Thema-avond 4 Aanpak van chronische lage rugpijn 13 maart 2007 Marc van Gestel revalidatiearts/ manueel arts medisch directeur
Agenda q
q
q
Hoe is de multidisciplinaire aanpak bij chronische pijn c.q. lage rugpijn in het RRC? Ervaringen in de samenwerking tussen verzekeringsarts (expertise), bedrijfsarts (reïntegratie) en revalidatiearts (revalidatie) De rol van de diverse hulpverleners in de zorgketen kunnen vervullen.
Vragen q q
q
Hoe lang duren deze interventies en wat zijn de resultaten? Waaraan moet de bedrijfs- of verzekeringsarts vooral denken bij de reïntegratie in het eigen of ander werk qua aanpassingen van taken en werkomgeving bij chronische pijn Hoe kan de bedrijfs- of verzekeringsarts adequaat verwijzen in het kader van nadere behandeling en/of revalidatietraject?
Revalidatiegeneeskunde Verbeteren van functie, activiteit en participatie van multipele complexe problematiek. q Houdings- en bewegingapparaat Bewegen Communicatie Cognitie/ gedrag q
(Chronische) Pijn Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven kan worden in termen van een dergelijke weefselbeschadiging (IASP).
Behandelprogramma Chronische Pijn 1. 2. 3. 4. 5.
Revalidatiearts Psycholoog Fysiotherapeut Ergotherapeut Maatschappelijk werk
Revalidatiearts Stuurt behandelteam aan Initiële consult/ triage - evenwicht WILLEN en KUNNEN - verschil geeft frustratie - frustratie geeft spanning - spanning geeft spierspanning - spierspanning komt erbij - “gijzeling” genezing l Stelt behandelplan vast l Periodieke bespreking patiënt l l
Psycholoog Leidend principe behandeling Cognities, emoties, gedrag - “aanhangwagentje” - “aard beestje” l Interventievolgorde l
Fysiotherapeut l l l
Oefentherapie/ sport Ontspanningsoefeningen Haptotherapie
Ergotherapeut Hoe (lang) worden activiteiten verricht? l Wanneer worden activiteiten verricht? l
Maatschappelijk werk 3 maatschappelijke velden l l l
Arbeid (al dan niet betaald) Sociale omgeving Relatie
CAVE: rol partner!
Behandelprogramma Chronische Pijn 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Methodiek In- exclusiecriteria Screening psycholoog Onderzoeksfase Behandelfase Resultaten
1. Methodiek “Gevolgenmodel” à hulpvragen KLACHT IDEEN OVER DE KLACHT
Cognitieve en emotionele gevolgen
Gedragsmatige gevolgen
Lichamelijke gevolgen
Sociale gevolgen
Herkenbare patronen en vicieuze cirkels 1.
ANGST
2.
BOOSHEID
3.
VERDRIET
ANGST l l l
Catastrofale gedachten Angst Vermijdingsgedrag “onderbelasters”
ANGST Lichamelijke klachten conditie verlies vermijden van inspanning
monitoren van het lichaam
spierspanning disventilatie
angst
catastrofale gedachten
BOOSHEID l l l
Niet-accepterende gedachten Boosheid, irritatie, “balen” Doorgaan ondanks de klachten à “overbelasters”
BOOSHEID Lichamelijke klachten over belasting doorgaan ondanks de klachten
negeren van lichaams spierspanning signalen disventilatie
boosheid
nietaccepterende gedachten
VERDRIET l l l
Defaitistische gedachten Somber, depressief, schuldig voelen Terugtrekken, piekeren
VERDRIET Lichamelijke klachten geen afleiding
terugtrekken spierspanning uit lichaam disventilatie
terugtrekken piekeren somber
defaitistische gedachten
2. In- en exclusiecriteria A. B. C. D.
Sociaal Somatisch Psychisch Overig
A. Sociale contra-indicaties I. II. III. IV.
Onvoldoende beïnvloedbare basale leefomstandigheden Ernstige sociale problemen niet samenhangend met de pijnklachten Problemen op het gebied van arbeid en relatie die prioriteit hebben Juridische procedures die het dagelijkse leven, en daarmee het revalidatieproces, kunnen hinderen
B. Somatische contra-indicaties I. II. III.
Niet geheel medisch uitbehandeld en/of onvolledige diagnostiek Geheel niet fysiek belastbaar Geen pijn aan het bewegingsapparaat
C. Psychische contra-indicaties I. II. III. IV. V. VI.
Niet te doorbreken somatische fixatie In het geheel niet psychisch belastbaar Geen adequate realiteitstoetsing en/of reëel lichaamsbeeld Geen lijdensdruk (berust in situatie) Ernstige psychopathologie/ psychiatrie Motivatie is (bijna) uitsluitend extern
D. Overige contra-indicaties I. II. III. IV. V.
Onbeïnvloedbare niet-realistische verwachtingen van de behandeling Onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal Lopende intensieve psychologische/ psychiatrische behandeling In afgelopen 3 jaar vergelijkbaar programma gevolgd Geen mogelijkheden om voldoende tijd in programma te investeren
3. Screening psycholoog Observatie Algemene anamnese Klachtenanamnese klachtenformulier D. Verwachting van de behandeling E. Psychologisch onderzoek NVM, UCL, SCL 90, PCL, Tampa F. Samenvatting en advies A. B. C.
