijvoorbeeld is Freya zelf actief in het sociaal-emotioneel begeleiden van paren die bezig zijn met vruchtbaarheidsbehandelingen en paren die ongewenst kinderloos blijven. Hiervoor heeft Freya onder meer de afdeling Samen verder (www.freya.nl). Onderzoekers en behandelaars Tot 2004 nam het aantal IVF behandelingen in Nederland elk jaar toe. De behandelaars hebben begrip voor de noodzaak tot regulering. Maar de huidige drempel is voor een deel van de paren te hoog en de inkomenscesuur die daarvan het gevolg is wordt als onwenselijk beschouwd. Eventuele doelmatigheidswinst zou dan ook gebruikt moeten worden voor het verlagen van die drempel. Voor de behandelaars is verder een probleem dat financiële afwegingen steeds meer de spreekkamer binnenkomen en goede medische zorg voor iedereen in de weg staan. Het is in de spreekkamer soms moeilijk om de druk van patiënten te weerstaan en vast te houden aan de NVOG-richtlijn van bij onverklaarde onvruchtbaarheid eerst zes behandelingen IUI aanbieden alvorens over te gaan op IVF. De behandelaars vragen zich af wat er zou gebeuren als de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen geheel tot de eigen verantwoordelijkheid van paren zou worden gerekend. Zij verwachten dat dit in de hand zal werken dat paren die zelf betalen meer invloed willen op het behandelbeleid. Uit onderzoek blijkt dat dit de doelmatigheid van vruchtbaarheidsbehandelingen niet ten goede komt18. Want gezien het belang dat paren hechten aan hoge zwangerschapskans zal dit in de praktijk betekenen dat paren aandringen op DET, ook als ze jonger zijn dan 36 jaar en er twee goede embryo’s beschikbaar zijn. Voor wat betreft de kosten van de behandeling is dit immers twee voor de prijs van één. De veel hogere kosten voor de bevalling en neonatale zorg voor tweelingen betalen paren niet zelf. Het is niet uit te sluiten dat een deel van de behandelaars bereid zal zijn om aan deze wensen van betalende paren te voldoen. De onderzoekers en behandelaars zien op basis van de doelmatigheidsonderzoeken vier (clusters van) mogelijkheden tot het boeken van doelmatigheidswinst. Belangrijk is een goed predictiemodel voor het voorspellen van spontane zwangerschapkans bij langer afwachtend beleid. Dure en kwetsbare tweelingzwangerschappen kunnen worden voorkomen door terughoudender terugplaatsen van embryo’s. Andere - deels gerelateerde - mogelijkheden zijn mildere stimulatieregimes bij IVF (minimale stimulatie of IVF in de gemanipuleerde

18

Zie bijvoorbeeld Jain, T, Harlow B en M Hornstein. 2002. Insurance coverage and outcomes of in vitro fertilization. New England Journal of Medicine 347; 661-666. 24

natuurlijke cyclus) en het voorkomen van tweelingzwangerschappen door minder of niet stimuleren bij IUI. Deze mogelijkheden worden hieronder besproken19. Daarnaast vinden de behandelaars en onderzoekers het belangrijk dat de bevindingen uit doelmatigheidsonderzoeken over vruchtbaarheidsstoornissen worden gebruikt voor goedgeïnformeerde besluitvorming over de uitvoering en vergoeding van vruchtbaarheidsbehandelingen. Daarom worden voor elk van deze mogelijkheden ideeën aangedragen voor hoe ze in praktijk gebracht kunnen worden. Afwachtend beleid en oriënterend fertiliteitsonderzoek Uit de onderzoeken blijkt dat doelmatigheidswinst bereikt zou kunnen worden door paren die bij de huisarts of fertiliteitsgynaecoloog in het ziekenhuis komen langer zelf te laten proberen. Het stimuleren van een periode van het maximaliseren van de spontane zwangerschapskans stuit in de praktijk op twee problemen. Ten eerste is het moeilijk om de afwachtduur betrouwbaar vast te stellen. Ten tweede blijkt afwachten een voor patiënten moeilijk te accepteren en voor behandelaars een moeilijk te communiceren boodschap te zijn. Een aantal onderdelen van het oriënterend fertiliteitsonderzoek lijken niet bij te dragen aan de voorspellende waarde ervan. Naarmate het oriënterend fertiliteitsonderzoek echter minder onderdelen omvat - en de arts dus minder medisch technische handelingen verricht tijdens de periode van maximaliseren van spontane zwangerschapskans - neemt waarschijnlijk het belang van goede begeleiding en uitleg over de rationaliteit van afwachten toe. Medicatieregimes Doelmatigheidswinst door het aanpassen van medicatieregimes is mogelijk bij zowel IUI als IVF. Een belangrijk deel van de kosten van IUI betreft de medicatie, die door het paar zelf betaald moet worden. Hyperstimulatie bij IUI achterwege laten kan gunstig zijn voor zowel de kosten als de kwaliteit van de zorg, omdat dit kan leiden tot dure en kwetsbare meerlingzwangerschappen. Hyperstimulatie draagt echter ook bij aan de zwangerschapskans na IUI. Mogelijk valt hyperstimulatie deels te voorkomen door strikter naleven van de NVOG-richtlijn. Het kan echter ook zijn dat de inmiddels 5 jaar oude richtlijn aan herziening toe is20. In de meest recente NICE richtlijn wordt voorgesteld helemaal geen hormoonstimulatie te doen voor IUI. Hyperstimulatie bij IUI draagt bij aan de planbaarheid van de zorg. Vooral voor kleine maatschappen in algemene ziekenhuizen is het voorkómen van de noodzaak tot echo’s in het weekend organisatorisch belangrijk. Voorkomen moet worden dat het achterwege laten van hyperstimulatie bij IUI resulteert in IUI geheel achterwege laten ten faveure van IVF. Ook op de medicatie voor IVF kan enkele € 100en per behandeling bespaard worden door minimale stimulatie vergeleken met de traditionele medicatieregimes. Deze benadering lijkt ook voordelen te hebben in termen van patiëntenbelasting en risico’s. Wel neemt dan het aantal te oogsten eicellen af van ca. 5-15 tot ca. 6-8 per behandeling, en dus ook in potentie het aantal goede embryo’s geschikt voor cryopreservatie.

Ook het achterwege laten van onnodige genetische diagnostiek bij ICSI en pre-implantatie genetische screening werden door onderzoekers genoemd als mogelijkheden voor het boeken van doelmatigheidswinst. Deze mogelijkheden vallen echter buiten de scope van dit rapport. 20 Gynaecoloog Cohlen (Zwolle) doet momenteel in samenwerking met Kremer (UMCNijmegen) een RCT waar in de effectiviteit van gonadotrofines wordt vergeleken met die van het veel goedkopere clomifeencitraat (CC). 19

