Vroegtijdige onderkenning van aangeboren hartafwijkingen

Vroegtijdige onderkenning van aangeboren hartafwijkingen Samenvatting Definities en pathologie Een aangeboren hartafwijking wordt gedefinieerd als een structurele afwijking van het hart en/of de grote intra-thoracale bloedvaten, die direct of op termijn nadelige gevolgen kan hebben voor de gezondheid. Er bestaan vele types van aangeboren hartafwijkingen, maar niet alle komen in aanmerking voor screeningsprogramma‟s in consultatiebureaus. De levensbedreigende afwijkingen worden meestal opgemerkt bij de geboorte. Tevens is het op een consultatiebureau niet altijd mogelijk te bepalen of men met een aangeboren of verworven aandoening te maken heeft. Aan de hand van het verloop van de pathologie van de hartaandoening kan de volgende indeling gemaakt worden:  Pathologie met een zekere mate van spontane regressie  Complexe ernstige afwijkingen (symptomen direct na geboorte en eventueel prenataal)  Afwijkingen die progressief leiden tot hartfalen en hypoxie (in de eerste levensmaanden)  Minder ernstige afwijkingen, met overwegend klachten op oudere leeftijd Vooral de aandoeningen van beide laatste categorieën komen in aanmerking voor screening in een consultatiebureau, omdat ze pas tekenen vertonen in de loop van de eerste levensweken (d.i. samenvallend met het moment van de eerste contacten op een consultatiebureau) of later. Geschat wordt dat direct na de geboorte en in de eerste levensweken ongeveer 50% van de afwijkingen ontdekt wordt. Incidentie De incidentie is sterk afhankelijk van de onderzoeksmethode en de leeftijdsgroep die bestudeerd wordt. Geschat wordt dat in België ongeveer 8 kinderen per 1000 geboren worden met een aangeboren hartafwijking, waardoor het een van de meest voorkomende aangeboren afwijkingen is. De oorzaak is in 90% van de gevallen multifactorieel, bij ongeveer 5% kadert het in een genetisch syndroom, en bij 2% zou een uitwendige maternele factor (infectie, Rx, medicatie,…) aan de grondslag liggen. Screening In het kader van een consultatiebureau bestaat screening naar aangeboren hartafwijkingen uit een uitgebreide anamnese en een grondig klinisch onderzoek. De anamnese omvat een inventaris van gegevens over de zwangerschap, de bevalling en de postnatale periode, met bijzondere aandacht voor gegevens en risicofactoren (zwangerschap, familiaal, inspanningstolerantie, algemene indruk van de ouders, herhaalde luchtweginfecties, …) waarvan is aangetoond dat ze een indicatie kunnen zijn van een verhoogde kans op een aangeboren hartafwijking. Het klinisch onderzoek omvat een beoordeling van de groeicurven, inspectie van de huidskleur en de thoraxbewegingen, opsporen van een mogelijke dysmorfie, grondige hartauscultatie en palpatie van arteriae femorales (en eventuele andere arteriae). Aanbevolen wordt om ter gelegenheid van elk contact tussen 2 weken en 6 maanden op deze manier te screenen. Na de leeftijd van 6 maanden wordt er niet meer systematisch gescreend, maar wel via specifieke anamnese en inspectie naar risicofactoren en signalen van een mogelijke hartafwijking gezocht, en desgevallend een klinisch onderzoek uitgevoerd. Verwijzing voor verder diagnostisch onderzoek gebeurt in geval van één of een combinatie van de volgende vaststellingen: cyanose, pathologisch geruis, inspanningsvermoeidheid. Een beslissing tot verwijzing is steeds het resultaat van afweging van anamnestische en klinische gegevens.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Aangeboren Hartafwijkingen – 14 juli 2010

1

Uit toetsing tegenover internationaal geldende criteria voor een goede screening (Wilson en Jungner) blijkt dat het voorgestelde screeningsprogramma voor aangeboren hartafwijkingen aan de meeste criteria voldoet, terwijl slechts enkele items een licht onvoldoende scoren. De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn geen gestandaardiseerde tests, en op deze wijze dus vrij subjectief en moeilijker te interpreteren Er bestaan tevens weinig goede studies die de effectiviteit van dergelijk screeningsprogramma aantonen. Omdat vele aangeboren hartafwijkingen levensbedreigend zijn is de effectiviteit van de behandeling (operatieve en medicamenteuze) duidelijk. De niet levensbedreigende aandoeningen geven meestal een beperking in de dagelijkse activiteiten. Correcte behandeling kan deze beperkingen verminderen.

Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau Daar de eerste symptomen van aangeboren hartafwijkingen optreden vanaf de geboorte tot op de leeftijd van ongeveer 6 maanden, is het gerechtvaardigd systematische screening naar aangeboren hartafwijkingen aan te bevelen bij elk consult tot en met de leeftijd van 6 maanden. Dit echter op voorwaarde dat ook na de leeftijd van 6 maanden, via anamnese en inspectie, naar risicofactoren en signalen van een mogelijke hartafwijking gezocht wordt, en desgevallend een gericht klinisch onderzoek wordt uitgevoerd. De screening moet bestaan uit een uitgebreide anamnese (met inbegrip van gegevens van de zwangerschap, bevalling en postnatale periode) en een grondig klinisch onderzoek.  De uitgebreide cardiale anamnese moet minstens informatie over de volgende specifieke aandachtpunten (die kunnen wijzen op een aangeboren afwijking) trachten te verzamelen (factoren met sterk verhoogde kans op aangeboren hartafwijking zijn cursief weergegeven) Anamnese

Wanneer?

