Vroege onderkenning van taalachterstand en taalstoornissen

Vroege onderkenning van taalachterstand en taalstoornissen Samenvatting: Taalontwikkelingsproblemen, meer bepaald taalontwikkelingsvertragingen en ontwikkelingsstoornissen, vormen een belangrijk gezondheidsprobleem. Prevalentiecijfers tot 19% worden vermeld in de literatuur, maar meestal wordt over een prevalentie van 5 à 10% gesproken. Van vroege taalvertraging bij jonge kinderen is er een definitie, maar vindt men geen welomschreven eigenschappen. Taalontwikkelingsstoornissen zijn wel duidelijker afgelijnd. De differentieeldiagnose tussen vroege taalvertraging en taalstoornissen is nochtans van belang om het verdere beleid te bepalen. Taalproblemen kunnen te wijten zijn aan een specifieke (primaire) taalstoornis, niet-specifieke (secundaire) taalstoornis, een blootstellingsachterstand of een combinatie van oorzaken. Bij een specifieke taalontwikkelingsstoornis zijn de meest consistent gerapporteerde risicofactoren spraaken taalachterstand in de familie, mannelijk geslacht en perinatale risicofactoren. Het gebruik van risicofactoren voor selectieve screening op taalachterstand en -stoornissen in de eerste taal is echter niet geëvalueerd. Voor zover bekend is er geen volledige lijst van specifieke risicofactoren ontwikkeld die werkers in de eerste lijn gezondheidszorg kan helpen met maken van een voorselectie van kinderen die at risk zijn voor taalachterstand en taalstoornissen. De meeste peuters met een zwakke of onvoldoende taalproductie hebben een normale outcome op vier- à vijfjarige leeftijd. Vooral als hun taalbegrip goed is, is de kans groot dat zij deze achterstand spontaan inhalen (ongeveer 60%). Voor kinderen met receptieve-expressieve vertraging is de prognose minder gunstig. In afwezigheid van therapie blijven de meesten taalproblemen vertonen. Bij taalontwikkelingsstoornissen (ontwikkelingsdysfasie of SLI) verdwijnen de problemen nooit volledig. Taalproblemen op schoolgaande leeftijd zijn significant geassocieerd met leerstoornissen, maar ook met gedragsstoornissen en emotionele stoornissen. De verschillende interventies die worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen zijn: 1. Monitoring en signalering a.h.v. ontwikkelingstoezicht: Het volgen en registreren van de taalontwikkeling van kinderen in de Nederlandse taal en in de moedertaal, indien dit niet de Nederlandse taal is, en het tijdig opsporen van een achterstand of stoornis in taalontwikkeling. Toegepast op Vlaanderen:  Van Wiechenonderzoek (VWO) sectie communicatie: Op de leeftijden 1 maand, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 en 30 maanden.  Omgevingsanalyse: Kinderen die geen of weinig taalaanbod in het Nederlands krijgen vanuit hun omgeving kunnen op basis van twee items worden gesignaleerd. 1. De ouder heeft geen of nauwelijks actieve kennis van het Nederlands 2. De taalomgeving van het kind is onvoldoende stimulerend Items 1 en 2 worden best beoordeeld bij een eerste huisbezoek of contactmoment; Item 2 wordt opnieuw geëvalueerd bij een volgend contactmoment indien negatieve „scores‟ bij vorige bevraging. 2. Screening Toegepast op Vlaanderen: Veelbelovende screeningsinstrumenten voor de beoordeling van de taalvaardigheid van het kind zijn: Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010

1

 

N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling Korte Vormen Spraak- en taalnormen Eerste Lijnsgezondheidszorg (SNEL).

3. Verwijzing, diagnose en behandeling In de literatuur worden interventies om fonologische stoornissen, expressieve en/of receptieve taalstoornissen te verbeteren, beschreven. Uit een meta-analyse van Law et al. kwamen goede aanwijzingen dat interventies gericht op een deel van de groep kinderen met een specifieke spraaktaalstoornis effectief is, namelijk therapie gericht op kinderen met expressieve moeilijkheden op het vlak van de fonologie en woordenschat. Het gaat hierbij echter vooral om effectiviteit op korte termijn. Effectiviteit op langere termijn (meer dan een jaar) is onbekend door gebrek aan onderzoek hiernaar. Onderzoek naar gezondheidswinst met betrekking tot dit onderwerp ontbreekt. Momenteel is er nog onvoldoende kennis over de effectiviteit van een screeningsprogramma voor taalachterstand: er is niet overtuigend aangetoond dat de voordelen van screenen opwegen tegen de nadelen ervan. Er zijn daarenboven geen studies over de optimale leeftijd(en) voor en frequentie van screening op taalachterstand. Voor de Engelstalige situatie (VS, Australië) en de situatie in Nederland werd onvoldoende bewijs gevonden om een aanbeveling voor een formele screening op taalachterstand te kunnen rechtvaardigen. Het is niet helemaal duidelijk of dit ook voor de situatie in Vlaanderen geldt door gebrek aan gericht onderzoek in deze regio, terwijl er toch een goed gevalideerd en betrouwbaar screeningsinstrument voor Vlaamse kinderen beschikbaar is, met name de N-CDIs/Korte Vormen.

Conclusies met betrekking consultatiebureaus

tot

het

aanbod

van

preventieve

gezondheidszorg

in

de

Voor signalering van taalachterstand bij alle kinderen tot 2,5 jaar kan aanbevolen worden om voorlopig verder gebruik te maken van het Van Wiechenonderzoek sectie communicatie en een omgevingsanalyse uit te voeren om taalblootstellingsachterstand op te sporen. Belangrijk nadeel is dat de doorverwijsrichtlijnen van het VWO niet duidelijk zijn. Uit Vlaams onderzoek blijkt dat de N-CDIs/Korte Vormen een waardevolle aanvulling kunnen zijn op het reeds toegepaste Van Wiechenonderzoek. Wanneer er een bezorgdheid is bij de ouders of bij de arts, die een kind al met het Van Wiechenonderzoek heeft geëvalueerd, dan kan aan de ouders worden voorgesteld een N-CDI/Korte Vormen in te vullen. Bij afwijkend resultaat op deze laatste kan een N-CDI/Woorden en Zinnen of, bij een taalleeftijd van 16 maanden of minder, een NCDI/Woorden en Gebaren worden ingevuld. Met de resultaten van deze instrumenten kan men een gefundeerde beslissing nemen omtrent het al dan niet doorverwijzen of verder opvolgen van een kind met een taalachterstand. Er is echter nader onderzoek nodig naar de toepasbaarheid van het VWO en de N-CDIs/Korte Vormen op het consultatiebureau. Tevens moet een beleid ontwikkeld worden waarin de resultaten van beide instrumenten eenduidig de criteria voor doorverwijzing bepalen. Items 1 en 2 van de omgevingsanalyse zijn best te beoordelen bij een eerste huisbezoek of contactmoment. Item 2 is best opnieuw te evalueren bij een volgend contactmoment, indien er bij een vorige bevraging aanwijzingen waren voor onvoldoende stimulerende taalomgeving.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010

2

1. Welke aandoeningen betreft het? Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie) van deze aandoeningen? Van een langzamere of vertraagde taalontwikkeling (taalachterstand) wordt gesproken wanneer het taalgebruik van een kind kenmerken vertoont van het taalgebruik van een jonger kind, m.a.w. kenmerken die niet passen bij de kalenderleeftijd van het kind. Van een gestoorde taalverwerving wordt gesproken wanneer het taalgebruik van het kind kenmerken vertoont die niet in een bepaalde fase van het taalverwervingsproces thuishoren en die geen samenhangend beeld vormen. Een combinatie van beide is mogelijk. Een kind heeft een taalontwikkelingsstoornis als het taalbegrip en/of de taalproductie zich in vergelijking met kinderen van dezelfde mentale leeftijd significant langzamer en anders ontwikkelt. Taalontwikkelingsstoornissen geven persisterende en ernstige beperkingen op het vermogen de taal van de gemeenschap te leren, met onder andere beperkt verstaan of produceren van woordenschat, moeilijkheden met het uiten van ideeën, immature grammaticale patronen, moeilijkheden om opdrachten uit te voeren, andere conversatiepatronen. Er kan bij het begrip taalontwikkelingsstoornis nog een verdere nuancering toegepast worden. Men maakt onderscheid tussen stoornissen louter met betrekking tot taalproductie (Expressieve taalstoornis, DSM-IV-TR en ICD-10) en stoornissen met betrekking tot taalbegrip (Receptieve taalstoornis, ICD10; Gemengd receptieve-expressieve taalstoornis, DSM-IV-TR) waarbij in praktisch alle gevallen ook de expressieve taal duidelijk gestoord is, samen met afwijkingen in klanken woordproductie. Deze nuancering wordt aangebracht omdat de oorzaak van de stoornis, de gevolgen op langere termijn en mogelijkheden voor behandeling bij deze twee groepen verschillend zijn. Op jonge leeftijd is het moeilijk tot onmogelijk een onderscheid tussen een vertraging die vanzelf overgaat en een gestoorde ontwikkeling te maken. Of het bij een taalontwikkelingsprobleem gaat om een vertraging die vanzelf of met gepaste logopedische therapie overgaat (taalachterstand) of om een stoornis die specifieke en langdurige logopedische therapie en schoolse begeleiding behoeft, zal moeten beoordeeld worden aan de hand van de analyse van de taalvorm, taalinhoud en taalgebruik. Op verschillende niveaus in de taal kunnen problemen ontstaan: fonologie, semantiek, syntaxis en morfologie, pragmatiek en metalinguïstiek (Duytschaever, 2007). Men spreekt van een spraakstoornis als het niveau van klankvorming niet past bij het taalontwikkelingsniveau. Het gaat om blijvende vertragingen en beperkingen in de ontwikkeling van spraakvaardigheden en stemkwaliteit. Onder spraakstoornissen klasseert men stemstoornissen, articulatiestoornissen en stotteren. Op spraakstoornissen wordt hier niet verder ingegaan, omdat bij zeer jonge kinderen de spraak nog van relatief ondergeschikt belang is aan de andere aspecten van taal. Oorzaken Een taalprobleem (een vertraging, een stoornis of een combinatie) bij het jonge kind kan te wijten zijn aan: - een specifieke (of primaire) taalontwikkelingsstoornis (SLI, specific language impairment): op zichzelf staande stoornis, zonder aanwijsbare oorzaak. - een niet-specifieke (of secundaire) taalontwikkelingsstoornis: de stoornis is verklaarbaar vanuit een duidelijk aanwezige ongunstige beïnvloedende factor, zoals gehoorverlies, lage intelligentie, psychosociale en emotionele problemen, globaal vertraagde of gestoorde ontwikkeling, of afwijkingen aan het spraakorgaan. Het gaat in dit geval om een stoornis bij het kind (Buschmann, 2008; van der Ploeg, 2007). - een blootstellingsachterstand: Er kan sprake zijn van een taalachterstand zonder een duidelijke medische of cognitieve oorzaak, maar omdat het kind onvoldoende aan een taal is blootgesteld. Er is met andere woorden onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod vanuit de omgeving. De taal waarin zich een achterstand voordoet moet hierbij vermeld worden. Dit kan voorkomen bij: Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010

