Vroege onderkenning van groeistoornissen: lengte en gewicht

Vroege onderkenning van groeistoornissen: lengte en gewicht Samenvatting De groei van een kind is een complex proces dat naargelang de leeftijd door andere mechanismen wordt gestuurd. Tijdens de prenatale, postnatale en pubertaire periodes verloopt de groeiregulatie telkens anders en kan het groeiproces in min of meerdere mate beïnvloed worden door andere factoren (bv. maternele, genetische, hormonale, psychosociale of voedingsfactoren…). Er is een grote variabiliteit van het normale groeipatroon bij kinderen tussen de geboorte en de leeftijd van 2 jaar. De meest voorkomende oorzaken van groeistoornissen op jonge leeftijd zijn: - primaire groeistoornissen zoals skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme, syndromen met of zonder numerieke chromosomale afwijkingen, intra-uteriene groeiretardatie. - secundaire groeistoornissen ten gevolge van malnutritie (onder- en overvoeding, malabsorptie…), systemische en metabole stoornissen (van eender welk orgaansysteem), endocriene afwijkingen (groeihormoondeficiëntie, hypothyroïdie…). Groeistoornissen kunnen ook psychogene of iatrogene oorzaken hebben. Voorbeelden hiervan zijn emotionele verwaarlozing en chronische inname van corticoïden. - Bij groeivertraging zonder duidelijke oorzaak (uitsluitingsdiagnose) spreekt men van idiopathische groeiachterstand. De groei is een belangrijke en gevoelige indicator van de algemene gezondheid en welzijn van een kind. Een afwijkend groeipatroon is niet alleen een signaal van een onderliggende ziekte of psychosociaal dysfunctioneren, maar kan ook een voorspellende factor of zelfs een determinant zijn voor latere gezondheidsrisico’s of ziekten. Wanneer en in hoeverre groeiparameters voorspellend kunnen zijn voor bepaalde (positieve en negatieve) uitkomsten op lange termijn maakt het onderwerp uit van veelvuldig wetenschappelijk onderzoek. Enkele voorbeelden zijn: de mogelijke relatie tussen snelle postnatale inhaalgroei na intrauteriene groeiachterstand en het voorkomen van overgewicht op oudere leeftijd, laag geboortegewicht (prematuur, dysmatuur) in relatie met ontwikkelingsachterstand en comorbiditeit, enz. Geboortegewicht en -lengte zijn belangrijke parameters om te registreren. In de eerste plaats geven ze een zicht op de prenatale ontwikkeling van de baby. De regelmatige opvolging van de groeiparameters laat vervolgens toe om het postnatale groeitraject van het kind te beoordelen. Sinds de ontwikkeling van de eerste representatieve Vlaamse groeicurven kunnen deze meetwaarden vergeleken worden met die van een referentiepopulatie van dezelfde leeftijd en geslacht. Tijdens de 2 à 3 eerste levensjaren wordt de lengtegroei in belangrijke mate beïnvloed door genetische factoren. Pas vanaf de leeftijd van 2 jaar is er een sterke correlatie tussen de lengte van het kind en zijn eindlengte op volwassene leeftijd. Wanneer de individuele groeilijn van een kind percentiellijnen op de groeicurve kruist, hoeft dit in deze periode niet per definitie te worden geïnterpreteerd als verdacht op pathologie, zolang het groeipatroon logisch te begrijpen valt vanuit de verzamelde prenatale, genetische en nutritionele gegevens. Naast de nieuwe Vlaamse groeicurven is er nu een nieuw hulpmiddel beschikbaar om de dynamiek van het groeiproces bij jonge kinderen te helpen evalueren, met name de ‘referentietabellen voor toename in lengte en gewicht over variabele intervallen’. Deze zijn opgesteld voor jongens en meisjes apart, enerzijds van 1 tot 12 maanden en anderzijds per kwartaal van 3 tot 36 maanden, en laten toe om de groei van een kind over intervallen van variabele duur te evalueren. Deze referenties vergemakkelijken de interpretatie van het groeitraject bij jonge kinderen. Vooral in geval van groeivertraging of -versnelling bij een kind waarvan de biometrische gegevens (nog) niet buiten de uiterste percentiellijnen van de groeicurve vallen, kunnen deze referentietabellen richtinggevend zijn bij de beslissing om het kind al dan niet door te verwijzen.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010

1

In het kader van de vroege opsporing van overgewicht en obesitas kan gebruik gemaakt worden van de BMI-curve vanaf de leeftijd van 2 jaar. De Body Mass Index (het gewicht gedeeld door het kwadraat van de lengte; uitgedrukt in kg/m2) is een maat voor de lichaamsmassa die ook de lengte in rekening brengt. Omwille van sterke veranderingen in lichaamssamenstelling op jonge leeftijd kunnen de klassieke BMI-criteria voor overgewicht en obesitas bij volwassenen (resp. 25 en 30) niet worden toegepast op jonge leeftijd. Voor de interpretatie van de BMI bij kinderen moet men gebruik maken van leeftijds- en geslachtsspecifieke referentiecurven. Op de Vlaamse groeicurven worden de BMI-waarden 25 en 30 op 18 jaar geëxtrapoleerd naar de respectieve jongere leeftijden. Dit levert een BMI-zone op van overgewicht, die als een grijze zone op de curven werd gemarkeerd. Een BMIwaarde die binnen deze grijze zone wordt geplot, verwijst bijgevolg naar overgewicht. Een BMIwaarde boven deze grijze zone correspondeert met obesitas. Voor de interpretatie van de BMI is het net als bij gewicht en lengte - van belang om naast de plaats van de meetwaarde op de curve ook rekening te houden met de groeilijn. Een steil stijgende BMI-lijn die (nog) binnen de ‘normale zone’ valt maar de percentiellijnen doorkruist is meestal een signaal voor overmatige gewichtstoename. Een hoge BMI-waarde verwijst naar een relatief hoge lichaamsmassa ten opzichte van de gestalte, ongeacht de samenstelling van dit overgewicht. Hierbij kan het relatief teveel aan gewicht afkomstig zijn van overtollige vetopstapeling en/of uitgesproken spierontwikkeling en/of een gedrongen lichaamsbouw. Daarom is het belangrijk om een hoge BMI-waarde steeds te toetsen aan de klinische indruk van overgewicht/obesitas. De arts zal naar de lichaamsbouw van het kind kijken, in het bijzonder de lichaamsproporties. Bij de diagnosestelling van een groeistoornis wordt enerzijds nagegaan of het om een primaire of om een secundaire stoornis gaat, en anderzijds welke de juiste oorzaak ervan is. Bij slechts een beperkte subgroep van de kinderen met een kleine lengte/gestalte (onder de -2 SD) wordt een primaire stoornis gevonden. Bij de overige kinderen is het dan de vraag of het om een variante van het normaal groeiproces gaat, of om een symptoom van een al dan niet ernstige ziekte. Bij een secundaire groeistoornis richt de interventie zich in eerste plaats op het behandelen van de oorspronkelijke stoornis (zoals malnutritie, systemische aandoening…). Een verbetering van de voedingsstatus en van de algemene gezondheidstoestand van een kind gaat meestal gepaard met een inhaalgroei. In het beste geval kan de combinatie van vroegtijdige opsporing en adequate behandeling van een groeistoornis resulteren in (1) een betere evolutie van de systemische aandoening verantwoordelijk voor de groeistoornis (vb. behandeling van hartafwijking vooraleer decompensatie optreedt) en (2) een rechtstreekse of onrechtstreekse verbetering van de groei (normalisering van gewicht, grotere eindgestalte op volwassene leeftijd). Bij genetische en syndromale groeistoornis is het daarenboven van groot belang om de aandoening zo snel mogelijk te diagnosticeren zodat de ouders tijdig geïnformeerd worden over het herhalingsrisico bij andere kinderen (genetische counseling, eventueel aangevuld met pre-implantatie genetische diagnostiek). Tot voor kort was er een opvallend gebrek aan wetenschappelijke evidentie rond de efficiëntie van groeimonitoring bij jonge kinderen. Een recente systematische review brengt voor het eerst een begin van bewijs dat groeimonitoring bij schoolgaande kinderen verantwoord is, en zelfs kostenbesparend kan zijn. Voor de jongere kinderen (zuigelingen en peuters) is dergelijke wetenschappelijke evidentie nog niet beschikbaar en is er dringend nood aan grondige studies, die niet enkel biometrische gegevens evalueren als potentiële markers van een reeks aandoeningen, maar ook rekening houden met de andere voordelen van groeimonitoring, met name: -

op individueel niveau is de groei een goede indicator voor de algemene gezondheid en welzijn van het kind op populatieniveau heeft groeimonitoring een belangrijke epidemiologische functie, daar biometrische parameters belangrijke en gevoelige indicatoren zijn van de globale gezondheid van een hele bevolking


2

Uit de literatuur blijkt de longitudinale opvolging van gewicht en lengte een belangrijk onderdeel van een programma van preventieve gezondheidszorg voor kinderen. De voornaamste doelstellingen van dergelijk programma bij de jonge leeftijdgroep 0-3 jaar kunnen als volgt beschreven worden: - het groeipatroon van de kinderen vanaf hun geboorte opvolgen; - kinderen met ondervoeding vroegtijdig opsporen, d.w.z. in de eerste 3 maanden; - voorkomen dat de gewichtsevolutie in de eerste 6 maanden te traag verloopt (om de negatieve repercussies op IQ en op eindgestalte te voorkomen); - voorkomen dat de gewichtevolutie tussen 1 tot 3 jaar te snel verloopt om risico op latere obesitas te voorkomen; - Failure to thrive vroegtijdig opsporen, met bijzonder aandacht voor psychosociale deprivatie. Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie voor de aan te bevelen frequentie en de exacte tijdstippen van de metingen van de hoofdomtrek. Volgens de internationale richtlijnen dienen lengte en gewicht bij elk contact tot en met de leeftijd van 21 jaar gemeten te worden. Het vermelde aantal meetmomenten fluctueert van 4 à 8 keer tijdens het eerste levensjaar, 2 à 3 keer het jaar nadien, en verder jaarlijks tot 2-jaarlijks. Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau (in deze aanbeveling wordt ook de evaluatie van de hoofdomtrek opgenomen; voor meer toelichting hierover, zie literatuurfiche “hoofdomtrek”) Bij iedereen n.a.v. het eerste consult o

Anamnese: familiaal, prenataal, perinataal, postnataal (cfr. kinddossier), inname van medicatie (bvb. inhalatiesteroiden)

Bij elk consult op CB -

Signalering van stoornissen: o Macro- of microcefalie, afwijkend (te traag of te snel) groeipatroon van het hoofd o Te grote of te kleine lengte; te hoog of te laag gewicht; afwijkend (te traag of te snel) groeipatroon van gewicht en/of lengte