Zwangerschap en geboorte

Eerste contact

Familie

Eerste contact

Inspanningstolerantie

Eerste jaar

Peuterleeftijd

Wat is afwijkend? Infectieziekte (Rubella en CMV) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytoïne) Verslavingen (roken, alcohol, drugs) Small for Gestational Age Aangeboren hartafwijkingen (inclusief ritmestoornissen, vb. lang QT syndroom en WPW) Syndromale afwijkingen Wiegendood/plotselinge dood Spierziekten Tijdens voeden of bij inspanning (bijvoorbeeld huilen):  Snel vermoeid  Transpireren bij geringe inspanning  Snelle ademhaling (tachypnoe)  Wel honger, maar krijgt fles niet leeg  Stopt met drinken aan de borst  Blauwe of grauwe huidskleur  Tijd nodig voor 1 flesvoeding is belangrijke indicator. Indien meer dan 10-15 minuten, reden navragen! Snelle vermoeidheid bij inspanning zoals (trap)lopen, fietsen, in vergelijking met leeftijdsgenoten Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste of enige indicator; zal dan steeds ook cyanose bij rust hebben) Pijn in de benen

Algemene indruk van ouders over het kind

Alle leeftijden

„Ontevreden‟ (bij zuigeling) en ongezonde indruk

Luchtwegen/ademhaling

Alle leeftijden

Herhaalde onderste luchtweginfecties


2



Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de volgende onderdelen: o o

o

o o o

Beoordeling van de groeicurven (gewicht en lengte) (alle leeftijden) Inspectie voor huidkleur (alle leeftijden)  Bleekheid  Cyanose  Transpiratie  Doorbloeding Inspectie voor dysmorfe kenmerken  Downsyndroom  Inspectie van verhemelte en huig (velocardiofaciaalsyndroom en Loeys-Dietz syndroom) Inspectie van de thorax (precordiaal) (alle leeftijden) Palpatie van de arteriae femorales (en eventueel andere arteriën) met de vingertoppen van de vingers 2, 3 en 4 Auscultatie Op vier plaatsen op de voorste thoraxwand, met de membraanzijde van de stethoscoop, indien mogelijk bij liggend kind:  Tweede intercostaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (aortaklep)  Tweede intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmonaalklep)  Vierde intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep)  Vijfde intercostaal ruimte op de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep) Luisteren naar het al of niet aanwezig zijn van een hartruis en zo ja, de aard van de hartruis. Luisteren naar de harttonen en het hartritme. Bij het opmerken van een geruis, omschakelen naar de klokzijde van de stethoscoop.

Op de contactmomenten na de leeftijd van 6 maanden moet aandacht gaan naar symptomen die indicatief kunnen zijn voor een eventueel hartlijden, zoals: Abnormale vermoeidheid bij kruipen, spelen, lopen Gedragsveranderingen (passief of agressief) Hurken bij inspanning Trommelstok vingers Oedeem aan de oogleden Cyanose Indien één of meerdere van deze symptomen aanwezig zijn moet bij het kind extra aandacht gaan naar de inspectie, auscultatie en palpatie. Ook kinderen die het neonataal onderzoek (thuisbevallingen) en de contacten beneden de leeftijd van 6 maanden hebben gemist, zoals bv. migranten of adoptiekinderen, moeten bij het eerste contact volgens bovengenoemde aanbeveling onderzocht worden op de eventuele aanwezigheid van een aangeboren hartafwijking. Met het oog op verwijzing moeten de resultaten van het anamnestisch en klinisch onderzoek tegen elkaar afgewogen worden, waarbij de aanwezigheid van een hartgeruis altijd de doorslag geeft. Dit betekent niet dat de afwezigheid van een geruis een reden zou zijn om niet door te verwijzen, wanneer andere signalen op een mogelijk hartlijden kunnen wijzen. Het onderstaande beslisschema voor verwijzen bij mogelijke aangeboren hartafwijking dat door de Nederlandse jeugdgezondheidszorg gehanteerd wordt, is een aanbevelenswaardige leidraad voor het beleid in een consultatiebureau.(Wilde, 2005)


3

Zeker moet verwezen worden in geval van:  Inspanningsvermoeidheid, vooral zweten en kortademigheid tijdens het voeden  Afwijkend klinisch onderzoek, zoals cyanose en hartgeruis  Zwakke femoralispols  Groeiachterstand

1. Welke aandoeningen betreft het? Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie) van deze aandoeningen? Een aangeboren hartafwijking wordt gedefinieerd als een structurele afwijking van het hart en/of de grote intra-thoracale bloedvaten, die direct of op termijn nadelige gevolgen kan hebben voor de gezondheid (Hoffman, 2002). Er bestaan vele types van aangeboren hartafwijkingen (tabel 1), maar niet alle komen in aanmerking voor screeningsprogramma‟s in consultatiebureaus (CB). De levensbedreigende afwijkingen worden meestal reeds opgemerkt bij de geboorte. Tevens is het op een CB niet altijd mogelijk te bepalen of men met een aangeboren of verworven aandoening te maken heeft. Tabel 1: Overzicht van de types van hartafwijking: indeling volgens (de Wilde, 2005) 

   

Niet-cyanotische aangeboren hartafwijkingen o Afwijkingen met een links-rechts shunt  Ventrikelseptumdefect (VSD)  Atriumseptumdefect (ASD)  Open ductus arteriosus (Botalli) o Obstructieve lesies  Pulmonalisstenose (PS)  Aortastenose (AS)  Coarctatio aortae (CoA)  Onderbroken aortaboog Cyanotische aangeboren hartafwijkingen  Tetralogie van Fallot (TOF)  Complete transpositie van de grote vaten (TGA) Aangeboren anomalieën: een restgroep  Dextrocardie en mesocardie, vaak geassocieerd met zeer complexe aandoeningen  Vasculaire ring Ritme- en geleidingsstoornissen Verworven hartaandoeningen  Cardiomyopathie  Cardiovasculaire infecties  Ziekte van Kawasaki  Acuut reuma

Aan de hand van het verloop van de pathologie van de hartafwijking kan de volgende indeling gemaakt worden (Raat, 2000):  Pathologie met een zekere mate van spontane regressie  Complexe ernstige afwijkingen (symptomen direct na geboorte en eventueel prenataal)  Afwijkingen die progressief leiden tot hartfalen en hypoxie (in de eerste levensmaanden)  Minder ernstige afwijkingen, met overwegend klachten op oudere leeftijd


4

Vooral de aandoeningen van beide laatste categorieën komen in aanmerking voor screening in de jeugdgezondheidszorg, omdat ze pas tekenen vertonen in de loop van de eerste levensweken (d.i. samenvallend met het moment van de eerste contacten op een consultatiebureau) of later. Door een grote variabiliteit in de ernst van de aandoening heeft slechts 25-30% van de kinderen symptomen in het eerste levensjaar (National Health and Medical research Council - NHMRC, 2002). Geschat wordt dat direct na de geboorte en in de eerste levensweken ongeveer 50% van de afwijkingen ontdekt wordt (Wren, 1999).

