Vroege onderkenning van Groeistoornissen: Hoofdomtrek

Vroege onderkenning van Groeistoornissen: Hoofdomtrek Samenvatting In de eerste twee levensjaren maakt het hoofd twee derde van zijn groei door. MRI-onderzoek heeft aangetoond dat de hoofdomtrek mooi overeenkomt met het volume van de hersenen bij kinderen t.e.m. de leeftijd van 6 jaar. Meestal gebeurt de meting van de hoofdomtrek bij jonge kinderen in de eerste plaats met het oog op de vroegdetectie van macro- en microcefalie. Er zijn echter aanwijzingen dat de longitudinale opvolging van de hoofdomtrek bij kinderen meer relevante informatie bevat. De ontwikkeling van de hersenen verloopt immers gefaseerd vanaf de embryonale periode tot op jonge volwassen leeftijd. Wanneer de hersengroei door een pathologisch proces belemmerd wordt, is het tijdstip waarop dit gebeurt van cruciaal belang. Macro- en microcefalie worden gedefinieerd als een mate van standaarddeviatie t.o.v. een gestandaardiseerde groeicurve voor de referentiepopulatie. Dit brengt met zich mee dat de prevalentie intrinsiek bepaald wordt door de gehanteerde definitiecriteria. Legt men bijvoorbeeld de cut-off waarde voor macrocefalie op +2SD, dan zullen 2,3% van alle (cross-sectionele) hoofdomtrekmetingen in principe hierbuiten vallen. Indien het criterium echter naar +2,5SD verlegd wordt, dan daalt de theoretische prevalentie tot 0,6%. Hetzelfde geldt voor microcefalie. De meest frequente oorzaak van macrocefalie is primaire hydrocefalie (~60% van de gevallen). Hiernaast kan er ook sprake zijn van secundaire hydrocefalie (t.g.v. intracraniële tumor, intracraniële cyste, trauma, infectie…), benigne externe hydrocefalie of andere oorzaken zoals schedelbotafwijking, familiale megalencefalie, stofwisselingsziekten. Bij prematuren is hydrocefalie vaak het gevolg van intraventriculaire bloeding. Deze kinderen zijn „at risk‟ voor het ontstaan van epilepsie, cerebral palsy en/of verstandelijke beperking. De meest voorkomende oorzaken van microcefalie zijn chromosomale afwijkingen, intra-uteriene infectie (rubella, CMV, toxoplasmose, syphilis), exogene factoren tijdens de zwangerschap (foetaal alcoholsyndroom, medicatie, middelengebruik…), hypoxische ischemische encefalopathie, craniosynostosis, andere (syndromen, malnutritie, maternele diabetes mellitus of phenylketonuria, structurale hersenafwijking…). Rekening houdend met de lichaamsverhoudingen van het kind en meer specifiek de proportie van het hoofd ten aanzien van de lengte, kan er ook sprake zijn van relatieve macroof microcefalie, wat op een bepaald syndroom (zoals hypochondroplasie) kan wijzen. De meeste teratogene en perinatale risicofactoren voor macro- en microcefalie kunnen achterhaald worden via een goede anamnese. Dit gebeurt best door gegevensoverdracht via de gynaecoloog, en/of bevraging van de moeder kort na de geboorte. Naast een afwijkende hoofdomtrek kunnen andere verschijnselen aan macroof microcefalie doen denken, zoals de klassieke symptomen van verhoogde intracraniële druk (slecht drinken, braken, sufheid, „sunset‟ fenomeen), afwijking van de fontanellen of van de schedelvorm, hypotonie aan de benen, dysmorfe kenmerken, vertraagde psychomotore ontwikkeling, enz. Vaak zijn deze klinische tekens echter niet aanwezig, ofwel verschijnen ze pas in een gevorderd stadium. Recent onderzoek heeft aangetoond dat een afwijkend groeipatroon van het hoofd meestal het eerste symptoom is dat macrocefalie doet vermoeden. Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie voor de aan te bevelen frequentie en de exacte tijdstippen van de metingen van de hoofdomtrek betreft. Volgens de internationale richtlijnen dient hoofdomtrek bij elk contact gemeten te worden, en dit tot de leeftijd van 12 maanden à 6 jaar (afhankelijk van de geraadpleegde bronnen). Het vermelde aantal meetmomenten tijdens het eerste levensjaar fluctueert tussen 4 en 8 keer. Voor een nauwkeurige interpretatie van de biometrische gegevens wordt best

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010

1

gebruik gemaakt van referentiepopulatie.

gestandaardiseerde

groeicurven,

bij

voorkeur

opgesteld

in

de

Onterechte verwijzingen op basis van hoofdomtrekmetingen kunnen tot onnodige ongerustheid bij ouders leiden. Maar meestal gaat het hierbij om een (vals-positief) vermoeden van hydrocefalie, dat via transfontanel-echografie (een weinig ingrijpende diagnostische interventie) kan uitgesloten worden. Een tijdig opgespoorde hydrocefalie of craniosynostose kan d.m.v. een operatie behandeld worden nog voordat de verhoogde intracraniële druk irreversibele schade aan het hersenweefsel heeft veroorzaakt. De chirurgische behandeling van hydrocefalie (o.a. via ventriculoperitoneale drainage) heeft de prognose ervan drastisch verbeterd. Maar zelfs onder optimale behandeling lopen kinderen met hydrocefalie een veel groter risico op ontwikkelingsachterstand, gaande van moeilijkheden met visueel-spatiale en non-verbale vaardigheden tot mentale retardatie en motorische handicaps. Hydrocefalie hoeft echter niet altijd behandeld te worden. MRI-beelden maken het mogelijk om de impact en de evolutie van hydrocefalie zorgvuldig op te volgen. In sommige (asymptomatische) gevallen is zeer regelmatige meting van hoofdomtrek voldoende. Volgens recente evidence-based aanbevelingen van de American Academy of Neurology zijn kinderen met microcefalie at risk voor ontwikkelingsachterstand en leermoeilijkheden, wat periodiek ontwikkelingstoezicht en gespecialiseerde evaluatie bij hen rechtvaardigt, om diegenen bij wie verder onderzoek en/of begeleiding noodzakelijk is tijdig te kunnen identificeren (evidentiegraad niveau A). In de literatuur zijn er voldoende argumenten om de longitudinale opvolging van hoofdomtrek op te nemen binnen een programma van preventieve gezondheidszorg voor jonge kinderen. De monitoring van hoofdomtrek heeft als centrale doelstelling: o een niet-normaal verlopende groei van het hoofd vroegtijdig signaleren, en door een adequate behandeling de gevolgen van macro- en microcefalie zoveel mogelijk beperken. Bij genetische en syndromale macroof microcefalie, is het daarenboven van groot belang om de aandoening zo snel mogelijk te diagnosticeren zodat de ouders tijdig geïnformeerd worden over het herhalingsrisico bij andere kinderen (genetische counseling). o het groeipatroon van het hoofd documenteren: bepaalde groeipatronen van het hoofd komen meer voor bij bepaalde ziektebeelden of risicogroepen (autismespectrumstoornis, prematuriteit…). Bij de zoektocht naar een leer- of gedragstoornis kan het zinvol zijn om op de hersengroei van het kind tijdens zijn eerste levensjaren terug te kunnen blikken, en het tijdstip waarop de schedeltoename ging versnellen of vertragen retrospectief te kunnen traceren. In welke mate sommige bijzondere groeipatronen als predictief kunnen beschouwd worden voor het ontstaan of voor de ernst - van deze aandoeningen, is echter nog onduidelijk en maakt het voorwerp uit van lopend onderzoek.

Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau (in deze aanbeveling wordt ook de evaluatie van groei (lengte, gewicht) opgenomen; voor meer toelichting hierover, zie literatuurfiche “lengte en gewicht”) Bij iedereen n.a.v. het eerste consult -

Anamnese: familiaal, prenataal, perinataal, postnataal (cfr. kinddossier)

Bij elk consult op CB -

Signalering van stoornissen: o Macro- of microcefalie, afwijkend (te traag of te snel) groeipatroon van het hoofd o Te grote of te kleine lengte; te hoog of te laag gewicht; afwijkend (te traag of te snel) groeipatroon van gewicht en/of lengte


2

-

Opsporing van risicofactoren  Bij kinderen zonder bijzonder risico  Standaard longitudinale opvolging van de groei en documenteren van groeitraject op de groeicurve.  Regelmatige meting van hoofdomtrek, lengte en gewicht op elk contactmoment.  Groeicurven: bepalen van het punt op de groeicurve dat overeenkomt met de leeftijd van het kind en de meetwaarde voor resp. hoofdomtrek, lengte en gewicht (+ eventueel BMI vanaf de leeftijd van 2 jaar) 

Klinisch onderzoek, met bijzondere aandacht voor andere verschijnselen die aan macroof microcefalie kunnen doen denken of aan bepaalde oorzaken van groeistoornissen: o.a. disproportionele lichaamsbouw (vb. disproportie tussen romp en ledenmaten), dysmorfe kenmerken (al dan niet typisch voor bepaalde syndroom/syndromen), nutritionele toestand, psychomotore ontwikkeling…

 Bij kinderen met een beperkt aantal risico‟s en/of lichte afwijking van de meting op de curve  Controle metingen op het (normaal geplande) volgende contact en extra-aandacht bij opvolging van de biometrie.  Bij kinderen met verhoogd risico en/of duidelijke afwijking van de meting op de curve  Extra aandacht voor klinische symptomen en opvolging/update van anamnestische gegevens  Extra aandacht voor andere aspecten, meer in het bijzonder: o het voedingspatroon en de nutritionele behoefte van het kind o psycho- en neuromotorische ontwikkeling.  Extra tussentijds contact voor bijkomende meting, en opvolging op kortere termijn dan normaal gepland. -

Bij verontrustende groei van hoofdomtrek, lengte en/of gewicht: o Doorverwijzing naar de behandelende arts voor verder onderzoek. Aan de verwijsbrief kan een kopie van de ingevulde groeicurve worden toegevoegd. o Nazorg: Het blijft de verantwoordelijkheid van het team JGZ om na te gaan of de verwijzing is opgevolgd, en om het kind verder op te volgen in overleg met de behandelende arts (resultaat van verder onderzoek? controle-onderzoek? aanpak?).


