Vormingsavond Rugpijn

in samenwerking met de beroepsverenigingen

Vormingsavond ‘Rugpijn’ Dr. R. Lysens

1

Richtlijnen voor een Evidence Based Medicine (EBM) aanpak van mechanische lage rugpijn bij jonge volwassenen Prof. Dr. Roeland Lysens Dienst fysische geneeskunde en revalidatie UZ KULeuven

Definitie van lage rugpijn Lage rugpijn (LRP) wordt gedefinieerd als pijn en ongemakken thv de rug, gelokaliseerd onder het ribbenrooster en boven de bilstreek, met of zonder pijn in de onderste ledematen

Epidemiologie van LRP „ „ „

„ „

Life-time prevalentie 75% Piekprevalentie tussen 35 en 55 jaar Prevalentie gelijk voor mannen en vrouwen Belangrijke socio-economische gevolgen Risicofactoren: overbelasting, …sedentariteit (‘beschavingsziekte’)

Oorzaken van lage rugpijn gie Naargelang men al of niet duidelijk herkenbare, specifieke oorzaken kan weerhouden spreekt men van specifieke of aspecifieke lage rugpijn De oorzaak situeert zich binnen de wervelkolomstructuren (spinale pathologie) of erbuiten (niet-spinale pathologie)

Indeling van de lagerugpijn in functie van de oorzaken „

Spinale pathologie „

„

„

Mechanische pathologie (overmatige belasting) Niet-mechanische pathologie (ziekte)

Niet-spinale pathologie

Mechanische spinale pathologie „

Aandoeningen „ „ „ „

„

Discuspathologie Pathologie van de wervels Pathologie van de facetgewrichten Pathologie van de spieren en ligamenten

Kenmerken „

Relatie tussen pijn en houding en beweging

Niet-mechanische spinale pathologie „

„

Aandoeningen „ Reuma: Spondylitis (Bechterew) „ Infecties „ Tumoren: vnl. metastasen Kenmerken „ Geen relatie tussen pijn en houding en beweging „ Nachtelijke pijn!!! „ Langdurige ochtendstijfheid (reuma)

Niet-mechanische niet-spinale pathologie „

Aandoeningen „ „ „

„

Urologische aandoeningen Genitale aandoeningen Gastro-intestinale aandoeningen

Kenmerken „

„

Geen relatie tussen pijn en houding en beweging Internistische klachten

Verdeling van type LRP in functie van de leeftijd „

„ „

Volwassenen (18-55 jr) 90 à 95% mechan., spinale pathologie Kinderen (< 18 jr) Ouderen (> 55 jr) hoger % nt-mechan., spinale pathologie!!! leeftijdsgebonden lagere belastbaarheid: - skeletale immaturiteit bij kinderen - degeneratieve aandoeningen bij ouderen

Indeling van LRP per leeftijdscategorie „ „

„

LRP bij (jonge) volwassenen: 18-55 jr LRP bij oudere personen: > 55 jr „ Artrose: facetpijn, vernauwing van wervelkanaal (stapproblemen), vernauwing van zenuwwortelkanaal (ischias) „ Osteoporose (pijnloos!!!; enkel pijn na indeukingsfractuur!) LRP bij kinderen: < 18 jr „ Spondylolysis, Scheuermann,.. „ Scoliose (pijnloos!!!; mogelijke verergering op jonge leeftijd!)

Mechanische LRP bij jonge volwassenen

Werkcategorieën van mechanische LRP ifv duur van de klachten „

Acute LRP: klachten < 6 weken

„

Subacute LRP: klachten > 6 wk; < 3 mnd

„

Chronische LRP: klachten > 3 mnd

Werkcategorieën gefundeerd op natuurlijk verloop van LRP 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

LRP

0 wk

2 wk

4 wk

6 wk

8 wk 10 w

12 w

Acute LRP (< 6 wk) „

„

50% van de patiënten geneest spontaan, dus……. therapeutische aanpak bestaat uit maatregelen, gericht op het bevorderen van het natuurlijk verloop en het vermijden van risicofactoren voor chroniciteit

Chronische LRP (> 3 mnd) „

„

15% van de patiënten is na 3 mnd nog niet genezen, zijn therapieresistent en hebben grote kans op blijvende invaliditeit, dus…. therapeutische aanpak bestaat uit maatregelen, gericht op het herstel van de functionaliteit, eerder dan op de stoornissen en de pijn

Subacute LRP (>6 wk; <3 mnd) „

„

25% van de patiënten is na 6 wk nog niet genezen, met hoog risico voor chroniciteit, dus…. therapeutische aanpak bestaat uit maatregelen, gericht op het voorkomen van chroniciteit.

Recidief van LRP „

„

= nieuwe episode van LRP na een symptoomvrije periode van 6 mnd; heeft minder gunstig verloop dan eerste periode van LRP, met groter risico voor chroniciteit, dus… therapeutische aanpak zoals bij subacute LRP, gericht op het voorkomen van chroniciteit.

Persisterende, ernstige LRP „

„

= alarmteken (rode vlag) voor ernstige onderliggende pathologie, dus…. verdere investigatie

Richtlijnen voor acute LRP bij volwassenen

Diagnostische work-up „ „ „

Anamnese en fysiek onderzoek Medische beeldvorming, neurofysiologie Inschatting van de contextuele (psycho)sociale risicofactoren

Anamnese „

Pijn (wat?) „

„ „

„

„

Wie? (leeftijd)

Pijnlocalisatie (waar?): rug en/of OL (pseudo-) radiculair? Ontstaan van pijn en verloop (hoelang, hoe?) Relatie van pijn ifv houding en beweging (wanneer?) Pijn bij hoesten, niezen, persen (wanneer?)

Andere klachten (wat?): tintelingen, krachtsverlies, gevoelstoornissen, mictiestoornissen

WHAM-model (apotheker) „ „

W: Wie heeft last van LRP (leeftijd)? H: Hoe Pijn of andere symptomen? Waar pijn? „ Ontstaan en verloop? Hoelang (acuut, subacuut, chronisch)? A: Acties (kine, rugschool,…) M: Medicatie? „ „

„ „

Fysiek onderzoek „

„

„

„

Houding Beweeglijkheid: voor-, achter-, zijwaarts: pijn? beperkt? SLR-test (Lasègue) Neurologisch onderzoek: reflex, kracht, gevoel in OL

Opzet van de initiële evaluatie „

„

Detectie van ernstige (niet-)spinale pathologie Te komen tot een zo specifiek mogelijke diagnose

Diagnostische triage „

„

„

Stap 1: Opsporen van ernstige (niet-) spinale pathologie (‘rode vlaggen’) Stap 2: Opsporen van radiculaire uitstralingspijn Stap 3: Differentieel diagnose van nietspecifieke lage rugpijn

Stap 1: Opsporen van ‘rode vlaggen’ De ‘rode vlaggen’ zijn risicofactoren uit de anamnese of het klinisch onderzoek, geassocieerd met een hoger risico voor ernstige, onderliggende pathologie.