-

Opsporing van risicofactoren  Bij kinderen zonder bijzonder risico  Standaard longitudinale opvolging van de groei en documenteren van groeitraject op de groeicurve.  Meting van hoofdomtrek, lengte en gewicht op elk contactmoment.  Bepalen van het meetpunt op de groeicurve dat overeenkomt met de leeftijd van het kind  Bepalen van de BMI vanaf de leeftijd van 2 jaar 

Klinisch onderzoek, met bijzondere aandacht voor andere verschijnselen die aan macroof microcefalie kunnen doen denken (o.a. fontanelgrootte, schedelvorm…) of aan bepaalde oorzaken van groeistoornissen zoals disproportionele lichaamsbouw (vb. disproportie tussen romp en ledenmaten), dysmorfe kenmerken (al dan niet typisch voor bepaalde syndroom/syndromen), nutritionele toestand…

 Bij kinderen met een beperkt aantal risico’s en/of lichte afwijking van de meting op de curve  Controle metingen op het (normaal geplande) volgende contact en extra-aandacht bij opvolging van de biometrie. Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010

3

 Bij kinderen met verhoogd risico en/of duidelijke afwijking van de meting op de curve  Extra aandacht voor klinische symptomen en opvolging/update van anamnestische gegevens  Extra aandacht voor andere aspecten, meer in het bijzonder: o het voedingspatroon en de nutritionele behoefte van het kind o psycho- en neuromotorische ontwikkeling.  Extra tussentijds contact voor bijkomende meting, en opvolging op kortere termijn dan normaal gepland. -

Bij verontrustende groei van hoofdomtrek, lengte en/of gewicht: o Doorverwijzing naar de behandelende arts voor verder onderzoek. Aan de verwijsbrief kan een kopie van de ingevulde groeicurve worden toegevoegd. o Nazorg: Het blijft de verantwoordelijkheid van het team JGZ om na te gaan of de verwijzing is opgevolgd, en om het kind verder op te volgen in overleg met de behandelende arts (resultaat van verder onderzoek? controle-onderzoek? aanpak?).


4

1. Welke aandoeningen betreft het? Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie) van deze aandoeningen?

FYSIOLOGIE VAN DE GROEI (Wit JM, 1999) Groeiregulatie De groei van een kind is een complex proces dat - naargelang de leeftijd - via verschillende mechanismen gestuurd wordt. Schematisch gezien kan een onderscheid worden gemaakt tussen 3 periodes: A. Prenatale periode: tijdens de embryonale en foetale periode is de groei van de baby in de eerste plaats het resultaat van directe cellulaire interacties, en vervolgens van complexe ontwikkelingsprocessen zoals mitogenese, differentiatie, en morfogenese. Tijdens deze periode gebeurt de groeiregulatie door de zogenaamde ‘peptide-groeifactoren’, met als meest bekende de IGF (Insuline-like Growth Factors) en de FGF (Fibroblast Growth Factors). In hoeverre en tot welke leeftijd de peptide-groeifactoren nog een rol spelen bij de zuigeling na de geboorte is niet helemaal duidelijk. B. Posnatale periode: na de geboorte schakelt de groeiregulatie naar GH (groeihormoon) en thyroxine (schildklierhormoon). De GH-secretie ter hoogte van de hypophyse wordt geregeld door 2 hypothalamische factoren GH-RH (GH-Releasing Hormone) en SS (Somatostatine). Naast deze hormonale groeiregulatie zijn er tal van andere factoren - zoals genetische, hormonale, psychosociale en voedingsfactoren - die dit groeiproces beïnvloeden. C. Pubertaire periode: naast het GH-systeem spelen de geslachtshormonen een zeer belangrijk rol in de groeiregulatie. Het ontwikkelingsproces dat tijdens de puberteit ter hoogte van de hypothalamus-hypofyse-gonaden as plaatsvindt, resulteert in de groei en de ontwikkeling van de gonaden en uitwendige geslachtsorganen, en leidt uiteindelijk tot vruchtbaarheid. Dit rijpingsproces gaat gepaard met een opvallende groeiversnelling bij de jongere: men spreekt van de ‘puberteitsgroeispurt’. Inhaalgroei: Wanneer na een bepaalde periode van groeivertraging of groeistop (bvb. door ziekte), de oorzaak van het probleem opgeheven wordt, treedt er meestal een tijdelijke groeiversnelling op. Dit inhaalmanoeuvre wordt ‘inhaalgroei’ of ‘catch-up groei’ genoemd. Naargelang de aard, de ernst en de duur van het onderliggende probleem zal de recuperatie van de groeiachterstand al dan niet volledig zijn. Hoe dit mechanisme van inhaalgroei wordt gereguleerd is niet duidelijk.

Normale groeiproces en beïnvloedende factoren Het normale groeiproces van een kind kan volgens dezelfde indeling in drie periodes worden beschreven: A. Prenatale periode: -

Normale groei: de intrauterine lengtegroei van de baby is het snelst tijdens de eerste 14 à 16 weken van de zwangerschap en neemt daarna geleidelijk af. In tegenstelling tot de lengte evolueert de gewichtstoename aanvankelijk langzaam tot de 23ste zwangerschapsweek, en neemt vervolgens sterk toe om een maximum te bereiken rond 32 à 36 weken. Onderstaande figuur toont in spiegelbeeld de evolutie van lengte en gewicht tijdens de prenatale periode.


5

Figuur 1: Toename van gewicht (rechts) en lengte (links) tijdens de zwangerschap Bron: Groeistoornissen. JM Wit (Wit JM, 1999) -

Beïnvloedende factoren: de lengte van een kind bij de geboorte wordt in de eerste plaats beïnvloed door maternele factoren, zoals de zwangerschapsduur, de voeding van de moeder, de placentaire werking en de beschikbare uterusruimte waarin de foetus zich heeft ontwikkeld. Fenomenen die de placentaire functie verstoren zoals infecties, medicatie, alcohol en andere drugs, meerlingen, resulteren in een kleinere geboortelengte. De invloed van genetische factoren op de groei van het kind zal zich pas later (in de eerste twee levensjaren) uiten (Boom, 2010; Sorva, 1990; Van Hoeck K, 2005).

B. Postnatale periode -

Normale groei: het normale groeipatroon van de lichaamslengte op kinderleeftijd verloopt als volgt: tijdens het eerste levensjaar is er een bijzonder snelle groei (±25cm/jaar!) met daarna een afname van de groeisnelheid tot de puberteit. In het tweede levensjaar groeit een kind gemiddeld 10 à 12cm, en in het derde jaar ± 8cm (Boom, 2010). Tussen 3j en 11j groeit een kind aan een snelheid van 4 tot 7 cm per jaar. In deze leeftijdsperiode wordt verwacht dat het kind gestroomlijnd groeit en hetzelfde kanaal op de groeicurve blijft volgen tot wanneer de pubertaire groeispurt aanvangt.

-

Beïnvloedende factoren: Terwijl de geboortelengte door (bevorderende en/of storende) maternele en placentaire factoren wordt bepaald, hangt de groei na de geboorte vooral af van een combinatie van genetische, voedings- en omgevingsfactoren. Dit resulteert in een grote variabiliteit van het normale groeipatroon bij kinderen tussen de geboorte en de leeftijd van 2 jaar (Boom, 2010; Sorva, 1990).  LENGTE o

De erfelijke factoren zijn verantwoordelijk voor 50 à 90% van de variatie in gestalte (Drop S, 1998). Vanaf de leeftijd van 2 jaar is er een sterke correlatie tussen de lengte van het kind en zijn eindlengte op volwassene leeftijd (met een correlatiecoëfficiënt van 0,8 op 2 jaar versus 0,25 bij de geboorte) (Boom, 2010).

o

De gepaste voeding, goede omgevingsfactoren en psychosociale omkadering zullen ervoor zorgen dat het kind zijn genetische groeipotentieel ten volle ontplooit (Van Hoeck K, 2005).

o

De voorwaarde voor een harmonische groei is een normale werking van alle orgaansystemen.


6

o

De normale groei is bovendien gekenmerkt door een zekere pulsatiliteit, met periodes van snelle groei (‘groeispurt’) gevolgd door een tijdelijke groeivertraging.

o

De normale groei is in een zekere mate ook seizoensgebonden, met een versnelling van de groei in de lente- en zomermaanden (Boom, 2010). Dit is voornamelijk waarneembaar tijdens het tweede levensjaar (Sorva, 1990).

 GEWICHT o

Voor wat de normale gewichtstoename betreft, worden voor de transitieperiode 02 jaar volgende vuistregels gehandhaafd bij à terme geboren kinderen (voor premature kinderen en/of kinderen met een te laag geboortegewicht, zie verder):  Pasgeborenen kunnen tot 10% van hun geboortegewicht in de eerste levensdagen verliezen, maar worden verwacht om hun geboortegewicht binnen de 10 à 14 eerste dagen terug te krijgen (Boom, 2010);  Op de leeftijd van 4 maand weegt een zuigeling ongeveer dubbel zo veel als bij zijn geboorte. Het gewicht op de leeftijd van 1 jaar komt ongeveer overeen met het drievoud van het geboortegewicht (Boom, 2010);  Het gewicht van een jong kind evolueert eerder in correlatie met zijn lengte dan met zijn leeftijd. Dit verklaart de grote interindividuele variabiliteit in de normale gewichtstoename tijdens de eerste levensmaanden. Om deze reden wordt aanbevolen om bij de beoordeling van het gewicht van een bepaald kind, ook rekening te houden met zijn lengte (Sorva, 1990).

o

De gewichtstoename wordt sterk beïnvloed door de voeding (type en hoeveelheid). In vergelijking met baby’s die flesvoeding krijgen, komen borstgevoede zuigelingen meestal meer in gewicht bij tijdens de drie à vier eerste levensmaanden, om vanaf dan een wat trager tempo van gewichtstoename aan te nemen. Het zou ons te ver leiden om hier de verschillende voedingsfactoren die een invloed hebben op het groeipatroon in de eerste levensjaren (en meer in het bijzonder op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas) te bespreken. Voor een gedetailleerde bespreking van dit onderwerp verwijzen we naar het wetenschappelijke dossier over voeding en voedingsproblemen bij jonge kinderen, dat de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde (VVK) in samenwerking met Kind en Gezin in voorbereiding heeft.

o

Ongeveer een kwart van alle pasgeborenen vertoont een snelle gewichtstoename in de eerste twee levensjaren. De laatste jaren is duidelijk geworden dat een postnatale catch-up na intrauteriene groeiachterstand gecorreleerd is met een hoger risico op overgewicht en obesitas, en dit zowel op kinder- als op volwassen leeftijd (Baird, 2005; Dunger, 2006). Uit de Stockholm Weight Development Study blijkt dat een snelle gewichtstoename tijdens de eerste 3 levensjaren een voorspeller is voor een groter percentage lichaamsvet op de leeftijd van 17 jaar, en dit ongeacht de verdere gewichtstoename op kinderleeftijd, de gestalte van de moeder en de socio-economische factoren (Ekelund, 2006).