25

Terugplaatsen Een belangrijke oorzaak van het hoge percentage tweelingzwangerschappen na IVF is de gebruikelijke praktijk om twéé embryo' s terug te plaatsen (DET: Double Embryo Transfer). De behandelaars in Nederland zijn bereid tot SET (SET: Single Embryo Transfer). Voor het in werking treden van de pakketmaatregel was er al een tendens tot het terugplaatsen van minder embryo’s. Door het terugplaatsen van één embryo in plaats van twee neemt echter ook de zwangerschapskans per behandeling af. Om SET voor patiënten aantrekkelijk te maken zou daarom het aantal behandelingen moeten worden aangepast. Belangrijk is een goed cryoprogramma ter ondersteuning van SET. Bij SET blijven relatief meer goede (graad 1) embryo’s over. Probleem is dat IVF met een cryo-embryo door de huidige definitie van behandeling wordt ontmoedigd. In de CVZ circulaire 03/061 (2004) wordt een uitwerking van de pakketmaatregel voor de verzekeringspraktijk gegeven en IVF met een cryo-embryo telt als een gewone behandeling. Gezien de lagere zwangerschapskans willen paren dan liever een verse behandeling voor de tweede en derde behandeling. Een alternatief zou zijn om de terugplaatsing van cryo’s te rekenen als deel van dezelfde IVF behandeling waaruit de cryo’s zijn ontstaan. Een ander probleem is de weergave in de Landelijke InfertiliteitsRegistratie en op de website van de NVOG van de succespercentages van klinieken per IVF behandeling. Hierdoor komt de nadruk te liggen op zwangerschapskans per IVF behandeling, en is dat ook hetgeen waar klinieken bewust of onbewust op concurreren. Het terugdringen van tweelingzwangerschappen leidt tot lagere zwangerschapskans per behandeling, en klinieken kunnen geneigd zijn om eerst hun percentage doorgaande zwangerschap per behandeling op peil te krijgen en pas dan te gaan werken aan het terugdringen van het aandeel tweelingzwangerschappen. Strategieën De behandelaars en onderzoekers stellen verschillende strategieën voor om de doelmatigheid van vruchtbaarheidsbehandelingen te bevorderen21. Het voorkómen van tweelingzwangerschappen kan door het aanpassen van het terugplaatsbeleid in een te ontwikkelen IVF richtlijn en in de vergoedingensystematiek. De ontwikkeling van cryoprogramma’s kan de doelmatigheid van een op eenlingen gericht terugplaatsbeleid ondersteunen. Verder zou de definitie van IVF-behandeling moeten worden aangepast, waardoor terugplaatsing van cryo-embryo’s als deel van de behandeling wordt geteld (zie hierover verder bij Zorgverzekeraars). Een geactualiseerde richtlijn IUI, én de naleving ervan, zou kunnen helpen om meerlingen na hyperstimulatie bij IUI terug te dringen. Voor het bevorderen van afwachtend beleid zijn naleving van de richtlijn Indicaties voor IVF en de Landelijke Transmurale Afspraak met de huisartsen belangrijk. Een belangrijk instrument van de behandelaars, verenigd in de NVOG, is het eigen kwaliteitsbeleid, waaronder de transparante registratie van vruchtbaarheidsbehandelingen en richtlijnontwikkeling. Ook de verdere ontwikkeling van cryo-programma’s kan door de onderzoekers en behandelaars zelf ter hand worden genomen. Voor wat betreft de registratie zou een alternatief zijn om niet de zwangerschapskans per IVF behandeling van de klinieken als kwaliteitsindicator naar buiten te brengen, maar te kiezen 21

Een overzicht van strategieën om tweelingzwangerschappen tegen te gaan wordt ook gegegeven in Fauser, BCJM, Devroey P, en NS Macklon. Multiple births resulting from ovarian stimulation for subfertility treatment, www.thelancet.com/extras/04art6002web.pdf. 26

voor het percentage succesvolle vruchtbaarheidsbehandelingen cumulatief per 12 maanden per kliniek. Dus het percentage doorgaande zwangerschappen als gevolg van het traject van afwachten, al dan niet ovulatie-inductie, IUI-behandelingen, en al dan niet minimaal of traditioneel gestimuleerde IVF/ICSI behandelingen. Bij de eerstvolgende herziening van de IUI richtlijn door de NVOG zou de nieuwe evidence op het gebied van hyperstimulatie kunnen worden betrokken. Verder zou een richtlijn IVF behandeling kunnen worden opgesteld, met voorschriften over het terugplaatsbeleid. Voor het boeken van doelmatigheidswinst is niet alleen het opstellen of herzien van richtlijnen en (transmurale) afspraken van belang, maar ook de naleving daarvan in de klinische praktijk. Voor het bevorderen van de implementatie van richtlijnen zijn diverse effectieve strategieën bekend. Bovendien zouden aanvullende implementatiestrategieën ontwikkeld kunnen worden voor het bevorderen van afwachtend beleid, bijvoorbeeld het verbeteren van de voorlichting aan patiënten of het begeleiden van paren door een in vruchtbaarheidstoornissen gespecialiseerde verpleegkundige. Zorgverzekeraars Het beleid van de diverse zorgverzekeraars rond vruchtbaarheidsproblematiek is nog niet uitgekristalliseerd. Nu medicatie en de eerste behandeling uit het pakket cq. subsidieregeling zijn is het een onderwerp waarop zorgverzekeraars concurreren en men afwacht wat de anderen doen. Daarbij is cijfermatige onderbouwing van voorstellen van groot belang, en men heeft dan ook veel interesse in de uitkomsten van de doelmatigheidsonderzoeken. De branchevereniging van de zorgverzekeraars is Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Zorgverzekeraars kunnen ondoelmatigheid in de zorg signaleren naar CVZ en VWS, direct of via ZN. De bewegingsruimte van zorgverzekeraars wordt bepaald door enerzijds het beleid van VWS en CVZ voor wat betreft het ziekenfondspakket/toekomstige basispakket; en anderzijds de consensus van de beroepsgroep over goede en doelmatige zorg, vastgelegd in richtlijnen. Zorgverzekeraars willen daarbij de beroepsgroep volgen. Naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek van Heineman (945-02-002) naar IVF in de gemanipuleerde natuurlijke cyclus (met drie dagen GnRH-antagonist en één keer FSH in plaats van ovariële hyperstimulatie) vergoedt Menzis na het IUI traject zes IVF behandelingen in de gemanipuleerde natuurlijke cyclus met SET, en rekent dat dan als de eerste IVF die door het paar betaald zou moeten worden. Zo kan het UMCG voor Menzis nagaan met hardere cijfers dan uit de DO studie of IVF in de gemanipuleerde natuurlijke cyclus blijvend leidt tot besparingen (minder meerlingzwangerschappen, minder belasting van de vrouw en minder belasting van de NICU). Definitie IVF behandeling Bij de uitvoering van de vergoedingsregeling is voor zorgverzekeraars de definitie van ‘IVF behandeling’ van belang. Zorgverzekeraars hanteren de definitie van ‘IVF-behandeling’ zoals verwoord in de circulaire van het CVZ (03/061) waarin de wijziging van de subsidieregeling voor IVF/ICSI per 1 januari 2004 wordt toegelicht voor de uitvoeringspraktijk (zie hoofdstuk 3). In de uitvoeringspraktijk leidt deze definitie van IVF-behandeling tot meerduidigheid. In het bijzonder een zelfbetaalde eerste behandeling die na stimulatie moet worden afgebroken en waar fase b, c, en d dus niet plaats vinden wordt als onbillijk ervaren, aldus zorgverzekeraars.

27

Bij sommige zorgverzekeraars wordt voor particulier verzekerden het terugplaatsen (fase c) en voor ziekenfondsverzekerden het stimuleren (fase a) als behandeling geteld, waarbij voor de zelfbetaalde eerste behandeling van ziekenfondspatiënten weer de definitie volgens de particuliere verzekering wordt gehanteerd. Bovendien wordt door deze definitie IVF met cryo-embryo’s niet gestimuleerd. Zorgverzekeraars staan positief tegenover het stimuleren van (relatief goedkope) cryoterugplaatsingen. Aan verzekerden wordt wel gesuggereerd om een eventuele cryoterugplaatsing zelf te betalen, zodat deze niet als tweede of derde behandeling meetelt. Verder zijn voor zorgverzekeraars de beheerskosten van een maatregel een belangrijke afweging. Bij de huidige maatregel van de eerste IVF behandeling niet en de tweede en derde wel vergoeden wordt om vast te kunnen stellen welke poging het betreft veelal een machtigingsprocedure gebruikt en dat leidt tot hoge administratieve lasten. Zorgverzekeraars kunnen dit probleem signaleren (bijvoorbeeld met tussenkomst van CVZ), en voorstellen een vanuit doelmatigheidsoogpunt relevante definitie te hanteren. Strategieën Zorgverzekeraars zien voorlichting over het effect van leeftijd op vruchtbaarheid als een belangrijke mogelijkheid tot het terugbrengen van de kosten van vruchtbaarheidsbehandelingen. Daarnaast verwachten zij dat de kosten teruggebracht kunnen worden door voorlichting over het belang van het reduceren van overgewicht, en stoppen met roken, alcohol en drugs in relatie tot vruchtbaarheid. Ook begeleiding van paren om de kans op zwangerschap tijdens het afwachtend beleid te vergroten zien zij als relevante mogelijkheid. Zij willen niet afwachtend beleid stimuleren door een financiële drempel, zoals bijvoorbeeld het niet vergoeden van het oriënterend fertiliteitsonderzoek. Zorgverzekeraars zien dit niet als hun rol en willen hierbij de richtlijnen van de beroepsgroep volgen. Het oriënterend fertiliteitsonderzoek is bovendien geen grote kostenpost. Per 1 januari 2006 wordt de nieuwe Zorgverzekeringswet van kracht (zie hoofdstuk 2.2). De mogelijkheden van zorgverzekeraars om te sturen op doelmatigheid nemen dan toe, doordat zij in de polis aanvullende voorwaarden kunnen opnemen. Andere belangrijke instrumenten van zorgverzekeraars zijn het inkoopbeleid en de aanvullende pakketten. Deze worden hieronder besproken. Nadere invulling van de functionele beschrijving in de Zvw In de aanvullende voorwaarden kan de zorgverzekeraar desgewenst vastleggen of IVF alleen in Nederlandse IVF klinieken of in alle IVF klinieken in de EU-landen vergoed wordt. Belangrijke informatie hierbij zijn de slagingspercentages en het voldoen aan kwaliteitseisen. Ook door een toestemmingsvereiste kan de zorgverzekeraar eisen stellen aan de kwaliteit van de zorg wil deze voor vergoeding in aanmerking komen. De zorgverzekeraar zal daarbij willen aansluiten bij de richtlijnen van de beroepsgroep (in casu de NVOG) en kunnen gaan toezien op naleving van de richtlijnen. De beheerskosten zijn een belangrijke afweging bij deze voorwaarde. Inkoopbeleid Door de zorginkoper en de Raad van Bestuur van een ziekenhuis worden jaarlijks afspraken gemaakt over het aantal te vergoeden IVF behandelingen. Er wordt geen onderscheid gemaakt naar in te kopen behandelingen SET en DET, maar dat zou wel kunnen. Voor IUI werden

