Landelijke implementatie JGZ-standaard Vroegtijdige Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen 0-19 jaar

Preventie en Zorg Wassenaarseweg 56 Postbus 2215 2301 CE Leiden

TNO-rapport

www.tno.nl

KvL/B&G 2007.119

Landelijke implementatie JGZ-standaard Vroegtijdige Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen 0-19 jaar

Datum

18 september 2007

Auteur(s)

M.A.H. Fleuren P. van Dommelen M. Kamphuis H.W.M. van Velzen-Mol

Opdrachtgever Projectnummer

ZonMw 011.85209/01.02

Aantal pagina's Aantal bijlagen

69 (incl. bijlagen) 2

Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van TNO. Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten overeenkomst. Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belanghebbenden is toegestaan.

© 2007 TNO

T 071 518 18 18 F 071 518 19 10 [email protected]

TNO-rapport | KvL/B&G 2007.119

Auteurs: M.A.H. Fleuren P. van Dommelen M. Kamphuis H.W.M. van Velzen-Mol Projectnummer:

011.85209/01.02 ISBN: 978-90-5986-264-7

2 / 60


3 / 60

Samenvatting Ontwikkeling en invoering JGZ-standaarden Om de kwaliteit van de zorg te verhogen worden sinds 1998 op aanwijzing van de minister van VWS standaarden voor de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) ontwikkeld én geïmplementeerd. In de JGZ-standaarden staan wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor de uitvoering van verschillende onderdelen van het Basistakenpakket JGZ. Voor de ontwikkeling van de JGZ-standaarden is de Jeugdgezondheidszorg Adviesraad Standaarden (JAS) opgericht waarin de beroepsverenigingen en koepelorganisaties in de JGZ, het Ministerie van VWS, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en TNO Kwaliteit van Leven (coördinatie standaarden) vertegenwoordigd zijn. Voor de landelijke invoering van de JGZ-standaarden is in 2002 het Samenwerkingsverband Implementatie opgericht, waarin de beroepsverenigingen en koepelorganisaties binnen de JGZ en TNO Kwaliteit van Leven (penvoerder) participeren. De invoering van de JGZ-standaarden gebeurt systematisch aan de hand van een door TNO Kwaliteit van Leven ontwikkeld raamwerk. Een JGZ-standaard bestaat uit drie documenten: een boek met de wetenschappelijke onderbouwing; een samenvatting (dun boekje); een geplastificeerde kaart (beslisschema). De samenvatting en de geplastificeerde kaart zijn bedoeld voor de uitvoering in dagelijkse praktijk. Sinds 1998 zijn de volgende JGZ-standaarden verschenen: • Vroegtijdige Opsporing van Gehoorstoornissen 0-19 jaar (1998) • Opsporing van Visuele Stoornissen 0-19 jaar (2002) • Methodiek Onderzoek Scoliose (2003) • Vroegtijdige Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen 0-19 jaar (2005). De JGZ-standaarden Opsporing van Visuele Stoornissen en Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen zijn op systematische wijze ingevoerd. Met de komst van het Centrum Jeugdgezondheid (RIVM) is de regie over de ontwikkeling en invoering van de JGZ-standaarden bij het Centrum Jeugdgezondheid komen te liggen. Er zal een verschuiving plaatsvinden in de taken van het Samenwerkingsverband Implementatie. Besprekingen over een nieuwe structuur zijn bij het uitkomen van dit rapport in een vergevorderd stadium. Begin 2007 is besloten de term ‘standaarden’ te vervangen door ‘richtlijnen’. Het woord standaarden wordt gebruikt voor alle JGZ-standaarden die tot begin 2007 zijn verschenen, waaronder de JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen. Doelstelling Het doel van het onderhavige project is tweeledig: a. De landelijke invoering van de JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen onder alle artsen en verpleegkundigen in de JGZ die een taak hebben bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen, opdat de standaard volledig en nauwkeurig wordt gebruikt. b. De evaluatie van de landelijke invoering wat betreft de mate van verspreiding, adoptie, gebruik en continuering van het gebruik van de JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen door de artsen en verpleegkundigen. De standaard is met name van belang voor artsen en verpleegkundigen die de 0-4 jarigen zorg uitvoeren en voor JGZ-artsen die werkzaam zijn bij MOA-Stichtingen (Medische Opvang Asielzoekers).


4 / 60

Vraagstellingen 1. Welke determinanten spelen een rol bij het gaan werken met de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen? 2. In welke mate nemen thuiszorginstellingen, Stichtingen MOA en GGD’en deel aan de door het Samenwerkingsverband Implementatie aangeboden implementatieactiviteiten? 3. Wat is de mate van verspreiding van de standaard onder artsen en verpleegkundigen in 2006? 4. Wat is de mate van adoptie van de standaard onder artsen en verpleegkundigen in 2006? 5. Wat is de mate van gebruik van de standaard onder artsen en verpleegkundigen in 2006? 6. Welke activiteiten vinden plaats ter continuering en monitoring van het gebruik van de standaard? 7. Welke determinanten zijn relevant voor het gebruik van de standaard en verschillen deze voor artsen en verpleegkundigen? Taakstellingen invoering Voorafgaand aan de invoering werden specifieke taakstellingen vastgesteld. In 2006: • is 80% op de hoogte van het bestaan van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen • heeft 80% de beschikking over de geplastificeerde kaart, de samenvatting en het boek • onderschrijft 80% de inhoud en de praktische bruikbaarheid van de standaard • voert 60% tenminste de helft van de kernelementen in de standaard uit (kernelementen zijn de meest essentiele adviezen in de standaard) Methode Proefimplementatie In 2005 werd een proefimplementatie verricht. Op basis daarvan werd de conceptstandaard bijgesteld en werd inhoudelijke scholing ontwikkeld. De proefimplementatie is in een apart rapport beschreven. Inhoudelijke scholing Voor de artsen 0-4 jarigen en de MOA-artsen werd geaccrediteerde scholing ontwikkeld. Twaalf ervaren consultatiebureauartsen werden in 2005 geschoold tot instructeur. Zij droegen via het train-de-trainers principe de scholing verder uit. Voor de verpleegkundigen 0-4 jarigen werd ook het train-de-trainers principe gehanteerd. (Staf)verpleegkundigen werden in 2005 landelijk geschoold en moesten vervolgens de verpleegkundigen in hun eigen organisatie scholen. Verspreiding standaard In 2005 stuurden GGD Nederland en ActiZ alle GGD’en, thuiszorgorganisaties en Stichtingen MOA enkele exemplaren van de standaard. De verspreiding van de samenvatting en geplastificeerde kaart onder de individuele artsen 0-4 jarigen en de MOA-artsen was aan de scholing gekoppeld. De (staf)verpleegkundigen namen tijdens de landelijke scholing exemplaren van de samenvatting en geplastificeerde kaart mee voor verspreiding in hun eigen organisatie onder de verpleegkundigen 0-4 jarigen.


5 / 60

Implementatiecoördinatoren en scholing Voor 2005 stond een implementatiescholing gepland voor personen die de invoering van de standaard in de eigen organisatie ter hand nemen. GGD Nederland en ActiZ besloten de JGZ-organisaties geen implementatiescholing aan te bieden omdat men ervan uitging dat eventuele invoeringsproblemen voldoende afgedekt werden via de inhoudelijke scholing van de artsen en verpleegkundigen. Inventarisatie knelpunten GGD’en Screening op aangeboren hartafwijkingen bij 4-19 jarigen is volgens de standaard niet zinvol omdat bij oudere kinderen zelden onbekende aangeboren hartafwijkingen worden gevonden. In 2006 inventariseerde GGD Nederland of GGD’en (JGZ 4-19 jaar) aanvullende informatie op de standaard en ondersteuning nodig hadden. Naar aanleiding hiervan werden twee bijeenkomsten georganiseerd waarbij een van de auteurs van de standaard een nadere toelichting op de standaard gaf en discussie over knelpunten werd gevoerd. Procesevaluatie ActiZ en GGD Nederland hielden bij welke organisaties deelnamen aan de scholing. Tevens hield ActiZ een lijst bij van het aantal geschoolde artsen en zij evalueerden de scholing. De scholing werd aan het einde van elk dagdeel door de cursist geëvalueerd. Effectevaluatie In het najaar van 2006 werd een vragenlijstonderzoek gehouden onder een representatieve steekproef van 353 JGZ-medewerkers 0-4 jarigen en 18 MOA-artsen. Er werd onder andere gevraagd of men de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen kende en bezat. Ook werd gevraagd naar de helderheid, de juistheid en praktische bruikbaarheid van de standaard. Vervolgens werd voor de kernelementen uit de standaard nagegaan in hoeverre men zich in staat achtte ze uit te voeren en bij welk deel van de kinderen men deze activiteit uitvoerde. Daarna werden vragen gesteld over de ondersteuning bij het gaan werken met de standaard en de continuering en monitoring van het gebruik van de standaard. Per kernelement werd onderzocht welke determinanten voor het gebruik ervan bepalend waren. Resultaten Procesevaluatie De scholing van de artsen vond in 2005 plaats. Alle organisaties die werken met 0 - 4 jarigen en alle Stichtingen MOA werden geschoold: in totaal 1131 artsen 0-4 jarigen en 22 MOA-artsen. In totaal namen 46 van de 58 organisaties deel aan de landelijke scholing voor (staf)verpleegkundigen. Onduidelijk is hoeveel verpleegkundigen zij precies hebben geschoold in hun eigen organisatie. Effectevaluatie In totaal werden 228 vragenlijsten van thuiszorginstellingen en GGD’en teruggestuurd (64%). Verspreiding In 2006 kende 97% van de JGZ-medewerkers de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. Respectievelijk 91% bezat de samenvatting, 87% de geplastificeerde kaart en 77% het boek. Artsen waren vaker dan de verpleegkundigen in het bezit van de standaard.


6 / 60

Adoptie De meeste JGZ-medewerkers vonden de standaard inhoudelijk juist, helder en praktisch bruikbaar: 16 van de 18 stellingen werden door meer dan 80% van de JGZmedewerkers onderschreven. Gebruik Van de artsen voerde 91% minimaal de helft van de kernelementen van het minimale onderzoek bij (bijna) alle kinderen uit en 76% bij het uitgebreide onderzoek. Voor de verpleegkundigen was dit 87% voor het huisbezoek samen met het minimale onderzoek en 90% voor het uitgebreide onderzoek. Kernelementen die door minder dan 60% van de artsen bij (bijna) alle kinderen werden uitgevoerd, zijn: • de algemene punten van de cardiale anamnese volledig uitvragen • bij een aangeboren hartafwijking de auscultatie uitbreiden door de bevindingen in liggende en zittende houding te vergelijken • bij kinderen met afwijkende hartslag/femoralispols de radialispols palperen • bij een hartgeruis precordiaal palperen • bij een hartgeruis de hals palperen Eén kernelement werd door minder dan 60% van de verpleegkundigen bij (bijna) alle kinderen uitgevoerd: • het volledig uitvragen van de algemene punten van de cardiale anamnese op het bureau Ondersteuning en continuering Het merendeel van JGZ-medewerkers gaf aan dat er informatie was verstrekt en afspraken waren gemaakt over het werken met de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. 95% van de artsen en 78% van de verpleegkundigen had scholing gevolgd. Driekwart gaf aan dat er een persoon was (geweest) die als taak heeft ondersteuning te bieden bij de invoering en waarbij men met vragen terecht kan. Slechts één persoon zei individuele begeleiding / coaching te hebben ontvangen bij het (gaan) werken met de standaard, terwijl 21% aangaf daar veel behoefte aan te hebben. Ongeveer 80% van de JGZ-medewerkers zei dat het gebruik van de standaard niet werd bewaakt en gemonitored, of zei dit niet te weten. Determinanten van gebruik Voor vrijwel alle kernelementen in de standaard gold dat de mate waarin de JGZmedewerker zich in staat voelde de activiteit uit te voeren (eigeneffectiviteitsverwachting), het gebruik bepaalde. Het aangrijpingspunt voor verbetering van het gebruik van de standaard ligt dan vooral ook bij activiteiten die de JGZmedewerker beter in staat stelt deze kernelementen uit te voeren. MOA-Stichtingen Acht MOA-artsen stuurden een vragenlijst terug (44%). Alle artsen kenden de standaard en zeven waren in het bezit ervan. Men onderschreef de inhoudelijke juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid van de standaard. Het gebruik van de kernelementen was wisselend.


7 / 60

Conclusies • Het is goed gelukt om de JGZ-standaard opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen te verspreiden onder de JGZ-medewerkers die een taak hebben bij het opsporen van aangeboren hartafwijkingen (taakstelling is gehaald). • Verreweg de meeste JGZ-medewerkers zijn van mening dat de standaard inhoudelijk juist en volledig is (taakstelling is gehaald). • De taakstelling dat 60% van de JGZ-medewerkers de helft van de kernelementen bij (bijna) alle kinderen uitvoert, is ruim gehaald. • Wanneer rekening wordt gehouden met de onderlinge samenhang tussen determinanten, blijkt dat de eigen-effectiviteitsverwachting voor alle kernelementen als (enige) kritieke determinant van het gebruik naar voren komt. Het gaat hier in de kern om vaardigheden waarover JGZ-medewerkers moeten beschikken om met de standaard te kunnen werken. • Er vindt nauwelijks training en coaching bij het (in)werken volgens de standaard plaats, in aansluiting op de initiële inhoudelijke scholing. Aanbevelingen • De JGZ-organisaties zouden naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek gerichte verbeteracties moeten ondernemen om het gebruik van de standaard te bevorderen. Een aantal kernelementen wordt zeer slecht uitgevoerd en dit verdient aandacht. In het rapport zelf is gedetailleerd beschreven om welke kernelementen het gaat. Aangezien de eigen-effectiviteitsverwachting de belangrijkste voorspeller bleek van het gebruik van bijna alle kernelementen, moet het vooral gaan om activiteiten die de JGZ-medewerker beter in staat stellen deze kernelementen uit te voeren. Aanbevolen wordt hier via training en coaching (training on the job) aandacht aan te besteden. • Het is wenselijk dat de JGZ-organisaties aandacht (blijven) schenken aan de ondersteuning van de invoering van de JGZ-standaarden in de eigen organisatie en aan de monitoring van het gebruik en de continuering ervan. Binnen elke organisatie dienen grofweg twee taken te worden vervuld: coördinatie van de invoering en inhoudelijke begeleiding voor ‘training on the job’. Daarnaast dient dit mee te worden genomen bij de update van de standaard. • Het verdient aanbeveling het gebruik van de JGZ-standaarden op landelijk niveau continu te blijven evalueren c.q. monitoren. Dit is nodig om de innovatiecyclus van ontwikkeling, invoering en evaluatie rond te krijgen. • De JGZ-organisaties hebben een eigen verantwoordelijkheid voor de invoering van de standaarden en de scholing van hun medewerkers, maar financiële ondersteuning (vanuit VWS) is hierbij onmisbaar. Het is wenselijk dat er een programmatische aanpak van zowel de ontwikkeling als de invoering van de JGZ-standaarden komt waarbij continue financiering is gegarandeerd. Dit zal het proces van invoering niet alleen korter, maar ook efficiënter en naar verwachting goedkoper maken.


8 / 60

Samenwerking Samenwerkingsverband Implementatie • ActiZ: Mw. drs. J.F. Lim-Feijen (tot 1 november 2005), Mw. drs. I. Steinbuch (vanaf 1 november 2005) • GGD Nederland: Mw. Ir. S. Neppelenbroek, Dhr. J.C.M. van Wijngaarden • Artsenvereniging Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN): Mw. drs. I.A. van Eerdenburg-Keuning • V&VN Verpleegkundigen Openbare Gezondheidszorg: R. Heinen (tot 1 juni 2006), Mw. A Tadema (vanaf 1 juni 2006) • V&VN Eerstelijnsverpleegkundigen: Mw. J. Durieux (tot 1 maart 2005), Mw. J.H. Teerling, MANP (vanaf 1 juni 2005) • Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA): Mw. Y. van Straten • TNO Kwaliteit van Leven (TNO KvL) (penvoerder): Mw. dr. M.A.H. Fleuren Vanuit de werkgroep JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen 0-19 jaar hebben meegewerkt: • Mw. Dr. M. Kamphuis (TNO KvL) • Mw. Drs. H.W.M. van Velzen-Mol (TNO KvL) Voorbereiders en samenstellers scholing aangeboren hartafwijkingen • Mw. Drs. Th.M.T. Campman (TNO KvL) • Mw. Dr. M. Kamphuis (TNO KvL) • Mw. Drs. J.F. Lim-Feijen (ActiZ) • Mw. Drs. H.W.M. van Velzen-Mol (TNO KvL) • Mw. J. de Vries (ActiZ) • Mw. Dr. M.Th.E. Bink-Boelkens, (kindercardioloog Academisch Ziekenhuis Groningen) Docenten/trainers aangeboren hartafwijkingen • Mw. Drs. R. van Berlo • Mw. Drs. E. Bults • Mw. Drs. M. van Essen • Mw. Drs. M. Gonzalez dos Santos • Mw. Drs. M. de Graaf • Mw. Drs. S. van der Harst • Mw. Drs. G. Hiemstra • Mw. Drs. T. Hoekstra • Mw. Drs. D. Nijhoff • Mw. Drs. M. Schutte • Mw. Drs. I. Verheij • Mw. Drs. G. Veurink Coördinator ontwikkeling JGZ-standaarden • Mw. dr. M. Kamphuis (vanaf 1 maart 2005) (TNO KvL) Adviseurs • Dhr. drs. O.R.W. de Jong (TNO KvL) • Dhr. dr. T.G.W.M. Paulussen (TNO KvL)


Financiering Dit project is gefinancierd door ZonMw: Programma Preventie, projectnummer 2430.0035

9 / 60


10 / 60

Inhoudsopgave 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Inleiding ........................................................................................................................ 11 Ontwikkeling JGZ-standaarden ..................................................................................... 11 Achtergrond implementatie JGZ-standaarden ............................................................... 12 Doelstelling.................................................................................................................... 12 Model voor het invoeren van vernieuwingen ................................................................ 13 Landelijke invoering JGZ-standaarden.......................................................................... 15 Vraagstellingen en specifieke taakstellingen ................................................................. 17

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Methode: projectopzet en activiteiten ........................................................................ 19 Inleiding......................................................................................................................... 19 Determinantenanalyse.................................................................................................... 20 Verspreiding standaard en inhoudelijke scholing JGZ-medewerkers 0-4 jarigen en MOA-medewerkers ....................................................................................................... 20 Inventarisatie knelpunten JGZ-medewerkers 4-19 jarigen ............................................ 23 Scholing implementatiecoördinatoren ........................................................................... 23 Helpdesk ........................................................................................................................ 24 Procesevaluatie (vraagstelling 2) ................................................................................... 24 Effectevaluatie ............................................................................................................... 24

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

Effectevaluatie.............................................................................................................. 25 Inleiding......................................................................................................................... 25 Methode ......................................................................................................................... 25 Respons.......................................................................................................................... 29 Verspreiding (vraagstelling 3) ....................................................................................... 30 Adoptie (vraagstelling 4) ............................................................................................... 31 Determinanten (vraagstelling 7) .................................................................................... 33 Gebruik (vraagstelling 5) ............................................................................................... 36 Continuering en monitoring van gebruik (vraagstelling 6)............................................ 40 Determinanten van invloed op gebruik (vraagstelling 7)............................................... 41 Resultaten onderzoek Stichtingen MOA........................................................................ 46 Beschouwing.................................................................................................................. 48

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Conclusies en aanbevelingen....................................................................................... 50 Inleiding......................................................................................................................... 50 Procesevaluatie .............................................................................................................. 50 Effectevaluatie ............................................................................................................... 51 Kanttekeningen .............................................................................................................. 56 Aanbevelingen ............................................................................................................... 58

Literatuur ...................................................................................................................................... 62 Bijlage(n) A Verslag bespreking knelpunten ten aanzien van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen met GGD’en B Determinanten van invloed op het gebruik van afzonderlijke kernelementen door artsen en verpleegkundigen


1

Inleiding

1.1

Ontwikkeling JGZ-standaarden

11 / 60

De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) in Nederland biedt preventieve zorg aan kinderen van 0-19 jaar en hun ouders/verzorgers. Deze zorg vindt plaats door thuiszorginstellingen, Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en) en door de Stichtingen Medische Opvang Asielzoekers (Stichtingen MOA). Om de kwaliteit van de geboden zorg te verhogen worden sinds 1998 op aanwijzing van de minister van VWS standaarden voor de Jeugdgezondheidszorg ontwikkeld én geïmplementeerd. In de JGZ-standaarden staan wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor de uitvoering van verschillende onderdelen van het Basistakenpakket JGZ dat in gestandaardiseerde vorm aan elk kind in Nederland moet worden aangeboden. Voor de ontwikkeling van de JGZ-standaarden is in 1998 de Jeugdgezondheidszorg Adviesraad Standaarden (JAS) opgericht waarin de beroepsverenigingen en koepelorganisaties in de JGZ, het Ministerie van VWS, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en TNO Kwaliteit van Leven (KvL) vertegenwoordigd zijn. De coördinatie van de ontwikkeling van de JGZ-standaarden is ondergebracht bij TNO KvL. De JGZ-standaarden worden ontwikkeld volgens een methodiek die gebaseerd is op de principes van evidence based richtlijn ontwikkeling (EBRO) (CBO 2005). De methodiek van de ontwikkeling van de JGZ-standaarden is elders beschreven (Kamphuis & de Wilde 2006). Een JGZ-standaard bestaat uit drie documenten: een boek met de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard; een samenvatting (dun boekje) met de belangrijkste bevindingen van de standaard; een geplastificeerde kaart waarop de werkwijze in het kort (beslisschema) beschreven staat. De samenvatting en de geplastificeerde kaart zijn bedoeld voor de uitvoering in dagelijkse praktijk. Het boek is bedoeld als naslagwerk. De JGZ-standaarden die tot nu toe verschenen zijn: • Vroegtijdige Opsporing van Gehoorstoornissen 0-19 jaar (Van Leerdam 1998) • Opsporing Visuele Stoornissen 0-19 jaar (Van Velzen-Mol 2002) • Methodiek Onderzoek Scoliose (Wagenaar-Fischer 2003) • Vroegtijdige Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen 0-19 jaar (De Wilde 2005) • In 2007 verschijnt naar verwachting de JGZ standaard Secundaire Preventie Kindermishandeling (Wagenaar-Fischer, Heerdink-Obenhuijsen, Kamphuis e.a. concept). De JGZ-standaarden dragen naar verwachting bij aan een doelmatige en effectieve gezondheidszorg, verminderen de variatie in handelen, bevorderen evidence-based handelen en leiden tot verhoging van de opbrengst van de preventie. Deze verwachte effecten zullen echter alleen optreden wanneer de JGZ-standaarden daadwerkelijk worden gebruikt zoals bedoeld door de samenstellers, door alle artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten. Het gaat dus om implementatie.


1.2

12 / 60

Achtergrond implementatie JGZ-standaarden In 1998 werd de eerste JGZ-standaard Vroegtijdige Opsporing van Gehoorstoornissen 0-19 jaar gepubliceerd (Van Leerdam 1998). Op dat moment was er onvoldoende zicht op de attitude van JGZ-medewerkers ten aanzien van JGZ-standaarden en de randvoorwaarden voor de invoering ervan. Daarom werd in overleg met het Ministerie van VWS besloten deze eerste JGZ-standaard alleen te verspreiden en gelijktijdig onderzoek te doen naar de voorwaarden voor de invoering van de toekomstige JGZstandaarden (Fleuren, Verlaan, De Jong e.a. 2002; Fleuren, de Jong, Filedt-Kok e.a.2002; Fleuren, De Jong, Verlaan e.a. 2004). Op basis van dit onderzoek en conform de wensen van het JGZ-veld ontwikkelde TNO KvL een Raamwerk voor de verspreiding en implementatie van de JGZ-standaarden (De Jong, Fleuren, Van Leerdam 2002). Een onderdeel was de opzet van een infrastructuur voor de invoering van de standaarden. In 2002 werd daarvoor op landelijk niveau het Samenwerkingsverband Implementatie opgericht. Hierin participeren de beroepsverenigingen en koepelorganisaties binnen de JGZ en TNO Kwaliteit van Leven. In hoofdstuk 1.5 wordt de werkwijze van de landelijke invoering van de JGZ-standaarden beschreven. De JGZ-standaarden Opsporing Visuele Stoornissen, Vroegtijdige Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen en Secundaire Preventie Kindermishandeling zijn/worden conform het eerder genoemde Raamwerk implementatie ingevoerd. De in 2003 verschenen JGZ-standaard Methodiek Onderzoek Scoliose werd nog niet ingevoerd, in afwachting van onderzoek dat aan moet tonen of screening op scoliose zinvol is (Wagenaar-Fischer 2003). Inmiddels heeft de NESCIO studie (Nederlandse Evaluatiestudie van SCreening op ScoliOse) aangetoond dat screening op scoliose niet zinvol is (Bunge, Juttmann & Koning HJ 2006). Er vindt momenteel vervolgonderzoek plaats naar het effect van bracebehandeling. In afwachting van deze resultaten zal de JGZ-standaard Methodiek Onderzoek Scoliose niet geïmplementeerd noch gedeïmplementeerd worden. Het advies aan organisaties blijft dat, indien men onderzoek doet naar scoliose, dit in ieder geval volgens de JGZ-standaard Methodiek Onderzoek Scoliose te doen.