3

 meertaligheid  ééntalig Nederlandse kinderen met wie weinig of slecht Nederlands wordt gesproken - een combinatie van voorgaande oorzaken (van der Ploeg, 2007) Bij SLI zijn non-verbale cognitieve capaciteiten losgekoppeld van taalcapaciteiten. De diagnose van SLI wordt gesteld door de taalvaardigheden van een kind te vergelijken met zijn non-verbaal cognitief functioneren (performaal IQ). SLI is daarenboven een uitsluitingsdiagnose met de volgende criteria: Afwezigheid van een benedengemiddelde intelligentie of mentale retardatie een gehoorsstoornis een afwijking aan de spraakorganen een aantoonbaar neurologisch letsel emotionele problemen of contactstoornis extreme sociale deprivatie of taaldeprivatie kinderpsychiatrische problematiek

Risicofactoren Het gebruik van risicofactoren voor selectieve screening op taalachterstand en -stoornissen in de eerste taal is niet geëvalueerd. Voor zover bekend is er geen volledige lijst van specifieke risicofactoren ontwikkeld die werkers in de eerste lijn gezondheidszorg kan helpen met een voorselectie (Nelson, 2006; Schoon, 2010; van der Ploeg, 2007). 

Bij een specifieke taalontwikkelingsstoornis: o De meest consistent gerapporteerde risicofactoren zijn: -spraaken taalachterstand in de familie -mannelijk geslacht -perinatale risicofactoren o Andere risicofactoren die minder vaak worden gerapporteerd zijn: -lage opleiding van de moeder en vader -kinderziekten -laat in de kinderrij van een gezin -gezinsgrootte



Bij een niet-specifieke taalontwikkelingsstoornis: Diagnose waarvan bekend is dat deze spraaken/of taalachterstand in een eerste en volgende taal kan geven, zoals o Autismespectrumstoornis (ASS) o Mentale retardatie o Genetisch bepaalde aandoeningen zoals fragiel X syndroom, velocardiofaciaal syndroom, … o Gehoorverlies o Degeneratieve en andere neurologische stoornissen



Bij een blootstellingsachterstand: Risicofactor is per definitie onvoldoende blootstelling aan een bepaalde taal.


4

Het model van Bakker, toegepast op taalproblemen, ziet er als volgt uit: Risicofactoren mbt taalachterstand

Risicofactoren kind  Pre- en perinatale problemen, prematuur, dysmatuur  Mannelijk geslacht  Diagnose waarvan bekend is dat deze spraaken/of taalachterstand in de eerste taal kan geven  Moeilijk temperament  Lage intelligentie  Aangeboren afwijkingen in het neus-, keel-, oorgebied  Kinderziekten  Laat in de kinderrij van gezin Risicofactoren ouders  Weinig sensitief responsief  Chronische ziekte of gehandicapte ouders op spraak- of gehoorgebied  (Familiale) spraaken/of taalachterstand  Verwaarlozing, mishandeling, misbruik, agressie  Leefstijl (spelen)  Lage opleidingsgraad  Psychopathologie van de ouders (depressie, psychose, delinquentie, antisociaal gedrag)  Alcoholisme, drugsgebruik van de ouders of gezinsleden, gokverslaving Risicofactoren gezin  Gezinsgrootte  Conflicten in het gezin,  Autoritaire opvoedingsstijl ( geen betrokkenheid, genegenheid, warmte of intimiteit)  Verlies van een geliefd persoon Sociale risicofactoren  Sociale isolatie, ontbreken van sociale steun  Slechte relatie met leeftijdgenoten  Geen contact met kinderopvang Risicofactoren op macroniveau  Lage socio-economische status  Culturele minderheidsgroep  Afwijkend subculturele normen en waarden, economische crisis, werkloosheid en discriminatie Conclusie

Beschermende factoren mbt taalachterstand

Beschermende kindfactoren  Makkelijk temperament  Hoge intelligentie  Niet vermijdende copingstijl

Beschermende ouderfactoren  Positieve zelfwaardering  Goede gezondheid, vooral betreffende spraak en gehoor  Competente ouders, sensitief en responsief.  Ouders die een goed taalaanbod geven

Beschermende gezinsfactoren  Positieve gezinssfeer;  Stabiel gezin;  Goed voorbeeld.

Beschermende mesofactoren  Sociale netwerken  Goede relatie met familie en vrienden  Toegang tot instellingen voor onderwijs, welzijn en zorg. Beschermende macrofactoren  Goede opleiding van de ouders  Normen en waarden in overeenstemming net de dominante cultuur


5

Prognostische variabelen In de literatuur worden een aantal factoren genoemd die het risico op blijvende taalvertraging zouden doen toenemen. Deze kennis zou men kunnen gebruiken om te bepalen welke kinderen bij voorkeur van de beschikbare diensten om taalstoornissen te behandelen gebruik zouden moeten maken (Duytschaever, 2007). Factoren die gevonden werden zijn onder meer: a. Leeftijd: kinderen ouder dan 26 maanden hebben een slechtere outcome wat betreft syntax (Law, 1998). b. Ernst van de taalvertraging: het verschil tussen de geschatte expressieve taalleeftijd en de chronologische leeftijd is gecorreleerd met de expressieve outcome een jaar later (Law, 1998). c. Er is een verband tussen de receptieve taalvaardigheden (taalbegrip) op 30 maanden (2;06 jr) en de receptieve en expressieve taalvaardigheden (taalbegrip en taalproductie) op 4;06 jr. Het verband tussen receptieve taalvaardigheden op 3;00 jaar en receptieve en expressieve taalvaardigheden op 5;00 jaar is nog groter (Zink, 1995). d. Spectrum van taal- en spraakontwikkelingsdomeinen dat gestoord is: ook de ernst van de taalstoornis speelt prognostisch gezien een rol. Kinderen met een vertraging op alle taalonderdelen hebben een slechtere prognose dan kinderen die slechts op één of twee taalaspecten achter blijven. Wanneer enkel spraakproblemen aanwezig zijn, is de prognose beter dan wanneer taalbegrip en taalproductie is aangetast (Law, 1998; Law, 2000). e. Algemene bekwaamheid van een kind: de niet-verbale cognitieve mogelijkheden zijn een belangrijke prognostische variabele. Bij kinderen met een specifieke taalstoornis, dus met een aanvankelijk gemiddelde niet-verbale intelligentie, is er een verbetering van 44% tussen de leeftijd van 4 jaar en 5,5 jaar. Van de kinderen met een globale ontwikkelingsvertraging vertoont 89% op 5,5-jarige leeftijd nog steeds taalproblemen (Law, 1998). f. Geassocieerde factoren: neurologische, medische en ontwikkelingsgebonden factoren. Wat een kind begrijpt tussen 18 en 28 maanden is een betere voorspeller van de latere taalmogelijkheden dan wat een kind zegt tussen 18 en 28 maanden. Ook op latere leeftijd geldt dit nog: het begrip van kinderen tussen 30 en 36 maanden is een betere voorspeller van taalmogelijkheden dan de taalproductie van kinderen tussen 30 en 36 maanden. Prevalentie van taalontwikkelingsstoornissen Onder prevalentie verstaan we de proportie of het percentage gevallen in een bepaalde populatie op een bepaald ogenblik. Spraak- en taalontwikkeling worden, net als de andere ontwikkelingsdomeinen, gekenmerkt door een aanzienlijke interindividuele variabiliteit: er zit een grote spreiding op de normen die gehanteerd worden voor een normaal verlopende spraaken taalontwikkeling. Er bestaat geen consensus over variaties met betrekking tot een normale spraak – en taalontwikkeling en er ontbreekt een gouden standaard om een taalontwikkelingsstoornis te benoemen. De prevalentieschattingen lopen hierdoor sterk uiteen. Ze verschillen naargelang de leeftijd en het onderzochte taaldomein en naargelang de gehanteerde criteria en definitie van een taalstoornis. In een systematische review van de literatuur vonden Law et al. dat gemiddeld 5,95% (met een spreiding van 2,28 tot 6,68%) van typisch ontwikkelende kinderen een primair spraaken taalprobleem hadden (Law, 2000). Voor een primair taalprobleem alleen werd de prevalentie gemiddeld op 7,40% (spreiding 2,02-19,00%) geschat. Law et al. concludeerden dat spraaken taalproblemen aandoeningen zijn met een hoge prevalentie zodat een gerichte benadering op vlak van screening verantwoord is.