o

De menarcheleeftijd van de moeder kan hierin ook een rol spelen. Uit een recente gegevensanalyse van de ALSPAC-studie (een grote representatieve geboortecohort in het VK) blijkt dat moeders met vroege menarche een hoger risico op zwaarlijvigheid hebben. Bovendien groeien hun kinderen op een verhoogd tempo, met een snellere lengtegroei en gewichtstoename tijdens de peutertijd, een grotere vetmassa en een groter risico op obesitas. In vergelijking


7

met hun leeftijdsgenoten zijn deze kinderen groter van gestalte, maar starten ze ook vroeger met hun puberteit, met als gevolg een kleinere eindgestalte (Ong, 2007). Deze bevindingen suggereren dat de gekende correlatie tussen snelle gewichtstoename op peuterleeftijd en hoger risico op zwaarlijvigheid een erfelijke of transgenerationele component heeft (Ong, 2007). Kinderen van ouders die een hogere BMI hebben - of waarvan minstens één van de ouders aan obesitas lijdt hebben zelf ook een hoger risico op overgewicht (Dorosty, 2000). o

Baby’s met hoog geboortegewicht en/of overgewicht tijdens hun kinderjaren hebben op basis van hun BMI een algemeen verhoogd risico op obesitas. Maar het zijn vooral de baby’s die relatief klein zijn bij de geboorte en een snelle gewichtstoename vertonen, die wellicht het grootste risico hebben op de ontwikkeling van verhoogd lichaamsvet, centrale adipositeit en insulineresistentie. (Baird, 2005; Dunger, 2006)

C. Pubertaire periode -

Normale groei: ongeveer rond de leeftijd van 11 jaar (en afhankelijk van wanneer de jongere de pubertaire fase ingaat) neemt de groeisnelheid aanzienlijk toe. Deze puberteitsgroeispurt wordt gevolgd door een exponentiële afname van de groeisnelheid wanneer de eindlengte bijna bereikt is.

Figuur 2: Groeisnelheid 2-20j bij jongens - Bron: Groeicurven Vlaanderen 2004, (Roelants M, 2008) -

Beïnvloedende factoren in deze leeftijdsperiode zijn: o het geslacht: bij jongens start de groeispurt gemiddeld twee jaar later dan bij meisjes. Door deze langere prepubertaire groeiperiode, en door het feit dat jongens een grotere maximale groeisnelheid dan meisjes bereiken, is de volwassen gestalte bij mannen gemiddeld 13 cm groter dan bij vrouwen (Vogiatzi, 1998). o het tijdstip waarop de groeispurt van start gaat: hoe later de groeispurt aanvangt, hoe minder intens de groeiversnelling. De leeftijd waarop de puberteit van start gaat, verschilt van kind tot kind, zonder dat dit een effect heeft op de eindgestalte bij gezonde en normaal groeiende kinderen (Kaplowitz P, 1999; Nakamoto J, 2000). Wanneer een kind echter de puberteit aanvangt met een kleine gestalte ten gevolge van ziekte (bvb. coeliakie of hartfalen) dan zal het wel enkele centimeters inboeten wanneer de puberteit op eerder jonge leeftijd (8 jaar) start dan wanneer de puberteit start op 13 jaar (Van Hoeck K, 2005).


8

GROEISTOORNISSEN (Massa G, 2002; Massa G, 2007; Roelants M, 2008; Wit JM, 1999) Voor de classificatie van de oorzaken van groeistoornissen hanteert men vaak een indeling gebaseerd op de oorsprong van het probleem. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 grote groepen van stoornissen, met name: - Primaire groeistoornissen: de oorzaak van de groeistoornis ligt aan een defect in de bot- en/of steunweefsels. - Secundaire groeistoornissen: hoewel de botrijping hierbij vaak ook mee beïnvloed (hetzij vertraagd of versneld) wordt, ligt de oorzaak van de groeistoornis buiten het bot en de steunweefsels. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de voornaamste oorzaken van groeistoornissen op jonge leeftijd (zie ook tabel 3). -

Onder de primaire groeistoornissen vallen volgende categorieën van aandoeningen: o Skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme (vb. te kleine lengte bij achondroplasie) o Syndromen met numerieke chromosomale afwijkingen (vb. te kleine lengte bij Turner en Down syndroom; te grote lengte bij Klinefelter) o Syndromen zonder numerieke chromosomale afwijkingen (vb. te kleine lengte bij Noonan, te grote lengte bij Fragiele X-syndroom en overgrowthsyndromen) o Intra-uteriene groeiretardatie met persisterende kleine lengte (SGA) o Afwijkende lengte als symptoom van andere ziektebeelden (vb. te grote lengte bij Marfan syndroom)

-

Secundaire groeistoornissen komen voor bij volgende aandoeningen: o Malnutritie: de meest frequente reden van groeiachterstand op wereldniveau is ondervoeding (Panpanich R, 2002). In de geïndustrialiseerde landen is ondervoeding meestal het gevolg van specifieke ziekten die gepaard gaan met malabsorptie (vb. coeliakie), verhoogd energieverbruik (hartafwijkingen) of psychologische oorzaak (hechtingsprobleem). Zie hieronder ook bij ‘Failure to thrive’ o Systemische en metabole stoornissen: Een verstoorde werking van eender welk orgaansysteem (cardiovasculaire, respiratoire, maag en darmen, lever, nieren…) kan leiden tot een groeivertraging, gaande tot een volledige groeistop in geval van een ernstige stoornis. o Endocriene afwijkingen: een groeihormoondeficiëntie kan idiopathisch, congenitaal, erfelijk of verworven zijn (bvb. ten gevolge van een intracraniale tumor). Maar ook andere endocriene stoornissen - zoals hypothyroïdie, syndroom van Cushing, congenitale bijnierschorshyperplasie, hypogonadisme of een slecht gereguleerde diabetes mellitus - kunnen verantwoordelijk zijn voor een dysharmonisch groeipatroon (te kleine lengte, te hoog gewicht voor de lengte). Een stoornis in de oestrogeenactiviteit of een groeihormoon-exces (vb. bij hypofysehyperplasie of adenoom) kunnen op hun beurt een abnormale groeiversnelling veroorzaken. Hypothalame dysregulatie (vb. bij Prader-Willy syndroom, craniofaryngioom of ernstig cerebraal trauma) kan verantwoordelijk zijn voor pathologisch overgewicht. o Groeistoornissen kunnen ook iatrogene oorzaken hebben. Zo kan een abnormale gewichtstoename het gevolg zijn van een medicamenteuze behandeling (zoals corticosteroïden, depakine). Een vertraagde groei kan ook voorkomen als neveneffect van bepaalde therapie (hetzij medicamenteus, hetzij bestraling). o Psychogeen kleine gestalte treedt in combinatie met psychologische afwijking of emotionele verwaarlozing Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010

9

Tenslotte: bij sommige kinderen kan geen duidelijke oorzaak voor de groeivertraging gevonden worden. In dat geval spreekt men van idiopathische groeiachterstand. Idiopathische kleine gestalte is een uitsluitingsdiagnose in afwezigheid van andere symptomen of criteria die op een herkenbare oorzaak van de groeiachterstand zouden kunnen wijzen. Aangenomen wordt dat de groeiachterstand bij vele van deze kinderen te wijten is aan de uiting van genetische factoren. Om deze redenen wordt een onderscheid gemaakt tussen familiair en niet-familiair kleine gestalte. De echte oorzaak van nietfamiliair kleine gestalte is tot op heden nog onduidelijk. Vermoedelijk is er sprake van een onbekende overgeërfde eigenschap die één van de verschillende regulatiemechanismen van de groei negatief beïnvloedt. Hierna worden de meest voorkomende groeistoornissen bij zuigelingen en jonge kinderen apart toegelicht: - Lichte groeivertraging na infectie Bij jonge kinderen zijn banale infectie-episodes een frequente oorzaak van tijdelijke afbuiging van de groeicurven. Wanneer een zuigeling een acute infectie-episode meemaakt, wordt zijn groei tijdelijk vertraagd terwijl hij tot nu toe een harmonisch groeipatroon vertoonde. Na genezing van de infectie wordt een spontane catch-up op korte termijn verwacht. -

Familiaal kleine gestalte Zoals eerder werd uitgelegd komen de genetische factoren voor de lengte pas tot expressie vanaf de geboorte en tijdens de twee eerste levensjaren van het kind. Bij een zuigeling met normale geboortelengte en familiale kleine gestalte vertoont de lengtecurve daarom meestal een afbuiging in de eerste levensmaanden. Familiaal kleine gestalte vertegenwoordigt geen pathologie in zoverre de kleine gestalte van de ouders niet het gevolg is van een genetisch bepaalde groeistoornis. De familiaal kleine gestalte moet onderscheiden worden van pathologische oorzaken van kleine gestalte waarvoor een behandeling wenselijk kan zijn.

-

Prematuriteit en intra-uteriene groeiretardatie: Stricto sensu is er sprake van prematuriteit vanaf een zwangerschapsduur van 36 weken of minder. Naargelang de situatie en de oorzaak van de prematuriteit kunnen te vroeg geboren kinderen een variabele groeiachterstand bij de geboorte vertonen. Prematuriteit gaat echter ook vaak gepaard met intra-uteriene groeiretardatie: in dit geval blijft een zekere mate van groeiachterstand zichtbaar op de curve na correctie van de groeiparameters voor de zwangerschapsduur. Intra-uteriene groeiretardatie kan veroorzaakt worden door infecties, meerlingzwangerschap, placenta van slechte kwaliteit, kleine uterus, alcoholmisbruik enz. De pasgeborene vertoont een duidelijke groeiachterstand bij de geboorte. In de literatuur wordt deze risicogroep gedefinieerd als ‘Small for Gestational Age’ (SGA). Ongeveer 80% van deze kinderen zullen een catch-up groei vertonen tijdens de eerste twee levensjaren in overeenstemming met hun genetisch potentieel, om vervolgens aan een normale snelheid verder te groeien (Lee, 2003). De kinderen die er niet in slagen tijdens deze periode hun achterstand in te halen, zullen verder onder de P3 blijven groeien: men spreekt van intra-uteriene groeiretardatie met persisterende kleine lengte. Kinderen met groeiretardatie ten gevolge van een materneel en/of placentair probleem - dat pas laat in de zwangerschap ontstaat - hebben de grootste kans op een postnatale inhaalgroei (Oelberg, 2006). Intra-uteriene groeiretardatie gaat gepaard met een verhoogd risico op comorbiditeit (o.a. perinatale hypoxie, hypothermie en icterus). Bij twee longitudinale gecontroleerde studies waarbij de kinderen tot de leeftijd van 9 à 10 jaar werden opgevolgd, blijkt de prevalentie van leer- en ontwikkelingstoornissen hoger bij de SGA-populatie dan bij controlegroep (Geva, 2006; Leitner, 2007). Bovendien werd een correlatie gevonden tussen een onvoldoende inhaalgroei op de leeftijd van 2 jaar en minder gunstige resultaten op cognitief vlak. In het geval van meerlingen zijn de groeiparameters (gewicht, lengte en BMI) op de leeftijd van 30 maanden meestal nog steeds lager dan die van hun leeftijdgenoten (zelfs na correctie voor de zwangerschapsduur). Bij tweelingen zijn deze verschillen echter niet meer aantoonbaar op de leeftijd van 4 jaar (Boom, 2010). Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 10

