Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken

Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken

Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken Eindrapport Voorbeeldproject 1 Projectnummer Projectnaam Europese Zorgnetwerken (EZN) Dit project is onderdeel van het BSIK programma Transitie Duurzame Mobiliteit (Transumo) 21 februari 2006

Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken Eindrappor t

2

21 februari 2006 Transumo

Auteurs: Stef Weijers Lector Logistiek en Allianties, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Hans-Heinrich Glöckner Docent-onderzoeker, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

Deelnemende organisaties: Bedrijven: Vos Logistics (projectleiding) SCA Sogeti

Kennisinstellingen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen TNO-Bouw-Logistiek TU Delft Provincie Gelderland

Uitgever: Transumo p/a Connekt Kluyverweg 6 2629 HT Delft Telefoon 015 251 65 65 Fax 015 251 65 99 E-mail: ISBN Prijs:

© Copyright 2006 Transumo This document contains proprietary information, which is protected by copyright. All rights are reserved. No part of this document may be photocopied, reproduced or translated into another language without the prior consent of Transumo, Delft.


3


INHOUDSOPGAVE

Samenvatting 1. Uitgangspunten van het project a. Aanleiding voor het project – het efficiency-probleem in de zorg b. Achtergrond c. Doelstelling d. Beoogde resultaten e. Bereikte resultaten 2. Probleemanalyse a. De setting: de zorgsector in Nederland en omringende landen Structuur Financiële kaders b. De rol van Logistiek in de gezondheidszorg 3. Bevindingen a. De keten van goederenlogistiek in de gezondheidszorg b. Praktijkvoorbeelden van bundelingsconcepten in de gezondheidszorg c. Eerste bundelings-exercities d. Mogelijke bundelingsscenario’s e. Interne logistieke processen 4. Inbedding en Conclusies a. Lessons Learned t.a.v. de zorglogistieke keten b. Lessons Learned t.a.v. de zorgsector c. Lessons Learned t.a.v. het project d. Aanbevelingen 5. Bijlagen a. Betrokken partijen b. Onderliggende rapportages


4


SAMENVATTING

Het Europese Zorg-netwerken project is medio 2004 van start gegaan en begin 2006 afgesloten. Dit rapport doet verslag van de pogingen die zijn ondernomen om een praktisch initiatief te ontplooien teneinde de zorglogistiek op een hoger plan te brengen. Logistiek staat hoog op de agenda in de zorg. De zorg heeft een grote achterstand op andere sectoren in de samenleving op het gebied van de goederenlogistiek. Dat gegeven wordt in dit rapport onderbouwd. Het zit ondermeer in de manier waarop voorraden worden gevormd, de logistieke aanleverstructuur, het vereiste ICT-nivo, de positionering van goederenlogistiek in de organisatie en de contraproductieve effecten van de voormalige budgetteringssystematiek. Enkele marktpartijen die het onderhavige project hebben gedragen, hebben een pilot voorbereid om goederenlevering aan zorginstellingen te bundelen, ondersteund door enkele kennisinstellingen. Dit rapport gaat aan de hand van de beschrijving van dit business project en het ondersteunende onderzoek daarvoor uitgebreid in op de karakteristieken van de goederenstructuur in de zorg. De recente veranderingen in de zorg bieden mogelijkheden op logistiek gebied. Dat was de aanname van dit project. Uit dit rapport blijkt dat het bundelen van aanleverstromen niet onmogelijk is, maar op dit moment nog moeilijk te organiseren is, zeker op Europees niveau.


5


1. UITGANGSPUNTEN VAN HET PROJECT

A. Aanleiding voor het project – het efficiency-probleem in de zorg Het Europese Zorgnetwerken-project is in september 2004 van start gegaan. De aanleiding voor het opzetten van dit gezamenlijke project lag allereerst in de constatering van de eerste initiatiefnemers dat de leveringen aan de zorgsector van producten van SCA – een van de partners – vele malen minder efficiënt gebeurde dan de levering van dezelfde soort producten door SCA aan de retailsector. Incontinentiemateriaal bijvoorbeeld wordt niet alleen aan de retail geleverd, maar ook in redelijk grote hoeveelheden aan ziekenhuizen, verzorg- en verpleegtehuizen. Intuïtief gezien moest daar een groot logistiek verbeterpotentieel liggen, was de gedachte. Tegelijk constateerde men als leverancier aan zorginstellingen, dat ook deze afnemers frequenter beleverd wensen te worden dan voorheen tegen kleinere drop-sizes. En dat verhoogt de druk op leveranciers om op zoek te gaan naar nieuwe logistieke structuren. Concreet stond voor SCA haar West-Europese logistieke structuur ter discussie.

Vanuit de logistieke dienstverlenerswereld komen er sinds enkele jaren voorzichtige initiatieven om te anticiperen op toekomstige wensen van de zorgsector (Exel Logistics, Rotra Health Care, Hospital Logistics, TNT en Penske in de Benelux, maar ook Fiege, Thiel Logistik, Rhenus Logistics in Duitsland, en op wereldschaal, DHL, ABX, Swisslog en UPS). Tegelijk hebben de genoemde nieuwe initiatieven nog een beperkte reikwijdte: de schaal is gering, de dienstverleningsgraad is beperkt, of men opereert in een specialistische niche (medicijnen). Dat gegeven was voor de tweede partner in het project - Vos Logistics - aanleiding te verkennen of zij een nieuwe 4PL dienstverlening zou kunnen opzetten, en daarmee een substantiële stap voorwaarts zou kunnen zetten in de gangbare zorglogistieke benadering.

Het ICT-nivo in de zorg dat nodig is om een dergelijke 4PL dienstverlening op te kunnen zetten, werd op voorhand als ontoereikend beschouwd. Dat was reden om Sogeti als derde partner bij het initiatief te betrekken. Voor Sogeti was het interessant om gezamenlijk met de andere partners de processen in de zorg te verkennen, op basis waarvan een op de zorg toegesneden product zou kunnen worden ontwikkeld.

Vos Logistics, die optrad als projectleider van het project, was tegelijkertijd in gesprek met de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) en de Radboud Universiteit Nijmegen (RUN) over het aangaan van een structurele samenwerking om samen met deze kennisinstellingen nieuwe kennis en nieuwe toepassingen te ontwikkelen op logistiek gebied, te beginnen in de zorg. Dit was een uitvloeisel van de oprichting van Vos Logistics Organizing als nieuwe 4PL-loot aan de Vos-stam, gelegen midden op de RUN/HAN-campus. Deze samenwerking is al snel uitgebouwd met TNO en


6


enkele andere universiteiten, en aan Transumo voorgelegd, en met behulp van Transumo is het Europese Netwerken project opgezet. Het zorgproject was daarvan het eerste onderdeel.

De partners in het zorgproject konden elkaar vinden in het praktische streven om gezamenlijk te werken aan oplossingen die leiden tot lagere kosten en hogere service aan de (zorg-)klant. De intentie van de partners was om een gezamenlijke pilot op te zetten. Vanuit dat gegeven is besloten dat de drie bedrijven – naar believen uit te breiden met andere bedrijven – de dragers van het zorgproject zouden gaan worden, en dat de kennisinstellingen ondersteunend zouden zijn. In onderling overleg is afgesproken dat de bedrijven de gezamenlijke verantwoordelijkheid zouden nemen voor de te nemen besluiten in projectverband – er werd immers toegewerkt naar een commercieel product. Tevens is gezamenlijk afgesproken dat de kennisinstellingen geen deel zouden uitmaken van de projectgroep, maar wel de benodigde inhoudelijke ondersteuning zouden leveren, en daarvoor op werkniveau de kontakten zouden onderhouden.

B. Achtergrond Logistiek is sinds enkele jaren een hot item in de zorg. Met het gedeeltelijk loslaten door de overheid van het oude financieringsregiem dat efficiency winsten nauwelijks beloonde, met het ontluikende marktwerkingsperspectief en het toenemen van de politieke druk op de sector om de kosten minder hard te laten stijgen, kwam ook logistiek hoger op de agenda van zorginstellingen. Veel instellingen ondernemen nieuwe initiatieven op logistiek gebied. Daarbij gaat het om een zeer breed scala aan activiteiten, variërend van de planning van interne processen (denk aan OK’s, kniestraten, keukens) met bijbehorende goederenstromen, tot aan het uitbesteden van onderdelen (bijvoorbeeld linnenservice – een van de meest omvangrijke goederenstromen in de zorg), het digitaal opslaan en toegankelijk maken van beeldmateriaal, het digitaliseren van delen van bestelprocessen, gezamenlijke inkoop, tot aan het maken van plannen voor onbemande voertuigen voor het interne goederentransport vanuit een RDC (Orbis Medical Park) of het met hulp van een logistieke dienstverlener voorzichtig terugdringen van voorraden. Kortom, in de zorg zijn er veel verschillende initiatieven, in veel verschillende richtingen. Welke zal achteraf bezien de ‘juiste’ blijken te zijn vanuit keten- en of netwerkperspectief? Of is er daarin niet één juist ontwikkelpad te definiëren? Welke hulpmiddelen zijn te ontwikkelen om partijen te helpen met hun strategische keuzes op keten en netwerkniveau? Voor de kennisinstellingen waren het deze vragen die hen enthousiasmeerden om bij te dragen aan dit project. Concreet waren de kennisinstellingen geïnteresseerd in het ontwikkelen van nieuwe tools die bedrijven en instellingen verder kunnen helpen in het vinden van vernieuwende logistieke oplossingen. Vanuit de kennisinstellingen waren met name de HAN en TNO betrokken.


7


C. Doelstelling Uitgangspunt bij de formering van de EZN-projectgroep was het zoeken naar een win-win-situatie voor elk van de partijen. Vanuit Transumo werd als randvoorwaarde meegegeven dat er gezocht diende te worden naar innovatieve logistieke oplossingen vanuit de People Planet Profit doelstellingen. De insteek was om te zoeken naar een gezamenlijk voordeel waarbij de te behalen opbrengsten volgens een vooraf afgesproken formule herverdeeld zouden worden over de deelnemers. Concreet heeft de projectgroep zich de volgende doelstelling opgelegd:

Ontwerp een logistiek concept vanaf diverse verladers tot op afdelingsniveau van de institutionele zorgverlener op een zodanige wijze dat de integrale logistieke kosten dalen, onder verhoging van de customer service.

Met dit doel is de projectgroep aan de slag gegaan.

D. Beoogde resultaten Het zorgproject is eerder van start gegaan dan het Transumo-project Europese Netwerken. Van begin af aan was de insteek van de marktpartijen in het zorgproject om elkaar en andere partijen in de horizontale en verticale lijn mee te krijgen in een pilot op basis allereerst van kostenverlaging, en daarnaast op basis van verbeterde service. Om vaart in het project te houden diende gestart te worden met een quick scan. Deze quick scan diende tenminste een kwantitatieve onderbouwing te bevatten van de besparingsmogelijkheden van concrete bundelingsalternatieven.

Toewerkend naar het uitvoeren van een concrete pilot, is de volgende fasering gemaakt. •

Fase 1: Het verkennen van de mogelijkheden om goederenstromen in de zorgketen te bundelen, en het op zoek gaan naar de beste grondvorm in zorglogistiek. Deze fase diende te lopen van september 2004 tot februari 2005. Beoogd resultaat: Inzicht in de zorgsector. Zicht op concrete bundelingsmogelijkheden op tenminste Benelux-nivo. Interesse van marktpartijen. In kaart brengen huidige logistieke grondvormen Een onderbouwde keuze voor een alternatieve grondvorm, op basis van de weging van enkele scenario’s, voor te leggen aan een workshop Rapport.


8


•

Fase 2: Het verzamelen van data over stromen van leveranciers naar (afdelingen van) zorginstellingen, op basis waarvan de gekozen alternatieve grondvorm concreet vertaald kan worden naar een praktische pilot, en het inschatten van de marktkansen in de zorgketen. Deze fase diende te lopen van februari 2005 tot augustus 2005. Beoogd resultaat: Procesanalyse en overzicht van kostencomponenten. Berekeningen van bundelingsmogelijkheden, de mogelijkheden om schakels te elimineren en om uit te gaan van gezamenlijke voorraadniveaus, op basis van uitgebreide data van transporten voorraadstromen van de diverse partijen in de keten. Besluit omtrent de in te richten pilot, inclusief een gezamenlijk besturingsmodel c.q. KPI-meting.

•

Fase 3: Het opzetten en uitvoeren van een praktijk-pilot om de gevonden mogelijkheden in de praktijk te toetsen. Deze fase was gepland van september tot en met december 2005. Beoogd resultaat: Pilot in de Benelux. Inzicht in de opportunities om de logistiek in de zorgsector structureel te verbeteren, vanuit kosten- en service-perspectief. Artikel in de logistieke vakpers.