Oorzaken van aangeboren hartafwijkingen (Gewillig, 2004)  





Onbekend Uitwendige maternele factoren (2%):  Infecties, vooral virale infecties kunnen teratogeen zijn (vb. rubella)  Röntgenstralen  Medicatie, roken van de moeder (Malik, 2008) Genetische groep (± 5%):  Down syndroom  Velo-cardio-faciaal syndroom  … Multifactorieel (90%)

Risicofactoren (Malik, 2007) 



Kinderen met een aangeboren hartafwijking hebben twee keer zo vaak een geboortegewicht beneden de 10e percentiel voor een bepaalde zwangerschapsleeftijd (small for gestational age) in vergelijking met controlekinderen zonder hartafwijking. Kinderen met een laag geboortegewicht moeten daarom onderzocht worden op de eventuele aanwezigheid van cardiaal lijden. Een oplijsting van mogelijke risicofactoren is terug te vinden in tabel 3, verder in deze tekst.

Herhalingsrisico (Gewillig, 2004)     

Het algemene risico op een kind met cardiopathie bij een ouderpaar zonder antecedenten bedraagt 0,8 %; Het herhalingsrisico bij een ouderpaar met 1 kind met cardiopathie zonder gekend genetisch patroon verhoogt tot ± 1 à 4%; Het herhalingsrisico bij een ouderpaar met 2 kinderen met cardiopathie verhoogt tot ± 5 à 15% of meer; Het risico op cardiopathie bij een kind van een vader met cardiopathie bedraagt ± 5%; Het risico op cardiopathie bij een kind van een moeder met cardiopathie bedraagt ± 10 à 15%.

Voorkomen De incidentie is sterk afhankelijk van de onderzoeksmethode en de leeftijdsgroep die bestudeerd wordt. Omwille van de slechte prognose van sommige afwijkingen tijdens de eerste levensmaanden daalt de incidentie met de leeftijd (Gewillig, 2004). In een recente retrospectieve dossierstudie van alle kinderen (geboren in 2002) die omwille van een hartafwijking begeleid werden in een van de zeven cardiologische centra in België werden 921 kinderen teruggevonden op een totale geboortecohorte voor dat jaar van 111.225 kinderen. Dit stemt overeen met een prevalentie van aangeboren hartafwijking bij geboorte van 8.3 kinderen per 1000, waardoor het een van de meest voorkomende


5

aangeboren afwijkingen is (Moons, 2009). Het aantal aangeboren aandoeningen van het hartvaatstelsel wordt in Noord-Nederland geschat op 6,6 per 1.000 levend- en doodgeboren kinderen, terwijl prevalentie bij levendgeborenen 6,2 per 1.000 bedraagt. Gestandaardiseerd naar het aantal levend geboren kinderen in Nederland in 1998 komt dat neer op zo‟n 1.200 pasgeborenen per jaar met een aangeboren afwijking van het hartvaatstelsel (Cornel, 2004). De frequentieverdeling van de verschillende types aangeboren hartafwijking wordt samengevat in tabel 2.

Tabel 2: Percentages van specifieke hartafwijkingen van het totale aantal aangeboren hartafwijkingen bij levendgeborenen (de Wilde, 2005; Park, 2009)

Aangeboren hartafwijking naar type Ventrikelseptumdefect (VSD) Tetralogie van Fallot (TOF) Coarctatio aortae (CoA) Atriumseptumdefect of ostium secundum defect (ASD) Open ductus arteriosus (Botalli) Pulmonalisstenose (PS)

Percentage van alle aangeboren hartafwijkingen

Bijzonderheden

20 – 25

Geïsoleerde vorm

10 8 – 10

Jongens:meisjes = 2:1

5 – 10 5 - 10

Bij voldragen kind

5-8

Aortastenose (AS)

5


Complete transpositie van de grote vaten (TGA)

5


Minder vaak voorkomende restgroep waaronder  Compleet atrio-ventriculair septum defect  Incompleet AVSD of ostium primum defect  Tricuspidaalatresie  Anomalie van de pulmonale veneuze vaten  Pulmonalisatresie

2 1-2 1-2 1 <1



6

2. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose, behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke leeftijden vinden deze interventies plaats? Omdat in een consultatiebureau geen diagnostische, noch therapeutische acties ondernomen worden, zijn screening en verwijzing de enig mogelijke interventies met betrekking tot aangeboren hartafwijkingen.

2.1. Screening Volgens gangbare aanbevelingen bestaat screening in de context van de vroegtijdige onderkenning van aangeboren hartafwijkingen uit een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek (de Wilde, 2005; Patton, 2006). De volgende aandachtpunten moeten hierin aan bod komen: 

Uitgebreide anamnese: In de Nederlandse JGZ-standaard “Vroegtijdige opsporing van aangeboren hartafwijkingen 019 jaar” wordt de inhoud van een uitgebreide anamnese met het oog op de detectie van aangeboren hartafwijkingen opgelijst. (Tabel 3) Dit overzicht omvat een goede bundeling van de informatie die voorafgaand aan een klinisch onderzoek zou moeten verzameld worden.