Rode vlaggen Algemene aspecten „ „ „ „ „ „

Leeftijd bij onset: < 18 jr en > 55 jr Voorgeschiedenis van (kwaadaard.) ca Onverklaard gewichtsverlies Langdurig gebruik van corticosteroïden Koorts Algemeen onwelzijn

Rode vlaggen Ruggerelateerde aspecten „ „ „ „ „ „ „

„ „

Ernstige nachtelijke pijn Recent (ernstig) trauma Constant progressieve, niet-mech. pijn Pijn thv de dorso-lumbale overgang Structurele houdingsafwijking Bilaterale ischiatiforme pijn Uitgebreide en/of progress. neurol. tekens (miv cauda equina) Toenemende postoperatieve pijn Persisterende, ernstige LRP

Richtlijn bij rode vlaggen Als één of meerdere ‘rode vlaggen’ aanwezig zijn dient verdere investigatie te gebeuren om niet-mechanische oorzaken van LRP uit te sluiten

Stap 2: Opsporen van radiculaire uitstralingspijn „

„ „

Pijndistributie: volgens één specifiek dermatoom (huidzone bezenuwd door specifieke zenuwwortel) Pijnpatroon Resultaat van straight leg raising test (test van Lasègue)

Richtlijn bij radiculaire uitstralingspijn Verder onderzoek: differentieel diagnose tussen discoradiculair conflict (jonge volwassenen) en laterale recessus stenose/vernauwing zenuwwortelkanaal (oudere personen)

Stap 3: Diagnose van aspecifieke mechanische LRP Als ernstige onderliggende pathologie en radiculopathie uitgesloten zijn wordt het probleem als aspecifieke LRP benaderd. Mits enige klinische ervaring kunnen hierin nog verschillende subtypes LRP worden onderscheiden, zoals discoduraal conflict, facetlijden, ligamentair lijden…

Anatomopathologisch substraat van discogene pathologie

Anatomopathologisch substraat van discogene pathologie

Anatomopathologisch substraat van discoduraal/-radiculair conflict

Anamnese

Klinisch onderzoek

Discoduraal conflict „

„ „

„

„

Pijnlocalisatie: pseudoradiculair (bilat. achterzijde dijbenen) Pijn onset en verloop Relatie pijn ifv h & b pijn bij zitten,anteflex. Pijn bij hoesten, niezen, persen (+/-) Andere klachten: -

„

„

„ „

Houdingsafwijking: structureel, antalg., compensatoir,.. Beweeglijkheid: ante-, retro-, lateroflexie: pijn, beperkt SLR-test (+/-) Neurolog. onderz.: -

Toename van de druk in de discus in functie van houding of belasting

Anamnese

Klinisch onderzoek

Discoradiculair conflict „

„ „

„

„

Pijnlocalisatie: radiculair (unilat. In één dermatoom) Pijn onset en verloop Relatie pijn ifv h & b pijn bij zitten,anteflex. Pijn bij hoesten, niezen, persen + Andere klachten: tintelingen, voosheid, krachtsverlies,…

„

„

„ „

Houdingsafwijking: structureel, antalg., compensatoir,.. Beweeglijkheid: ante-, retro-, lateroflexie: pijn, beperkt SLR-test + Neurolog. onderz.: (+)

Diagnostische work-up „ „ „

Anamnese en klinisch onderzoek Medische beeldvorming, neurofysiologie Inschatting van de contextuele (psycho)sociale risicofactoren

CT-scan opnamen van discogene pathologie Overlangse opname

Dwarse opname

NMR-opname van discogene pathologie

Richtlijnen qua medische beeldvorming Medische beeldvorming is niet zinvol bij aspecifieke acute LRP bij jonge volwassenen en wordt gereserveerd voor gevallen, verdacht van ernstige onderliggende pathologie of bij radiculopathie

Diagnostische work-up „ „ „

Anamnese en klinisch onderzoek Medische beeldvorming, neurofysiologie Inschatting van de contextuele (psycho)sociale risicofactoren

Opsporen van ‘gele vlaggen’ De ‘gele vlaggen’ zijn risicofactoren uit de anamnese of het klinisch onderzoek, geassocieerd met een hoger risico voor het ontwikkelen van chronische pijn en langdurige invaliditeit met inbegrip van werkongeschiktheid tgv LRP

Gele vlaggen „

„ „

„

Onaangepaste attitude en opinie over LRP (idee dat LRP zeer invaliderend is, hoge verwachting in passieve behandelingen ipv actieve aanpak,..) Onaangepast pijngedrag (kinesiofobie, overdreven veel rusten,..) Werkgerelateerde problemen en fenomenen van ziektewinst (lage jobtevredenheid, financiële compensaties,..) Emotionele problemen (depressie, angst, stress, vermijden van sociale contacten,..)

Belang van ‘gele vlaggen’ in acute fase „

„

„

Er bestaat sterke evidentie voor de hypothese dat psychosociale factoren (geringe sociale steun in werkomgeving en lage jobtevredenheid) kunnen bijdragen tot chronische LRP Er bestaat geen evidentie voor de effectiviteit van psychosociale evaluatie en interventie in de acute fase van LRP Expliciete screening is zinvol bij herhaalde recidieven en in subacute fase

Herevaluatie van de patiënt bij aanhouden van de klachten Het is belangrijk om de patiënt te monitoren en te coachen tijdens de periode dat hij klachten heeft. Als richtlijn zal men de patiënt herevalueren na één week, na drie weken (en na 6 weken) als er geen verbetering of verergering van de klachten optreedt.

Spontane evolutie van het discoduraal conflict 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

DDC

0 wk

2 wk

4 wk

6 wk

8 wk 10 w

12 w

Spontane evolutie van het discoradiculair conflict 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

DRC

0 wk 6 wk 12 w 18 w 24 w 30 w 36 w

Therapeutische mogelijkheden in de aanpak van acute LRP „

Conservatieve behandelingen „

„

„

Passieve behandelingsmodaliteiten: bedrust, lumbostaat, corset, massage, fysiotechniek, tractie, vertebrale manipulaties, medicatie, infiltraties,.. Actieve behandelingsmodaliteiten: actieve aanpak, oefentherapie, rugschool, gedragstherapie, multidisciplinaire behandelprogramma’s,…

Chirurgische behandelingen

Passieve behandeling Bedrust „

Rationale „

„

Evidentie „

„

„

Ontlasten van overbelaste structuren, met afname van de pijn Geen/negatief effect op pijn, graad van herstel, functionaliteit en werkverzuim Risicofactor voor chroniciteit

Richtlijn „

Bedrust ontmoedigen; indien nodig omwille van pijn: maximaal 3 dg (aspecif. LRP), 7 dg (ischias)

Passieve behandeling Lumbostaat, corset „

Rationale „

„

Evidentie „ „

„

Ontlasten van overbelaste structuren, stabilisatie met afname van de pijn Geen evidentie voor het nut Risicofactor voor chroniciteit

Richtlijn „

Lumbostaat, corset wordt absoluut afgeraden in de acute fase van LRP, evt. tijdelijk bij hernemen van rugbelastend werk (beter opbouw van ‘spier’corset)

Passieve behandeling Massage „

Rationale

„

Evidentie

„

Richtlijn

„

„

„

(Tijdelijke) relaxatie van spieren Geen evidentie voor het nut Massage wordt afgeraden in de acute fase van LRP als monotherapie (evt. als voorbereiding op kinesitherapie?)