3

1. Welke aandoeningen betreft het? Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie) van deze aandoeningen? De hoofdomtrek - ook occipito-frontale hoofdomtrek genoemd - wordt gedefinieerd als de omtrek van het hoofd ter hoogte van de supraorbitale rand (net boven de wenkbrauw) vooraan, en de grote protuberantie (uitstulping) ter hoogte van het achterhoofd (Abuelo, 2007; Roelants, 2004). In de eerste twee levensjaren maakt het hoofd twee derde van zijn groei door. De volumetoename van de hersenmassa, die het schedeldak op passieve wijze tot vergroting dwingt, verloopt bijzonder snel tijdens de eerste levensmaanden (Kiesler, 2003). Nadien, en naarmate de hersenen minder sterk groeien, vermindert de druk op de naden, waardoor deze nauwer worden en progressief gaan sluiten (Kiesler, 2003; Van Hoeck K, 2005). MRI-onderzoek heeft aangetoond dat de hoofdomtrek mooi overeenkomt met het volume van de hersenen bij kinderen t.e.m. de leeftijd van 6 jaar (Bartholomeusz, 2002; Cheong, 2008). De regelmatige meting van de hoofdomtrek levert dus zeer accurate informatie over de grootte en het groeipatroon van de hersenen op jonge leeftijd (Buiting, 2004). Hiermee kunnen drie types van problemen opgespoord worden: - kinderen met een te groot hoofd (macrocefalie) - kinderen met een te klein hoofd (microcefalie) - kinderen met een afwijkend groeipatroon van het hoofd.

1. MACROCEFALIE o

Definitie: macrocefalie wordt gedefinieerd als een te grote hoofdomtrek t.o.v. een gestandaardiseerde groeicurve voor de referentiepopulatie. In de literatuur worden verschillende criteria en eenheden door elkaar gebruikt, bijvoorbeeld hoofdomtrek „groter dan +2SD‟ of „groter dan P97‟ (Buiting, 2004; Raymond, 1994). Een meting uitgedrukt in standaarddeviatie geeft aan hoe ver deze van het gemiddelde valt, terwijl percentielencurves informatie geven over de probabiliteit dat de persoon tot de normale populatie behoort.

o

Oorzaken van macrocefalie (Olney, 2007):  primaire hydrocefalie (~ 60% van alle gevallen van macrocefalie)  secundaire hydrocefalie (door intracraniele tumor, intracraniele cyste, trauma, infectie)  „benigne externe hydrocefalie‟ (BEH), ook beschreven als een tijdelijke liquorcirculatiestoornis met spontaan herstel (Buiting, 2004)  andere oorzaken, zoals schedelbotafwijking (t.g.v. skeletdysplasie), familiale megalencefalie, stofwisselingsziekten (metabolische megalencefalie), genetische aandoenigen…

o

Prevalentie van macrocefalie Het feit dat macrocefalie gedefinieerd wordt als een mate van standaarddeviatie t.o.v. een gestandaardiseerde groeicurve, brengt met zich mee dat de prevalentie intrinsiek bepaald wordt door het gehanteerde definitiecriterium. Legt men de cut-off waarde voor macrocefalie op +2SD, dan zullen 2,3% van alle (cross-sectionele) hoofdomtrekmetingen in principe hierbuiten vallen. Indien het criterium echter naar + 2,5 SD verlegd wordt, dan zal de theoretische prevalentie tot 0,6% dalen. In de literatuur varieert de gerapporteerde incidentie van congenitale hydrocefalie tussen 0,2 en 3,5/1000 geboortes (Buiting, 2004; Persson, 2005; Persson, 2007; Zahl, 2008). Deze verschillen vinden hun verklaring enerzijds in de uiteenlopende definitie- en inclusiecriteria, en anderzijds in de invloed van geografische en socio-economische aspecten op de oorzaken van hydrocefalie. In ontwikkelde landen is er sprake van een opmerkelijk dalende trend sinds de twee laatste decennia (grootteorde: van 0,82 naar

o


4

0,66/1000) (Drake, 2008; Massimi, 2009; Persson, 2005; Persson, 2007). Deze positieve evolutie lijkt grotendeels bepaald door een gedaalde incidentie van myelomeningocele en van prenatale infecties (o.a. door preventieve foliumzuursuppletie, vroegtijdige diagnose van foetale afwijkingen via echografie en door een stijging van zwangerschapsonderbrekingen).

2. MICROCEFALIE o

Definitie: Zoals bij macrocefalie wordt microcefalie vaak gedefinieerd als een mate van standaardafwijking t.o.v. een gestandaardiseerde groeicurve. De meningen zijn echter verdeeld over het criterium dat men hierbij best hanteert (Abuelo, 2007; Opitz, 1990). Terwijl sommigen een hoofdomtrek kleiner dan -2SD al als afwijkend beschouwen, houden anderen enkel rekening met metingen kleiner dan -3SD (Leviton, 2002; Woods, 2004). Rekening houdend met de lichaamsverhoudingen van het kind en van de proportie van het hoofd ten aanzien van de lengte, kan er ook sprake zijn van relatieve microcefalie (Leviton, 2002).

o

Fysiopathologie: In de meeste gevallen van microcefalie is de vroegtijdige sluiting van de naden het gevolg van het stoppen van de hersengroei. Het is dus de kleine hersenmassa die de kleine schedel veroorzaakt, en niet omgekeerd (Van Hoeck K, 2005). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire microcefalie (Abuelo, 2007):  Primaire microcefalie ontwikkelt zich in de prenatale periode (meestal vóór het einde van het tweede zwangerschapstrimester) en is dus al duidelijk aanwezig bij de geboorte.  Bij secundaire microcefalie is de hoofdomtrek bij de geboorte normaal. In dit geval is het de postnatale groei van het hoofd die niet optimaal verloopt. Vanuit fysiopathologisch oogpunt wijst primaire microcefalie op een afgenomen productie van neuronen tijdens de (prenatale fase van) neurogenesis. Bij secundaire microcefalie is het aantal neuronen bijna normaal, maar ontstaan er te weinig dendritische processen en synaptische connecties. Het onderscheid tussen primaire en secundaire microcefalie kan echter verwarrend zijn, want microcefalie van genetische oorsprong is niet altijd vast te stellen bij de geboorte (cf. Rett en Angelman syndromen) (Abuelo, 2007).

o

Oorzaken van microcefalie De meest frequente oorzaken van microcefalie zijn (Kiesler, 2003; Woods, 2004):  Chromosomale afwijkingen  Intra-uteriene infectie (door rubella, CMV, toxoplasmose, syphilis)  Exogene factoren tijdens de zwangerschap zoals foetaal alcoholsyndroom, medicatie (hydantoïne, phenobarbital), middelengebruik (cocaïne, tabak) en hoge koorts tijdens de eerste weken van de zwangerschap kunnen de groei van de hoofdomtrek negatief beïnvloeden (Dessens, 2000; Hansen, 2000; Lou, 1994; Relier, 2001)  Hypoxische ischemische encefalopathie (HIE)  Craniosynostosis (voortijdig sluiten van één of meerdere naden): wordt meestal veroorzaakt door een langdurige intra-uteriene compressie van aanpalende beenranden tegen elkaar, maar komt ook voor bij sommige syndromen (vb. Crouzon) of zeldzame genetische defecten (Van Hoeck K, 2005)  Andere: autosomaal dominant of recessief type van microcefalie, dysmorfische syndromen, malnutritie, maternele diabetes mellitus of phenylketonuria, structurale hersenafwijking.


5

o

Prevalentie van microcefalie: Ook op dat vlak levert de literatuur geen eenduidige informatie (Abuelo, 2007). De gevonden prevalentiecijfers variëren sterk naargelang het gehanteerde definitiecriterium voor microcefalie en sommige specifieke eigenschappen van de bestudeerde populatie (vb. bloedverwantschap). Grootteorde (theoretisch): van 0,13% voor ernstige microcefalie (criterium <-3SD) tot 2,3% voor matige microcefalie (criterium <-2SD). In de literatuur liggen de prevalentiecijfers van matige microcefalie echter een stuk lager dan verwacht, gaande van 0,56% in het onderzoek van Vargas, die de neonatale meting van de hoofdomtrek van alle (hetzij meer dan 19.000) levende pasgeborenen in een ziekenhuis in Boston gedurende 2 jaren bestudeerde, tot 1,3% bij het „collaborative perinatal project‟ (prospectief cohortonderzoek bij 28.820 Amerikaanse kinderen) (Ashwal, 2009). Mogelijke verklaringen hiervoor zijn 1/ een niet-normale distributie van de bestudeerde populaties en 2/ een postnatale ontwikkeling van microcefalie (Ashwal, 2009).