1.3

Doelstelling Het doel van het onderhavige project is tweeledig: a. De landelijke invoering van de JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen onder alle artsen en verpleegkundigen in de JGZ die een taak hebben bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen, opdat de standaard volledig en nauwkeurig wordt gebruikt. b. De evaluatie van de landelijke invoering wat betreft de mate van verspreiding, adoptie, gebruik en continuering van het gebruik van de JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen door de artsen en verpleegkundigen. De standaard is met name van belang voor JGZ-medewerkers die de 0-4 jarigen zorg uitvoeren en voor JGZ-artsen die werkzaam zijn bij MOA-Stichtingen, aangezien zij asielzoekerskinderen zien die op latere leeftijd pas de JGZ instromen. Aan deze groepen JGZ-medwerkers is een aanvullende training gegeven en vond evaluatieonderzoek naar het gebruik van de standaard plaats.

13 / 60


1.4

Model voor het invoeren van vernieuwingen

1.4.1

Fasen in innovatieproces Om de JGZ-standaarden te kunnen invoeren en het effect van de invoering te kunnen evalueren, wordt uitgegaan van een model voor de systematische invoering van vernieuwingen, dat gebaseerd is op verschillende theorieën en in de praktijk is uitgetest (Fleuren, Wiefferink & Paulussen 2004, 2006). De JGZ-standaarden kunnen beschouwd worden als een vernieuwing, omdat het werken met de standaarden voor de meeste JGZ-medewerkers een verandering in attitude en gedrag impliceert. Implementatie van veranderingen is een proces waarbij een aantal fasen wordt doorlopen (zie figuur 1). Eerst moet de vernieuwing (de JGZ-standaard) worden verspreid. Vervolgens zal de beoogde gebruiker, in dit geval de JGZ-medewerker, besluiten al dan niet met de vernieuwing te gaan werken (adoptie). Daarna probeert de JGZ-medewerker daadwerkelijk met de vernieuwing te werken en wordt duidelijk of deze in de praktijk uitvoerbaar is (implementatie). Tenslotte wordt het werken met de vernieuwing onderdeel van de dagelijkse routine (continuering). Figuur 1

Model voor het invoeren van vernieuwingen (Fleuren, Wiefferink & Paulussen 2004, 2006)

Determinanten

Fasen in innovatieproces

Invoerstrategie(ën) Kenmerken sociaalpolitieke omgeving

Verspreiding

Kenmerken van de organisatie

Adoptie

Kenmerken van de gebruiker

Implementatie

Kenmerken van de vernieuwing

Continuering

1.4.2

Analyse determinanten In elke fase kunnen complicaties optreden waardoor het innovatieproces stagneert. In elke fase kunnen verschillende determinanten een rol spelen (figuur 1), die globaal in vier categorieën worden ondergebracht: • Kenmerken van de sociaal-politieke omgeving: bijvoorbeeld samenwerking met andere beroepsgroepen of patiëntkarakteristieken. • Kenmerken van de organisatie: bijvoorbeeld besluitvormingsstructuur of personeelsverloop. • Kenmerken van de beoogde gebruiker van de vernieuwing: bijvoorbeeld kennis en vaardigheden of ervaren steun van collega´s. • Kenmerken van de vernieuwing: bijvoorbeeld de praktische bruikbaarheid of het voordeel voor de gebruiker.


14 / 60

Een vijfde categorie die toegevoegd kan worden, zijn factoren met betrekking tot de randvoorwaarden (Fleuren, Wiefferink & Paulussen 2004) zoals financiering, materiële voorzieningen, of tijd. In feite bepalen deze laatste factoren de context waarbinnen het invoerproces zich afspeelt. Wil de invoering van een vernieuwing succesvol zijn, dan is het essentieel de determinanten daarvan te kennen (Paulussen 1994; Bartholomew, Parcel, Kok e.a. 2001; Grimshaw, Thomas, Maclennan e.a. 2004; Fleuren, Wiefferink & Paulussen 2004, 2006). Alleen dan kan een invoerstrategie worden ontworpen (figuur 1) die aangrijpt op de relevant gebleken determinanten, opdat als gevolg de beoogde verspreiding, adoptie, implementatie en continuering wordt gerealiseerd. Het gaat dus om een determinantenanalyse voorafgaand aan de invoering van de vernieuwing bij de toekomstige gebruikers. Wanneer dit niet wordt gedaan, loopt men de kans een strategie in te zetten voor een niet-relevante determinant. Of er wordt een strategie ingezet die niet aangrijpt op de determinant (bijvoorbeeld scholing over gehoorstoornissen, terwijl het ontbreken van geluidsarme ruimtes op scholen het probleem is (Fleuren, De Jong, Filedt-Kok e.a. 2002)). 1.4.3

Invoerstrategieën algemeen In algemene zin kan gezegd worden dat bij de invoering van vernieuwingen het beste gebruik kan worden gemaakt van een combinatie van een top-down en een bottom-up benadering waarbij het creëren van draagvlak bij de gebruikers een belangrijke rol inneemt. In ieder geval gaat het om de volgende zaken (Paulussen 1994; Paulussen & Wiefferink 2003): • Het ontwikkelen van effectieve en bruikbare materialen die de gebruikers voorzien van concrete en eenduidige handelingsvoorschriften. Het gaat hier dus onder andere om de verschillende onderdelen van een JGZ-standaard (ontwikkelingsfase). • Het actief promoten van de vernieuwing, aangepast aan de omstandigheden van de gebruiker via communicatie over de vernieuwing (adoptiefase). • Training en coaching bij het eerste gebruik van de vernieuwing en het vervolggebruik, aangepast aan de omstandigheden en het niveau van de gebruiker (implementatiefase). Het is belangrijk om ervoor te zorgen dat de eerste ervaring bij het werken met de standaard positief is. Dit is belangrijk voor volgend gebruik. Training alleen is meestal niet voldoende. Tijdens de implementatiefase zullen zich vragen en problemen voordoen en is het belangrijk dat de gebruiker dan weet bij wie hij/zij daarvoor terecht kan. Een dergelijke voorziening kan vormgegeven worden door het aanstellen van een implementatiecoördinator binnen elke JGZ-organisatie. • Bevorderen dat gebruikers ervaringen kunnen uitwisselen en van elkaars ervaringen kunnen leren. Zorgen dat er support is op organisatieniveau, dat de vernieuwing in het beleid van de organisatie wordt opgenomen en het werken met de vernieuwing wordt gemonitord en geëvalueerd (continueringsfase). • Het inrichten van een ondersteuningsstructuur die de uitwisseling van informatie en de ondersteuning van landelijk niveau naar regionaal niveau mogelijk maakt.


15 / 60

1.4.4

Evaluatieonderzoek Het is van belang om begeleidend evaluatieonderzoek te doen naar de invoering van een vernieuwing. Wanneer de effecten van een JGZ-standaard bijvoorbeeld uitblijven dan is de vraag of de JGZ-standaard niet effectief was of dat de JGZ-standaard niet (goed) is ingevoerd. Daarom is het belangrijk om na te gaan of het resultaat van het innnovatieproces voldoet aan de verwachtingen. Het gaat hierbij dus om onderzoek naar de mate van verspreiding, adoptie, implementatie en continuering (effectevaluatie) in relatie tot de uitgevoerde determinantenanalyse en invoerstrategieën (procesevaluatie). Een evaluatie van het effect van de standaard (bijvoorbeeld betere opsporing van visuele stoornissen of minder gezondheidsschade) vergt andersoortig onderzoek en maakt geen onderdeel uit van het onderhavige project.

1.5

Landelijke invoering JGZ-standaarden

1.5.1

Ondersteuningsstructuur van landelijk naar regionaal Op basis van bovenstaand model voor het invoeren van vernieuwingen en de uitkomsten van het eerder genoemde onderzoek naar de invoering van de JGZstandaarden (Fleuren, Verlaan, De Jong e.a. 2002; Fleuren, de Jong, Filedt-Kok e.a. 2002; Fleuren, De Jong, Verlaan e.a. 2004) vinden ten behoeve van de landelijke invoering van de JGZ-standaarden verschillende activiteiten plaats (Fleuren 2005). Hiertoe is in 2002 op landelijk niveau het Samenwerkingsverband Implementatie opgericht dat bestaat uit de koepelorganisaties en beroepsverenigingen in de Jeugdgezondheidszorg en TNO KvL: • ActiZ • GGD Nederland • Artsenvereniging Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Verpleegkundigen Openbare Gezondheidszorg (voorheen LVSV) • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Eerstelijnsverpleegkundigen (voorheen LVW) • Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA) • TNO Kwaliteit van Leven (TNO KvL) (penvoerder) Op regionaal niveau, dat wil zeggen binnen elke thuiszorginstelling, GGD en Stichting MOA is een implementatiecoördinator / stafmedewerker gezocht die de invoering van de standaarden in de eigen organisatie begeleidt. GGD Nederland en ActiZ verzoeken de instellingen een of twee personen ‘aan te stellen’ c.q. vrij te maken voor deze taak.

1.5.2

Taken Samenwerkingsverband Implementatie Het Samenwerkingsverband Implementatie heeft de volgende taken, die in hoofdstuk 2 verder toegelicht zullen worden: • Uitvoeren van determinantenanalyses (ontwikkelfase, adoptiefase en implementatiefase). • Verspreiden van de standaarden en voorlichting geven aan thuiszorginstellingen, GGDén en Stichtingen MOA over de standaarden ter bevordering van de adoptie en implementatie (adoptiefase). • ‘Werven’ van implementatiecoördinatoren / stafmedewerkers in de instellingen en het verzorgen van implementatiescholing voor deze coördinatoren (adoptiefase, implementatiefase).


16 / 60

• Adviseren over invoerstrategieën, o.a. inhoudelijke scholing over het onderwerp van de standaard (implementatiefase). • Helpdesk/aanspreekpunt voor de organisaties, implementatiecoördinatoren/ stafmedewerkers en individuele JGZ-medewerkers (adoptiefase, implementatiefase en continueringfase). • Evaluatieonderzoek. Het gaat hier enerzijds om een procesevaluatie van de landelijke invoeringsactiviteiten, o.a. het bereik van de instellingen, het volgen van implementatiescholing door implementatiecoördinatoren, deelname aan inhoudelijke scholing. Anderzijds gaat het om een effectevaluatie naar de mate van verspreiding, adoptie, implementatie en continuering van het gebruik van de JGZ-standaard. Grofweg is de taakverdeling van de verschillende organisaties binnen het Samenwerkingsverband Implementatie als volgt: GGD Nederland en ActiZ zorgen voor c.q. organiseren de verspreidings- en implementatieactiviteiten. TNO KvL voert de determinantenanalyse en het evaluatieonderzoek uit. De beroepsverenigingen adviseren en ondersteunen de verspreidings- en implementatieactiviteiten. Alle partijen vervullen de functie van helpdesk. Het Samenwerkingsverband Implementatie komt regelmatig bij elkaar. De frequentie is afhankelijk van de uit te voeren activiteiten, maar is minimaal twee keer per jaar. Daarnaast vindt er regelmatig bilateraal overleg plaats tussen de verschillende deelnemende partijen/personen. 1.5.3

Taken implementatiecoördinatoren/stafmedewerkers De implementatiecoördinatoren/stafmedewerkers coördineren de invoering van de standaarden in de eigen afdeling en controleren het proces. Afgeleide taken van de coördinator zijn: • Voorlichting en instructie over nieuwe en herziene standaarden in de afdeling (ook aan nieuwkomers). • Bewaken dat iedere JGZ-medewerker inhoudelijke scholing ontvangt met betrekking tot de standaard. • Begeleiding en coaching van individuele JGZ-medewerkers in de praktijk bij de initiële uitvoering van de standaard en continuering van de uitvoering. • Bewaken dat de kwaliteit van de uitvoering wordt gemonitord, bijvoorbeeld via intercollegiale toetsing. Met de komst van het Centrum Jeugdgezondheid (RIVM) zal er een verschuiving plaatsvinden in de taken van het Samenwerkingsverband Implementatie. Besprekingen hierover zijn bij het uitkomen van dit rapport nog gaande. De regie over de ontwikkeling en invoering van de JGZ-standaarden zal bij het Centrum Jeugdgezondheid komen te liggen. Het is niet waarschijnlijk dat de activiteiten die nodig zijn voor een goede invoering van de JGZ-standaarden zullen veranderen. Deze zijn immers gebaseerd op een theoretisch en in de JGZ-praktijk uitgetest model voor de invoering van vernieuwingen. Ook het recentelijk verschenen rapport over de basisvoorwaarden bij de invoering van de JGZ-standaarden laat zien dat diverse geledingen binnen JGZ de huidige activiteiten bij de invoering van de standaarden nuttig en wenselijk vinden (Fleuren & de Jong, 2006).


1.6

17 / 60

Vraagstellingen en specifieke taakstellingen De vraagstelling van het project zijn: 1 Welke determinanten spelen een rol bij het gaan werken met de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen? 2 In welke mate nemen thuiszorginstellingen, Stichtingen MOA en GGD’en deel aan de door het Samenwerkingsverband Implementatie aangeboden implementatieactiviteiten? 3 Wat is de mate van verspreiding van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen onder artsen en verpleegkundigen in 2006? 4 Wat is de mate van adoptie van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen onder artsen en verpleegkundigen in 2006? 5 Wat is de mate van gebruik van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen onder artsen en verpleegkundigen in 2006? 6 Welke activiteiten vinden plaats ter continuering en monitoring van het gebruik van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen? 7 Welke determinanten zijn relevant voor het gebruik van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen en verschillen deze voor artsen en verpleegkundigen? Grofweg kan er een onderscheid worden gemaakt naar een procesevaluatie (vraagstelling 2) en een effectevaluatie (vraagstelling 3 t/m 7). Voorafgaand aan de verspreiding van de standaard werd een determinantenanalyse verricht (vraagstelling 1). De bevindingen hiervan zijn in een ander rapport beschreven (Fleuren, Kamphuis & Van Velzen-Mol 2005). Het verschil tussen de 1e en de 7e vraagstelling is dat bij de 1e vraagstelling voorafgaand aan het drukken van de standaard, determinanten zijn nagevraagd bij toekomstige gebruikers en de standaard is aangepast. Bij de 7e vraagstelling is gekeken welke determinanten het feitelijke gebruik bepalen. De specifieke taakstellingen zijn: Ad 1 Geen specifieke taakstelling. Ad 2 Geen specifieke taakstelling. Ad 3 In 2006 is 80% van de betrokken JGZ-medewerkers (artsen en verpleegkundigen) op de hoogte van het bestaan van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. In 2006 heeft 80% van de JGZ-medewerkers (zelf of via de afdeling) beschikking over de samenvatting, de geplastificeerde kaart en het boek. Ad 4 In 2006 onderschrijft 80% van de betrokken JGZ-medewerkers (artsen en verpleegkundigen) de inhoud en de praktische bruikbaarheid van de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen. Ad 5 In 2006 voert 60% van de betrokken JGZ-medewerkers (artsen en verpleegkundigen), tenminste 50% van de kernelementen in de standaard uit. Kernelementen zijn die adviezen/activiteiten die artsen en verpleegkundigen in ieder geval moeten uitvoeren om aangeboren hartafwijkingen effectief te kunnen opsporen. De taakstelling is gebaseerd op eerder onderzoek waaruit blijkt dat wanneer een vernieuwing alléén wordt verspreid, het gebruik zoals bedoeld door de ontwikkelaars rond de 10-15% ligt (Paulussen 1994; Fleuren, Verlaan, De Jong e.a. 2002).


Ad 6 Ad 7

18 / 60

Geen specifieke vraagstelling Via het berekenen van de samenhang tussen determinanten en de uitkomstmaten wordt nagegaan welke determinanten relevant zijn voor het gebruik, waar mogelijk voor verschillende subgroepen (geen specifieke taakstelling.

19 / 60


2

Methode: projectopzet en activiteiten

2.1

Inleiding In dit hoofdstuk worden de verschillende activiteiten met betrekking tot de invoering van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen beschreven analoog aan de taken van het Samenwerkingsverband Implementatie (zie hoofdstuk 1.5.2), te weten: • Determinantenanalyse (2.2) • Verspreiding standaard en inhoudelijke scholing JGZ-medewerkers 0-4 jarigen (2.3) • Inventarisatie knelpunten JGZ-medewerkers 4-19 jarigen (2.4) • Scholing implementatiecoördinatoren (2.5) • Helpdesk (2.6) • Procesevaluatie (2.7) • Effectevaluatie (2.8) Bij de beschrijving wordt zoveel mogelijk de chronologische volgorde aangehouden waarin de activiteiten plaatsvonden. Sommige activiteiten, zoals het geven van voorlichting over de (invoering van de) standaard, vinden ‘continu’ plaats en zullen daarom op verschillende plaatsen aan de orde komen. Het JGZ-veld is voortdurend in beweging en er vonden ten tijde van de invoering van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen reorganisaties en fusies plaats. Om die reden verschilt het aantal organisaties per beschreven activiteit. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de verschillende activiteiten in de tijd die zijn uitgevoerd ten behoeve van de invoering van de standaard en het (evaluatie)onderzoek.

Tabel 1 Overzicht van de verschillende activiteiten ten behoeve van de invoering van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen en het evaluatieonderzoek Activiteit en onderzoek

2005

2006

Beschreven In hoofdstuk

1e

2e

1e

2e

Helft

Helft

helft

helft

Determinantenanalyse

X

2.2 tevens

Ontwikkeling inhoudelijke scholing

X

2.3

apart rapport Verspreiding standaard JGZ-

X

X

2.3

medewerkers 4-19 jarigen inhoudelijke scholing JGZ-medewerkers 0-4 jarigen en MOA-medewerkers Inventarisatie knelpunten JGZ-

2.4

medewerkers 4-19 jarigen Scholing implementatiecoördinatoren Procesevaluatie Effectevaluatie

-

X

2.5 X

2.7 X

2.8 en 3


2.2

20 / 60

Determinantenanalyse In 2005 werd een proefimplementatie verricht bij één thuiszorgorganisatie, namelijk Maatzorg/De Werven in Delft. De artsen en verpleegkundigen kregen instructie over het concept van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen en probeerden vier weken volgens de standaard te werken. Daarbij noteerden ze alle uitvoeringsproblemen. Na afloop werden in een groepsinterview alle uitvoeringsproblemen besproken en de oplossingen daarvoor. Op basis van de uitkomsten van de determinantenanalyse, werd de standaard bijgesteld en werd inhoudelijke scholing ontwikkeld. De werkwijze bij de determinantenanalyse en de uitkomsten ervan zijn in een ander rapport beschreven (Fleuren, Kamphuis & Van Velzen-Mol 2005).

2.3

Verspreiding standaard en inhoudelijke scholing JGZ-medewerkers 0-4 jarigen en MOA-medewerkers

2.3.1

Ontwikkeling scholing aangeboren hartafwijkingen Scholing artsen Voor de artsen 0-4 jarigen werd door ActiZ en TNO KvL geaccrediteerde scholing ontwikkeld. Hiervoor werden in het voorjaar van 2005 12 ervaren consultatiebureauartsen aangesteld (door ActiZ). Zij vormden de groep instructeurs, die via het train-de-trainers principe verantwoordelijk waren voor het verder uitdragen van de scholing. De werving van de instructeurs vond plaats door middel van bestaande contacten. Tevens werd een vacature verzonden via de leden van ActiZ. De 12 instructeurs woonden in het voorjaar van 2005 drie instructiebijeenkomsten bij van ieder een dagdeel. De inhoud van het programma werd vastgesteld en uitgevoerd door TNO KvL in samenwerking met de afdeling Onderwijs en Professie (onderwijskundigen), de ontwikkelaars van de standaard en de verantwoordelijke beleidsmedewerker van ActiZ. Tijdens de instructiebijeenkomsten kwamen de volgende onderwerpen aan bod. Dagdeel 1: bespreken van de bestaande werkwijze bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen, toelichting op de standaard en de determinantenanalyse, aandachtspunten bij de instructie van de CB-artsen. Dagdeel 2: opzet van de scholing, gespreksvoering slecht nieuws gesprek (dit onderdeel werd uitgevoerd door een stafverpleegkundige van Maatzorg / De Werven met veel kennis op dit gebied). Dagdeel 3: verschillende instructeurs gaven een les (ingedeeld naar opening, begintoets, bespreking van de standaard, opdrachten in groepjes, terugrapportage, communicatie met de ouders, de eindtoets en de evaluatie) Op basis van bovenstaande bijeenkomsten werd een lesmap/instructiemap gemaakt door TNO KvL voor de 12 instructeurs. Hierin staat het volledige programma beschreven en toegelicht, voor één dagdeel scholing aan de artsen 0-4 jarigen.


21 / 60

De map bevat informatie over het geven van scholing, de leerinhoud en werkvormen. De map bevat de volgende zaken: • begintoets en eindtoets met antwoorden • een powerpointpresentatie met toelichting • suggesties voor opdrachten in groepjes (hierin kon de docent een vrije keuze maken) • stellingen • een video-instructie van een slecht nieuws gesprek • een evaluatieformulier Daarnaast werd er, voor zelfstudie, een CD-rom met hartgeluiden ‘Auscultatie van het hart bij kinderen’, ontwikkeld door cardiologen van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Scholing verpleegkundigen Voor de verpleegkundigen 0-4 jarigen werd het train-de-trainers principe gehanteerd. De scholing werd ontwikkeld door ActiZ en TNO KVL, in overleg met de Landelijke Vereniging van Wijkverpleegkundigen (LVW, nu V&VN). De scholing werd verzorgd door een van de ontwikkelaars van de standaard (arts) en een beleidsmedewerker (verpleegkundige) van ActiZ. De scholing was bedoeld voor (staf)verpleegkundigen die vervolgens de verpleegkundigen in hun eigen organisaties moesten scholen. De scholing bestond uit een presentatie van de inhoud van de standaard. De standaard werd toegelicht, toegespitst op de taken van de verpleegkundige. Vervolgens werden aan de hand van stellingen verschillende discussiepunten besproken. Tevens werden de methoden besproken voor verdere implementatie binnen de eigen organisatie. Hierbij werd ingegaan op mogelijke knelpunten. De aanwezige (staf)verpleegkundige droeg vervolgens deze informatie over binnen de eigen organisatie. Hiervoor ontvingen zij de materialen die tijdens de landelijke presentatie waren gebruikt. 2.3.2

Scholing artsen JGZ 0-4 jarigen Na de zomer van 2005 startten de geaccrediteerde scholingen aan de CB-artsen. ActiZ stuurde alle organisaties hiervoor een uitnodiging. De 12 instructeurs namen zelf initiatief tot het plannen van de scholing bij de JGZ-organisaties. Elke trainer was verantwoordelijk voor ongeveer 10 scholingen. Het toezenden van de materialen voor artsen werd verzorgd door ActiZ. Per scholing werd een presentielijst bijgehouden. Na terugkoppeling van deze lijst stuurde ActiZ een certificaat en de CD-rom ‘Auscultatie van het hart bij kinderen’ op naar de individuele artsen (zie verspreiding). De scholing duurde drie uur en vond plaats in groepen van 10-15 personen bij de thuiszorgorganisaties en bij GGD’en (die zorg aan 0-19 jarigen aanbieden). Het merendeel van de organisaties werd in 2005 geschoold. In september 2006 werd de laatste organisatie geschoold. Alle organisaties die werken met 0 - 4 jarigen zijn geschoold. Het betrof in totaal 60 organisaties (inmiddels door fusies nog 58) waarvan 55 thuiszorgorganisaties en 5 GGD’en. Het totale aantal artsen dat een certificaat heeft ontvangen (en dus heeft deelgenomen en de toets voldoende heeft ingeleverd) bedraagt 1119. Inclusief de 12 trainers komt het totale aantal geschoolde artsen op 1131 uit. Naar schatting zijn zo’n 200 artsen nog niet geschoold (mondelinge mededeling ActiZ).