Voor de uitwerking van de drie fasen is afgesproken om het ketensamenwerkingsmodel van Sogeti te hanteren (kosten, mensen, logistiek, ICT en organisatie). Bij de berekeningen van de bundelingsmogelijkheden in fase 2 zou gebruik gemaakt worden van het Respons model van TNO.

In het kader van de samenwerking in opbouw tussen de marktpartijen en kennisinstellingen is, tijdens de start van de eerste fase, in overleg met Transumo nadrukkelijk het perspectief geformuleerd van het verkennen van de mogelijkheden voor een Europees hybride multi-echelon netwerk, om op geavanceerde wijze uiteindelijk de kosten te verlagen – ook voor de afnemende zorginstellingen - en tegelijk de servicegraad te verhogen. Immers door op ketenniveau afstemming van voorraden te realiseren, zou uit de daarmee te verkrijgen verlaging van de kosten deels de service verhoogd kunnen worden. Goederen dienen daarbij op verschillende manieren van leverancier naar de zorginstelling gebracht te kunnen worden. Een hybride structuur is daarvoor noodzakelijk. Ook werd vanuit de logistieke dienstverlener gedacht aan het zoeken naar mogelijkheden voor het toepassen van floating stock principes.


9


E. Bereikte resultaten Per einde 2005 zijn de volgende resultaten bereikt. Fase 1 - het onderzoek naar de beste grondvorm - is volgens planning afgerond, eind januari 2005, met een workshop waarin de resultaten van fase 1 zijn voorgelegd. Daaraan werd deelgenomen door de projectpartners, enkele externe partijen (Medica, Alysis Zorggroep) en de kennisinstellingen van het Europese Netwerken project. In hoofdstuk 2 gaan we inhoudelijk in op de resultaten. Aan de workshopdeelnemers zijn de in het onderzoek in kaart gebrachte huidige logistieke grondvormen voorgelegd, zijn enkele scenario’s voorgelegd, en heeft discussie plaats gehad over de wenselijke logistieke toekomstrichting. De conclusie was dat er mogelijkheden zijn om de grondvorm verder te optimaliseren in de zorglogistiek. De workshop ondersteunde de marktpartijen van het zorgproject in hun keuze om toe te werken naar het oprichten van een public warehouse, waar goederen van meerdere leveranciers op voorraad komen te liggen, die geleverd dienen te worden aan meerdere zorginstellingen, en gemanaged worden door een derde partij. Voorafgaand aan de workshop was een rapport gereed gekomen waarin de zorgsector is geanalyseerd. Met name de Nederlandse situatie is in beeld gebracht. Onderdeel van het onderzoek was een enquête onder Nederlandse ziekenhuizen naar hun bestelpatronen, voorraadniveaus, ICT-nivo, enzovoorts. In hoofdstuk 2 gaan we daar nader op in. In een later rapport is ook de situatie in Duitssprekende landen in kaart gebracht, maar de enquête leverde helaas een te geringe respons op van Duitse zorginstellingen. De bundelingsmogelijkheden van twee leveranciers zijn onderzocht. Deze bleken een minder grote besparing op te leveren dan vooraf ingeschat. Het bleek niet eenvoudig meer leveranciers bereid te vinden om aan deze virtuele exercitie mee te doen. Gedurende fase 1 zijn diverse pogingen gedaan meer leveranciers bij het project te betrekken. Enkele kandidaten (Bayersdorff) haakten op het laatste moment af. Bij het afsluiten van fase 1 waren buiten de projectpartners, geen leveranciers bereid fase 2 mee in te gaan. Een enkele leverancier (linnen) was bereid de wegen open te houden. Bij de start van fase 2 riep dit de vraag op hoe aan de benodigde data te komen om de gewenste berekeningen te kunnen maken. Besloten is om, vooruitlopend op het participeren van andere leveranciers, vanuit de zorginstellingenkant de stromen in kaart te krijgen. De gedachte was dat wanneer van enkele zorginstellingen de data in kaart gebracht zouden worden van de verschillende productgroepen die vanuit de verschillende leveranciers aangeleverd worden, dit een indicatie zou geven van de stromen naar de zorg; deze data zouden vervolgens gebruikt kunnen worden om alternatieve logistieke grondvormen door te rekenen op hun kosteneffecten en frequentiemogelijkheden. Het ging immers om dezelfde producten. Deze werkwijze zou tevens kunnen helpen om gericht te zoeken naar kandidaat-mede-leveranciers voor de in te richten pilot.


10


In fase 2 hebben er twee deelonderzoeken plaats gevonden. In het eerste onderzoek zijn de interne processen van de verschillende partijen in de zorgketen stap voor stap beschreven, allereerst om te benoemen welke stappen overgeslagen kunnen worden wanneer de nieuwe grondvorm toegepast zou worden en een concrete indicatie te kunnen krijgen van de mogelijke opbrengsten, en ten tweede om in het optimaliseren van ICT-processen in de healthcare quick wins te zoeken - nog even uitgaande van de bestaande logistieke grondvorm - die potentiële ketenpartners over de streep zou kunnen trekken om open te gaan staan voor het gezamenlijk ontwikkelen van een pilot. Zowel bij SCA, logistieke dienstverleners, als zorginstellingen zijn de processen in kaart gebracht. Naast het benoemen van quick wins voor elk van de betrokken actoren in de keten is dit onderzoek uitgemond in een voorstel hoe de grondvorm van het pilot scenario ondersteund kan worden met behulp van ICT. In een tweede onderzoek zijn de beschreven processen gekwantificeerd en vertaald in kosten per processtap. Bestelprocessen, orderontvangst, goederenontvangst, opslag en interne distributie zijn beschreven van een verpleegtehuis (Gelderse Roos), een combinatie van ziekenhuis en verzorgingstehuizen (Pantein) en leverancier SCA; tevens zijn de goederenstromen van de meest omvangrijke productgroep – incontinentiemateriaal – naar deze zorginstellingen in kaart gebracht. Het bleek niet haalbaar alle productgroepen in kaart te brengen. Pantein betrekt haar producten van 880 leveranciers. Dat betekent dat het ook langs deze weg niet lukte om bundelingen van transporten en voorraadpunten door te rekenen. Fase 2 heeft slechts beperkte resultaten opgeleverd in termen van potentiële samenwerkingspartners. Linnenleverancier Lips Textielservice heeft interesse getoond voor participatie in het project. Verder gaven Office Depot - wereldmarktleider in kantoormaterialen - DeliXL en linnenleverancier Rentex aan open te staan voor samenwerking. Tegelijkertijd heeft SCA gedurende de loop van fase 2 besloten niet verder te gaan met het project. Intern had men reeds een besluit genomen over de toekomstige West-Europese logistieke structuur. Parallel aan het afsluiten van fase twee heeft Vos Logistics intern gekozen voor een ander profiel van het bedrijfsonderdeel Organizing, waarbij het bereiken van directe commerciële resultaten een prominenter doel werd. In combinatie met het terugtrekken van SCA was dat aanleiding voor Vos om te besluiten niet verder te gaan met fase 3. Wel toonden diverse zorginstellingen en enkele linnenleveranciers interesse om te participeren in het project. Fase 3, het opzetten van een praktijk-pilot om bundelingsmogelijkheden op ‘boven-Nederlands’ niveau in de praktijk te toetsen, is daarmee buiten het bereik gekomen. We komen daar in het slothoofdstuk op terug.

Tot slot, het ketensamenwerkingsmodel van Sogeti (kosten, mensen, logistiek, ICT en organisatie) is gehanteerd. Het response model van TNO kon niet goed ingezet worden vanwege een tekort aan gegevens.


11


2. PROBLEEMANALYSE

A. De setting: de zorgsector in Nederland en omringende landen Het project is gestart met het in kaart brengen van de gezondheidszorg in Nederland. Daar lag de eerste interesse van de marktpartijen. Voorjaar 2005 zijn ook verkennende studies gedaan in de duits sprekende landen en Scandinavië, maar om practische redenen was orientatie op die markt medio 2005 niet opportuun. We komen daar op terug in het laatste hoofdstuk. Het Nederlandse gezondheidszorgbeleid berust op twee primaire gedachten: •

Iedereen in Nederland heeft recht op zorg;

•

Hoge inkomens dienen het meeste bij te dragen.

Het stelsel van de Nederlandse gezondheidszorg wordt gekenmerkt door particulier initiatief en verzekeringen. De meeste ziekenhuizen, verpleeghuizen en andere intramurale instellingen zijn eigendom van stichtingen of verenigingen. Tegelijk werken in de meeste zorgvoorzieningen in Nederland ‘vrijgevestigde’ beroepsoefenaars, al dan niet verenigd in maatschappen, of particuliere instellingen.

Het zorgstelsel in Nederland wordt gekenmerkt door een moeizaam bestuurlijk besluitvormingsproces, waarin de overheid, de (sociale) ziektekostenverzekeraars, het particulier initiatief en de (potentiële) patiënten een rol hebben. De verhoudingen tussen de partijen hebben in de loop der jaren een wettelijke basis gekregen. In 1988 werd marktwerking geformuleerd als het leidende beginsel in de structurering en financiering van de gezondheidszorg. Pas in 2004 doet marktwerking daadwerkelijk zijn intrede met een sturende rol voor verzekeringsmaatschappijen, die met zorginstellingen onderhandelen over de financiering van diagnose behandel combinaties (DBC’s).

Het zorgsysteem heeft een indrukwekkende omvang. Tegelijk zijn er verschillende categorieën instellingen, die elk ook verschillend getypeerd kunnen worden vanuit goederenlogistiek oogpunt. In tabel 1 wordt per type zorginstelling de ontwikkeling van het aantal zorginstellingen in Nederland weergegeven. De focus van het onderzoek lag op ziekenhuizen en verzorgingshuizen.


12


Tabel 1: Nederlandse zorginstellingen

Instelling

1998

1999

2000

2001

2002

Algemeen ziekenhuis

107

101

96

93

90

Categoraal ziekenhuis

28

27

27

28

-

Academisch ziekenhuis

8

8

8

8

8

Psychiatrisch ziekenhuis

44

38

31

28

25

Gehandicaptenzorg

39

40

43

44

46

Thuiszorg (totaal)

170

172

174

192

201

Gezinsverzorging

104

107

113

110

120

80

88

91

94

107

1380

1366

1346

1346

1342

Wijkverpleging Verzorgingshuizen

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 20-12-2004

Financiële kaders In de tabellen 2 en 3 wordt aangegeven hoe de gezondheidszorg in Nederland wordt gefinancierd. Het grootste gedeelte van de zorg wordt gefinancierd door middel van verzekeringen; de AWBZ en de Ziekenfondswet maken respectievelijk voor 37,9% en 36.9% deel uit van de totale financiering. Tabel 2: Financiering van de Nederlandse gezondheidszorg 1988 1992

1996

2000

AWBZ

23.7 %

40.8 %

31.1 %

37.9 %

Ziekenfondswet

35.3 %

26.9 %

35.7 %

36.9 %

Particuliere verzekeringen

16.5 %

14

%

15.5 %

14.2 %

Overheid

13.7 %

10.2 %

9.7 %

4.4 %

Eigen betalingen

10.8 %

8.1 %

8.1 %

6.7 %

Totaal

100

%

100

%

100

%

100

%

Bron: Handboek Nederlandse gezondheidszorg, Boot en knapen, 2001

Het principe van budgetfinanciering in de zorg heeft jarenlang de verhoging van effectiviteit en efficiency in de weg gestaan. Het stelsel van budgettering, geldend voor alle intramurale zorginstellingen, betekende dat vooraf werd aangegeven tot welk bedrag de uitgaven van een instelling het jaar erop werden gefinancierd. Dit beleid stimuleerde zorginstellingen niet om effectiever en efficiënter te gaan werken. In tegendeel, indien de uitgaven van een zorginstelling onder het


13


beschikbare budget bleven, dan werd het budget van de zorginstelling voor het daarop volgende jaar gekort. Deze regeling stond haaks op het beleid van invoering van marktwerking. Zoals gezegd wordt vanaf 2005 een ander financieringssysteem gehanteerd, met een sturende rol voor de verzekeringsmaatschappijen.