-

Failure to thrive (FTT) De term ‘Failure to thrive’ wordt gebruikt bij kinderen die niet goed gedijen, niet goed groeien, en zich niet goed ontwikkelen. Dit komt typisch voor bij kinderen onder 2 jaar. Hoewel FTT een algemeen herkend pathologische proces is, levert de literatuur geen eenduidige definitiecriteria (Kirkland, 2009). Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende indicatoren, waarmee kinderen met FTT kunnen geïdentificeerd worden. Tabel 1: Verschillende definitiecriteria voor Failure to thrive - Bron: (Olsen, 2007a) Verschillende definitiecriteria voor FTT Gewicht van het kind < 75% van het gemiddelde gewicht voor de leeftijd (Gomez-methode) Gewicht van het kind < 80% van het gemiddelde gewicht voor de lengte (Waterlow-methode) BMI voor de leeftijd < 5de percentiel van de BMI voor de leeftijd Gewicht van het kind < 5de percentiel van het gewicht voor de leeftijd Lengte van het kind < 5de percentiel van de lengte voor de leeftijd Afbuiging van de gewichtstoename, met overbruggen van meer dan één interpercentielbreedte sinds de geboorte op referentiecurve Conditionele gewichtstoename < 5% sinds de geboorte (geconditioneerd voor het geboortegewicht, met correctie voor ‘regression towards the mean’)

In een recent onderzoek vergeleek Olsen al. deze criteria met elkaar door ze toe te passen op de groeiparameters bij een algemene geboortecohorte van meer dan 6.000 Deense kinderen tijdens hun eerste levensjaar(Olsen, 2007a) . Ze vonden een zeer grote discrepantie tussen de verschillende methoden: 27% van deze zuigelingenpopulatie kwam in aanmerking voor FTT op basis van minstens één methode. Maar de meeste van deze kinderen beantwoordden echter slechts aan één van de criteria en werden met de andere methoden als normaal beschouwd. Uit de analyse van Olsen blijkt ook het volgende: o Statische criteria gebaseerd op een éénmalig te lage gewicht- of lengtemeting hebben het nadeel dat ze ook normaal groeiende kinderen met kleine constitutionele lengte mee opnemen. Bovendien missen ze de grotere kinderen met vertraagde groei die nog niet onder de cut-off waarde vallen. o De Waterlow-methode (gewicht naar lengte) heeft een hoge positieve predictieve waarde in populaties waar malnutritie frequent voorkomt. Maar in geïndustrialiseerde landen identificeert deze methode vooral de grote en tengere kinderen, terwijl deze subgroep een eerder laag risico op malnutritie heeft. Dit geldt ook in iets mindere mate voor de BMI-methode. o De dynamische indicatoren (zoals gewichtstoename) hebben de neiging om de groot geboren kinderen die postnataal iets trager groeien onterecht eruit te halen (valspositieven) en de zeer klein geboren kinderen die geen inhaalbeweging vertonen te missen (vals-negatieven). Deze methode lijkt weinig gevoelig voor screening naar FTT in geïndustrialiseerde landen, en meer geschikt voor landen waar malnutritie frequent voorkomt. Het is belangrijk om FTT vroegtijdig op te sporen en te behandelen. Want malnutritie kan ernstige gezondheidsproblemen met zich meebrengen, met name (i) groeiachterstand en kleinere eindgestalte, (ii) secundaire immuundeficiëntie, (iii) verhoogd risico op wiegendood en (iv) blijvende schade aan de hersenen en het centrale zenuwstelsel, met negatieve gevolgen op de ontwikkeling van het kind op lange termijn (Schwartz, 2000). In een recent literatuuronderzoek gingen Corbett en Drewett na in welke mate het voorkomen van FTT op zuigelingenleeftijd gecorreleerd was met latere cognitieve deficiëntie (Corbett, 2004). In de Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 11

gevonden studies bleek het meest gebruikte definitiecriterium voor FTT een te laag gewicht voor de leeftijd (bepaald aan de hand van een referentiecurve). Een meta-analyse van de gegevens uit gecontroleerde studies bevestigde met voldoende evidentie de link tussen FTT en minder goede cognitieve prestaties. De auteurs besluiten dat hoewel de verschillen op individueel niveau eerder klein zijn (grootteorde: 5 IQ-punten), deze wel relevant zijn op bevolkingsniveau. Om de ernst van malnutritie bij kinderen met ondergewicht te categoriseren bestaan ook verschillende methoden (zie overzicht int onderstaande tabel). Tabel 2: Verschillende methoden om de ernst van ondervoeding te categoriseren - Bron: (Kirkland, 2009)

Gewicht naar leeftijd (Gomez) Gewicht naar lengte (bij acute malnutritie)

Ernstige malnutritie

Matige malnutritie

Lichte malnutritie

Normale voedingstatus

< 60%

60 à 74%

75 à 89 %

≥ 90%

<70%

70 à 79%

80 à 89 %

≥ 90%

< 85%

85 à 89%

90 à 94 %

≥ 95%

<75%

75 à 84%

85 à 89 %

≥ 90%

(Waterlow) Lengte naar leeftijd (bij chronische malnutritie) (Waterlow) Gewicht/lengte naar leeftijd (McLaren)

Deze verschillende methoden werden meermaals met elkaar vergeleken, en dit zowel bij groepen van kinderen doorverwezen voor FTT-evaluatie als in een algemene zuigelingenpopulatie (Olsen, 2007a; Olsen, 2007b; Raynor, 2000; Wright, 1994). Deze studies komen tot dezelfde vaststelling, namelijk dat naargelang de gebruikte methode het aantal kinderen dat aan de criteria voor ondervoeding beantwoordt erg variabel is. In haar onderzoek in een algemene zuigelingenpopulatie komt Olsen tot een prevalentie van FTT die van 2 tot 21% varieert. Ook bij de indeling naar de ernst van de malnutritie geven de verschillende methodes erg wisselende resultaten: hetzelfde kind kan bij de ene methode als ernstig ondervoed geclassificeerd worden en als normaal of licht ondervoed bij een andere. Olsen suggereert dat de verschillende methoden mogelijks gericht zijn op het identificeren van kinderen met specifieke risicoprofielen, maar op dat vlak leveren de beschikbare studies uiteenlopende resultaten. Er is nood aan grootschalig longitudinaal onderzoek om deze hypothese te documenteren. FTT is multifactorieel van aard. Er kan een organische oorzaak zijn die de groeivertraging verklaart. Een inadequate voeding en een tekort aan sociale interacties dragen bij tot het weinig bijkomen van het gewicht, een vertraagde ontwikkeling en verstoringen in het voedingsgedrag. Daarnaast moet echter nagegaan worden of FTT te wijten kan zijn aan verwaarlozing door ouders. In de literatuurstudie over kindermishandeling (bijlage II.14) komen de signalen van psychosociale deprivatie, de differentiaal diagnose en de aanpak van FTT aan bod. Bij het ontstaan van FTT vertoont het kind meestal in een eerste fase een stagnatie van het gewicht terwijl de lengte blijft toenemen (met als resultaat een afwijkende verhouding ‘Gewicht voor Lengte’). In een tweede stap gaat de stagnatie van het gewicht gepaard met een vertraging van de groei. In dit stadium - en ondanks de normalisatie van de verhouding ‘Gewicht voor Lengte’ - is de situatie onrustwekkend en dient het kind zonder uitstel doorverwezen te worden voor verdere onderzoeken en start van een aangepast dieet.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 12

2. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose, behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke leeftijden vinden deze interventies plaats? Screening In de ‘Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidszorg’ wordt de activiteiten ‘lengte en gewicht naar leeftijd, monitoring en signalering’ als volgt beschreven (Platform Jeugdgezondheidszorg, 2005): -

Groei: Het meten en vastleggen van lengte, gewicht en hun relaties tot elkaar en tot de leeftijd en geslacht. Door meting van deze grootheden wordt de individuele groei gevolgd en worden onder andere afwijkende lengtegroei, onder- en overgewicht opgespoord.

-

Definitie: o Lengte: het meten en bepalen van de lengte naar leeftijd. o Gestalte: vanaf de leeftijd van 2 jaar gebeurt de meting rechtopstaand o Gewicht: het wegen en bepalen van het gewicht naar leeftijd gedurende het eerste levensjaar.

-

Doel: Het monitoren van de groei en voedingstoestand in het eerste levensjaar; het vaststellen van de normale groei of het signaleren van een niet-normaal verlopende groei, waardoor op het juiste moment (preventieve) begeleiding of verwijzing mogelijk is.

-

Wijze van registratie: datum van meting / leeftijd / lengte in centimeters (tot één cijfer achter de komma) / gewicht in kilogram, met een nauwkeurigheid van 100 gram / groeicurve (bepalen van het punt in het groeidiagram dat overeenkomt met de leeftijd van het kind en de gemeten lengte en gewicht

-

Lengte biologische ouders: indien van toepassing: eenmalig meten of navragen. Noteren in cm (één cijfer achter de komma). Aangeven of het de gemeten lengte betreft of dat de lengte aan de ouders is gevraagd.

-

Target Height (TH): Indien van toepassing: eenmalige berekening. TH jongen: de gemiddelde lengte van zijn biologische ouders, vermeerderd met 11 cm. TH meisje: de gemiddelde lengte van haar biologische ouders, verminderd met 2cm.

-

Target Range: Indien van toepassing: eenmalige berekening. Het gebied dat 9 cm boven en 9 cm onder de TH ligt.