22 / 60

2.3.3

Scholing (staf)verpleegkundigen JGZ 0-4 jaar In het najaar van 2005 vonden twee landelijke bijeenkomsten plaats waarvoor (staf)verpleegkundigen van alle organisaties die met 0-4 jarigen werken waren uitgenodigd (door ActiZ). Deze scholing duurde 2 uur. In totaal namen 46 van de 58 organisaties deel aan de landelijke bijeenkomsten. Van de organisaties die niet bij de landelijke bijeenkomst waren, werkten enkele samen met organisaties die wél de scholing bijwoonden en kregen van daaruit de overdracht. Daarnaast verzorgden sommige organisaties de scholing via hun opgeleide trainer/CBarts, en waren daarom niet bij de landelijke bijeenkomsten aanwezig.

2.3.4

Scholing MOA-artsen Aan de artsen die bij de Stichtingen MOA werken werd dezelfde scholing aangeboden als aan de artsen 0-4 jarigen (zie 2.3.1). Er vonden drie scholingen plaats waaraan alle Stichtingen MOA deelnamen met in totaal 22 artsen. Ook de verspreiding van de standaard en de CD-rom vond op dezelfde manier plaats als bij de artsen 0-4 jarigen (zie 2.3.2). Er vond geen scholing plaats van JGZ-verpleegkundigen bij de MOA, gezien de aard van hun taken. De (niet in Nederland geboren) 0-4-jarigen gaan na een verpleegkundige intake en een medisch onderzoek door de JGZ-arts bij de MOA, naar het reguliere CB. Voor 4-19-jarige asielzoekers wordt de JGZ uitgevoerd door de MOA-JGZ conform het basistakenpakket JGZ (met maatwerkdeel voor asielzoekersjeugd). De MOA-JGZ voor de 4-19-jarige asielzoekers wordt bij aankomst in Nederland eveneens gestart met een verpleegkundige intake en een medisch onderzoek door de JGZ-arts. Het zwaartepunt bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen ligt voor de MOA-JGZ bij het eerste medisch onderzoek, dat wordt uitgevoerd door de JGZ-arts, en vervolgens bij PGO’s door de JGZ-arts, voor de 4-19-jarige asielzoekers.

2.3.5

Verspreiding standaard In het voorjaar van 2005 stuurden GGD Nederland en ActiZ alle GGD’en, thuiszorgorganisaties en Stichtingen MOA enkele exemplaren van het boek met de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard, een samenvatting en een geplastificeerde kaart. Er werden zóveel exemplaren verstuurd dat in principe op iedere werklocatie de standaard aanwezig was. De verspreiding van de samenvatting en geplastificeerde kaart onder de individuele JGZ-medewerkers 0-4 jarigen en de MOA-artsen was aan de scholing gekoppeld; ze werden ter voorbereiding op de scholing verstuurd. Na afloop van de scholing en het behalen van de eindtoets, stuurde ActiZ de artsen een certificaat en een CD-rom ‘Auscultatie van het hart bij kinderen’. Voor alle verpleegkundigen 0-4 jarigen vond de verspreiding van de standaard, samenvatting en geplastificeerde kaart plaats na de landelijke bijeenkomsten voor de stafverpleegkundigen. De (staf)verpleegkundigen konden voldoende exemplaren meenemen ter verspreiding binnen de organisatie. De verspreiding onder de JGZ-medewerkers 4-19 jarigen was niet aan scholing gekoppeld en de standaarden werden verstuurd aan organisaties per locatie.


23 / 60

2.4

Inventarisatie knelpunten JGZ-medewerkers 4-19 jarigen

2.4.1

Vragenlijst knelpunten Omdat de standaard zich met name richt op de opsporing van aangeboren hartafwijkingen bij 0-4 jarigen, achtte de werkgroep een scholing van de artsen en verpleegkundigen 4-19 jarigen niet noodzakelijk. Bij oudere kinderen worden nog zelden onbekende aangeboren hartafwijkingen gevonden en screening hierop is volgens de werkgroep niet zinvol. Daarom werd in eerste instantie volstaan met het verspreiden van de standaard onder GGD’en Stichtingen MOA (zie 2.3.5). Begin 2006 werd door GGD Nederland geïnventariseerd wat de 37 GGD’en en 6 Stichtingen MOA van de standaard vonden. Geïnventariseerd werd of en zo ja, welk onderzoek werd verricht bij 4-19 jarigen in het kader van het opsporen van aangeboren hartafwijkingen. Verder werd gevraagd of men problemen verwachte bij het verspreiden van de standaard en of men aanvullende informatie of ondersteuning nodig had. Van de GGD’en stuurden er 32 een vragenlijst terug. Deze GGD’en zeiden het volgende onderzoek te verrichten bij 4-19 jarigen ter opsporing van aangeboren hartafwijkingen: anamnese (n=28), groeicurven (n=28), inspectie (n=27), ausculteren (n=24), palperen (n=13) en uitgebreide anamnese bij verdenking (n=28). Vijf GGD’en zeiden problemen te verwachten bij de verspreiding. Tien GGD’en gaven aan behoefte te hebben aan meer informatie (schriftelijk of een landelijke bijeenkomst). Vier van de zes Stichtingen MOA stuurden de vragenlijst terug. Zij gaven allemaal aan het beschreven onderzoek te doen bij 4-19 jarigen. Geen enkele Stichting MOA gaf aan problemen te verwachten bij het verspreiden van de standaard. Wel gaf men aan ondersteuning te willen ontvangen, onder andere scholing of een CD met beeld- en geluidsinformatie. Hierna werd de scholing uitgevoerd (zie 2.3.4)

2.4.2

Bijeenkomst GGD’en bespreking knelpunten Bij GGD’en die behoefte hadden aan een nadere toelichting op de standaard, ging het vooral om het bespreken van het onderwerp ‘geen indicatie meer tot standaard auscultatie na de leeftijd van 4 jaar’. Om die reden bezocht een van de auteurs van de standaard in april 2006 op uitnodiging de GG&GD Utrecht. Daar werden bezwaren van de artsen besproken en afgezet tegen de argumenten die in de JGZ-standaard werden genoemd. In september 2006 werd een soortgelijke (tweede) open bijeenkomst gehouden voor GGD’en die daar behoefte aan hadden (GGD Midden-Nederland, GG&GD Utrecht, GGD Zaanstreek-Waterland, GGD Eemland, GGD Zeeland, GGD regio Nijmegen, GGD Zuid Limburg en Hulpverlening Gelderland Midden). Hier waren vertegenwoordigers van 6 GGD’en aanwezig. GGD Nederland organiseerde de bijeenkomsten en de gespreksleider was een van de auteurs van de standaard. Voor het verslag van de bijeenkomst, zie bijlage A.

2.5

Scholing implementatiecoördinatoren Het streven is om bij elke standaard het netwerk van contactpersonen en coördinatoren in de instellingen uit te breiden, zodat men ook van elkaars ervaringen en activiteiten kan leren. Voor 2005 stond daarom, zoals bij de JGZ-standaard Visuele Stoornissen, een implementatiescholing gepland voor die personen die de invoering van de standaard Aangeboren Hartafwijkingen in de eigen organisatie ter hand nemen. GGD Nederland en ActiZ besloten de JGZ-organisaties geen uitnodiging te sturen voor deelname aan een implementatiescholing. Ook vroegen zij de organisaties niet speciaal een ‘implementatiecoördinator’ aan te stellen. De reden was dat men ervan uitging dat


24 / 60

eventuele invoeringsproblemen voldoende afgedekt werden via de inhoudelijke scholing van de artsen en verpleegkundigen. 2.6

Helpdesk Niet alleen gedurende het hele project, maar ook nu nog na afloop fungeerde / fungeert het Samenwerkingsverband Implementatie als aanspreekpunt voor de organisaties, implementatiecoördinatoren / stafmedewerkers en individuele JGZ-medewerkers. Het gaat hierbij om diverse vragen en verzoeken zoals de vraag naar extra exemplaren van de standaard, toelichting op de standaard of oplossingen voor uitvoeringsproblemen. Afhankelijk van bij wie de vraag of het verzoek binnenkomt wordt deze meteen afgehandeld, dan wel doorgestuurd en afgehandeld door andere mensen binnen of buiten het Samenwerkingsverband Implementatie. Tijdens de vergaderingen van het Samenwerkingsverband Implementatie werden / worden vragen en verzoeken die bij de diverse leden zijn binnengekomen, gemeld. De organisaties en individuele JGZmedewerkers werden / worden continu en via diverse kanalen gewezen op de helpdeskfunctie: onder andere door brieven van ActiZ en GGD Nederland over landelijke implementatieactiviteiten, via de websites van ActiZ en GGD Nederland, op landelijke bijeenkomsten en congressen, bij reguliere JGZ-scholingen over de JGZstandaarden en in diverse publicaties. Ook via de websites van de beroepsorganisaties is er een link naar de standaarden.

2.7

Procesevaluatie (vraagstelling 2) ActiZ en GGD Nederland hielden bij welke organisaties deelnamen aan de inhoudelijke scholing. Tevens hield ActiZ een lijst bij van het aantal geschoolde artsen. De scholing werd geëvalueerd door ActiZ. De deelnemers waren over het algemeen zeer positief over de scholing. ActiZ koppelde verbeterpunten naar aanleiding van de evaluatie meteen terug aan de betreffende docent. Zoals vermeld in paragraaf 2.3 namen alle organisaties deel aan de scholing voor de artsen 0-4 jarigen. Ook namen alle Stichtingen MOA deel aan de scholing voor de artsen. Het is niet duidelijk wat het bereik is in percentage deelnemende artsen. Het evaluatieonderzoek (zie hoofdstuk 3) biedt daar meer zicht op. Vrijwel alle organisaties namen deel aan de landelijke scholing voor de verpleegkundigen. Het is niet duidelijk in hoeverre deze scholing in de eigen organisatie is overgedragen. Ook daar zal het evaluatieonderzoek (zie hoofdstuk 3) meer zicht op bieden.

2.8

Effectevaluatie In het najaar van 2006 werd een vragenlijstonderzoek gehouden onder een representatieve steekproef van 353 JGZ-medewerkers 0-4 jarigen en 18 MOA-artsen. De hoofden c.q. het management van alle JGZ-instellingen 0-4 jarigen en Stichtingen MOA werden schriftelijk benaderd met de vraag de vragenlijsten uit te delen aan willekeurige artsen en verpleegkundigen in hun organisatie. De vragenlijst is gebaseerd op het model voor het invoeren van vernieuwingen (figuur 1, hoofdstuk 1) en op uitkomsten van diverse implementatieonderzoeken, waaronder het onderzoek naar de JGZ-standaard Gehoorstoornissen en Visuele Stoornissen (Fleuren, Verlaan, De Jong e.a. 2002; Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006). De opzet van de vragenlijst, de variabelen die gemeten zijn om de vraagstellingen (hoofdstuk 1.6) te kunnen beantwoorden en de resultaten worden beschreven in het volgende hoofdstuk.


3

Effectevaluatie

3.1

Inleiding

25 / 60

De effectevaluatie was gepland in het voorjaar van 2006, maar werd met een half jaar uitgesteld, omdat nog niet alle organisaties hadden deelgenomen aan de artsenscholing en/of nog niet de scholing voor de verpleegkundigen in de eigen organisatie hadden uitgezet. Daarnaast wilde het Samenwerkingsverband Implementatie de uitkomsten van het onderzoek naar de landelijke invoering van de JGZ-standaard Opsporing van Visuele Stoornissen (Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006) betrekken bij de opzet van het onderhavige onderzoek. In het projectvoorstel werd uitgegaan van zowel een vragenlijstonderzoek als een registratieonderzoek. De achterliggende gedachte was dat bekend is dat gerapporteerd gedrag (via vragenlijsten) een systematische vertekening geeft in het werkelijke gebruik (Adams, 1999). Doorgaans blijkt het gerapporteerde gedrag fors hoger te liggen (± 30%) dan wanneer het op objectieve wijze wordt vastgesteld. Het bleek echter niet mogelijk de benodigde gegevens uit de JGZ-dossiers te halen. Het beste zou zijn om het onderzoek van Juttman te herhalen (Juttman 1999). Dit was echter niet mogelijk binnen het budget en tijdpad van het onderhavige project en week ook af van de vraagstelling. Daarom werd het registratieonderzoek achterwege gelaten, maar werd in de vragenlijst extra aandacht besteed aan het (nauwkeurig) gebruik van de kernelementen uit de standaard. 3.2

Methode

3.2.1

Respondenten In het najaar van 2006 werd een vragenlijstonderzoek gehouden onder een representatieve steekproef van 353 JGZ-medewerkers 0-4 jarigen (114 artsen en 239 verpleegkundigen) en 18 MOA-artsen. De hoofden c.q. het management van alle thuiszorginstellingen 0-4 (n=53), GGD’en 0-4 (n=5) en Stichtingen MOA (n=6) werden schriftelijk benaderd met de vraag de vragenlijsten uit te delen aan willekeurige artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten in hun organisatie. Hiervoor kregen ze een systematische methode aangereikt. Om een goede afspiegeling te krijgen is gekozen voor een evenredige vertegenwoordiging naar organisatiegrootte. Hiervoor zijn de organisaties ingedeeld in drie groepen: klein, middelgroot en groot. De omvang van de steekproef is gebaseerd op eerder onderzoek naar de JGZ-standaarden (Fleuren, Verlaan, De Jong e.a. 2002; Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006). Er is rekening gehouden met een verwachte respons van 50%. De berekening is gebaseerd op de intentie om bij een schatting van het 95% betrouwbaarheidsinterval van een percentage van 40%, een intervalbreedte van ongeveer 15% te krijgen. De uitnodigingsbrieven tot deelname aan het onderzoek waren mede ondertekend door de koepelorganisaties. Ten tijde van het onderzoek werd tevens op de websites van de beroepsverenigingen en koepelorganisaties een korte uitleg gegeven over het onderzoek met de oproep eraan mee te werken. Na zes weken werden alle organisaties gebeld waarvan nog geen of slechts een enkele vragenlijst terug was. Afhankelijk van het antwoord werd gevraagd of men de lijsten alsnog wilde invullen. Organisaties waarvan de helft van de vragenlijsten of minder terug waren, kregen na zes weken een schriftelijke reminder.


3.2.2

26 / 60

Meetinstrumenten en variabelen De vragenlijst is gebaseerd op het model voor het invoeren van vernieuwingen (figuur 1, hoofdstuk 1) en op uitkomsten van diverse implementatieonderzoeken, waaronder het onderzoek naar de JGZ-standaard Gehoorstoornissen (Fleuren, Verlaan, De Jong e.a. 2002) en JGZ-standaard Visuele Stoornissen (Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006). Voordat de vragenlijst werd verstuurd werd deze voorgelegd aan alle deelnemers van het Samenwerkingsverband Implementatie. Daarnaast werd de lijst voorgelegd aan twee van de samenstellers van de standaard, aan drie artsen en twee verpleegkundigen 0-4 jarigen uit een thuiszorginstelling. Op basis van hun commentaar werd de definitieve vragenlijst gemaakt. Hierna volgt per vraagstelling (zie hoofdstuk 1.6) een beschrijving van de verschillende variabelen die zijn gemeten om de betreffende vraagstelling te kunnen beantwoorden. Kernelementen standaard Twee auteurs van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen werden gevraagd onafhankelijk van elkaar aan te geven wat de essentiële adviezen/activiteiten (kernelementen) uit de standaard zijn die de artsen en verpleegkundigen in ieder geval moeten uitvoeren om aangeboren hartafwijkingen effectief te kunnen opsporen. Voor de artsen werden vijf activiteiten benoemd met betrekking tot het standaard (minimale) onderzoek, 11 activiteiten met betrekking tot het uitgebreide onderzoek bij verdenking op aangeboren hartafwijkingen en zes activiteiten met betrekking tot verwijzing naar de huisarts. Voor de verpleegkundigen werden vier activiteiten benoemd met betrekking tot het huisbezoek, twee activiteiten met betrekking tot het standaard (minimale) onderzoek op het bureau en acht activiteiten met betrekking tot het uitgebreide onderzoek bij verdenking op aangeboren hartafwijkingen. Verspreiding (vraagstelling 3) Eerst werd gevraagd of men op de hoogte was van het bestaan van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen (ja / nee). Voor alle drie de onderdelen van de standaard (boek, samenvatting en geplastificeerde kaart) werd afzonderlijk gevraagd of ze deze zelf in het bezit hadden, of dat de afdeling ze in het bezit had (ja / nee). Ook werd gevraagd hoe goed ze de afzonderlijke onderdelen hadden gelezen (4-puntsschaal; kent het onderdeel niet tot grondig doorgelezen). Aan de artsen werden daarnaast dezelfde vragen gesteld over de CD-rom met hartgeluiden. De vragen over het bezit en het gelezen hebben van de standaard, werden alleen ingevuld door de respondenten die de standaard kenden. Adoptie (vraagstelling 4) De respondenten die de standaard kenden konden via stellingen (16 voor artsen en 17 voor verpleegkundigen) op een 4-puntschaal (helemaal mee oneens tot helemaal mee eens) aangeven wat men vond van de inhoudelijke juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. Voorbeelden zijn: ´De verschijnselen die wijzen op aangeboren hartafwijkingen zijn in deze standaard juist beschreven’ en ‘De standaard sluit zeer goed aan bij hoe ik gewend ben te werken bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen’. Determinanten (vraagstelling 7) Op basis van eerder onderzoek naar de JGZ-standaarden Gehoorstoornissen en Visuele Stoornissen en de uitkomsten van de determinantenanalyse naar de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen werd naar een selectie van determinanten gevraagd.


27 / 60

De respondenten konden aangeven in welke mate zij zich in staat achtten de belangrijkste activiteiten uit de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen uit te voeren (4-puntsschaal; zeker niet tot zeker wel). Deze zogenaamde eigeneffectiviteitsverwachting blijkt een belangrijke voorspeller te zijn voor succesvolle implementatie (Paulussen 1994; Bartholomew, Parcel, Kok e.a. 2001). De eigeneffectiviteitsverwachting kwam als belangrijkste determinant van het gebruik van de JGZ-standaard Visuele Stoornissen naar voren (Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006). Omdat de kernelementen in de vragenlijst werden benoemd, kon deze vraag door alle respondenten worden ingevuld, ongeacht of men de standaard kende of had gelezen. De ervaren sociale druk blijkt eveneens een belangrijke voorspeller van succesvolle implementatie te zijn (De Vries, Dijkstra & Kuhlman 1988; Paulussen 1994; Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006). Ervaren sociale druk zijn de door de JGZ-medewerker gepercipieerde verwachtingen van relevante anderen (normative beliefs) zoals de leiding, collega’s en de mate waarin de JGZ-medewerker bereid is zich aan deze verwachtingen te conformeren (motivation to comply). Om de sociale druk te kunnen meten werd de respondent gevraagd aan te geven in hoeverre belangrijke disciplines binnen de organisatie, ouders en beroepsverenigingen verwachten dat men volgens de standaard zal werken (4-puntsschaal; zeker niet tot zeker wel). Het gaat hier om artsen, verpleegkundigen, de direct leidinggevende, ouders en beroepsorganisaties. Eveneens werd gevraagd voor al deze personen aan te geven in hoeverre men zich iets aantrekt van de mening van deze personen (4-puntssschaal; zeer weinig tot zeer veel). Door het vermenigvuldigen van de ńormative beliefs´ met de ´motivation to comply´ ontstaat de maat érvaren sociale druk´. Deze vraag werd alleen ingevuld door de respondenten die de standaard kenden. De eerder genoemde mate van adoptie, het gelezen hebben van de standaard en wijze van invoering van de standaard in de organisatie (zie gebruik) zullen ook als determinanten worden meegenomen. Gebruik (vraagstelling 5) Om het gebruik van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen te meten werd de respondenten gevraagd per kernelement/kernactiviteit aan te geven bij welk deel van de kinderen men deze activiteit uitvoert (6-puntsschaal; bij geen enkel kind tot bij alle kinderen). De vraag werd door alle respondenten ingevuld. Om na te gaan of er communicatie / voorlichting had plaatsgevonden ter introductie van de standaard, werden drie vragen gesteld. Er werd gevraagd of er informatie was verstrekt over het gebruik van de standaard binnen de organisatie (ja / nee), bijvoorbeeld over het doel of de effecten van de standaard op de kwaliteit van de zorg. Daarna werd gevraagd of er concrete afspraken waren gemaakt (mondeling of schriftelijk) over het werken volgens de standaard (ja / nee) en in hoeverre deze werden opgevolgd (5-puntsschaal; altijd tot nooit). Om na te gaan of er training / coaching bij het eerste gebruik en vervolggebruik had plaatsgevonden werden drie vragen gesteld. Eerst werd gevraagd of men scholing / een cursus had gehad over het werken volgens de standaard (ja / nee). Vervolgens werd gevraagd of men individuele begeleiding / coaching kreeg bij het werken volgens de standaard (ja / nee). Tevens werd gevraagd in hoeverre men behoefte had aan individuele begeleiding / coaching (4-puntssschaal; zeer veel tot zeer weinig). Ten derde werd gevraagd of er in de organisatie een persoon was die als taak heeft ondersteuning te bieden bij de invoering van de standaard en waarbij men met vragen over het werken met de standaard terecht kan (ja / nee). Als voorbeeld werd genoemd een stafmedewerker, implementatiecoördinator of centraal aanspreekpunt. Gevraagd


28 / 60

werd met welke taken deze persoon was belast. Tevens werd gevraagd in hoeverre men behoefte had aan een dergelijke persoon (4-puntssschaal; zeer veel tot zeer weinig). Er werden twee vragen gesteld over de randvoorwaarden ten tijde van de invoering van de standaard: of er binnen de organisatie formeel tijd en / of geld was ingeruimd voor het werken volgens de standaard (ja / nee). Tevens werd gevraagd voor welke onderdelen tijd en/of geld was gereserveerd. De tweede vraag was in hoeverre men ten tijde van de invoering voldoende tijd had gekregen om ingewerkt te raken (4puntssschaal; ruim voldoende tot ruim onvoldoende). Continuering en monitoring van gebruik (vraagstelling 6) Er werden twee vragen gesteld die betrekking hadden op de monitoring van het gebruik van de standaard binnen de organisatie. Eerst werd gevraagd of en hoe het gebruik werd gemonitord en bewaakt (open vragen met deels voorgedrukte antwoordcategorieën). Daarna werd gevraagd of het gebruik op een formele manier was geëvalueerd (ja / nee). Vijf vragen hadden betrekking op de continuering van het gebruik van de standaard in de organisatie. Eerst werd gevraagd hoe blijvend men dacht dat het werken volgens de standaard was in de organisatie (4-puntsschaal; zeer blijvend tot helemaal niet blijvend). Verder werd gevraagd hoe groot het deel nieuwe medewerkers is dat wordt ingewerkt (5-puntsschaal; geen tot alle medewerkers) en of er officiële richtlijnen zijn over het inwerken van nieuwe medewerkers in het gebruik van de standaard (ja/nee). Als laatste werd gevraagd hoe groot men de kans schatte dat er over twee jaar nog steeds of alsnog tijd en/of geld was voor het werken volgens de standaard en er nog steeds of alsnog een implementatiecoördinator was (4-puntssschaal; heel groot tot heel klein). Twee vragen hadden indirect betrekking op de continuering van het gebruik van de standaard. Er werd gevraagd naar de intentie tot gebruik van de standaard, dat wil zeggen in hoeverre men van plan was het komende jaar te werken met de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen (5-puntsschaal; zeker wel tot zeker niet). Een andere vraag had betrekking op de zogenaamde stages of change (Prochaska & Velicer 1997; Nutbeam & Harris 2004). Op een 8-puntsschaal konden de respondenten aangeven in hoeverre men van plan was de standaard te gebruiken c.q. te blijven gebruiken (ben niet van plan de standaard te gaan gebruiken tot en met heb de standaard gebruikt maar gebruik hem nu niet meer). 3.2.3

Analyse Berekening verschillen in respons Met behulp van χ2-toetsen werd onderzocht of er een verschil in respons was tussen de grootte van de instellingen en de discipline waartoe de respondent behoort (arts of verpleegkundige). Indien er een verschil was, werd vervolgens bepaald of er een weging moest plaatsvinden voor de verschillende variabelen om te corrigeren. Het gebruik van de standaard werd ook op organisatieniveau bepaald. Dat wil zeggen dat binnen één organisatie werd nagegaan welk percentage van de disciplines de kernelementen uitvoert bij (bijna) alle kinderen. Voor de berekening van het totale percentage is het gemiddelde genomen van alle percentages van de organisaties. Dit betekent dat elke organisatie dus even zwaar meetelt in het totale percentage.