6

Andere studies (McLeod, 2009): Studie

Land

ChevrieMuller et al. 2005

Frankrijk

Aantal deelnemers 2059

USA

513

3j

Griekenland

1113

Kleuterschool

Australië

1766

2j

King et al. 2005

Okalidou & Kampanaros 2001 Zubrick et al. 2007

Leeftijd

Prevalentie

Gebied

3,5j

Meer frequent bij -jongens -ouders met lage opleidingsgraad -anderstaligen 10% ≥ 2SD onder gemiddelde; 49% ≥ 1SD onder gemiddelde 14,4-18,7%

Specifieke taalontwikkelingsstoornis en gedragsproblemen

Vragenlijst voor de leerkracht

Taalstoornis

Preschool Language Scale-3 (PLS-3; Zimmerman, Steiner & Pond, 1992) Vragenlijst voor de leerkracht

13,4%

Taalachterstand

Communicatiestoornis

Methodologie

Vragenlijst voor de ouders

In een aantal populatiestudies werd de prevalentie van taalachterstand bij Zweedse kinderen onderzocht (Miniscalco, 2006). In een studie waarbij 865 Zweedse kinderen van 30 maanden oud werden gescreend voor taalachterstand, vermoedde men bij 11,0% milde tot matige taalachterstand en bij 2,6% ernstige taalachterstand. Algemeen is de prevalentie van gediagnosticeerde taalachterstand in Zweden ongeveer 6%. Deze cijfers komen overeen met andere grootschalige internationale studies (Law, 2000). Reep-van den Bergh schat de prevalentie van taalontwikkelingsstoornissen in Nederland op basis van uitgebreid literatuuronderzoek bij kinderen op 3- à 4-jarige leeftijd zeer globaal op 5% (van der Ploeg, 2007). Prevalentiecijfers voor Vlaanderen ontbreken. Wij gaan er van uit dat de prevalentie van taalstoornissen in Vlaanderen ongeveer gelijk is aan de prevalentie die vermeld wordt in de internationale literatuur: 7 à 10% van de kinderen heeft taalontwikkelingsproblemen. Bij een deel van de kinderen kan dit weggewerkt worden door logopedie (in dat geval spreken we van een taalvertraging of taalachterstand). Drie tot 5% van de kinderen heeft een specifieke taalstoornis of SLI, wat een hardnekkige vorm is die je voor het leven hebt (Zink, 2010). De overgang van een normale taalontwikkeling naar pathologie is gradueel. De grote verschillen tussen kinderen in vorm, kenmerken, ernst en hardnekkigheid van de aandoening taalontwikkelingsstoornis maakt het ontwikkelen van een effectieve screening extra lastig: er is geen vastomlijnde doelgroep waarvan vaststaat dat zij baat zullen hebben bij vroegtijdige behandeling. Bovendien maakt een taalontwikkelingsprobleem onderdeel uit van de algehele ontwikkeling van een kind en is deze daarmee nauw gerelateerd aan andere aspecten van de ontwikkeling. De meeste peuters met een zwakke of onvoldoende taalproductie hebben een normale outcome op vier- à vijfjarige leeftijd. Vooral als hun taalbegrip goed is, dan is de kans groot dat zij deze achterstand spontaan inhalen (ongeveer 60%). Voor kinderen met receptieve-expressieve vertraging is de prognose minder gunstig. In afwezigheid van therapie blijven de meesten taalproblemen vertonen. Bij taalstoornissen lossen de problemen zich slechts in 25% van de gevallen vanzelf op.


7

2. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose, behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke leeftijden vinden deze interventies plaats? 2.1. Monitoring en signalering a.h.v. ontwikkelingstoezicht Dit is te definiëren als het volgen en registreren van de taalontwikkeling van kinderen in de Nederlandse taal en in de moedertaal, indien dit niet de Nederlandse taal is, en het tijdig opsporen van een achterstand of stoornis in taalontwikkeling. 2.1.1.

Van Wiechenonderzoek (VWO) sectie communicatie: op de leeftijden 1 maand, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 en 30 maanden (van der Ploeg, 2007).

Doel:

Beoordelen ontwikkeling; fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag, communicatie en grove motoriek.

Classificatie:

Signaleringsinstrument

Doelgroep:

Communicatieniveau: 0-54 maanden

Uitvoerbaarheid: − − − − − −

− − − −

Beschrijving:

Afnameduur: 3 minuten Wijze van afname: uitlokken van gewenst gedrag bij kind. Alhoewel dit niet de voorkeur heeft, is er bij verschillende kenmerken de mogelijkheid tot ouderrapportage. Uitvoerders: JGZ-arts of -verpleegkundige Gebruikersonafhankelijkheid: redelijk Situatieonafhankelijkheid: redelijk Materiaal (eenvoudig, kosten, verkrijgbaarheid): vierkante doos met 10 blokken,vormenstoof, blokken, twee ballen, pop, leporelloboekje volgens specificatie; uitsluitend verkrijgbaar via medische groothandel (samen € 50). Daarbij twee instructieschema‟s (zonder kosten te downloaden van website) en het instructieboek (Uitgeverij Van Gorcum te Assen, verkrijgbaar in de boekhandel; € 50). Training uitvoerder nodig: ja, voor het hele Van Wiechenonderzoek, niet apart voor de communicatie items. Wordt al door JGZ gebruikt: ja, door alle consultatiebureaus Pluspunten: registratie opgenomen in kinddossier Knelpunten: uitkomst van het onderzoek kan gemakkelijk leiden tot verschillende interpretaties. Verwijscriteria van verpleegkundige naar arts binnen het team JGZ zijn onvoldoende; bij onvoldoende score op communicatie items hoeft het kind pas binnen een half jaar door de arts gezien te worden.

Het Van Wiechenonderzoek wordt op alle consultatiebureaus gebruikt om de ontwikkeling van zuigelingen en peuters te volgen en de ouders daar zo goed mogelijk bij te betrekken. Op gestandaardiseerde wijze wordt nagegaan of diverse leeftijdsspecifieke ontwikkelingskenmerken al dan niet aanwezig zijn. Het onderzoek omvat de volgende ontwikkelingsvelden: fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag, communicatie en grove motoriek. Voor het onderzoek worden gedragingen uitgelokt, bijvoorbeeld het op verzoek bouwen van een blokkentoren, kruipen, lopen, die vervolgens geobserveerd, beoordeeld en per kenmerk in een registratieschema vastgelegd worden. Het ontwikkelingsveld communicatie van het Van Wiechenonderzoek omvat 23 items (16 items tot 30


8

maanden). Hoewel dit niet de voorkeur heeft, kan voor een deel van de kenmerken op informatie van de moeder worden vertrouwd. Herziening van het onderzoek heeft plaatsgevonden in 1996, en nogmaals in 2005.

Items communicatie: Taalgebruik, het communicatieve aspect van taal: · reageert op toespreken (1 maand) · lacht terug (2 maanden) · maakt geluiden terug (3 maanden) · zwaait „dag‟, „dag‟ (12 maanden) Taalbegrip, het cognitieve aspect van taal, het kennen van de betekenis van uitingen van anderen en van het kind zelf: . reageert op mondeling verzoek (12 maanden) · begrijpt enkele dagelijks gebruikte zinnen (15 maanden) . begrijpt spelopdrachtjes (18 maanden) · wijst zes lichaamsdelen aan bij de pop (24 maanden) · wijst vijf plaatjes aan in een boek (30 maanden) Taalexpressie, de plaatsing van de juiste klanken in de juiste woorden, via éénwoordzinnen en twee-woordzinnen naar meer-woordzinnen. . maakt gevarieerde geluiden (6 maanden) · zegt baba, dada, gaga (9 maanden) . brabbelt bij zijn spel (12 maanden) . zegt 2 geluidswoorden met begrip (15 maanden) · zegt drie “woorden” (18 maanden) · zegt zinnen van twee woorden (24 maanden) . noemt zichzelf mij of ik (30 maanden) Normering:

Gedefinieerd: Nee. Wel worden per item leeftijdsindicaties gegeven. Totaalscore ontbreekt. Gebaseerd op: (internationale) onderzoeksliteratuur en klinische ervaring (criterion referenced).