In Vlaanderen beschikken we over zeer recente referentiecurven om de groei van jonge jongens en meisjes te positioneren ten opzichte van die van hun leeftijdsgenoten (Roelants M, 2008). Om de groei zo correct mogelijk in te schatten bestaan er ook andere groepsspecifieke curven, bijvoorbeeld naargelang de etnische herkomst of voor kinderen met een aandoening die tot een zeer specifiek groeipatroon leidt (vb. syndroom van Turner, Down, Klinefelter, achondroplasie enz.). Ook bij prematuren of bij andere risicokinderen zou men kunnen overwegen om gebruik te maken van deze zogenaamde ‘conditionele groeicurven’. Dit zijn curven die aangepast zijn aan het specifieke groeiprofiel van het kind. Bijvoorbeeld in geval van prematuriteit wordt de curve geconditioneerd voor de werkelijke zwangerschapsduur bij het kind. Volgens hetzelfde principe kan een curve geconditioneerd worden voor het geboortegewicht, de ouderlengte, of zelfs voor de voorbije metingen bij het kind (Cole, 1995). Voordeel is dat de groeiparameters geplot worden op een curve die het verwachte groeipatroon bij dit kind beter aflijnt. Het gebruik van dergelijke dynamische instrumenten in de praktijk vereist echter specifieke computertoepassingen die momenteel nog niet beschikbaar zijn. Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 13

Bij prematuren wordt verwacht dat ze een postnatale inhaalgroei in de eerste levensmaanden vertonen. Bij de beoordeling van hun groei kan men rekening houden met de prematuriteit door de groeiparameters (lengte, gewicht en hoofdomtrek) op de traditionele groeicurven tweemaal te plotten: - enerzijds op de kalenderleeftijd (post terme leeftijd) - anderzijds op de leeftijd gecorrigeerd voor de zwangerschapsduur. Deze correctie kan toegepast worden tot de leeftijd van 24 maanden voor het gewicht, 40 maanden voor de lengte en 18 maanden voor de hoofdomtrek. Leeftijden Geboortegewicht en -lengte zijn belangrijke parameters om te registreren. In de eerste plaats geven ze een zicht op de prenatale ontwikkeling van de baby (cf. supra). De regelmatige opvolging van de groeiparameters laat vervolgens toe om de postnatale ontwikkeling van het kind te beoordelen. In geval van groeiachterstand bij de geboorte (zoals bij prematuriteit, intra-uterine groeiretardatie…) is het bijvoorbeeld bijzonder relevant om na te gaan of deze al dan niet gevolgd wordt door een postnatale inhaalgroei (cf. supra). Bij afwijking van het groeitraject - en om de oorzaak van het probleem te achterhalen - is het voor de arts zeer nuttig om over een ingevulde groeicurve te beschikken. Dit laat enerzijds toe om de respectieve pre- en postnatale groei van het kind te visualiseren, en anderzijds om de start van een pathologisch proces in de tijd te localiseren. De biometrische gegevens (geboortegewicht en -lengte, postnataal groeitraject) zijn ook indicatoren voor de gezondheid en ontwikkeling van het kind. Een afwijkend groeipatroon is niet alleen een signaal van een onderliggende ziekte of psychosociaal dysfunctioneren, maar kan ook een voorspellende factor of zelfs een determinant zijn voor latere gezondheidsrisico’s of ziekten. Wanneer en in hoeverre groeiparameters voorspellend kunnen zijn voor bepaalde (positieve en negatieve) uitkomsten op lange termijn maakt het onderwerp uit van veelvuldig wetenschappelijk research (Fattal-Valevski, 2009; Heinonen, 2008; Silva, 2006). Enkele voorbeelden zijn: de mogelijke relatie tussen snelle postnatale inhaalgroei en het voorkomen van overgewicht op oudere leeftijd, laag geboortegewicht in relatie met ontwikkelingsachterstand en comorbiditeit, enz. Naar aanleiding van een publicatie over ‘primaire en secundaire preventie van congenitale heupluxatie’) wordt in Nederland sinds 1985 vrijwel geen lengte van de pasgeborene meer gemeten (Jonge GA de, 1985). Een causale relatie tussen lengtemeting na de geboorte en het voorkomen van evolutieve heupdysplasie (EHD) werd nochtans nooit aangetoond (U.S.Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality, 2006). In de literatuur wordt wel een verband gelegd tussen het voorkomen van EHD en het gebruik onder sommige volkeren om de pasgeborene gedurende lange tijd met gestrekte benen en heupen strak in doeken te wikkelen (Kutlu, 1992; Yamamuro, 1984). Het is echter zeer onwaarschijnlijk dat het kortdurend strekken van knieën en heupen nadelig zou zijn voor de heupontwikkeling van pasgeborene kinderen. Omdat stuitligging in utero tot enige ontwikkelingsachterstand van het heupgewricht kan leiden - met een hoger risico voor EHD als gevolg - kan bij baby’s geboren in onvolkomen stuitligging de lengtemeting eventueel met enkele dagen uitgesteld worden (Engelberts A, 2005). Voor wat de frequentie en de exacte tijdstippen van de metingen betreft, bestaat er geen wetenschappelijke evidentie (Moyer, 2004). - In het schema ‘Recommendations for Preventive Pediatric Health Care’ van de AAP wordt de standaardmeting van gewicht en lengte bij elk contact tot en met de leeftijd van 21 jaar opgenomen, d.i. 8 keer tijdens het eerste levensjaar, 3 keer het jaar nadien, en verder jaarlijks tot 2-jaarlijks (American Academy of Pediatrics, 2000; American Academy of Pediatrics, 2007). Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 14

-

-

Volgens de Canadese ‘Evidence-based infant/child Health Maintenance Guide’ (ook vaak ‘Rourke Baby Record’ genoemd) dienen gewicht en lengte eveneens bij elk onderzoeksmoment bepaald te worden (4 à 7 keer tijdens het eerste levensjaar, 2 à 3 keer het jaar nadien, en verder om de 2 jaar) (Leduc, 2006; Rourke, 2009). Ook in de Franse richtlijnen m.b.t. jonge kinderen t.e.m. de leeftijd van 6 jaar (Agence Nationale d’Accréditation en d’Evaluation en Santé) wordt de systematische meting van gewicht en lengte op elk contactmoment vermeld, d.i. 7 keer tijdens het eerste levensjaar, 3 keer het jaar nadien en verder nog 2 keer per jaar tot de leeftijd van 6 jaar (ANAES - Agence Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé, 2006). Aanvullend hieraan wordt hierbij ook geadviseerd om in het kader van vroegtijdige opsporing van overgewicht, de BMI telkens te berekenen vanaf de leeftijd van 12m.

Verwijscriteria Onderstaande verwijscriteria zijn gebaseerd op standaarddeviatiescores (en dus niet op percentielen).  Te grote lengte: meetwaarde van lengte op een bepaalde leeftijd in de zone boven +2,5SD op de referentiecurve  Te kleine lengte: meetwaarde van lengte op een bepaalde leeftijd in de zone onder -2,5SD op de referentiecurve  Naast deze verwijscriteria verdienen de meetwaarden die in de zones van -2.5 tot -2 SD en van +2 tot +2.5 SD vallen, verhoogde aandacht. Beide zones (in het grijs aangeduid op de groeicurven) zijn gekozen omwille van hun klinische relevantie, en gebaseerd op internationale ervaring en consensus (Grote, 2007; Grote, 2008; Roelants, 2004; Roelants, 2009; van Buuren, 2004; van't Hof, 2000). Bij kinderen waarvan de lengte in dit aandachtsgebied valt, dient de arts de klinische context in acht te nemen vooraleer te beslissen of een verwijzing nodig is.  Afwijkend groeipatroon (hetzij te snel of te traag) van lengte in een bepaalde leeftijdsperiode: de afkapwaarden en het aantal in beschouwing te nemen meetpunten dienen nog gedefinieerd te worden. Zoals in het eerste hoofdstuk vermeld (cf. paragraaf ‘normale groeiproces en beïnvloedende factoren’) wordt de lengtegroei tijdens de 2 à 3 eerste levensjaren in belangrijke mate beïnvloed door genetische en nutritionele factoren. Pas vanaf de leeftijd van 2 jaar is er een sterke correlatie tussen de lengte van het kind en zijn eindlengte op volwassene leeftijd. Wanneer de individuele groeilijn van een kind percentiellijnen op de groeicurve kruist, hoeft dit in deze periode niet per definitie te worden geïnterpreteerd als verdacht op pathologie, zolang het groeipatroon logisch te begrijpen valt vanuit de verzamelde prenatale, genetische en nutritionele gegevens (Van Hoeck K, 2005). Vanaf de leeftijd van 2 à 3 jaar tot de start van de puberteit verloopt de normale lengtegroei van een kind in principe gestroomlijnd. Het overbruggen van meer dan één interpercentielbreedte wordt in deze leeftijdsperiode in principe niet verwacht. Wanneer deze situatie zich voortdoet, is het de taak van de arts om op zoek te gaan naar mogelijke onderliggende pathologie, die oorzaak kan zijn van groeivertraging of groeiversnelling. Naast de nieuwe Vlaamse groeicurven is er nu een nieuw hulpmiddel beschikbaar om de dynamiek van het groeiproces bij jonge kinderen te helpen evalueren, met name de ‘referentietabellen voor toename in lengte en gewicht over variabele intervallen’ (Roelants M, 2008). Deze zijn opgesteld voor jongens en meisjes apart, enerzijds van 1 tot 12 maanden en een anderzijds per kwartaal van 3 tot 36m, en laten toe om de groei van een kind over intervallen van variabele duur te evalueren (zie voorbeeld op figuur 3 hierna). Net zoals de groeicurven zijn deze tabellen opgesteld op basis van een representatieve steekproef van de populatie van Vlaamse kinderen, die dus zowel borstgevoede als flesgevoede kinderen bevat.


Werkwijze: Om deze referentietabellen te gebruiken wordt de huidige leeftijd (in maanden) gekozen op de ene as, die van een vorige meting op de andere as (of op de diagonaal). De cel die op de kruising van beide leeftijden ligt toont de absolute toename over dat specifiek interval; de mediaan als typische waarde, en de P10 en P90 als maat voor de spreiding en grenzen van normale variatie. Rechts boven in de tabel staan de toenames voor het gewicht, links onder deze voor de lengte. Voor een correcte interpretatie moet ook de toename die bij een kind wordt geobserveerd, worden gecorrigeerd voor de lengte van het interval. Deze referenties vergemakkelijken de interpretatie van het groeitraject bij jonge kinderen. Vooral in geval van groeivertraging of -versnelling bij een kind waarvan de biometrische gegevens (nog) niet buiten de uiterste percentiellijnen van de groeicurve vallen, kunnen deze referentietabellen richtinggevend zijn bij de beslissing om het kind al dan niet door te verwijzen. Hierbij mag men echter niet uit het oog verliezen dat de vermelde P10 en P90-waarden op zich te strenge verwijscriteria zijn om op populatieniveau toe te passen (want elk van beide komt overeen met 10% van de leeftijdsgroep!).