3. GROEIPATROON VAN HET HOOFD In de literatuur zijn meer en meer aanwijzingen dat de longitudinale opvolging van de hoofdomtrek bij kinderen meer relevante informatie kan opleveren dan enkel de opsporing van micro- en macrocefalie. De ontwikkeling van de hersenen verloopt immers gefaseerd vanaf de embryonale periode tot op jonge volwassen leeftijd. Wanneer de hersengroei door een pathologisch proces belemmerd wordt, is het tijdstip waarop dit gebeurt van cruciaal belang (Gale, 2004; Passemard, 1993; Woods, 2004). De laatste jaren buigt een aantal auteurs zich over de gegevens van grootschalige longitudinale studies om - naast de grootte van het hoofd - ook het groeipatroon te analyseren, en het relatief belang van pre- en postnatale periodes op de hersengroei in kaart te brengen. In een retrospectief onderzoek bij 51 kinderen met microcefalie kon Baxter geen duidelijke relatie vinden tussen de oorzaak van microcefalie en het groeipatroon van de hoofdomtrek (geleidelijke versus bruuske afbuiging van de curve, ernst van de groeivertraging, al dan niet met inhaalgroei…) (Baxter, 2009). Maar meerdere prospectieve longitudinale studies bij hoogrisico kinderen (met laag geboortegewicht, prematuriteit enz.) wijzen op een correlatie tussen het groeipatroon van het hoofd en de ontwikkeling van het kind (Cheong, 2008; Fattal-Valevski, 2009; Stathis, 1999). Een vertraagde groei van het hoofd blijkt een grotere negatieve impact te hebben op de cognitieve functies dan op de neuromotorische vaardigheden (Fattal-Valevski, 2009). In geval van intra-uterine groeiretardatie is een inhaalgroei (catch-up) vóór de leeftijd van 2 jaar een goede prognostische indicator (Fattal-Valevski, 2009; Peterson, 2006). Bij prematuren blijkt een vertraagde postnatale groei van het hoofd - die vaak sluipend verloopt en pas rond de leeftijd van 2 jaar duidelijk wordt - gecorreleerd te zijn met een negatieve uitkomst op psychomotorisch vlak. Ook bij de algemene populatie van kinderen zonder specifieke risico‟s wordt deze correlatie teruggevonden (Ashwal, 2009; Gale, 2004; Heinonen, 2008; Silva, 2006). In haar longitudinaal onderzoek bij 633 à terme geboren kinderen vond Gale geen correlatie tussen de cognitieve functie op de leeftijd van 9 jaar en de hoofdomtrek na 18 zwangerschapsweken of bij de geboorte (Gale, 2004). Daarentegen was er een duidelijke correlatie tussen de cognitieve functie van 9-jarigen en hun schedelgroei, enerzijds tussen de geboorte en 9m, en anderzijds in de periode van 9m tot 9j (en dit ongeacht de grootte van de hoofdomtrek bij de start van de referentieperiode). De postnatale toename van hoofdomtrek was statistisch significant groter bij kinderen van moeders met een hoger opleidingsniveau of afkomstig uit een hogere socio-economische klasse. Volgens Gale wijzen deze onderzoeksresultaten op het feit dat de eerste levensmaanden en -jaren een kritische periode voor de hersengroei vormen, die mogelijk nog belangrijker zijn dan de prenatale periode. Heinonen analyseerde de gegevens verzameld bij 1056 Finse à terme geboren kinderen tot de leeftijd van 5 jaar (Heinonen, 2008). De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat kinderen met een tragere groei van het hoofd tussen de geboorte en de leeftijd van 5 maanden lager scoorden op de tests m.b.t. de visueel-motorische integratie, terwijl een tragere hersengroei tussen 5 en 20 maanden vooral


6

repercussies had op het vlak van taalbegrip. Al deze verschillen waren statistisch significant, doch eerder matig van omvang vanuit klinisch oogpunt. Tenslotte is er een nieuwe groep kinderen die de laatste jaren in de literatuur veel aandacht krijgt wat de schedelgroei betreft, namelijk kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS). Tal van retrospectieve studies tonen aan dat kinderen met ASS een consistent en bijzonder groeipatroon van het hoofd vertonen, dat zich kenmerkt door een versnelling van de hersengroei in de eerste levensmaanden gevolgd door een vroegtijdige groeistop (Courchesne, 2005; Mraz, 2007; Mraz, 2009; Redcay, 2005). Op termijn is er sprake van absolute macrocefalie bij ongeveer 20% van de kinderen met ASS. Maar door het feit dat de diagnose van ASS in de meeste gevallen pas na enkele jaren gesteld wordt, is de evidentie op dit ogenblik enkel op retrospectieve studies gebaseerd. De relatief lage prevalentie van deze aandoening in de algemene bevolking maakt het daarenboven bijzonder moeilijk om te bepalen hoe specifiek en hoe voorspellend dit bijzondere hersengroeipatroon is voor het ontwikkelen van ASS op latere leeftijd. Men hoopt uit lopende en toekomstige prospectieve cohortstudies een antwoord op deze vragen te kunnen formuleren (Mraz, 2009; Steyaert, 2008).

2. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose, behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke leeftijden vinden deze interventies plaats? Meting van hoofdomtrek De hoofdomtrek is de omtrek van het hoofd ter hoogte van de supraorbitale rand vooraan en de grootste protuberantie van het achterhoofd. Voor een correcte meting wordt de onderste rand van de lintmeter als volgt rond het hoofd geplaatst: net boven de wenkbrauwen, boven de oren, en achteraan over de grootste uitstulping van het achterhoofd. Screening In de „Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidszorg‟ wordt de activiteit „hoofdomtrek, monitoring en signalering‟ als volgt beschreven (Platform Jeugdgezondheidszorg, 2005): - Definitie: het meten en vastleggen van de omtrek van het hoofd afgezet tegen de leeftijd gedurende het eerste levensjaar - Doel: Het monitoren van de schedelgroei in het eerste levensjaar; het benoemen van de normale groei of het signaleren van een niet-normaal verlopende groei, waardoor op het juiste moment (preventieve) begeleiding of verwijzing mogelijk is - Wijze van registratie: datum van meting / leeftijd / hoofdomtrek in centimeters (tot op de millimeter nauwkeurig) / groeicurve (bepalen van het punt in het groeidiagram dat overeenkomt met de leeftijd van het kind en de gemeten hoofdomtrek Naast de hoofdomtrek dienen ook het gewicht en de lengte gemeten te worden. Een relatieve macrocefalie (groot hoofd in verhouding tot kleine gestalte) kan bijvoorbeeld op een bepaald syndroom (zoals hypochondroplasie) wijzen (Saunders, 2006). Voor een nauwkeurige interpretatie van de biometrische gegevens wordt best gebruik gemaakt van gestandaardiseerde groeicurven, bij voorkeur opgesteld in de referentiepopulatie (Leviton, 2002; Raymond, 1994; Werner, 2006). Sinds 2004 zijn er nieuwe Vlaamse groeicurven beschikbaar voor de leeftijdsgroep 0-21 jaar (Roelants, 2004; Roelants, 2009). Er bestaan speciale groeicurven voor specifieke doelgroepen, zoals prematuren of kinderen met een welbepaald syndroom (vb. Down syndroom) (Myrelid, 2002; Palmer, 1992). In geval van afwijkende schedelgroei - en om familiale vormen van micro- en macrocefalie uit te sluiten - is het zinvol om de hoofdomtrek van ouders te documenteren. Of dit best systematisch (bij alle kinderen) gebeurt, en op welke wijze met deze gegevens rekening te houden bij de interpretatie van de schedelgroei van het kind, is echter niet duidelijk (Leviton, 2002).