28

geen afspraken gemaakt, omdat er voor IUI geen tarief was. Voor IUI en IVF zijn inmiddels aparte DBC’s. De meningen van zorgverzekeraars over de wenselijke eenheid van inkoop lopen uit één. Enkele zorgverzekeraars zouden een “zorgprogramma vruchtbaarheidsbehandeling” willen inkopen bij IVF klinieken, met een resultaatverplichting, kwaliteitsindicatoren en een vaste prijs22. Deze financieringswijze sluit aan bij en is gericht op het optimaliseren van de zwangerschapkans per behandeltraject als geheel in plaats van de zwangerschapskans per behandeling. De verschillende onderdelen van een behandeltraject, zoals afwachtend beleid, medicatieregime bij IUI en IVF, terugplaatsbeleid, aantal behandelingen en de uitkomsten in termen van percentage doorgaande (eenling)zwangerschappen zijn immers gerelateerd. In een zorgprogramma zou moeten worden aangesloten bij de richtlijnen van de beroepsgroep en moeten worden vastgelegd wat mag aan activiteiten (oriënterend fertiliteitsonderzoek, voorlichting, sociaal psychologische begeleiding, afwachten, ovulatie-inductie, IUI, IVF/ICSI etc.), in welke tijdspanne en tegen welke kosten. In de resultaatverplichting zou bijvoorbeeld een slagingspercentage maar ook het aandeel eenlingen van de IUI- en IVF-baby’s kunnen worden afgesproken. SET kan zo worden gestimuleerd. IVF met cryo-embryo’s wordt zo vanwege de relatief lage prijs en relatief hoge effectiviteit aantrekkelijk voor IVF klinieken. De resultaatverplichting zou zich moeten uitstrekken over de helft van de paren die niet zwanger wordt; het resultaat bij deze paren zou bijvoorbeeld kunnen zijn om goed begeleid samen verder te kunnen. Kwaliteitsindicatoren zouden onder andere de tevredenheid van paren moeten aangeven. Zo wordt aangesloten bij de medisch inhoudelijke processen en wordt de bestaande, op het individu toegesneden praktijk van de zorgverlening geformaliseerd in de financiering. De rol van de zorgverzekeraar wordt monitoren en (steeksproefsgewijze) controle op de naleving van de richtlijnen. De meeste zorgverzekeraars vinden het echter niet aantrekkelijk om één “DBCvruchtbaarheidsbehandeling” te hebben: hoewel het medisch inhoudelijk klopt dat vruchtbaarheidsbehandeling de eenheid van denken zou moeten zijn is het verzekeringstechnisch riskant om DBC’s te hebben die niet kostenhomogeen zijn. Dat geeft te veel mogelijkheden aan zorginstellingen en behandelaars om al dan niet bewust “voordelige” paren te selecteren. Koppeling van de financiering en resultaten van vruchtbaarheidsbehandelingen aan kwaliteitsindicatoren om dit te voorkomen (zoals bij zorgprogramma’s) leidt tot een te ingewikkeld en onpraktisch systeem. Bovendien ontneemt dit zorgverzekeraars een mogelijkheid om te sturen op optimaliseren van het traject dat aan IVF vooraf gaat. Aparte DBC’s voor onderdelen van het traject vinden deze zorgverzekeraars dus gewenst. Overigens wordt door het inkopen van DBC’s nu zichtbaar dat in sommige ziekenhuizen/transportklinieken maar weinig IVF behandelingen plaatsvinden en vanuit het oogpunt van zorgverzekeraars ligt het voor de hand de behandelingen meer te willen centraliseren. Dat de reistijd voor paren daardoor toeneemt zal voor deze gemotiveerde en veelal gezonde groep geen probleem zijn. Men is dan ook voor het in stand houden van het Planningsbesluit.

22

Of een reken(verevenings)model om het al dan niet bewust selecteren van “voordelige” paren te voorkomen. 29

Aanvullend pakket Een mogelijkheid voor zorgverzekeraars is opname van medicatie en de eerste IVF behandeling, al dan niet tot een bepaald maximum bedrag, in een aanvullend pakket. Verscheidene verzekeraars hebben de medicatie voor IUI in een aanvullend pakket opgenomen, zonder dat overigens duidelijk is of dit een kostenpost is of juist leidt tot besparingen op de vergoeding van tweede en derde IVF behandelingen uit de hoofdpolis. Opname in een aanvullend pakket kan een marketing instrument zijn. Zorgverzekeraars willen graag veel verzekerden aan zich binden, omdat grote zorgverzekeraars sterke gesprekspartners zijn. Maar zorgverzekeraars willen niet al te aantrekkelijk worden voor paren met een vruchtbaarheidsstoornis. Niet alleen vanwege de kosten van behandeling daarvan, maar zeker ook vanwege de kans op hoge NICU kosten door ingewikkelde of meerling zwangerschappen. Opname van SET in het aanvullend pakket zou daarom relatief aantrekkelijk kunnen zijn voor zorgverzekeraars. Overwegingen voor opname van een voorziening in een aanvullend pakket zijn het effect op de kosten van het aanvullend pakket, de vraag hoe complementair de voorziening is aan het basispakket, en de vraag of het aanvullend pakket aantrekkelijk blijft voor een gevarieerde doelgroep. Zorgverzekeraars zijn beducht voor het zogeheten verzekeringseffect: dat uiteindelijk alleen de mensen die daadwerkelijk de zorg nodig hebben een bepaald aanvullend pakket kopen. Vruchtbaarheidsstoornissen valt daarbij op als een leeftijdsgebonden risico, dat voor verzekerden boven de 45 jaar irrelevant is. Bovendien kunnen verzekerden te alle tijden, bijvoorbeeld onmiddellijk na het uitbetalen van een vruchtbaarheidsbehandeling, van zorgverzekeraar wisselen. CVZ CVZ geeft gevraagd en soms ook ongevraagd advies aan VWS over doelmatigheid, effectiviteit en toegankelijkheid van zorg. Verder adviseert CVZ ook zorgverzekeraars en verzekerden. CVZ stelt voor zorgverzekeraars circulaires op met een “vertaling” van wijzigingen in het VWS beleid voor de uitvoeringspraktijk. Ook kan het CVZ problemen die zorgverzekeraars in de uitvoering tegenkomen signaleren en VWS daarvan op de hoogte stellen. VWS VWS is verantwoordelijk voor onder andere wet- en regelgeving, zoals de nieuwe Zorgverzekeringswet, planningsbesluiten en de samenstelling van het pakket. De kosten van de zorg stijgen sterk. Doelmatiger en efficiënter werken is daarom van belang. Daarnaast moet ook het pakket van collectieve vergoedingen worden bekeken. Daarbij wordt zoveel mogelijk onderscheid gemaakt tussen noodzakelijke en niet noodzakelijke zorg. Hoewel erkend wordt dat onvruchtbaarheid tot grote psychische problemen kan leiden, delven de vruchtbaarheidsstoornissen hierbij het onderspit. De pakketmaatregel past in de wens van de minister om kostenstijging in de zorg te verminderen. Bij beleidswijzigingen is het voor VWS belangrijk om na te gaan of een maatregel niet leidt tot de verkeerde prikkels of andere ongewenste effecten. Daarom is het voor VWS interessant om van de beroepsgroep en zorgverzekeraars te horen hoe beleidswijzigingen uitwerken in de praktijk, en welke mogelijkheden voor doelmatigheidswinst deze actoren zelf zien.