Figuur 3: Toename (mediaan; P10 – P90) in lengte (linksonder; centimeter) en gewicht (rechtsboven, kilogram) over variabele intervallen bij jongens, per kwartaal, van 3 tot 36 maanden - Bron: Vlaamse groeicurven 2004 (Roelants M, 2008)

Body Mass Index (BMI) De Body Mass Index (het gewicht gedeeld door het kwadraat van de lengte; uitgedrukt in kg/m2) is een maat voor de lichaamsmassa die ook de lengte in rekening brengt. Ondanks het feit dat de BMI stricto sensu geen maat voor vetgehalte is, wordt deze index wereldwijd gebruikt om te oordelen of het gewicht normaal dan wel te hoog/te laag is (Hall, 2006; Quak, 2008; Roelandts M, 2004; Uauy, 2006; Van Hoeck K, 2009). Op basis van verhoogde morbiditeit heeft de WHO de BMI-criteria voor overgewicht en obesitas bij volwassenen vastgesteld op respectievelijk 20 en 25 kg/m2. Maar deze volwassene afkapwaarden kunnen niet worden toegepast voor de opsporing van overgewicht en obesitas bij kinderen. Omwille Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 16

van sterke veranderingen in lichaamssamenstelling op jonge leeftijd ondergaat de BMI grote veranderingen, met een snelle postnatale stijging tot de leeftijd van ongeveer 12 maanden, en nadien terug een daling tot de leeftijd van 4 à 7 jaar (Hall, 2006; Kuczmarski, 2000; Roelants M, 2008; Rolland-Cachera, 1991; US Preventive Services Task Force, 2005). Om de BMI bij kinderen enigszins te kunnen interpreteren moet men gebruik maken van leeftijds- en geslachtsspecifieke referentiecurven. Op de Vlaamse groeicurven worden de BMI-waarden 25 en 30 op 18 jaar, geëxtrapoleerd naar de respectieve jongere leeftijden. Dit levert een BMI-zone op van overgewicht, die als een grijze zone op de curven werd gemarkeerd. Een BMI-waarde die binnen deze grijze zone wordt geplot, verwijst bijgevolg naar overgewicht. Een BMI-waarde boven deze grijze zone correspondeert met obesitas. Op gelijkaardige wijze werden de criteria voor ondergewicht voor volwassenen (BMI-waarden 18,5 en 16) eveneens geëxtrapoleerd naar jongere leeftijden. De grijze zone op de groeicurve geeft zo de zone aan van ondergewicht en ernstig ondergewicht bij kinderen. Voor de interpretatie van de BMI is het - net als bij gewicht en lengte - van belang om naast de plaats van de meetwaarde op de curve ook rekening te houden met de groeilijn. Een steil stijgende BMI-lijn die (nog) binnen de ‘normale zone’ valt maar de percentiellijnen doorkruist is meestal een signaal voor overmatige gewichtstoename. Tenslotte heeft het gebruik van de BMI in de praktijk een andere belangrijke beperking (Demerath, 2006). Een hoge BMI-waarde verwijst naar een relatief teveel aan ‘gewicht’ ten opzichte van de gestalte, ongeacht de samenstelling van dit overgewicht. Hierbij kan het relatief hoge lichaamsmassa afkomstig zijn van overtollige vetopstapeling en/of uitgesproken spierontwikkeling en/of een gedrongen lichaamsbouw. Daarom is het belangrijk om een hoge BMI-waarde steeds te toetsen aan de klinische indruk van overgewicht/obesitas. De arts zal naar de lichaamsbouw van het kind kijken, in het bijzonder de gespierdheid en de lichaamsproporties. Sterk gespierd of stevig gebouwd zijn of het hebben van relatief korte benen kan aanleiding geven tot een hogere BMI-waarde zonder dat er sprake is van overgewicht of obesitas. Dit in tegenstelling tot een vetverdeling die zich duidelijk abdominaal en/of thoracaal situeert bij een kind met relatief lange benen of een fijnere lichaamsbouw (Van Hoeck K, 2009).

Diagnose Bij de diagnosestelling wordt enerzijds nagegaan of het om een primaire of om een secundaire groeistoornis gaat, en anderzijds welke de juiste oorzaak ervan is. Bij slechts een beperkte subgroep van de kinderen met een kleine lengte/gestalte (onder de -2 SD) wordt een primaire stoornis gevonden. Bij de overige kinderen is het dan de vraag of het om een variante van het normaal groeiproces gaat, of om een symptoom van een al dan niet ernstige ziekte met secundaire groeistoornis. Bij het diagnostisch traject kan men 3 fasen onderscheiden (Massa G, 2007): 1/ Oriënterend onderzoek: o Goede anamnese:  lengte en tijdstip van de puberteit van ouders en brusjes  ante- en perinatale anamnese  groeipatroon documenteren (groeicurve uittekenen)  puberteitsontwikkeling (bij een jong kind wordt verwacht dat deze nihil is)  voedingsanamnese o Lichamelijk onderzoek  algemeen  lengte en gewicht  lichaamsverhoudingen Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 17

  

genitalia: indaling testes, afwijking zoals hypospadias… (en op latere leeftijd: puberteitsstadia en testisvolume) voedingstoestand en vetverdeling aanwezigheid van dysmorfe kenmerken

2/ Oriënterend laboratoriumonderzoek o bloed en urineonderzoek, in afwezigheid van aanwijzingen bij oriënterende anamnese en lichaamsonderzoek 3/ Aanvullend onderzoek o bij verdenking op bepaalde ziektebeelden op grond van bovenstaande onderzoeken, kan aanvullend onderzoek de diagnose bevestigen, bijvoorbeeld:  chromosomenonderzoek  DNA-analyse (syndroom van Turner, Noonan, andere…)  röntgenfoto van de hemiskelet (skeletdysplasie)  dundarmbiopsie (coeliakie)

Behandeling In geval van secundaire groeistoornis richt de interventie zich in eerste plaats op het behandelen van de oorspronkelijke stoornis (zoals malnutritie, systemische aandoening…). Een verbetering van de voedingsstatus en van de algemene gezondheidstoestand van een kind gaat meestal gepaard met een inhaalgroei. Bij een ouder kind met bewezen groeihormoondeficiëntie vormt de beste indicatie voor behandeling door groeihormoon. Probleem met deze behandeling is enerzijds de hoge kostprijs, en anderzijds de toedieningsvorm. Sinds 1985 beschikt men over biosynthetisch groeihormoon. Deze dient dagelijks (bij voorkeur ’s avonds) subcutaan ingespoten te worden. Op deze manier wordt de natuurlijke groeihormoonproductie zoveel mogelijk nagebootst. Het hormoonpreparaat moet bovendien koud bewaard worden, en de behandeling dient jarenlang toegediend te worden. Het resultaat op de eindlengte is sterk afhankelijk van het type groeistoornis (cf. infra).

3. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies? De regelmatige opvolging van gewicht en lengte a.d.h.v. een groeicurve heeft als doel om een abnormaal verlopende groei vroegtijdig te signaleren, en zodoende de gevolgen van primaire en secundaire groeistoornissen zo goed als mogelijk te beperken door een adequate behandeling. Om een afwijkend groeipatroon bij een bepaald kind snel te kunnen opsporen, moet men zicht kunnen krijgen op: - enerzijds het normale groeipatroon van kinderen van hetzelfde geslacht en dezelfde leeftijd (en eventueel hetzelfde gezondheidsprobleem of etnische achtergrond). Dit kan door gebruik van een (gepaste) groeicurve. - anderzijds op het groeipatroon van het kind, bij voorkeur sinds de geboorte. Dit laat toe om het tijdstip waarop de groei ging versnellen of vertragen retrospectief te kunnen traceren. In bepaalde situaties/syndromen kunnen de kenmerken van het groeipatroon - al dan niet in combinatie met andere klinische verschijnselen - de arts oriënteren naar de juiste diagnose (bvb combinatie van vertraagde lengtegroei en abnormaal hoog gewicht bij syndroom van Cushing).


4. Wat is er bekend over de “testen” die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m. testeigenschappen)? De metingen van de lichaamslengte zijn matig accuraat en verre van perfect reproduceerbaar. De belangrijkste bronnen van variatie zijn: - verschillen in meetinstrumenten - variaties in het kind zelf. Omwille van de fysiologische lordose levert een staande meting een cijfer dat gemiddeld 0.9 cm kleiner is dan bij een liggende meting (Roelants M, 2008). Om een betere uniformiteit te garanderen wordt daarom aanbevolen om kinderen tot de leeftijd van 2 jaar liggend te meten. - variatie tussen onderzoekers onderling (o.a. verschil in ‘strekken’ van het kind) Wanneer een ervaren onderzoeker de gestalte van een kind op schoolleeftijd met perfecte apparatuur meet, zou het 95%-betrouwbaarheidsinterval van deze meting circa 0,5cm zijn. Bij minder ervaren onderzoekers met minder optimale apparatuur dient men rekening te houden met een nog grotere foutmarge (Wit JM, 1999). Meetfouten hebben vooral een grote repercussie op de berekening van de groeisnelheid. Meetfouten bij zuigelingen en peuters zijn minder goed gedocumenteerd.

5. Wat is er bekend over de effectiviteit van de behandeling? Bij groeihormoondeficiëntie resulteert de behandeling door groeihormoon in een inhaalgroei. Een normalisatie van de lengte en van de eindgestalte op volwassene leeftijd kan bekomen worden indien de behandeling op jonge leeftijd kan gestart worden. Bij sommige andere groeistoornissen kan behandeling door groeihormoon ook helpen om enkele extra centimeters te winnen. Aandoeningen die in aanmerking komen voor terugbetaalde behandeling door groeihormoon zijn (Fattal-Valevski, 2009; Frasier, 2000; GH Research Society, 2000; Tanaka, 2002): - Groeihormoondeficiëntie - Syndroom van Turner - Nierziekten: bij chronisch nierfalen (vóór de transplantatie) - Small for gestational age (SGA) zonder posnatale inhaalgroei, op voorwaarde dat het kind aan specifieke criteria voldoet, met name: o leeftijd (ouder dan 4j) o lengte (<-2,5SD en <-1SD na correctie voor de ouderlengte) o groeisnelheid (onder het gemiddelde voor de leeftijd, d.i. <0,0SD)

6. Wat is er bekend over de voordelen van de diagnose-vervroeging? In het beste geval kan de combinatie van vroegtijdige opsporing en adequate behandeling van een groeistoornis resulteren in: - een gunstigere evolutie van de systemische aandoening verantwoordelijk voor de groeistoornis (vb. behandeling van hartafwijking vooraleer decompensatie optreedt); - een (rechtstreekse of onrechtstreekse) verbetering van de groei: normalisering van gewicht, grotere eindgestalte op volwassene leeftijd (Tanaka, 2002). Bij genetische en syndromale groeistoornis is het daarenboven van groot belang om de aandoening zo snel mogelijk te diagnosticeren zodat de ouders tijdig geïnformeerd worden over het herhalingsrisico bij andere kinderen (genetische counseling, eventueel aangevuld met pre-implantatie genetische diagnostiek).