Tabel 3: Uitgaven gezondheidszorg Totale uitgaven

Financiering

Financiering

Financiering

Totale

Overheid/sociale

Particuliere

Overig

Uitgaven als

verzekeringen

verzekeringen

(mln. Euro)

(mln. Euro)

(mln. Euro)

(mln Euro)

van het BBP

2000

44.182

29.077

5.295

7.810

10.5%

2001

46.995

32.190

6.049

8.756

11 %

2002

52.560

36.164

7.013

9.383

11.8%

2003*

56.983

39.164

7.785

10.034

12.6%

percentage

* Voorlopige cijfers Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 2004-12-20

b. Rol van logistiek in de gezondheidszorg De zorg staat op dit moment volop in de belangstelling en logistiek is een hot item geworden in de zorg. In de voorzichtige invoering van marktwerking, met Diagnose Behandel Combinaties en een prominente rol van verzekeringsbedrijven ziet de politieke wereld kansen, en de zorg zelf vooral bedreigingen. Tegelijkertijd zijn maatschappen en (gedeeltelijk) jaarbudgetten nog prominent aanwezig in de zorg. De financieringsstructuur van de zorg en het feit dat in de zorg eigenlijk niemand de eindcontrole heeft over het patiëntenlogistieke proces, bepaalt de mogelijkheden en onmogelijkheden van de zorglogistiek – zowel de patiëntenlogistiek, als de daaraan gelieerde goederenlogistiek. Vanuit die achtergrond heeft het schetsen van een eindplaatje hoe de goederenlogistiek er uit zou moeten zien een sterke politieke betekenis en tegelijk slechts een beperkte praktische betekenis.

In juni 2004 werd het rapport ‘Het kan echt: betere zorg voor minder geld’ gepubliceerd. Dit rapport, dat op verzoek van minister Hoogervorst door Bakker, voorzitter van de Raad van Bestuur van TPG, is opgesteld, doet voorstellen hoe de logistieke processen in de zorg verbeterd kunnen worden. Door een verantwoorde logistieke aanpak zouden belangrijke kwaliteitsverbeteringen gerealiseerd kunnen worden en zou er op het gebied van goederenlogistiek voor ziekenhuizen eenvoudig 150 miljoen euro op jaarbasis bespaard kunnen worden, aldus Bakker.


14


Deze conclusie schoot bij veel zorginstellingen in het verkeerde keelgat: patiënten konden niet met postpakketjes vergeleken worden. Bovendien werden de conclusies in het rapport als ‘kort-door-debocht’ betiteld. Deze tegenstellingen kwamen ook terug op het eindejaar congres Gezonde Logistiek van de Vereniging Logistiek Management (VLM) dat in oktober 2004 werd gehouden, waarbij zowel zorginstellingen als het bedrijfsleven zich in de discussie mengden. Inmiddels heeft het rapport zijn werk wel gedaan; het sloeg in als een bom en zette iedereen op scherp. Op het vLm-congres in november 2005 stond het thema wederom op de agenda en werden een aantal projecten voorgesteld die tot behoorlijke logistieke verbeteringen hebben geleid. Als uitgangspunt werd steeds weer het rapport-Bakker genoemd. De gemeenschappelijke mening is zeker dat er in de zorgsector op het gebied van logistiek besparingen te behalen zijn. De vraag is echter hoe deze besparingen gerealiseerd kunnen worden. Peter Bakker stelde dat de goederenzorglogistiek minstens 150 miljoen Euro per jaar kan besparen1 door

de verantwoordelijkheden voor de inkoop helder te benoemen;

inkoopvolumes te bundelen;

en de eigen voorraden in een centraal magazijn onder te brengen, beheerd door een gespecialiseerde partij.

Het nieuwe kabinetsbeleid, de vele conflicten in de zorg – de gemiddelde aanstellingstermijn van topmanagers is nergens lager dan in de zorg: minder dan twee jaar – en de reacties op het TPG-rapport illustreren dat vernieuwing van de goederenlogistiek in de zorg nadrukkelijk zal moeten aansluiten bij de in- en externe organisatie van de zorg en de patiëntenlogistieke ontwikkelingen.

1

zie rapport pag. 5.


15


3. BEVINDINGEN

A. De keten van de goederenlogistiek in de gezondheidszorg Het EZN-project richt zich op het logistieke concept voor de aanlevering van verbruiksartikelen. Verbruiksartikelen zijn producten die zowel patiënten als medewerkers nodig hebben voor de dagelijkse processen binnen een zorginstelling. Op basis van een reeks interviews in de zorg hebben we de verbruiksartikelen ingedeeld in tien productgroepen (zie tabel 1 verderop).

De resultaten van het hieronder beschreven onderzoek zijn opgebouwd uit

Een enquête onder 160 grotere zorginstellingen in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Inkoop en Logistiek in de Gezondheidszorg (NVILG) met een response van 12,5 %.

Literatuurstudie, interviews met zorginstellingen, verladers en logistieke dienstverleners;

Het verzamelen van empirische data bij een aantal aan de zorg leverende productiebedrijven; voor het bewerken van deze laatste data werd vervolgens een model ontwikkeld; daarmee is een eerste berekening gemaakt om te zien of er besparingen te bereiken zijn door transporten te bundelen.

Tot slot is een eerste scenario ontwikkeld voor toekomstige samenwerking in de zorglogistiek.

In figuur 1 geven we de huidige grondvorm in de gezondheidszorg weer, geconstrueerd op basis van de informatie uit de enquête en de interviews. De grondvorm bevat globaal gezien vier taakgebieden: 1. Het externe transport van leverancier tot aan de centrale ontvangst bij de zorginstelling; 2. Het magazijn, inclusief ontvangst, controle, inslag, opslag, orderpicken, verzendgereedmaken en voorraadbeheer; 3. Het intern transport tot en met de bevoorrading van de afdeling; 4. Het inruimen van goederen op de afdeling en het voorraadbeheer.


16


Figuur 1: Huidige logistieke grondvorm van de gezondheidszorg

In de regel leveren de verschillende leveranciers afzonderlijk aan bij de zorginstelling. Goederenstromen in de zorg worden momenteel maar zeer beperkt gebundeld. Er zijn een aantal groothandels, zoals Medeco en Vitalis, die een breed assortiment met verpleegkundige producten en andere benodigdheden voor de zorginstelling kunnen leveren. Dit is te zien als een vorm van bundeling. Deze groothandels hebben voldoende capaciteit om op afdelingsniveau aan te leveren en kunnen de klant extra logistieke diensten bieden. Verbruiksgoederen blijken in de zorg overwegend op centraal niveau aangeleverd te worden. Bij vijftien van de 20 geënquêteerde instellingen worden de verbruiksgoederen afgeleverd op een centraal magazijn; bij twee instellingen worden de goederen op afdelingsniveau aangeleverd, en bij drie instellingen worden de verbruiksgoederen zowel op de afdeling als in het centrale magazijn afgeleverd. De zorginstellingen zorgen zelf dat de afdelingen bevoorraad worden vanuit het centrale magazijn. De grotere zorginstellingen hebben daar een speciale afdeling voor. Linnen en verse kruidenierswaren zijn uitzonderingen. Zij worden in het algemeen op afdelingsniveau aangeleverd.

b. Praktijkvoorbeelden van bundelingsconcepten in de gezondheidszorg Op dit moment zijn er nog geen grote spelers op de markt in de distributie van verbruiksartikelen voor de zorg. Wel vormen diverse zorginstellingen inkoopcombinaties. Daarnaast zijn er de laatste tijd enkele initiatieven gestart om zorglogistieke concepten te ontwerpen en te introduceren. We bespreken drie recente initiatieven uit de Benelux.2 2

Logistiek dienstverlener Fiege werkt al enige jaren voor een twintigtal Duitse zorginstellingen. Zij werkt op een enigszins vergelijkbare manier als Hospital Logistics. Het is de grootste bekende speler op de markt, maar tijdens dit onderzoek waren daar nog geen gegevens van bekend.


17


Hospital Logistics (HL) is een logistieke dienstverlener, die het beheren van het bestelproces voor ziekenhuizen en andere zorgverleners volledig voor zijn rekening neemt. HL ondersteunt de levering van inkoopartikelen, beschikt over een eigen distributiecentrum met crossdock-mogelijkheid en rijdt eigen wagens. Vanuit het DC in het Belgische Aarschot bedient zij drie ziekenhuizen en twee verpleeghuizen in de regio. Momenteel plant Hospital Logistics een tweede DC ten westen van Brugge, om het dekkingsgebied uit te kunnen breiden. HL is niet gebonden aan leveranciers, maar houdt de producten van de leveranciers naar keuze van de klant op voorraad. HL koopt de goederen tegen de prijs die de zorginstelling met de leverancier is overeengekomen. De voorraden in het DC beslaan maximaal twee maal de periode tussen twee leveringen. Concreet zijn er voor elk artikel twee bakjes; wordt het reservebakje aangebroken dan wordt het artikel bijbesteld. Hospital Logistics bestrijkt alle productgroepen. Ze levert bestelde voorraadartikelen de volgende dag en inkoopartikelen na een week. De goederen worden in de regel tot aan het centrale magazijn van de zorginstelling geleverd en daarna door medewerkers van de klant gescand en gedistribueerd, of ze worden rechtstreeks op de afdeling geleverd. In dat geval scant HL de voorraad. Maandelijks ontvangt de klant één factuur. Hospital Logistics is de enige in Europa die een dergelijk totaalconcept aanbiedt.

Rotra Health Care Logistics (RHCL), een onderdeel van de Rotra Groep te Doesburg, heeft affiniteit met het concept van HL, maar gaat minder ver. Doel van RHCL is het stap voor stap verbeteren van het logistieke proces in het ziekenhuis. Rotra werkt met dit concept momenteel voor twee ziekenhuizen: het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem (370 bedden) en (deels) Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen (600 bedden). Slingeland heeft haar centrale magazijn overgebracht naar een locatie van RHCL in Doesburg, en het CWZ houdt daar haar archief. De intentie van het Slingeland Ziekenhuis was om al haar logistieke activiteiten over te dragen aan RHCL op het moment dat het aantal partners van RHCL zou toenemen. Men kan in Doesburg op afdelingsniveau picken, maar het daadwerkelijk uitleveren op afdelingsniveau vindt op dit moment niet plaats.

Healthcare Logistics & Services (HCLS) is een werkmaatschappij van Brocacef Holding NV. Brocacef is van oorsprong een groothandel. Met haar HCLS levert zij vanuit het bestaande Brocacefnetwerk met haar vijf regionale DC’s – daarin verschilt ze met de concepten van Hospital Logistics en Rotra. HCLS levert nu aan drie ziekenhuizen en 16 overige zorginstellingen. Voor hen doet ze veelal operationele inkoop binnen de kaders van de raamcontracten die ziekenhuizen sluiten met leveranciers, met centraal voorraadbeheer en centrale levering, maar als aparte module kan ze ook leveren tot aan afdelingsniveau, en zou ze ook de strategische inkoop kunnen doen voor een zorginstelling. De zorginstelling koopt de producten in bij HCLS en betaalt ook aan HCLS.


18


De drie beschreven logistieke concepten hebben elk een formule om het logistieke proces van levering van producten aan zorginstellingen efficiënter in te richten. In alle gevallen betekent dit een extra partij in de keten. Leveranciers leveren niet rechtstreeks bij de zorginstelling aan, maar bij een Public Warehouse, dat beheerd wordt door een logistieke dienstverlener. Vanuit het Public Warehouse worden diverse zorginstellingen in principe op afdelingsniveau aangeleverd. In de praktijk gebeurt dit nog beperkt. Daarnaast houden de zorginstellingen in het Public Warehouse gezamenlijke veiligheidsvoorraden aan. Hoe meer zorginstellingen beleverd worden, hoe minder de mogelijkheden daartoe afhangen van de mate van standaardisatie van producten. Al met al ontstaat hiermee een nieuwe logistieke grondvorm, zoals weergeven in figuur 2.

Figuur 2: Nieuwe logistieke grondvorm

De voordelen van deze grondvorm ten opzichte van de traditionele grondvorm in figuur 1 liggen in

Lagere voorraadkosten door het aanhouden van een gezamenlijke veiligheidsvoorraad (voor artikelen die in meerdere zorginstellingen verbruikt worden);

Reductie van het aantal afleveradressen voor de leverancier;

Bundeling van de goederenstromen naar de zorginstellingen;

Minder vrachtauto’s voor de deur van de zorginstellingen;

Ontlasting van het personeel van de zorginstellingen van logistieke taken.

Deze voordelen kunnen leiden tot lagere voorraad-, transporten handelingkosten.