30

6. Kansen voor doelmatiger vruchtbaarheidszorg De kennis in de zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen is volop in ontwikkeling. Op basis van de nieuwe kennis, in het bijzonder die uit het ZonMw-CVZ-deelprogramma Vruchtbaarheidsstoornissen, is het mogelijk om op enkele onderdelen van de vruchtbaarheidszorg de doelmatigheid te vergroten. Op basis van de informatie in hoofdstuk 3 en 4 zijn belangrijke nieuwe inzichten verkregen: - Het afwachtbeleid heeft een wetenschappelijke basis gekregen. - Er is nieuwe kennis over de (kosten)effectiviteit van stimulatie bij IUI voor verschillende indicaties. - Er is nieuwe kennis over de (kosten)effectiviteit van IVF met minimale stimulatie en IVF in de gemanipuleerde natuurlijke cyclus. - Er is nieuwe kennis over hoe SET kan worden toegepast om tweelingzwangerschappen te voorkomen bij gelijkblijvende zwangerschapskans. Deze nieuwe inzichten bieden kansen voor doelmatigheidswinst23. Op basis hiervan worden hieronder vier scenario’s voorgesteld. Ook is aangeduid wat de te verwachte orde van grootte van de doelmatigheidswinst is bij het benutten van de kans. Voor niet alle scenario’s is alle benodigde informatie voldoende nauwkeurig bekend. In dat geval is gekozen voor conservatieve schattingen. Er is geen rekening gehouden met de kosten van implementatie van de genoemde mogelijkheden en met de kosten van vervolgonderzoek naar de implementatiemogelijkheden. Rationeel afwachtbeleid Hoe wordt doelmatigheidswinst behaald? Doelmatigheidswinst kan worden behaald doordat te vroeg ingrijpen en dus overbodige IUI behandelingen worden voorkomen. Door studie 945-12-002 is meer evidence ontstaan over de rationaliteit van het bestaande afwachtbeleid, vastgelegd in de Landelijke Transmurale Afspraak tussen huisartsen en gynaecologen. Niet voor alle paren is afwachten relevant. De duur van de fase die gebruikt zou moeten worden voor het maximaal benutten van de spontane zwangerschapskans is afhankelijk van indicatie, leeftijd en andere parameters. Uit studie 945-12-012 blijkt dat ruim 40% van de paren die een IUI behandeling ondergaan gemiddeld een half jaar te vroeg starten. Op basis van mondelinge informatie van behandelaars ligt dit percentage mogelijk hoger. Wat is de spontane zwangerschapskans van paren in dat half jaar? Uitgaande van een jaarkans van circa 15% (Collins en Templeton) die afneemt met de tijd lijkt 5% spontane zwangerschapskans het maximum. In Nederland zijn ca. 30.000 IUI-behandelingen per jaar, we schatten dat hiervan 15.000 eerste behandelingen zijn en gaan uit van een constante verhouding tussen eerste en vervolg cycli (steady state), dus twee cycli per gemiddeld paar. Verder gaan we er van uit dat spontane zwangerschap leidt tot het vermijden van IUI gebruik van het gemiddelde paar. In 23

Een aanvullende mogelijkheid die uit de literatuurstudie voortkomt is om bij vrouwen met PCOS laparoscopische electrocoagulatie te doen, gevolgd door CC en rFSH in plaats van ovulatie-inductie met gonadotrofines. Dit leidt tot doelmatigheidswinst omdat het aantal tweelingzwangerschap afneemt en kan worden ingevoerd door de behandelaars.

31

werkelijkheid is te beredeneren dat het vermeden IUI gebruik wat minder zal zijn, omdat de paren die spontaan zwanger worden tijdens het afwachten mogelijk ook bij IUI bovengemiddelde kans hadden gehad. In deze berekening wordt verder aangenomen dat spontane conceptie tijdens afwachten dezelfde tweelingkans geeft als na IUI. In werkelijkheid echter is ca. 70% van de IUI behandelingen gestimuleerd en is de tweelingkans na IUI ca. 910% versus 1-2% bij spontane conceptie. Omvang van de doelmatigheidswinst Als alle behandelaars zich aan de richtlijnen indicatie IVF en de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) met de huisartsen zouden houden: Volgens de DBC kost een IUI behandeling 380 € exclusief medicatie. We nemen aan dat de DBC de kostprijs weergeeft. Ongeveer 70% van de IUI behandelingen is gestimuleerd. Op basis van informele data gaan we er van uit dat circa 50% wordt gestimuleerd met clomifeencitraat (CC) à 25 € per cyclus en 50% met gonadotrofines à 500 € per cyclus. Gemiddeld kost stimulatie dus 260 € per cyclus. De gemiddelde gestimuleerde cyclus kost dus 380 + 260 = 640 €. De totale kosten van een gemiddelde IUI cyclus zijn dus: 70% * 640 + 30% * 380 = 562 €, en voor twee cycli is dat 1124 €. Besparing door afwachten volgens de richtlijnen: 15.000 (nieuwe IUI behandelingen per jaar) * 40% (niet lang genoeg afgewacht) * 5% (spontaan zwanger) * 1124 € = 337.200 € per jaar. Hiervan is 109.200 € medicatie, die thans door de paren zelf betaald wordt. Bij kosten conform Mol (zie tabel 2.4) zijn de besparingen iets geringer. Selectieve stimulatie bij IUI Hoe wordt doelmatigheidswinst behaald? Doelmatigheidswinst wordt behaald door besparing op de medicatie (gonadotrofines of CC) en door besparing op tweelingzwangerschappen. Besparing op medicatie ontstaat door in navolging van de NICE-richtlijn voor IUI stimulatie achterwege te laten, behalve bij paren met onverklaarde subfertiliteit. We gaan er van uit dat door ongestimuleerde IUI geen tweelingen ontstaan. Omvang van de doelmatigheidswinst Als bij alle IUI behandelingen anders dan bij onverklaarde subfertiliteit stimulatie achterwege zou worden gelaten: We gaan weer uit van 30.000 IUI behandelingen per jaar, waarvan 70% gestimuleerd en met gemiddelde kosten van medicatie voor stimulatie van 260 €. Het mogelijke effect van naleving van het afwachtend beleid, waardoor minder IUI behandelingen zouden plaatsvinden, is in deze berekening dus niet meegenomen. Er van uitgaande dat 20% van de cycli onverklaarde subfertiliteit betreft is achterwege laten van medicatie in 80% van de behandelingen relevant. De besparing van medicatiekosten is dan: 30.000 * 70% * 80 % * 260 € = 4.368.000 €.