COTAN:

Beoordeeld door COTAN (Commissie Testaangelegenheden van het Nederlands Instituut van Psychologen): Ja Uitkomst: uitgangspunten bij testconstructie: goed kwaliteit van het testmateriaal: voldoende kwaliteit van de handleiding: voldoende normen: onvoldoende betrouwbaarheid: onvoldoende begripsvaliditeit: onvoldoende criteriumvaliditeit: onvoldoende

Validiteit:

Predictieve validiteit werd onderzocht in 2009 door M. Boere-Boonekamp in het TNO-rapport „Onderbouwing van de validiteit van het ontwikkelingsonderzoek bij kinderen van 0 tot en met 4 jaar: het Van Wiechenonderzoek‟ (Boere-Boonekamp, 2009)

Verwijscriteria:

Gedefinieerd: Nee

Volgen van ontwikkeling: Effectiviteit:

Longitudinale afname mogelijk: Ja

Geen informatie


9

Conclusie:

Beoordeelt ontwikkeling; fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag, communicatie (Nederlands) en grove motoriek. Doelgroep is kinderen van 0-54 maanden. Het Van Wiechenonderzoek wordt op alle consultatiebureaus gebruikt om de ontwikkeling van zuigelingen en peuters te volgen. Op gestandaardiseerde wijze wordt geobserveerd of diverse leeftijdsspecifieke ontwikkelingskenmerken al dan niet aanwezig zijn. Relatief korte afnameduur (3 minuten). Training van de uitvoerders is noodzakelijk. Uitkomst van het onderzoek kan gemakkelijk leiden tot verschillende interpretaties. Normering ontbreekt, wel worden per item leeftijdsindicaties gegeven. Psychometrische eigenschappen van de test werden beoordeeld door de COTAN. Uitkomsten op de verschillende aspecten varieerden van onvoldoende (4 items), via voldoende (2 items) tot goed (1 item). Volgen van de ontwikkeling in de tijd is zeer goed mogelijk. Kortom, het van Wiechenonderzoek is het enige onderzoek dat behalve de communicatie ook de overige aspecten van de ontwikkeling meeneemt. Onderzoek wordt al door alle organisaties in Nederland gebruikt. Betrouwbaarheid is hoopvol te noemen, maar onvoldoende onderbouwd. Aanzet tot validering via bepaling van de Dscore voor globale ontwikkelingsachterstand (zie fiche „Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsproblemen‟).

2.1.2. Omgevingsanalyse (RIVM, 2009): De omgevingsanalyse is bedoeld als een eenvoudig hulpmiddel voor de CB-medewerker bij de beoordeling van het taalaanbod in het Nederlands vanuit de directe omgeving van het kind. Kinderen die geen of weinig taalaanbod in het Nederlands krijgen vanuit hun omgeving kunnen op basis van twee items worden gesignaleerd. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat het niet is omdat een ouder geen of nauwelijks Nederlands spreekt dat het taalaanbod op zich niet goed is. Er kan een perfect aanbod zijn in de moedertaal en het kind kan dit als springplank gebruiken bij het leren van de tweede taal wanneer het naar school gaat. Daarom is het ook zo belangrijk om de tweede pijler te trachten in kaart te brengen. Item

1. De ouder heeft geen of nauwelijks actieve kennis van het Nederlands 2. De taalomgeving van het kind is onvoldoende stimulerend

De CB-medewerker trekt de conclusie of de taalomgeving wel of niet voldoende stimulerend is op basis van professionele inschatting. De volgende items kunnen daarbij in overweging worden genomen: - De ouder/verzorger spreekt met het kind tijdens allerlei activiteiten in het dagelijks leven (hij/zij benoemt bijvoorbeeld wat hij/zij doet, ziet of hoort); - De ouder/verzorger leest het kind voor uit lees- of kijkboek; - De ouder/verzorger doet (woord)spelletjes met het kind; - Interactie tussen ouder en kind. Item 1 en 2 zijn best te beoordelen bij eerste huisbezoek of contactmoment. Item 2 opnieuw evalueren bij volgend contactmoment indien er bij een vorige bevraging aanwijzingen waren voor een onvoldoende stimulerende taalomgeving.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010 10

2.2. Screening op een taalontwikkelingsstoornis De volgende instrumenten hebben een afnameduur van 10 minuten of minder (in alfabetische volgorde) (van der Ploeg, 2007):       

Groninger Minimum Spreeknormen/Groninger Diagnostische Spreeknormen (GMS/GDS) Tweetalige Lexiconlijsten: Turks-Nederlands, Tarifit-Berbers-Nederlands en Marokkaans-Arabisch-Nederlands N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling (korte vormen) (N-CDI/Korte Vormen) N-CDI 3 (Zink & Lejaegere, 2007): korte vorm voor kinderen van 30-37 maanden Nonsenswoord repetitietaak (NRT) Spraak- en taalNormen Eerste Lijns gezondheidszorg (SNEL) VTO taal 2-jarigen (VTO)

De volgende instrumenten hebben een afnameduur van meer dan 10 minuten:     

Logopedisch screeningsinstrument (LSI) incl. taalscreeningsinstrument (TSI) voor 3-, 4-, 5jarigen, schoolvragenlijst (SVL) en oudervragenlijst (OVL); Peabody Picture Vocabulary Test-III-NL (PPVT-III-NL) die woordenschatbegrip evalueert (geen screeningsinstrument); Taalstandaard. Lexilijst Begrip Lexilijst Nederlands

Alle genoemde screeningsinstrumenten, behalve de tweetalige Lexiconlijsten, zijn ontwikkeld met hetzelfde doel, namelijk taalachterstand bij kinderen met Nederlands als eerste taal op sporen. De oorzaak van deze taalachterstand kan zowel een taalontwikkelingsstoornis als een blootstellingsachterstand in de eerste taal zijn. De tweetalige Lexiconlijsten zijn ontwikkeld en genormeerd voor meertalige kinderen met een eerste taal anders dan Nederlands (nl. Turks, TarifitBerbers, Marokkaans-Arabisch). Het zijn de enige instrumenten voor het signaleren van taalontwikkelingsstoornissen bij deze groep. Ook van de CDIs bestaan versies in verschillende talen, o.a. Frans, Engels, Spaans en er wordt aan een versie in het Turks en het Arabisch gewerkt. Geen van de instrumenten is ontwikkeld voor het signaleren van blootstellingsachterstand in het Nederlands als tweede taal. Verder wordt dieper ingegaan op screeningsinstrumenten die potentieel bruikbaar zijn.

2.3. Diagnose Een specifieke diagnose wordt meestal gesteld door een deskundige (logopedist) door middel van een reeks instrumenten. Multidisciplinair onderzoek is (bijna) steeds een noodzaak. Op het niveau van het testen (T) worden de taalproductie en het taalbegrip nagegaan. Voor het vaststellen van een taalprobleem is het essentieel om zowel maten in de taalproductie als maten in het taalbegrip mee te nemen. Verder is het belangrijk dat zowel op receptief als op productief vlak de verschillende taalaspecten (fonologie, lexicon, semantiek, morfologie, syntaxis en pragmatiek) aan bod komen. Spraak- en taalpathologen, klinisch linguïsten en logopedisten zijn deskundig op het gebied van taal en hebben daarom ook de juiste kennis om vast te stellen of er sprake is van een taalprobleem. Hoewel uitgebreide taaltests geschikt zijn voor het vaststellen van een taalprobleem, zeggen ze niets over de mogelijke onderliggende oorzaken.


Op het niveau van inventariseren (I) richt men zich op het onderzoeken van de vele factoren die van invloed zijn op de taalontwikkeling. Mogelijk zijn er gehoorproblemen of problemen door een beperkte informatieverwerking. Een multidisciplinair team, bestaande uit bijvoorbeeld een KNO-arts, spraaken taalpatholoog, audioloog, psycholoog, psychiater, orthopedagoog en neuroloog, heeft de capaciteit om alle mogelijke oorzaken voor taalproblemen in kaart te brengen. En hoewel de behandeling op dit niveau van diagnostiek zich richt op de onderliggende oorzaken van het taalprobleem (bijvoorbeeld het aanmeten van een hoortoestel), moet de aard van het taalprobleem ook uitvoerig in kaart gebracht worden om te weten welke taalgebieden zo nodig gestimuleerd moeten worden. In het stadium van de analyse (A) kunnen klinisch linguïsten en logopedisten onderzoeken hoe het taalprobleem zich manifesteert op basis van een taalanalyse van verschillende taalgebieden (fonologie, syntaxis, semantiek, etc.). Op basis van een taalanalyse kan passende taaltherapie geformuleerd worden (Luinge, 2005).

2.4. Behandeling Eens een diagnose gesteld van spraaken taalachterstand wordt een behandeling op basis van individuele noden voorgeschreven (Goetry, 2006). 

Fonologische interventies. Deze hulp wordt voorgesteld voor kinderen met een matige tot ernstige fonologische stoornis (geëvalueerd volgens het percentage correcte medeklinkers of geëvalueerd volgens de frequentie van de verschillende fonologische vereenvoudigingsprocessen), voor kinderen met ernstige en persisterende fonologische moeilijkheden of kinderen met een verbale dyspraxie. De leeftijd van de kinderen kan ruim variëren.



Lexicale interventies. Deze interventies zijn aangewezen bij kinderen met een receptieve en/of expressieve taalstoornis en/of met woordvindingsmoeilijkheden.