29 / 60

Toetsing verschillen tussen disciplines Van de verschillende variabelen werden frequentieverdelingen gemaakt. Om verschillen tussen disciplines (arts of verpleegkundige) te kunnen nagegaan werden χ2-toetsen, Fischer’s Exact-toetsen en ordinale regressieanalyses verricht. Toetsing samenhang determinanten onderling en invloed op gebruik van standaard Ter reductie van de data werden factoranalyses verricht (principale componenten analyse). Dit gebeurde voor de ‘inhoudelijke juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid van de standaard´, de ervaren sociale druk, de eigeneffectiviteitsverwachting en het gebruik (zie hoofdstuk 3.2.2). Laagladende items (<0,40) werden verwijderd. Vervolgens werd de betrouwbaarheid van de factor bepaald (Cronbach’s alpha). Tenslotte werden de gemiddelde somscores berekend; voor elke respondent werd de som van de betreffende items op de schaal vastgesteld en gedeeld door het aantal betreffende items. Er werd bepaald dat er sprake was van een implementatiecoördinator als het merendeel van de respondenten (> 50%) dit aangaf. Als het antwoord verdeeld was (50-50%) werd bepaald dat er geen eenduidig antwoord was. Er werd een nieuwe variabele gemaakt voor de mate van ondersteuning. Hiervoor een somscore berekend van alle ja-antwoorden op de vragen: afspraken gemaakt over het werken met de standaard, scholing gevolgd over het werken met de standaard, coördinator aanwezig, coördinator (indien aanwezig) geeft individuele begeleiding. Ook voor de mate waarin de samenvatting en de kaart in het bezit is, werd een somscore berekend: 0=beide niet in het bezit, 1=samenvatting en/of kaart in het bezit van de afdeling, 2=samenvatting en kaart zelf in het bezit of één van beide waarvan de ander in het bezit is van de afdeling. De mate waarin de standaard is gelezen bestaat uit de somscore van het hebben gelezen van de samenvatting (score 1-4) en de geplastificeerde kaart (score 1-4). Tenslotte werd nagegaan welke determinanten het gebruik van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen bepalen. Eerst werd de samenhang tussen de verschillende determinanten onderling en de mate van gebruik nagegaan via Pearson’s correlaties en variantieanalyses. Vervolgens werd via linear general models nagegaan in hoeverre de determinanten van invloed zijn op het gebruik van het betreffende kernelement. Eerst werd op respondentniveau nagegaan wat de invloed van de determinanten is en vervolgens werd rekening gehouden met clustering binnen organisaties (multilevel model). Voor alle bovenbeschreven toetsen werden p-waarden van p< 0,05 beschouwd als statistisch significant. 3.3

Respons Er werden 353 vragenlijsten verstuurd aan 53 thuiszorgorganisaties en 5 GGD’en voor artsen en verpleegkundigen die werken met 0-4 jarigen. Er werden 18 vragenlijsten verstuurd aan de 6 Stichtingen MOA. Eén thuiszorgorganisatie gaf tijdens de belronde aan vanwege een fusie mogelijk niet toe te komen aan het invullen van de vragenlijsten. De andere organisaties (thuiszorg, GGD’en en Stichtingen MOA) zeiden allemaal toe de lijsten nogmaals onder de aandacht te brengen van de JGZ-medewerkers en ze te zullen invullen.

30 / 60


In totaal werden 228 van de 353 vragenlijsten van thuiszorginstellingen en GGD’en teruggestuurd (65%). De respons vanuit de Stichtingen MOA was 8 (44%). Een gedetailleerd overzicht van de respons is weergegeven in tabel 1. Van de 58 aangeschreven thuiszorginstellingen en GGD’en stuurden er vijf geen enkele lijst terug. Dertien organisaties stuurden alle lijsten terug. Twee van de zes aangeschreven Stichtingen MOA hebben geen enkele lijst teruggestuurd, ondanks mondelinge toezegging. Tabel 1

Overzicht van aantal ingevulde vragenlijsten per discipline en per organisatie, in aantallen (percentages) Artsen

Verpleegkundigen

Totaal

0-4 jarigen thuiszorg en GGD

75 (66%)

153 (64%)

228 (65%)

MOA

8 (44%)

8 (44%)

Nagegaan werd of er een significant verschil in respons is tussen disciplines en de grootte van de organisatie. Er is geen significant verschil tussen de respons van de artsen en de verpleegkundigen (χ2 (1)=0,11, p=0,75). Ook is er geen verschil in respons tussen respondenten uit thuiszorgorganisaties en GGD’en (χ2(1)=0,57, p=0,45) en tussen de grootte van organisaties (χ2 (2)=2,21, p=0,33). De respons uit de MOAStichtingen blijft echter beduidend achter. Door het kleine aantal respondenten uit de MOA stichtingen is het alleen mogelijk om beschrijvende statistieken weer te geven. Deze resultaten worden aan het einde van dit hoofdstuk (paragraaf 3.10) apart beschreven. 3.4

Verspreiding (vraagstelling 3)

3.4.1

Kennisname standaard Van alle 228 respondenten zeggen er 221 (97%) op de hoogte te zijn van het bestaan van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. Er zijn geen significante verschillen tussen artsen (100% op de hoogte) en verpleegkundigen (95% op de hoogte).

Het percentage respondenten dat op de hoogte is van het bestaan van de standaard ligt boven de gehanteerde taakstelling van 80% (zie hoofdstuk 1.6)

3.4.2

In bezit hebben standaard Van alle 228 respondenten (inclusief degenen die de standaard niet kennen) zegt 91% in het bezit te zijn (zelf en/of de afdeling) van de samenvatting, 87% van de geplastificeerde kaart en 77% van het boek met de wetenschappelijke onderbouwing. Van alle artsen zegt 89% in het bezit te zijn (zelf en/of de afdeling) van de CD-rom met audiogeluiden. Van de acht personen die zeggen de CD niet te bezitten, hebben er drie geen scholing gehad, vier hebben de landelijke scholing gevolgd en één kreeg scholing vanuit de eigen organisatie.

Het percentage respondenten dat de samenvatting, de geplastificeerde kaart en het boek bezit ligt boven de gehanteerde taakstelling van 80% (zie hoofdstuk 1.6).

31 / 60


Wanneer alleen gekeken wordt naar de 221 respondenten die op de hoogte zijn van het bestaan van de standaard zegt 96% in het bezit te zijn (zelf en/of de afdeling) van de samenvatting, 92% van de geplastificeerde kaart en 82% van het boek. Het percentage respondenten dat zegt zélf de verschillende onderdelen van de standaard te bezitten is uiteraard lager: 79% bezit zélf de samenvatting, 75% de geplastificeerde kaart, 32% het boek en 87% van de artsen heeft zelf de CD-rom met audiogeluiden in bezit. Er werd nagegaan of er verschillen zijn in antwoord tussen de artsen en verpleegkundigen wat betreft het bezit van de verschillende onderdelen van de standaard (χ2-toets). Artsen geven vaker aan dan verpleegkundigen (100% versus 94%) dat ze zelf óf de afdeling in het bezit zijn van de samenvatting (p<0,03). Artsen geven daarnaast vaker dan verpleegkundigen aan zelf de samenvatting (92% versus 72%) en de geplastificeerde kaart (91% versus 67%) te bezitten (p=0,001). 3.4.3

Gelezen hebben standaard Van alle respondenten zegt 87% de samenvatting te hebben gelezen, 85% de geplastificeerde kaart en 47% het boek met de wetenschappelijke verantwoording. De CD-rom met audiogeluiden is door 43% van de artsen beluisterd. Van de 221 respondenten die de standaard kennen, zegt 93% de samenvatting te hebben gelezen, 90% de geplastificeerde kaart en 50% het boek met de wetenschappelijke onderbouwing (zie tabel 2). De CD-rom met audiogeluiden is door 44% van de artsen beluisterd. Tabel 2

Mate waarin de respondenten die de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen kennen de verschillende onderdelen hebben gelezen, in percentages (n= 221) Volledig en

Oppervlakkig

Nog niet

Kent dit

grondig gelezen

gelezen

gelezen

onderdeel niet

Samenvatting (n=213)

54

39

3

4

Geplastificeerde kaart (n=216)

71

19

4

6

Boek (n=216)

18

32

33

18

Audio-CD (n=72)

18

26

47

8

Er werd nagegaan of er verschillen zijn in antwoord tussen de artsen en verpleegkundigen wat betreft de mate waarin men de verschillende onderdelen van de standaard heeft gelezen (χ2-toets of Fisher’s exact toets). De artsen hebben de samenvatting (99% versus 91%, p<0,04) en de geplastificeerde kaart (97% versus 86%, p=0,01) vaker gelezen dan de verpleegkundigen. 3.5

Adoptie (vraagstelling 4)

3.5.1

Mening juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid standaard Alleen voor de respondenten die zeiden de samenvatting of de geplastificeerde kaart of het boek te hebben gelezen (n=207), is nagegaan wat hun mening is over de inhoudelijke juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. Het percentage respondenten dat ‘weet niet’ heeft ingevuld is voor een paar items vrij groot (tabel 3). Om die reden zijn in tabel 3 ook de percentages weergegeven (cursief) wanneer deze groep buiten beschouwing wordt

32 / 60


gelaten. Nadere analyse wees uit dat voor alle stellingen met betrekking tot juistheid van de standaard (a t/m d, g en m) geldt dat de antwoordcategorie ‘weet niet’ significant vaker (factor 5 tot 10) is ingevuld door de verpleegkundigen (χ2 toets, alle p< 0,05). Daarnaast antwoordt men vaker ‘weet niet’ op de vraag of de standaard aansluit bij hoe men gewend is te werken (i) en of de consulttijd voldoende is (o). Dit is begrijpelijk omdat bij het huisbezoek nieuwe taken worden verwacht van de verpleegkundigen. Wanneer naar de cursieve percentages wordt gekeken, springen er twee stellingen in negatieve zin uit, dat wil zeggen dat minder dan 80% van de respondenten het ermee eens is. Slechts 62% onderschrijft de stelling dat de beschikbare consulttijd voor het standaard (minimale) onderzoek ruim voldoende is. Van de verpleegkundigen onderschrijft slechts 65% de stelling dat de beschikbare tijd voor het huisbezoek ruim voldoende is.

Het percentage respondenten dat de inhoud en praktische bruikbaarheid van de standaard onderschrijft ligt voor 16 van de 18 stellingen boven de gehanteerde taakstelling van 80% (zie hoofdstuk 1.6)

Tabel 3

Mate waarin de respondenten het met de uitspraken over de juistheid, helderheid en bruikbaarheid van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen eens zijn, in percentages. Cursief gedrukt (na de schuine streep) de percentages exclusief de respondenten die ‘weet niet’ hebben ingevuld (n=71voor artsen; n=129-132 voor verpleegkundigen)

Artsen en verpleegkundigen

(helemaal)

(helemaal)

Weet

mee eens

mee oneens

niet

a. De verschijnselen van aangeboren hartafwijkingen zijn juist beschreven

91 / 99

0

9

b. De lijst van verschijnselen van aangeboren hartafwijkingen is volledig

69 / 98

1

30

c. De adviezen m.b.t. anamnese en onderzoek zijn juist

89 / 99

0

11

d. De adviezen m.b.t. anamnese en onderzoek zijn volledig

73 / 97

2

25

e. De standaard geeft zeer helder de stappen aan bij signalering van

96 / 98

1

3

f. De adviezen m.b.t. verwijscriteria zijn juist

91 / 98

2

7

g. De adviezen m.b.t. verwijscriteria zijn volledig

71 / 97

2

26

h. In de beslisboom staan duidelijk de stappen bij verwijzing

95 / 98

2

3

i. De standaard sluit zeer goed aan bij hoe ik gewend ben te werken bij de

82 / 88

11

6

j. De standaard is zo geschreven dat ik er zeer prettig mee kan werken

91 / 94

6

3

k. De standaard draagt zeer bij aan mijn deskundigheid

92 / 94

5

3

l. De standaard geeft grote houvast in het dagelijkse werk

80 / 85

14

6

m. De standaard is zeer geschikt voor een vroegtijdige signalering van

86 / 96

4

10

n. Taakverdeling tussen artsen en verpleegkundigen leidt niet tot problemen

90 / 97

3

7

o. De beschikbare consulttijd voor (minimale) onderzoek is ruim voldoende

57 / 62

36

7

86 / 90

10

4

84 / 89

11

5

64 / 65

34

2

aangeboren hartafwijkingen

opsporing van aangeboren hartafwijkingen

aangeboren hartafwijkingen

Alleen voor artsen p. De tabel ‘auscultatie’ helpt zeer goed bij het indelen van een geruis in onschuldig of pathologisch Alleen voor verpleegkundigen q. Ouders hebben er geen problemen mee dat een kind tijdens het huisbezoek bloot gezien moet worden r. De beschikbare tijd voor het huisbezoek is ruim voldoende


33 / 60

Er werd nagegaan of er verschillen waren in antwoord tussen de artsen en verpleegkundigen (χ2-toets). In vergelijking met de artsen bleken de verpleegkundigen het vaker oneens te zijn met de uitspraak dat de standaard zeer goed aansluit bij hoe men gewend is te werken bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen (i). 3.6

Determinanten (vraagstelling 7)

3.6.1

Eigen-effectiviteitsverwachting uitvoering kernelementen standaard In tabel 4 staan de antwoorden van de artsen op de vraag in hoeverre men denkt dat het lukt (eigen-effectiviteitsverwachting) om de kernelementen in de standaard uit te voeren. De volgende kernelementen springen er in negatieve zin uit, dat wil zeggen dat meer dan 40% van de respondenten zegt dat het hen zeker niet / waarschijnlijk niet lukt ze bij alle kinderen bij het uitgebreide onderzoek uit te voeren: • bij een afwijkende hartslag/femoralispols de radialispols te palperen (j) • bij een hartgeruis de hals te palperen (m) • waar verdenking is van een aangeboren hartafwijking te bepalen of de hartruis pathologisch of onschuldig is (n) (39%) In tabel 5 staan de antwoorden van de verpleegkundigen op de vraag in hoeverre men denkt dat het lukt (eigen-effectiviteitsverwachting) om de kernelementen in de standaard uit te voeren. Eén kernelement springt er in negatieve zin uit, dat wil zeggen 38% van de respondenten zegt dat het hen zeker niet / waarschijnlijk niet lukt dit bij alle kinderen uit te voeren. Het betreft het volledig uitvragen van de algemene punten van de cardiale anamnese bij het onderzoek op het bureau (k).

34 / 60


Tabel 4

Mate waarin artsen zich in staat voelen de kernelementen van de JGZ-standaard Aangeboren hartafwijkingen uit te voeren, in percentages (n=75) Zeker

Waar-

Waar-

wel

schijnlijk

schijnlijk

wel

niet

/

zeker niet Lukt het u om bij het standaard (minimale onderzoek) bij alle kinderen … a. algemene punten van cardiale anamnese volledig uit te vragen

31

47

23

b. inspectie volledig uit te voeren

55

41

4

c. auscultatie uit te voeren

72

27

1

d. arteriae femoralis palperen totdat deze met zekerheid is gevoeld

58

35

7

e. arteriae femoralis palperen tot de eerste verjaardag

52

29

19

f. bij verdenking hartafwijking, uitgebreide cardiale anamnese volledig uit te vragen

28

64

8

g. bij verdenking hartafwijking, auscultatie uit te breiden met de klokzijde

44

43

13

h. bij verdenking hartafwijking, auscultatie uit te breiden met andere plaatsen

39

51

11

40

44

16

j. bij afwijkende hartslag/femoralispols de radialispols te palperen

15

44

41

k. bij verschijnselen van hartfalen de lever/milt te palperen

44

47

9

l. bij een hartgeruis precordiaal te palperen

21

51

28

m. bij een hartgeruis de hals te palperen

13

43

44

n. bij verdenking hartafwijking te bepalen of hartruis pathologisch of onschuldig is

1

59

39

o. waar een hartruis aanwezig is, dit met de ouders te bespreken

61

34

5

p. bij verdenking hartafwijking de verwijzing met de ouders te bespreken

73

27

0

q. bij twijfel over aard van het geruis, extra te controleren

61

34

5

r. bij alle zuigelingen bij twijfel over aard van geruis, na max. 4 weken te controleren

50

31

19

s. waar bij de controle na 4 weken verdenking blijft bestaan over aard geruis, direct

76

22

3

t. waarbij twijfel blijft over de femoralispols te verwijzen naar huisarts

45

39

16

u. bij alle verwezen kinderen na te gaan wat er met de verwijzing is gebeurd

26

54

20

Lukt het u om bij het uitgebreide onderzoek bij alle kinderen …

(rug/hals) i. bij verdenking hartafwijking, auscultatie uit te breiden door bevindingen in liggende en zittende houding te vergelijken

door te verwijzen naar huisarts

35 / 60


Tabel 5

Mate waarin verpleegkundigen zich in staat voelen de kernelementen van de JGZstandaard Aangeboren hartafwijkingen uit te voeren, in percentages (n=146-152) Zeker

Waar-

Waar-

wel

schijnlijk

schijnlijk

wel

niet / zeker niet

Lukt het u om bij het huisbezoek … a. bij elk huisbezoek algemene punten van cardiale anamnese volledig uit te vragen

28

54

18

b. bij elk huisbezoek zwangerschapsanamnese volledig uit te vragen

53

42

5

c. bij elk huisbezoek familieanamnese volledig uit te vragen

60

36

4

d. bij elk huisbezoek inspectie volledig uit te voeren, dus het kind deels bloot te zien

46

45

9

e. bij de inspectie algemene indruk in te schatten

55

44

1

f. bij de inspectie intrekkingen te herkennen

30

64

7

g. bij de inspectie de kleur goed te beoordelen

41

57

1

h. bij de inspectie de ademhaling(sfrequentie) in te schatten

20

69

11

i. bij de inspectie zweterigheid te herkennen

34

58

8

j. bij de inspectie vochtophoping (oedeem) te herkennen

21

60

18

k. algemene punten van cardiale anamnese volledig uit te vragen

13

49

38

l. inspectie volledig uit te voeren, dus het kind deels bloot te zien

63

32

5

m. bij inspectie algemene indruk in te schatten

58

40

2

n. bij inspectie intrekkingen te herkennen

33

59

9

o. bij inspectie de kleur goed te beoordelen

41

55

4

p. bij inspectie de ademhaling(sfrequentie) in te schatten

18

67

14

q. bij inspectie de zweterigheid te herkennen

28

62

10

r. bij inspectie de vochtophoping (oedeem) te herkennen

21

60

19

24

42

34

t. bij verdenking van een hartafwijking dit met de ouders te bespreken

27

45

29

u. bij verdenking van een hartafwijking te verwijzen naar de CB-arts

85

13

2

v. bij verdenking van centrale cyanose te verwijzen naar de huisarts

69

22

9

w. bij verdenking van kortademigheid te verwijzen naar de huisarts

70

21

9

x. bij alle verwezen kinderen na te gaan wat met de verwijzing is gebeurd

55

34

11

Lukt het u om bij het standaard (minimale) onderzoek op het bureau bij alle kinderen …

Lukt het u om bij het uitgebreide onderzoek bij alle kinderen … s. bij verdenking van een hartafwijking uitgebreide cardiale anamnese volledig uit te vragen

3.6.2

Ervaren sociale druk In tabel 6 is weergegeven in hoeverre de respondenten denken dat relevante anderen (leiding, artsen, verpleegkundigen, ouders en de beroepsvereniging) verwachten dat men volgens de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen werkt (normative beliefs). In tabel 7 is weergegeven hoeveel men zich aantrekt van de mening van deze relevante anderen (motivation to comply). Uit tabel 6 blijkt dat er binnen de organisaties een algemene verwachting is dat men volgens de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen werkt. Uit tabel 7 blijkt dat men zich over het algemeen veel aantrekt van de mening van andere medewerkers in de organisatie, van ouders en van de

36 / 60


beroepsvereniging wat betreft het werken volgens de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. Tabel 6

Mate waarin de respondenten denken dat relevante anderen verwachten dat men werkt volgens de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen, in percentages (n=204-212)

Verwachten deze personen dat men werkt volgens de standaard?

Waarschijnlijk/zeker wel (%)

a. Artsen binnen de afdeling

96

b. Verpleegkundigen binnen de afdeling

94

c. De direct leidinggevende

97

d. De ouders

58

e. De beroepsvereniging (AJN c.q. V&VN)

97

Tabel 7

Mate waarin de respondenten zich iets aantrekken van de mening van relevante anderen, in percentages (n=207-211)

Hoeveel trekt men zich aan van de mening van deze personen?

Veel / zeer veel

a. Artsen binnen de afdeling

99

b. Verpleegkundigen binnen de afdeling

88

c. De direct leidinggevende

86

d. De ouders

85

e. De beroepsvereniging (AJN c.q. V&VN)

83

3.7

Gebruik (vraagstelling 5)

3.7.1

Gebruik kernelementen standaard In tabel 8 is per kernelement in de standaard weergegeven hoeveel procent van de artsen de activiteit bij (bijna) alle kinderen zegt uit te voeren, zowel op individueel niveau als op organisatieniveau (rekening houdend met clustering binnen organisaties). De volgende vijf kernelementen springen er in negatieve zin uit, dat wil zeggen dat ze door minder dan 60% van de respondenten bij (bijna) alle kinderen worden uitgevoerd: • de algemene punten van de cardiale anamnese volledig uitvragen (a) • waar verdenking is van een aangeboren hartafwijking, de auscultatie uit te breiden door de bevindingen in liggende en zittende houding te vergelijken (i) • bij kinderen met afwijkende hartslag/femoralispols de radialispols palperen (j) • bij een hartgeruis precordiaal palperen (l) • bij een hartgeruis de hals palperen (m) In tabel 9 is per kernelement in de standaard weergegeven hoeveel procent van de verpleegkundigen de activiteit bij (bijna) alle kinderen zegt uit te voeren, zowel op individueel niveau als op organisatieniveau. Eén kernelement springt er in negatieve zin uit, dat wil zeggen dat dit kernelement door minder dan 60% van de respondenten bij (bijna) alle kinderen wordt uitgevoerd. Het betreft het volledig uitvragen van de algemene punten van de cardiale anamnese bij het bezoek op het bureau (e).