Passieve behandeling Fysiotechniek (TENS, acupunctuur, warmte, interferentie,..) „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Pijnstillend effect (comfortverbetering) Geen evidentie voor het nut

Richtlijn „

Fysiotechniek heeft geen meerwaarde in de acute fase van LRP

Passieve behandeling Tractie „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Ontlasting van de discus Geen evidentie voor het nut

Richtlijn „

Tractie heeft geen meerwaarde in de acute fase van LRP; cave mechanische tractie voor mogelijke toename van zenuwcompressie

Passieve behandeling Vertebrale manipulaties „

Rationale „ „

Herstel van accessoire gewrichtbeweeglijkheid Verbetering van comfort

„

Evidentie

„

Richtlijn

„

„

„

Twijfelachtige evidentie voor het nut Manuele therapie heeft geen meerwaarde in de acute fase van LRP; evt. in goed geselecteerde gevallen door professionelen in subacute fase. Manuele therapie is tegenaangeduid bij ernstige of progressieve neurologische uitval

Passieve behandeling :Medicatie (analgetica, NSAID’s, myorelax.) „

Rationale „

„

Evidentie „

„

„

„

Verbetering van comfort door vermindering van pijn, inflammatie, spiercontracturen,… Analgetica (paracetamol): pijndaling op korte termijn, vergelijkbaar met NSAID’s, doch minder neveneffecten NSAID’s: pijndaling vergelijkbaar met analgetica op korte termijn (onvoldoende voor radiculaire pijn), gi-neveneffecten Myorelaxantie: pijnreductie, doch centrale neveneffecten

Richtlijn „ „

„ „

Eerste keuze: paracetamol ± zwakke opioïden in de acute fase Indien ontoereikend (bij radicul. pijn) : + NSAID’s of kortdurend opioïden Evt. combi met myorelaxantia indien voorgaande ontoereikend Toedieningswijze: per os, uitz. IM, quid (tissu)gel??

Analgetica „

Analgetica: Paracetamol: dafalgan (forte) 3 co/dag + codeïne ! + caffeïne ?

„

Narcotische analgetica: „

„

Tramadol 100 à 400 mg 3 à 4 giften (1 à 2 giften voor retard-vorm) (Contramal, Tradonal, Tramadol) Tramadol + paracetamol (Zaldiar)

Analgetica „

Narcotische analgetica !!! „ „

Fentanyl (Durogesic) Naloxone + tilidine (Valtran)

Voorschriftvrije medicatie (OTC) „ „

Dafalgan (forte) (Aspirine)

NSAID’s (antalgische dosis) „

„ „

NSAID’s (cave neveneffecten!!) „ Diclofenac (Voltaren) 75 à 150 mg 2x/dag „ Ibuprofen (Brufen) 600mg 3x/dag „ Piroxicam (Feldene/Brexine)!!! „ COX-2 (Arcoxia, Celebrex)!!! Nabumeton (Gambaran??) 500 mg 2x/dag Toedieningswijze: bij voorkeur per os

OTC - gel: flexium, reflex, voltaren - tissugel (flector)

Myorelaxantia ?? „ „

„

Diazepam: Valium (10 mg) Tetrazepam : Epsipam, Myolastan 50 à 150 mg/dag in 1 à 2 giften (meestal 1 ’s avonds) (cave! geen aangetoonde invloed op spierspasmen; snel afhank.) Chlorzoxazone (Paraflex, Parafon): van de markt in België (leverstoornissen?)

Passieve behandeling Infiltraties „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Verbetering van pijn oiv locale toediening van corticosteroïden, die fosfolipasen A2 op het contactvlak van het epiduraal weefsel en de discushernia zou neutraliseren. Beperkte evidentie voor effect van infiltratie bij discoradiculair conflict, mits toediening transforaminaal onder scopie door ervaren personen in de (sub)acute fase

Richtlijn „

Epidurale of transforaminale infiltraties met corticosteroïden kunnen zinvol zijn bij goed geselecteerde gevallen van persisterende discodurale, respectievelijk discoradiculaire conflicten in de acute fase, indien ze lege artis toegediend worden

Epidurale infiltratie

Actieve behandeling Actieve aanpak „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Het zoveel mogelijk verder zetten van de normale activiteiten, miv het werk, voorkomt een verlies aan functionaliteit en garandeert (daardoor) een sneller herstel Sterke evidentie dat actieve aanpak leidt tot sneller herstel van de klachten en minder risico geeft voor chroniciteit en langdurig werkverzuim (hoe langer de duur van werkverzuim hoe trager het herstel)

Richtlijn „

Het wordt aanbevolen om de patiënt te adviseren om actief te blijven en de normale ADL-activiteiten zoveel mogelijk verder te zetten, miv het werk indien mogelijk

Actieve behandeling Oefentherapie „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Specifieke oefeningen van de rompspieren worden gegeven met de bedoeling om de wervelkolom beter te stabiliseren, waardoor de aangetaste structuren worden ontlast, de pijn afneemt en de functionaliteit verhoogt. De meeste studies over de invloed van oefentherapie in de acute fase zijn inconclusief; spieren zijn niet goed trainbaar bij acute pijnprikkels. Er is wel meer evidentie voor het nut ervan in de subacute fase.

Richtlijn „

De huidige stand van het wetenschappelijk onderzoek laat niet toe om specifieke oefentherapie te adviseren in de acute fase van LRP.

Actieve behandeling Rugschool „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Rugschool is een educatief programma voor het aanleren van rughygiënische maatregelen en vaardigheden, miv oefeningen aan kleine groepen patiënten De meeste studies over de invloed van rugschool in de acute fase zijn inconclusief; het aanleren van rughygiënische vaardigheden is niet efficiënt in een situatie met acute pijn. Er is wel meer evidentie voor het nut ervan in de subacute fase, bij recidieven of voor het hervatten van het werk.

Richtlijn „

De huidige stand van het wetenschappelijk onderzoek laat niet toe om rugschool te adviseren in de acute fase van LRP.

Actieve behandeling Gedragstherapie „

Rationale Bij het vaststellen van psychosociale risicofactoren kan ter remediëring één of andere vorm van gedragstherapie worden opgezet om chroniciteit te voorkomen

„

„

Evidentie Er bestaat geen evidentie voor het nut van gedragstherapie in de acute fase, wel in de subacute fase, bij recidieven en in de chronische fase.

„

„

Richtlijn Gedragstherapie wordt niet aanbevolen in de acute fase, tenzij misschien voor zeer zorgvuldige geselecteerde patiënten met een specifiek risicoprofiel voor chroniciteit.