Tabel 3: Uitgebreide cardiale anamnese: gegevens die kunnen wijzen op een aangeboren hartafwijking en risicofactoren; cursief gedrukt zijn de factoren die een sterk verhoogde kans op een aangeboren hartafwijking geven - Aangepast naar (de Wilde, 2005). Anamnese

Wanneer?

Wat is afwijkend?

Zwangerschap

Eerste contact

Infectieziekte (Rubella) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytoïne) Verslavingen (roken, alcohol, drugs)

Familie

Eerste contact


Eerste jaar

Peuterleeftijd

Algemene ouders

indruk

van


Aangeboren hartafwijkingen Syndromale afwijkingen Wiegendood/plotselinge dood Spierziekten Tijdens voeden of bij inspanning (bijvoorbeeld huilen):  Snel vermoeid  Transpireren  Snelle ademhaling (tachypnoe)  Wel honger, maar krijgt fles niet leeg  Stopt met drinken aan de borst  Blauwe of grauwe huidskleur  Tijd nodig voor 1 flesvoeding is belangrijke indicator. Indien meer dan 10-15 minuten, reden navragen! Snelle vermoeidheid bij inspanning zoals (trap)lopen, fietsen Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste of enige indicator; zal dan steeds ook cyanose bij rust hebben) Pijn in de benen

Alle leeftijden


Alle leeftijden



7



Lichamelijk onderzoek o Beoordeling van de groeicurven, onvoldoende toename of afbuiging (gewicht en lengte) (alle leeftijden) o Inspectie voor huidkleur (alle leeftijden) (Tabel 4)  Bleekheid  Cyanose  Transpiratie  Doorbloeding o Inspectie voor dysmorfieën (Grech, 1999)  Down syndroom  Velo-cardio-faciaalsyndroom

Tabel 4: Afwijkingen bij inspectie, die kunnen wijzen op een aangeboren hartafwijking (de Wilde, 2005) Inspectie

Wanneer?

Wat is afwijkend?

Alle leeftijden

Vermoeid Passief Ondervoede indruk, mager Dysmorfieën

(Huids)kleur

Alle leeftijden

Centrale cyanose (grauw/blauw): - Nagelbed - Lippen (binnenkant) - Tong/slijmvliezen - Algemeen grauwe kleur Bleekheid

Hoofd-hals

Alle leeftijden

Klamheid/zweterigheid (voorhoofd) Dikke oogleden (oedeem)

Ademhaling

Alle leeftijden

Snelle ademhaling (tachypnoe) Kortademigheid (dyspnoe)

Borstkas

Alle leeftijden

Ictus (heffing) Asymmetrie Intrekkingen

Ledematen

Alle leeftijden Na een jaar

Oedeem Trommelstokvingers, horlogeglasnagels

Algemene indruk/inspectie

o

Inspectie van de thorax (precordiaal) (alle leeftijden) Referentiewaarden voor normale ademhalingsfrequentie voor jonge kinderen zijn (Berstein, 2003): Leeftijd Prematuur 0-3 maand 3-6 maand 6-12 maand 1-3 jaar

Ademhalingen per minuut 40-70 35-55 30-45 25-40 20-30


8

o

Auscultatie Op vier plaatsen op de voorste thoraxwand, met de membraanzijde van de stethoscoop, indien mogelijk bij een liggend kind:  Tweede intercostaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (aortaklep)  Tweede intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmonaalklep)  Vierde intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep)  Vijfde intercostaal ruimte op de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep)  Het al of niet aanwezig zijn van een hartruis en zo ja, de aard van de hartruis  De harttonen  Het hartritme  Bij het opmerken van een geruis, omschakelen naar de klokzijde van de stethoscoop om lage tonen beter waar te nemen.

o

Palpatie van de aa. femorales Palpeer een rugliggend kind, gebruik de handpalmen, met een zachte druk en let op de aanwezigheid van een eventuele thrill. Als alternatief kunnen ook de voetpulsaties (a. dorsalis pedis of a. tibialis dorsalis) gemeten worden.

Vanuit diagnostisch oogpunt kunnen de auscultatie en palpatie uitgebreid worden tot bijkomende plaatsen en arteriae. Dit is echter in de context van screening in een consultatiebureau geen noodzakelijke voorwaarde om een correcte verwijzing te kunnen doen voor verdere diagnostiek door de behandelende arts of specialist.

De beste leeftijden voor screening zijn (de Wilde, 2005): De voorkeursleeftijd voor screening wordt mede bepaald door de leeftijd waarop de eerste symptomen van een aandoening of afwijking optreden. In onderstaand overzicht wordt dit voor de verschillende types van hartafwijkingen opgelijst (Derksen-Lubsen, 1994). Pre/neonataal:  Tricuspidaalinsufficiëntie (bv. Ebstein)  Ontbrekende pulmonale klep Eerste week: ductus afhankelijke afwijkingen  Transpositie van de grote vaten  Pulmonalisatresie  Onderontwikkeld rechter hart  Coarctatio/onderbroken aortaboog  Ernstige aortastenose  Onderontwikkeld linker hart  Totaal abnormale longvenenconnectie (met obstructie) Tweede tot zesde week: dalende longvaatweerstand  Grote links-rechts-shunts (open ductus, VSD, AVSD)  Truncus arteriosus  Transpositie met VSD  Totaal abnormale longvenenconnectie (zonder obstructie)  Paroxysmale tachycardie Derde tot zesde maand  Grote shunts met/zonder pulmonale hypertensie  Tetralogie van Fallot (progressie van de pulmonale stenose)(wordt desondanks bijna altijd voor de leeftijd van 3 maanden ontdekt)