Grammaticale interventies. Deze interventies zijn aangewezen bij kinderen met een receptieve en/of expressieve taalstoornis al of niet met beperkingen in de imitatiemogelijkheden.



Pragmatische interventies. Deze interventies zijn bedoeld voor kinderen met pragmatische of semantisch-pragmatische taalstoornissen.



Globale interventies. Deze interventies zijn aangewezen bij kinderen met een lichte tot matige taalachterstand.


3. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies? Taalontwikkelingsstoornissen op kinderleeftijd hebben een negatieve invloed op de verdere ontwikkeling van de taal van het kind. De ouder- kind- interactie en het aangaan van sociale contacten kunnen hierdoor verstoord geraken. Als gevolg van de problematisch verlopende taalontwikkeling kunnen zich sociaal-emotionele problemen en gedragsproblemen voordoen, zoals teruggetrokken gedrag, impulsiviteit en agressiviteit. Het is echter niet te voorspellen van welke aard en in welke mate er problemen zullen zijn. De interactie tussen het kind en zijn omgeving speelt een cruciale rol in de spraak – en taalontwikkeling. Taalgestoorde kinderen zoeken minder gemakkelijk contact met anderen. Het lijkt erop dat het jonge kind zijn gebrekkig spreken als een probleem ervaart. Vroege verstoring in de taalontwikkeling wordt ook genoemd als voorloper van latere leesproblemen, problemen met schrijven en rekenen en algemeen schoolse problemen. Wanneer een taalontwikkelingsstoornis op zesjarige leeftijd nog niet is overwonnen, is er meestal een blijvende taalstoornis aanwezig met alle mogelijke gevolgen voor het verloop van de schoolprestatie en het gedrag. Met toenemende leeftijd neemt de kans op volledig herstel van de kinderen sterk af: 6% nog op de leeftijd van zes en 7% bij zeven jaar. Gedragsproblemen als gevolg van de communicatieproblemen nemen op hun beurt toe met de leeftijd. Miniscalco et al. concludeerden dat kinderen, waarbij tussen de leeftijd van 2 en 3 jaar bij het preventief consult taalproblemen vermoed worden, meer risico lopen op ontwikkelingsneurologische en –psychiatrische aandoeningen, zoals ADHD, autismespectrumstoornissen en leerstoornissen (Miniscalco, 2006). De auteurs raadden dan ook (multidisciplinaire) follow-up van deze kinderen gedurende verscheidene jaren aan.

4. Wat is er bekend over de “testen” die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m. testeigenschappen)? Voor een uitgebreide beschrijving van de bestaande testen voor het Nederlandstalig gebied wordt verwezen naar Nederlandse TNO-rapport van van der Ploeg (van der Ploeg, 2007). Verder worden twee veelbelovende instrumenten besproken. Voor het efficiënt verwijzen van kinderen met taalproblemen is een goed gevalideerd screeningsinstrument nodig. Met behulp van een taalscreeningsinstrument wordt onderzocht of er significant risico is op een taalprobleem en doorverwijzing voor verdere taaldiagnostiek nodig is. Met de bestaande screeningsinstrumenten kan geen onderscheid worden gemaakt tussen taalproblemen die te wijten zijn aan een taalontwikkelingsstoornis en deze veroorzaakt door onvoldoende blootstelling aan de Nederlandse taal. Het onderscheid tussen deze oorzaken is echter van groot belang voor het in te zetten vervolgtraject. Voor een correct verwijsbeleid en in te zetten vervolgtraject zijn dus twee evaluaties nodig:  de beoordeling van de taalvaardigheid van het kind, en  de beoordeling van het taalaanbod door de omgeving aan het kind (zie „omgevingsanalyse‟) Veelbelovende instrumenten voor de beoordeling van de taalvaardigheid van het kind (Duytschaever, 2007): A. N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling Korte Vormen B. Spraak- en taalnormen Eerste Lijnsgezondheidszorg (SNEL).


A. N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling Korte Vormen (Zink, 2003) In de periode 2000-2002 werden aan de K.U.Leuven korte vormen gemaakt van de „N-CDIs: Lijsten voor communicatieve ontwikkeling‟. De korte vormen evalueren enkel woordenschatbegrip en productie. Er is een lijst voor kinderen van 8 tot 16 maanden (N-CDI 1) die 103 woorden bevat en er zijn twee lijsten voor kinderen van 16 tot en met 30 maanden (N-CDI 2A en 2B) die elk 112 woorden bevatten. Het zijn dus snel in te vullen oudervragenlijsten, die als doel hebben een eerste indruk te krijgen van de taalmogelijkheden van een kind. De validiteit van ouderrapportage over de taalontwikkeling van hun kind is reeds in verscheidene studies aangetoond (van Agt, 2007b). Er is ondertussen ook een N-CDI 3 voor kinderen van 30 tot 37 maanden (Zink, 2007). Deze lijst meet woordenschatproductie (100 woorden), grammatica (9 groepjes van 3 zinnen waarbij de ouders telkens de zin moeten aanduiden die het meest lijkt op wat hun kind zegt), mean length of utterance (MLU) van de 3 langste uitingen als maat voor taalvaardigheid en vragen over begrip, semantiek en syntaxis (12 vragen). De korte vormen werden ontwikkeld om diverse redenen: - Wanneer de ouders een beperkt vermogen tot lezen en schrijven hebben, is het invullen van de volledige N-CDIs niet haalbaar. De korte vormen geven dan een goed alternatief. Ze kunnen ook gemakkelijk mondeling worden afgenomen via een interview met de ouders. - Bij een snelle follow-up is het invullen van de korte vormen minder inspannend voor de ouders, en voor de deskundige is de verwerkingstijd korter. Voor de oudste leeftijdsgroepen is er een A- en B-versie die afwisselend kunnen aangeboden worden bij een snelle follow-up. - Wanneer men grote groepen kinderen wil bereiken, vb. in het kader van preventieonderzoek, dan is het kosten- en tijdsbesparend wanneer men vertrekt van de korte vormen en op deze wijze een eerste selectie doorvoert. De korte vormen zijn samengesteld op basis van woorden uit de volledige lijsten. Voor elke leeftijdsgroep worden zoveel mogelijk woorden geselecteerd die optimaal differentiëren tussen de kinderen. Hiermee wordt bedoeld woorden die door ongeveer de helft van de kinderen uit een bepaalde leeftijdsgroep receptief of productief gekend zijn. Er werd bovendien voor gezorgd dat de woorden van de korte lijsten zoveel mogelijk variëren in semantiek en linguïstische structuur. Woorden met een regionale of culturele invloed, evenals woorden met dubbelzinnige of meervoudige betekenissen werden niet opgenomen in de korte lijsten. Het eindproduct van deze selectie is een lijst met 103 woorden voor de korte versie van de NCDI/Woorden en Gebaren. Omdat er in de korte lijst enkel wordt gepeild naar woordenschat en niet naar gebaren en zinsbegrip, is er gekozen voor een andere benaming, namelijk „N-CDI 1‟ waarbij de 1 verwijst naar de jongste leeftijdsgroepen, met name 8-16 maanden. De korte versie van de N-CDI/Woorden en Zinnen bevat 2 lijsten, met name de N-CDI 2A en 2B, die elk 112 woorden tellen en waarbij de 2 verwijst naar de oudere leeftijdsgroepen, met name 16-30 maanden. Voor de afname, scoring en interpretatie van de korte vormen heeft men de volgende zaken nodig: oudervragenlijsten, organigrammen en handleiding. De oudervragenlijst wordt best ingevuld door de moeder, vader of verzorger van het kind. Men kiest best voor de persoon die het meest vertrouwd is met het kind. De deskundige die de oudervragenlijst heeft meegegeven, kan die nadien scoren onderaan op de lijst zelf (er is geen apart scoreformulier bij de korte vormen), waar eveneens de percentielen en taalleeftijden kunnen worden ingevuld. De percentieltabellen en grafieken zijn terug te vinden achteraan in de handleiding. Taalleeftijden zijn gemakkelijk af te leiden uit de percentieltabellen. De organigrammen zijn vooral opgesteld voor niet-logopedisten. De deskundige vindt er uitleg over de interpretatie van de resultaten. Zo kan men aflezen dat kinderen die lager scoren dan percentiel 10 voor begrip en productie en die bovendien een achterstand hebben van minstens 4 maanden t.o.v. leeftijdsgenoten, het risico lopen een taalvertraging en/of taalstoornis te ontwikkelen. Deze kinderen worden dan ook best uitgebreider onderzocht aan de hand van de volledige lijsten en/of doorverwezen voor verdere investigatie. Validiteitsonderzoek toont immers aan dat er een zeer sterke Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010 14

correlatie is tussen de korte en de volledige lijsten en dat er over het algemeen ook een sterk verband is tussen de volledige lijsten en een echte taaltest voor jonge kinderen (Zink, 2002). Lage resultaten op de korte lijsten mogen dus niet zonder meer worden genegeerd. Interne consistentie voor begrip en voor productie van de N-CDIs Korte Vormen is zeker voldoende. De validiteit van de N-CDI/Woorden en Gebaren en de N-CDI/Woorden en Zinnen is duidelijk bewezen (Zink, 2002). Tussen de korte vormen en de volledige lijsten is er een sterke samenhang gezien de korte vormen werden samengesteld op basis van de volledige lijsten. De samenhang werd geëvalueerd en bij de berekening van de correlatie werden hoge waarden gevonden die significant zijn tot op het 0.01-niveau (Zink, 2003).