„

Actieve behandeling Multidisciplinaire reconditionering „

Rationale Een combinatie van oefentherapie, rugscholing en gedragstherapie beoogt een herstel en behoud van de functionaliteit

„

„

Evidentie Er bestaat geen evidentie voor het nut van een multidisciplinair reconditioneringsprogramma in de acute fase, wel in de subacute fase en bij recidieven om chroniciteit te voorkomen en in de chronische fase om te revalideren.

„

„

Richtlijn Multidisciplinaire reconditionering wordt niet aanbevolen in de acute fase, maar wel in de subacute fase bij patiënten met een hoog risicoprofiel voor chroniciteit en in de chronische fase

„

Indicaties voor chirurgische behandeling „

„

Absolute indicatie: cauda equina omwille van risico van blijvende continentiestoornissen Relatieve indicatie: ernstige wortel-compressie met neurologische uitval mits: „ „ „ „

Persisterende, invaliderende radiculaire pijn Persisterende klachten gedurende 6 wk Snel progressieve neurologische uitval Evidentie voor discoradiculair conflict op CT/NMR op overeenkomstig niveau

Chirurgische behandeling „

„

„

Bij voorkeur microdiscectomie, met optimaal therapeutisch venster tussen 6 en 12 wk Het eindresultaat van chirurgie is hetzelfde als bij conservatieve therapie, maar wordt sneller bereikt Complicaties van chirurgie: „ „

„

Recidief hernia of littekenweefsel: 10 à 15% Infecties, bloedingen: 1% (hoger bij ouderen of heringreep) Verhoogde kans op nieuwe ingreep (met complicaties)

Richtlijn voor chirurgie: zeer behoudende aanpak

Microdiscectomie

Microdiscectomie

Richtlijnen voor de therapeutische aanpak van LRP „ „ „

Geruststellen en voorlichten Verbeteren van het comfort van de patiënt Actieve aanpak

De eerste twee acties hebben vnl tot doel de actieve aanpak te faciliteren; immers het verminderen van ongerustheid en pijn verlaagt het risico voor kinesiofobie en maakt een actieve aanpak mogelijk

Geruststellen en voorlichten „

„

‘Het goede nieuws’ is dat de kans zeer groot is dat het probleem op zeer korte tijd spontaan herstelt (bij recidief of ischialgie langere herstelduur) ‘Het slechte nieuws’ is dat er een redelijke kans bestaat voor recidief (bij discoduraal conflict)

Verbetering van comfort van de patiënt bij acute LRP „

Eerste keuze: analgetica (paracetamol)

„

Tweede keuze: NSAID’s in antalgische dosis

evt. + myorelaxantia Kortdurend, in functie van specifieke tijdsperiodes en niet in functie van pijn Bij persisterende pijn kan een epidurale infiltratie overwogen worden

Verbetering van comfort bij acute LRP met ischialgie „ „ „

„ „

Eerste stap: analgetica Tweede stap: + NSAID’s Derde stap: codeïne of tramadol toevoegen of –indien nog ontoereikend – een morfinepreparaat (tijdelijk en onder strike controle van neurologische tekens) Spierrelaxantia zijn geen alternatief Bij persisterende ischialgie kan een transforaminale infiltratie (in gespecialiseerd centrum) overwogen worden

Actieve aanpak „ „ „

„

Vermijden van bedrust (indien zeer ernstige pijn: maximaal 3 dg; 7 dg bij ischialgie) Geregeld bewegen (actief zijn schaadt niet!), gevolgd door korte rustperiode Zo snel mogelijk de normale ADL-activiteiten hernemen (streefdoel binnen 1 à 2 wk; 6 wk bij ischialgie), met vermijden van pijnuitlokkende houdingen en bewegingen (zitten, anteflexie) Oefentherapie, rugschool en gedragstherapie worden niet aanbevolen in de acute fase

Tips bij ernstige acute LRP „

„

„

„ „ „

Lig op de rug met de heupen en knieën in 90° of op de zij met half opgetrokken benen Kom uit bed door in één keer het hele lichaam (romp plus bekken) op de zij te wentelen en vervolgens het lichaam zijdelings op te drukken met beide armen Beweeg geregeld (actief zijn schaadt niet!), gevolgd door een korte rustperiode Vermijd rugbelastende houdingen en bewegingen Rekoefeningen kunnen de pijn-spasme-cyclus doorbreken Warmte heeft een spierrelaxerend effect

Richtlijnen voor subacute LRP bij volwassenen

Diagnostische work-up „ „ „ „

Anamnese en klinisch onderzoek Medische beeldvorming, neurofysiologie Evaluatie van functionele beperkingen Inschatting van de contextuele (psycho)sociale risicofactoren

Verdere diagnostische differentiatie „

„

„

„

Bij afwezigheid van argumenten voor een specifieke onderliggende pathologie (‘rode vlaggen’) en radiculaire pijn spreekt men doorgaans van aspecifieke mechanische LRP Mits enige klinische ervaring blijft het toch mogelijk om tot een zekere differentiatie te komen in verschillende klinische beelden Een gedifferentieerd klinisch beeld verandert weinig aan de essentie van de therapeutische aanpak, doch laat zekere nuances toe in de behandeling Hoe langer de klachten bestaan, hoe moeilijker een differentiatie wordt

Medisch-technische onderzoeken „

„

De anamnese en het klinisch onderzoek blijven beslissend bij het stellen van de diagnose bij subacute LRP Medische beeldvorming kan in specifieke situaties nuttig zijn om de klinische diagnose te bevestigen en/of om de ernstgraad correct(er) in te schatten

Evaluatie van de functionele beperkingen „

„

Gezien in de subacute fase het risico op chroniciteit groot wordt en het snel herstel van de functionaliteit het primaire behandeldoel wordt is een systematische inschatting van de activiteitsintolerantie noodzakelijk Een gestandaardiseerd functioneel bilan is aanbevolen: Oswestrey-vragenlijst, functionele tests,..

Belang van ‘gele vlaggen’ in subacute fase „

„

„

Er bestaat sterke evidentie voor de hypothese dat psychosociale factoren kunnen bijdragen tot chronische LRP Er bestaat sterke evidentie voor de effectiviteit van psychosociale evaluatie en interventie in de subacute fase van LRP Expliciete psychosociale screening is zinvol bij herhaalde recidieven en in subacute fase

Spontane evolutie van subacute LRP 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

LRP

0 wk

2 wk

4 wk

6 wk

8 wk 10 w

12 w

Spontane evolutie van subacute LRP „ „

„

De patiënt zit na 6 wk in een relatief beperkte groep (25%) die nog niet spontaan genezen is. De spontane evolutie van een discoduraal conflict in de subacute fase is relatief ongunstig. 60% van de patiënten met subacute LRP evolueert naar chronische LRP, met een hoge therapie-resistentie en hoog risico voor blijvende pijn, disfunctie en werkongeschiktheid De aanwezigheid van ‘gele vlaggen’ verhoogt het risico op een ongunstige evolutie