37 / 60


Voor de artsen geldt dat 91% minimaal de helft van de kernelementen van het minimale onderzoek bij (bijna) alle kinderen uitvoert, 76% bij het uitgebreide onderzoek en 100% bij het verwijzen naar de huisarts. Voor de verpleegkundigen is dit 87% voor het huisbezoek samen met het minimale onderzoek en 90% voor het uitgebreide onderzoek. Dit ligt boven de gehanteerde taakstelling dat 60% van de betrokken JGZ-medewerkers, tenminste 50% van de kernelementen in de standaard uitvoert (zie hoofdstuk 1.6)

Tabel 8

Mate waarin de kernelementen van de JGZ-standaard Aangeboren hartafwijkingen worden uitgevoerd door de artsen op individueel niveau en op organisatieniveau bij (bijna) alle kinderen, in percentages (n=73-75) Percentage dat hieraan voldoet Individueel

Organisatie

niveau

niveau

a. algemene punten van cardiale anamnese volledig uitvragen

57

53

b. inspectie volledig uitvoeren

84

83

c. auscultatie uitvoeren

99

99

d. arteriae femoralis palperen totdat deze met zekerheid is gevoeld

95

96

e. arteriae femoralis palperen tot de eerste verjaardag

79

79

f. bij verdenking van hartafwijking uitgebreide cardiale anamnese volledig uitvragen

81

84

g. bij verdenking van hartafwijking auscultatie uitbreiden met klokzijde

68

66

h. bij verdenking van hartafwijking auscultatie uitbreiden met andere plaatsen (rug/hals)

75

75

i. bij verdenking van hartafwijking auscultatie uitbreiden door bevindingen in liggende en

57

59

j. bij kinderen met afwijkende hartslag/femoralispols de radialispols palperen

27

27

k. bij verschijnselen van hartfalen de lever/milt palperen

85

85

l. bij een hartgeruis precordiaal palperen

31

29

m. bij een hartgeruis de hals palperen

17

16

n. waar een hartruis aanwezig is, dit met de ouders bespreken

92

92

o. bij verdenking van hartafwijking de verwijzing met ouders bespreken

96

97

p. bij alle zuigelingen bij twijfel over aard van geruis, na max. 4 weken controleren

64

59

q. waar bij de controle na 4 weken verdenking blijft bestaan over de aard van het geruis

91

89

r. die een centrale cyanose hebben

100

100

s. die kortademig zijn

85

86

t. die een hartruis hebben in combinatie met andere verschijnselen die wijzen op een

100

100

u. die bij herhaling een afwezige of zwakke femoralispols hebben

82

80

v. nagaan wat er met de verwijzing is gebeurd

77

76

Het standaard (minimale onderzoek) bij de kinderen

Het uitgebreide onderzoek bij de kinderen

zittende houding te vergelijken

Verwijzen naar de huisarts bij de kinderen

aangeboren hartafwijking

38 / 60


Tabel 9

Mate waarin de kernelementen van de JGZ-standaard Aangeboren hartafwijkingen worden uitgevoerd door de verpleegkundigen op individueel niveau en op organisatieniveau bij (bijna) alle kinderen, in percentages (n=142-152) Percentage dat hieraan voldoet Individueel

Organisatie-

niveau

niveau

a. bij elk huisbezoek algemene punten van cardiale anamnese volledig uitvragen

67

64

b. bij elk huisbezoek zwangerschapsanamnese volledig uitvragen

93

93

c. bij elk huisbezoek familieanamnese volledig uitvragen

93

92

d. bij elk huisbezoek inspectie volledig uitvoeren, dus het kind deels bloot zien

75

76

e. algemene punten van cardiale anamnese volledig uitvragen

50

49

f. inspectie volledig uitvoeren, dus het kind deels bloot zien

83

82

g. bij verdenking van een hartafwijking uitgebreide cardiale anamnese volledig uitvragen

75

74

h. bij verdenking van een hartafwijking dit met de ouders bespreken

66

66

i. bij verdenking van een hartafwijking verwijzen naar de CB-arts

91

88

j. bij verdenking van een hartafwijking de CB-arts mee laten kijken

95

94

k. bij verdenking van een hartafwijking mondeling overleggen met de CB-arts

92

92

l. bij verdenking van centrale cyanose verwijzen naar de huisarts

82

84

m. bij verdenking van kortademigheid verwijzen naar de huisarts

79

80

n. bij alle verwezen kinderen nagaan wat er met de verwijzing is gebeurd

87

87

Het huisbezoek

Het standaard (minimale) onderzoek bij de kinderen op het bureau

Het uitgebreide onderzoek bij de kinderen

3.7.2

Voorlichting over standaard Als het gaat om communicatie/voorlichting binnen de organisatie over het werken met de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen, zegt 95% van de respondenten dat er informatie is verstrekt over het gebruik van de standaard. Verder zegt 88% dat er concrete afspraken zijn gemaakt over het werken met de standaard en hiervan zegt 94% dat deze afspraken over het algemeen binnen de organisatie worden opgevolgd.

3.7.3

Training/coaching bij werken met standaard Van de respondenten zegt 83% scholing / een cursus te hebben gevolgd over het werken volgens de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. De artsen (95%) geven vaker aan scholing te hebben gehad dan de verpleegkundigen (78%)(χ2 (1)=10,5, p=0,001). Daarnaast geeft 6% aan wel scholing te hebben gevolgd over het opsporen van aangeboren hartafwijkingen, maar niet specifiek over het werken met de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. De meeste artsen (73%) geven aan dat ze specifieke scholing door een trainer vanuit ActiZ/GGD Nederland of TNO hebben gekregen, de rest kreeg scholing vanuit de eigen organisatie. De meeste verpleegkundigen (78%) hebben scholing gekregen van iemand uit hun eigen organisatie. Als het gaat om individuele begeleiding / coaching bij het werken volgens de standaard, zegt 76% van de respondenten dat er binnen de organisatie een persoon is (geweest) die


39 / 60

als taak heeft ondersteuning te bieden bij de invoering en waarbij men met vragen terecht kan (coördinator). Als we aannemen dat er een coördinator aanwezig is als het merendeel van de respondenten dit aangaf, dan heeft 89% van de organisaties een coördinator, 6% geen coördinator en bij 6% is het niet eenduidig. De verpleegkundigen geven iets vaker aan (80%) dat er een coördinator aanwezig is (of is geweest) dan de artsen (68%), maar dit verschil is niet significant (χ2 (1)=3,72, p=0,054). De coördinator is (was) voornamelijk belast met: • verzorgen van groepsbijeenkomsten waarin informatie wordt verstrekt over het gebruik van de standaard (80%) • bewaken dat alle medewerkers geschoold/getraind worden in het werken met de standaard (53%) • ervoor zorg dragen dat nieuwe medewerkers worden ingewerkt in het gebruik van de standaard (39%) • bewaken van de beschikbaarheid van de standaard (38%). • geven van individuele begeleiding en feedback bij het (gaan) werken met de standaard (25%) Van de personen die aangeven dat er een coördinator aanwezig is (of is geweest), zegt 84% dat ze (zeer) veel behoefte hebben aan een persoon die ondersteuning biedt. Dit is significant vaker (+34%) dan bij de personen die aangeven dat er geen coördinator aanwezig is of het niet weten (χ2 (1)=25,6, p<0,001). De personen die een coördinator hebben (gehad) die met meer taken is (was) belast, geven iets vaker aan dat ze (zeer) veel behoefte hebben aan een coördinator, maar het verschil was niet statistisch significant (p=0,058). Het merendeel (97%) van de respondenten geeft aan nog nooit individuele begeleiding te hebben gehad, maar 21% geeft aan hier veel behoefte aan te hebben. Slechts één persoon krijgt op dit moment individuele begeleiding. 3.7.4 Randvoorwaarden bij werken met standaard Van de respondenten geeft 52% aan dat ten tijde van de invoering van de standaard er binnen de organisatie formeel tijd en geld is ingeruimd om ingewerkt te raken in het werken met de standaard. De artsen geven vaker aan dat er formeel tijd en/of geld wordt ingeruimd voor het werken met de standaard dan de verpleegkundigen (χ2 (1)=21,8, p<0,001). Als er tijd en/of geld wordt gereserveerd dan is dit voornamelijk voor informatiebijeenkomsten/trainingen voor groepen werkers die de standaard (gaan) gebruiken (95%), het inwerken van nieuwe medewerkers (17%), coördinatie van het onderhoud en de invoering van de standaard (9%) en de extra tijd die nodig is tijdens het consult (4%). Artsen geven dit significant vaker aan dat verpleegkundigen (Fisher’s exact toets, p=0,03). Van de respondenten geeft 47% aan dat men (ruim) voldoende tijd heeft gekregen om ingewerkt te raken in de standaard. Er is geen significant verschil tussen de artsen en de verpleegkundigen.

40 / 60


3.8

Continuering en monitoring van gebruik (vraagstelling 6)

3.8.1

Monitoring gebruik standaard Op de vraag of en hoe het gebruik van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen wordt gemonitord en bewaakt, zegt 16% dat dit gebeurt via werkoverleg, 12% via intercollegiale toetsing / werkoverleg, 7% via casuïstiekbespreking, 6% via de direct leidinggevende. Verder zegt 26% van de respondenten dat het gebruik niet wordt gemonitord en bewaakt en 54% zegt dit niet te weten. Het werken met de standaard is volgens 3% van de respondenten al op een formele manier geëvalueerd in de organisatie (bijvoorbeeld door een vragenlijst of groepsgesprek) en 12% zegt dat de ervaringen op informele wijze zijn besproken.

3.8.2

Activiteiten ter continuering gebruik standaard Als het gaat om de continuering van het gebruik van de standaard in de organisatie zegt 77% dat het werken volgens de standaard (zeer) blijvend is. Er is geen verschil te zien in antwoord tussen de verschillende disciplines (χ2(1)=0,60, p=0,44). Van de respondenten zegt 71% dat alle / de meerderheid van de nieuwe medewerkers wordt ingewerkt in het gebruik van de standaard. Er is geen significant verschil te zien in antwoord tussen de artsen en de verpleegkundigen. Verder geeft 17% aan dat er geld en/of tijd wordt gereserveerd voor het inwerken van nieuwe medewerkers die met de standaard gaan werken. Het merendeel (78%) van de respondenten weet niet of er officiële richtlijnen zijn opgesteld over hoe nieuwe medewerkers ingewerkt horen te worden in het gebruik van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. Slechts 11% zegt dat er officiële richtlijnen zijn opgesteld. Van de verpleegkundigen zeg 65% dat ze de kans (heel) groot achten dat er over 2 jaar nog steeds of alsnog tijd en/of geld is voor het werken volgens de standaard. Zij zeggen dit significant vaker (χ2(1)=5,09, p=0,02) dan de artsen (49%). Ook zeggen de verpleegkundigen significant vaker dat ze de kans (heel) groot achten dat er over 2 jaar nog steeds of alsnog een coördinator in de organisatie zal zijn (76% t.o.v 60%) (χ2(1)=5,11, p=0,02). In tabel 10 is weergegeven in hoeverre men van plan is het komende jaar te werken met de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen (n=226).

Tabel 10 Mate waarin artsen en verpleegkundigen van plan zijn het komende jaar met de standaard te werken, in percentages Artsen

Verpleegkundigen

Ja, zeer zeker wel

81%

65%*

Waarschijnlijk wel

19%

27%*

Misschien wel/misschien niet

0%

5%

Waarschijnlijk niet

0%

2%

Nee, zeer zeker niet

0%

2%

* Artsen zeggen significant vaker ‘waarschijnlijk’ of ‘zeker wel’ van plan te zijn het komend jaar te werken met de standaard t.o.v. verpleegkundigen (100% t.o.v. 92%, Fisher’s exact test, p=0,011).

41 / 60


In tabel 11 is weergegeven in hoeverre men de standaard nu gebruikt c.q. van plan is te gaan gebruiken. Er is geen significant verschil tussen de artsen en verpleegkundigen in het percentage personen dat aangeeft de standaard meer dan een half jaar gebruikt te hebben. Tabel 11 Mate waarin artsen en verpleegkundigen aangeven de standaard te (gaan) gebruiken, in percentages (n=224) Werken met de standaard

Artsen (%)

Verpleegkundigen (%)

Ik gebruik de standaard meer dan een half jaar

53

40

Ik gebruik de standaard minder dan een half jaar

39

38

Ik heb de standaard gebruikt, maar gebruik hem nu

3

3

0

6

5

5

0

5

0

3

0

1

niet meer Ik gebruik de standaard niet, maar ben van plan hem binnen een maand te gaan gebruiken Ik gebruik de standaard niet, maar ben van plan hem binnen een half jaar te gaan gebruiken Ik gebruik de standaard niet, maar ben van plan hem binnen een jaar te gaan gebruiken Ik gebruik de standaard niet, maar ben van plan hem binnen twee jaar te gaan gebruiken Ik gebruik de standaard niet en ben ook niet van plan hem te gaan gebruiken

3.9

Determinanten van invloed op gebruik (vraagstelling 7)

3.9.1

Reductie data (factoranalyses) Om na te kunnen gaan welke determinanten (zie hoofdstuk 3.2.2) het gebruik van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen bepalen werden via factoranalyses schalen geconstrueerd. In een factoranalyse worden alle onderlinge relaties tussen een (groot) aantal variabelen bestudeerd om deze te kunnen samenvatten of te reduceren tot een aantal factoren of dimensies. Vervolgens werd de betrouwbaarheid van de factor bepaald (via Cronbach´s alpha). Deze maat is afhankelijk van het aantal items: hoe meer items, hoe hoger alpha dient te zijn wil er sprake zijn van een betrouwbare schaal. Bij de factoranalyses werden alleen de respondenten meegenomen die de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen kenden (n=221). Voor de factoranalyse met betrekking tot de inhoudelijke juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid van de standaard werden de respondenten uitgesloten die de standaard niet kenden, geen enkel onderdeel hadden gelezen of de antwoordcategorie ‘weet niet’ hadden ingevuld. Factoranalyse wees uit dat de items die waren gebruikt voor de bepaling van de verschillende begrippen op één of meerdere factor(en) laadden. Na verwijdering van de laagladende items (<0,40) bleven er 14 betrouwbare schalen over. De schalen zijn weergegeven in tabel 12.

42 / 60


Tabel 12

Resultaten van de factoranalyses wat betreft de samenstelling van diverse schalen

Schaal

Alpha

Aantal Items

1.

Inhoudelijke juistheid JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen

0,85

136

a t/m d (tabel 3)

2.

Helderheid JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen

0,83

148

e t/m h (tabel 3)

3.

Praktische bruikbaarheid JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen 0,77

175

i t/m l (tabel 3)

Ervaren sociale druk* 4.

- Ervaren verwachtingen relevante anderen in organisatie

0,78

199

a t/m e (tabel 6)

5.

- Bereidheid zich aan deze verwachtingen te conformeren

0,78

205

a t/m e (tabel 7)

Eigen-effectiviteitsverwachting 6.

-Uitvoeren van minimale onderzoek onder artsen

0,69

73

a t/m e (tabel 4)

7.

-Uitvoeren van uitgebreide onderzoek onder artsen

0,78

75

f t/m m (tabel 4)

8.

-Uitvoeren van huisbezoek en minimale onderzoek verpleegkundigen

0,76

143

a t/m d, k, l (tabel 5)

9.

-Uitvoeren van uitgebreide onderzoek onder verpleegkundigen

0,84

141

s t/m w (tabel 5)

10.

-Herkennen of beoordelen symptomen onder verpleegkundigen

0,90

144

e t/m j, m t/m r (tabel 5)

Gebruik

*

11.

-Uitvoeren van minimale onderzoek onder artsen

0,62

74

a t/m e (tabel 8)**

12.

-Uitvoeren van uitgebreide onderzoek onder artsen

0,71

73

f t/m m (tabel 8)**

13.

-Uitvoeren van huisbezoek en minimale onderzoek verpleegkundigen

0,79

144

a t/m f (tabel 9)

14.

-Uitvoeren van uitgebreide onderzoek onder verpleegkundigen

0,83

131

g t/m m (tabel 9)

Vermenigvuldiging van ervaren verwachtingen en bereidheid zich hieraan te conformeren, geeft de ervaren sociale

druk weer (zie hoofdstuk 3.2.2). ** Met de volgende transformaties uitgevoerd vanwege een scheve verdelingen: -log (7-var)

Er werd nagegaan of er verschillen waren in antwoord tussen de artsen en verpleegkundigen. De artsen scoren significant hoger op ‘inhoudelijke juistheid van de standaard’ en ‘praktische bruikbaarheid van de standaard’ in vergelijking tot de verpleegkundigen. Dat wil zeggen dat ze vaker vinden dat de standaard inhoudelijk juist en praktisch bruikbaar is. Er zijn geen significante verschillen tussen artsen en verpleegkundigen wat betreft scores op helderheid en ervaren sociale druk. 3.9.2

Samenhang determinanten (intervalniveau) onderling en met gebruik kernelementen (Pearson’s correlaties) Voor de volgende determinanten is de onderlinge samenhang berekend en de samenhang met de verschillende schalen die mate van gebruik van de kernelementen uit de standaard meten: • mate van ondersteuning (somscore van alle ja-antwoorden op de vragen afspraken gemaakt over het werken met de standaard, scholing gevolgd over het werken met de standaard, coördinator aanwezig, coördinator (indien aanwezig) geeft individuele begeleiding) • mate waarin de samenvatting en de kaart in het bezit is (somscore met 0=beide niet in het bezit, 1=samenvatting en/of kaart in het bezit van de afdeling, 2=samenvatting en kaart zelf in het bezit of één van beide waarvan de ander in het bezit is van de afdeling) • mate waarin de samenvatting en de geplastificeerde kaart is gelezen (somscore) • mening over de inhoudelijke juistheid van de standaard (somscore) • mening over de helderheid van de standaard (somscore) • mening over de praktische bruikbaarheid van de standaard (somscore)

43 / 60


• ervaren sociale druk (gemiddelde somscore van de vermenigvuldiging tussen ‘ervaren verwachtingen relevante anderen in organisatie’ en ‘bereidheid zich aan deze verwachtingen te conformeren’) • eigen-effectiviteitsverwachting minimaal onderzoek onder artsen (somscore) • eigen-effectiviteitsverwachting uitgebreid onderzoek onder artsen (somscore) • eigen-effectiviteitsverwachting huisbezoek en minimaal onderzoek onder verpleegkundigen (somscore) • eigen-effectiviteitsverwachting uitgebreid onderzoek onder verpleegkundigen (somscore) • eigen-effectiviteitsverwachting herkennen of beoordelen symptomen onder verpleegkundigen (somscore) • gebruik minimaal onderzoek onder artsen (somscore) • gebruik uitgebreid onderzoek onder artsen (somscore) • gebruik huisbezoek en minimaal onderzoek onder verpleegkundigen (somscore) • gebruik uitgebreid onderzoek onder verpleegkundigen (somscore) In tabel 13 is de sterkte weergegeven van de (Pearson) correlaties (alleen de significante correlaties) tussen de determinanten op de diverse schalen die het gebruik van de kernelementen meten. Tabel 13

Correlaties tussen determinanten gebaseerd op de diverse schalen Onder-

Bezit

steuning

Gele-

Juist-

Helder-

Bruik-

EE MO

EE UO

EE Herken-

Sociale

Gebruik

zen

Heid

Heid

baar-

arts / vp

arts / vp

nen symp-

druk

MO arts /

heid

tomen vp

vp

Bezit 0,59

Gelezen Juistheid**

0,54

Helderheid** Bruikbaarheid**

0,19

0,20

0,45

EE MO arts

0,25

0,39

0,35

EE UO arts

0,41

EE MO vp Herkenen

0,31 0,21

EE UO vp EE

0,52

0,30

0,25 0,21

0,29

0,38

0,50

0,32

0,59

0,41

0,29

0,20*

0,28*

0,58

0,23

symptomen vp Sociale druk

0,19

0,21

Gebruik MO arts

0,23

Gebruik UO arts

0,34

Gebruik MO vp

0,22

0,29

0,31

0,26

0,70 0,35

Gebruik UO vp

0,37

0,55

0,38

0,28 0,42

0,34*

0,47

EE=Eigen-Effectiviteitsverwachting, MO=minimale onderzoek, UO=uitgebreide onderzoek, vp=verpleegkundige * Deze samenhang is alleen voor verpleegkundigen **Alleen voor de personen die de samenvatting, kaart of het boek hebben gelezen en die op de hoogte zijn van de standaard Vetgedrukt zijn correlaties>=0,5)

0,35

44 / 60


Uit tabel 13 valt af te lezen dat de volgende determinanten sterk samenhangen (correlatie>=0,5): • eigen-effectiviteitsverwachting minimaal onderzoek en eigen-effectiviteitsverwachting uitgebreid onderzoek onder verpleegkundigen • eigen-effectiviteitsverwachting minimaal onderzoek en herkennen en beoordelen symptomen door verpleegkundigen • eigen-effectiviteitsverwachting minimaal onderzoek en gebruik minimaal onderzoek onder zowel artsen als verpleegkundigen • eigen-effectiviteitsverwachting uitgebreid onderzoek en gebruik uitgebreid onderzoek onder artsen • in het bezit en het gelezen hebben van de samenvatting en/of de kaart • mening helderheid en mening juistheid standaard • mening helderheid en mening bruikbaarheid standaard 3.9.3

Samenhang determinanten (nominaal niveau) met gebruik kernelementen (variatieanalyses) Voor de volgende determinanten is de onderlinge samenhang berekend en de samenhang met de verschillende schalen die de mate van gebruik van de kernelementen uit de standaard meten: • Voorlichting − informatie verstrekt over gebruik standaard (ja/nee) − concrete afspraken gemaakt over werken volgens standaard (ja/nee) • Training/coaching − scholing / cursus gehad over werken volgens standaard (ja/nee) − coördinator heeft als taak individuele begeleiding / coaching te geven bij werken volgens standaard (ja/nee) − implementatiecoördinator aanwezig of andere persoon die ondersteuning biedt bij invoering van standaard en waarbij men met vragen terecht kan (ja/nee). • Randvoorwaarden − binnen de organisatie is formeel tijd en/of geld ingeruimd voor het werken volgens standaard (ja/nee) − ten tijde van de invoering is voldoende tijd gekregen om ingewerkt te raken (4puntssschaal; ruim voldoende tot ruim onvoldoende (intervalniveau). In tabel 14 is de samenhang (alleen significante) weergegeven tussen de determinanten en de diverse schalen die het gebruik van de kernelementen meten

Tabel 14 Samenhang tussen determinanten en schalen die gebruik kernelementen meten (p-waarden) Informatie

Afspraken

Scholing

Individuele

Implementatie

Tijd/geld

begeleiding

coördinator

ingeruimd

Inwerktijd

Gebruik MO arts Gebruik UO arts Gebruik MO vp

p=0,003 p=0,03

p<0,001

Gebruik UO vp MO=minimale onderzoek, UO=uitgebreide onderzoek, vp=verpleegkundige

p=0,04 p=0,02

p<0,001


45 / 60

Uit tabel 14 vallen een paar zaken af te lezen. Wat betreft het geven van voorlichting: als er in de organisatie concrete afspraken zijn gemaakt over het werken met de standaard dan neemt het gebruik van de standaard minimale onderzoek onder verpleegkundigen significant toe (p=0,03). Het verstrekken van informatie over het gebruik van de standaard binnen de organisatie heeft geen statistisch significant effect op het gebruik van de standaard. Wat betreft ondersteuning blijkt dat het hebben van een coördinator, het hebben van een coördinator die individuele begeleiding / coaching geeft en het krijgen van scholing geen significant effect heeft op het gebruik van het minimale en het uitgebreide onderzoek onder artsen. Voor de verpleegkundigen geldt dat het krijgen van scholing een significant effect heeft op het minimale onderzoek (p<0,001) en het hebben van een coördinator een significant effect heeft op het uitgebreide onderzoek (p=0,02). Ook wanneer gekeken wordt naar de samengestelde maat die de mate van ondersteuning meet (hoofdstuk 3.9.2, tabel 13), blijkt deze alleen samen te hangen met het minimale onderzoek door verpleegkundigen. Wat betreft de randvoorwaarden voor het gebruik van de standaard blijkt dat verpleegkundigen significant vaker zeggen het standaard minimale onderzoek uit te voeren als er binnen de organisatie formeel tijd en/of geld werd ingeruimd voor het werken volgens de standaard (p=0,04) en als er voldoende tijd is geweest om ingewerkt te raken in het werken volgens de standaard (p<0,001). Voor de artsen geldt dat zij significant vaker aangeven het uitgebreide onderzoek te doen als er voldoende tijd is geweest om ingewerkt te raken in het werken volgens de standaard (p=0,003). 3.9.4

Determinanten van invloed op gebruik kernelementen (lineaire regressieanalyse) Via general linear models is nagegaan welke determinanten die univariaat een significante samenhang vertoonden met het gebruik van de standaard (zie tabellen 13 en 14), na samenvoeging in één model, significant blijven (tabel 15). Uit tabel 15 valt af te lezen dat alleen de eigen-effectiviteitsverwachting het gebruik van het minimale onderzoek en het uitgebreide onderzoek onder artsen bepaalt. Voor de verpleegkundigen geldt dat naast de eigen-effectiviteitsverwachting ook de sociale druk en het volgen van scholing invloed heeft op het gebruik van het minimale onderzoek. Voor het uitgebreide onderzoek heeft de eigen-effectiviteitsverwachting en het aanwezig zijn van een implementatiecoördinator invloed op het gebruik. Wanneer gecorrigeerd wordt voor clustering binnen organisaties, blijven de resultaten hetzelfde. Alleen ‘scholing hebben gehad’ heeft geen significante invloed meer op het minimale onderzoek door de verpleegkundige. Omdat de eigen-effectiviteitsverwachting de belangrijkste voorspeller blijkt van het gebruik van de standaard, is nagegaan welke determinanten op hun beurt samenhangen met de eigen-effectiviteitsverwachting. Artsen zeggen vaker zich in staat te voelen het uitgebreide onderzoek te doen wanneer er voldoende tijd is geweest om ingewerkt te raken (p<0,05). Ook voor de verpleegkundigen geldt dat zij vaker zeggen zich in staat te voelen zowel het minimale onderzoek (p<0,001) als het uitgebreide onderzoek (p<0,001) uit te voeren wanneer er voldoende tijd is geweest om ingewerkt te raken. Daarnaast zeggen verpleegkundigen zich vaker in staat te voelen het minimale onderzoek uit te voeren wanneer er formeel tijd en/of geld is ingeruimd voor het werken volgens de standaard.