B. Spraak- en taalnormen Eerste Lijnsgezondheidszorg (SNEL) (Luinge, 2005) De hoofdstukken 4, 5 en 6 van het proefschrift van M. Luinge beschrijven de ontwikkeling van een taalscreeningsinstrument (Luinge, 2005). Dit instrument heeft de naam SNEL gekregen (Spraak-en taalNormen EersteLijns gezondheidszorg). Een bruikbaar screeningsinstrument moet beschikken over een goede sensitiviteit (m.a.w. worden alle kinderen met een taalprobleem ook opgespoord met SNEL) en specificiteit (m.a.w. worden er niet te veel kinderen zonder taalprobleem opgespoord met SNEL), betrouwbaarheid (nauwkeurigheid van een meting) en steekproefonafhankelijkheid (geven verschillende metingen in verschillende populaties dezelfde uitkomsten met SNEL). Omdat SNEL is bedoeld voor de eerstelijnsgezondheidszorg is ook een snelle en gemakkelijke afname van het screeningsinstrument van belang. Immers, meestal is er maar weinig tijd beschikbaar per consult en moet de hulpverlener in korte tijd een oordeel geven over de taalontwikkeling van een kind. Verder is het gemakkelijk dat herhaaldelijke afname tijdens de taalontwikkelingperiode van een kind mogelijk is, zodat bij twijfel een meting herhaald kan worden op een later moment. Voor de constructie van SNEL zijn mijlpalen geselecteerd op basis van literatuur en verschillende taalscreeningsinstrumenten voor andere talen. Uitgangspunt was dat de taalontwikkeling in fasen verloopt en dat een overgang van de ene fase in de andere kan worden beschreven door mijlpalen. Op basis van vertraging in de verwerving, of het achterwege blijven van het bereiken van dergelijke mijlpalen, kunnen mogelijke taalproblemen gesignaleerd worden. Voor elke mijlpaal is vervolgens een vraag geformuleerd. Ouders of verzorgers kunnen door middel van een vragenlijst rapporteren over de taalontwikkeling van hun kind. Het voordeel van ouderrapportage is dat het oordeel over de taalontwikkeling van een kind niet is gebaseerd op een momentopname tijdens de periode waarin de hulpverlener het kind ziet. Het is immers de vraag of een kind tijdens een consult iets zegt. Om na te gaan of de aan de ouders gestelde vragen begrijpelijk waren, met “ja” of “nee” beantwoord konden worden en of de mijlpalen discrimineerden tussen verschillende fasen in de taalontwikkeling is een pilootstudie gedaan bij 50 kinderen. Uit de pilootstudie bleek dat sommige vragen over de woordenschat moeilijk met “ja” of “nee” beantwoord konden worden (bijv. “Zegt uw kind al 100 woordjes?”) en dat de vragen over mijlpalen opgehelderd konden worden door het geven van voorbeelden. Uiteindelijk zijn 26 vragen geformuleerd voor 26 mijlpalen in de taalontwikkeling van kinderen van 1 tot 6 jaar. Vervolgens is de “normale” taalontwikkeling in kaart gebracht op basis van een steekproef van 527 kinderen uit verschillende delen (noord, oost, zuid en west) van Nederland door middel van een vragenlijst met deze 26 vragen. Een schaalanalyse van de antwoorden op deze vragenlijst op basis van de aannames van het zogenoemde Mokkenmodel resulteerde uiteindelijk in een schaal bestaande uit 14 vragen over mijlpalen in de taalontwikkeling. Deze 14 vragen vormen het in dit proefschrift beschreven screeningsinstrument SNEL (zie verder). Deze 14 vragen waren volgens de schaalanalyse goed schaalbaar en discrimineerden goed tussen verschillende fasen in de taalontwikkeling. Tevens hadden deze vragen een goede interne consistentie. Interne consistentie is een maat voor de betrouwbaarheid van een test en meet de samenhang tussen de verschillende onderdelen ervan. Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010 15

Voor de validatie van SNEL is onderzocht of de uitkomsten van SNEL overeenkwamen met de uitkomsten van een uitgebreide taaltest (Schlichtingtest voor Taalproductie) bij 84 kinderen uit de steekproef. Bij 14 kinderen met een taalstoornis, afkomstig van het kinderspreekuur van de afdeling KNO van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is ook de vragenlijst SNEL afgenomen. De diagnose taalstoornis is gebaseerd op de uitkomst van de Schlichtingtest voor Taalproductie. Uit de resultaten van de validatie bleek dat de samenhang tussen SNEL en de Schlichtingtest voor Taalproductie goed was. Ook de sensitiviteit, specificiteit en de accuraatheid om taalproblemen op te sporen waren hoog. Er bleek dat een snelle afname van SNEL mogelijk was (ca. 3 minuten) en dat de vragen gemakkelijk te beantwoorden waren (gesloten vragen). Tevens bleek het mogelijk om de taalontwikkeling van kinderen van verschillende leeftijden (1 tot 6 jaar) uit verschillende delen van Nederland te meten. SNEL is een screeningsinstrument voor de opsporing van taalproblemen bij kinderen van 1 tot 6 jaar. Op basis van de uitkomst ervan kunnen kinderen worden doorgestuurd naar de andere niveaus van STIA voor verdere diagnostiek. SNEL bestaat uit een vragenlijst met 14 gesloten vragen aan ouders/verzorgers. De vragen gaan over mijlpalen in de taalontwikkeling. SNEL is bedoeld voor de eerstelijnsgezondheidszorg, zoals consultatiebureaus, huisartsenpraktijken, verpleegkundigen. Een score voor de taalontwikkeling kan verkregen worden door het invullen van “1” (= ja) of “0” (= nee), waarbij de som van het aantal keren “ja” de uiteindelijke score is. Met behulp van de normtabel kan dan worden bepaald of er sprake is van een goede, twijfelachtige of vertraagde taalontwikkeling. Het SNEL-formulier—Deel I. Naam: Leeftijd in maanden: Vragen voor kinderen van 12 tot 72 maanden Ja = 1 Nee = 0 1. Begrijpt uw kind opdrachtjes van 2 woorden? (bijv. “jas aan”, “papa boek”) . . . 2. Kan uw kind 1 of meer lichaamsdelen aanwijzen (bijv. “Waar zit je neus?” . . . 3. Zegt uw kind in totaal ongeveer 10 woordjes? . . . 4. Begrijpt uw kind zinnetjes van 3 woorden (bijv. “op de stoel”, “in de tuin”) . . . 5. Kan uw kind twee woordjes combineren zoals “papa boek” of “kijk poes”? . . . 6. Kan uw kind zinnetjes van 3 woorden maken? (bijv. “popje muts ophebben”, “auto in garage”) ... 7. Zet uw kind 3 tot 4 woorden achter elkaar? (bijv. “ik koekje wil hebben”, “wij gaan ook zingen”) ... 8. Kunt u ongeveer de helft van uw kind verstaan? . . . 9. Vertelt uw kind weleens spontaan een verhaaltje? (bijv. over wat uw kind die dag heeft gedaan) ... 10. Kan uw kind een verhaaltje navertellen bij een aantal plaatjes? . . . 11. Kunt u ongeveer driekwart van uw kind verstaan? . . . 12. Maakt uw kind ook heel lange zinnen? (bijv. “Als ik later groot ben, dan wil ik graag kok worden.”) ... 13. Kunt u bijna alles van uw kind verstaan? . . . 14. Praat uw kind als een volwassene qua taalgebruik, vindt u? . . . SNEL-score . . .


5. Wat is er bekend over de effectiviteit van de behandeling? 6. Wat is er bekend over de voordelen van de diagnose-vervroeging? 7. Wat is er bekend over de gezondheidswinst die wordt behaald met deze screening (in geval van screening: van het gehele traject van vroegopsporing tot en met behandeling)? 8. Wat is er bekend over de kosten van de interventie?