7. Wat is er bekend over de gezondheidswinst die wordt behaald met deze screening (het gehele traject van vroegopsporing tot en met behandeling)? Tot voor kort was er een opvallend gebrek aan wetenschappelijke evidentie rond de efficiëntie van groeimonitoring bij jonge kinderen (Panpanich R, 2002). In 2006 publiceerde Fayter een systematische review over de efficiëntie en de kosteneffectiviteit van screeningsprogramma’s voor groei bij schoolgaande kinderen in het middelbaar onderwijs (primary school years) (Fayter, 2007; Fayter, 2008). Hierin benadrukt hij dat - naast de best gedocumenteerde motieven om groei op te volgen (met name de opsporing van groeihormoondeficiëntie en syndroom van Turner) - de doelstellingen van groeimonitoring multipel zijn: - enerzijds op individueel niveau: indicator voor algemene gezondheid en welzijn van een kind, en opsporing van groeistoornissen - anderzijds op populatieniveau: groeimonitoring heeft een belangrijke epidemiologische functie, daar biometrische parameters belangrijke en gevoelige indicatoren van de globale gezondheid van een hele bevolking zijn. Gegevens uit de 31 beschikbare studies suggereren dat monitoring van lengtegroei vanaf zuigelingenleeftijd toelaat om tussen 1/545 en 1/1793 nieuwe gevallen van potentieel behandelbare pathologie op te sporen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de impact van groeimonitoring noch over de diagnostische accuraatheid van verschillende methoden voor groeimonitoring. In antwoord op deze publicatie reageert Fry enthousiast (Fry, 2008). Het researchmateriaal van Fayter brengt voor het eerst een begin van bewijs dat groeimonitoring bij kinderen verantwoord is, en zelfs kostenbesparend kan zijn. Voor de jongere (niet schoolgaande) kinderen is dergelijke wetenschappelijke evidentie nog niet beschikbaar en is er dringend nood aan deftige studies, die niet enkel biometrische gegevens evalueren als potentiële markers van een reeks aandoeningen, maar ook rekening houden met de andere voordelen van groeimonitoring op individueel en populatieniveau. Fry betreurt de situatie in de UK, waar in 1948 - bij gebrek aan harde wetenschappelijke evidentie rond de nut van groeimonitoring - door de zogenaamde ‘Conventry Consensus’ werd aanbevolen om de regelmatige opvolging van biometrische gegevens bij jonge kinderen af te bouwen (Fry, 2008). Sindsdien worden de kinderen pas bij de start van hun schoolloopbaan systematisch gemeten, en wordt de evolutie van gewicht enkel tijdens het eerste levensjaar opgevolgd. Bij gebrek aan een gedocumenteerd groeitraject is de arts dan ook niet meer in staat om op basis van één enkele meting te oordelen of de groei van het kind al dan niet normaal verloopt. Hiervoor zijn meerdere (bij voorkeur minstens 3 à 4) meetmomenten nodig (Grote, 2007). Op vlak van preventie, overgewicht en obesitas beveelt de Royal College of Paediatrics and Child Health aan om hoogrisico kinderen vanaf de leeftijd van 2 jaar door een kinderarts te laten opvolgen/begeleiden. Maar om accuraat te zijn, dient een signalering op de leeftijd van 2 jaar gebaseerd te zijn op het vroegere groeitraject van het kind (en eventuele BMI-berekening) (Fry, 2008).

8. Wat is er bekend over de kosten van de interventies? De systematische review van Fayter bevat een kostenbaten analyse van groeimonitoring bij schoolgaande kinderen in het middelbaar onderwijs (primary school years) (Fayter, 2007; Fayter, 2008). Zijn besluit luidt als volgt: - Monitoring van lengtegroei gaat gepaard met een gezondheidswinst, waarbij de toegevoegde kost per QUALY L 9500 bedraagt. - Dergelijke groeimonitoring is 100% kostefficiënt bij bereidheid om ₤ 30.000 per QUALY te betalen. Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 20

9. Wat is er bekend over de negatieve effecten van deze interventies? In het kader van een behandeling door groeihormoon kan het voor een kind belastend zijn om jarenlang elke avond te moeten spuiten en regelmatig op controle in het ziekenhuis te moeten gaan. Indicatiestelling dient rekening te houden met de individuele situatie (verwachte winst op vlak van eindlengte) alsook de motivatie van het kind om enkele centimeters groter te worden.

Eigen commentaar en conclusies t.a.v. het literatuuronderzoek Uit de literatuur blijkt de longitudinale opvolging van gewicht en lengte een belangrijk onderdeel om op te nemen binnen een programma van preventieve gezondheidszorg voor kinderen. De voornaamste doelstellingen van dergelijk programma bij de jonge leeftijdgroep 0-3 jaar kunnen als volgt beschreven worden: - het groeipatroon van de kinderen vanaf hun geboorte opvolgen; - kinderen met ondervoeding vroegtijdig opsporen, d.w.z. in de eerste 3 maanden; - voorkomen dat de gewichtsevolutie in de eerste 6 maanden te traag verloopt (om de negatieve repercussies op IQ en op eindgestalte te voorkomen); - voorkomen dat de gewichtevolutie tussen 1 tot 3 jaar te snel verloopt om risico op latere obesitas te voorkomen; - Failure to thrive vroegtijdig opsporen, met bijzonder aandacht voor psychosociale deprivatie. Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie voor wat de frequentie en de exacte tijdstippen van de metingen betreft. Volgens de internationale richtlijnen dienen gewicht en lengte bij elk contact tot en met de leeftijd van 21 jaar gemeten te worden. Het vermelde aantal meetmomenten fluctueert van 4 à 8 keer tijdens het eerste levensjaar, 2 à 3 keer het jaar nadien, en verder jaarlijks tot 2-jaarlijks.

Conclusies met betrekking tot het aanbod van preventieve gezondheidszorg in de consultatiebureaus Hieronder een voorstel van preventief programma m.b.t. groeistoornissen (gewicht en lengte) op CB: Bij iedereen n.a.v. het eerste consult -

Anamnese: familiaal, inhalatiesteroiden)

prenataal,

perinataal,

postnataal,

inname

van

medicatie

(bvb.

Bij elk consult op CB -

Signalering van stoornissen: te grote of te kleine lengte; te hoog of te laag gewicht; afwijkend (te traag of te snel) groeipatroon van gewicht en/of lengte.

-

Opsporing van risicofactoren  Bij kinderen zonder bijzonder risico  Standaard longitudinale opvolging van de groei en documenteren van groeitraject op de groeicurve.  Meting van gewicht en lengte op elk contactmoment.  Bepalen van het meetpunt op de groeicurve dat overeenkomt met de leeftijd van het kind  Bepalen van BMI vanaf de leeftijd van 2 jaar  Klinisch onderzoek, met bijzondere aandacht voor andere verschijnselen die aan macroof microcefalie kunnen doen denken (o.a. fontanelgrootte, schedelvorm…) of Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht 14 juli 2010 21

aan bepaalde oorzaken van groeistoornissen zoals disproportionele lichaamsbouw (vb. disproportie tussen romp en ledenmaten), dysmorfe kenmerken (al dan niet typisch voor bepaalde syndroom/syndromen), nutritionele toestand…  Bij kinderen met een beperkt aantal risico’s en/of lichte afwijking van de meting op de curve  Controle metingen op het (normaal geplande) volgende contact en extra-aandacht bij opvolging van de biometrie.  Bij kinderen met verhoogd risico en/of duidelijke afwijking van de meting op de curve  Extra aandacht voor klinische symptomen en opvolging/update van anamnestische gegevens  Extra aandacht voor het voedingspatroon en de nutritionele behoefte van het kind.  Extra tussentijdse contact voor bijkomende meting, en opvolging op kortere termijn dan normaal gepland.

-

Bij verontrustende groei van lengte en/of gewicht: o Doorverwijzing naar de behandelende arts voor verder onderzoek. Aan de verwijsbrief kan een kopie van de ingevulde groeicurve worden toegevoegd. o Nazorg: Het blijft de verantwoordelijkheid van het team JGZ om na te gaan of de verwijzing is opgevolgd, en om het kind verder op te volgen in overleg met de behandelende arts (resultaat van verder onderzoek? controle-onderzoek? aanpak?);


OPZET EN RESULTATEN VAN HET LITERATUURONDERZOEK 1. Wat is het doel van het literatuuronderzoek Zoektocht naar beschikbare wetenschappelijke evidentie rond groeimonitoring (gewicht en lengte) bij jonge kinderen, met focus op de leeftijdsgroep van 0 tot 3 jaar: welke groeistoornissen opsporen? welke instrumenten gebruiken? Hoe vaak en op welke leeftijd?

2. Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten a. Periode vanaf 1990 tot heden b. Talen Nederlands, Frans, Engels en Duits. c. Stappen en bronnen Bij deze stapsgewijze literatuursearch werden volgende bronnen geraadpleegd:  CLINICAL EVIDENCE: o Minerva (http://www.minerva-ebm.be/) o The Cochrane Collaboration, Cochrane Database of Systematic Reviews (http://www.cochrane.org/) Growth monitoring in children.2002

o o o o

Centre for Reviews and Dissemination (Effective Health Care Bulletin UK) (http://www.york.ac.uk/) BMJ Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/) EBM online (http://ebm.bmj.com/) Bandolier (UK): http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

 GUIDELINES: België o Domus Medica: http://www.wvvh.be/ o Société Scientifique de Médecine Générale: http://www.ssmg.be/ Nederland o Standaarden Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG): http://nhg.artsennet.nl/ o CBO Richtlijnen (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg): http://www.cbo.nl/ Frankrijk o Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES): http://www.has-sante.fr/ Proposition portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires. 2005 Prise en charge de l'obésité de l'enfant : diagnostic et identification des facteurs de risque. 2003

UK o

National Electronic Library of Health (NeLH) Guidelines Finder: http://www.library.nhs.uk/Default.aspx Growth reference charts for use in the United Kingdom. 2000 Criteria for Determining Disability in Infants and Children: Short Stature, 2003

o

National Institute for Clinical Excellence (NICE): http://www.nice.org.uk/ Postnatal Care: Routine postnatal care of women and their babies. 2006


o o

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): http://www.sign.ac.uk/ Clinical Knowledge Summaries (CKS): http://www.cks.library.nhs.uk/clinical_topics

US: o

National Guidelines Clearinghouse: http://www.guideline.gov/ Postnatal Care. Routine postnatal care of women and their babies. 2006

o o o

Evidence-Based Care Guidelines (Pediatric Care Guidelines): http://www.cincinnatichildrens.org/ Evidence-Based Pediatrics Web Site (University of Michigan): http://www.med.umich.edu/ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Health Services/Technology Assessment Text http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

Canada: o Canadian Medical Association (Clinical Practice Guidelines): http://www.cma.ca/ Position Statement: The use of growth charts for assessing and monitoring growth in Canadian infants and children. 2004

o

Canadian Task Force on Preventive Health Care: http://www.ctfphc.org/ Well-Baby Care in the First 2 Years of Life. 1994

o

Rourke Baby Record http://www.rourkebabyrecord.ca/evidence.html Rourke Baby Record 2009. Evidence-based infant/child health maintenance guide. 2009

o

Guidelines Advisory Committee Ontario (Clinical Practice Guidelines): http://gacguidelines.ca/ Obesity in Children, 2007 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. 2006

 SITES m.b.t. JEUGDGEZONDHEIDSZORG o DigiBibJGZ (JGZzorgmediatheek): http://jgz.captise.nl/DigiBibJGZ/ Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. 2004. Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidzorg. 2005. Programmeringstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg. 2000. Tweede programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg, update gewicht en lengte. 2005.