46 / 60


Voor enkele kernelementen is afzonderlijk nagegaan welke determinanten het gebruik van het specifieke kernelement bepalen. Dit gebeurde voor de kernelementen die ‘nieuw’ zijn in vergelijking tot de gebruikelijke werkwijze bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen en voor de kernelementen waar minder dan 80% van de respondenten aangaf het kernelement bij (bijna) alle kinderen uit te voeren (tabellen 8 en 9). De resultaten zijn beschreven in bijlage B. Tabel 15 Resultaten van het multivariate model op het gebruik van de standaard MO arts

UO arts

MO vp

Bezit

0,58

0,82

0,41

Gelezen

0,89

0,38

Bruikbaarheid

0,20 <0,001

EE MO

0,005 <0,001

EE UO

0,97

Herkennen en beoordelen verpleegkundigen

0,44

Sociale druk

0,004

Gebruik MO Randvoorwaarden

UO vp

0,26 Tijd/geld voor werken (ja versus

<0,001

0,19 0,52

nee/weet niet) Voldoende tijd voor inwerken (van

0,13

0,36

ruim voldoende tot ruim onvoldoende) Voorlichting

Concrete afspraken gemaakt over het

0,12

werken (ja versus nee/weet niet) Ondersteuning

0,021

Coördinator aanwezig (ja versus nee/weet niet) Scholing gehad over standaard (ja

0,02

versus nee) MO=minimale onderzoek, UO=uitgebreide onderzoek, vp=verpleegkundige

3.10

Resultaten onderzoek Stichtingen MOA Kennisname, bezit en gelezen standaard Alle acht MOA-artsen zeggen op de hoogte te zijn van het bestaan van de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen. Zeven (88%) zeggen in het bezit te zijn (zelf en/of de afdeling) van de samenvatting, alle acht (100%) zeggen de geplastificeerde kaart te hebben en zes (75%) het boek met de wetenschappelijke onderbouwing. Van de artsen zegt 63% in het bezit te zijn (zelf en/of de afdeling) van de CD-rom met audiogeluiden. Wanneer men een onderdeel van de standaard bezit, heeft men het ook gelezen c.q. beluisterd. Mening juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid standaard Nagegaan is wat de mening van de artsen is over de inhoudelijke juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen. Voor alle stellingen geldt dat zeven of alle acht de artsen het met de stelling (helemaal) eens zijn.

47 / 60


Eigen-effectiviteitsverwachting uitvoering kernelementen standaard Het merendeel van de acht artsen zegt dat het hen waarschijnlijk of zeker zal lukken om bij (bijna) alle kinderen de kernelementen in de standaard uit te voeren. Alleen bij de kernelementen ‘de arteriae femoralis palperen totdat deze met zekerheid is gevoeld’ en ‘bij alle kinderen met een hartgeruis de hals palperen’, zegt respectievelijk 38% en 63% van de artsen dat dit hen waarschijnlijk niet zal lukken. Ervaren sociale druk Meer dan 75% van de artsen denkt dat relevante anderen (leiding, artsen, verpleegkundigen en de beroepsvereniging) verwachten dat men volgens de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen werkt. Het merendeel trekt zich (zeer) veel van de mening van deze relevante anderen aan. Gebruik kernelementen standaard In tabel 16 is per kernelement in de standaard weergegeven hoeveel MOA-artsen de activiteit bij (bijna) alle kinderen zegt uit te voeren. Tabel 16

Mate waarin de kernelementen van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen worden uitgevoerd door de artsen bij (bijna) alle kinderen, in aantallen (n=8) Aantal

Het standaard (minimale onderzoek) bij de kinderen a. algemene punten van cardiale anamnese volledig uitvragen b. inspectie volledig uitvoeren c. auscultatie uitvoeren d. arteriae femoralis palperen totdat deze met zekerheid is gevoeld e. arteriae femoralis palperen tot de eerste verjaardag Het uitgebreide onderzoek bij de kinderen f. bij verdenking van hartafwijking uitgebreide cardiale anamnese volledig uitvragen g. bij verdenking van hartafwijking auscultatie uitbreiden met klokzijde h. bij verdenking van hartafwijking auscultatie uitbreiden met andere plaatsen (rug/hals) i. bij verdenking van hartafwijking auscultatie uitbreiden door bevindingen in liggende en zittende houding te vergelijken j. bij kinderen met afwijkende hartslag/femoralispols de radialispols palperen k. bij verschijnselen van hartfalen de lever/milt palperen l. bij een hartgeruis precordiaal palperen m. bij een hartgeruis de hals palperen n. waar een hartruis aanwezig is, dit met de ouders bespreken o. bij verdenking van hartafwijking de verwijzing met ouders bespreken p. bij alle zuigelingen bij twijfel over aard van geruis, na max. 4 weken controleren Verwijzen naar de huisarts bij de kinderen q. waar bij de controle na 4 weken verdenking blijft bestaan over de aard van het geruis r. die een centrale cyanose hebben s. die kortademig zijn t. die een hartruis hebben in combinatie met andere verschijnselen die wijzen op een aangeboren hartafwijking u. die bij herhaling een afwezige of zwakke femoralispols hebben v. nagaan wat er met de verwijzing is gebeurd

3 4 8 5 4 (3 missing)

7 (1 missing) 6 7 8 4 (1 missing) 7 6 2 7 8 3 (3 missing)

8 6 (2 missing) 6 (2 missing) 7 (1 missing) 4 (2 missing) 7


48 / 60

Voorlichting, training/coaching en randvoorwaarden bij werken met standaard De helft van de artsen zegt dat er informatie is verstrekt over het werken met de standaard en een kwart zegt dat daar concrete afspraken over zijn gemaakt. 75% zegt dat er formeel geld en tijd is ingeruimd voor het werken met de standaard; dit was voornamelijk voor informatiebijeenkomsten. Vijf artsen geven aan voldoende tijd te hebben gekregen om ingewerkt te raken in het werken met de standaard. Vijf artsen zeggen scholing te hebben gehad over het werken volgens de standaard. Geen enkele arts zegt dat er in de organisatie een persoon is die de invoering van de standaard ondersteunt, bijvoorbeeld een implementatiecoördinator. Ook zegt geen enkele arts individuele ondersteuning te krijgen bij het werken volgens de standaard. In totaal zeggen vijf artsen zeer veel behoefte te hebben aan individuele ondersteuning en/of aan iemand die de invoering van de standaard ondersteunt. Monitoring gebruik standaard Vijf artsen geven aan dat de kwaliteit van het gebruik van de standaard wordt bewaakt via intercollegiale toetsing of via casuïstiekbespreking. Activiteiten ter continuering gebruik standaard De helft van de artsen denkt dat het werken volgens de standaard blijvend is; drie artsen twijfelen daarover. Slechts één arts zegt dat er officiële richtlijnen zijn voor het inwerken van nieuwe medewerkers en twee artsen zeggen dat het merendeel van de nieuwe medewerkers wordt ingewerkt. 3.11

Beschouwing Uit het vragenlijstonderzoek onder een representatieve steekproef van JGZmedewerkers 0-4 jarigen komt naar voren dat in 2006 nagenoeg alle JGZ-medewerkers de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen kennen. Daarnaast blijken deze JGZmedewerkers de juistheid, helderheid en bruikbaarheid van de standaard te onderschrijven. Het merendeel van de JGZ-medewerkers is in het bezit (zelf en/of de afdeling) van de samenvatting en de geplastificeerde kaart. Het percentage JGZmedewerkers dat de standaard kent, bezit en onderschrijft valt binnen de vooraf vastgestelde taakstelling. Er zijn wel verschillen tussen artsen en verpleegkundigen waarbij opvalt dat de artsen vaker in het bezit zijn van de samenvatting, en de samenvatting en de geplastificeerde kaart beter hebben gelezen dan de verpleegkundigen. Als het gaat om de praktische bruikbaarheid van de standaard, zijn verpleegkundigen het vaker oneens met de uitspraak dat de standaard goed aansluit bij hoe men gewend is te werken bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen. Dit is begrijpelijk omdat de standaard met name van verpleegkundigen nieuwe activiteiten vraagt, bijvoorbeeld bij het huisbezoek. Uit het onderzoek blijkt dat de informatievoorziening aan de individuele JGZmedewerker over het werken met de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen redelijk goed was en hierover meestal afspraken zijn gemaakt. Tevens kan geconcludeerd worden dat het merendeel van de respondenten scholing heeft ontvangen over het werken volgens de standaard; artsen bleken echter vaker dan de verpleegkundigen scholing te hebben ontvangen. Hoewel het merendeel van de respondenten aangeeft dat er binnen de organisatie een persoon is (geweest) die als taak heeft ondersteuning te bieden bij de invoering van de standaard, is er op dit punt toch nog ruimte voor verbetering. Nagenoeg alle respondenten geven aan nog nooit individuele begeleiding te hebben gehad, terwijl een vijfde aangeeft hier veel behoefte


49 / 60

aan te hebben. De helft van de respondenten geeft aan dat binnen de organisatie voldoende tijd en geld was ingeruimd om ingewerkt te raken in het werken met de standaard. Ook op dit punt is nog ruimte voor verbetering. Kijkend naar het gebruik van de verschillende kernelementen van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen kan geconstateerd worden dat dit binnen de vooraf vastgestelde taakstelling ligt. Voor de artsen geldt dat 91% minimaal de helft van de kernelementen van het minimale onderzoek bij (bijna) alle kinderen uitvoert, 76% bij het uitgebreide onderzoek en 100% bij het verwijzen naar de huisarts. Voor de verpleegkundigen is dit 87% voor het huisbezoek samen met het minimale onderzoek en 90% voor het uitgebreide onderzoek. Tegelijkertijd laten deze resultaten zien dat er nog veel ruimte voor verbetering van het gebruik van de standaard is. Echter vergeleken met de situatie waarin een standaard alleen verspreid wordt en vergeleken met andere implementatieprojecten, kan dit resultaat als goed beschouwd worden. Wanneer gekeken wordt naar de determinanten van het gebruik van de standaard, blijkt met name de eigen-effectiviteitsverwachting van de JGZ-medewerker het gebruik te bepalen. Het aangrijpingspunt voor verbetering van het gebruik van de standaard ligt dan vooral ook bij activiteiten die de JGZ-medewerker beter in staat stelt deze kernelementen uit te voeren. In het laatste hoofdstuk wordt uitgebreid ingegaan op de implicaties van de gevonden resultaten.


4

Conclusies en aanbevelingen

4.1

Inleiding

50 / 60

Het doel van het project landelijke implementatie JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen was tweeledig: • De invoering van de standaard onder alle artsen en verpleegkundigen die een taak hebben bij de opsporing van aangeboren hartafwijkingen. Hiertoe werd op landelijk niveau een aantal invoeringsactiviteiten georganiseerd. • Een evaluatie van het proces van de invoering en een evaluatie van het effect ervan op de mate van verspreiding, adoptie, gebruik en continuering van gebruik van de standaard door artsen en verpleegkundigen. In dit hoofdstuk worden conclusies getrokken met betrekking tot het proces van invoering (4.2) en met betrekking tot het effect op het gebruik van de standaard (4.3). Vervolgens zal worden ingegaan op de kanttekeningen bij het onderzoek (4.4). Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor de verdere invoering van deze en andere JGZ-standaarden en het onderzoek daarnaar (4.5). 4.2

Procesevaluatie Geconcludeerd kan worden het ActiZ en TNO KvL goed gelukt is om voor de artsen landelijke scholing te organiseren. Alle organisaties die werken met 0-4 jarigen werden geschoold. Kijkend naar het aantal individueel geschoolde artsen, blijkt dit eveneens hoog te zijn: 95% van de artsen gaf aan scholing te hebben ontvangen. Uit de evaluatie van de scholing door ActiZ bleek dat de deelnemers over het algemeen zeer positief zijn over de scholing. Dit is de eerste JGZ-standaard waarbij voorafgaande aan de invoering een determinantenanalyse werd verricht en de scholing werd afgestemd op de uitkomsten van de determinantenanalyse. Deze aanpak lijkt naar het oordeel van de artsen zijn vruchten af te werpen. Geconcludeerd kan worden dat de organisatie van landelijke scholingsbijeenkomst voor verpleegkundigen die met 0-4 jarigen werken vrij goed is gelukt. Bijna 80% vaardigde een of meer (staf)verpleegkundigen af. Ten tijde van het onderzoek bleek 78% van de verpleegkundigen aan te geven scholing te hebben ontvangen. De verwachting is dat dit percentage inmiddels is opgelopen, omdat enkele organisaties aangaven dat de scholing voor verpleegkundigen nog niet had plaatsgevonden maar wel al gepland was. Toch lijkt een dergelijke ´train-de-trainers´ aanpak in de praktijk wat minder goed te werken. Uit ander onderzoek blijkt dat er behoefte bestaat om de inhoud en vorm van de scholing van artsen en verpleegkundigen op elkaar af te stemmen (Fleuren & de Jong 2006). Ook zouden binnen één organisatie, artsen en verpleegkundigen op het zelfde tijdstip geschoold moeten worden (Fleuren & de Jong 2006). Op verzoek van Stichtingen MOA werd aan de artsen dezelfde scholing aangeboden als die voor artsen 0-4 jarigen. Uit het onderzoek blijkt dat iets meer dan de helft van de artsen de scholing heeft gevolgd. Het is niet duidelijk waarom niet meer artsen zijn geschoold. Uit een interview met implementatiecoördinatoren ten behoeve van het onderzoek naar de basisvoorwaarden voor de invoering van de JGZ-standaarden, werd als knelpunt genoemd dat sommige MOA-medewerkers de uitnodiging voor scholing pas ontvingen op de dag van de scholing (Fleuren & De Jong 2006). Sommige


51 / 60

Stichtingen MOA kampen met praktische problemen vanwege aansluiting bij de GGDén. Een coördinatiepunt stuurt de post door naar de betreffende MOAmedewerkers. In het geval van de scholing voor aangeboren hartafwijkingen heeft de uitnodiging de MOA-medewerkers te laat bereikt. Omdat men ervan uitging dat eventuele uitvoeringsproblemen werden afgedekt via de inhoudelijke scholingen, besloten GGD Nederland en ActiZ de JGZ-organisaties geen uitnodiging voor deelname aan implementatiescholing te sturen. Ook werd het netwerk van implementatiecoördinatoren niet actief uitgebreid. Dit is opmerkelijk omdat een aanbeveling uit het onderzoek naar de invoering van de JGZ-standaard Visuele Stoornissen was om de rol / functie van implementatiecoördinator (nieuw) leven in te blazen (Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006). Ook uit het onderzoek naar de basisvoorwaarden voor de invoering van de JGZ-standaarden blijkt dat er behoefte is aan zowel inhoudelijke scholing als scholing over hoe de standaarden in de eigen organisatie ingevoerd moeten worden (Fleuren & de Jong 2006). 4.3

Effectevaluatie

4.3.1

Verspreiding Geconcludeerd kan worden dat het zeer goed is gelukt om de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen te verspreiden onder de JGZ-medewerkers die werken met 0-4 jarigen. Van de ondervraagde JGZ-medewerkers weet 97% dat de standaard bestaat, bezit 91% de samenvatting van de standaard en 87% de geplastificeerde kaart. Deze percentages liggen boven de taakstelling die voorafgaande aan de invoering werd vastgesteld. De percentages zijn ook hoger dan bij voorgaande JGZ-standaarden (Fleuren, Verlaan & De Jong e.a. 2002; Fleuren, Verlaan, Van Dommelen e.a. 2006). Het streven dat op iedere werkplek een boek met de onderbouwing van de standaard aanwezig is, is bijna gelukt; 77% van de ondervraagden geeft aan dat dit het geval is. De koppeling van de verspreiding van de standaard aan de scholing, heeft mogelijk bijgedragen aan deze hoge percentages. Daarnaast is er waarschijnlijk sprake van een natuurlijk proces waarbij, evenals bij andere beroepsgroepen, de standaarden in de loop der jaren steeds bekender worden. Net zoals bij voorgaande standaarden blijken artsen vaker in het bezit te zijn van de samenvatting en geplastificeerde kaart dan de verpleegkundigen en deze ook beter te hebben gelezen. Dit blijft een punt van aandacht omdat in principe iedereen die met de standaard wordt geacht te werken, over een exemplaar moet kunnen bezitten. Uit het onderzoek blijkt dat er een, zij het zwak, verband is tussen het bezit van de standaard en het gebruik ervan. Zoals verwacht worden in de praktijk voornamelijk de samenvatting en de geplastificeerde kaart gelezen (door meer dan 90% van de respondenten). Slechts de helft zegt het boek met de wetenschappelijke verantwoording te hebben gelezen. Opmerkelijk is dat minder dan de helft van de artsen de CD-rom met audiogeluiden heeft beluisterd terwijl deze is ontwikkeld om aan de behoefte van artsen tegemoet te komen (Fleuren & Kamphuis 2005). Een mogelijke verklaring is dat de CD-rom na afloop van de scholing is verstuurd en men minder geneigd is deze dan alsnog te beluisteren.


52 / 60

4.3.2

Adoptie Geconcludeerd kan worden dat verreweg de meeste JGZ-medewerkers die de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen kennen en hebben gelezen, van mening zijn dat de standaard inhoudelijk juist, helder en praktisch bruikbaar is. Het percentage respondenten dat het met de stellingen over de juistheid, helderheid en bruikbaarheid eens is, ligt voor 16 van de 18 stellingen boven de taakstelling. Echter een substantieel deel van de verpleegkundigen vindt dat de consulttijd voor het standaard (minimale) onderzoek en het huisbezoek te weinig is. Dit is begrijpelijk omdat de standaard nieuwe activiteiten vraagt van de verpleegkundigen, onder andere bij het huisbezoek. Dit vergt inwerktijd. Maar juist deze inwerktijd ontbreekt vaak (zie 4.3.3).

4.3.3

Gebruik Voor de artsen geldt dat 91% minimaal de helft van de kernelementen van het minimale onderzoek bij (bijna) alle kinderen uitvoert, 76% bij het uitgebreide onderzoek en 100% bij het verwijzen naar de huisarts. Voor de verpleegkundigen is dit 87% voor het huisbezoek samen met het minimale onderzoek en 90% voor het uitgebreide onderzoek. Geconcludeerd kan worden dat daarmee de taakstelling is gehaald dat 60% van de betrokken JGZ-medewerkers, tenminste 50% van de kernrichtlijnen in de standaard uitvoert. Gebruik door artsen Als we kijken naar de artsen valt op dat slechts 57% zegt de algemene punten van de cardiale anamnese volledig uit te vragen bij het standaard (minimale) onderzoek. Het is niet duidelijk waarom deze score zo laag is, omdat het uitvragen van de anamnese niet moeilijk is (dit is basiskennis) en weinig tijd vraagt. Opmerkelijk is dat 81% van de artsen wel aangeeft de anamnese volledig uit te vragen bij het uitgebreide onderzoek. Mogelijk dat de vraag ten aanzien van het standaard (minimale) onderzoek verkeerd is geïnterpreteerd. Slechts 57% van de artsen zegt de bevindingen van de auscultatie in liggende en zittende houding te vergelijken bij verdenking van een hartafwijking. Dit percentage is relatief laag als we in aanmerking nemen dat bekend en algemeen geaccepteerd is dat dit te maken heeft met het onderscheid tussen pluis en niet pluis. Mogelijk speelt tijdgebrek tijdens de consulten hierbij een rol. Het kan ook zijn dat men dit aanvullende onderzoek niet nodig heeft. Enerzijds omdat de arts sowieso alle hartruizen verwijst, uit onzekerheid of volgens een afspraak met de huisarts. Anderzijds omdat de arts juist ook zonder dit aanvullende onderzoek al zekerheid heeft over de aard van het geruis. In dat geval hoeft de arts het extra onderzoek niet uit te voeren. Nog geen derde van de artsen zegt de radialispols te palperen bij een afwijkende hartslag/femoralispols. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat dit onderzoek moeilijk is en artsen het daardoor achterwege laten. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat artsen twijfelen aan de toegevoegde waarde van dit onderzoek en het daarom achterwege laten. Ook een verkeerde interpretatie van de vraag kan een verklaring zijn: wellicht heeft men het geïnterpreteerd als de vraag naar OF men dit onderzoek ook al heeft uitgevoerd. Omdat dit een onderzoek op indicatie is, kan het zijn dat men er nog weinig ervaring mee heeft. Ook de verklaringen die in de voorgaande alinea bij auscultatie zijn genoemd, kunnen een rol spelen. Precordiaal palperen en het palperen van de hals bij een hartgeruis is voor de meeste artsen nieuw ten opzichte van datgene wat men gewend was om te doen. Beide


53 / 60

onderzoeken moet men kunnen oefenen onder deskundige begeleiding, anders heeft het geen zin om dit onderzoek uit te voeren. Uit de resultaten blijkt dat zeer weinig artsen zeggen dit onderzoek te doen. Tijd kan weer een rol spelen en de verklaringen die in de voorgaande twee alinea’s zijn vermeld. Tijdens de scholing is dit deel van het aanvullende onderzoek, net als bovenstaande punten, benoemd. Er is echter geen praktische training aan gegeven. Men heeft dit dus niet als zodanig geoefend. Een plausibele verklaring is dat de scholing niet toereikend is geweest om dit onderzoek onder de knie te krijgen en er ervaring mee op te doen. Daarnaast is eenmalige scholing in de regel onvoldoende omdat ook tijdens het werken met de standaard zich vragen en problemen zullen voordoen. Via individuele begeleiding op de werkplek kan hierin worden voorzien. Uit de resultaten blijkt echter dat 97% aangeeft na de scholing geen individuele begeleiding meer te hebben gehad. Opmerkelijk is het geringe percentage artsen dat aangeeft de zuigeling te controleren na maximaal vier weken als er twijfel is over de aard van het geruis. Een verklaring zou de ongerustheid van de ouders kunnen zijn. Mogelijk dringen ze al meteen aan op verwijzing. Een verwijzing tegenhouden op zo’n moment vraagt wellicht (te) veel van de communicatievaardigheden van de arts. Twintig procent van de artsen geeft aan zich niet in staat te voelen na te gaan wat er met een verwijzing is gebeurd. In overeenstemming hiermee zegt slechts 77% inderdaad na te gaan wat er met een verwijzing is gebeurd. Dit zou deels te maken kunnen hebben met het beleid van een organisatie om verwijzingen te vervolgen. Hier is in principe geen extra tijd voor ingeruimd. In de praktijk gaan de individuele artsen hier zeer verschillend mee om. Los van het beleid van een organisatie, is het niet duidelijk welke prioriteit artsen hier zelf aan geven. Gebruik door verpleegkundigen Kijkend naar de uitvoering van de kernelementen van de standaard door de verpleegkundigen, valt allereerst het hoge percentage op dat tijdens het huisbezoek de inspectie volledig zegt uit te voeren. Dit betekent dat men het kind dus deels bloot ziet. Deze werkwijze is nieuw voor verpleegkundigen en het is positief dat zoveel verpleegkundigen dit onderzoek (al) doen. Onduidelijk is wat bepaalt dat deze inspectie wel/niet wordt uitgevoerd. Een veel gehoord punt is dat ouders hun kind niet wakker willen maken op dat moment. De verpleegkundige dringt dan ook niet verder aan. Het kan misschien helpen om bij het maken van de afspraak voor het huisbezoek aan te kondigen dat men de baby bloot wil zien. Ouders kunnen daar dan rekening mee houden. Opmerkelijk zijn de uitkomsten met betrekking tot het uitvragen van de algemene punten van de cardiale anamnese bij het huisbezoek, op het bureau en bij het uitgebreide onderzoek. Mogelijk dat deze vragen verkeerd zijn geïnterpreteerd omdat driekwart van de verpleegkundigen zegt bij het uitgebreide onderzoek de cardiale anamnese volledig uit te vragen, terwijl dit fors en onacceptabel lager is bij het huisbezoek en op het bureau. Bij verdenking van kortademigheid zegt slechts 79% van de verpleegkundigen te verwijzen naar de huisarts. Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat kortademigheid verschillende oorzaken kan hebben. Als kortademigheid het enige symptoom is zonder aanwijzing voor een hartafwijking, verwijst men waarschijnlijk niet direct naar de huisarts. Bovendien kan het zijn dat de verpleegkundige niet zelf direct verwijst, maar in principe via de JGZ-arts. In dat geval zou het antwoord gekleurd kunnen zijn door een andere interpretatie van de vraag.