In alle drie concepten heeft de zorginstelling de keuze uit een breed dienstenpakket, en kan zij zelf bepalen tot hoever zij de logistieke activiteiten wil uitbesteden. De drie bedrijven bieden diensten aan tot en met het afhandelen van de facturering. Hospital Logistics garandeert expliciet dat zij volledig producten prijsneutraal werkt, waarmee zij niet ingrijpt in de bestaande relaties tussen leveranciers en


19


zorginstellingen. Niettemin biedt zij ook consulting aan op het gebied van inkoop, en dat kan bestaande relaties onder druk zetten. Men moet zich wel realiseren dat niet alle gerealiseerde initiatieven succesvol waren. De Alysis Zorggroep heeft, in samenwerking met Hospital Logistics en Lips Textielservice, een onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden om haar voorraden uit te besteden. Uit het rapport “Haalbaarheidsonderzoek uitbesteding dienstverlening” blijkt het concept van Hospital Logistics voor de Alysis Zorggroep economisch niet realiseerbaar te zijn; de integrale logistieke kosten voor de Alysis Zorggroep zouden in geval van uitbesteding toenemen. Om het concept succesvol te implementeren zouden enkele andere zorginstellingen in het project betrokken moeten worden. De Alysis Zorggroep met 1.300 bedden bleek niet voldoende massa te hebben om het concept met succes te kunnen implementeren. Als break-evenpoint kwamen de berekeningen op 2.000 bedden. SCA Personal Care Healthcare maakt in Duitsland voor de distributie van haar producten gebruik van de diensten van logistiek dienstverlener Thiel Logistik AG. Dit bedrijf heeft in het verleden een vergelijkbaar logistiek concept geëxploiteerd zoals dat van de hierboven genoemden. Thiel Logistik had een klantenbestand van 13 ziekenhuizen, maar moest haar activiteiten staken omdat de opbrengsten niet opwogen tegen de kosten.

C. Eerste bundelings-exercities Uitgaand van de in het EZN-project opererende partners is besloten om het bundelingspotentieel van de twee leveranciers Svenska Cellulosa Aktiebolaget (SCA) en Medica Europe te inventariseren en de effecten ervan te analyseren. Als uitgangspunt voor de ontwikkeling van scenario’s voor de bundeling van goederenstromen naar zorginstellingen zijn de huidige distributiestructuren van de twee leveranciers in kaart gebracht. Hierop gebaseerd is geanalyseerd welke volumes in aanmerking komen voor bundeling en welk besparingspotentieel in de bundeling zit.

Distributiestructuur van SCA SCA is actief in de papierindustrie. Het bedrijf produceert absorberende hygiëne producten, verpakkingen en publicatie papier. Het hoofdkantoor staat in Stockholm, Zweden. In totaal werken bij SCA ongeveer 46.000 mensen in ongeveer 40 verschillende landen. In 2003 werd een omzet gerealiseerd van EUR 9.4 miljard. De belangrijkste markten voor SCA zijn West Europa en de Verenigde Staten.

Binnen SCA Personal Care Healthcare worden de goederen afgezet via twee kanalen, een direct en een indirect kanaal. Via het indirecte kanaal worden grofweg 270 klanten in de Benelux beleverd: apotheken en de tussenhandel, zoals Brocacef en Medeco. Via het directe kanaal worden ongeveer 1.300 klanten in de Benelux bediend. Het gaat hier om diverse zorginstellingen, zoals verpleeg- en


20


verzorgingshuizen en ziekenhuizen. Het onderzoek richtte zich hoofdzakelijk op de distributie van hygiëne producten in de Benelux via het directe kanaal.

SCA Personal Care heeft diverse productielocaties in Europa. Aan een productielocatie is een Internationaal Distributie Centrum (IDC) gekoppeld waar vanuit de landelijke distributiecentra (LDC’s) worden bevoorraad, die op hun beurt zorgdragen voor de distributie van de producten naar de uiteindelijke klant. In de Benelux wordt gebruik gemaakt van een LDC in Nieuwegein en een LDC in Grimbergen.

Het gehele proces vanaf productie tot de uiteindelijke levering van de goederen bij de eindafnemer is uitbesteed aan logistieke dienstverleners (zie figuur 3). In Nederland wordt het IDC in Gennep beheerd door Nabuurs, en het LDC in Nieuwegein door Kühne & Nagel. Ook het transport, tussen de verschillende locaties en het transport naar de klant toe, is uitbesteed. In België wordt samengewerkt met DHL, en in Nederland met Van Vliet. In het LDC in Nieuwegein worden door Kühne & Nagel de orders gepickt, eventueel op afdelingsniveau. Vanuit Nieuwegein worden de goederen per order getransporteerd naar het transportcentrum van Van Vliet waar de orders gesorteerd worden op postcodegebied en vervolgens samen met andere zendingen worden uitgereden.

Klant Afdeling Productie eindproduct

IDC

LDC

Transport centrum

Nabuurs

K&N

Van Vliet

Klant

Afdeling

Afdeling Klant

Figuur 3: Basisstructuur SCA Personal Care Healthcare

Uit de diverse interviews die zijn gehouden met zorginstellingen, blijkt dat er veelal gebruik wordt gemaakt van een centraal magazijn, van waaruit de diverse afdelingen worden beleverd.

In de markt wordt de behoefte groter om op afdelingsniveau aangeleverd te worden. Kühne & Nagel heeft de capaciteit om op afdelingsniveau orders te picken en kan op deze trend inspelen. Het logistieke proces van SCA neemt inclusief het versturen van de factuur 5 dagen in beslag. De klanten van SCA maken bij het plaatsen van een bestelling op beperkte schaal gebruik van EDI. In België komt 4,8% van de orders binnen via EDI, in Nederland is dit percentage 2,5%. De overige orders komen voor 85% binnen via de fax, voor 10% via de telefoon en 5% via de post.


21


Voor de uitlevering van de goederen wordt voornamelijk gebruik gemaakt van pallets. Van het totaal aantal zendingen wordt 90% op pallets uitgeleverd, waarbij het in 10% van de gevallen om volle palletladingen gaat. De overige 10% van de zendingen worden uitgeleverd in rolcontainer. In de afgelopen jaren is dit percentage gestaag gegroeid en ook voor de toekomst wordt verwacht dat het gebruik van deze laadeenheid sterk zal toenemen.

In het onderzoek werd het directe distributiekanaal van SCA Personal Care Healthcare in kaart gebracht. Hierbij is te vermelden dat SCA daarnaast een intern onderzoek uitgevoerd had dat met veranderingen in de distributiestructuur in de Benelux en in Duitsland te maken had. Deze betreffen de eventuele reductie van het aantal distributiecentra, aanpassingen in de grondvorm met het doel om kortere levertijden in Duitsland en frequentere leveringen in Nederland te kunnen realiseren.

Distributiestructuur van Medica Europe Medica Europe is sinds kort een zelfstandige onderneming. Voorheen was het bedrijf in handen van een Amerikaans bedrijf, en heette het Maxxim Europe. Het hoofdkantoor van Medica Europe is gevestigd te Oss. De corebusiness van Medica is ‘Kitpacker’, het voor ziekenhuizen op wens produceren van kits, ook wel packs en trays genoemd, voor het uitvoeren van operaties. Als bedrijfsfilosofie hanteert Medica een werkwijze getypeerd als de ”healthy approach”. Samen met de klant streeft het bedrijf naar een efficiënte inzet van mensen en middelen. In de huidige gezondheidszorg is dit volgens Medica van groot belang, omdat steeds minder mensen met minder middelen meer moeten bereiken. Het bedrijf stelt zichzelf als doel de kosten voor de klant inzichtelijk te maken en een deel van de logistiek van de klant uit handen te nemen.

In de packs en trays wordt gebruik gemaakt van disposables, materialen die na de operatie worden weggegooid. Het grote voordeel is dat medisch personeel minder tijd kwijt is met het voorbereiden en na-werk van een operatie. Het wassen en steriliseren van instrumentarium is overbodig geworden. Dit biedt het ziekenhuis de mogelijkheid om meer operaties uit te voeren, waardoor de productiviteit hoger komt te liggen.

De activiteiten van Medica zijn voor 50 % gerelateerd aan de packs en trays. Op dit gebied is Medica marktleider in de Benelux. Daarnaast is Duitsland een belangrijke markt voor Medica en tevens zijn zij actief in Zwitserland en Italië. Alle packs en trays zijn custom made, het ziekenhuis bepaalt welke instrumenten worden gebruikt. Een nadeel van de packs en trays is dat ze niet flexibel zijn als het gaat om het aanpassen van instrumentarium. Een aanpassing van een pack of tray kan weken duren.


22


De overige 50% van de werkzaamheden van het bedrijf beslaan handelsactiviteiten. Het gaat hier voornamelijk om producten die ‘aan de patiënt vastzitten’. Deze activiteit is over het algemeen winstgevender dan het assembleren van packs en trays. Medica voert een assortiment exclusieve vertegenwoordigingen die het mogelijk maken een compleet concept aan te bieden voor OK (Operatie Kamer), CSA (Centrale Sterilisatie Afdeling), IC (Intensive Care), Anesthesie, Cardiologie en Radiologie.

In Nederland heeft Medica productielocaties in Oss en in Ommen. Deze productielocaties zijn verantwoordelijk voor het assembleren van toedieningsapparatuur en assembleren van packs en trays. De distributie van deze producten is volledig uitbesteed. Het voorraadbeheer is sinds eind 2004 echter overgenomen door Vos Logistics Oss.

Vos Logistics heeft de capaciteiten om FTL-transporten door heel Europa te vervoeren. Voor Medica zal Vos Logistics de transporten in Europa uitvoeren en de transporten tussen productielocatie en magazijn. Voor de fijndistributie in Nederland en België is Vos Logistics een samenwerkingsverband aangegaan met De Klok Logistics. Dit bedrijf heeft de ervaring en de capaciteit om deelladingen te transporteren.

In Nederland levert Medica aan het grootste deel van alle ziekenhuizen. Het bedrijf levert bij deze ziekenhuizen zowel packs en trays als handelsproducten af. Medica biedt de mogelijkheid om op afdelingsniveau te leveren, waardoor Medica binnen één ziekenhuis vaak met verschillende interne klanten te maken heeft. In de Benelux en in Duitsland maakt Medica gebruik van eigen verkooporganisaties. Voor de overige Europese landen wordt er samengewerkt met distributeurs. In figuur 4 wordt de basisstructuur schematisch weergegeven.

Leveranciers Klant afdeling Productie / Assemblage

DC Oss

Klant

Vos Logistics

afdeling

afdeling

Klok Logistics

Klant

Europese distributeurs

Europese markt

Figuur 4: Basisstructuur Medica Europe


23


Analyse van de goederenstromen van SCA en Medica Europe Om de volumestromen in de Benelux visueel inzichtelijk te maken is er voor gekozen om volumestromen in te lezen in het programma Microsoft Mappoint. Dit programma biedt de mogelijkheid om per regio, of voor meerdere regio’s, de spreiding van de afzetpunten van een bedrijf in kaart te brengen. Echter, op basis van de resultaten die uit Microsoft Mappoint komen, kunnen geen harde conclusies getrokken worden.

Voor het visualiseren van de goederenstromen is een dataset gebruikt, waarin alle zendingen in de Benelux in de maand mei 2004 zijn opgenomen. Uit deze dataset zijn de volgende gegevens gefilterd en ingelezen in Microsoft MapPoint: •

Landcode

•

Postcode

•

Volumestromen (gegeven in m3 voor SCA en aantal Emballageartikel - Pallets, Colli - voor Medical Europe)3

In MapPoint is er voor gekozen om door middel van cirkels volumestromen te visualiseren. Per postcodegebied werd er, indien er een levering heeft plaatsgevonden, met een cirkel aangegeven hoe groot de geleverde hoeveelheid is geweest in de maand mei. Naar mate de cirkel groter wordt, is de geleverde hoeveelheid in dat postcodegebied ook groter.

Uit dit onderzoek kunnen de volgende conclusies worden getrokken: 1.

De klanten van SCA zijn redelijk gelijkmatig verspreid over de gehele Benelux. Logischerwijs liggen de belangrijkste afzetgebieden voor SCA in de dichtst bevolkte gebieden. Dit geldt zowel voor België (Brussel, Antwerpen) als voor Nederland (Randstad, Brabant).

2.

Medica heeft een minder groot aantal afleveradressen in zowel Nederland als in België. Ondanks de minder dichte spreiding, is Medica wel in de gehele Benelux actief, met als kanttekening dat in België naar verhouding een stuk minder afleveradressen zijn. In veel gevallen gaan de goederenstromen van SCA en Medica naar één en hetzelfde postcodegebied.

Visualisering bundelingspotentieel SCA – Medica Voor de visualisering van het bundelingspotentieel tussen de goederenstromen van SCA en Medica zijn dezelfde datasets gebruikt als voor de visualisering van de goederenstromen van elk bedrijf

3

Belangrijk om aan te geven is dat voor de visualisering van de stromen gebruik is gemaakt van verschillende eenheden. Wat betreft de uitkomsten die worden gegenereerd in MapPoint is dit geen obstakel. Met MapPoint wordt namelijk getracht de spreiding van de afzetpunten van een bepaald bedrijf in een bepaalde regio inzichtelijk te maken. Dit kan met beide datareeksen (Volumestromen in m3 en het aantal emballageartikel) bereikt worden.