Therapeutische mogelijkheden „

Conservatieve behandelingen „

„

„

Passieve behandelingsmodaliteiten: bedrust, lumbostaat, corset, massage, fysiotechniek, tractie, vertebrale manipulaties, medicatie, infiltraties,.. Actieve behandelingsmodaliteiten: actieve aanpak, oefentherapie, rugschool, gedragstherapie, multidisciplinaire behandelprogramma’s,…

Chirurgische behandelingen

Passieve behandeling Bedrust „

Rationale „

„

Evidentie „

„

„

Ontlasten van overbelaste structuren, met afname van de pijn Geen/negatief effect op pijn, graad van herstel, functionaliteit en werkverzuim Risicofactor voor chroniciteit

Richtlijn „

In de subacute fase is bedrust absoluut tegenaangeduid

Passieve behandeling Massage „

Rationale „

„

Evidentie „

„

(Tijdelijke) relaxatie van spieren Geen evidentie voor het nut

Richtlijn „

Massage wordt afgeraden in de subacute fase van LRP als monotherapie (evt. als voorbereiding op oefentherapie)

Passieve behandeling Fysiotechniek (TENS, acupunctuur, warmte, interferentie,..) „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Pijnstillend effect (comfortverbetering) Geen evidentie voor het nut

Richtlijn „

Fysiotechniek heeft geen meerwaarde in de subacute fase van LRP

Passieve behandeling Tractie „

Rationale

„

Evidentie

„

Richtlijn

„

„

„

Ontlasting van de discus Geen evidentie voor het nut Tractie heeft geen meerwaarde in de subacute fase van LRP

Passieve behandeling Vertebrale manipulaties „

Rationale „ „

Herstel van accessoire gewrichtbeweeglijkheid Verbetering van comfort

„

Evidentie

„

Richtlijn

„

„

Twijfelachtige evidentie voor het nut Manuele therapie heeft soms meerwaarde in goed geselecteerde gevallen door professionelen in de subacute fase, mits het gekaderd is een globaal reëducatief programma

Passieve behandeling :Medicatie (analgetica, NSAID’s, myorelax.) „

Rationale „

„

Evidentie „

„

„

„

Verbetering van comfort door vermindering van pijn, inflammatie, spiercontracturen,…; grotere oefentolerantie Analgetica (paracetamol): pijndaling op korte termijn, vergelijkbaar met NSAID’s, doch minder neveneffecten NSAID’s: pijndaling vergelijkbaar met analgetica op korte termijn, gi-neveneffecten Myorelaxantie: pijnreductie, doch centrale neveneffecten

Richtlijn „

„

Bij voorkeur zo weinig mogelijk medicatie in de subacute fase, tenzij voor ondersteuning van oefenprogramma Eerste keuze: paracetamol, indien ontoereikend + NSAID’s of evt. combi met myorelaxantia indien belangrijke spiercontracturen

Passieve behandeling Infiltratie triggerpunten „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Infiltratie van pijnlijke triggerpunten van paravertebrale spieren kunnen de musculaire pijn en contracturen, die hinderend zijn voor de oefentherapie, verminderen Weinig evidentie voor effect van triggerpuntinfiltraties bij discoduraal conflict in de subacute fase als geïsoleerde therapie

Richtlijn „

Triggerpuntinfiltraties met xylocaïne kunnen soms nuttig zijn bij goed geselecteerde gevallen met myofasciale pijn in de subacute fase, indien ze gekaderd worden in een globaal reëducatieprogramma

Actieve behandeling Actieve aanpak „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Het zo snel mogelijk terug opnemen van de normale activiteiten, miv het werk, voorkomt een verder verlies aan functionaliteit en een evolutie naar chroniciteit Sterke evidentie dat actieve aanpak leidt tot sneller herstel van de klachten en minder risico geeft voor chroniciteit en langdurig werkverzuim (hoe langer de duur van werkverzuim hoe trager het herstel)

Richtlijn „

Het wordt aanbevolen om de patiënt te adviseren om actief te blijven/worden en de normale ADL-activiteiten zo snel mogelijk terug op te nemen, miv het werk indien mogelijk

Actieve behandeling Oefentherapie „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Specifieke oefeningen van de rompspieren worden gegeven met de bedoeling om de wervelkolom beter te stabiliseren, waardoor de aangetaste structuren worden ontlast, de pijn afneemt en de functionaliteit verhoogt. De meeste studies over de invloed van oefentherapie in de acute fase zijn inconclusief; spieren zijn niet goed trainbaar bij acute pijnprikkels. Er is wel meer evidentie voor het nut ervan in de subacute fase, vnl. in geval van belangrijke activiteitsintolerantie

Richtlijn „

Specifieke oefentherapie, bestaande uit houdingsinstructie, bewegingscontrole, gevolgd door stabilisatie-oefeningen is sterk te adviseren in de subacute fase van LRP.

Actieve behandeling Rugschool „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Rugschool is een educatief programma voor het aanleren van rughygiënische maatregelen en vaardigheden, miv oefeningen aan kleine groepen patiënten De meeste studies over de invloed van rugschool in de acute fase zijn inconclusief; het aanleren van rughygiënische vaardigheden is niet efficiënt in een situatie met acute pijn. Er is wel meer evidentie voor het nut ervan in de subacute fase, bij recidieven of voor het hervatten van het werk.

Richtlijn „

Rugschool, met het aanleren van adequate rughygiënische maatregelen wordt aanbevolen als een belangrijke ondersteuning van de actieve aanpak in de subacute fase van LRP.

Actieve behandeling Gedragstherapie „

Rationale Bij het vaststellen van belangrijke psychosociale risicofactoren kan ter remediëring één of andere vorm van gedragstherapie worden opgezet om chroniciteit te voorkomen

„

„

Evidentie Er bestaat geen evidentie voor het nut van gedragstherapie in de acute fase, wel in de subacute fase, bij recidieven en in de chronische fase.

„

„

Richtlijn Gedragstherapie wordt aanbevolen in de subacute fase, bij zorgvuldige geselecteerde patiënten met een specifiek risicoprofiel voor chroniciteit.

„

Actieve behandeling Multidisciplinaire reconditionering „

Rationale Een combinatie van oefentherapie, rugscholing en gedragstherapie beoogt een herstel en behoud van de functionaliteit

„

„

Evidentie Er bestaat geen evidentie voor het nut van een multidisciplinair reconditioneringsprogramma in de acute fase, wel in de subacute fase en bij recidieven om chroniciteit te voorkomen en in de chronische fase om te revalideren.