In verband met de effectiviteit of doelmatigheid van spraaktaalscreeningsprogramma‟s hebben Nelson et al. in een systematische review van de Engelstalige literatuur over screening op spraaken taalachterstand bij kleuters, zorgvuldig onderzocht welke bewijzen er zijn ten gunste of ten nadele van de screening (Nelson, 2006). Op basis van deze studie concludeert de US Preventive Services Task Force dat er onvoldoende bewijs is dat er snel af te nemen instrumenten voor het beoordelen van de taalontwikkeling en spraak bestaan die geschikt zijn voor de preventieve gezondheidszorg en waarmee accuraat kinderen gevonden kunnen worden die baat hebben bij verdere diagnostiek en interventie. Verder concluderen de auteurs dat er redelijk bewijs is dat interventies op korte termijn een positief effect hebben op de spraaken taalvaardigheid, maar dat er vrijwel geen studies zijn die naar lange termijn effecten hebben gekeken. Zij vonden ook geen studies waarin onderzocht is of er gezondheidswinst is ontstaan door het behandelen van kinderen die bij de screening zijn ontdekt en die niet door zorgen bij ouders of artsen zouden zijn gevonden. Ook vonden zij geen onderzoeken naar de potentiële schade die screening en behandeling voor taalachterstand en spraakstoornissen kan veroorzaken, zoals stigmatiseren, ongerustheid bij ouders, en onnodige diagnostiek en behandeling. De USPSTF kan daarom de balans tussen voordelen en nadelen van de screening niet bepalen. De USPSTF erkent echter wel het belang van tijdige onderkenning van taalachterstanden en spraakstoornissen, en geeft aan dat zorgen bij artsen of ouders belangrijke manieren zijn om kinderen met deze problemen te identificeren. In Australië werd een vergelijkbare review uitgevoerd naar taalachterstand (Oberklaid, 2002). Deze auteurs concluderen ook dat er onvoldoende bewijs is om een aanbeveling voor of tegen een formele screening op taalachterstand te kunnen geven. Vanwege dit gebrek aan bewijs zeggen zij dat implementatie van formele screeningsprogramma‟s voor taalachterstand niet aan te bevelen is op dit moment. Er is een dringende noodzaak tot onderzoek naar o.a. instrumenten waarmee kinderen met een taalachterstand die niet spontaan verdwijnt en wel nadelige gevolgen heeft, opgespoord kunnen worden. Nederlands onderzoek waarvan de resultaten zijn beschreven in de Koning et al. en in Van Agt et al., heeft de conclusie uit de buitenlandse studies, dat er onvoldoende bewijs is om een aanbeveling voor of tegen een formele screening op taalachterstand te kunnen geven, niet overtuigend kunnen veranderen (de Koning, 2004; van Agt, 2007a; van der Ploeg, 2007). Van Agt et al. concluderen weliswaar na een RCT waarbij 9419 kinderen van 15 maanden oud werden geïncludeerd, dat veralgemeende formele screening voor taalachterstand kan worden aanbevolen. Op alle vooraf vastgestelde primaire uitkomstmaten die vanuit taalontwikkelingsoptiek plausibel zijn, zagen ze gecorrigeerd voor cluster- en kindkarakteristieken significante verbeteringen in de groep vroeggesignaleerde kinderen: 27% minder kinderen in het buitengewoon onderwijs (significant), 33% minder kinderen met problemen met spellen (significant) en 20% minder kinderen bij wie de leerkracht de toekomstige ontwikkeling ongunstig inschat (significant). Er werd tevens aangetoond dat na het tijdstip van vroegsignalering de interventies in de studiegroep significant toenamen t.o.v. de controlegroep, terwijl er voor het 2de jaar geen enkel verschil tussen de groepen was. Bij een correct uitgevoerde trial is daarmee eenduidig het effect van vroegsignalering op 2-jarige leeftijd en vroegtijdige interventie daaropvolgend aangetoond, volgens hen. Maar ook als de studie volgens de richtlijnen is uitgevoerd, is er geen plausibele verklaring voor de gevonden resultaten. De onderzoekers stellen zich op het standpunt dat een RCT niet als doel heeft het werkingsmechanisme te ontrafelen van de interventie. Dat hoeft ook niet, maar wel moet het aannemelijk zijn dat de gevonden verschillen in de gezondheidseffecten tussen de interventiegroep en controlegroep veroorzaakt kunnen Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010 17

zijn door het traject van screening, diagnostiek en behandeling. Naar de mening van de auteurs van het TNO-rapport is dit niet plausibel: slechts een klein deel (ongeveer 13/106=12%) van het gevonden effect op het buitengewoon onderwijs kan hieruit verklaard worden. Het grootste deel (ongeveer 88%) van het effect is onverklaarbaar: wat wel (mede) de oorzaak is van de verschillen is niet duidelijk. Mogelijk spelen factoren mee zoals extra aandacht voor spraak/taal in de interventiegroep. Deze onbekende effecten kunnen maar van tijdelijke aard zijn, waardoor na enige tijd het effect verdwenen is. Niet alle problemen die een taalachterstand veroorzaken zijn effectief te behandelen. De via de spraaktaalscreening op te sporen kinderen zouden de kinderen moeten zijn met problemen waarvoor effectieve interventies beschikbaar zijn, die bovendien voor extra gezondheidswinst zorgen als deze op jongere leeftijd dan gebruikelijk (dus zonder screening) kunnen worden ingezet. Een systematische review van Law et al. omvatte een meta-analyse waarin alleen RCTs werden meegenomen (Law, 2005). Deze studies betroffen interventies bij kinderen en adolescenten met een primaire spraak-taalstoornis. Resultaten betreffende kinderen met een globale ontwikkelingsachterstand, neurologische problemen en gehoorverlies werden niet in beschouwing genomen. Ook kinderen bij wie de problemen ontstonden door stotteren of aangeleerde articulatieproblemen werden door de onderzoekers niet meegenomen in de analyses. De interventies betroffen elke vorm van hulp bedoeld om het expressief of receptief aspect van de fonologie (productie of begrip van klanken), de woordenschat (productie of begrip van woorden) of de syntaxis (productie of begrip van zinnen) te verbeteren. De gegevens werden gerangschikt volgens de aard van de controlegroep (geen behandeling versus algemene stimulatie versus traditionele therapieën) en worden verder besproken naar gelang de te verwachten effecten. Als uitkomstmaat wordt telkens uitsluitend rekening gehouden met de primaire effecten van therapie zoals uitslagen op taaltesten, beoordelingen door ouders, taalfragmenten. Niet-linguïstische uitkomstmaten, zoals gedrag, zelfwaardering, aan- of afwezigheid van leesproblemen, verbetering van de communicatieve vaardigheden in de omgeving werden niet meegenomen. De resultaten van 25 studies werden betrokken in de meta-analyse. De resultaten geven aan dat therapieën voor spraak en taal effectief zijn voor kinderen met expressieve moeilijkheden op het vlak van fonologie (standardised mean difference (SMD)=0,44; 95% betrouwbaarheidsinterval (95% CI) 0,01-0,86) en woordenschat (SMD=0,89; 95% CI 0,21-1,56). De effectiviteit van interventies gericht op de receptieve moeilijkheden kon niet worden aangetoond. Tegenstrijdige resultaten werden gevonden wat betreft de effectiviteit van syntactische, expressieve interventies. In een subgroepanalyse werd gevonden dat therapie effectief kan zijn als er geen bijkomende receptieve taalmoeilijkheden zijn. Law et al. geven in hun systematische review ook aan dat er geen significante verschillen aangetoond konden worden tussen interventies door professionals en interventies door ouders die vooraf getraind werden en gesuperviseerd door professionals. Ook werden geen verschillen gevonden tussen groepsen individuele interventies. Het betrekken van leeftijdsgenoten zonder spraaktaalmoeilijkheden heeft een positief effect op het resultaat van de therapie (SMD=2,29; 95% CI 1,11-3,48). Law et al. geven bovendien aan vrijwel geen studies te hebben gevonden waarin kinderen langer dan zes maanden worden gevolgd. Het blijft dan ook onduidelijkheid of de gevonden positieve effecten van spraaken taaltherapie ook op langere termijn blijven bestaan. Bij taalachterstand van jonge kinderen mag men niet alleen kijken naar hoe het op dit moment is, maar ook hoe het waarschijnlijk zal zijn als het kind ouder is. De mogelijke kosten en baten van de verschillende interventiemogelijkheden in de tijd kunnen ook vanuit economisch oogpunt geëvalueerd worden. Rosetti et al. (1996) vonden hoe vroeginterventieprogramma‟s voor peuters aanzienlijke besparingen op lange termijn konden opleveren. De reden hiervoor is volgens hen onder andere dat de kans groter is dat deze kinderen in het gewoon onderwijs kunnen blijven. Economische voordelen, die toenemen met de tijd, zijn er dus ook voor de maatschappij en niet enkel voor het individu en zijn familie. Barnett et al. onderzochten de economische efficiëntie van verschillende soorten interventiemogelijkheden bij kinderen op voorschoolse leeftijd met taalstoornissen. Zij vonden, evenals de groep van Eiserman, dat een thuisinterventieprogramma goedkoper en minstens even efficiënt was als een intervententieprogramma aangeboden in een centrum of klinische setting. Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010 18

Resultaten van follow-up testen 1 jaar nadat de behandeling was beëindigd, bevestigden deze resultaten (Gibbard, 2004). Samenvattend kan worden gesteld dat in de literatuur interventies om fonologische stoornissen, expressieve en/of receptieve taalstoornissen te verbeteren, beschreven worden. Uit een meta-analyse van Law et al. kwamen goede aanwijzingen dat interventies gericht op een deel van de groep kinderen met een specifieke spraaktaalstoornis effectief is, namelijk therapie gericht op kinderen met expressieve moeilijkheden op het vlak van de fonologie en woordenschat. Het gaat hierbij echter vooral om effectiviteit op korte termijn. Effectiviteit op langere termijn (meer dan een jaar) is onbekend door gebrek aan onderzoek hiernaar. Onderzoek naar gezondheidswinst met betrekking tot dit onderwerp ontbreekt.

9. Wat is er bekend over de negatieve effecten van deze interventies? Onderzoek over de impact van negatieve effecten van vroegtijdige opsporing en behandeling van spraaken taalproblemen zijn (bij ons weten) nog niet gebeurd.