o

Vlaamse vereniging voor jeugdgezondheidszorg (VWVJ): http://www.vwvj.be/ Standaard Groei en pubertaire ontwikkeling. VWJV 2005 Standaard Gewicht De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB. VWVJ 2009

o o

Artsen(vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN): http://ajn.artsennet.nl/ Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM): http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid/ Literatuuronderzoek naar de effectiviteit van JGZ-activiteiten uit het basispakket JGZ. 2005

o

European Union for School and University Health and Medicine (EUSUHM): http://www.eusuhm.org/


Referentielijst American Academy of Pediatrics CoPaAM. (2000). Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 105(3): 645-646. American Academy of Pediatrics CoPaAM. (2007). Recommendations for preventive pediatric health care (update). Pediatrics 120(6): 1376(doi:10.1542/peds.2007-2901). ANAES - Agence Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé. (2006). Propositions portant sur le dépistage individuel chez l'enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pediatres, médecins de PMI et médecins scolaires. Baird J, Fisher D, Lucas P et al. (2005). Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. BMJ 331(7522): 929Boom J. (2010). Normal growth patterns in infants and prepubertal children. www.uptodate.com, [ecapp1105p.utd.com-144.248.22.33-67E210189E-1540] (last literature review version 18.1: januari 2010). Cole TJ. (1995). Conditional reference charts to assess weight gain in British infants. Arch.Dis.Child 73(1): 8-16. Corbett SS, Drewett RF. (2004). To what extent is failure to thrive in infancy associated with poorer cognitive development? A review and meta-analysis. J Child Psychol.Psychiatry 45(3): 641-654. Demerath EW, Schubert CM, Maynard LM et al. (2006). Do changes in body mass index percentile reflect changes in body composition in children? Data from the Fels Longitudinal Study. Pediatrics 117(3): e487-e495. Dorosty AR, Emmett PM, Cowin S et al. (2000). Factors associated with early adiposity rebound. ALSPAC Study Team. Pediatrics 105(5): 1115-1118. Drop S, De Waal W, De Muinck Keizer-Schrama S. (1998). Sex steroid treatment of constitutionally tall stature. Endocr Rev 5: 540-558. Dunger DB, Ahmed ML, Ong KK. (2006). Early and late weight gain and the timing of puberty. Mol.Cell Endocrinol. 254-255: 140145. Ekelund U, Ong K, Linne Y et al. (2006). Upward weight percentile crossing in infancy and early childhood independently predicts fat mass in young adults: the Stockholm Weight Development Study (SWEDES). Am J Clin Nutr. 83(2): 324-330.


Engelberts A, Koerts B, Waelkens J et al. (2005). Lengtemeting bij de pasgeborene. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 37: 116Fattal-Valevski A, Toledano-Alhadef H, Leitner Y et al. (2009). Growth patterns in children with intrauterine growth retardation and their correlation to neurocognitive development. J Child Neurol. 24(7): 846-851. Fayter D, Nixon J, Hartley S et al. (2007). A systematic review of the routine monitoring of growth in children of primary school age to identify growth-related conditions. Health Technol.Assess. 11(22): iii, xi-iii,163. Fayter D, Nixon J, Hartley S et al. (2008). Effectiveness and cost-effectiveness of height-screening programmes during the primary school years: a systematic review. Arch.Dis.Child 93(4): 278-284. Frasier SD. (2000). Editorial: the diagnosis and treatment of childhood and adolescent growth hormone deficiency--consensus or confusion? J Clin Endocrinol.Metab 85(11): 3988-3989. Fry T. (2008). If it's worth doing, let's do it! Arch.Dis.Child 93(4): 267-268. Geva R, Eshel R, Leitner Y et al. (2006). Neuropsychological outcome of children with intrauterine growth restriction: a 9-year prospective study. Pediatrics 118(1): 91-100. GH Research Society. (2000). Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. J Clin Endocrinol.Metab 85(11): 3990-3993. Grote FK, Oostdijk W, De Muinck Keizer-Schrama SM et al. (2007). Referral patterns of children with poor growth in primary health care. BMC.Public Health 7: 77Grote FK, van DP, Oostdijk W et al. (2008). Developing evidence-based guidelines for referral for short stature. Arch.Dis.Child 93(3): 212-217. Hall DM, Cole TJ. (2006). What use is the BMI? Arch.Dis.Child 91(4): 283-286. Heinonen K, Raikkonen K, Pesonen AK et al. (2008). Prenatal and postnatal growth and cognitive abilities at 56 months of age: a longitudinal study of infants born at term. Pediatrics 121(5): e1325-e1333. Jonge GA de. (1985). Primaire en secundaire preventie van congenitale heupluxatie. Tijdschr.Jeugdgezondheidszorg 17: 12-13.


Kaplowitz P, Oberfield S. (1999). Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States: implications for evaluation and treatment. Pediatrics 104: 936-941. Kirkland R, Motil K. (2009). Etiology and evaluation of failure to thrive (undernutrition) in children younger than two years. www.uptodate.com, [ecapp1005p.utd.com-144.248.22.33-1D1277C851-1540] (last literature review version 18.1: januari 2010). Kuczmarski RJ, Flegal KM. (2000). Criteria for definition of overweight in transition: background and recommendations for the United States. Am J Clin Nutr. 72(5): 1074-1081. Kutlu A, Memik R, Mutlu M et al. (1992). Congenital dislocation of the hip and its relation to swaddling used in Turkey. J Pediatr.Orthop. 12(5): 598-602. Leduc D, Rourke L, Rourke J et al. (2006). Health supervision from zero to five years using the 2006 Rourke Baby Record. Paediatr.Child Health 11(8): 487-488. Lee PA, Chernausek SD, Hokken-Koelega AC et al. (2003). International Small for Gestational Age Advisory Board consensus development conference statement: management of short children born small for gestational age, April 24-October 1, 2001. Pediatrics 111(6 Pt 1): 1253-1261. Leitner Y, Fattal-Valevski A, Geva R et al. (2007). Neurodevelopmental outcome of children with intrauterine growth retardation: a longitudinal, 10-year prospective study. J Child Neurol. 22(5): 580-587. Massa G. (2002). Groeiretardatie. Percentiel 5: 122-127. Massa G. (2007). Diagnostiek en behandeling van groeistoornissen. De agenda Pediatrie 53: 1-5. Moyer VA, Butler M. (2004). Gaps in the evidence for well-child care: a challenge to our profession. Pediatrics 114(6): 1511-1521. Nakamoto J. (2000). Myths and variations in normal pubertal development. Western Journal of Medicine 172: 182-185. Oelberg DG. (2006). Consultation with the specialist: prenatal growth: the sum of maternal, placental, and fetal contributions. Pediatr.Rev. 27(6): 224-229. Olsen EM, Petersen J, Skovgaard AM et al. (2007a). Failure to thrive: the prevalence and concurrence of anthropometric criteria in a general infant population. Arch.Dis.Child 92(2): 109-114.


Olsen EM, Skovgaard AM, Weile B et al. (2007b). Risk factors for failure to thrive in infancy depend on the anthropometric definitions used: the Copenhagen County Child Cohort. Paediatr.Perinat.Epidemiol. 21(5): 418-431. Ong KK, Northstone K, Wells JC et al. (2007). Earlier mother's age at menarche predicts rapid infancy growth and childhood obesity. PLoS.Med. 4(4): e132Panpanich R, Garner P. (2002). Growth monitoring in children (Cochrane Review). The Cochrane Library(Issue 1) Platform Jeugdgezondheidszorg. (2005). Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidzorg. Quak SH, Furnes R, Lavine J et al. (2008). Obesity in children and adolescents. J Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 47(2): 254-259. Raynor P, Rudolf MC. (2000). Anthropometric indices of failure to thrive. Arch.Dis.Child 82(5): 364-365. Roelandts M. (2004). Terugbetalingscriteria en afkapwaarden. Roelants M, Hauspie R, Hoppenbrouwers K. (2008). Vlaamse Groeicurven 2004. Wetenschappelijk verslag. Roelants M, Hauspie R. (2004). Vlaamse groeicurven. Vrije Universiteit Brussel. Roelants M, Hauspie R, Hoppenbrouwers K. (2009). Breastfeeding, growth and growth standards: Performance of the WHO growth standards for monitoring growth of Belgian children. Ann.Hum Biol.: 1-8. Rolland-Cachera MF, Cole TJ, Sempe M et al. (1991). Body Mass Index variations: centiles from birth to 87 years. Eur.J Clin Nutr. 45(1): 13-21. Rourke L, Godwin M, Rourke J et al. (2009). The Rourke Baby Record Infant/Child Maintenance Guide: do doctors use it, do they find it useful, and does using it improve their well-baby visit records? BMC.Fam.Pract. 10: 28Schwartz ID. (2000). Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr.Rev. 21(8): 257-264. Silva A, Metha Z, O'Callaghan FJ. (2006). The relative effect of size at birth, postnatal growth and social factors on cognitive function in late childhood. Ann.Epidemiol. 16(6): 469-476. Sorva R, Tolppanen EM, Perheentupa J. (1990). Variation of growth in length and weight of children. I. Years 1 and 2. Acta Paediatr.Scand. 79(5): 490-497.


Tanaka T, Cohen P, Clayton PE et al. (2002). Diagnosis and management of growth hormone deficiency in childhood and adolescence-part 2: growth hormone treatment in growth hormone deficient children. Growth Horm.IGF.Res. 12(5): 323-341. U.S.Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality. (2006). Screening for developmental dysplasia of the hip . Evidence synthese. Uauy R, Rojas J, Corvalan C et al. (2006). Prevention and control of obesity in preschool children: importance of normative standards. J Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 43 Suppl 3: S26-S37. US Preventive Services Task Force. (2005). Screening and interventions for overweight in children and adolescents: recommendation statement. Pediatrics 116(1): 205-209. van Buuren S, Bonnemaijer-Kerckhoffs DJ, Grote FK et al. (2004). Many referrals under Dutch short stature guidelines. Arch.Dis.Child 89(4): 351-352. Van Hoeck K. (2009). Standaard Gewicht: de aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB. Leuven, Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. Van Hoeck K, Stuyven C, Hoppenbrouwers K. (2005). Standaard Groei en pubertaire ontwikkeling. Leuven, Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. van't Hof MA, Haschke F, Darvay S. (2000). Euro-Growth references on increments in length, weight, and head and arm circumferences during the first 3 years of life. Euro-Growth Study Group. J Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 31 Suppl 1: S39-S47. Vogiatzi MG, Copeland KC. (1998). The Short Child. Pediatrics in Review 19(3): 92-99. Wit JM, de Muinck Keizer-Schrama SMPF, Delemarre-van de Waal HA. (1999). Groeistornissen. Maarsen. Wright JA, Ashenburg CA, Whitaker RC. (1994). Comparison of methods to categorize undernutrition in children. J Pediatr. 124(6): 944946. Yamamuro T, Ishida K. (1984). Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. Clin Orthop.Relat Res.(184): 34-40.


Vroege onderkenning van groeistoornissen: lengte en gewicht

Recommend Documents