24


individueel. Dit betekent dat voor beide bedrijven de database is ingelezen met daarin de zendingen in de maand mei in de Benelux. Om het bundelingspotentieel te visualiseren is er voor gekozen om in Microsoft MapPoint met taartdiagrammen de overlap aan te tonen tussen de zendingen van Medica en SCA. Dit betekent dat wanneer op één postcodegebied leveringen plaatsvinden van zowel Medica en SCA, dit wordt aangeduid door middel van verschillende taartstukjes in het diagram.

Met deze methode kon er visueel een eerste indruk worden gegeven van het bundelingspotentieel. Gezien het geringe aantal taartdiagrammen dat tevoorschijn kwam, blijkt dat er maar in beperkte mate sprake is van overlap in afleveradressen. In Nederland is op het eerste gezicht de overlap in afleveradressen groter dan in België

Algemeen kan geconcludeerd worden dat het bundelingspotentieel, dat door middel van MapPoint wordt aangetoond, lager ligt dan van te voren werd verwacht. Na analyse van beide databases wordt de oorzaak gezocht in het feit dat Medica veel klanten heeft in het ziekenhuiswezen en SCA voornamelijk haar producten afzet bij verpleeg- en verzorgingshuizen en bij rusthuizen. SCA heeft ook diverse ziekenhuizen als klant, maar in verhouding beperkter.

Om te onderzoeken naar welke zorginstellingen, zowel Medica als SCA producten worden getransporteerd, zijn de postcodegebieden geanalyseerd waarbij overlap is aangetoond. In totaal is er op 30 postcodegebieden overlap aangetoond. Op een totaal van ongeveer 170 postcodegebieden in Nederland en België, betekent dat er in 18% van de postcodegebieden bundeling realiseerbaar is. In de databases kon aangetoond worden dat naar 18 ziekenhuizen en naar 1 groothandel (19 postcodegebieden) goederen van zowel Medica en SCA worden uitgeleverd.

Kwantificering bundelingspotentieel SCA – Medica Het doel van dit deelonderzoek was het kwantificeren van het bundelingspotentieel voor de goederenstromen van SCA en Medica in de Benelux door middel van het uitvoeren van een kostenanalyse in Excel. Als voorbeeldcase diende een berekening die binnen Vos Logistics was uitgevoerd naar aanleiding van het project Kimberly-Clark en Lever Fabergé.

Allereerst werden een viertal scenario’s vastgesteld: •

Scenario 1: Consolidatie op dagbasis (Palletstromen SCA en Medica)

•

Scenario 2: Consolidatie op weekbasis (Palletstromen SCA en Medica)

•

Scenario 3: Consolidatie op dagbasis (Palletstromen SCA en Medica en Collistromen Medica)

•

Scenario 4: Consolidatie op weekbasis (Palletstromen SCA en Medica en Collistromen Medica)


25


Binnen alle scenario’s werd het bundelingspotentieel tussen de Medica-stromen en de SCA-stromen berekend.4 Hierbij werden de volgende regels gehanteerd:

Scenario 1: Consolidatie op dagbasis (Palletstromen SCA en Medica) Het uitgangspunt is dat er vastgehouden wordt aan de uitleverdata, zoals deze in de datasets zijn gegeven. Er is dus alleen sprake van bundeling indien er op dezelfde dag naar hetzelfde postcodegebied wordt uitgeleverd.

Scenario 2: Consolidatie op weekbasis (Palletstromen SCA en Medica) In dit scenario is men vrij om de zendingen per week naar eigen inzicht in te plannen. Hierdoor kan er per week op postcode gebied gebundeld worden en ontstaan er vanzelfsprekend meer mogelijkheden tot ladingbundeling.

Scenario 3: Consolidatie op dagbasis (Palletstromen SCA en Medica en Collistromen Medica) In scenario 1 en 2 werden alleen de palletstromen meegenomen in de berekeningen. In scenario 3 en 4 worden ook de collistromen van Medica meegenomen. In scenario 3 wordt allereerst het bundelingspotentieel op dagbasis berekend.

Scenario 4: Consolidatie op weekbasis (Palletstromen SCA en Medica en Collistromen Medica) Scenario 4 is het meest vergaande scenario. In dit scenario wordt het bundelingpotentieel berekend voor de palletstromen en de collistromen. Net zoals in scenario 2 is men vrij om de zendingen per week naar eigen inzicht in te plannen.

Ondanks dat er sprake is van enkele aannamen, toont de berekening aan dat er op transportkosten bespaard kan worden. Maximaal zou er volgens de berekening 11,3% op de totale transportkosten kunnen worden bespaard. Dit percentage is niet zo hoog als van te voren werd verwacht. Indien meerdere verladers zouden toetreden tot een samenwerkingsverband, zal het bundelingspotentieel echter alleen maar kunnen toenemen.

In detail werden er de volgende kostenbesparingen berekend: 4

Om het bundelingspotentieel van colli-zendingen van Medica en palletzendingen van SCA te kunnen berekenen, werd aangenomen dat wanneer een collizending van Medica en een palletzending van SCA naar hetzelfde postcodegebied worden getransporteerd, de collizending zonder uitzondering op de palletzending geplaatst kan worden. Voor het berekenen van de transportkosten in de vier scenario’s zijn vanzelfsprekend de tarieven benodigd voor het transporteren van pallets en colli’s in de Benelux. Voor het berekenen van de transportkosten van collizendingen zijn tarieven van de De Klok Logistics gebruikt en voor het berekenen van de transportkosten van palletzendingen, zijn tariefstaffels gebruikt van zowel Vos Logistics als SCA. Omdat het hier het gaat om gevoelige informatie, zijn de gegevens lichtelijk aangepast, maar wel op zo’n manier dat de gebruikte tarieven een getrouw beeld geven van de werkelijkheid.


26


1.

Consolidatie dagbasis (Pallet):

0.4 %

2.

Consolidatie weekbasis (Pallet):

8,6 %

3.

Consolidatie dagbasis (Pallet/Colli):

1,1 %

4.

Consolidatie weekbasis (Pallets/Colli):

11,3 %

d. Mogelijke bundelingsscenario’s Op basis van de markten supply chain-analyse zijn twee scenario’s ontwikkeld, die een mogelijke richting geven aan het door de projectgroep EZN te ontwerpen logistiek concept.

Scenario 1 In het eerste scenario is sprake van bundeling van goederenstromen in een public warehouse, waar vanuit diverse zorginstellingen op afdelingsniveau worden bevoorraad. Dit public warehouse wordt beheerd door een logistiek dienstverlener. In figuur 5 wordt dit concept schematisch weergegeven.

De logistiek dienstverlener beheert in dit concept de voorraden binnen de zorginstelling. Tevens is de logistiek dienstverlener verantwoordelijk voor het extern transport. Het public warehouse heeft in dit concept een dubbele functie. Het centrum is aan de ene kant crossdock-station en aan de andere kant een warehouse waar de zorginstellingen gezamenlijk hun veiligheidsvoorraad aanhouden.

Leveranciers

Public Warehouse

Zorginstelling

(verbruiksgoederen)

(Logistiek dienstverlener)

(Afdelingsvoorraden)

Figuur 5: Scenario 1

Als belangrijke voordelen van dit concept worden het vrijkomen van de magazijnruimte gezien en het ontlasten van personeel van de zorginstelling van logistieke taken. De oude klant-leverancier relatie blijft in dit concept bestaan. De leverancier levert echter niet meer uit naar de zorginstelling, maar naar het public warehouse. Voor de leverancier betekent dit een afname van het aantal afleveradressen. In het public warehouse worden de verschillende goederenstromen gezamenlijk uitgeleverd aan de zorginstelling, met als gevolg een reductie van het aantal auto’s aan de deur van de zorginstelling. Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken Eindrappor t

27


Scenario 2 Het tweede scenario heeft als doel het optimaliseren van de distributiestructuren van twee of meer verladers, gebruikmakend van een bestaand netwerk van een logistiek dienstverlener. Het doel van dit concept is het reduceren van de totale logistieke kosten door bundeling van goederenstromen. In figuur 6 wordt scenario 2 schematisch weergegeven. Leveranciers

Bundeling

Zorginstelling

(Verbruiksgoederen)

goederenstromen

(Afdelingsvoorraad)

? Figuur 6: Scenario 2

Door middel van het synchroniseren van de zendingen van de verschillende verladers, worden goederen gebundeld uitgeleverd aan de zorginstelling.

Tijdens een workshop op 17 januari 2005 van de betrokken EZN-partners werden beide scenario’s op basis van diverse criteria beoordeeld en werd het beste scenario gekozen dat verder ontwikkeld zou worden. In tabel 4 zijn deze criteria gebundeld tot een 6-tal hoofdgroepen. Per scenario worden in het schema de resultaten van de discussie weergegeven.


28


Tabel 4: Beoordelingskader van de twee scenario’s Criteria

Scenario 1

Scenario 2

Ketenformule

Alle partijen in de keten werken

Zorginstelling participeert niet

samen, ook zorginstellingen Betekenis voor

Biedt één logistieke overall-

Minder auto’s aan de deur, maar

Zorginstellingen

oplossing

verder geen meerwaarde

Betekenis voor Verladers

Creëren van toegevoegde waarde:

Aan afnemer kan geen

kunnen aanleveren op afdelings-

toegevoegde waarde geboden

niveau, en beheren van voorraad

worden, wel besparingsmogelijkheden op transportkosten

Haalbaarheid – technisch: Technisch mogelijk,

Technisch mogelijk

informatievoorziening in zorginstelling dient eerste prioriteit Haalbaarheid – politiek:

Betekenis voor Transumo

Moeizaam, maar realistischer als

In de praktijk is slechts 1

scenario 2

succesvol voorbeeld te noemen

Vernieuwend concept in de zorg,

Het concept is in de praktijk

besturings- en grondvormintegratie

moeilijk te realiseren, en wordt door de bedrijven niet als vernieuwend beschouwd

Op basis van de criteria die in bovenstaande tabel zijn beschreven is uiteindelijk gekozen voor scenario 1. Een van de doorslaggevende argumenten was dat de projectgroep EZN streeft naar het ontwikkelen van een logistiek concept, waarbij een reductie plaatsvindt van de totale logistieke kosten in de keten, bij een gelijktijdige stijging van het customer-serviceniveau. Deze verschillende componenten – de keten, de logistieke kosten en het customer-serviceniveau – spelen allen een belangrijke rol in scenario 1.

Tijdens de workshop werd besloten om scenario 1 verder uit te werken en een gedetailleerd plan uit te werken, dat voorgelegd kan worden aan geïnteresseerde zorginstellingen. TNO zou met behulp van het Respons model de potentiële kostenbesparingen berekenen.

E. Interne logistieke processen De logistieke organisatie en inkoop blijken in de zorginstellingen voornamelijk centraal georganiseerd. De optimalisatie van het logistieke proces loopt achter op andere sectoren. Voor een deel heeft dat te maken met de vele fusies van de afgelopen jaren in de zorg, waardoor aanpassingen in de organisatie


29


nog niet op ‘haarvatenniveau’ heeft kunnen plaats vinden. Voor een ander deel heeft het te maken met de ondergeschikte plaats die effiency-verbeterplannen hebben gehad in het beleid van de instellingen vanwege de risico’s dat zij het dankzij die besparingen het volgend jaar met een lager budget moeten doen.

Het assortiment van verbruiksgoederen is bij veel zorginstellingen zeer uitgebreid. Er worden zeer veel verwante producten ingekocht. Op basis van de verschillende karakteristieken zijn er binnen de meeste zorginstellingen ruwweg de volgende goederenstromen (zie figuur 7): die naar de keuken (verse kruidenierswaren), die van linnen, en de goederenstroom naar de magazijnen steriel en nietsteriel. Ziekenhuizen maken al enige tijd een onderscheid tussen een steriel en niet steriel-magazijn. In de nabije toekomst worden ook verpleeghuizen verplicht om steriele magazijnen in te richten.