9

Over het algemeen wordt aangenomen dat na de leeftijd van 4 jaar er nog zelden een aangeboren hartafwijking gevonden wordt zodat men vanaf deze leeftijd alleen verder dient te onderzoeken op indicatie (Raat, 2000). Toch werd op basis van een evaluatie van alle kinderen met een aangeboren hartafwijking, geboren tussen 1985 en 1994 in een “Health Region” in de UK (een totaal van 377.310 levend geboren kinderen in deze periode) vastgesteld, dat slechts 74% van de gevallen gediagnosticeerd werd in het eerste levensjaar, 18% tussen 1 en 4 jaar en 8% in de leeftijdsperiode 5-13 jaar. Vooral VSD, open ductus arteriosus, ASD en pulmonalisstenose werden laattijdig ontdekt (Wren, 2001). Het is evident dat het aantal late diagnoses gerelateerd is aan het al dan niet bestaan van een strategie van systematische opsporing van aangeboren hartafwijkingen bij zuigelingen en jonge kinderen. Dergelijk screeningsprogramma is geïmplementeerd in de Nederlandse Jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar (de Wilde, 2005; Juttmann, 1998), terwijl het programma “Health for All Children” in de UK aanbeveelt om een onderzoek naar tekens van aangeboren hartafwijking te doen bij ontslag uit de materniteit, en een tweede keer op de leeftijd van 6 weken (Wren, 1999).

Conform aan de hoger vermelde leeftijden van optreden van (eerste) symptomen wordt in de literatuur met het oog op de vroege detectie van aangeboren hartafwijkingen het volgende aanbevolen: Ter gelegenheid van alle contactmomenten (consulten) op een consultatiebureau tussen 2 weken en 6 maanden wordt systematisch gescreend naar aangeboren hartafwijkingen. De Nederlandse standaard beveelt aan dit te doen tot de leeftijd van 4 jaar (de Wilde, 2005). Na de leeftijd van 6 maanden moet zeker nog aandacht gegeven worden aan een eventuele aangeboren hartafwijking bij de volgende indicaties:  kinderen met ooit een vastgesteld geruis;  kinderen met plots klachten van abnormale vermoeidheid bij inspanning (kruipen, spelen, lopen,…);  kinderen die gaan hurken bij inspanning (kan wijzen op TOF);  kinderen met herhaalde luchtweginfecties. Bij deze kinderen gaat het waarschijnlijk niet altijd over een aangeboren hartafwijking, maar de afwijking kan ook verworven zijn. Indien er tijdens een onderzoek op een consultatiebureau een vermoeden van een congenitale hartafwijking bestaat, wordt aangeraden om verder diagnostisch onderzoek uit te voeren.

2.2. Verwijzing In de context van een consultatiebureau wordt naar aanleiding van de volgende vaststellingen een verwijzing voor verdere diagnostiek en op puntstelling aanbevolen (Collins-Nakai, 2002; de Wilde, 2005; Raat, 2000): 

Cyanose



Geruis



Inspanningsvermoeidheid (vb. zweten en kortademig bij de voeding bij zuigelingen en spelen later)


10

3. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies? Zo vroegtijdig mogelijk opsporen van aangeboren hartafwijkingen veronderstelt dat de diagnose kan gesteld worden alvorens complicaties optreden (de Wilde, 2005; Juttmann, 2000; Raat, 2000). Een uitgebreid onderzoek prenataal en neonataal vergt een degelijke kennis van de onderzoeker, maar kan desondanks nog steeds afwijkingen missen. Deze onderzoeken zijn er op gericht de levensbedreigende aandoeningen zo snel mogelijk op te sporen. Tot 50% van de aangeboren hartafwijkingen wordt zeer vroeg (prenataal en perinataal) ontdekt, maar niet alle aandoeningen geven duidelijke symptomen op dit moment. Het postnatale onderzoek probeert deze aandoeningen alsnog op te sporen (de Wilde, 2005). Doelen van screening zijn:  Complicaties (zoals hartfalen en zuurstofgebrek) voorkomen door vroegtijdig behandeling te kunnen starten (Patton, 2006);  Het risico op plotse dood bij jonge mensen verminderen.

4. Wat is er bekend over de “testen” die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m. testeigenschappen)? (de Wilde, 2005; Raat, 2000) Een screeningsprogramma naar aangeboren hartafwijkingen voldoet niet volledig aan de criteria van een screening volgens Wilson en Jungner (Wilson, 1968). In onderstaande tabel worden alle aspecten van dergelijk screeningsprogramma getoetst aan deze criteria. (Tabel 5) Uit dit overzicht blijkt dat het screeningsprogramma voor aangeboren hartafwijkingen aan de meeste criteria voldoet (score “+”), terwijl slechts enkele items licht onvoldoende (“+/-“) scoren. De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn geen gestandaardiseerde testen, en daarom dus vrij subjectief en moeilijker te interpreteren. Er bestaan tevens weinig goede studies die de effectiviteit van dergelijk screeningsprogramma aantonen. Een aantal onderzoekers hield zich bezig met het bestuderen van de screeningsprogramma‟s en vond voor sommige onderdelen onvoldoende bewijs van de kwaliteit. Toch werd beslist met het programma door te gaan, mits goede uitvoering door getraind personeel (de Wilde, 2005). Naar de mening van de werkgroep van NHMRC (National Health and Medical Research Council, Australië) is er alles bij elkaar genomen voldoende bewijs om verder te gaan met het huidige programma (uitgebreide anamnese en grondig lichamelijk onderzoek) (National Health and Medical research Council NHMRC, 2002). Een onderzoek in de UK, waarbij retrospectief een cohorte kinderen met aangeboren hartafwijking onderzocht werd om de effectiviteit te evalueren van neonatale screening, gaf de volgende bevindingen (Wren, 1999):  Meer dan de helft van de kinderen met niet-gediagnostiseerde aangeboren hartafwijking die later aan het licht komt, werd gemist bij de geboorte en zelfs meer dan 1/3 op de leeftijd van 6 maanden;  Iedereen zou er zich bewust van moeten zijn dat een kind, dat neonataal normaal lijkt, geen garantie geeft op een normaal leven en zeker niet uitsluit dat er geen levensbedreigende (hart)afwijking aanwezig kan zijn;  De follow-up van baby‟s met een hartgeruis zonder vroege en definitieve echografie heeft geen waarde en is zelfs riskant;  Kinderen met een hartgeruis dat neonataal of op 6 weken gediagnostiseerd is, moeten verwezen worden om de definitieve diagnose te kunnen vaststellen;