32

Daarnaast is er een besparing op de meerkosten van tweelingzwangerschappen vergeleken met eenlingzwangerschappen. Het aantal cycli waarin stimulatie en dus de kans op tweelingzwangerschap voorkómen kan worden is: 30.000 * 70% * 80% =16.800. De succeskans per cyclus is gemiddeld 5% (uitgaande van maximaal zes pogingen en 30% succeskans cumulatief). De tweelingkans per succesvolle cyclus is ca. 29%. Het aantal tweelingen als gevolg van gestimuleerde IUI dat voorkómen zou kunnen worden is: 16.800 * 5% * 29%= 244 tweelingen. Volgens Lukassen et al. (2004) zijn de meerkosten van IVF tweelingen ten opzichte van IVF eenlingen gemiddeld 10.920 € in de periode tot en met zes weken na de bevalling en gemiddeld 30.000 € levenslang. We hanteren deze kosten hier ook voor IUI-tweelingen. Tot en met zes weken is de besparing 244 * 10.920 € = 2.664.480 € per jaar. Bij een levenslang perspectief is de besparing 244 * 30.000 € = 7.320.000 €. Totale besparing als gevolg van selectieve stimulatie bij IUI is 4.368.000 € + 2.664.480 € = 7.028.960 € per jaar bij een tijdshorizon van zes weken, waarvan ongeveer tweederde ten gevolge van uitgespaarde medicatie. Bij een levenslang perspectief is de besparing 4.368.000 € + 7.320.000 € = 11.688.000 €. Minimale stimulatie bij IVF Hoe wordt doelmatigheidswinst behaald? Door besparing op de medicatie. Omvang van de doelmatigheidswinst Uit studie 945-12-010 blijkt dat minimale stimulatie bij IVF mogelijk is en leidt tot een min of meer vergelijkbare zwangerschapskans als bij standaard stimulatie. De besparing op medicatie in deze studie is ca. 400 € per cyclus. Als in 80% van de IVF-cycli minimale stimulatie zou worden toegepast zou dat leiden tot een besparing van: 15.800 (IVF cycli) * 80% * 400 € = 5.056.000 € per jaar. SET-beleid bij IVF Hoe wordt doelmatigheidswinst behaald? Met SET worden tweelingzwangerschappen voorkomen. Doelmatigheidswinst wordt behaald op de directe medische kosten van tweelingzwangerschappen, bevallingen en vooral ook de neonatale zorg tot zes weken post partum. Daarnaast wordt doelmatigheidswinst behaald door het voorkomen van (levenslange) handicaps, met gemiddelde meerkosten van 30.000 € per IVF–tweelingzwangerschap. Voor behandelaars en zeker ook voor patiënten is daarbij een voorwaarde dat de cumulatieve zwangerschapskans van de vruchtbaarheidsbehandelingen niet te laag wordt. Deze kans is nu gemiddeld 50%. Daarom zijn er aan deze strategie ook kosten verbonden: om de uiteindelijke zwangerschapskans gelijk te houden met SET zullen meer IVF pogingen nodig zijn. De tweelingkans met IVF verschilt per paar, afhankelijk van terugplaatsbeleid, leeftijd van de (eicellen van de) vrouw, kwaliteit van de embryo’s (en cyclusnummer). Verdere ontwikkeling van IVF met cryogepreserveerde embryo’s is ondersteunend voor Single Embryo Transfer.

33

In de Nederlandse studies (945-12-010, 945-12-014) is de kans op doorgaande zwangerschap per cyclus kleiner bij één dan bij twee teruggeplaatste embryo’s24. Omvang van de doelmatigheidswinst Bij standaard IVF met DET leidt een eerste cyclus in de Nederlandse studie gemiddeld tot 40% doorgaande zwangerschappen, waarvan 25 % tweelingen. De tweelingkans per eerste cyclus is dus 10%. De meerkosten van een IVF-tweeling ten opzichte van een IVF-eenling zijn volgens Lukassen et al. (2004) bij een tijdsperspectief van tot en met zes weken na de bevalling 10.920 €. De kans op deze kosten per eerste cyclus is 10 %. Per eerste cyclus kan dus 10.920 € * 10 % = ca. 1100 € besteed worden aan het voorkomen van de potentiële kostenpost tweeling. Bij een tijdsperspectief van levenslang gaat het om 30.000 € * 10 % = ca. 3000 €. Wat zijn de kosten van SET-beleid? Lukassen et al. (2004) schat dat voor het gelijk houden van de zwangerschapskans in de eerste cyclus 1.5 SET nodig zijn in plaats van 1 DET. De kosten van een SET of een DET IVF cyclus zijn gelijk: 2200/3300 € per cyclus (of 1800/2900 € per minimaal gestimuleerde cyclus). Een halve cyclus extra kost dus 1100/1650 € extra (of of 900/1450 € per minimaal gestimuleerde cyclus). Bij een tijdsperspectief van zes weken is dus sprake van een kostenneutrale situatie. Overigens bevestigt deze uitkomst indirect de berekening van de ‘efficient frontier’ in hoofdstuk 4. Daarbij bleek dat de doelmatigheid van de diverse IVF strategieën vergelijkbaar is. Bij een tijdsperspectief van levenslang is de mogelijke besparing 30.000 € per voorkómen tweelingzwangerschap. Wat zijn de kostenconsequenties als bij alle vrouwen onder de 36 jaar met tenminste een graad 1 embryo in de eerste IVF behandeling SET zou worden gedaan in plaats van DET, en met de aanname dat 1.5 SET IVF behandelingen nodig zijn om dezelfde zwangerschapskans te behalen als met DET? Op basis van gegevens van de IVF klinieken in Maastricht, Nijmegen en Zwolle voldoet 22% van de cycli aan de criteria voor SET. In Nijmegen betrof het in 2003 322 van de 1220 cycli, in Maastricht in 2002, 2003 en 2004 254 van de 1312 cycli en in Zwolle in 2003 en 2004 540 van de 2519 cycli. Er zijn 15.800 cycli per jaar. Het totaal substitutiepotentieel is: 15.800 * 22% = 3476 paren. Bij 1.5 SET in plaats van 1 DET IVF zijn de meerkosten: 0.5 (extra behandeling) * 3476 paren * 2200/3300 € (of 1800/2900 € per minimaal gestimuleerde cyclus) = 3.823.600/5.735.400 € (of 3.128.400/5.040.200 € bij minimale stimulatie). De minderkosten zijn 3476 * 40 % (succes eerste cyclus) * 25 % (tweelingkans) * 10.920 € = 3.795.792 € als de medische kosten tot en met zes weken worden gerekend. Bij een levenslang perspectief zijn de minderkosten: 3476 paren * 40 % (succes eerste cyclus) * 25% (tweelingkans) * 30.000 € = 10.428.000 €. Overzicht Hieronder staan de besparingen door de voorgestelde doelmatigheidsverbeteringen op jaarbasis, uitgesplitst naar medicatie en (overige) zorgkosten (tabel 6.1) 25.

24

Gerris et al. (2002) daarentegen vonden in België vrijwel gelijke zwangerschapskansen bij SET en DET. 34

Scenario

Meerkosten Besparing bij Besparing bij Totaal bij 6 weken levenslang 6 weken Rationeel ? Medicatie 0.1 idem - 0.3 afwachten Overig 0.2 Selectief - Medicatie 4.4 Medicatie 4.4 - 7.1 stimuleren IUI Overig 2.7 Overig 7.3 Minimaal - Medicatie 5.1 idem - 5.1 stimuleren IVF Overig 0.0 SET beleid 3.1-5.0 3.8 10.4 - 0.7 tot +1.2 bij IVF/ICSI Totaal 11.3 tot 13.7

Totaal bij levenslang idem - 11.7 idem -5.4 tot -7.3 22.5 tot 24.4

Tabel 6.1 Overzicht besparingen in m€ per jaar door benutting van kans bij zes weken en levenslang. Samengevat is door het VBS-doelmatigheidsonderzoek aannemelijk gemaakt dat een besparing van ca. 12 € miljoen per jaar mogelijk is, grotendeels door uitgespaarde medicatiekosten. Bij deze berekening is een tijdsperspectief tot zes weken na de bevalling gehanteerd. In de berekening van de besparing door Single Embryo Transfer bij IVF bij vrouwen onder de 36 jaar met tenminste één goed embryo is meegerekend dat om de zwangerschapkans gelijkt te houden aan die bij het huidige beleid een gemiddeld een halve behandeling extra nodig is. Bij een levenslang perspectief is door het voorkomen van tweelingzwangerschappen als gevolg van selectieve stimulatie bij IUI en met SET-beleid bij vrouwen onder de 36 jaar met tenminste één goed embryo een besparing van ca. 22 € miljoen mogelijk. Invloed van de beleidsmatige context Voor het daadwerkelijk benutten van de mogelijkheid voor doelmatigheidswinst is ook de beleidsmatige omgeving waarin de zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen zich afspeelt van belang. Verschillende actoren signaleren dat de toename van kennis en technologisch mogelijkheden, in het bijzonder de ontwikkeling van cryopreservatie van embryo’s, aanleiding zouden moeten zijn voor het actualiseren van de definitie van IVF zoals die in het vergoedingenbeleid wordt gehanteerd. De huidige definitie ondersteunt de verdere ontwikkeling van de doelmatige, relatief weinig invasieve en ethisch verantwoorde cryopreservatie en transfer van cryo-embryo’s niet (zie hoofdstuk 5). In de nieuwe Zorgverzekeringswet zou een vanuit doelmatigheidsoogpunt toepasselijke definitie van IVF behandeling kunnen worden opgenomen. Bijvoorbeeld: “Een IVF behandeling omvat vier voor subsidie relevante fasen te weten: a. rijping van eicellen, al dan niet door hormonale behandeling; b. het afnemen van eicellen (punctie); c. bevruchting van eicellen en het opkweken van embryo’s in het laboratorium; en tenslotte d. de implantatie van een of meer met eicellen uit deze punctie ontstane, al dan niet gecryopreserveerde embryo’s in de baarmoederholte