Figuur 7: Interne distributie van verbruiksgoederen binnen zorginstellingen

In tabel 5 op de volgende pagina is per productgroep uitgesplitst met hoeveel leveranciers men gemiddeld zaken doet en hoe vaak de geënquêteerde zorginstellingen gemiddeld krijgen aangeleverd. Medische steriele en niet steriele artikelen en onderhoudsproducten worden gemiddeld door veel meer verschillende leveranciers geleverd dan de andere productgroepen. Voor linnen, droge kruidenierswaren, kantoorbenodigdheden en incontinentie producten hebben de meeste instellingen echter niet meer dan één of twee leveranciers. Het assortiment van verbruiksgoederen is bij veel zorginstellingen zeer uitgebreid. In veel instellingen worden zeer veel verwante producten ingekocht, vandaar wordt veelal met een groot aantal leveranciers gewerkt. En toch loopt het totaal aantal leveranciers waarmee een zorginstelling zaken doet erg uiteen. Verpleeg- en verzorgtehuis Kalorama bijvoorbeeld plaatst wekelijks slechts bij acht


30


leveranciers een bestelling. Universitair Medisch Centrum Radboud echter heeft zo’n 150 leveranciers, waarvan er 25 regelmatig aan de deur verschijnen. De Alysis Zorggroep is een combinatie van ziekenhuis en verpleeghuizen. Zij heeft alleen al voor medische artikelen met 200 verschillende leveranciers te maken. Medische artikelen worden het meest frequent aangeleverd, zowel niet steriele, als steriele. Ook verse kruidenierswaren en linnen worden relatief frequent aangeleverd - de eersten vanwege de tijdgevoeligheid (maaltijden), en linnen vanwege de grote volumes.

De interne distributie van verse kruidenierswaren en linnen vindt gemiddeld vijf keer per week plaats. Die van overige producten gemiddeld drie maal. Voor het interne transport zijn bij 17 van de 20 geënquêteerde instellingen eigen mensen verantwoordelijk, slechts twee instellingen bleken het interne transport uit te besteden aan een externe partij.

De voorraadhoogtes in de zorg zijn hoog, ook al variëren die per productgroep. Linnen en verse kruidenierswaren liggen gemiddeld 5,2 en 3,3 (kalender)dagen op voorraad, voor de overige productgroepen liggen de voorraadhoogtes tussen de 13 en 24 kalenderdagen. Uit ons onderzoek blijkt dat de minimale voorraad in de zorg drie dagen dient te zijn en de maximale twaalf dagen (D.P. Kruyswijk, augustus 2005). De meeste productgroepen blijken daar ver boven te komen.

Tabel 5: Logistieke kengetallen voor verbruiksgoederen in Nederlandse zorginstellingen

Productgroep

Gemiddeld

Gemiddeld

Gemiddeld

Voorraad-

aantal

aantal externe

aantal interne

hoogte

leveranciers

leveringen per leveringen per week

week

(in dagen)

Onderhoudsproducten

25,7

3,4

2,5

24

Medische artikelen (niet steriel)

53,1

7,2

3,2

23,3

Medische artikelen (steriel)

47,3

5,8

3,3

23,3

Persoonlijke hygiëne producten

4,3

1,7

3

19,1

Schoonmaakmiddelen

2,7

1,1

2,6

17,5

Kantoorbenodigdheden

1,9

1,7

2,8

17,1

Incontinentie producten

2,3

1,3

3

15,4

Droge kruidenierswaren

1,8

1,3

3,2

12,9

Linnen

1,5

4,1

4,8

5,2

4

4,5

5,3

3,3

Verse kruidenierswaren


31


Voor de interne processen binnen de zorginstellingen blijken de aanvragers van verbruiksgoederen vooral gebruik te maken van telefoon en formulieren. Men maakt weinig gebruik van elektronische gegevensuitwisseling. 50% van de bestellingen gaat schriftelijk, 29% mondeling. Slechts drie respondenten kunnen voorraadlocaties scannen, en vier beschikken over een intern bestelsysteem. Zie figuur 8. De respondenten konden meerdere antwoorden geven.

Communicatiemiddelen Interne bestellingen

Scannen 9% Mondeling 29%

Intern bestelsystem 12%

Schriftelijk 50%

Figuur 8: Communicatiemiddelen voor het interne bestelproces van Nederlandse zorginstellingen

Ook het contact met de leverancier loopt in hoofdzaak per telefoon en fax:

Communicatiemiddelen Externe bestellingen

E-mail (Excel) 15%

EDI 4%

Mondeling 21%

E-mail (tekst) 23% Fax 37%

Figuur 9: Communicatiemiddelen voor het externe bestelproces van Nederlandse zorginstellingen


32


38 Procent van de bestellingen geschiedt gemiddeld via e-mail, en slechts vier procent via Electronic Data Interchange (EDI). Vendor Managed Inventory, waarbij de leverancier de voorraad beheert, kwamen we binnen de zorginstellingen niet tegen. Zorggroepen gebruiken intern vaak eigen artikelcodes voor hun voorraden in plaats van die van de leveranciers. Zorggroepen maken vaak gebruik van standaard softwarepakketten voor hun voorraadbeheer en voor het inkoopproces. Soms hebben ze een pakket met meerdere modules die onderling gegevens delen, soms zijn het losse pakketten. Deze pakketten kunnen vaak niet vanaf de afdelingen benaderd worden zodat de interne communicatie voornamelijk met traditionele communicatiemiddelen plaatsvindt. Wel maken steeds meer zorggroepen gebruik van pakketten waarin zowel bestellen als voorraadbeheer ingebouwd is, soms zelf met de mogelijkheid om ook vanaf de afdeling bestellingen in te kunnen voeren.

Zorginstellingen blijken nauwelijks zicht te hebben op de kosten van voorraden en het bestelproces, laat staan op de mogelijkheid om hierin besparingen te bereiken. Hooguit heeft men zicht op fysieke kosten van een centraal magazijn, maar zelden heeft men zicht op de arbeidskosten van het bestelproces en het handling. Toch zitten daar grote besparingsmogelijkheden. Voor Pantein hebben we een berekening gemaakt van de huidige arbeidskosten van het bestel-, intern transporten opslagproces. Pantein is een zorginstelling die naast het Maasziekenhuis ook woon- en verplegings- en verzorgingsservice aanbiedt, over ca. 1650 bedden beschikt en 1119 FTE in dienst heeft. Van deze instelling zijn de procedures in kaart gebracht en de loonkosten berekend voor het bestellen, aannemen, opslaan en intern distribueren van goederen. De jaarlijkse kosten voor deze activiteiten bedragen rond € 190.000. Uit een eerste exercitie bleek dat simpel de toepassing van scanapparatuur een kostenbesparing van meer dan 25 % kan betekenen (Bode en Van Woezik, december 2005). De arbeidskosten bleken als volgt opgebouwd:

Tabel 6. Arbeidskosten van interne logistieke processen bij Pantein activiteit

Kosten per jaar

Bestellen

36.053 €

Actieve bevoorrading

10.118 €

Ontvangst en opslag van goederen

105.560 €

Interne distributie

38.231 €

Totaal

189.962 €

Concluderend komt uit de onderzoeken van Reitsma en Kruyswijk een duidelijke indicatie naar voren dat zorginstellingen aan de ene kant blijkbaar in staat zijn een beschikbaarheid van goederen te realiseren die tegen 100 % aanzit, maar aan de andere kant een grote achterstand hebben in de Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken Eindrappor t

33


kostenefficiency van hun goederenlogistieke processen, zowel op het organisatorische vlak als op het gebied van de informatie.

De indicaties voor deze gevolgtrekking zijn (D.P. Kruyswijk, augustus 2005): Verbruiksgoederen blijken door verschillende personen besteld te worden – centrale inkopers, specialisten, hoofdverpleegkundigen. Centrale Afdelingen Inkoop hebben zelden zicht op het geheel aan bestellingen en voorraden. Geregeld bestelt men buiten de afdeling inkoop om, daardoor worden bestaande kortingsafspraken niet of onvolledig benut en heeft men weinig inzicht in de voorraden. Daarnaast is het logistieke aspect geen uitgangspunt bij het bestelgedrag van het medische personeel. Het gebrek aan overzicht over de voorraden betekent dat de voorraden hoger dan noodzakelijk zijn en dat de voorraden regelmatig geteld moeten worden. Zorginstellingen hebben een zeer uitgebreid assortiment met gelijkwaardige producten en een bijbehorend groot aantal leveranciers. Gevolgen zijn hoge inkoopkosten door kleine schaalgrootte, hoge voorraden met risico incourant en veel ruimtebeslag. Het bestelproces loopt over veel schijven (2x afdeling, centraal magazijn, 2x inkoop) waardoor de doorlooptijd van een bestelling vrij lang is (variërend van 3 tot 12 dagen). Dit leidt tot hogere veiligheidsvoorraden dan noodzakelijk en extra kosten om flexibiliteit door spoedleveringen te handhaven. Niet alle artikelen hebben scanbare barcodes waardoor handmatig geboekt moet worden. Daarnaast gebruiken zorginstellingen intern vaak eigen artikelcodes in plaats van die van de leveranciers. Het werken met papieren formulieren in het interne bestelproces en de vrijwel ongeautomatiseerde communicatie met de leverancier is arbeidsintensief en foutgevoelig. Er is geen inzicht in de totale kosten voor de afhandeling van bestellingen.

Uitgaand van deze situatie is een voortvarend veranderingstraject dringend nodig. Maar de vraag is hoe groot de veranderingsbereidheid in de zorginstellingen is. In de uitgevoerde enquête onder verantwoordelijke zorglogistici (Reitsma, 2004) gaf 90% van de respondenten aan op de hoogte te zijn van het rapport Bakker. Of het rapport een goede weergave is van de realiteit liet men in het midden, maar het heeft de instellingen aan het denken gebracht. Het rapport bevat drie verbetervoorstellen voor de goederenlogistiek in de gezondheidszorg. Aan de geënquêteerden werd gevraagd een waardeoordeel te geven over de volgende acties.

Advies 1: Bundelen van inkoopvolumes van meerdere zorginstellingen. Het bundelen van inkoopkracht werd door een grote meerderheid van de respondenten genoemd als een goede mogelijkheid om kostenbesparingen te realiseren. Ook tijdens de interviews werd deze conclusie getrokken. Het bundelen van inkoopvolumes is een vorm van het creëren van schaalgrootte. Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken Eindrappor t

34


De Zorggroep Zuid-Gelderland en de Pluryn Werkenrode Groep zijn beide ontstaan door het fuseren van zorginstellingen met als doel het creëren van schaalgrootte, om zo de verhoogde concurrentie in de zorgsector aan te kunnen. Het bundelen van inkoopvolumes was ook voor het UMC Radboud een strategische keuze. Het universitair ziekenhuis maakt deel uit van een Duits Nederlandse Inkoop Combinatie die gezamenlijk medische producten en apparatuur in Duitsland inkoopt. Uit onderzoek was gebleken dat 90% van de producten in Duitsland 25% goedkoper zijn.

Advies 2: Kies samen met collega-instellingen voor een gemeenschappelijke veiligheidsvoorraad. De respondenten zagen het creëren van gemeenschappelijke voorraad in combinatie met het bundelen van inkoopkracht, in theorie als een mogelijkheid om de voorraadkosten te reduceren. Zij stelden dat om dit te kunnen bewerkstellingen allereerst de voorraden gestandaardiseerd moeten worden. Dit zien ze als een moeilijke opgave. De specialisten en verpleegkundigen dient men daarin mee te krijgen.

Advies 3: Breng de eigen voorraden onder in een centraal magazijn, beheerd door een gespecialiseerde partij. Via just-in-time belevering kan elke afdeling bevoorraad worden uit een centraal magazijn dat meerdere instellingen bedient. Het derde advies kreeg uiteenlopende waardeoordelen. De helft van de respondenten zag het beheren van de voorraad door een externe partij als een mogelijkheid. Echter, de andere helft twijfelde erover of het uitbesteden van opslag kostenvoordelen zal geven of sloot dat bij voorbaat uit. De stelling dat het uitbesteden van logistieke activiteiten onontkoombaar is, wordt door het merendeel van de respondenten betwijfeld of tegengesproken.

Résumerend blijkt het volgende uit de deelonderzoeken die zijn verricht:

1.

Bundeling van transporten vindt maar beperkt plaats in Nederland, noch door verladers, noch intern door zorginstellingen. In de zorgsector is in de jaren ’90 een fusiegolf opgekomen, maar die heeft zich maar beperkt vertaald in bundeling van stromen. Met name in de verpleegsector worden veel verpleeghuizen individueel beleverd. Logistiek gezien ligt er een behoorlijk besparingspotentieel in de efficiëntere inrichting van het externe en interne logistieke traject, met name in de verlaging van transportkosten door bundeling van goederenstromen en de reductie van voorraadkosten.

2.

De voorraadnivo’s zijn in de zorg veel hoger dan logistiek noodzakelijk. Voor alle medische en onderhoudsproductgroepen zijn ze twee maal zo hoog als de maximaal noodzakelijke voorraad. De noodzaak om niet mis te grijpen heeft onvoldoende tegenhang: de logistieke organisatie blijkt onvoldoende tegenwicht te bieden.


35


3.