54 / 60

Voorlichting Geconcludeerd kan worden dat de informatievoorziening over het werken met de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen goed was: bijna alle JGZ-medewerkers (95%) geven aan dat er informatie is verstrekt en bijna 90% zegt dat er afspraken zijn gemaakt over het werken met de standaard en dat deze over het algemeen ook worden opgevolgd. Deze percentages zijn hoger in vergelijking tot de voorgaande JGZstandaard over Visuele Stoornissen (respectievelijk 78% en 86%) (Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006). Scholing / coaching Hoewel nagenoeg alle artsen en de meeste verpleegkundigen inhoudelijke scholing hebben ontvangen over het werken met de standaard (zie 4.2), kan tevens geconcludeerd worden dat op het punt van begeleiding / coaching bij het (in)werken volgens de standaard nog (veel) ruimte voor verbetering is. Slechts één respondent geeft aan individuele begeleiding te hebben gehad, terwijl 21% aangeeft daar veel behoefte aan te hebben. Deze resultaten steken af tegen het feit dat driekwart van de respondenten zegt dat er binnen de organisatie een persoon is (geweest) die als taak heeft ondersteuning te bieden bij de invoering en waarbij men met vragen terecht kan. In praktijk blijkt het bij deze ondersteuning niet om individuele coaching te gaan. Het is bekend dat voorlichting, scholing, training / coaching en het uitwisselen van ervaringen van belang zijn, wil het gebruik van een vernieuwing succesvol zijn (zie hoofdstuk 1.4). Eenmalige scholing is in de regel onvoldoende omdat ook tijdens het werken met de standaard zich vragen en problemen zullen voordoen. Wanneer gekeken wordt naar de scores op de eigen-effectiviteitsverwachting met betrekking tot de uitvoering van de verschillende kernelementen, dan zijn deze voor een deel van de kernelementen erg laag. In de kern gaat het bij de eigen-effectiviteitsverwachting om vaardigheden. Training en (individuele) coaching spelen een belangrijke rol hierin (zie ook 4.4). De scholing over aangeboren hartafwijkingen was vrijwel uitsluitend theoretisch van aard, terwijl men de vaardigheid in de praktijk leert. Kijkend naar verschillende competentieniveaus (Miller 1990), was de scholing gericht op feitenkennis (knows / knows how) en niet op het adequaat toepassen van vaardigheden in de praktijk (shows how / does). Training in een skills lab had waarschijnlijk betere resultaten opgeleverd. Ook het beluisteren van de CD-rom met hartgeluiden is nuttig en wordt te weinig gedaan (zie 4.3.1). Overigens moet men zich ook realiseren dat in het basiscurriculum het beluisteren van hartgeluiden uitgebreid aan de orde komt. Randvoorwaarden Ongeveer de helft van de respondenten geeft aan dat er formeel tijd en geld is ingeruimd voor de invoering van de standaard. Deze tijd is voornamelijk besteed aan instructie- en voorlichtingsbijeenkomsten. Eveneens de helft van de respondenten vindt dat men voldoende tijd heeft gekregen om ingewerkt te raken. Op dit punt is zeker nog ruimte voor verbetering. Voor een (blijvend) gebruik van de standaard is het van belang dat men voldoende tijd heeft gekregen ingewerkt te raken. De kans is anders groot dat men terugvalt in de oude werkwijze. 4.3.4

Continuering en monitoring van gebruik De focus van het onderzoek lag niet op de continuering van het gebruik van de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen. Er zijn echter aanwijzingen dat ook hier nog ruimte voor verbetering is. Een vijfde is er niet zeker van dat het werken met de standaard blijvend is in de organisatie. Wanneer wordt gekeken in hoeverre de


55 / 60

respondent zélf denkt met de standaard te zullen werken, zijn de antwoorden beduidend positiever; meer dan 90% geeft aan van plan te zijn het komende jaar met de standaard te werken. Het inwerken van nieuwe medewerkers in het gebruik van de standaard is nog een punt van zorg; 30% van de respondenten geeft aan dat niet alle nieuwe medewerkers worden ingewerkt en slechts een vijfde zegt dat er formeel tijd en/of geld voor wordt gereserveerd. Mogelijk hebben niet alle respondenten zicht op de activiteiten ter bevordering van de continuering van het gebruik en dit kan de antwoorden gekleurd hebben. Inmiddels is ook de opleidingsstructuur voor de JGZartsen gewijzigd. Reeds in de Introductiecursus JGZ 0-19 is de standaard Aangeboren Hartafwijkingen opgenomen. Voor de verpleegkundigen is dat nog een aandachtspunt. Als het gaat om de monitoring en het bewaken van het gebruik van de standaard geeft 80% van de respondenten aan dat dit niet het geval is c.q. men dit niet weet. De respondenten die zeggen dit niet te weten zijn in dit geval ook van belang, omdat idealiter de uitvoerenden feedback zouden moeten krijgen over (de effecten van) het werken volgens de standaard. Hierbij dient aangetekend te worden dat de periode tussen de introductie van de standaard en het moment van onderzoek vrij kort was. Dit betekent dat veel organisaties mogelijk wel voornemens zijn het gebruik te monitoren en te bewaken, maar daar nog geen uitvoering aan hadden gegeven ten tijde van het onderzoek. 4.3.5

Determinanten van gebruik Voor de artsen en verpleegkundigen werd afzonderlijk het gebruik van de standaard bepaald, waarbij een onderscheid werd gemaakt tussen de uitvoering van het minimale onderzoek (huisbezoek en op het bureau) en de uitvoering van het uitgebreide onderzoek bij verdenking van een hartafwijking. Verschillende determinanten vertonen een samenhang, al dan niet systematisch, met het gebruik van de kernelementen uit de standaard. Het gaat om het in bezit hebben van de standaard, het gelezen hebben van de standaard, de mate waarin men de standaard bruikbaar acht, de eigeneffectiviteitsverwachting, de sociale druk, of er afspraken zijn gemaakt over het werken met de standaard, of men scholing heeft gehad, de aanwezigheid van een implementatiecoördinator en randvoorwaarden als tijd, geld en inwerktijd. Wanneer rekening wordt gehouden met de onderlinge samenhang tussen determinanten en clustering binnen organisaties, kan geconcludeerd worden dat de eigeneffectiviteitsverwachting als kritieke determinant van het gebruik naar voren komt voor zowel de artsen als verpleegkundigen. Hoe hoger de eigen-effectiviteitsverwachting, hoe hoger het gebruik van de kernelementen met betrekking tot het minimale onderzoek en het uitgebreide onderzoek bij verdenking van een hartafwijking. Bij de eigeneffectiviteitsverwachting gaat het in de kern om vaardigheden waarover mensen moeten kunnen beschikken om met de standaard te kunnen werken. Voor de verpleegkundigen geldt dat naast de eigen-effectiviteitsverwachting de sociale druk en het volgen van scholing invloed heeft op de uitvoering van het minimale onderzoek. Hoe meer sociale druk, hoe hoger het gebruik van de standaard. Voor het uitgebreide onderzoek heeft naast de eigen-effectiviteitsverwachting ook de aanwezigheid van een implementatiecoördinator een positieve invloed op de uitvoering ervan. Bovengenoemde determinanten zijn tevens de aangrijpingspunten voor verbetering van het gebruik van de standaard.

4.3.6

Stichtingen MOA Omdat het aantal vragenlijsten afkomstig van de MOA-Stichtingen te gering is, is het niet mogelijk betrouwbare uitspraken te doen over de invoering van de JGZ-standaard


56 / 60

Aangeboren Hartafwijkingen onder MOA-artsen. Van de artsen die een vragenlijst hebben teruggestuurd blijkt in ieder geval iedereen de standaard te kennen en het merendeel deze te bezitten. Ook lijkt men een positieve mening te hebben ten aanzien van de juistheid, helderheid en praktische bruikbaarheid van de standaard. Verder valt op dat grofweg dezelfde kernelementen die door de artsen 0-4 jarigen in mindere mate worden uitgevoerd, ook door de MOA-artsen in mindere mate worden uitgevoerd. Een opmerkelijk verschil in vergelijking tot de artsen en verpleegkundigen 0-4 jarigen is dat slechts vijf van de acht artsen zijn geschoold. Verder zegt slechts de helft van de MOA-artsen dat er informatie is verstrekt over het werken met de standaard en geen enkele arts geeft aan dat er een persoon in de organisatie is die de invoering van de standaard ondersteunt. De verklaring voor deze bevindingen is onduidelijk. Mogelijk heeft dit te maken met de organisatie en ondersteuningsstructuur van de MOA’s . Zij zijn voor hun informatie afhankelijk van de GGD en binnen GGD’en is de standaard niet geïmplementeerd. 4.4

Kanttekeningen Door het cross-sectionele onderzoeksdesign is het niet mogelijk goed na te gaan wat het effect van de implementatieactiviteiten is geweest. Dit is zoveel mogelijk ondervangen door na te gaan welke determinanten relevant zijn voor het gebruik via het berekenen van de samenhang tussen determinanten en de uitkomstmaten, waar mogelijk voor verschillende subgroepen. De respons van 65% onder de JGZ-medewerkers 0-4 jarigen is matig, maar is vergelijkbaar met ander onderzoek binnen de JGZ (Crone, Verlaan, Willemsen e.a. 2001; Fleuren, De Jong, Verlaan e.a. 2004; Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006)). De vraag is in hoeverre hieraan enige betekenis moet worden gehecht wat betreft de uitkomsten van het onderzoek, omdat alle organisaties voor deze studie zijn aangeschreven, waardoor de deelnemende organisaties en disciplines een substantieel deel van de populatie vertegenwoordigen. Het is mogelijk dat vooral de JGZmedewerkers die de standaard kennen, de vragenlijst hebben teruggestuurd. We hebben hier echter geen aanwijzingen voor. Responsanalyse wees uit dat er geen verschil is in respons naar organisatiegrootte en daarmee is de evenredige vertegenwoordiging naar organisatiegrootte niet in het geding. Ook is er geen verschil in respons tussen artsen en verpleegkundigen en respondenten uit thuiszorgorganisaties en GGD’en. Kleinere aantallen geven een lager onderscheidingsvermogen en minder nauwkeurige schattingen. Bovenstaande in ogenschouw nemend lijken de respondenten een goede afspiegeling te vormen van de JGZ-populatie en we gaan er daarom vanuit dat de gepresenteerde cijfers en analyseuitkomsten de conclusies rechtvaardigen. De respons van 35% onder de MOA-medewerkers was zeer slecht. Door het kleine aantal respondenten is het alleen mogelijk om beschrijvende statistieken weer te geven voor de MOA-medewerkers en is het trekken van conclusies niet mogelijk. Het gebruik van de standaard is via een vragenlijst gemeten. Het gaat hier om gerapporteerd gedrag. Doorgaans ligt het gerapporteerde gedrag hoger dan het feitelijk gedrag (Adams, Soumerai, Lomas e.a. 1999). Dit zou betekenen dat het aantal JGZmedewerkers dat zegt volgens de kernelementen van de standaard te werken in de praktijk lager is. Om na te gaan of er inderdaad sprake is van een discrepantie, was een registratieonderzoek gepland onder een deel van de respondenten die ook een


57 / 60

vragenlijst invulden. Het bleek echter niet mogelijk het gebruik van de standaard op een betrouwbare manier uit het dossier te halen. Om toch een reëel beeld te krijgen van het gebruik is hier in de vragenlijst zo gedetailleerd mogelijk naar gevraagd. Daarnaast werden er zeer strenge criteria aangelegd voor het gebruik van de standaard, waarbij nog diverse dimensies werden gecombineerd zoals de omvang van gebruik (hoeveel onderdelen worden gebruikt), de frequentie van gebruik (bij hoeveel kinderen de standaard wordt gebruikt) en de intensiteit van gebruik (door hoeveel JGZ-medewerkers de standaard wordt gebruikt) (Fleuren, Wiefferink, Paulussen 2004, 2006). We denken dat hierdoor de mate van gebruik zoals gevonden in dit onderzoek vrij reëel is en misschien in de praktijk voor sommige kernelementen zelfs nog hoger is. De respondenten die de standaard niet kenden zijn niet meegenomen bij het bepalen van de mate van adoptie van de standaard. Het betreft 5% van de verpleegkundigen; alle artsen kenden de standaard. Wanneer al deze verpleegkundigen de inhoud, helderheid en praktische bruikbaarheid van de standaard niet zouden onderschrijven, zou de adoptie weliswaar lager zijn, maar nog steeds aan de taakstelling voldoen. Het is echter niet reëel te veronderstellen dat al deze mensen de inhoud en bruikbaarheid niet zouden onderschrijven. Het streven om het netwerk aan coördinatoren langzaam uit te breiden en deze te scholen gedurende de invoering van de verschillende opeenvolgende JGZ-standaarden, is niet gerealiseerd door ActiZ en GGD Nederland. Omdat er geen scholing heeft plaatsgevonden van implementatiecoördinatoren, kon niet worden aangetoond wat precies het effect van een coördinator is op het gebruik van de standaarden. Uit het onderhavige onderzoek en het onderzoek naar de invoering van de JGZ-standaard Visuele Stoornissen (Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006) blijkt dat er van de aanwezigheid van een coördinator een (minimaal) effect uitgaat op het gebruik van de standaard. Dit effect valt echter weg wanneer gecorrigeerd wordt voor andere variabelen. Een plausibele verklaring hiervoor is dat, zo blijkt uit het onderhavige onderzoek, de implementatiecoördinatoren zich vooral hebben beziggehouden met het verzorgen van voorlichtingsbijeenkomsten en het ervoor zorgdragen dat iedereen inhoudelijke scholing ontving. Hiervan mag geen al te groot effect verwacht worden op het gebruik van de standaard. Van individuele coaching en feedback in aansluiting op de inhoudelijke scholing, mag een dergelijk effect wel verwacht worden. Omdat slechts één respondent aangaf deze coaching te hebben ontvangen, kan niet aangetoond worden of dit inderdaad het gebruik van de standaard verhoogt. In lijn met deze verklaring is het feit dat wederom de eigen-effectiviteitsverwachting het aangrijpingspunt is voor een beter gebruik van de standaard. Zoals al eerder genoemd gaat het hier in de kern om vaardigheden. (Individuele) training en coaching zijn de aangewezen weg om hierin verbetering aan te brengen. In lijn hiermee is de bevinding dat artsen en verpleegkundigen die aangeven voldoende inwerktijd te hebben gekregen, hoger scoren op de eigen-effectiviteitsverwachting. Uit de evaluatie van de scholing van implementatiecoördinatoren bij de invoering van de JGZ-standaard Visuele Stoornissen (Fleuren, Verlaan, Van Velzen e.a. 2006) en uit interviews (Fleuren & De Jong 2006) blijkt dat ook de huidige coördinatoren individuele coaching en begeleiding als een goede manier zien om het gebruik van de standaarden te verhogen. Voor de verpleegkundigen geldt dat meer determinanten een statistisch significante samenhang vertonen met het gebruik van de standaard in vergelijking tot de artsen. Mogelijk spelen ook bij de artsen deze determinanten een rol bij het gebruik, maar kon


58 / 60

dit niet statistisch aangetoond worden omdat er minder artsen in het onderzoek zaten; kleinere aantallen geven een lager onderscheidingvermogen. 4.5

Aanbevelingen Op basis van bovenstaande conclusies en rekening houdend met de kanttekeningen bij het onderzoek doen we enkele aanbevelingen. De aanbevelingen zijn geformuleerd analoog aan de fasen van een invoeringsproces en zeggen dus niets over de mate van prioritering. De bekendheid van de JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen is zeer hoog en in tegenstelling tot voorgaande JGZ-standaarden is er geen verschil meer tussen artsen en verpleegkundigen wat betreft de bekendheid. Toch blijft de verspreiding van de JGZ-standaarden een punt van aandacht. Ook nu weer blijkt dat verpleegkundigen minder vaak in het bezit zijn van de standaard. Het is de bedoeling dat alle disciplines die een taak hebben bij het opsporen van aangeboren hartafwijkingen een exemplaar van de standaard ontvangen. Dit is een basisvoorwaarde om ermee te kunnen werken. • Het is aan te bevelen dat de opleidingen in het curriculum aandacht (blijven) besteden aan de ontwikkeling en invoering van JGZ-standaarden. • Daarnaast wordt aanbevolen dat de beroepsverenigingen al haar leden gericht (blijven) wijzen op de publicaties van nieuwe en herziene standaarden. • Het onderzoek laat ook zien dat MOA-medewerkers achter blijven als het gaat om de kennisname en het bezit van de standaard. Op dit punt is een extra inspanning nodig vanuit de GGD’en en Stichtingen MOA. Ook zou het Centrum Jeugdgezondheid hier een rol in kunnen hebben. Het gebruik van de kernelementen valt binnen de vooraf vastgestelde taakstelling. Toch is het gebruik van de diverse kernelementen voor verbetering vatbaar en dat geldt niet alleen voor de kernelementen die relatief ‘nieuw’ zijn ten opzichte van de bestaande praktijk. De taakstelling dat 60% de helft van de kernelementen gebruikt bij (bijna) alle kinderen, is ten opzichte van de situatie waarin een standaard alleen verspreid wordt, een enorme verbetering. Tegelijkertijd betekent dit dat een substantieel deel van de kinderen niet de zorg krijgt zoals geadviseerd in de standaard. Vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg en reductie van de variatie in handelen, betekent dit dat er nog verbeteringen nodig zijn. • Aanbevolen wordt dat het Centrum Jeugdgezondheid de organisaties feedback geeft over het werken met de standaard naar aanleiding van het onderhavige onderzoek. • De JGZ-standaarden zijn onderdeel van de kwaliteitssystemen binnen de JGZorganisaties. Het zou goed zijn wanneer de JGZ-organisaties de uitkomsten van het onderzoek binnen hun eigen organisatie bespreken en gerichte verbeteracties ondernemen. De uitkomsten van het (onderhavige en toekomstige) landelijke evaluatieonderzoek naar het gebruik van de JGZ-standaarden kunnen daarbij gebruikt worden. Deze gegevens zouden centraal, onder regie van het Centrum Jeugdgezondheid, verzameld en vergeleken moeten worden. • Hoewel het onderzoek niet met dit oogmerk is opgezet, bevat het huidige databestand niet alleen gegevens over het gebruik van de JGZ-standaard Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen binnen de eigen organisatie, maar ook referentiegegevens van andere organisaties. Het Centrum Jeugdgezondheid heeft een landelijk coördinerende taak met betrekking tot de ontwikkeling, implementatie en herziening van de JGZ-standaarden. Daarom is het aan te bevelen dat het Centrum de


59 / 60

informatie uit het onderhavige onderzoek gebruikt bij advisering ten aanzien van (hernieuwde) invoeractiviteiten en de (toekomstige) herziening van de standaard. • De meest in het oog springende kernelementen waarbij de uitvoering verbetering behoeft zijn voor de artsen het volledig uitvragen van de algemene punten van de cardiale anamnese, het percordiaal palperen en het palperen van de hals bij een hartgeruis, het palperen van de radialispols bij een afwijkende hartslag/femoralispols en het vergelijken van de bevindingen in liggende en zittende houding bij auscultatie. Voor de verpleegkundigen geldt dat er extra aandacht moet zijn voor het uitvragen van de algemene cardiale anamnese. Daarnaast zijn punten van aandacht: de volledige inspectie tijdens het huisbezoek en bij verdenking van een hartafwijking dit bespreken met de ouders. In het rapport zelf (bijlage B) is per kernelement aangegeven voor beide disciplines op welke punten verbetering mogelijk is. • Aangezien de eigen-effectiviteitsverwachting wederom de belangrijkste voorspeller blijkt van het gebruik van bijna alle kernelementen, moet het bij het verhogen van het gebruik vooral gaan om activiteiten die de JGZ-medewerker beter in staat stellen deze kernelementen uit te voeren. Aanbevolen wordt hier, in vervolg op de initiële landelijke scholing, via (individuele) training en coaching aandacht aan te besteden. Dit moet onderdeel zijn van het (bij)scholingsprogramma van de organisaties. De coaching zou in ieder geval moeten bestaan uit begeleiding op de werkplek. In essentie gaat het om het voordoen van de kritische vaardigheden en oefening van de vaardigheden met feedback. In de praktijk is oefenen op de werplek bij dit specifieke onderwerp niet eenvoudig te organiseren, gezien de relatief lage prevalentie van aangeboren hartafwijkingen. Oefenen in een skills lab is een goed alternatief. Daarnaast verdient het aanbeveling dat er binnen en tussen organisaties uitwisseling plaatsvindt van informatie en dat men van elkaars ervaring kan leren. • In aansluiting op bovenstaande verdient het aanbeveling dat het gebruik en de invoering van de JGZ-standaarden in de reguliere opleidingen van beroepsgroepen in de JGZ (her)opgenomen wordt. Het Centrum Jeugdgezondheid kan hier een rol in hebben. Uit het onderzoek blijkt dat ondersteuning bij de invoering een positief, zij het minimaal effect heeft op het gebruik van de standaard. Bij de kritische kanttekeningen is uitgelegd waarom dit effect waarschijnlijk minimaal is. In aansluiting daarop en op het rapport over de basisvoorwaarden voor de invoering van de JGZ-standaarden, willen we de volgende aanbevelingen doen: • Binnen elke organisatie dienen de volgende taken/activiteiten vervuld te worden: - De coördinatie van de invoering van de standaarden, waaronder de verspreiding van de standaarden (ook onder nieuwkomers), toezien dat iedereen geschoold wordt en toezien op de monitoring van het gebruik van de standaarden en de borging (implementatiecoördinator). - Inhoudelijke begeleiding voor ‘training on the job’ bij het werken met een nieuwe standaard, bevorderen van de adoptie en helpdesk / vraagbaak (inhoudelijke begeleider/coach). Deze functies hoeven niet noodzakelijkerwijs door twee personen te worden vervuld. Het heeft de voorkeur dat degene die de invoering coördineert in principe telkens dezelfde persoon is omdat er ook afstemming moet zijn tussen verschillende standaarden. • De rol / functie van ‘implementatiecoördinator’ of aandachtspersoon die de invoering in de instelling ter hand neemt, zou (nieuw) leven ingeblazen moeten worden. Aanbevolen wordt dat het Centrum Jeugdgezondheid extra inspanningen doet om ervoor te zorgen dat enerzijds alle GGD’en, Stichtingen MOA en