„

„

Richtlijn Multidisciplinaire reconditionering wordt aanbevolen in de subacute fase bij patiënten met een hoog risicoprofiel voor chroniciteit, maar vooral in de chronische fase

„

Indicaties voor chirurgische behandeling „

„

Geen chirurgische indicatie In principe is aspecifieke subacute LRP zelden of nooit een indicatie voor chirurgie Relatieve indicatie: „

„

uitzonderlijk kan bij persisterende, invaliderende discodurale subacute pijn, met evidentie voor een discoduraal conflict op CT/NMR op het overeenkomstig niveau omwille van comfortredenen een ingreep worden uitgevoerd Indicaties bij persisterende discoradiculair conflict cfr. acute ischialgie

Chirurgische behandeling „

„

„

Bij voorkeur microdiscectomie, met therapeutisch venster tussen 6 en 12 wk Het eindresultaat van chirurgie is hetzelfde als bij conservatieve therapie, maar wordt sneller bereikt Complicaties van chirurgie: „ „

„

Recidief hernia of littekenweefsel: 10 à 15% Infecties, bloedingen: 1% (hoger bij ouderen of heringreep) Verhoogde kans op nieuwe ingreep (met complicaties)

Richtlijn voor chirurgie: zeer behoudende aanpak

Therapeutische aanpak bij subacute LRP „ „ „

Geruststellen en voorlichten Verbeteren van het comfort van de patiënt Actieve aanpak

De eerste twee acties hebben vnl tot doel de actieve aanpak te faciliteren: het verminderen van ongerustheid en pijn verlaagt het risico voor kinesiofobie en maakt een actieve aanpak mogelijk; het voorlichten omtrent het verhoogd risico voor chroniciteit verhoogt de motivatie voor het volgen van een reëducatief programma

Geruststellen en voorlichten „

„

Aangeven dat een spontaan herstel te verwachten is, doch slechts in 40% van de gevallen, en dat slechts uitzonderlijk een operatie nodig is Zonder reëducatieprogramma is kans op chroniciteit echter hoog

Verbetering van comfort van de patiënt „ „ „

„

Eerste stap: analgetica (paracetamol) Tweede stap: + NSAID’s Derde stap: evt. spierrelaxantie of infiltratie van triggerpunten bij spiercontracturen Bij persisterende tekens van durale prikkeling of ischialgie kan een epidurale of transforaminale infiltratie met corticosteroïden overwogen worden indien ze lege artis toegediend wordt

Actieve aanpak „

„ „

„

„

Geen bedrust, lumbostaat, geïsoleerde passieve behandelingen Zoveel mogelijk bewegen (actief zijn schaadt niet!) Zo snel mogelijk opdrijven van ADL-activiteiten met inachtneming van de nodige rughygiënische maatregelen (evt. aan te leren via rugschool) Essentieel is een reëducatieprogramma bestaande uit houdingscorrectie, bewegingscontrole en het aanleren van stabilisatie-oefeningen door een deskundig en ervaren therapeut In geval van belangrijke psychosociale risicofactoren is een operante-conditionering gedragstherapie nuttig

Richtlijnen voor chronische LRP bij volwassenen

Diagnostische work-up „ „ „

„

Anamnese en klinisch onderzoek Medische beeldvorming, neurofysiologie Evaluatie van de functionele beperkingen Inschatting van de contextuele (psycho)sociale risicofactoren

Verdere diagnostische differentiatie Bij afwezigheid van argumenten voor een specifieke onderliggende pathologie (‘rode vlaggen’) en radiculaire pijn spreekt men doorgaans van aspecifieke mechanische LRP Terwijl bij (sub)acute LRP een differentiatie in verschillende klinische beelden soms nog mogelijk is, is dit naarmate de klachten langer bestaan steeds moeilijker. Secundaire fenomenen zoals spiercontracturen en segmentele dysregulatie met sympathische stoornissen, verlies aan kwaliteit van de omliggende wekedelenstructuren (spiertriggerpunten, spierverkortingen, ligamentaire dystrofie, hyperesthesie, gewrichtsdegeneratie), ‘centrale’ pijn-fenomenen,..overdekken de specifieke klinische beelden.

„

„

Lumbaal deconditioneringssyndroom „

„

„

Over het algemeen krijgt men een gemengd klinisch beeld met soms nog wel enkele elementen van een onderliggend discogeen conflict, maar vaak gecombineerd met tekens van beginnende facetartrose, ligamentaire overbelasting en een belangrijke myofasciale componente. Door de verlaagde belastbaarheid zal patiënt geneigd zijn om fysieke belasting te vermijden, waardoor zijn globale conditie nog verder achteruit gaat, de rug nog minder ondersteund wordt en het pijnprobleem uitdeint. Op dit fysiek deconditioneringssyndroom ent zich dan ook nog een psychosociale deconditionering.

Pijnevaluatie Bij chronische pijnpatiënten is het belangrijk om naast de evaluatie van de pijn ook een inschatting te maken van het (abnormaal) pijngedrag via: „ „ „ „

De symptomen De klinische tekens De pijnbeschrijving Evt. een pijntekening

Medisch-technische onderzoeken De meeste patiënten met chronische LRP hebben reeds een uitgebreide investigatie doorgemaakt. Doorgaans volstaat een grondige studie van het bestaande beeldmateriaal. Minimaal dienen er standaard-RX-opnamen beschikbaar te zijn. Sommige richtlijnen laten dynamische RX-opnamen LWK toe om ‘spinale instabiliteit’ te objectiveren (controversieel)

Medische beeldvorming „

„

Bij aspecifieke, mechanische LRP in de chronische fase is bijkomende medische beeldvorming dus niet aangewezen (kan niets aan therapeutische houding wijzigen) Sommige richtlijnen laten de optie open om bij aspecifieke LRP > 3 mnd toch med. beeldvorming toe te laten, eerder om de angst van patiënt voor een ernstige pathologie weg te nemen, dan hem te stigmatiseren met een onrustwekkende diagnose

Evaluatie van de functionele beperkingen „

„

Gezien in de chronische fase bij de therapeutische aanpak niet zozeer op de pijn of de stoornis wordt gefocust maar wel op het snel herstel van de functionaliteit is een systematische inschatting van de activiteitsintolerantie en/of het functioneel niveau noodzakelijk Een gestandaardiseerd functioneel bilan is aanbevolen: Oswestrey-vragenlijst, functionele tests,..

Belang van ‘gele vlaggen’ in chronische fase „

„

„

Er bestaat sterke evidentie voor de hypothese dat psychosociale factoren kunnen bijdragen tot het onderhouden van chronische LRP en en het ontstaan van langdurige/ definitieve werkongeschiktheid Er bestaat sterke evidentie voor de effectiviteit van psychosociale evaluatie en interventie in de chronische fase van LRP Expliciete psychosociale screening is aangewezen bij herhaalde chronische LRP

Belang van ‘gele vlaggen’ in de chronische fase De detectie van: „ „ „

Belangrijke psychiatrische co-morbiditeit Ernstige medicatie-abusus Complex-complicated pijnprobleem met extreem lage oefentolerantie

met eventuele doorverwijzing naar een multidisciplinair pijncentrum

Spontane evolutie van chronische LRP „

„

„

De kans op spontaan herstel is bijzonder laag (hoge therapieresistentie voor symptomatische behandeling) Hoog risico voor permanente invaliditeit en werkongeschiktheid De aanwezigheid van ‘gele vlaggen’ verhoogt het risico voor onderhoud van het disfunctioneren