25

Het betreft ' point estimates' , waar een marge van onzekerheid omheen zit. Een formele sensitiviteitanalyse ontbreekt. Het is echter onwaarschijnlijk dat de richting van het effect besparing - zal veranderen. 35

teneinde zwangerschap te doen ontstaan. Een volledige behandeling omvat maximaal het opeenvolgend doorlopen van alle vier genoemde fasen”. Door onderzoek en ontwikkeling verbetert bovendien de slagingskans van IVF, en dit geeft de beroepsgroep de ruimte om steeds meer nadruk te leggen op het voorkomen van dure en kwetsbare tweelingzwangerschappen. Om de potentiële doelmatigheidwinst door het voorkomen van tweelingzwangerschappen te realiseren is een vergoedingenbeleid gericht op het voorkomen van tweelingzwangerschappen van belang. Ook hiervoor zien de actoren kansen. De huidige situatie waarin de medicatie voor vruchtbaarheidsbehandelingen, behalve voor de tweede en derde IVF, en de behandelkosten van de eerste IVF niet langer worden vergoed is niet ondersteunend voor het streven naar SET bij deze eerste behandeling. Het vergoedingenbeleid is evenwel een krachtig instrument voor het optimaliseren van de cumulatieve zwangerschapskans van vruchtbaarheidsbehandelingen en het minimaliseren van de tweelingkans, tegen zo laag mogelijke kosten. De belangrijkste met vergoedingenbeleid te beïnvloeden determinant is het terugplaatsen van een of twee embryo’s (SET of DET). Dit is de rationale achter het Belgische beleid. Voor zowel VWS, zorgverzekeraars als klinieken is het belangrijk dat de uitvoering van het beleid administratief eenvoudig is. Daarnaast is er overeenstemming onder alle actoren dat bij gelijke kosteneffectiviteit minder ingrijpende behandelvormen de voorkeur verdienen. Bovendien is er brede overeenstemming dat het wenselijk is om bij gelijkblijvende zwangerschapskans het aantal tweelingzwangerschappen als gevolg van vruchtbaarheidsbehandelingen terug te brengen.

36

7. Aanbevelingen Op 3 juni 2005 zijn bovenstaande scenario’s besproken op een invitational conference bij ZonMw. In drie werkgroepen met onderzoekers en behandelaars, vertegenwoordigers van patiëntenvereniging Freya, zorgverzekeraars, waarnemers van CVZ en VWS, en medewerkers van ZonMw werden aanbevelingen geformuleerd. Deze werden vervolgens geaccordeerd door de aanwezigen. Dit proces leidde tot aanbevelingen voor VWS, CVZ, de behandelaars verenigd in de NVOG, de zorgvragers georganiseerd in patiëntenvereniging Freya, zorgverzekeraars en ZonMw. Een aantal aanbevelingen uit de invitational conference zijn voor het realiseren van alle vier de scenario’s belangrijk. Hieronder volgen eerst de overkoepelende aanbevelingen en vervolgens de aanbevelingen per scenario. Algemeen De zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen in Nederland is zeer doelmatig. De toenemende marktwerking in de zorg is een bedreiging voor de doelmatigheid van deze zorg. Hetzelfde geldt voor de onder de nieuwe Zorgverzekeringswet toenemende mogelijkheid voor paren om zich in andere Europese landen te laten behandelen. Er is namelijk geen koppeling tussen de nieuwe Zorgverzekeringswet en de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen. 1. VWS en CVZ zouden moeten bewerkstelligen dat er een koppeling wordt gelegd tussen het Planningsbesluit uit de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen en de Zorgverzekeringswet. 2. Zorgverzekeraars zouden voorwaarden die nadere invulling geven aan de zorg voor mensen met vruchtbaarheidsstoornissen moeten opnemen in hun polisvoorwaarden. In de zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen moet ‘behandeltraject’ de eenheid van denken zijn. Zo wordt aangesloten bij het perspectief van een paar met een zorgvraag. Bovendien komt zo de samenhang tot uiting tussen hormonale stimulatieregimes en terugplaatsbeleid bij IVF. Een behandeltraject moet gericht zijn op een optimale zwangerschapskans per tijdseenheid tegen zo laag mogelijke belasting en kosten. Een behandeltraject begint met het vaststellen van de prognostische kans van een paar door een oriënterend fertiliteitsonderzoek en omvat voorlichting en begeleiding tijdens de periode van het maximaal benutten van de spontane zwangerschapskans, zonodig ovulatie-inductie, IUI, IVF en/of IVF/ICSI en nazorg. Door het optimaliseren van behandeltrajecten wordt het gebruik bevorderd van interventies die weliswaar per cyclus een wat lagere zwangerschapskans hebben, maar patiëntvriendelijk en goedkoper zijn en vaker per jaar kunnen worden toegepast. 3. De Landelijke InfertiliteitsRegistratie en de NVOG zouden in hun registratie en op hun website de cumulatieve zwangerschapskans per ingezet behandeltraject per 12 maanden moeten hanteren. 4. Zorgverzekeraars en de NVOG zouden een financieringswijze moeten ontwikkelen die aansluit bij behandeltraject als eenheid van denken, bijvoorbeeld één DBC voor vruchtbaarheidsstoornissen. Cryopreservatie van embryo’s gebeurt als in een IVF behandeling meer embryo’s ontstaan dan worden teruggeplaatst. Terugplaatsen van cryo-embryo’s is ethisch verantwoord, patiëntvriendelijk en relatief goedkoop omdat niet opnieuw gestimuleerd hoeft te worden. Door verdere ontwikkeling en implementatie van cryo-technologie valt waarschijnlijk doelmatigheidswinst te behalen. De verschillen tussen IVF-centra in het toepassen van IVF met cryo-embryo’s en in het succes ervan wijzen er op dat procedureverbetering hier voor 37

belangrijk is. De huidige definitie van IVF behandeling in de CVZ circulaire (03/061) is een belemmering voor de verdere ontwikkeling van IVF met cryo-embryo’s. De beroepsgroep is in staat om te voorkomen dat behandelaars zwaardere stimulatieregimes toepassen met als doel meer embryo’s geschikt voor cryopreservatie te verkrijgen. 5. VWS en CVZ zouden de definitie van IVF behandeling in wet- en regelgeving moeten aanpassen zodat het terugplaatsen van cryo-embryo’s wordt vergoed als deel van dezelfde behandeling cq. behandeltraject waarin ze zijn ontstaan Rationeel afwachtbeleid Over de doelmatigheid van een rationeel afwachtbeleid is nu voldoende kennis gegenereerd. Als de zwangerschapskans zonder behandeling net zo groot is als met behandeling is afwachten zinvol. Hoe lang de periode van het maximaal benutten van de spontane zwangerschapskans moet zijn hangt af van de prognostische kans, die samenhangt met de indicatie, de leeftijd van de vrouw en andere parameters. Het geactualiseerde prognostisch model moet in de richtlijn worden opgenomen. In deze fase van het behandeltraject zouden paren desgewenst begeleid moeten worden bij het doorvoeren van veranderingen in leefstijl die de zwangerschapkans vergroten, zoals reduceren van overgewicht en stoppen met roken. Het bepalen van de spontane zwangerschapskans voor een specifiek paar met een prognostisch model en begeleiding maakt afwachten voor paren acceptabeler. Hiervoor zouden programma’s ontwikkeld moeten worden, waarbij geleerd kan worden van ervaringen in andere landen en aangesloten kan worden bij landelijke campagnes. De doelmatigheidswinst die met conform de richtlijn handelen behaald kan worden zou hiervoor kunnen worden ingezet. Het is belangrijk dat alle behandelaars in Nederland de periode voor het maximaal benutten van de spontane zwangerschapskans in gelijke mate naleven, om te voorkomen dat paren ofwel zich ongelijk behandeld voelen ofwel verschillende behandelaars bezoeken tot zij een behandelaar vinden die bereid is van de richtlijn af te wijken. De toenemende marktwerking in de zorg is daarom een bedreiging voor een rationeel afwachtbeleid. 6. Freya zou in haar voorlichting aan mensen met vruchtbaarheidsproblematiek de wetenschappelijke basis van het maximaal benutten van de spontane zwangerschapskans moeten benadrukken. 7. De NVOG zou het gebruik van het prognostisch model moeten opnemen in haar richtlijn en bevorderen dat deze wordt nageleefd. 8. Zorgverzekeraars en de NVOG zouden programma’s moeten ontwikkelen voor de begeleiding van paren tijdens de fase van het behandeltraject gericht op het maximaal benutten van de spontane zwangerschapskans. Selectieve stimulatie bij IUI Er is geen overeenstemming onder de onderzoekers en behandelaars of stimuleren bij IUI zinvol is, en zo ja bij welke indicaties. De in het verleden vaak gehanteerde berekening van de effectiviteit in termen van zwangerschapskans per cyclus wordt thans niet meer als valide beschouwd; van belang is de zwangerschapskans per behandeltraject. Review van de internationale literatuur leidt dan ook in verschillende landen tot verschillende aanbevelingen. De NVOG-richtlijn IUI moet op korte termijn geactualiseerd worden en dit kan aanleiding zijn voor het in kaart brengen van bestaande kennis en de overwegingen. Daarbij zou meegenomen moeten worden hoe vrouwen die de stimulatie ondergaan dit ervaren, de afweging tussen stimuleren met FSH of met clomifeen, en de korte en langere termijn kosten verbonden aan meerlingzwangerschappen als gevolg van stimulatie bij IUI. De registratie van 38