60 / 60

thuiszorginstellingen een of twee ‘implementatiecoördinatoren’ aanstellen en laten scholen en dat ze anderzijds extra inspanningen doen om het netwerk aan coördinatoren (verder) op te bouwen en actief te onderhouden. Juist de uitwisseling van kennis en ervaringen tussen coördinatoren c.q. instellingen heeft een meerwaarde voor het gebruik van de standaarden. Omdat de scholing van de coördinatoren deels betrekking heeft op het invoeren van innovaties in het algemeen, kunnen de coördinatoren deze kennis en ervaring ook gebruiken bij de invoering van andersoortige vernieuwingen binnen hun organisatie. Het idee is dat de organisaties op deze manier door de jaren heen verdergaande kennis en ervaring opbouwen met de invoering van vernieuwingen. Dit sluit aan bij de aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek naar de invoering van de JGZ-standaard Gehoorstoornissen en Visuele Stoornissen. Uiteraard gaat het niet om het creëren van een nieuwe functie. In organisaties waar de invoering goed verloopt en bijvoorbeeld is ingebed in het bestaande kwaliteitssysteem, hoeven geen ‘implementatiecoördinatoren’ te worden aangesteld. • Speciale aandacht zou besteed moeten worden aan het opzetten van ondersteuningsactiviteiten bij Stichtingen MOA omdat deze JGZ-medewerkers nog minder ondersteuning hadden gekregen dan de medewerkers die met 0-4 jarigen werken. • Het is aan te bevelen dat de scholing van de implementatiecoördinatoren bij de invoering van iedere JGZ-standaard wordt aangeboden. De aanbeveling naar aanleiding van het onderzoek naar de invoering van de JGZ-standaard Visuele Stoornissen blijft staan, namelijk dat de scholing wordt uitgebreid van twee dagdelen naar twee dagen en dat er verdieping plaatsvindt wat betreft het kunnen oefenen van praktische vaardigheden met de invoering in de eigen organisatie. Geëvalueerd moet worden of deze uitgebreidere scholing beter voldoet, ook in de zin van betere invoering van de standaard in de organisatie. Het verdient aanbeveling het landelijke evaluatieonderzoek naar het gebruik van de standaarden te continueren. De opzet en vraagstellingen bij de evaluatie van nieuwe standaarden dienen voort te borduren op en aan te sluiten bij de resultaten van eerder evaluatieonderzoek naar de JGZ-standaarden. Dit is nodig om de implementatiecyclus rond te maken. Vanwege de uniformering en continuering is het wenselijk dit onderzoek zoveel mogelijk bij één onderzoeksinstituut onder te brengen. Vanwege kennis en ervaring met implementatieonderzoek naar de tot nu toe verschenen JGZstandaarden en de adviserende rol ten aanzien van de opzet van de landelijke invoering, wordt aanbevolen dat TNO Kwaliteit van Leven dit onderzoek blijft doen, onder regie en beheer van het Centrum Jeugdgezondheid. Omdat voorgaande JGZ-standaarden op soortgelijke wijze zijn onderzocht, is er inmiddels bij TNO kwaliteit van Leven een database beschikbaar over het gebruik van de standaarden door de jaren heen. Hiermee is het mogelijk trends, lacunes en verbeterpunten te onderkennen. Op basis van het huidige rapport en eerder verschenen rapporten over de invoering van de JGZ-standaarden, wordt aanbevolen het evaluatieonderzoek op een aantal punten uit te breiden c.q. te verdiepen. • Het verdient aanbeveling de continuering van het gebruik van de afzonderlijke JGZstandaarden op landelijk niveau te monitoren. Dit strekt verder dan het eenmalige evaluatiemoment zoals in het onderhavige project en zoals dat plaatsvond bij de JGZstandaard Visuele Stoornissen. Eén van de aanbevelingen uit alle voorgaande onderzoeken naar de (basisvoorwaarden voor) invoering van de JGZ-standaard Gehoorstoornissen was het opzetten van ‘peilstations’. Deze aanbeveling is nog steeds actueel. Het idee is om bij een aantal organisaties die representatief zijn voor


61 / 60

de JGZ, jaarlijks het gebruik van de kernelementen in de standaarden te meten. Hierbij zou zoveel mogelijk gebruik moeten worden gemaakt van het Elektronisch Kinddossier. Op basis van de uitkomsten zal een selectie van de artsen, verpleegkundigen en assistenten die deelnemen aan de peilstations, worden geïnterviewd over uitvoeringsproblemen en de redenen van het wel / niet opvolgen van de kernelementen in de standaard. De gegevens zijn bedoeld om de mate van gebruik en continuering van het gebruik van de diverse standaarden inzichtelijk te maken, om op basis hiervan verbeteracties te ondernemen ter verhoging van het gebruik. • Naast een evaluatie van het gebruik van de standaarden verdient het aanbeveling ook het effect van de standaard te evalueren (bijvoorbeeld betere opsporing van aangeboren hartafwijkingen). Een kosteneffectiviteitanalyse waarbij de gezondheidswinst wordt bezien in relatie tot zowel de ontwikkelingskosten van een standaard als de invoerkosten, verdient eveneens aanbeveling. • In aansluiting op bovenstaande is het aan te bevelen jaarlijks een aantal interviews te houden met een beperkt aantal implementatiecoördinatoren. Dit genereert informatie over de implementatiescholing, het verloop van de invoering in de eigen instelling en de ervaren problemen bij de uitvoering van de standaarden. Deze informatie kan worden gebruikt bij het úp-daten´ van standaarden, alsmede voor acties ter verbetering van de uitvoering. Nog niet alle organisaties beschikken over een implementatiecoördinator en de activiteiten zijn niet in alle organisaties gelijk. Op dit moment wordt het netwerk van coördinatoren niet actief onderhouden en uitgebreid. Bovenstaande conclusies en aanbevelingen overziend kan gesteld worden dat in vergelijking tot de invoering van de voorgaande JGZ-standaarden de invoering van de JGZ-standaard Aangeboren Hartafwijkingen goed is verlopen. Aan de vooraf bepaalde taakstellingen is voldaan. De invoering is weliswaar nog niet voltooid omdat een deel van de kernelementen nog niet bij alle kinderen wordt uitgevoerd, maar het onderzoek geeft hiervoor veel positieve aanknopingspunten. Zonder volledig te willen zijn, zijn er drie belangrijke aandachtspunten voor de toekomst, die systematisch uit het tot nu toe verrichtte onderzoek komen. 1. Het onderhoud c.q. verder uitbouwen van een infrastructuur voor de invoering waarbij in iedere organisatie een of twee mensen de invoering in de eigen organisatie ter hand nemen (coördinatie van de invoering én inhoudelijke begeleiding). 2. (Individuele) training en coaching op de werkplek, in vervolg op de initiële inhoudelijke scholing. 3. De continuering van het gebruik van de standaard.


62 / 60

Literatuur ADAMS AS, SOUMERAI SB, LOMAS J, ROSS-DEGNAND D. Evidence of selfreport bias in assessing adherence to guidelines. Int J Qual Health Care 1999;11:187192. BARTHOLOMEW KL, PARCEL GS, KOK G, GOTTLIEB NH. Intervention mapping: designing theory- and evidence-based health promotion programs. New York: McGraw-Hill, 2001. BUNGE EM, JUTTMANN RE, KONING HJ and the steering committee of the Nescio group. Screening for scoliosis: do we have indications for effectiveness? J Med Screen 2006;13:29-33. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Evidence-based Richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: CBO, 2005. CRONE MR, VERLAAN M, WILLEMSEN MC, SOELEN P van, REIJNEVELD SA, PAULUSSEN TGWM. De continuering van gebruik van het voorlichtingsprogramma “Roken? Niet waar de kleine bij is”. Leiden TNO Preventie en Gezondheid, 2001. Publ. nr. 01.194 FLEUREN MAH, VERLAAN ML, JONG ORW de, FILEDT KOK-WEIMAR TL, LEERDAM FJM van, RADDER JJ. Implementatie van standaarden in de Jeugdgezondheidszorg. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2002. Publ. nr. 02.044 FLEUREN MAH, JONG ORW de, FILEDT KOK-WEIMAR TL, LEERDAM FJM van. Implementatie van standaarden in de jeugdgezondheidszorg. Tijdschr Jeugdgezondheidsz 2002;34:11-3. FLEUREN MAH, JONG ORW de, VERLAAN ML, LEERDAM FJM van, FILEDT KOK-WEIMAR TL, RADDER J. Belemmerende en bevorderende factoren bij de invoering van standaarden in de jeugdgezondheidszorg. TSG Tijdschr Gezondheidswetenschappen 2004;82, 42-49. FLEUREN MAH, WIEFFERINK CH, PAULUSSEN TGWM. Determinants of innovation within health care organizations: Literature review and Delphi-study. Int J Qual Health Care 2004;16:107-23. FLEUREN MAH, KAMPHUIS M, VELZEN-MOL HWM van. Determinantenanalyse JGZ-Standaard Opsporing van aangeboren hartafwijkingen. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2005. Publ.nr. 05.061 FLEUREN MAH. Implementatie. In: Boudewijnse HB, Lokven van EM, Oskam E, red. Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 2005:pp.105-11. FLEUREN MAH, WIEFFERINK CH, PAULUSSEN TGWM. Determinanten van innovaties in gezondheidszorgorganisaties: systematische literatuurreview. TSG Tijdschr Gezondheidswetenschappen, 2006;84:160-167.


63 / 60

FLEUREN MAH, VERLAAN ML, VELZEN-MOL HWM VAN, DOMMELEN P VAN. Zicht op het gebruik van de JGZ-standaard Opsporing van Visuele Stoornissen 019 jaar. Een landelijk implementatieproject. Leiden, TNO Kwaliteit van Leven, 2006. FLEUREN MAH, JONG ORW de. Basisvoorwaarden voor implementatie en borging van de standaarden Jeugdgezondheidszorg. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2006. GRIMSHAW JM, THOMAS RE, MACLENNAN G, FRASER C, RAMSAY CR, VALE L, WHITTY P, ECCLES MP, MATOWE L, SHIRRAN L, WENSING M, DIJKSTRA R, DONALDSON C. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess, 2004;8(6)iii-iv, 172. JONG ORW de, FLEUREN MAH, LEERDAM GJM. Raamwerk voor de verspreiding en implementatie van JGZ-standaarden. Leiden, TNO Preventie en Gezondheid, 2002. JUTTMANN RE. Screening for congenital heart malformations in child health centres. Proefschrift Erasmus MC, 1999 KAMPHUIS M, WILDE JA de. Methodiek ontwikkeling en implementatie van JGZstandaarden. Leiden, TNO Kwaliteit van Leven, 2006. LEERDAM FJM van, red. JGZ-standaard Vroegtijdige opsporing gehoorstoornissen 0-19 jaar. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.

van

MILLER GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990;65(9):S63-7. NUTBEAM D, HARRIS E. Theory in a nutshell. A practical guide to health promotion theories. Australia: the McGraw-Hill companies, 2004. OTTENKAMP J, HARMS MM. Hartafwijkingen bij het syndroom van Down. Tijdschr Kindrgeneeskd 1994;62(4):198-203. PAULUSSEN TGW. Adoption and implementation of AIDS education in Dutch secondary schools. Thesis. Maastricht: University of Maastricht, 1994. PAULUSSEN T, WIEFFERINK K. Implementatie is geen vanzelfsprekendheid. Tijdschr Jeugdgezondheidsz 2003;35:68-71. PROCHASKA JO, VELICER WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997;12:38-48. VELZEN-MOL HWM van, red. JGZ-standaard Opsporing Visuele Stoornissen 0-19 jaar. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. VRIES H de, DIJKSTRA M, KUHLMAN P. Self-efficacy: The third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioral intentions. Health Education Research 1988;3:273-282. WAGENAAR-FISCHER MM, red. JGZ-standaard Methodiek Scoliose. Standaard in ontwerp, 2003.

64 / 60


WAGENAAR-FISCHER MM, red. JGZ-standaard Kindermishandeling, Leiden: TNO KvL conceptstandaard.

Secundaire

Preventie

WILDE JA de, red. JGZ-standaard Vroegtijdige opsporing van aangeboren hartafwijkingen 0-19 jaar. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005.


A

Bijlage A | 1/2

Verslag bespreking knelpunten ten aanzien van de JGZstandaard Aangeboren Hartafwijkingen met GGD’en Tijdens de bijeenkomsten met GGD’en in april en september 2006 werd besproken in hoeverre de aanwezige GGD’en de standaard toepasten. De reacties varieerden van ‘er wordt binnen onze instelling nog niet veel met de standaard gedaan’ en ‘er zal wel goed over de standaard zijn nagedacht dus werken we nu volgens de standaard’ tot ‘nee, wij werken niet volgens de standaard want we zijn het niet eens met de aanbeveling om bij oudere kinderen alleen op indicatie te ausculteren’. Het merendeel van de aanwezigen bleek kritiek te hebben op de aanbeveling om bij kinderen vanaf 4 jaar het onderzoek naar aangeboren hartafwijkingen te beperken tot anamnese en inspectie. Daarnaast misten de aanwezigen in de standaard iets over het vervolgtraject, dus de verwijzing naar huisarts en kinderarts. De aanwezigen noemden onderstaande redenen om routinematig bij alle kinderen te blijven ausculteren (in willekeurige volgorde): o Kinderen waarbij voorheen een aangeboren hartafwijking over het hoofd werd gezien, kunnen (in aanvulling op anamnese en inspectie) mogelijk door auscultatie toch nog worden opgespoord. Dit komt volgens de aanwezigen met regelmaat voor. o Voorgaande punt geldt ook voor kinderen die in de loop van de tijd een hartafwijking verwerven. Een bijkomstig voordeel van auscultatie is dat ook andere afwijkingen hiermee mogelijk gesignaleerd worden. o Het afnemen van een goede anamnese is moeilijk en kost veel tijd, zeker bij taalproblemen. Luisteren naar het hart kost veel minder tijd. Het is ook efficiënter dan wanneer een kind speciaal voor auscultatie terug moet komen bij een arts. o Het aandeel kinderen dat behoort tot een risicogroep en waarbij dus wel geluisterd moet worden is groot. Zeker in de grote steden waar vanwege taalproblemen de afname van een goede anamnese ingewikkeld is, en de instroom op latere leeftijd en ‘no show’ op vorige contactmomenten groot is. Het is gemakkelijker om te besluiten bij alle kinderen standaard te ausculteren. o Om de expertise van auscultatie te behouden is oefening nodig. Wanneer alleen op indicatie hoeft te worden geausculteerd bestaat de kans dat die expertise verloren gaat. o Ouders verwachten dat er naar het hart wordt geluisterd. Uitleggen dat dit niet hoeft kost veel tijd en levert onbegrip op. o Door auscultatie kan ook worden gelet op andere aspecten bijvoorbeeld ten gevolge van kindermishandeling, verwaarlozing, maar ook longafwijkingen/astma. De aanwezige auteur van de standaard gaf aan dat de standaard niet verbiedt om te ausculteren. De aanbeveling om alleen op indicatie te ausculteren is gebaseerd op onderzoek waaruit blijkt dat de kans om op schoolleeftijd nog een aangeboren hartafwijking te ontdekken gering is. Het vóórkomen van pathologische hartruisen is zeer gering (Ottenkamp & Harms 1994). De frequentie onder risicogroepen ligt mogelijk hoger. Tevens is in de standaard beschreven dat niet goed bekend is tót welke leeftijd het lichamelijk onderzoek moet worden gecontinueerd. Ook meldt de standaard dat verder onderzocht moet worden of een volledig cardiaal onderzoek bij kinderen vanaf 4 jaar klinisch relevante afwijkingen oplevert en kosteneffectief is.


Bijlage A | 2/2

Verder noemden de aanwezigen de volgende punten ten aanzien van de uitvoerbaarheid van de standaard: o De JGZ-standaard scherpt het hartonderzoek bij kinderen van 0-4 goed aan. o Voor de kinderen van 4-19 jaar is er behoefte aan een lijst met voor- en nadelen om het hartonderzoek volgens de standaard uit te voeren. Op basis hiervan kunnen professionals en managers dan zelf beslissen of zij bij alle kinderen gaan ausculteren of alleen op indicatie. o Er is behoefte aan een eenduidige lijst wanneer er wel / niet geluisterd hoeft te worden. Dit is in de standaard lastig te achterhalen. o Er moet aandacht zijn voor het bekend maken van de standaard onder andere disciplines (huisartsen, kinderartsen). o Het is wenselijk dat elke GGD ook een CD-rom krijgt met harttonen. De JGZmedewerkers 0-4 die een scholing hebben gevolgd, hebben dit allemaal wel gekregen. o De aanwezigen wilden direct geïnformeerd worden wanneer de koepelorganisaties bijvoorbeeld materialen verzenden. Soms komt deze informatie niet bij de artsen aan. Afgesproken werd dat de auteur alle bevindingen van de bijeenkomst aan de werkgroep zou terugkoppelen. GGD Nederland zou nagaan of de CD-rom onder alle GGD’en verspreid kan worden. In januari 2007 werd de CD onder alle GGD’en verspreid. Tevens zou GGD Nederland actiever het netwerk van implementatiecoördinatoren en stafartsen informeren.


B

Bijlage B | 1/3

Determinanten van invloed op het gebruik van afzonderlijke kernelementen door artsen en verpleegkundigen Eerst is nagegaan welke determinanten univariaat samenhangen met het gebruik van het kernelement. Vervolgens is via general linear models nagegaan welke determinanten die univariaat een significante samenhang vertoonden, na samenvoeging in één model, significant blijven. De volgende kernelementen werden nader onderzocht bij de artsen (zie hoofdstuk 3.7, tabel 8): Kernelement a. Bij het standaard (minimale onderzoek) de algemene punten van cardiale anamnese volledig uitvragen Alleen de eigen-effectiviteitsverwachting heeft een significant effect op de uitvoering van dit kernelement (p<0,001). Kernelement d. Bij het standaard (minimale onderzoek) de arteriae femoralis palperen totdat deze met zekerheid is gevoeld Het maken van concrete afspraken, het verstrekken van informatie over het werken met de standaard en een hogere eigen-effectiviteitsverwachting zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van de drie factoren in één model, zien we dat alleen de eigen-effectiviteitsverwachting een significant effect heeft op de uitvoering (p< 0,001). Kernelement e. Bij het standaard (minimale onderzoek) de arteriae femoralis palperen tot de eerste verjaardag Een hogere eigen-effectiviteitsverwachting, het in bezit hebben van de standaard en het beter gelezen hebben van de standaard zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van de drie factoren in één model, zien we dat alleen de eigen-effectiviteitsverwachting een significant effect behoudt op de uitvoering (p< 0,001). Kernelement g. Bij het uitgebreide onderzoek waar verdenking (twijfel) is van een hartafwijking, de auscultatie uit te breiden met de klokzijde. Een hogere eigeneffectiviteitsverwachting zorgt voor een betere uitvoering van dit kernelement. Kernelement h. Bij het uitgebreide onderzoek waar verdenking (twijfel) is van een hartafwijking, de auscultatie uit te breiden met de andere plaatsen (rug/hals). Een hogere eigen-effectiviteitsverwachting en het in bezit hebben van de standaard zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van deze factoren in één model, zien we dat beide een significant effect behouden op de uitvoering (p< 0,001 en p=0,003 respectievelijk). Kernelement i. Bij het uitgebreide onderzoek bij verdenking van een hartafwijking de auscultatie uitbreiden door de bevindingen in liggende en zittende houding te vergelijken Een hogere eigen-effectiviteitsverwachting, het in bezit hebben van de standaard en het beter gelezen hebben van de standaard zorgen voor een betere uitvoering van dit


Bijlage B | 2/3

kernelement. Na het samenvoegen van de drie factoren in één model, zien we dat alleen de eigen-effectiviteitsverwachting een significant effect behoudt op de uitvoering (p< 0,001). Kernelement j. Bij het uitgebreide onderzoek bij kinderen met een afwijkende hartslag/femoralispols de radialispols palperen Een hogere eigen-effectiviteitsverwachting en het in bezit hebben van de standaard zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van de twee factoren in één model, zien we dat alleen de eigen-effectiviteitsverwachting een significant effect behoudt op de uitvoering (p< 0,001). Kernelement l. Bij het uitgebreide onderzoek bij een hartgeruis precordiaal palperen Het verstrekken van informatie over het werken met de standaard en een hogere eigeneffectiviteitsverwachting zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van de twee factoren in één model, zien we dat alleen de eigeneffectiviteitsverwachting een significant effect heeft op de uitvoering (p< 0,001). Kernelement m. Bij het uitgebreide onderzoek bij een hartgeruis de hals palperen Het verstrekken van informatie over het werken met de standaard, een hogere eigeneffectiviteitsverwachting en het in bezit hebben van de standaard zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van de drie factoren in één model, zien we dat alleen de eigen-effectiviteitsverwachting een significant effect heeft op de uitvoering (p< 0,001). Kernelement p. Bij het uitgebreide onderzoek bij alle zuigelingen bij twijfel over de aard van het geruis, na maximaal 4 weken controleren Een hogere eigen-effectiviteitsverwachting, het in bezit hebben van de standaard en het beter gelezen hebben van de standaard zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van de drie factoren in één model, zien we dat zowel de eigen-effectiviteitsverwachting (p<0,001) als het beter gelezen hebben van de standaard (p< 0,05) een significant effect blijven behouden op de uitvoering. Kernelement v. Nagaan wat er met de verwijzing is gebeurd Alleen de eigen-effectiviteitsverwachting heeft een significant effect op de uitvoering van dit kernelement (p<0,001). De volgende kernelementen werden nader onderzocht bij de verpleegkundigen (zie hoofdstuk 3.7, tabel 9): Kernelement a. Bij elk huisbezoek de algemene punten van cardiale anamnese volledig uitvragen Het maken van concrete afspraken over het werken met de standaard, scholing hebben gehad, een hogere eigen-effectiviteitsverwachting, meer ondersteuning, het in bezit hebben van de standaard, het beter gelezen hebben van de standaard, een positiever oordeel over de bruikbaarheid van de standaard, een hogere sociale druk met betrekking tot het gebruik van de standaard en een hogere eigen-effectiviteitsverwachting met betrekking tot het herkennen en beoordelen van symptomen, zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van deze factoren in één model, behoudt alleen de eigen-effectiviteitsverwachting een significant effect op de uitvoering (p< 0,001).


Bijlage B | 3/3

Kernelement d. Bij elk huisbezoek de inspectie volledig uitvoeren, dus het kind deels bloot zien Het maken van concrete afspraken en het verstrekken van informatie over het werken met de standaard, scholing hebben gehad, een hogere eigen-effectiviteitsverwachting, meer ondersteuning, het in bezit hebben van de standaard, het beter gelezen hebben van de standaard, een positiever oordeel over de bruikbaarheid van de standaard, een hogere sociale druk met betrekking tot het gebruik van de standaard en een hogere eigeneffectiviteitsverwachting met betrekking tot het herkennen en beoordelen van symptomen, zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van deze factoren in één model, zien we dat zowel de eigeneffectiviteitsverwachting (p<0,001) als de sociale druk een significant effect blijven behouden op de uitvoering (p< 0,05). Kernelement e. Bij het standaard (minimale onderzoek) de algemene punten van de cardiale anamnese volledig uitvragen Scholing hebben gehad, een hogere eigen-effectiviteitsverwachting, meer ondersteuning, het in bezit hebben van de standaard, het beter gelezen hebben van de standaard, een positiever oordeel over de bruikbaarheid van de standaard, een hogere sociale druk met betrekking tot het gebruik van de standaard en een hogere eigeneffectiviteitsverwachting met betrekking tot het herkennen en beoordelen van symptomen, zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van deze factoren in één model, zien we dat alleen de eigeneffectiviteitsverwachting een significant effect behoudt op de uitvoering (p< 0,001). Kernelement g. Bij het uitgebreide onderzoek waar verdenking (twijfel) is van een hartafwijking, de uitgebreide cardiale anamnese volledig uitvragen. Een hogere eigeneffectiviteitsverwachting, het gelezen hebben van de standaard, een hogere sociale druk en een hogere eigen-effectivteitsverwachting met betrekking tot het herkennen en beoordelen van symptomen zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van deze factoren in één model zien we dat alle factoren significant blijven (p< 0,04) op herkennen en beoordelen van symptomen na. Kernelement h. Bij het uitgebreide onderzoek waar verdenking (twijfel) is van een hartafwijking, dit met de ouders bespreken. Een hogere eigen-effectiviteitsverwachting, een positiever oordeel over de inhoudelijke juistheid en de bruikbaarheid van de standaard en het hebben van een coördinator zorgen voor een betere uitvoering van dit kernelement. Na het samenvoegen van deze factoren in één model, zien we dat alleen eigen-effectiviteitsverwachting het effect behoudt. (p<0,001) Kernelement m. Bij verdenking van kortademigheid verwijzen naar de huisarts Het aanwezig zijn van een coördinator (p<0,05) en een hogere eigeneffectiviteitsverwachting (p<0,001) zorgen beide voor een betere uitvoering van dit kernelement, ook na samenvoeging in één model

Landelijke implementatie JGZ-standaard Vroegtijdige Opsporing van Aangeboren Hartafwijkingen 0-19 jaar

Recommend Documents