11



Kinderen met het Downsyndroom hebben een veel hogere prevalentie van hartafwijkingen en zouden allen verder onderzocht moeten worden. In tegenstelling hiermee, blijkt uit een Nederlandse studie dat bij een volledige screening, die volgens een vast protocol dat beschreven is in het zorgpakket ouder- en kindzorg verloopt, de sensitiviteit kan oplopen tot 89%. Bij optimale uitvoering van deze screening kan het percentage kinderen met een hartafwijking dat 'te laat' (reeds verwikkelingen) wordt ontdekt worden teruggebracht van 58% naar 17% (Juttmann, 1998). Met standaardisering wordt niet alleen het screeningsprogramma bedoeld, maar ook de advisering, registratie en behandeling (de Wilde, 2005).

Tabel 5:

Criteria voor een screeningsprogramma (UK National Screening Committee, 2003; Wilson, 1968) toegepast op opsporing van aangeboren hartafwijkingen (de Wilde, 2005)

De aandoening (aangeboren hartafwijkingen) 1. Het betreft een belangrijk gezondheidsprobleem 2. Er is voldoende kennis over epidemiologie en natuurlijk beloop van de ziekte (latent tot ziekte) 3. De op te sporen ziekte moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium hebben De test (anamnese en lichamelijk onderzoek 4. Er moet een eenvoudige, veilig, accurate en gevalideerde screeningstest zijn met duidelijke afkappunten 5. De test moet voor de doelgroep aanvaardbaar zijn 6. Er moeten screeningsintervallen worden afgesproken 7. Het moet duidelijk zijn wie wel en wie niet zal worden doorverwezen voor verder onderzoek of behandeling na een positieve test en welke keuzes er dan zijn De behandeling 8. Er is een effectieve behandeling of interventie voor vroeg opgespoorde patiënten 9. De vervroegde diagnose moet tot een betere prognose voor de patiënt leiden dan late behandeling 10. Er moeten duidelijke wetenschappelijk onderbouwde beleidslijnen zijn over de individuen aan wie behandeling moet worden aangeboden en welke de meest geschikte behandeling is Het screeningsprogramma 11. Er moet bewijs zijn uit gerandomiseerde gecontroleerde studies dat het screeningsprogramma effectief is in het terugbrengen van de mortaliteit en morbiditeit 12. Er moet bewijs zijn dat het volledige screeningsprogramma (van test tot behandeling) klinisch, sociaal en ethisch aanvaardbaar is voor de professional in de gezondheidszorg en het publiek 13. Het voordeel van het screeningsprogramma moet opwegen tegen de lichamelijke en psychologische schade veroorzaakt door de test, diagnostische procedures en behandeling 14. De kosten en baten van het screeningsprogramma (inclusief testen, diagnose en behandeling, administratie, training en kwaliteitsborging) moeten worden afgewogen tegenover de totale kosten van de gezondheidszorg 15. Er moet een plan zijn voor het managen en monitoren van het screeningsprogramma met overeengekomen kwaliteitscriteria


+ + +

+/+ + +

+ +

+

+/-

+

+/-

? +

12

4. Wat is er bekend over de effectiviteit van de behandeling? Omdat vele aangeboren hartafwijkingen levensbedreigend zijn is de effectiviteit van de behandeling (operatieve en medicamenteuze) duidelijk. De niet levensbedreigende aandoeningen geven meestal een beperking in de dagelijkse activiteiten. Correcte behandeling kan deze beperkingen verminderen (de Wilde, 2005).

5. Wat is er bekend over de voordelen van de diagnose-vervroeging? Minder complicaties en minder “vroege dood”. Minder hinder in dagelijks leven (de Wilde, 2005). De algemene prognose verbetert en de levenskwaliteit neemt toe.

6. Wat is er bekend over de gezondheidswinst die wordt behaald met deze screening De niet ontdekte gevallen bij de neonatale screening kunnen ondervangen worden door de screening op het CB. Vroegdetectie en behandeling leidt potentieel tot verbetering van de levenskwaliteit (de Wilde, 2005; Raat, 2000). Aangepaste profylaxe voor endocarditis (de Wilde, 2005; Raat, 2000).

7. Wat is er bekend over de kosten van de interventie? In een Nederlandse follow up studie met 290 kinderen met een aangeboren hartafwijking, waarvan 83 kinderen met een ernstige aandoening, werd een optimaal screeningsprogramma vergeleken met het (suboptimaal) programma zoals actueel in de meeste consultatiebureaus wordt toegepast. Bleek dat het optimale programma significant effectiever was in het vroegtijdig opsporen van de afwijking dan het gangbare programma in de consultatiebureaus. De auteurs concluderen dat het een voorbeeld is van een interventie die actueel kosten-ineffectief is omwille van de suboptimale uitvoering ervan. Mocht de interventie algemeen verlopen volgens evidence-based criteria zou het programma meer dan waarschijnlijk wel kosten-effectief zijn (Juttmann, 2002). Het huidige screeningsprogramma (zoals aanbevolen in de Nederlandse standaard jeugdgezondheidszorg), maar ook eventuele nieuwe methodieken, moeten nog onderzocht worden op kosteneffectiviteit. (de Wilde, 2005)

8. Wat is er bekend over de negatieve effecten van deze interventies? Te veel doorverwijzingen, maar dit weegt niet op tegen het voordeel van tijdige behandeling (de Wilde, 2005; Raat, 2000)


13

Conclusies met betrekking tot het aanbod van preventieve gezondheidszorg in de consultatiebureaus Daar de eerste symptomen van aangeboren hartafwijkingen optreden vanaf de geboorte tot op de leeftijd van ongeveer 6 maanden, is het gerechtvaardigd systematische screening naar aangeboren hartafwijkingen aan te bevelen bij elk consult tot en met de leeftijd van 6 maanden. Dit echter op voorwaarde dat ook na de leeftijd van 6 maanden, via anamnese en inspectie, naar risicofactoren en signalen van een mogelijke hartafwijking gezocht wordt, en desgevallend een gericht klinisch onderzoek wordt uitgevoerd. De screening moet bestaan uit een uitgebreide anamnese (met inbegrip van gegevens van de zwangerschap, bevalling en postnatale periode) en een grondig klinisch onderzoek. 