Therapeutische mogelijkheden „

Conservatieve behandelingen „

„

„

Passieve behandelingsmodaliteiten: bedrust, lumbostaat, corset, massage, fysiotechniek, tractie, vertebrale manipulaties, medicatie, infiltraties,.. Actieve behandelingsmodaliteiten: actieve aanpak, oefentherapie, rugschool, gedragstherapie, multidisciplinaire behandelprogramma’s,…

Chirurgische behandelingen

Passieve behandeling Bedrust „

Rationale „

„

Evidentie „

„

„

Ontlasten van overbelaste structuren, met afname van de pijn Negatief effect op pijn, graad van herstel, functionaliteit en werkverzuim Risicofactor voor onderhoud chroniciteit

Richtlijn „

In de chronische fase is bedrust absoluut tegenaangeduid

Passieve behandeling Lumbostaat, corset „

Rationale „

„

Evidentie „ „

„

Ontlasten van overbelaste structuren, stabilisatie met afname van de pijn Geen evidentie voor het nut Risicofactor voor onderhoud chroniciteit

Richtlijn „

Lumbostaat, corset wordt afgeraden in de chronische fase van LRP, evt. tijdelijk bij hernemen van rugbelastend werk (beter opbouw van ‘spier’corset)

Passieve behandeling Massage „

Rationale

„

Evidentie

„

Richtlijn

„

„

„

(Tijdelijke) relaxatie van spieren Geen evidentie voor het nut Massage wordt afgeraden in de chronische fase van LRP als monotherapie (evt. als voorbereiding op oefentherapie)

Passieve behandeling Fysiotechniek (TENS, acupunctuur, warmte, interferentie,..) „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Pijnstillend effect (comfortverbetering) Geen evidentie voor het nut

Richtlijn „

Fysiotechniek heeft geen meerwaarde in de chronische fase van LRP

Passieve behandeling Vertebrale manipulaties „

Rationale „ „

Herstel van accessoire gewrichtbeweeglijkheid Verbetering van comfort

„

Evidentie

„

Richtlijn

„

„

Twijfelachtige evidentie voor het nut Manuele therapie heeft soms meerwaarde in goed geselecteerde gevallen door professionelen in de chronische fase, en kan bij wijze van proef worden uitgevoerd mits het gekaderd is een globaal reëducatief programma

Passieve behandeling :Medicatie „

Rationale „

„

Verbetering van comfort door vermindering van pijn, inflammatie, spiercontracturen,…; grotere oefentolerantie

Evidentie „

„

„

„

„

„

Analgetica (paracetamol): pijndaling op korte termijn, vergelijkbaar met NSAID’s, doch minder neveneffecten NSAID’s: pijndaling vergelijkbaar met analgetica op korte termijn, gi-neveneffecten Indien analgetica/NSAID’s niet effectief zijn kan gekozen worden voor slow-release zwakke opioïden (tramadol) Myorelaxantie: pijnreductie (weinig effect op spierspasmen), doch centrale neveneffecten Antidepressiva: reductie van chronische pijn (weinig effect op functionaliteit), doch centrale neveneffecten, droge mond, … Anti-epileptica (gabapentine): werkzaam voor neuropathische pijn; geen evidentie voor effect op chronische LRP

Antidepressiva „

„

Amitryptiline (Redomex°) start met 10 à 25 mg per dag ‘s avonds progressief opdrijven met 10 mg tot max. 150 mg/dag (3 giften/dag) Duloxetine (Cymbalta°) 60 mg/dag in één gift

Anti-epileptica (chron. neuropathische pijn??) „

„

Gabapentine (Neurontin°) start met 100 à 300 mg per dag ‘s avonds progressief opdrijven tot 1800 à 3600 mg Pregabaline (Lyrica°) 150 à 600 mg per dag in 2 of 3 giften

Passieve behandeling: Medicatie „

Richtlijn „

„

„

„

Bij voorkeur zo weinig mogelijk/liefst geen medicatie in de chronische fase, tenzij voor ondersteuning van oefenprogramma Eerste keuze: paracetamol, indien ontoereikend + NSAID’s of evt. combi met myorelaxantia Tweede keuze: indien eerste keuze ontoereikend slowrelease zwakke opioïden (tramadol), continu toegediend Derde keuze: indien tweede keuze ontoereikend en/of belangrijke psychologische co-morbiditeit evt. antidepressiva

Passieve behandeling Epidurale infiltraties „

Rationale „

„

Evidentie „

„

In gevallen van chronische LRP met een manifeste disco-durale componente zou een verbetering van pijn oiv locale toediening van corticosteroïden, die fosfolipasen A2 op het contactvlak van het epiduraal weefsel en de discushernia zou neutraliseren, kunnen verwacht worden. Geen evidentie voor effect van infiltratie LRP in de chronische fase

Richtlijn „

Epidurale infiltraties met corticosteroïden zouden soms nuttig kunnen zijn bij goed geselecteerde gevallen van manifeste discodurale conflicten in de chronische fase, indien ze lege artis toegediend worden

Passieve behandeling Infiltratie triggerpunten Rationale

„

„

Infiltratie van pijnlijke triggerpunten van paravertebrale spieren kunnen de myofasciale pijn en contracturen, die hinderend zijn voor de oefentherapie, verminderen

Evidentie

„

„

Tegenstrijdige evidentie voor kortdurend effect van triggerpuntinfiltraties als geïsoleerde therapie bij chronische LRP

Richtlijn

„

„

Triggerpuntinfiltraties met xylocaïne kunnen soms nuttig zijn bij goed geselecteerde gevallen van chronische LRP met myofasciale componente , indien ze gekaderd worden in een globaal reëducatieprogramma

Passieve behandeling Facetinfiltraties/denervaties „

Rationale „

„

Evidentie „

„

In gevallen van chronische LRP met een manifeste facetartrose zou een verbetering van pijn oiv locale toediening van corticosteroïden kunnen verwacht worden. Geen evidentie voor effect van infiltratie/denervatie voor LRP in de chronische fase, tenzij mits een goede selectie van de gevallen (succesvolle diagnostische blocks) en optimale techniek, uitgevoerd onder scopie door ervaren personen

Richtlijn „

Facetinfiltraties met corticosteroïden zouden soms nuttig kunnen zijn bij goed geselecteerde gevallen (succesvolle diagnostische blokcs) van manifeste facetartrose, indien ze lege artis toegediend worden door ervaren personen

Actieve behandeling Actieve aanpak „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Het zo snel mogelijk terug opnemen van de normale activiteiten, miv het werk, voorkomt een verder verlies aan functionaliteit en een onderhoud van chroniciteit Sterke evidentie dat actieve aanpak een grotere kans geeft op herstel van de klachten en minder risico geeft voor onderhoud van de chroniciteit en definitief werkverzuim

Richtlijn „

Het wordt aanbevolen om de patiënt te adviseren om actief te worden en de normale ADL-activiteiten zo snel mogelijk terug op te nemen, miv het werk indien mogelijk

Actieve behandeling Oefentherapie „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Specifieke oefeningen van de rompspieren worden gegeven met de bedoeling om de wervelkolom beter te stabiliseren, waardoor de aangetaste structuren worden ontlast, de pijn afneemt en de functionaliteit verhoogt. Er bestaat sterke evidentie dat oefentherapie, bij voorkeur in combinatie met cognitieve gedragstherapie effect heeft op de pijn en/of de functionaliteit van patiënten met chronische LRP.