IUI-behandelingen, gekoppeld aan kwaliteitsindicatoren, zou verder ontwikkeld moeten worden door de Landelijke InfertiliteitsRegistratie. Zorgverzekeraars kunnen dan toezien op het naleven van de richtlijn. 9. De NVOG zou haar richtlijn voor IUI moeten actualiseren. 10. De NVOG en de Landelijke InfertiliteitsRegistratie zouden de registratie van IUI en bijbehorende kwaliteitsindicatoren moeten ontwikkelen en implementeren. Mildere stimulatie regimes bij IVF Mildere stimulatieregimes bij IVF (zoals minimale stimulatie en gemanipuleerde natuurlijke cyclus IVF) is een belangrijke ontwikkeling met potentiële voordelen voor zowel patiënten als vanuit doelmatigheidsoogpunt. Voor de verdere ontwikkeling van deze benadering is het denken in termen van behandeltraject van belang. De zwangerschapskans per (eerste) cyclus is namelijk kleiner, maar de behandelduur per cyclus is korter. Hierdoor zijn meer behandelcycli per tijdseenheid mogelijk. De verhouding tussen de zwangerschapskans per 12 maanden en de kosten is gelijk aan die van de standaardbehandeling. Het huidige maximum van drie IVF behandelingen is een belemmering voor de verdere ontwikkeling van deze benadering. Op basis van de nu beschikbare onderzoeksresultaten is het nog te vroeg voor landelijke implementatie van mildere stimulatieregimes. Voorzien kan worden dat invoering aanpassingen vereist van de werkprocessen in laboratorium en kliniek. Mildere stimulatieregimes leiden in het algemeen tot minder embryo’s, en deze benadering moet daarom in samenhang worden beschouwd met het terugplaatsen van één of twee embryo’s bij IVF. Voor de verdere ontwikkeling en implementatie van deze benadering zijn ook de aanbevelingen naar aanleiding van het terugplaatsen van één of twee embryo’s (SET of DET) van belang. SET-beleid bij IVF Door het terugplaatsen van één embryo in plaats van twee (SET versus DET) kunnen tweelingzwangerschappen en de daarbij behorende kosten worden voorkomen. Volgens veel behandelaars is bij vrouwen met een goede prognostische kans (jonger dan 36 jaar met tenminste één goed embryo) in de eerste cyclus SET te prefereren. De huidige vergoedingensituatie bevordert dit echter niet. In de eerste plaats is, net als bij mildere stimulatie regimes, het huidige maximum van drie IVF behandelingen een belemmering voor de verdere ontwikkeling van SET. Gemeten in zwangerschapskans per tijdseenheid is IVF met SET in de eerste cyclus net zo kosteneffectief als standaard IVF met DET, maar er is wel gemiddeld een halve cyclus meer nodig. Voor paren, die hun zwangerschapskans willen maximaliseren, is SET in de situatie van een maximum van drie behandelingen onaantrekkelijk. In de tweede plaats is de combinatie van het zelf moeten betalen van de eerste behandeling en de wat lagere zwangerschapskans als gevolg van SET ongelukkig. Voorkomen moet worden dat paren met een goede prognostische kans naar het buitenland gaan voor een IVF/DET behandeling. Vanuit het perspectief van het paar is dit immers twee voor de prijs van één. De veel hogere kosten voor de bevalling en neonatale zorg voor tweelingen betalen paren niet zelf. Belangrijke aanvullende informatie voor de afweging tussen SET en DET is de waardering van een- en tweelingen door de wensouders en door tweelingen zelf. 11. VWS en CVZ zouden de vergoedingensystematiek moeten aanpassen om SET in tenminste de eerste cyclus aantrekkelijk te maken.

39

12. De NVOG zou in een IVF richtlijn moeten vastleggen dat afhankelijk van de prognostische kans SET in plaats van DET de voorkeur heeft bij tenminste de eerste cyclus. 13. De beroepsvereniging van klinisch embryologen (KLEM) moet een richtlijn opstellen voor het eenduidig beoordelen van embryokwaliteit en voor het invriezen van embryo’s. 14. Er is vervolgonderzoek nodig om na te gaan wat de zwangerschapkans is bij SET in plaats van DET over het hele behandeltraject, al dan niet in samenhang met mildere stimulatieregimes. 15. Er is vervolgonderzoek nodig naar de waardering van een- en tweelingen door wensouders en door tweelingen, en naar de langere termijn kosten van tweelingen. Tot slot Door onderzoek en ontwikkeling is de slagingskans van vruchtbaarheidsbehandelingen de afgelopen jaren verbeterd. Daardoor is ruimte ontstaan om de kwaliteit van het behandelingstraject te verbeteren. In dit rapport is aannemelijk gemaakt dat kwaliteitsverbetering én doelmatigheidswinst in de zorg voor vruchtbaarheidsstoornissen samen opgaan.

40

8. Literatuur -

-

-

Collins, J. 2002. An international survey of the health economics of IVF and ICSI. Human Reproduction Update 8: 1-9 CVZ. 2002. IVF/ICSI: aanbevelingen voor wijziging van de regeling op basis van de resultaten van effect- en evaluatieonderzoek. Diemen: CVZ CVZ. 2004. Wijziging subsidieparagraaf buitenbaarmoederlijke bevruchting (IVF/ICSI) en beperking van de aanspraak op geneesmiddelen. Circulaire nr. 03/061, www.cvz.nl Fauser, BCJM, P Devroey en NS Macklon. Multiple birth resulting from ovarian stimulation for subfertility treatment, www.thelancet.com/extras/04art6002web.pdf. Gerris J et al. 2002. Elective single day embryo transfer halves the twinning rate without decrease in the ongoing pregnancy rate of an IVF/ICSI programma. Human Reproduction 17: 2626-2631. Gezondheidsraad. 1997. Het Planningsbesluit IVF. Den Haag: Gezondheidsraad Gezondheidsraad. 1992. Jaaradvies 1991. Den Haag: Gezondheidsraad Hunault, CC et al. 2004. Two new prediction rules for spontaneous pregnancy leading to live birth among subfertile couples, based on the synthesis of three previous models. Human Reprodroduction 19(9): 2019-2026 Jain, T, B Harlow en M Hornstein. 2002. Insurance coverage and outcomes of in vitro fertilization. New England Journal of Medicine 347: 661-666 Kirejczyk, M, D van Berkel en T Swiersta. Nieuwe voortplanting: afscheid van de ooievaar. Sociaal-historisch en normatief-politieke aspecten van voortplantingstechnologie in Nederland. Den Haag: Rathenau Instituut; studie 44 Kirejczyk, M et al. 2003. Ruimte voor rechtvaardigheid - reconstructie van de dynamiek in de processen van besluitvorming over toelating van vier medische interventies: IVF, maternale serumscreening, taxoïden en rivastigmine. Enschede, Universiteit Twente Lukassen, HGM et al. 2004. Cost analysis of singleton versus twin pregnancies after in vitro fertilization. Fertility and Sterility 81 (5): 1240-1247 Ministerie van VWS. 1998. Planningsbesluit in-vitrofertilisatie. Staatscourant nr.95 Murray, CJL en AD Lopez. 1999. The global burden of disease. Geneve: WHO Projectgroep afstemming kostprijzen. 2004. Rapportage afstemming rapportagemethodiek en kostprijzen ZonMw-studies, 3 december 2004. NVOG en NHG. 1998. Landelijke Transmurale Afspraak subfertiliteit. www.nvog.nl Ombelet, W. 2004. Prevention of multiple pregnancies; the Belgian project. International Congress Series 1271: 108-111 www.cochrane.org www.cvz.nl www.freya.nl www.nice.org.uk www.nvog.nl ww.minvws.nl www.who.org