7

Leeftijden In sommige richtlijnen wordt het meten van hoofdomtrek direct na de geboorte als niet zinvol beschouwd (Mark en Maas, 2003). Door de mechanische krachten waaraan het hoofd tijdens de bevalling blootgesteld wordt, kunnen allerlei vervormingen optreden. Volgens Kiesler verdwijnen deze meestal na 3 à 5 dagen (Kiesler, 2003). In geval van een afwijkend groeitraject - en om de oorzaak van het probleem te achterhalen - is het echter belangrijk om over een accurate meting van de hoofdomtrek bij de geboorte (tot enkele dagen erna) te beschikken. Dit laat enerzijds toe om de respectieve hersengroei vóór en na de geboorte te visualiseren, en anderzijds om de start van een pathologisch proces in de tijd te localiseren (Abuelo, 2007; Raymond, 1994). Voor het vastleggen van de frequentie en de exacte tijdstippen van de metingen bestaat er geen evidentie. In het schema „Recommendations for Preventive Pediatric Health Care‟ van de AAP wordt de standaardmeting van hoofdomtrek bij elk contact tot en met de leeftijd van 24 maanden opgenomen (American Academy of Pediatrics, 2000; American Academy of Pediatrics, 2007). Volgens de Canadese „Evidence-based infant/child Health Maintenace Guide‟ (ook vaak „Rourke Baby Record‟ genoemd) dient hoofdomtrek bij kinderen ouder dan 18 maanden enkel nog opgevolgd te worden wanneer deze voordien afwijkend was (Leduc, 2006; Rourke, 2009). In andere landen wordt de meting van hoofdomtrek na de leeftijd van 12 maanden soms nog enkel op indicatie verricht (vb. Noorwegen, Nederland) (Mark en Maas, 2003; Zahl, 2008). In de Franse richtlijnen van de ANAES wordt de systematische hoofdomtrekmeting tot en met de leeftijd van 6 jaar vermeld (ANAES - Agence Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé, 2006). Verwijscriteria   



Te groot hoofd: meetwaarde van hoofdomtrek op een bepaalde leeftijd in de zone boven percentiel 50+2.5SD op de referentiecurve Te klein hoofd: meetwaarde van hoofdomtrek op een bepaalde leeftijd in de zone onder percentiel 50-2.5SD op de referentiecurve Naast deze verwijscriteria verdienen de meetwaarden die in de zones van -2.5 tot -2 SD en van +2 tot +2.5 SD vallen, verhoogde aandacht. Beide zones (in het grijs aangeduid op de groeicurven) zijn gekozen omwille van hun klinische relevantie, en gebaseerd op internationale ervaring en consensus. Bij kinderen waarvan de hoofdomtrek in dit aandachtsgebied valt, dient de arts de klinische context in acht te nemen vooraleer te beslissen of een verwijzing nodig is. Afwijkend groeipatroon (hetzij te snel of te traag) van hoofdomtrek in een bepaalde leeftijdsperiode: de afkapwaarden en het aantal in beschouwing te nemen meetpunten dienen nog gedefinieerd te worden. In sommige praktische richtlijnen wordt melding gemaakt van het criterium „groei > 2cm per maand‟ om als alarmsignaal te beschouwen.(Platform Jeugdgezondheidszorg, 2005) In de Zweedse richtlijnen is er sprake van te snelle hoofdgroei wanneer de groeicurve van het kind twee percentielelijnen doorkruist, terwijl een te grote hoofdomtrek bij de geboorte dat vervolgens parallel aan de P97 loopt, niet doorverwezen hoeft te worden (Wilson, 2008; Zahl, 2008).

In de literatuur zijn er weinig voorbeelden van verwijsbeleid m.b.t. hoofdomtrek terug te vinden. Het Nederlandse document „Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen‟ bevat een uitgewerkt stroomdiagram waarbij - naast de klassieke criteria voor absolute macro- en microcefalie - ook rekening gehouden wordt met tal van andere parameters zoals groeisnelheid, aspect van de fontanellen en diverse klinische symptomen (Frederiks AM, 2004) (zie kader op volgende bladzijde). Voor een beschrijving van de (normale en afwijkende) schedelvorm en fontanellen verwijzen we naar bijlage II.6 (literatuurstudie „Vroege onderkenning van orthopedische afwijkingen, hoofdstuk I: afwijkingen van de schedel‟).


8

Voorbeeld van verwijsbeleid m.b.t. hoofdomtrek - Bron: Nederlandse „handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen‟(Frederiks AM, 2004).

Macrocefalie en microcefalie Meting hoofdomtrek

Hoofdomtrek < -2 SD

Verwijzen

Dysmorfe kenmerken aanwezig mentale retardatie aanwezig? nee

ja

1 maand afwachten? ja

Hoofdomtrek > +2 SD of groei > 2cm/maand

Symptomen van macrocefalie aanwezig?

Eerste JGZ-meting?

nee

nee

Parallel aan 0 SD?

Parallel aan 0 SD?

nee

nee

Afwachten, ontwikkeling volgen tot vierde jaar

Afbuigende curve?

Even afwachten, maar na de leeftijd van 6 maanden verwijzen

Stilstand van de curve?

Verwijzen

nee

Eerste JGZ-meting?

ja

ja

1 maand afwachten

ja

ja Afwachten, overweeg eerder revisie

Na 2 weken hercontrole.

Toename stijging?

nee

Verwijzen ja Verwijzen

Craniostenose: bij verdenking direct verwijzen, liefst vóór de leeftijd van 6 maanden presentatie bij de neurochirurg. Ook bij pseudocraniostenose (gesloten schedelnaden, normaal toenemende schedelomvang), is verwijzing op zijn plaats vanwege cosmetische overwegingen. Een vroeg sluitende grote fontanel (voor 6 maanden) eveneens verwijzen.


9

Diagnose De meeste teratogene en perinatale risicofactoren voor microcefalie kunnen achterhaald worden via een goede anamnese (Abuelo, 2007). Dit gebeurt best door gegevensoverdracht via de gynaecoloog, en/of bevraging van de moeder kort na de geboorte. Naast een afwijkende hoofdomtrek kunnen andere verschijnselen aan macroof microcefalie doen denken: Macrocefalie o Klassieke symptomen van verhoogde intracraniële druk: slecht drinken, braken, sufheid, „sunset‟ fenomeen (eventueel op te wekken door het kind in de ruimte te manipuleren vestibulaire prikkeling - of door met fel licht in de ogen te schijnen) o Diepliggende ogen o Afwijkende schedelvorm (o.a. prominent voorhoofd, frontal bossing) o Fontanel (grote fontanel in zittende houding bij een rustig kind is bomberend of gespannen) o Toenemend wijken van de schedelnaden o Hypotonie aan de benen o Dysmorfe kenmerken o Huidafwijkingen („cafe au lait‟ vlekken, amelanotische vlekken) o Vertraagde psychomotore ontwikkeling Microcefalie o Symptomen van verhoogde intracraniële druk (zie hoger) o Afwijkende schedelvorm (vliedend voorhoofd) o Relatief grote oren o Hypotelorisme van de ogen o Fontanel (opvallend klein, of dreigende sluiting vóór de leeftijd van 6 maanden) o Dysmorfe kenmerken o Vertraagde psychomotorische ontwikkeling Het is in de literatuur niet duidelijk of - en op welke wijze - deze symptomen van macro- en microcefalie ook meegenomen moeten worden in een eventueel verwijsprotocol (Buiting, 2004; Kamphuis M, 2005; Pedroso, 2008; van leerdam F, 2000). Zoals eerder gemeld vormen de Nederlandse richtlijnen een uitzondering hierop. Vaak zijn deze klinische tekens echter niet aanwezig, ofwel verschijnen ze pas in een gevorderd stadium. In een recente publicatie toont Zahl aan dat een afwijkend groeipatroon van het hoofd meestal het eerste symptoom is dat macrocefalie doet vermoeden (cf. uitgebreide bespreking van deze onderzoeksresultaten in het volgende hoofdstuk) (Zahl, 2008).

Na verwijzing gebeurt de diagnosestelling meestal aan de hand van een echografie door de fontanel heen, eventueel aangevuld met CT-scan en/of MRI-scan (Buiting, 2004; Calliauw, 1999; Drake, 2008; Passemard, 1993). Een zeer recent evidence-based review van de American Academy of Neurology stelt vast dat de MRI-scan het meest performante instrument blijkt te zijn om structurele oorzaken van microcefalie te identificeren, en besluit dat er op dit ogenblik voldoende evidentie voorhanden is om dergelijke neuro-afbeeldingtechnieken als nuttig te beschouwen bij de evaluatie van een kind met microcefalie (evidentiegraad: niveau C) (Ashwal, 2009). Maar omdat MRI bij jonge kinderen steeds onder narcose gebeurt, moet men eerst het narcose risico in beschouwing nemen. Bij de differentiële diagnose hoort ook een oogfundus-onderzoek, om het MLCD-syndroom (Microcefalie-LymfoedeemChorioretinale Dysplasie), een ernstige aandoening die tot ontwikkelingsachterstand en visusstoornissen kan leiden, uit te sluiten.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 10

Bij de complexe zoektocht naar de etiologie van microcefalie is het belangrijk om het tijdstip van het begin van de abnormale hoofdgroei te kunnen traceren (Passemard, 1993). Het ontstaan van microcefalie als gevolg van van een metabole stoornis bij het kind zal bijvoorbeeld meestal pas in de postnatale periode (eerste levensmaanden) tot uiting komen. De twee schema‟s hierna vatten de aanbevelingen van de American Academy of Neurology rond dit diagnostisch proces samen: het eerste stroomdiagram heeft betrekking tot kinderen met „congenitale‟ microcefalie (te kleine hoofd bij de geboorte), en het tweede tot postnatale microcefalie (Ashwal, 2009).

Stroomdiagram voor diagnostisch proces bij congenitale microcefalie - Bron: Practice Parameter: Evaluation of the child with microcephaly: an evidence-based review. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (Ashwal, 2009).


Stroomdiagram voor diagnostisch proces bij postnatale microcefalie - Bron: Practice Parameter: Evaluation of the child with microcephaly: an evidence-based review. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (Ashwal, 2009).