De uitgebreide cardiale anamnese moet minstens informatie over de volgende specifieke aandachtpunten (die kunnen wijzen op een aangeboren afwijking) trachten te verzamelen (factoren met sterk verhoogde kans op aangeboren hartafwijking zijn cursief weergegeven)

Anamnese

Wanneer?

Zwangerschap en geboorte

Eerste contact

Familie

Eerste contact


Eerste jaar

Peuterleeftijd

Wat is afwijkend? Infectieziekte (Rubella en CMV) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytoïne) Verslavingen (roken, alcohol, drugs) Small for Gestational Age Aangeboren hartafwijkingen (inclusief ritmestoornissen, vb. lang QT syndroom en WPW) Syndromale afwijkingen Wiegendood/plotselinge dood Spierziekten Tijdens voeden of bij inspanning (bijvoorbeeld huilen):  Snel vermoeid  Transpireren bij geringe inspanning  Snelle ademhaling (tachypnoe)  Wel honger, maar krijgt fles niet leeg  Stopt met drinken aan de borst  Blauwe of grauwe huidskleur  Tijd nodig voor 1 flesvoeding is belangrijke indicator. Indien meer dan 10-15 minuten, reden navragen! Snelle vermoeidheid bij inspanning zoals (trap)lopen, fietsen, in vergelijking met leeftijdsgenoten Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste of enige indicator; zal dan steeds ook cyanose bij rust hebben) Pijn in de benen

Algemene indruk van ouders over het kind

Alle leeftijden



Alle leeftijden




Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de volgende onderdelen: o o

Beoordeling van de groeicurven (gewicht en lengte) (alle leeftijden) Inspectie voor huidkleur (alle leeftijden)  Bleekheid  Cyanose  Transpiratie  Doorbloeding


14

o

Inspectie voor dysmorfe kenmerken  Downsyndroom  Inspectie van verhemelte en huig (velocardiofaciaalsyndroom en Loeys-Dietz syndroom) o Inspectie van de thorax (precordiaal) (alle leeftijden) o Palpatie van de arteriae femorales (en eventueel andere arteriën) met de vingertoppen van de vingers 2, 3 en 4 o Auscultatie Op vier plaatsen op de voorste thoraxwand, met de membraanzijde van de stethoscoop, indien mogelijk bij liggend kind:  Tweede intercostaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (aortaklep)  Tweede intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmonaalklep)  Vierde intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep)  Vijfde intercostaal ruimte op de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep) Luisteren naar het al of niet aanwezig zijn van een hartruis en zo ja, de aard van de hartruis. Luisteren naar de harttonen en het hartritme. Bij het opmerken van een geruis, omschakelen naar de klokzijde van de stethoscoop. Op de contactmomenten na de leeftijd van 6 maanden moet aandacht gaan naar symptomen die indicatief kunnen zijn voor een eventueel hartlijden, zoals: Abnormale vermoeidheid bij kruipen, spelen, lopen Gedragsveranderingen (passief of agressief) Hurken bij inspanning Trommelstok vingers Oedeem aan de oogleden Cyanose Indien één of meerdere van deze symptomen aanwezig zijn moet bij het kind extra aandacht gaan naar de inspectie, auscultatie en palpatie. Ook kinderen die het neonataal onderzoek (thuisbevallingen) en de contacten beneden de leeftijd van 6 maanden hebben gemist, zoals bv. migranten of adoptiekinderen, moeten bij het eerste contact volgens bovengenoemde aanbeveling onderzocht worden op de eventuele aanwezigheid van een aangeboren hartafwijking. Met het oog op verwijzing moeten de resultaten van het anamnestisch en klinisch onderzoek tegen elkaar afgewogen worden, waarbij de aanwezigheid van een hartgeruis altijd de doorslag geeft. Dit betekent niet dat de afwezigheid van een geruis een reden zou zijn om niet door te verwijzen, wanneer andere signalen op een mogelijk hartlijden kunnen wijzen. Het onderstaande beslisschema voor verwijzen bij mogelijke aangeboren hartafwijking dat door de Nederlandse jeugdgezondheidszorg gehanteerd wordt, is een aanbevelenswaardige leidraad voor het beleid in een consultatiebureau.(Wilde, 2005) Zeker moet verwezen worden in geval van:  Inspanningsvermoeidheid, vooral zweten en kortademigheid tijdens het voeden  Afwijkend klinisch onderzoek, zoals cyanose en hartgeruis  Zwakke femoralispols  Groeiachterstand


15

Beslisschema voor verwijzen bij mogelijke aangeboren hartafwijking (de Wilde, 2005)

Centrale cyanose en/of kortademigheid in anamnese of bij inspectie

JA

Spoedverwijzing huisarts/kinderarts

JA Aanwezigheid hartgeruis JA

Inspanningsintolerantie

Jonger dan 6 maanden JA

NEE

Verdacht of pathologisch geruis1

NEE

JA

NEE NEE

Achterblijvende groei

JA

Verwijzing huisarts/kinderarts

NEE

Aangeboren hartafwijkingen

JA

NEE Femoralispols bij herhaling afwezig/zwak2

JA

NEE

Geen actie 1

2

Bij twijfel over de aard van het geruis, wordt bij zuigelingen een vervolgafspraak gemaakt na maximaal 4 weken. Bij oudere kinderen kan eventueel langer gewacht worden Indien op de leeftijd van 1 jaar nog steeds twijfel bestaat, moet verwezen worden