41

Samenstelling begeleidingscommissie Prof.dr. Juriy Wladimiroff Prof.dr. Gouke Bonsel Prof.dr. Hans Evers drs. Nicoletta Fotinos dr. Marieke Mossink dr. Jan Kremer

voorzitter ZonMw Commissie Effecten&Kosten AZM CVZ VWS UMCN

secretariaat: dr. Ingrid Maas dr. Karin Jansen dr.ir. Jessika van Kammen

ZonMw (van september 04 tot maart 05) ZonMw (van april 05 tot juni 05) ZonMw

42

Deelnemers invitational conference vruchtbaarheidsstoornissen Prof. dr. J.W. Wladimiroff Dr. ir. M. Mossink Dr. J.C.M. Dumoulin Dr. A. Hoek Prof. dr. B.C.J.M. Fauser Dr. R.P.M.G. Hermens Dr. B.W. Mol Prof. dr. F. van der Veen Dr. J.A.M. Kremer Mw. G. Lustig, arts Dhr. C. de Vries Mw. T.M.J.J. Hilte-olde Scheper, arts Drs. A. Veerman Dhr. J.W. Schouten Dhr. J.F.J. Bor Mw. J. Kreft Mw. H.P. van der Maaten Ir. M.J.C. Eijkemans Dr. W.L.D.M. Nelen Dr. M. van Wely Dr. C. Smit Prof. dr. Y. van der Graaf Prof. dr. G.J. Bonsel Dr. H.L. Hoeksema Dr. C.W. Jansen, arts Dr. Ir. J.R. van Kammen Dr. I.W.H.M. Maas Prof. dr. J.L.H. Evers Dr. M. van Eijndhoven Prof.dr.ir. J.D.F. Habbema Dr. H.J.H.M. van Dessel Dr. E. Heijnen

Hoogleraar em. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Academisch Ziekenhuis Maastricht Universitair Medisch Centrum Groningen Universitair Medisch Centrum Utrecht Universitair Medisch Centrum St. Radboud Máxima Medisch Centrum locatie Veldhoven Academisch Medisch Centrum Universitair Medisch Centrum St. Radboud Achmea Zorgverzekeraar VGZ CZ Groep Zorgverzekeringrn OZ Zorgverzekeringen Zorgverzekeraars Nederland Freya Freya Freya Erasmus MC Universitair Medisch Centrum St. Radboud Academisch Medisch Centrum Ver. Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties

Universitair Medisch Centrum Utrecht Academisch Medisch Centrum ZonMw ZonMw ZonMw Nederlandse Ver.voor Kindergeneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht College voor Zorgverzekeringen Erasmus MC Sint Elisabeth Ziekenhuis Erasmus MC

43

Bijlage 3 en 4 zijn te downloaden van de website van ZonMw, www.zonmw.nl/doelmatigheidsonderzoek.nl.

44

Lijst van geïnterviewden 1. Henriët van der Maaten (beleidsmedewerker Freya) en Erikjan Bor (voorzitter Freya), 13 januari 2005. 2. dr. Marieke Mossink (beleidsmedewerker VWS), 20 januari en 18 april 2005. 3. dr. Bert Geertsma (contractmanager Menzis), 20 januari 2005 (telefonisch). 4. dr. Jan Kremer (onderzoeker, bestuurslid NVOG, fertiliteitsgynaecoloog) en dr. Willieanne Nelen ( onderzoeker, fertilitietsgynaecoloog), 25 januari 2005. 5. prof.dr. B. Fauser (onderzoeker, fertiliteitsgynaecoloog), 8 februari 2005. 6. René Baas (beleidsmedewerker Zorg IZA), 14 februari 2005 (telefonisch). 7. prof.dr. Maas Jan Heineman (onderzoeker, fertiliteitsgynaecoloog) en dr. Marie Jose Pelink (onderzoeker), 2 maart 2005 (telefonisch). 8. dr. John Dumoulin (onderzoeker, hoofd IVF-laboratorium), 3 maart 2005. 9. dr. Ben Willem Mol (onderzoeker, fertiliteitsgynaecoloog), 3 maart en 20 april 2005. 10. Gusta Lustig, arts (medisch adviseur Achmea), 9 maart 2005. 11. Coos de Vries (hoofd zorginkoop VGZ) en mr. Deon van de Berk, arts (medisch adviseur VGZ), 8 maart 2005. 12. drs. Nicoletta Fotinos (beleidsmedewerker CVZ), 14 maart 2005. 13. Jeroen Crasborn, arts (regiomanager Amsterdam en Almere AGIS), 16 maart 2005. 14. Rolf Swens, arts (adviseur zorgvernieuwing OZ), 24 maart 2005. 15. drs. Leni Raymakers (hoofd medische adviesgroep CZ) en Thesra Hilte-olde Scheper, arts (medisch adviseur CZ), 24 maart 2005.

45

Lijst met afkortingen CC CDO CVZ DET DIPI DO ET eSET FSH FSP GIFT GnRH hCG HMG ICSI IUI IVF KID KLEM LTA MESA NHG NICE

46

Clomifeencitraat; medicament te gebruiken voor stimulering van de eicelrijping ZonMw Commissie DoelmatigheidsOnderzoek College voor Zorgverzekeringen Double Embryo Transfer; het bij een IVF/ICSI-behandeling terugplaatsen van 2 embryo’s Directe IntraPeritoneale Inseminatie; inseminatie waarbij bewerkt zaad in de buikholte wordt gespoten DoelmatigheidsOnderzoek; programma van ZonMw Embryo Transfer; het terugplaatsen van een of meerdere embryo’s bij een IVF/ICSI-behandeling Electieve Single Embryo Transfer; het terugplaatsen van één embryo terwijl er meerdere embryo’s voor terugplaatsing beschikbaar zijn Follikel Stimulerend Hormoon; hormoon wat in de eerste helft van de menstruele cyclus zorgt voor eirijping Fallopian Sperm Perfusion; inseminatie waarbij het bewerkte zaad in de eileiders wordt ingebracht Gamete Intra-Fallopian Transfer; het samenbrengen van opgezogen eicellen en bewerkte zaadcellen in de eileider Gonadotrofine Releasing Hormoon; hormoon wat er voor zorgt dat er FSH geproduceerd gaat worden en dus zorgt voor eicelrijping humaan ChorionGonadotrofine; zwangerschapshormoon wat gegeven wordt om een eisprong op te wekken Humaan Menopauze Gonadotrofine; hormoon gewonnen uit urine van vrouwen na de overgang Intra-Cytoplasmatische Sperma Injectie; reageerbuisbevruchting waarbij de zaadcel rechtstreeks in de eicel wordt gespoten Intra-Uteriene Inseminatie; inseminatie in de baarmoeder In Vitro Fertilisatie; reageerbuisbevruchting Kunstmatige Inseminatie met Donorzaad Nederlandse Vereniging van Klinisch Embryologen Landelijke Transmurale Afspraak; document waarin globale richtlijnen voor de samenwerking tussen huisartsen en specialisten worden gegeven Micro Epididymale Sperma Aspiratie; via microchirurgie opzuigen van zaadcellen uit de bijbal Nederlands Huisartsen Genootschap National Institute for Clinical Excellence; onderdeel van de Britse National Health Service wat zich richt op de ontwikkeling en verspreiding van (klinische) richtlijnen