Eigen commentaar en conclusies t.a.v. het literatuuronderzoek   

Er is momenteel nog onvoldoende kennis over de effectiviteit van een screeningsprogramma voor taalachterstand: er is niet overtuigend aangetoond dat de voordelen van screenen opwegen tegen de nadelen ervan; Er zijn geen studies over de optimale leeftijd(en) voor en frequentie van screening op taalachterstand; Is de keuze voor een bepaald screeningsinstrument te funderen? Screening is bedoeld om „mechanisch‟ toe te passen: puur op basis van een score op een instrument wordt wel of niet een vervolgtraject ingezet. Het oordeel van de testafnemer wordt niet meegenomen bij deze beslissing. Bij signalering wordt nadrukkelijk de kennis en ervaring van de jeugdarts betrokken bij de afweging om wel of niet tot verwijzing over te gaan. Omdat internationaal wordt aangenomen dat vroegtijdige opsporing nuttig is, verdient deze laatste vorm, namelijk signalering, op dit moment aanbeveling (van der Ploeg, 2007). Een screeningsinstrument kan als aanvulling of verfijning worden ingezet bij deze kinderen bij wie ofwel de ouders ofwel de arts een bezorgdheid heeft.

Conclusies met betrekking tot het aanbod van preventieve gezondheidszorg in de consultatiebureaus Voor signalering van taalachterstand bij alle kinderen tot 2,5 jaar kan aanbevolen worden om voorlopig verder gebruik te maken van het Van Wiechenonderzoek (VWO) sectie communicatie, aangevuld met een omgevingsanalyse om taalblootstellingsachterstand op te sporen. Nadeel is dat de doorverwijsrichtlijnen van het VWO niet duidelijk zijn. In het onderzoek van Duytschaever (Duytschaever, 2007) werden de N-CDIs/Korte Vormen van Zink et al. vergeleken met het reeds gebruikte Van Wiechenonderzoek, sectie communicatie, voor het opsporen van het risico op taalproblemen. Dit onderzoek komt tot de conclusie dat de N-CDIs/Korte Vormen een waardevolle aanvulling kunnen zijn op het reeds toegepaste Van Wiechenonderzoek. Wanneer er een bezorgdheid is bij de ouders of bij de arts, die een kind al met het Van Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Taalachterstand en Spraakstoornissen 14 juli 2010 19

Wiechenonderzoek heeft geëvalueerd, dan kan aan de ouders worden voorgesteld een N-CDI/Korte Vormen in te vullen. Bij afwijkend resultaat kan aanvullend een N-CDI/Woorden en Zinnen of, bij een taalleeftijd van 16 maanden of minder, een N-CDI/Woorden en Gebaren worden ingevuld. Met de resultaten van deze instrumenten kan men een gefundeerde beslissing nemen over het al dan niet doorverwijzen of verder opvolgen van een kind met een taalachterstand. Er is echter nader onderzoek nodig naar de toepasbaarheid van het VWO en de N-CDIs/Korte Vormen op het consultatiebureau. Tevens moet een beleid ontwikkeld worden waarin de resultaten van beide instrumenten eenduidig de criteria voor doorverwijzing bepalen. Item 1 en 2 van de omgevingsanalyse zijn best te beoordelen bij een eerste huisbezoek of contactmoment. Item 2 is best opnieuw te evalueren bij een volgend contactmoment, indien negatieve „scores‟ bij vorige bevraging.


Bijlage: opzet en resultaten van het literatuuronderzoek

1. Wat is het doel van het literatuuronderzoek Doelstelling van de opdracht is een wetenschappelijk onderbouwd antwoord bieden wat betreft de actuele “best practice” met betrekking tot „Vroegtijdige onderkenning van taalachterstand en taalstoornissen‟.

2. Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten a. Stappen  Verhandeling (Duytschaever, 2007) was beschikbaar op de dienst Jeugdgezondheidszorg, KULeuven.  Zoeken naar guidelines met als zoekterm „Language development‟, sorted by relevance, in NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) via de website van CEBAM (Johnson, 2006). Dit leverde 3 zeer relevante guidelines op (Law, 1998; Law, 2005; Nelson, 2006).  Via de website www.tno.nl, sectie preventie en zorg, werd een TNO-rapport gevonden (van der Ploeg, 2007).  Via de website van het RIZIV http://www.riziv.fgov.be werd (Goetry, 2006) gevonden.  Zoeken naar systematische reviews en meta-analyses via de zoektermen “child language” (Mesh-term) in PubMed: dit leverde 1900 artikels op tot en met 1990. Er werd geselecteerd op titel en abstract. Indien mogelijk interessant werd het volledige artikel doorgenomen. b. Bronnen  National Guideline Clearinghouse  Cochrane database of Systematic reviews  Medline (Pubmed)  Digibib NL  Website Kind en Gezin c. Periode  1998-2009 voor guidelines  Vanaf 1990 tot heden voor de andere publicaties d. Talen

Referentielijst Boere-Boonekamp M, Dusseldorf E, Verkerk P. (2009). Onderbouwing van de validiteit van het ontwikkelingsonderzoek bij kinderen van 0 tot en met 4 jaar: het Van Wiechenonderzoek. TNO-rapport. Buschmann A, Jooss B, Rupp A et al. (2008). Children with developmental language delay at 24 months of age: results of a diagnostic work-up. Dev.Med.Child Neurol. 50(3): 223-229.


de Koning HJ, de Ridder-Sluiter JG, van Agt HM et al. (2004). A cluster-randomised trial of screening for language disorders in toddlers. J Med.Screen. 11(3): 109-116. Duytschaever B. (2007). Opsporen van taalontwikkelingsstoornissen op het consultatiebureau: een vergelijking tussen het Van Wiechenonderzoek en de N-CDIs/korte vormen [dissertation]. Leuven, KULeuven. Gibbard D, Coglan L, MacDonald J. (2004). Cost-effectiveness analysis of current practice and parent intervention for children under 3 years presenting with expressive language delay. Int.J Lang Commun.Disord. 39(2): 229244. Goetry V, Nossent C, Van HEcke P. (2006). Taalontwikkelings- en leerstoornissen. Een literatuuronderzoek in opdracht van Het Rijksinstituut voor Ziekte- en invaliditeitsverzekering. Johnson CJ. (2006). Getting started in evidence-based practice for childhood speech-language disorders. Am J Speech Lang Pathol. 15(1): 20-35. Law J, Boyle J, Harris F et al. (1998). Screening for speech and language delay: a systematic review of the literature. Health Technol.Assess. 2(9): 1-184. Law J, Boyle J, Harris F et al. (2000). Prevalence and natural history of primary speech and language delay: findings from a systematic review of the literature. Int.J Lang Commun.Disord. 35(2): 165-188. Law J, Garret Z, Nye C. (2005). Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Campbell Systematic Reviews DOI:10.4073/csr Luinge M. (2005). The language-screening instrument SNEL [dissertation]. Groningen, Rijksuniversiteit Groningen. McLeod S, Harrison LJ. (2009). Epidemiology of speech and language impairment in a nationally representative sample of 4- to 5-year-old children. J Speech Lang Hear.Res. 52(5): 1213-1229. Miniscalco C, Nygren G, Hagberg B et al. (2006). Neuropsychiatric and neurodevelopmental outcome of children at age 6 and 7 years who screened positive for language problems at 30 months. Dev.Med.Child Neurol. 48(5): 361366. Nelson HD, Nygren P, Walker M et al. (2006). Screening for speech and language delay in preschool children: systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 117(2): e298-e319.


Oberklaid F, Wake M, Harris C et al. (2002). Child health screening and surveillance: a critical review of the evidence. National Health & Medical research Council, Australia, 15 maart 2002. RIVM. (2009). Omgevingsanalyse ter beoordeling van het taalaanbod in het Nederlands. Centrum Jeugdgezondheid. Schoon I, Parsons S, Rush R et al. (2010). Childhood language skills and adult literacy: a 29-year follow-up study. Pediatrics 125(3): e459-e466. van Agt HM, van der Stege HA, de Ridder-Sluiter H et al. (2007a). A cluster-randomized trial of screening for language delay in toddlers: effects on school performance and language development at age 8. Pediatrics 120(6): 1317-1325. van Agt HM, van der Stege HA, de Ridder-Sluiter JG et al. (2007b). Detecting language problems: accuracy of five language screening instruments in preschool children. Dev.Med.Child Neurol. 49(2): 117-122. van der Ploeg C. (2007). Screening op taalachterstanden en spraakstoornissen bij kinderen van 1 tot 6 jaar door de jeugdgezondheidszorg. Deelrapport 1: inventarisatie van instrumenten. TNO-rapport. Zink I. (1995). Doctoraatsproefschrift. Leuvense Universitaire Pers. Zink I. (2010). Expert opinion (KULeuven). Zink I, Lejaegere M. (2002). N-CDIs Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling: aanpassing en hernormering van de MacArthur CDIs van Fenson et al. Leuven, Uitgeverij Acco. Zink I, Lejaegere M. (2003). N-CDIs: Korte vormen. Aanpassing en hernormering van de MacArthur Short Form Vocabulary Checklists van Fenson et al. Leuven, Uitgeverij Acco. Zink I, Lejaegere M. (2007). N-CDI 3: Aanpassing en hernomering van de MacArthur CDI: Level III van Dale et al (2000). Leuven/Voorburg, Uitgeverij Acco.


Vroege onderkenning van taalachterstand en taalstoornissen

Recommend Documents