Behandeling Hydrocefalie hoeft niet altijd behandeld te worden. MRI-beelden maken het mogelijk om de impact en de evolutie van hydrocefalie zorgvuldig op te volgen. In sommige (asymptomatische) gevallen is zeer regelmatige meting van hoofdomtrek voldoende. Wanneer hydrocefalie een heelkundige behandeling vereist - en welke type ingreep de beste resultaten op lange termijn zal geven - staat niet in eenduidige richtlijnen beschreven en blijft een moeilijke kwestie (Drake, 2008; Persson, 2005; Wilson, 2008). De chirurgische behandeling van hydrocefalie (o.a. via ventriculoperitoneale drainage) heeft de prognose ervan drastisch verbeterd (Lindquist, 2008). Maar zelfs onder optimale behandeling lopen kinderen met hydrocefalie een veel groter risico op ontwikkelingsachterstand, gaande van moeilijkheden met visueel-spatiale en non-verbale vaardigheden tot verstandelijke beperking en motorische handicaps (Lindquist, 2005; Lindquist, 2008; Lindquist, 2009).


3. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies? De regelmatige opvolging van de hoofdomtrek op een groeicurve heeft als doelen: o

een niet-normaal verlopende groei van het hoofd vroegtijdig te signaleren, en door een adequate behandeling de gevolgen van macro- en microcefalie zoveel mogelijk te beperken (zie verder). Bij genetische en syndromale macroof microcefalie, is het daarenboven van groot belang om de aandoening zo snel mogelijk te diagnosticeren zodat de ouders tijdig geïnformeerd worden over het herhalingsrisico bij andere kinderen (genetische counseling, eventueel aangevuld met pre-implantatie genetische diagnostiek) (Zahl, 2008).

o

het groeipatroon van het hoofd te documenteren: zoals eerder besproken, komen bepaalde groeipatronen van het hoofd meer voor bij bepaalde ziektebeelden of risicogroepen (autismespectrumstoornis, prematuriteit…). Bij de zoektocht om een leer- of gedragstoornis in kaart te brengen, kan het zinvol zijn om op de hersengroei van het kind tijdens zijn eerste levensjaren terug te kunnen blikken, en het tijdstip waarop de schedeltoename ging versnellen of vertragen retrospectief te kunnen traceren. In welke mate sommige bijzondere groeipatronen als predictief kunnen beschouwd worden voor het ontstaan - of voor de ernst - van deze aandoeningen, is echter nog onduidelijk en maakt het onderwerp uit van lopend onderzoek (Mraz, 2009; Steyaert, 2008).

Gevolgen van macrocefalie Bij prematuren is hydrocefalie vaak het gevolg van intraventriculaire bloeding. Deze kinderen zijn „at risk‟ voor het ontstaan van epilepsie, cerebral palsy en/of mentale retardatie (Persson, 2005). Naast de structurele hersenafwijkingen gebonden aan de onderliggende oorzaak van de hydrocefalie (zoals myelomeningocele, intraventriculaire bloeding t.g.v. prematuriteit, intrauterine infectie enz.) kan een verhoogde intracraniële druk tot secundaire hersenletsels leiden (Lindquist, 2008). Het is daarom van groot belang om hydrocefalie zo vroeg mogelijk op te sporen. Miskende hydrocefalie: primaire hydrocefalie (ttz ventriculomalacie geassocieerd met vergrote hoofdomtrek) kan soms tot op volwassen leeftijd asymptomatisch of onopgemerkt blijven, ondanks de aanwezigheid van miskende symptomen zoals lichte hoofdpijn, evenwichtsstoornissen, syncope, vertraagd denken, enz. (Wilson, 2007; Wilson, 2008). Bij baby‟s - die op psychomotorisch vlak nog onrijp en beperkt zijn - kunnen de symptomen en tekenen van een matig verhoogde intracraniele druk ook langer onopgemerkt blijven. Bij benigne externe hydrocefalie - dat ook als een tijdelijke liquorcirculatiestoornis met spontaan herstel wordt beschreven - is er sprake van een opstapeling van cerebrospinaal vocht in de subarachnoïdale ruimte (Calliauw, 1999). Het onderliggend mechanisme zou een te lage absorptiecapaciteit van de onrijpe arachnoide villositeiten zijn (Olney, 2007). Recente publicaties stellen het onschuldige karakter van deze zogenaamde benigne externe hydrocefalie (BEH) echter in vraag: volgens Olney is er mogelijks een relatie tussen het voorkomen van BEH op zuigelingenleeftijd en het ontstaan van ischemische letsels in de diepe cerebrale witte stof bij bejaarden die de klinische triade „loopstoornissen - dementie - urinaire incontinentie‟ vertonen (triade van Adams) (Bradley, 2006). Verschillende auteurs zijn alleszins van mening dat de mogelijke consequenties van BEH nog onvoldoende gekend zijn, en stellen vast dat deze subgroep meer mentale problemen op lange termijn vertoont dan in de normale populatie wordt verwacht (Bradley, 2001; Muenchberger, 2006; Wilson, 2008).


Gevolgen van microcefalie Kinderen met duidelijke microcefalie vertonen meer dan gemiddeld een ontwikkelingsachterstand (Watemberg, 2002). Maar in de literatuur is er discussie of de grootte van het hoofd op zich een predictieve waarde heeft. In een recente retrospectieve studie bij 51 kinderen met microcefalie vond Baxter geen duidelijke correlatie tussen hoofdomtrek en ontwikkeling- en intelligentiequotiënt, behalve bij de groep kinderen met de meest ernstige vorm van microcefalie (Baxter, 2009). Het is blijkbaar de co-existentie van structurele hersenletsels (en/of epilepsie) die vooral bepalend is voor de prognose op cognitief vlak (Bolduc, 2005; Custer, 2000). Microcefalie op zich blijkt een significante risicofactor te zijn voor refractaire epilepsie (Ashwal, 2009). Andere grootschalige longitudinale studies, zowel bij ongeselecteerde kinderen als bij hoogrisico groepen (omwille van prematuriteit, intra-uterine groeiretardatie, postnataal verblijf in NICU…) wijzen op een negatieve correlatie tussen een kleinere hoofdomtrek en de cognitieve functie, gaande van een verminderde alertheid bij zuigelingen tot leermoeilijkheden en mentale retardatie op latere leeftijd (Cheong, 2008; Fattal-Valevski, 1999; Fattal-Valevski, 2009; Kuban, 2009; Raikkonen, 2009; Stathis, 1999). De relatie tussen hoofdomtrek en cognitieve outcome is nog redelijk zwak bij de geboorte maar wordt sterker naargelang het kind ouder wordt (Cheong, 2008). Het Franse „Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale‟ (INSERM) benadrukt de predictieve waarde van de hoofdgroei (hoofdomtrek gemeten op de leeftijd van 8-12m en 3j) op het IQ van het kind gemeten op de leeftijd van 3 jaar (ANAES - Agence Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé, 2006; Institut national de la santé et de la recherche médicale, 2004). De auteurs schematiseren het risico dat microcefalie met zich meebrengt als volgt: - kinderen met een hoofdomtrek <-2SD op 8-12m (gecorrigeerde leeftijd) maar >-2SD op 3j hebben een verhoogde risico op cognitieve moeilijkheden, maar deze zouden van tijdelijke aard zijn; - bij kinderen met een hoofdomtrek <-2SD zowel op 8-12m (gecorrigeerde leeftijd) als op 3j is de kans zeer klein dat de hoofdomtrek op schoolleeftijd binnen de normale valt. Deze kinderen hebben een sterk verhoogd risico op intellectuele beperkingen.

4. Wat is er bekend over de “testen” die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m. testeigenschappen)? Alhoewel een regelmatige meting van de hoofdomtrek bij jonge kinderen wereldwijd toegepast wordt in het kader van preventieve programma‟s, is er zeer weinig wetenschappelijke evidentie voor de efficiëntie van deze handeling voorhanden (Zahl, 2008). Het ontbreken van uniforme verwijscriteria voor afwijkende schedelgroei laat bovendien niet toe om de testeigenschappen van hoofdomtrekmeting als screeningsinstrument te bepalen. In een recent onderzoek tracht Zahl dit hiaat al voor een deel te verhelpen en een antwoord te formuleren op de vraag of de systematische hoofdomtrekmeting op populatieniveau zijn voornaamste doelstelling bereikt, met name de vroegtijdige opsporing van macrocefalie t.g.v. intracranieel expansieve processen (hydrocefalie, cyste, tumor, enz.) (Zahl, 2008). Hiervoor zette hij een retrospectieve populatiestudie op, gebaseerd op de verzameling van medische gegevens afkomstig uit álle Noorse pediatrische en neurochirurgische diensten gedurende een periode van 4 jaren (19992002). In deze studie werden alle kinderen geïncludeerd jonger dan 5 jaar die tijdens deze periode opgenomen werden omwille van een intracranieel expansief proces. De gegevens die Zahl hieruit haalde, vergeleek hij met de volledige populatie van 0- tot 5-jarigen uit Noorwegen in dezelfde periode. Volgens hem is deze extrapolatie perfect verantwoord gezien het hoog bereik en de goede kwaliteit van het Noorse screeningsmodel voor macrocefalie (wettelijk verplichte onderzoeksmomenten op welbepaalde leeftijden tijdens de eerste levensjaren, systematische meting van hoofdomtrek tot de leeftijd van 12 maanden, gebruik van recente gestandaardiseerde