Richtlijn „

„ „

Opstart met gesuperviseerde oefentherapie (stabilisatietraining, conditietraining) Aanvulling met cognitieve gedragstherapie geniet de voorkeur Groepssessies zijn een attractieve optie (groepseffect; lage kost)

Actieve behandeling Rugschool „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Rugschool is een educatief programma voor het aanleren van rughygiënische maatregelen en vaardigheden, miv oefeningen aan kleine groepen patiënten Er is evidentie voor het nut van rugschool in de subacute fase, bij recidieven of voor het hervatten van het werk; minder als geïsoleerde therapie bij chronische LRP.

Richtlijn „

Rugschool, met het aanleren van adequate rughygiënische maatregelen wordt aanbevolen als een belangrijke ondersteuning van de actieve aanpak in de subacute fase van LRP, doch minder bij chronische LRP.

Actieve behandeling Gedragstherapie „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Bij het vaststellen van belangrijke psychosociale risicofactoren is één of andere vorm van gedragstherapie nuttig om het onderhoud van chroniciteit en ontwikkeling van permanente invaliditeit te voorkomen, door het gebruik van gestructureerde technieken om de patiënt te leren van niet-aangepaste gedachten, gevoelens en gedragingen te herkennen en te remediëren Er bestaat sterke evidentie voor het nut van cognitieve gedragstherapie bij recidieven van LRP en in de chronische fase, met een positief effect op werkhervatting.

Richtlijn „

Gedragstherapie wordt sterk aanbevolen in de chronische fase, vooral bij patiënten met een specifiek risicoprofiel voor onderhoud van chroniciteit en ontwikkeling van permanente invaliditeit.

Actieve behandeling Multidisciplinaire reconditionering „

Rationale „

„

Evidentie „

„

Een combinatie van oefentherapie, rugscholing en gedragstherapie beoogt een fysieke en psychische reconditionering met een herstel van de functionaliteit, vermindering van de pijn en herneming van het werk. Er bestaat sterke evidentie voor het nut van een multidisciplinair reconditioneringsprogramma bij chronische LRP met een gunstig effect op de pijn, functionaliteit, werkbereidheid en werkhervatting.

Richtlijn „

Multidisciplinaire reconditionering wordt sterk aanbevolen bij patiënten met chronische LRP

Indicaties voor chirurgische behandeling „

„

„

Doorgaans is er bij chronische aspecif. LRP per definitie geen specifieke onderliggende pathologie en dus ook geen voorwerp voor ingreep. De belangrijkste focus/indicatie voor chirurgie is de (controversiële) ‘segmentele instabiliteit’. Er bestaat een beperkte evidentie dat bij goed geselecteerde patiënten met ernstige chronische LRP en degeneratieve veranderingen op de niveau’s L4-L5 en L5-S1, waarbij conservatieve behandeling heeft gefaald, chirurgie succesvol kan zijn in een verhoging van de functionaliteit en een daling van de pijn over een periode van twee jaar in vergelijking met de traditionele (symptoomgerichte) aanpak. Chirurgie heeft voor deze indicatie echter slechts een gelijkaardig effect als een multidisciplinair reco-programma

Chirurgische behandeling „

„

„ „

Men opteert meestal voor een procedure om een solide fusie (artrodesis) teweeg te brengen tussen twee of meer vertebrale segmenten (via anterieure, posterieure of gecombineerde toegangsweg) Er is een grote variëteit van implanten ± allo/ homobotgreffen, synthetisch bot, groeifactoren,.. Er is een hoog risico voor ‘failed back surgery’ (20 à 25%)!! Richtlijn: zeer behoudende aanpak Chirurgie kan geïndiceerd zijn bij ernstige chron. LRP indien 2 jaar conservatieve therapie, miv adequate multidisciplinaire reconditionering, heeft gefaald.

Therapeutische aanpak voor chronische LRP „ „

Voorlichten Een ‘op maat gemaakt’ reconditioneringsprogramma

De voorlichting is er vooral op gericht om de ideale voorwaarden te creëren om een actieve participatie in het revalidatieprogramma te faciliteren. Het reco-programma focust zowel op fysieke als psychosociale reconditionering

Voorlichten Op grond van de resultaten van een uitgebreide evaluatie (medisch, functioneel, psycho-sociaal) wordt het probleem met de patiënt grondig besproken. Slechts als de patiënt inzicht heeft in zijn globale probleem zal hij actief participeren aan zijn herstel De doelstellingen van het reco-programma worden zorgvuldig besproken. Het einddoel is het herstel van de functionaliteit (niet vermindering van de pijn). De monitoring van het programma gebeurt dan ook aan de hand van functionele parameters en niet van pijn. Evt. wordt een schriftelijke verbintenis hierover gemaakt met de patiënt. Bij lage oefenbelastbaarheid wordt het reco-programma best voorafgegaan door een voorbereidende individuele behandeling

„

„

„

Reconditioneringsprogramma „

„

Opstart met een gesuperviseerd oefenprogramma in groep, bestaande uit vnl. stabilisatie- en conditietraining Indien dit programma onvoldoende resultaat geeft wordt de patiënt geïncludeerd in een multidisciplinair biopsychosociaal reconditioneringsprogramma, op maat van de patiënt, bestaande uit: „ „

„

„

„

Een combinatie van fysieke, ergonomische en gedragscomponenten Begeleid door minstens drie types van therapeuten met verschillende achtergrond: arts, kinesitherapeut, psycholoog,.. In groepssessies met 10 à 15 pp (‘open systeem’) met progressief, geïndividualiseerd oefenprogramma: 2 à 3 sessies van 2 à3 u/week gedurende 6 weken (met tussentijdse evaluaties) Gedragstherapeutische componenten worden aangepast ifv de psycho-sociale risicofactoren (belangrijk groepseffect)! Op einde van programma worden de oefeningen functioneler en gericht op het hernemen van het werk

Reconditioneringsprogramma Follow-up „

„

Na 6 wk wordt het multidisciplinair recoprogramma stop gezet en wordt de patiënt geholpen met het zoeken naar oplossingen om autonoom het bereikt functioneringsniveau te behouden Voor het eerste jaar wordt een follow-up voorzien om de drie maanden (snelle detectie en evt. remediëring van terugval)

Reconditioneringsprogramma Indien het reconditioneringsprogramma onvoldoende resultaat heeft gehad kan men twee opties nemen: „

„

Doorverwijzen naar een multidisciplinair pijncentrum Doorverwijzen naar chirurgie voor onderzoek van een eventuele indicatie voor een heelkundige ingreep