Vragenlijst bij rugpijn Naam:
___________________
Geb.datum:
____-____-__________
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn voelt. Ook heeft een persoon met pijn manieren ontwikkeld om met de pijn om te gaan. De lijst, die voor u ligt bevat gedachten en manieren om met pijn om te gaan, die vaak voorkomen bij mensen die pijn hebben. Wilt u voor elk van de onderstaande gedachten en manieren aangeven in welke mate deze op u van toepassing zijn. Dit kunt u doen door een kruisje te zetten in 1 van de hokjes.
Ik denk dat ik mijn pijn positief zou kunnen beïnvloeden. Wanneer ik pijn heb, zie ik het als een uitdaging en laat ik me er niet door onder krijgen. Wanneer ik pijn heb, bid ik dat de pijn ophoudt. Ik krijg minder pijn als ik denk aan plezierige dingen. Om meer pijn te voorkomen moet ik regelmatig naar een arts of een andere behandelaar gaan. Wanneer ik pijn heb zoek ik andere mensen op. De pijn wordt minder als ik denk aan dingen die om me heen gebeuren. Wat ik ook doe, ik kan aan mijn pijn toch niets veranderen. Wanneer ik pijn heb, doe ik alsof de pijn geen deel van mij is.
Helema al mee oneens
Tamelijk mee oneens
Een beetje mee oneens
Een beetje mee eens
Tamelijk mee eens
Helemaal mee eens
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
Ik vind dat ik actief bezig ben. Wanneer ik pijn heb, doe ik net alsof de pijn er niet is. Wat betreft mijn pijn kan ik alleen maar doen wat de dokter of een andere behandelaar zegt. Ik denk dat ik me in het dagelijks leven goed redden kan. Ik ken een manier om de pijn bij mezelf wat te verminderen. Alleen de dokters kunnen mij helpen met mijn pijn. Ik kan bereiken dat ik minder last heb van de pijn als ik afga op alle dingen die ik zelf gewoonlijk doe om met mijn pijn om te gaan. Wanneer ik pijn heb, zeg ik tegen mezelf dat ik de pijn kan overwinnen. Ik vind mezelf een hopeloos geval. Ik voel me door mijn pijn geen volwaardig mens meer. Ik ben lichamelijk steeds zwakker geworden. Wanneer ik pijn heb, verlaat ik me op mijn Geloof in god. Het lijkt wel alsof mijn pijn steeds meer op de voorgrond komt te staan. Wanneer ik pijn heb, doe ik alles om niet aan de pijn te hoeven denken. Wanneer ik pijn heb voel ik me verschrikkelijk en heb ik het gevoel dat het me te veel is. Ontspanningsoefeningen verminderen de pijn. Als ik meer pijn krijg moet ik mijn huisarts of een andere behandelaar raadplegen.
Helemaal mee oneens
Tamelijk mee oneens
Een beetje mee oneens
Een beetje mee eens
Tamelijk mee eens
Helemaal mee eens
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
Wanneer ik pijn heb, zeg ik tegen mezelf dat ik me niet moet laten tegenhouden door de pijn en moet doen wat ik wil doen. Ik voel me tot steeds minder in staat. Door de pijn kom ik aan allerlei dingen niet meer toe. Wanneer ik pijn heb, denk ik aan mensen met wie ik graag samen dingen doe. Ik kan de ernst van de pijn doen afnemen als ik afga op alle dingen die ik zelf gewoonlijk doe om met mijn pijn om te gaan. Het woord pijn maakt me bang. Het hangt van mezelf af hoeveel invloed de pijn op me heeft. Ik kan de pijn verminderen door er geen aandacht aan te schenken. wanneer ik pijn heb, weet ik dat er eens iemand zal zijn om me te helpen en dat de pijn een tijdje weg zal gaan. Wanneer ik pijn heb, bid ik dat het niet lang meer zal duren. Wanneer ik pijn heb negeer ik de pijn. De pijn wordt minder als ik me lichamelijk onstpan. Door mijn instelling voel ik mezelf opgewassen tegen mijn pijn. Ik ben me geestelijk steeds zwakker gaan voelen. Wanneer ik pijn heb, denk ik aan dingen die ik graag doe. Wanneer ik pijn heb probeer ik aan iets prettigs te denken.