referentiecurven opgesteld voor de referentiepopulatie, uniforme toepassing van welomschreven verwijscriteria en -procedures) (Wilson, 2008; Zahl, 2008). In deze Noorse studie werden 298 kinderen met macrocefalie geïncludeerd. In 46% van de gevallen werd de macrocefalie opgespoord naar aanleiding van hoofdomtrekmeting. Wanneer een onderscheid gemaakt wordt tussen de verschillende oorzaken van macrocefalie, toont deze studie aan dat een te snelle toename van de hoofdomtrek meestal het eerste, en vaak zelfs het enige waarneembare symptoom is bij hydrocefalie (in respectievelijk 72% en 57% van de gevallen) en ook in mindere mate bij intracraniele cyste (in 28% van de gevallen). Bij intracraniële bloeding of tumoraal proces is een te snelle groei van hoofdomtrek daarentegen zelden het eerste signaal dat de aandacht trekt en tot verwijzing leidt. Uit dit onderzoek blijkt ook dat een te groot of te snel groeiend hoofd vooral tijdens de 10 eerste levensmaanden aanleiding geeft tot verwijzing (cfr. grafiek hieronder met de verdeling naar leeftijd). Bij de opsporing van macrocefalie levert de monitoring van hoofdomtrek in het tweede levensjaar dus amper nog iets op. Maar zoals Nanan het vervolgens opmerkte, betekent dit natuurlijk niet dat de opvolging van hoofdomtrek in het tweede levensjaar voor andere doelstellingen - zoals de opsporing van sommige metabole stoornissen (overgroei) en craniosynostosis (microcefalie) - niet zinvol kan zijn (Nanan, 2008). Grafiek 1: Proportie van kinderen met een te groot of te snel groeiend hoofd verwezen omwille van een afwijkende hoofdomtrekmeting in vergelijking met kinderen verwezen om andere redenen - Bron: (Zahl, 2008).

Door zijn retrospectief karakter en de rekrutering van cases vanuit de curatieve sector, laat dit onderzoek niet toe om de testeigenschappen van hoofdomtrekmeting als screeningsinstrument te bepalen; het geeft o.a. geen zicht op het aantal vals-positieven (verwijzingen zonder bevestigd pathologisch proces). Deze publicatie levert niettemin belangrijke nieuwe evidentie om de systematische meting van hoofdomtrek bij kinderen te verantwoorden. Omdat hij op de medewerking van álle pediatrische en neurochirurgische diensten in Noorwegen kon rekenen, maakt Zahl zich sterk dat hij zo goed als geen geval van evoluerende macrocefalie uit zijn studiepopulatie mist. Zijn gegevens tonen aan dat hoofdomtrekmeting een efficiënt instrument vormt voor de vroegtijdige opsporing van macrocefalie. De testeigenschappen van hoofdomtrekmeting in het kader van de opsporing van microcefalie in de algemene populatie van jonge kinderen zijn niet gedocumenteerd. Hetzelfde geldt voor het gebruik van regelmatige hoofdomtrekmeting bij de evaluatie van het hersengroeipatroon. Zoals in de inleiding beschreven (paragraaf „groeipatroon van het hoofd‟), wijzen Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 15

recente prospectieve longitudinale studies op een correlatie tussen de snelheid waarmee de hoofdomtrek in de pre- en postnatale periode toeneemt en de ontwikkeling van het kind op termijn. Bovendien vertonen kinderen met een autismespectrumstoornis, mogelijks een bijzonder groeipatroon van het hoofd tijdens hun eerste levensmaanden. Maar op dit ogenblik zijn er geen gegevens beschikbaar over de sensitiviteit en specificiteit van deze parameters als screeningsinstrumenten voor de praktijk.

5. Wat is er bekend over de effectiviteit van de behandeling? De chirurgische behandeling van hydrocefalie (o.a. via ventriculoperitoneale drainage) heeft de prognose ervan drastisch verbeterd (Calliauw, 1999; derksen-lubsen G, 2006; Lindquist, 2008). Maar zelfs onder optimale behandeling lopen kinderen met hydrocefalie een veel groter risico op ontwikkelingsachterstand, gaande van moeilijkheden met visueel-spatiale en non-verbale vaardigheden tot mentale retardatie en motorische handicaps (Lindquist, 2005; Lindquist, 2008; Lindquist, 2009). Wanneer hydrocefalie een heelkundige behandeling vereist - en welke type ingreep de beste outcome op lange termijn zal geven - staat niet in eenduidige richtlijnen beschreven en blijft een moeilijke kwestie (Drake, 2008; Persson, 2005; Wilson, 2008). Bij andere intracraniële expansieve processen kan het wegnemen van de tumor, cyste of subduraal hematoom - al dan niet in combinatie met een derivatieshunt - de druk op hersenweefsel vermijden. Bij craniosynostose wordt aanbevolen om plastisch-chirurgische reconstructie rond de leeftijd van 6 maanden uit te voeren. In sommige gevallen gaat het „alleen‟ om een esthetische indicatie, maar de chirurgische behandeling kan ook voorkómen dat een secundaire hersenbeschadiging plaatsvindt (Calliauw, 1999).

6. Wat is er bekend over de voordelen van de diagnose-vervroeging? Een tijdig opgespoorde hydrocefalie of craniosynostose kan d.m.v. een operatie behandeld worden nog voor er irreversibele schade is opgetreden aan het hersenweefsel.

7. Wat is er bekend over de gezondheidswinst die wordt behaald met deze screening (het gehele traject van vroegopsporing tot en met behandeling)? Volgens recente evidence-based aanbevelingen van de American Academy of Neurology zijn kinderen met microcefalie at risk voor ontwikkelingsachterstand en leermoeilijkheden. Dit rechtvaardigt periodiek ontwikkelingstoezicht en gespecialiseerde evaluatie bij hen, om diegenen bij wie bijkomende diagnostiek en/of begeleiding noodzakelijk is tijdig te kunnen identificeren (evidentiegraad niveau A) (Ashwal, 2009). Voor wat macrocefalie betreft, zijn dergelijke evidence-based aanbevelingen in de literatuur (nog niet) beschikbaar. Op dit moment blijkt de meest duidelijke gezondheidswinst behaald te worden bij de vroegtijdige opsporing van hydrocefalie: bij deze kinderen kan een gepaste behandeling een verhoogde intracraniële druk opheffen voordat dit tot secundaire hersenletsels heeft geleid.

8. Wat is er bekend over de kosten van de interventies? Geen informatie hieromtrent gevonden.


9. Wat is er bekend over de negatieve effecten van deze interventies? De heelkundige behandeling van hydrocefalie kan aanleiding geven tot verwikkelingen. Shuntoperaties worden niet zelden gevolgd door complicaties. Deze kunnen van twee orden zijn: - Shuntrevisie is noodzakelijk wanneer het materiaal te klein is geworden (vanwege de groei van het kind), wanneer een onderdeel van het systeem is verschoven of losgeraakt, bij klepdefect of bij verstopping door thrombusvorming, enz. - Infectie van het drainagesysteem is een ernstige complicatie, die zich zowel in de vroege postoperatieve periode als op een later moment kan voordoen. In de meeste gevallen is behandeling door antibiotica ontoereikend en dient het drainagemateriaal verwijderd te worden (om later opnieuw ingeplant te worden). In het licht van het ongunstige natuurlijke verloop van onbehandelde obstructieve hydrocefalie (irreversibele hersenletsels t.g.v. de verhoogde intracraniële druk) wegen de nadelen van chirurgische behandeling echter niet op tegen de voordelen ervan. Onterechte verwijzingen op basis van hoofdomtrekmetingen kunnen tot onnodige ongerustheid bij ouders leiden. Meestal gaat het hierbij om een (vals-positief) vermoeden van hydrocefalie, dat via transfontanel-echografie (een weinig ingrijpende diagnostische interventie) kan uitgesloten worden.

Eigen commentaar en conclusies t.a.v. het literatuuronderzoek Uit de literatuur blijkt de longitudinale opvolging van hoofdomtrek een belangrijk onderdeel om op te nemen binnen een programma van preventieve gezondheidszorg voor kinderen. Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie voor wat de frequentie en de exacte tijdstippen van de metingen betreft. Volgens de internationale richtlijnen dient hoofdomtrek bij elk contact gemeten te worden, en dit tot de leeftijd van 12 maanden à 6 jaar (afhankelijk van de geraadpleegde bronnen). Het vermelde aantal meetmomenten tijdens het eerste levensjaar fluctueert tussen 4 en 8 keer.

Conclusies met betrekking tot het aanbod van preventieve gezondheidszorg in de consultatiebureaus Hieronder een voorstel van preventief programma m.b.t. groeistoornissen (hoofdomtrek) op CB: Bij iedereen n.a.v. het eerste consult -

Anamnese: familiaal, prenataal, perinataal, postnataal

Bij elk consult op CB -

Signalering van stoornissen: macrocefalie; microcefalie; afwijkend (te traag of te snel) groeipatroon van het hoofd.

-

Opsporing van risicofactoren

 Bij kinderen zonder bijzonder risico  Standaard longitudinale opvolging van de hoofdgroei en documenteren van groeitraject op de groeicurve.  Regelmatige meting van hoofdomtrek op elk contactmoment.