Electronische gegevensoverdracht zou een grote logistieke sprong voorwaarts kunnen betekenen, maar daar zijn onvoldoende voorwaarden voor. Zowel de interne als de externe bestelprocessen

van

verbruiksartikelen

verlopen

hoofdzakelijk

via

traditionele

communicatiemiddelen. EDI, scanbare barcodes en VMI komen weinig voor. Het lage ICTniveau is een belangrijke oorzaak voor hoge voorraden en belemmert de aanlevering van goederen op afdelingsniveau. 4.

Zorginstellingen hebben weinig overzicht over de inkoop-logistieke processen. Vaak hebben zij een zeer uitgebreid assortiment met veel gelijkwaardige producten en een bijbehorende grote hoeveelheid leveranciers. Met name in ziekenhuizen wordt er geregeld buiten de afdeling Inkoop om besteld. Het bestelproces verloopt over veel schijven en met traditionele communicatiemiddelen. Het zicht op de voorraadhoogte van afdelingen ontbreekt.

5.

Bijgevolg is er geen inzicht in de totale kosten die binnen zorggroepen gemoeid zijn met de afhandeling van bestellingen.

6.

De sleutel in het bereiken van het besparingspotentieel ligt in het doorzetten van een nieuwe financieringsstructuur die efficiencyverbeteringen beloont, elektronische bestelprocessen, zowel intern als extern, barcodering van binnenkomende producten, en, als belangrijkste randvoorwaarde, het terug kunnen brengen van de grote verscheidenheid van het assortiment.


36


4. INBEDDING EN CONCLUSIES

a. Lessons Learned ten aanzien van de zorglogistieke keten In het projectplan van EUROPESE NETWERKEN (pagina 33) zijn drie strategische vragen gesteld aan het voorbeeldproject: 1. Hoe ziet de horizontale en verticale samenwerking tussen ketenpartijen eruit voor de zorgsector? 2. Wat zijn de mogelijkheden in de ontwikkeling van hybride logistieke netwerken? 3. Hoe beïnvloedt de vraag van de klant (de ziekenhuizen) de inrichting van het Europese logistiek netwerk (demand driven logistics)?

Op basis van de resultaten van fase 1 en 2 zijn de volgende antwoorden te formuleren op deze vragen.

Ad 1. De resultaten van het onderzoek laten zien dat de horizontale en verticale samenwerkingsmogelijkheden op dit moment zich nog maar nauwelijks op Europees niveau bewegen. De markt van zorginstellingen is erg in beweging. Men zoekt naar de juiste richting en heeft hier geen eensluidende visie op. Er zijn veel mogelijkheden om de zorglogistiek op innovatieve wijze te verbeteren, maar die liggen op een lager schaalniveau dan gehoopt, en nog niet op keten- en netwerk niveau. Horizontale samenwerking tussen zorginstellingen is er tussen academische ziekenhuizen, tussen een aantal regionale instellingen, en hier en daar grensoverschrijdend in euregio’s. De samenwerking beperkt zich hoofdzakelijk tot gezamenlijke inkoop en in een enkel geval richt men een gezamenlijke voorraadlocatie in. Tegen de achtergrond van recente fusieprocessen in de verpleegsector krijgt de interne logistieke stroomlijning in veel gevallen voorrang boven externe samenwerking.

Zorginstellingen zien de verzekeringsmaatschappijen als sterke partij tegenover zich opdoemen, en trekken vanuit die achtergrond weliswaar naar elkaar toe. Daartegenover is het aannemelijk dat er een strijd om de patiënt zal ontstaan. Zorginstellingen positioneren zich nog niet echt openlijk als concurrent van nabijgelegen instellingen, maar de verwachting is dat dit op termijn wel gaat gebeuren. De huidige horizontale samenwerking in de zorg kent mede om die reden een zekere terughoudendheid.

Daarnaast wordt horizontale samenwerking tussen zorginstellingen gehinderd door het sterke groepsgevoel dat elke individuele zorginstelling typeert, gebaseerd op de eigen professionele expertise – ook al opereren soms maatschappen en individuele specialisten ongezien in verschillende ziekenhuizen tegelijk. Men zet zich sterk af tegen het profiel


37


van de concurrerende zorginstelling in de (directe) nabijheid. Openlijke samenwerking met andere instellingen past niet in de instellingscultuur.

Horizontale samenwerking tussen verladers bleek in de afgelopen periode van het project moeilijk van de grond te krijgen. Ondanks de gevoelsmatige grote besparingen die te bereiken zouden moeten zijn in de zorgsector, bleken partijen moeilijk bereid gevonden te kunnen worden om aan een pilot of zelfs een theoretische bundelingsexercitie deel te nemen. Blijkbaar ervaren verladers in de zorgsector op dit moment onvoldoende druk om hun krachten te bundelen.

Een handicap daarbij is de versplintering van marktaandelen die voor diverse productgroepen geldt. Het aantal leveranciers loopt per zorginstelling enorm uiteen, en een aantal van honderden is niet ongewoon, met name voor medische steriele en medische niet-steriele producten.

Verticale samenwerking beperkt zich tot een gering aantal partners. De meest meest bekende is die van het Belgische Hospital Logistics in Aarschot waarbij vijf zorginstellingen samenwerken met een logistieke dienstverlener. Fiege in Duitsland is een uitzondering met 20 deelnemende zorginstellingen. Medicijnentransport en -opslag zijn een aparte niche waarin zich enkele logistieke dienstverleners hebben gespecialiseerd.

Als het gaat om verticale samenwerking is de oriëntatie van veel zorginstellingen meer op het voor- en na-traject van het patiëntenlogistieke traject: met huisartsen, thuiszorg, fysiotherapeuten, dan op de goederenvervoerschakels.

Uitbesteden van niet-kernactiviteiten (transport, opslag, restauratie) is voor veel zorginstellingen een lange termijnperspectief. Het effectief uitbesteden wordt gehinderd doordat veel zorginstellingen onvoldoende kennis paraat hebben. Veel ziekenhuizen kennen hun voorraden niet; in veel gevallen tellen ze die handmatig. Logistieke kosten zijn veelal niet bekend. Toch zijn de meesten er van overtuigd dat ze een hogere betrouwbaarheid kunnen bieden dan externen. Men wil 100% zekerheid dat de vereiste goederen daadwerkelijk op de juiste tijd op de juiste plek zijn – men is zeer gedreven in dat streven. Het feit dat logistieke dienstverleners gewend zijn transport en opslag te monitoren overtuigt hen er niet meteen van dat zij tot betere logistieke prestaties in staat zijn dan een zorginstelling. Zorginstellingen kijken naar de beschikbaarheid van artikelen. Kosten komen pas veel later in beeld – als ze al bekend zijn.


38


Het ICT-niveau in de zorg is een handicap voor verticale samenwerking. De achterstand op ICT-gebied ten opzichte van andere sectoren in de maatschappij is groot. Het aanhouden van gezamenlijke voorraden en het verkorten van bestelprocessen intern èn over de grens van de instellingen heen, wordt belemmerd door het lage ICT-nivo bij zorginstellingen. Veel instellingen zijn actief om de achterstand in te halen, maar in het ICT-beleid spelen patiëntlogistieke overwegingen een grote rol. Bijgevolg wordt er eerder geïnvesteerd in interne processen dan instellingsoverschrijdende. Tegelijk leggen zorginstellingen zichzelf sinds kort bezuinigingsdoelstellingen op. Dat betekent dat men langzaam gevoeliger wordt voor mogelijke besparingen die met ICT te bereiken zijn. Niettemin blijft logistiek maar een beperkt deel van de begroting van een zorginstelling uitmaken.

Een tweede bottle-neck bij verticale samenwerking blijkt te zitten in het sociale en personele aspect. Veel logistieke besparingsprojecten blijken te sneuvelen op het werkgelegenheidsaspect. Vaak zijn logistieke functies van zorginstellingen gecombineerde functies, zijn logistieke medewerkers formeel niet gekwalificeerd, en zijn mogelijke ontslagprocedures een niet te nemen obstakel.

Ad 2. De ontwikkeling van hybride netwerken sluit in principe goed aan op de wens van de zorgsector om maximale beschikbaarheid te kunnen garanderen, maar is primair een zaak van leveranciers. De huidige schaalgrootte van de leveranties is daarbij problematisch. De stromen in de zorgketen zijn sterk versnipperd. Allereerst door het grote scala aan producten dat wordt afgenomen (“32 verschillende soorten schaartjes”), en daarnaast door de sterke ruimtelijke spreiding van afleveradressen, met name in de verpleegsector. De huidige schaal van leveringen maakt centralisatie van voorraden al een lastig vraagstuk. Diverse onderzoeken hanteren de norm van minimaal 2000 bedden daarvoor. Die schaal wordt door veel zorgcombinaties niet gehaald. Daar komt bij dat binnen een en dezelfde zorginstelling het aantal locaties en de geografische spreiding vaak groot is. Ook voor de ontwikkeling van hybride netwerken is de huidige schaalgrootte dermate laag dat deze op korte termijn niet realiseerbaar zijn. Ad 3. De wensen van de klanten bepalen de inrichting van de logistiek in de zorgsector meer dan vooraf gedacht. Kenmerkend is dat de zorgsector zelf een sterk sturende rol wil vervullen bij het vinden van alternatieven. De zorgsector is actief in het ontwikkelen van nieuwe logistieke oplossingsrichtingen. Op hetzelfde moment haalt een en hetzelfde ziekenhuis bijvoorbeeld het eerder uitbesteedde archief weer terug binnen haar eigen muren, besteedt de beddenreiniging uit, gaat de maaltijden uitbesteden aan een leverancier die 120 kilometer verderop is gevestigd, (waarbij de


39


logistieke dienstverlener overigens niet blijkt te kunnen leveren op afdelingsniveau,) en vormt het een inkoopcombinatie voor enkele productgroepen met 3 andere zorginstellingen. Men blijkt in de zorg sterk biased door het streven de beschikbaarheid van producten - medisch en niet-medisch – absoluut te willen kunnen garanderen. Beschikbaarheid ziet men letterlijk als een kwestie van leven en dood. Deze garantie bereikt men nu door zeer hoge voorraadniveaus aan te leggen. Tegelijk heeft men maar beperkt zicht op de deelvoorraden, laat staan op de totaalvoorraden; Zoals gezegd beschikt men nauwelijks over prestatiemetingen van de eigen logistieke diensten, en zijn maar een beperkt aantal instellingen bereid delen van het logistieke proces onder te brengen bij externe partijen, die veel meer gewend zijn om met prestatiemetingen te werken.

Résumerend kunnen we concluderen dat er ruimte is voor vernieuwende logistieke concepten in de zorglogistiek, maar nog niet in de vorm van Europese hybride, of multi-echelon-netwerken.

b. Lessons Learned ten aanzien van de zorgsector Goederenlogistiek leeft binnen de zorginstellingen. Het staat nu op de agenda. De adviezen van TPG worden niet door alle zorginstellingen ondersteund; sommigen roepen verdeelde reacties op, maar anders dan in het verleden blijkt dat zorginstellingen tot op zekere hoogte bereid zijn om met andere partijen, zowel collega-instellingen als commerciële bedrijven, samen te werken op het gebied van inkoop en logistiek. Dit betekent dat er een voedingsbodem is om de logistieke organisatie te optimaliseren. Tegelijkertijd is logistiek meestal laag gepositioneerd in de organisatie. Vaak is het een onderdeel van de facilitaire dienst. Logistici zijn niet vaak de beslissers over logistieke verbeteringen. De medisch professionele geledingen in de zorginstellingen spelen daar een prominente rol in. Zij hebben vaak überhaupt reserves tegenover samenwerking met andere instellingen. Toch zal men hen gezien hun sterke positie mee moeten nemen in het veranderproces. In de praktijk wordt externe samenwerking geregeld in de luwte buiten het directe gezichtsveld gehouden.

Tot zeer recente datum waren er onvoldoende incentives in de sector om de zorglogistiek te verbeteren. Daar lijkt nu verandering in te komen met de nieuwe bekostigingssystematiek. Zeker is dat in de nabije toekomst de politieke druk op de zorg om de efficiency te verhogen onverminderd hoog zal blijven – al is het alleen maar om de grote hoeveelheden geld die er in om gaan.

Kansen liggen in: De druk die door veranderde (markt-)eisen op de zorginstellingen, en daarmee ook op verladers en logistieke dienstverleners wordt uitgeoefend, waardoor een gemeenschappelijk belang ontstaat: o

Voor de zorginstelling om tegen lagere kosten te werken;


40


o

Voor de verlader om een verbeterde customer service te bieden;

o

Voor de vervoerder om de concurrentiepositie en de winstgevendheid van het bedrijf te verbeteren door het leveren van toegevoegde waarde.

Het achterlopen van het secundaire proces in zorginstellingen ten opzichte van het primaire proces.