16

Bijlage: opzet en resultaten van het literatuuronderzoek Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten a. Stappen Zoeken naar screening guidelines en meer specifiek voor congenitale hart afwijkingen “congenital heart disease”. In de opzoeking werden vooral perinatale en adult guidelines gevonden. Gegroepeerd zijn ze te vinden op de site http://www.gfmer.ch/Guidelines/Neonatology/Neonatal_cardiovascular_diseases.htm. Echte duidelijke en specifieke guidelines voor het kind werden niet gevonden. Er werd geselecteerd op titel en/of abstract. Indien mogelijk interessant werd het volledige artikel doorgenomen. Via deze artikels werd verdere informatie verkregen. Zoeken naar randinformatie via relevante websites. Zoektermen; Congenital heart disease Screening guidelines Detecting infant newborn b. Periode 1990- Heden c. Talen Nederlands, Engels, Duits en Frans

.


17

Overzicht van de kenmerken van verschillende types hartafwijkingen (gebaseerd op Wilde, 2005).

Type afwijking

Relatieve frequentie van voorkomen (% alle CHD)

Symptomen (aanwezig/afwezig) Cyanose

Geruis

Dyspnoe

Inspanningsintolerantie

Groeistoornissen

VSD

20-25

(grauw)

+

+

+

+

ASD Botalli

5-10 5-10

-

± +

-

-

+

CoA

8-10

TOF

10

AS

5

+

PS

5-8

+

TGA

5

-

Onderste ledenmaten +

+

± +

+ +

Femoralispols (thrill)

Klein -

Verloop (*cfr. legenda hieronder)

Levensbedreigend? Groot +

Klein 1 4 3

Groot 3+4

Beste tijdstip voor screening

2-6de week 1ste week 1ste week

-

4

1ste week

3

3-6de maand

+

+

±

-

+

+

+

Gering +

+

+

+

+

Ernstig +

1ste week 4 2

* Legenda voor verloop 1. Pathologieën met een zekere mate van spontane regressie 2. Complexe ernstige afwijkingen (symptomen direct na geboorte en eventueel prenataal) 3. Afwijkingen die geleidelijk leiden tot hartfalen en hypoxie (in de eerste levensmaanden) 4. Minder ernstige afwijkingen (ASD, VSD en CoA) (klachten op oudere leeftijd)


18

1ste week 2-6 weken (+ VSD)

Referentielijst Berstein D. (2003). Part XIX. The cardiovascular system. Saunders. Collins-Nakai RL. (2002). When to consult a pediatric cardiologist: 2002. Indian J Pediatr. 69(4): 315-319. Cornel M. (2004). Hoe vaak komen aangeboren afwijkingen van het hartstelsel voor? Bilthoven, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. de Wilde J. (2005). JGZ-standaard 'Vroegtijdige opsporing van aangeboren afwijkingen'. AJN Artsengezondheidszorg Nederland Derksen-Lubsen G, Van Steensel-Moll H, Visser H. (1994). Compendium Kindergeneeskunde Diagnostiek en behandeling. Bohn Stafleu van Loghum. Gewillig P. (2004). Cursus 'Congenitale en pediatrische cardiologie'. KULeuven. Grech V, Gatt M. (1999). Syndromes and malformations associated with congenital heart disease in a population-based study. Int.J Cardiol. 68(2): 151-156. Hoffman JI, Kaplan S. (2002). The incidence of congenital heart disease. J Am Coll.Cardiol. 39(12): 1890-1900. Juttmann RE, Hess J, Looman CW et al. (2000). Factors that determine the effectiveness of screening for congenital heart malformations at child health centres. Int.J Epidemiol. 29(1): 113-117. Juttmann RE, Hess J, Looman CW et al. (1998). Screening for congenital heart malformation in child health centres. Int.J Epidemiol. 27(6): 989994. Juttmann RE, Witsenburg M, Meerding WJ et al. (2002). Evidence-based prevention requires evidence-based performance. The case of screening for congenital heart disease in child health care. Eur.J Public Health 12(3): 198-202. Malik S, Cleves MA, Honein MA et al. (2008). Maternal smoking and congenital heart defects. Pediatrics 121(4): e810-e816. Malik S, Cleves MA, Zhao W et al. (2007). Association between congenital heart defects and small for gestational age. Pediatrics 119(4): e976-e982. Moons P, Sluysmans T, De WD et al. (2009). Congenital heart disease in 111 225 births in Belgium: birth prevalence, treatment and survival in the 21st century. Acta Paediatr. 98(3): 472-477. National Health and Medical research Council - NHMRC. (2002). Child health screening and surveillance: a critical review of the evidence. Canada.


19

Park M. (2009). The Pediatric Cardiology Handboek. Fourth Edition. Mosby. Patton C, Hey E. (2006). How effectively can clinical examination pick up congenital heart disease at birth? Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed 91(4): F263-F267. Raat H. (2000). Vroege onderkenning van aangeboren afwijkingen. In: Eerste Programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg. Deel II: 87-91.Leiden, TNOPreventie en Gezondheid. UK National Screening Committee. (2003). The NSC's criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. Wilson JM, Jungner YG. (1968). [Principles and practice of mass screening for disease]. Bol.Oficina Sanit.Panam. 65(4): 281-393. Wren C, O'Sullivan JJ. (2001). Survival with congenital heart disease and need for follow up in adult life. Heart 85(4): 438-443. Wren C, Richmond S, Donaldson L. (1999). Presentation of congenital heart disease in infancy: implications for routine examination. Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed 80(1): F49-F53.


20

Vroegtijdige onderkenning van aangeboren hartafwijkingen

Recommend Documents