 

Groeicurven: bepalen van het punt op de groeicurve dat overeenkomt met de leeftijd van het kind en de gemeten hoofdomtrek;

Klinisch onderzoek, met bijzondere aandacht voor andere verschijnselen die aan macroof microcefalie kunnen doen denken (zie ook in bijlage II.6, hoofdstuk I: „Afwijkingen van de schedel‟)  Macrocefalie: klassieke symptomen van verhoogde intracraniële druk (slecht drinken, braken, sufheid, „sunset‟ fenomeen), afwijkende schedelvorm (o.a. prominent voorhoofd), fontanel (grote fontanel in zittende houding bij een rustig kind is bomberend of gespannen), toenemend wijken van de schedelnaden, hypotonie aan de benen, dysmorfe kenmerken, huidafwijkingen („cafe au lait‟ vlekken, amelanotische vlekken), vertraagde psychomotore ontwikkeling;  Microcefalie: symptomen van verhoogde intracraniële druk (zie supra), afwijkende schedelvorm, fontanel (opvallend klein, of dreigende sluiting vóór de leeftijd van 6 maanden), dysmorfe kenmerken, vertraagde psychomotorische ontwikkeling.

 Bij kinderen met een beperkt aantal risico‟s en/of lichte afwijking van de meting op de curve  Controle metingen op het (normaal geplande) volgende contact en extra-aandacht bij opvolging van de biometrie.  Bij kinderen met verhoogd risico en/of duidelijke afwijking van de meting op de curve  Extra aandacht voor klinische symptomen en opvolging/update van anamnestische gegevens  Extra aandacht voor andere aspecten, meer in het bijzonder voor psycho- en neuromotorische ontwikkeling.  Extra tussentijds contact voor bijkomende meting, en opvolging op kortere termijn dan normaal gepland.

-

Bij verontrustende groei van hoofdomtrek:  Doorverwijzing naar de behandelende arts voor verder onderzoek. Aan de verwijsbrief kan een kopie van de ingevulde groeicurve worden toegevoegd.  Nazorg: Het blijft de verantwoordelijkheid van het team JGZ om na te gaan of de verwijzing is opgevolgd, en om het kind verder op te volgen in overleg met de behandelende arts (resultaat van verder onderzoek? controle-onderzoek? aanpak?);


Opzet en resultaten van het literatuuronderzoek 1. Wat is het doel van het literatuuronderzoek Zoektocht naar beschikbare wetenschappelijke evidentie rond monitoring van hoofdgroei bij jonge kinderen: welke stoornissen opsporen? welke instrumenten gebruiken? Hoe vaak en op welke leeftijd?

2. Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten a. Periode vanaf 1990 tot heden b. Talen Nederlands, Frans, Engels en Duits. c. Stappen en bronnen Bij deze stapsgewijze literatuursearch werden volgende bronnen geraadpleegd:  CLINICAL EVIDENCE: o Minerva (http://www.minerva-ebm.be/) o The Cochrane Collaboration, Cochrane Database of Systematic Reviews (http://www.cochrane.org/) o Centre for Reviews and Dissemination (Effective Health Care Bulletin UK) (http://www.york.ac.uk/) o BMJ Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/) o EBM online (http://ebm.bmj.com/) o Bandolier (UK): http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/  GUIDELINES: België o Domus Medica: http://www.wvvh.be/ o Société Scientifique de Médecine Générale: http://www.ssmg.be/ Nederland o Standaarden Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG): http://nhg.artsennet.nl/ o CBO Richtlijnen (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg): http://www.cbo.nl/ Frankrijk o Agence Nationale d‟Accréditation et d‟Evaluation en Santé (ANAES): http://www.has-sante.fr/ Proposition portant sur le dépistage individuel chez l‟enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires. 2006

UK o

National Electronic Library of Health (NeLH) Guidelines Finder: http://www.library.nhs.uk/Default.aspx Growth reference charts for use in the United Kingdom. 2000

o

National Institute for Clinical Excellence (NICE): http://www.nice.org.uk/ Postnatal Care: Routine postnatal care of women and their babies. 2006

o

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):


o

http://www.sign.ac.uk/ Clinical Knowledge Summaries (CKS): http://www.cks.library.nhs.uk/clinical_topics

US: o

National Guidelines Clearinghouse: http://www.guideline.gov/ Postnatal Care. Routine postnatal care of women and their babies. 2006

o o o o

Evidence-Based Care Guidelines (Pediatric Care Guidelines): http://www.cincinnatichildrens.org/ Evidence-Based Pediatrics Web Site (University of Michigan): http://www.med.umich.edu/ American College of Physicians: http://www.acponline.org/ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Health Services/Technology Assessment Text http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

Canada: o Canadian Medical Association (Clinical Practice Guidelines): http://www.cma.ca/ Position Statement: The use of growth charts for assessing and monitoring growth in Canadian infants and children. 2004

o

Canadian Task Force on Preventive Health Care: http://www.ctfphc.org/ Well-Baby Care in the First 2 Years of Life. 1994

o

Rourke Baby Record http://www.rourkebabyrecord.ca/evidence.html Rourke Baby Record 2006. Evidence-based infant/child health maintenance guide. 2006

o

Guidelines Advisory Committee Ontario (Clinical Practice Guidelines): http://gacguidelines.ca/

Nieuw-Zeeland o New Zeeland Guidelines Group: http://www.electiveservices.govt.nz/paediatric-medicine-referral.html Paediatric Medicine Referral Guidelines and Priorisation Criteria: large head/hydrocephalus. 2001

Australië: o National Health and Medical Research Council (NHMRC): http://www.nhmrc.gov.au/index.htm  SITES m.b.t. JEUGDGEZONDHEIDSZORG o DigiBibJGZ (JGZzorgmediatheek): http://jgz.captise.nl/DigiBibJGZ/ Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. 2004. Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidzorg. 2005. Programmeringstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg. 2000. Tweede programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg, update hoofdomtrek. 2005. Protocol schedelmeting zuigeling. 2003. Richtlijn beoordeling schedelgroei bij zuigelingen. 2007.

o

Vlaamse vereniging voor jeugdgezondheidszorg (VWVJ): http://www.vwvj.be/ Standaard Groei en pubertaire ontwikkeling. VWJV 2005

o o

Artsen(vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN): http://ajn.artsennet.nl/ Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM): http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid/ Literatuuronderzoek naar de effectiviteit van JGZ-activiteiten uit het basispakket JGZ. 2005


o

European Union for School and University Health and Medicine (EUSUHM): http://www.eusuhm.org/

 MEDLINE  Search op basis van MESH-terms o Head = 3749 publicaties o Growth = 2028 publicaties o Skull = 184 publicaties 

Search op basis van tekstwoord o Head circumference = 3953 artikels (waarvan 158 reviews) Literatuursearch opgeslagen in My NCBI op 18/08/2009 en gedownload in Reference Manager 11



Combinatie van MESH-terms o Head AND Growth = 1959 publicaties o Head AND Growth AND Date („1990-2009‟)= 1485 publicaties



Selectie van relevante artikels op basis van titel en abstract Alle searches vermeld hieronder hebben betrekking tot de periode “19902009”) o Head AND Mass Screening = 15 (3 relevante artikels) o Head AND Growth AND review = 142 (2 relevante artikels) o Head AND Growth AND circumference (tekstwoord) AND Child = 480 (12 relevante artikels) o Skull NOT Head = 9 (1 relevant artikel) o Cephalometry = 504 (14 relevante artikels) o Microcephaly = 111 (8 relevante artikels) o Hydrocephalus = 110 (9 relevante artikels) o Head AND Growth AND Autistic disorder = 29 (2 relevante artikels)

Referentielijst Abuelo D. (2007). Microcephaly syndromes. Semin.Pediatr.Neurol. 14(3): 118-127. American Academy of Pediatrics CoPaAM. (2000). Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 105(3): 645-646. American Academy of Pediatrics CoPaAM. (2007). Recommendations for preventive pediatric health care (update). Pediatrics 120(6): 1376(doi:10.1542/peds.2007-2901). ANAES - Agence Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé. (2006). Propositions portant sur le dépistage individuel chez l'enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pediatres, médecins de PMI et médecins scolaires.


Ashwal S, Michelson D, Plawner L et al. (2009). Practice parameter: Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 73(11): 887-897. Bartholomeusz HH, Courchesne E, Karns CM. (2002). Relationship between head circumference and brain volume in healthy normal toddlers, children, and adults. Neuropediatrics 33(5): 239-241. Baxter PS, Rigby AS, Rotsaert MH et al. (2009). Acquired microcephaly: causes, patterns, motor and IQ effects, and associated growth changes. Pediatrics 124(2): 590-595. Bolduc FV, Shevell MI. (2005). Corrected head circumference centiles as a possible predictor of developmental performance in high-risk neonatal intensive care unit survivors. Dev.Med.Child Neurol. 47(11): 766-770. Bradley JL, Brown JE, Himes JH. (2001). Reliability and validity of parental measurements of infant size. Am J Hum Biol. 13(2): 275-279. Bradley WG, Bahl G, Alksne JF. (2006). Idiopathic normal pressure hydrocephalus may be a "two hit" disease: benign external hydrocephalus in infancy followed by deep white matter ischemia in late adulthood. J Magn Reson.Imaging 24(4): 747-755. Buiting E, Pijpers FIM, Verkerk PH. (2004). Grote hoofden op het consultatiebureau. Tijdschrift JGZ 36: 26-28. Calliauw L, Caemaert J. (1999). Neurochirurgie voor de algemene praticus. Cheong JL, Hunt RW, Anderson PJ et al. (2008). Head growth in preterm infants: correlation with magnetic resonance imaging and neurodevelopmental outcome. Pediatrics 121(6): e1534-e1540. Courchesne E, Pierce K. (2005). Brain overgrowth in autism during a critical time in development: implications for frontal pyramidal neuron and interneuron development and connectivity. Int.J Dev.Neurosci. 23(2-3): 153-170. Custer DA, Vezina LG, Vaught DR et al. (2000). Neurodevelopmental and neuroimaging correlates in nonsyndromal microcephalic children. J Dev.Behav.Pediatr. 21(1): 12-18. derksen-lubsen G, Moll HA. (2006). Compendium kindergeneeskunde: diagnostiek en behandeling. Van Loghum. Dessens AB, Cohen-Kettenis PT, Mellenbergh GJ et al. (2000). Association of prenatal phenobarbital and phenytoin exposure with small head size at birth and with learning problems. Acta Paediatr. 89(5): 533-541. Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 22