Helemaal mee oneens
Tamelijk mee oneens
Een beetje mee oneens
Een beetje mee eens
Tamelijk mee eens
Helemaal mee eens
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
Ziekteperceptie vragenlijst IPQ-K Omcirkel alstublieft bij elke vraag het getal dat uw mening het beste weergeeft 1. Hoeveel beïnvloedt uw lage rugpijn uw leven? 0 1 2 3 4 5 6
7
8
9
helemaal geen invloed
10 zeer veel invloed
2. Hoe lang denkt u dat uw lage rugpijn zal duren? 0 1 2 3 4 5 6 7
8
9
Een zeer korte tijd
10 mijn hele leven
3. Hoeveel controle vindt u dat u heeft over uw lage rugpijn? 0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
helemaal geen controle
10 zeer veel controle
4. Hoeveel denkt u dat uw behandeling kan helpen bij uw lage rugpijn? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helemaal niet
zeer veel
5. Hoe sterk ervaart u klachten door uw lage rugpijn? 0 1 2 3 4 5 6 7
8
9
helemaal geen klachten
6. Hoe bezorgd bent u over uw lage rugpijn? 0 1 2 3 4 5 6
10 veel ernstige klachten
7
8
9
helemaal niet bezorgd
7. In welke mate vindt u dat u uw lage rugpijn begrijpt? 0 1 2 3 4 5 6 7
10 zeer bezorgd
8
9
Helemaal geen begrip
10 zeer veel begrip
8. Hoeveel invloed heeft de lage rugpijn op uw stemming?(Bijvoorbeeld:maakt de ziekte u boos,bang, van streek of somber?) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 helemaal geen invloed
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
zeer veel invloed
9. Noem a.u.b. de drie belangrijkste factoren die naar uw opvatting uw lage rugpijn hebben veroorzaakt, in volgorde van belangrijkheid. 1. _________________________________________________ 2. _________________________________________________ 3. _________________________________________________
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
Quebec back pain disability questionnaire Totaal Geen Moeite
Nauwelijks Enige Veel Moeite Moeite Moeite
Zeer Veel Moeite
Niet in Staat
1.
Opstaan uit bed
0
1
2
3
4
5
2.
De hele nacht slapen
0
1
2
3
4
5
3.
Omdraaien in bed
0
1
2
3
4
5
4.
Auto rijden
0
1
2
3
4
5
5.
20 tot 30 minuten (achter elkaar) staan Enkele uren in een stoel zitten Een trap oplopen
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
0
1
2
3
4
5
Een klein eindje lopen (300-400 m) Enkele kilometers lopen
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
10. Naar een hoge plank reiken
0
1
2
3
4
5
11. Een bal werpen
0
1
2
3
4
5
12. Een eindje hardlopen (+ 100 m) 13. Iets uit de koelkast pakken 14. Het bed opmaken
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
15. Sokken (of panty) aantrekken 16. Voorover buigen om bijv. de Badkuip of w.c. schoon te maken 17. Een stoel verplaatsen
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6. 7. 8. 9.
18. Een zware deur opentrekken of open duwen 19. Dragen van 2 tassen met boodschappen 20. Een zware koffer optillen en dragen
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
Patiënt verwachtingen lijst In hoge mate mee eens O
Enigszins mee oneens O
Enigszins mee eens O
In hoge mate mee eens O
Ik denk dat ik over 3 maanden geen beperkingen in mijn werk (ook huishoudelijk werk) meer zal ervaren ten gevolge van de nekpijn/rugpijn.
O
O
O
O
Ik denk dat ik over 3 maanden geen medische en/of fysiotherapeutische hulp meer nodig heb voor mijn huidige nekpijn/rugpijn.
O
O
O
O
Ik denk dat ik binnen nu en 3 maanden al mijn normale dagelijkse activiteiten (inclusief sport en/of andere hobby’s ) weer volledig uit kan voeren.
O
O
O
O
Ik denk dat mijn nekpijn/rugpijn in de komende 3 maanden helemaal zal verdwijnen.
SpineConsult: uw hulp bij rug- en nekpijn | Burg. de Hesselleplein 9, 6411 CG Heerlen | 045-5712405 |
[email protected]