Hier staan de volgende belemmeringen en/of aandachtspunten tegenover: De economische haalbaarheid van de nieuwe logistieke concepten kan een probleem zijn (denk bijvoorbeeld aan de ervaringen van Alysis en Thiel). Het zal moeite kosten om de noodzakelijke standaardisatie van producten voor elkaar te krijgen in en tussen instellingen, om daarmee daadwerkelijk schaalvoordelen te kunnen benutten. Urgent is het om de noodzakelijke investeringen te doen in ICT voor procesbeheersing en communicatie. De logistieke verantwoordelijkheden moeten duidelijk benoemd worden en strategisch ingebed zijn. Men dient binnen heldere financiële kaders van de overheid te kunnen werken. Er is een cultuurverandering nodig in de zorginstellingen om in plaats van “alles in eigen hand te willen houden” open te staan voor het uitbesteden van (delen van) het logistieke proces. Het creëren van commitment en vertrouwen binnen de zorginstellingen is essentieel om goederenlogistieke veranderingen door te kunnen zetten.5 Het verloop daarvan zal bepalen hoe het goederenlogistieke eindplaatje er uit gaat zien.

C. Lessons Learned ten aanzien van het project De samenwerking in het project is te kenmerken als een zoekproces naar vernieuwingen in de zorglogistieke keten. Dat heeft de volgende leerervaringen opgeleverd. Qua timing was de inbedding van het voorbeeldproject (VP) in het totale project ongelukkig. Het VP startte eerder dan de Kennisprojecten (KP-en) en daardoor kon er geen goede wisselwerking ontstaan tussen het VP en de KP-en. Feitelijk startte het VP voordat in de kennisprojecten nagedacht kon worden over het ontwikkelen van tools die in de VP-en getoetst zouden kunnen worden. Timing is een cruciale factor in samenwerkingsprocessen. Elke partij bleek via het samenwerkingsproject graag niet alleen lange, maar ook korte termijndoelstellingen te 5

Zie ook Michon, M. “Bundelen doe je zo!” Nijmegen, Buck Consultants International, 2003.


41


willen bereiken. Het kunnen plukken van Low hanging fruit helpt om intern draagvlak voor een veranderingsproces te bereiken. Het bleek een lastig traject om gaandeweg het project andere leveranciers mee te krijgen in het project juist op dit punt. Tegelijkertijd drong de tijd voor SCA, een centrale partij in dit project, om een beslissing te nemen over haar toekomstige West-Europese logistieke structuur. Gedurende de rit van fase 2 van het EZN-project heeft het bedrijf intern een besluit genomen, en is de urgentie van het EZN-project daarmee voor hen komen te vervallen. Parallel daaraan heeft linnenleverancier Lips Textielservice in de loop van fase 2 interesse getoond voor participatie in het project. Lips werkt al samen met Pantein in een project op korte termijn. Het toetreden van Lips zou interessant zijn wanneer haar (vrij omvangrijke) linnenstromen gebundeld zouden kunnen worden met de stromen van SCA. SCA zag in deze bundelingsoptie nog enkel een regionaal perspectief. Niet alleen speelden er dus korte termijn doelstellingen versus lange termijn doelstellingen, maar ook regionale versus Europese. Tegelijk spelen er ook concurrentieoverwegingen – via haar groothandelsactiviteiten is Lips feitelijk ook concurrent van SCA. Ook andere partijen in het project wilden graag korte termijn doelen combineren met die op lange termijn. Wanneer dan de eersten wegvallen, vervalt de urgentie, en wordt het moeilijker gemotiveerd te werken aan de lange termijndoelstellingen. Een commercieel project heeft een andere dynamiek dan een kennisproject. Daadkracht is wezenlijk voor het eerste, weloverwogenheid voor het tweede. Ze zijn te combineren, maar er is per definitie een afbreukrisico. Dat kan verkeerd uitpakken, maar ook goed. Daartoe dient in de aansturing van een voorbeeldproject een balans gevonden te worden tussen beide dynamieken. Tenminste dient de onderzoekersrol een plaats te krijgen in de stuurgroep van een voorbeeldproject. In het EZN-project hebben de bedrijven de verantwoordelijkheid gekregen voor het nemen van de beslissingen, met het oog op de te ontwikkelen pilot. Dat was logisch gezien de commerciële doelstellingen. Vanuit kennisperspectief gezien is dit een minder gelukkige constructie. Verschuiving van een Europees perspectief naar een regionaal perspectief is vanuit commercieel oogpunt overkomelijk, vanuit de inbedding in het totale Europese Netwerken project is dat echter problematisch. Er is vanuit de zorginstellingen interesse in het EZN project. Tegelijk is er een groot verschil in ontwikkeling tussen de verschillende zorginstellingen, waardoor een generiek model zoals beoogd in het EZN-project niet één op één aansluit bij de behoeften en verwachtingen van de zorginstellingen. Immers men redeneert sterk vanuit de vraag op welke wijze de nieuwe logistieke grondvorm bij kan dragen aan verbeteringen van het dienstverlenend proces. Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken Eindrappor t

42


De aanname van het project was dat ook zorginstellingen te verleiden zouden zijn met een concreet perspectief op de hoeveelheid besparingen die te bereiken zouden kunnen zijn met het werken met alternatieve grondvormen. Dat bleek maar zeer ten dele het geval. De angst om controle te verliezen over de (aanlevering van) goederenstromen bleek vele malen groter dan het potentiële te bereiken financiële gewin. Het gemis aan financiële incentives in het verleden speelt hierin door. Tot slot had het project te kampen met ongelukkige wisselingen van de centrale personen. De plaats van alledrie de contactpersonen van de drie bedrijven was na een jaar ingenomen door anderen die de aanvang van het project niet mee hadden gemaakt.

d. Aanbevelingen Op grond van de ervaringen met het project tot nu toe adviseren we om te stoppen met het Europese ZorgNetwerkenproject. Er is veel te winnen in de zorg, maar nog niet op Europees niveau. Gezien de beperkte gevonden mogelijkheden voor bundeling, en het ontbreken van voldoende leveranciers die bereid zijn om de bundelingsmogelijkheden te onderzoeken komt het Europese perspectief ver weg te liggen voor de partijen in het project. Het ontwikkelen van nieuwe processen, op basis van nieuwe logistieke grondvormen en bijgevolg nieuwe ruimtelijke patronen, lijkt op dit moment nog te ver weg. Er zijn wel goede perspectieven op twee andere niveaus. Allereerst zijn er grote voordelen te bereiken door bestaande processen uit te voeren op basis van andere logistieke grondvormen. Concreet houdt dat in dat bestaande activiteiten verplaatst worden naar nieuwe locaties. Deze optie is relevant wanneer een beperkt aantal partijen gezamenlijk stromen willen bundelen, zoals bij de beschreven case met een public warehouse. Daarnaast zijn er grote operationele voordelen te behalen en nieuwe sturingsmogelijkheden te ontwikkelen door het verbeteren van bestaande distributieprocessen en de onderliggende ICT-structuren. Als dit slim worden ingestoken, opent dat tevens de weg voor vergaande vernieuwingen in de zorglogistiek: wanneer er fors wordt geïnvesteerd in ICT-voorzieningen, opent dat de weg om processen anders aan te gaan sturen. Tegelijk kunnen de voordelen op dit vlak aanzienlijk zijn. Er zijn vele quick wins te bereiken; voor een deel verschillen ze per instelling, maar vrij algemeen zitten ze in het terugbrengen van voorraadniveaus. Het terugbrengen van voorraadniveaus lijkt enkel een operationeel probleem, maar instellingen staan bij deze opgave wel voor de taak om op andere wijze dan via hoge voorraden maximale betrouwbaarheid te bereiken. Zorginstellingen hebben grote achterstand in sturingsinformatie. Er is geen traditie in het monitoren van gegevens en betrouwbaarheid te meten. Dat zouden ze wel nodig hebben


43


om de eigen processen te beheersen en om goed beslagen ten ijs uitbestedingstrajecten in te gaan. Dat zou een argument moeten zijn voor zorginstellingen om meer samen te werken met kennisinstellingen. Dat kan veel kennis opleveren die men nu ontbeert. Gedurende het project bleek er bij zorginstellingen wel de bereidheid om bij te dragen aan het berekenen van de bundelingsmogelijkheden. Instellingen lijken schoorvoetend wel open te staan voor het werken aan regionale pilots. Wellicht is dit de aangewezen weg voor die alternatieve grondvormen waarin de zorginstellingen een actieve rol spelen. Een regionale pilot op grotere schaal dan twee of drie instellingen verdient aanbeveling. De in het project opgebouwde kontakten met LIPS Textielservice verdienen het om verder uitgewerkt te worden vanuit de gedachte van logistieke leveringen op afdelingsniveau in de zorg. Tot slot, in relatie tot de andere onderdelen van het Europese Netwerken-project: Op basis van de ervaringen met het Voorbeeldproject 1, bevelen we aan om een expliciete onderzoeksrol te definiëren in de andere voorbeeldprojecten. De ervaringen van het VP1 zijn gebaseerd op logistieke kenmerken zoals ook besproken in het KP1. Interessant is te zien of de quick scan methodiek die vanuit KP1 Wordt opgeleverd, ook op het VP1 Zorgnetwerken toegepast kan worden. Mogelijk dat uit deze analyse een andere succesvolle grondvorm naar voren kan komen. De ervaringen van VP1 Lenen zich voor een uitgebreide analyse vanuit KP4. Wellicht kunnen er uit deze ervaringen lessen getrokken worden over de manier waarop samenwerking kan worden aangegaan.


44


BIJLAGE 1

Bij EZN betrokken partijen

De business-partners Vos Logistics - Annemiek Jorritsma (projectleider) Rob Maas (partner). SCA – Thomas Tillemans (partner, aanbieder onderzoeksgegevens). Sogeti - Peter de Mos, Jerry Kempers (partners) D.P. Kruyswijk (medewerker/ studentonderzoeker).

Externe samenwerkingspartners Verladers Medica – aanbieder onderzoeksgegevens, potentiële partner. BSN Medical – verkenning samenwerking. Office Depot – aanbieder logistiek concept. Lips Textielservice – verkenning samenwerking. Rentex – verkenning samenwerking. Zorginstellingen De Gelderse Roos (Wolfheze)– aanbieder onderzoeksgegevens. Pantein Holding (Boxmeer)– aanbieder onderzoeksgegevens; verkenning samenwerking. Alysis (Arnhem) – aanbieder onderzoeksgegevens (in voorfase). Zorggroep Zuid-Gelderland (Nijmegen). Logistieke dienstverleners Nabuurs transporten – verkenning samenwerking (3PL).

Ondersteunende kennisinstellingen Hogeschool van Arnhem en Nijmegen – ondersteunend onderzoek. Joop Reitsma / Alexandra Bode / Martijn van Woezik, Studentonderzoekers. Hans-Heinrich Glöckner, Stef Weijers onderzoek/onderzoeksbegeleiding. Nederlandse Vereniging van Inkoop en Logistiek in de Gezondheidszorg (NVILG) – faciliteren enquête. TNO-Bouw-Logistiek – onderzoeksondersteuning Kees Verwey. TU Delft – onderzoeksreferentie Ron van Duin. Provincie Gelderland – aanbieder onderzoeksgegevens Johan Leferink.


45


BIJLAGE 2

Onderliggende rapportages

Rapportages Bode, Alexandra en Martijn van Woezik “Plan van Aanpak EZN fase 2”, Nijmegen, april 2005. Bode, Alexandra en Martijn van Woezik “Care for Care” Eindrapport fase 2, Nijmegen/Arnhem, december 2005 (vertrouwelijk).

Glöckner, Hans-Heinrich, Reinder Pieters en Stef Weijers “Kansen en belemmeringen voor de efficiëntere inrichting van goederenstromen naar zorginstellingen” Paper Vervoerslogistieke Werkdagen, Hoeven, november 2005.

Kruyswijk, D.P. “Samen zorgen voor logistiek”, Amsterdam, augustus 2005 (vertrouwelijk).

Reitsma, J. “Plan van Aanpak EZN fase 1”, Nijmegen, oktober 2004. Reitsma, J. “Enquête Goederenlogistiek in de Gezondheidszorg” Nijmegen/Arnhem, december 2004. Reitsma, J. “Zorg voor Logistiek” Eindrapport fase 1Nijmegen/Arnhem, januari 2005 (vertrouwelijk).

Presentaties Peter de Mos, Joop Reitsma, Workshop Project EZN, Nijmegen, 17 januari 2005.

S. Weijers Betere inrichting van goederenstromen naar zorginstellingen - kansen en belemmeringen op congres Bereikbaarheidsoffensief Ziekenhuizen, Arnhem 24 november 2005.


46


Kansen en Belemmeringen voor Europese Zorg-netwerken

Recommend Documents