Drake JM. (2008). The surgical management of pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 62 Suppl 2: 633-640. Fattal-Valevski A, Leitner Y, Kutai M et al. (1999). Neurodevelopmental outcome in children with intrauterine growth retardation: a 3-year follow-up. J Child Neurol. 14(11): 724-727. Fattal-Valevski A, Toledano-Alhadef H, Leitner Y et al. (2009). Growth patterns in children with intrauterine growth retardation and their correlation to neurocognitive development. J Child Neurol. 24(7): 846-851. Frederiks AM, Van Buuren S, Verloove-Vanhorick SP. (2004). Groeidiagrammen. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. Van Loghum. Gale CR, O'Callaghan FJ, Godfrey KM et al. (2004). Critical periods of brain growth and cognitive function in children. Brain 127(Pt 2): 321329. Hansen D, Lou HC. (2000). Brain development, head circumference and medication. Acta Paediatr. 89(5): 505-507. Heinonen K, Raikkonen K, Pesonen AK et al. (2008). Prenatal and postnatal growth and cognitive abilities at 56 months of age: a longitudinal study of infants born at term. Pediatrics 121(5): e1325-e1333. Institut national de la santé et de la recherche médicale. (2004). Déficiences et handicaps d'origine périnatale. Dépistage et prise en charge. Expertise collective. 4Paris. Kamphuis M, Verkerk PH. (2005). Tweede programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg, update hoofdomtrek. Leiden. Kiesler J, Ricer R. (2003). The abnormal fontanel. Am Fam.Physician 67(12): 2547-2552. Kuban KC, Allred EN, O'Shea TM et al. (2009). Developmental Correlates of Head Circumference at Birth and Two Years in a Cohort of Extremely Low Gestational Age Newborns. J Pediatr. Leduc D, Rourke L, Rourke J et al. (2006). Health supervision from zero to five years using the 2006 Rourke Baby Record. Paediatr.Child Health 11(8): 487-488. Leviton A, Holmes LB, Allred EN et al. (2002). Methodologic issues in epidemiologic studies of congenital microcephaly. Early Hum Dev. 69(1-2): 91-105. Lindquist B, Carlsson G, Persson EK et al. (2005). Learning disabilities in a population-based group of children with hydrocephalus. Acta Paediatr. 94(7): 878-883.


Lindquist B, Persson EK, Uvebrant P et al. (2008). Learning, memory and executive functions in children with hydrocephalus. Acta Paediatr. 97(5): 596-601. Lindquist B, Uvebrant P, Rehn E et al. (2009). Cognitive functions in children with myelomeningocele without hydrocephalus. Childs Nerv.Syst. 25(8): 969-975. Lou HC, Hansen D, Nordentoft M et al. (1994). Prenatal stressors of human life affect fetal brain development. Dev.Med.Child Neurol. 36(9): 826-832. Mark en Maas. (2003). Protocol schedelmeting zuigeling. Massimi L, Paternoster G, Fasano T et al. (2009). On the changing epidemiology of hydrocephalus. Childs Nerv.Syst. 25(7): 795-800. Mraz KD, Dixon J, Dumont-Mathieu T et al. (2009). Accelerated head and body growth in infants later diagnosed with autism spectrum disorders: a comparative study of optimal outcome children. J Child Neurol. 24(7): 833845. Mraz KD, Green J, Dumont-Mathieu T et al. (2007). Correlates of head circumference growth in infants later diagnosed with autism spectrum disorders. J Child Neurol. 22(6): 700-713. Muenchberger H, Assaad N, Joy P et al. (2006). Idiopathic macrocephaly in the infant: long-term neurological and neuropsychological outcome. Childs Nerv.Syst. 22(10): 1242-1248. Myrelid A, Gustafsson J, Ollars B et al. (2002). Growth charts for Down's syndrome from birth to 18 years of age. Arch.Dis.Child 87(2): 97-103. Nanan R, Poulton A. (2008). Routine measurement of head circumference as a tool for detecting intracranial expansion in infants. Pediatrics 121(6): 1298-1299. Olney AH. (2007). Macrocephaly syndromes. Semin.Pediatr.Neurol. 14(3): 128-135. Opitz JM, Holt MC. (1990). Microcephaly: general considerations and aids to nosology. J Craniofac.Genet Dev.Biol. 10(2): 175-204. Palmer CG, Cronk C, Pueschel SM et al. (1992). Head circumference of children with Down syndrome (0-36 months). Am J Med.Genet 42(1): 61-67. Passemard S, Kaindl AM, Titomanlio L et al. (1993). Primary Autosomal Recessive Microcephaly.


Pedroso FS, Rotta N, Quintal A et al. (2008). Evolution of anterior fontanel size in normal infants in the first year of life. J Child Neurol. 23(12): 1419-1423. Persson EK, Anderson S, Wiklund LM et al. (2007). Hydrocephalus in children born in 1999-2002: epidemiology, outcome and ophthalmological findings. Childs Nerv.Syst. 23(10): 1111-1118. Persson EK, Hagberg G, Uvebrant P. (2005). Hydrocephalus prevalence and outcome in a population-based cohort of children born in 1989-1998. Acta Paediatr. 94(6): 726-732. Peterson J, Taylor HG, Minich N et al. (2006). Subnormal head circumference in very low birth weight children: neonatal correlates and school-age consequences. Early Hum Dev. 82(5): 325-334. Platform Jeugdgezondheidszorg. (2005). Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidzorg. Raikkonen K, Forsen T, Henriksson M et al. (2009). Growth trajectories and intellectual abilities in young adulthood: The Helsinki Birth Cohort study. Am J Epidemiol. 170(4): 447-455. Raymond GV, Holmes LB. (1994). Head circumferences standards in neonates. J Child Neurol. 9(1): 63-66. Redcay E, Courchesne E. (2005). When is the brain enlarged in autism? A meta-analysis of all brain size reports. Biol.Psychiatry 58(1): 1-9. Relier JP. (2001). Influence of maternal stress on fetal behavior and brain development. Biol.Neonate 79(34): 168-171. Roelants M, Hauspie R. (2004). Vlaamse groeicurven. Vrije Universiteit Brussel. Roelants M, Hauspie R, Hoppenbrouwers K. (2009). References for growth and pubertal development from birth to 21 years in Flanders, Belgium. Ann.Hum Biol.: 1-15. Rourke L, Godwin M, Rourke J et al. (2009). The Rourke Baby Record Infant/Child Maintenance Guide: do doctors use it, do they find it useful, and does using it improve their well-baby visit records? BMC.Fam.Pract. 10: 28Saunders CL, Lejarraga H, del PM. (2006). Assessment of head size adjusted for height: an anthropometric tool for clinical use based on Argentinian data. Ann.Hum Biol. 33(4): 415-423. Silva A, Metha Z, O'Callaghan FJ. (2006). The relative effect of size at birth, postnatal growth and social factors on cognitive function in late childhood. Ann.Epidemiol. 16(6): 469-476.


Stathis SL, O'Callaghan M, Harvey J et al. (1999). Head circumference in ELBW babies is associated with learning difficulties and cognition but not ADHD in the school-aged child. Dev.Med.Child Neurol. 41(6): 375-380. Steyaert JG, De la MW. (2008). What's new in autism? Eur.J Pediatr. 167(10): 1091-1101. Van Hoeck K, Stuyven C, Hoppenbrouwers K. (2005). Standaard Groei en pubertaire ontwikkeling. Leuven, Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. van leerdam F. (2000). Programmeringstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg. LCOKZ,Inst. MGZ Erasmus Universiteit, TNO-PG. Watemberg N, Silver S, Harel S et al. (2002). Significance of microcephaly among children with developmental disabilities. J Child Neurol. 17(2): 117-122. Werner B, Bodin L. (2006). Head circumference from birth to age 48 months for infants in Sweden. Acta Paediatr. 95(12): 1601-1607. Wilson RK, Williams MA. (2007). Evidence that congenital hydrocephalus is a precursor to idiopathic normal pressure hydrocephalus in only a subset of patients. J Neurol.Neurosurg.Psychiatry 78(5): 508-511. Wilson RK, Williams MA. (2008). What we gain by measuring head circumference. Pediatrics 122(1): 219-220. Woods CG. (2004). Human microcephaly. Curr.Opin.Neurobiol. 14(1): 112-117. Zahl SM, Wester K. (2008). Routine measurement of head circumference as a tool for detecting intracranial expansion in infants: what is the gain? A nationwide survey. Pediatrics 121(3): e416-e420.


Vroege onderkenning van Groeistoornissen: Hoofdomtrek

Recommend Documents