klachtenformulier klacht ideeën over de klacht Cognitieve en emotionele gevolgen
Gedrags matige gevolgen
lichamelijke gevolgen
sociale gevolgen
KLACHT Deels verklaarde of onverklaarde klachten, subjectief beleefde of voor anderen waarneembare klachten. Aard, lokalisatie, intensiteit, ontstaan en verloop van de klachten, begeleidende verschijnselen.
IDEEEN OVER DE KLACHT Ideeën over de oorzaak (somatisch, psychisch of anders) van de klachten. l Automatische (disfunctionele) cognities in reactie op (een toename van) de klachten (catastrofale, nietaccepterende of defaitistische cognities). l Betekenis van de klacht in de context van de leergeschiedenis van de patiënt. l
COGNITIEVE EN EMOTIONELE GEVOLGEN l l l l l l l l
Aandacht en concentratieproblemen Preoccupatie Angst Boosheid Irritatie Verdriet Somberheid Depressie
GEDRAGSMATIGE GEVOLGEN l l l l l l l
Forceren en doorgaan ondanks de klachten Negeren van lichaamssignalen Afwisselend te veel en te weinig actief Vermijden van inspanning Bij toename van klachten meteen stoppen Gebruik van hulpmiddelen en medicijnen Veranderen van voeding
LICHAMELIJKE GEVOLGEN l l l l l l l l
In- en doorslaapproblemen Verstoord dag- en nachtritme Vermoeidheid Spierspanning Disventilatie Conditieverlies Over- en ondergewicht/ eetlust Af- en toegenomen libido
SOCIALE GEVOLGEN l l l l l l
Verlies werk en andere sociale functies Verlies van inkomen Uitkeringsprocedures Verlies van sociale contacten Relatie- en gezinsconflicten Conflicten met artsen en/of andere hulpverleners of instanties
E. Psychologisch onderzoek 1. NVM (Nederlandse Verkorte MMPI)
wordt afgenomen om inzicht te verkrijgen in de onderliggende persoonlijkheidsstructuur. Beoogt stabiele weergave te geven van de wijze waarop de persoonlijkheid van de patiënt in elkaar steekt, alsmede in hoeverre de persoon in staat is met lijdensdruk om te gaan. De NVM meet 5 factoren:
- negativiteit - somatiseren - verlegenheid - psychopathologie - extraversie
E. Psychologisch onderzoek 2. UCL (Utrechtse Coping Lijst)
UCL laat zien op welke wijze patiënten in het algemeen omgaan met gebeurtenissen en problemen. Deze lijst bestaat uit 47 items en meet 7 copingstijlen.
- actief aanpakken - palliatieve reactie - vermijden - sociale steun zoeken - passief reactiepatroon - expressie van emoties - geruststellende gedachten
E. Psychologisch onderzoek 3. SCL-90 (Symptom Check List)
De SCL-90 is een klachtenlijst. De test benoemt negentig klachten, en bekijkt in hoeverre de onderzochte hiervan last had in de afgelopen week. De test meet dus manifeste pathologie.
- angstklachten
- agorafobie - depressie - somatische klachten - insufficiëntie van denken en handelen - interpersoonlijke sensitiviteit - hostiliteit - slaapproblemen
E. Psychologisch onderzoek 4. PCL (Pijn Cognitie Lijst)
De PCL gaat na welke betekenis de patiënt aan zijn pijn toekent. Dit zelfrapportage instrument bestaat uit 77 items en meet vijf factoren:
- gedachte zelf geen invloed op de klacht te kunnen uitoefenen - catastroferende gedachten t.a.v. de klachten - positieve gedachten = gedachte die controle heeft over pijnniveau - berusting in huidige situatie - vertrouwen gezondheidszorg
E. Psychologisch onderzoek 5. Tampa (Tampa Scale for kinesiophobia) De Tampa Scale for Kinesiophobia meet overdreven angst voor bewegen. Deze test bestaat uit 17 items, en identificeert vier afhankelijke dimensies. De TSK blijkt uit onderzoek een betere voorspeller te zijn van functionele beperkingen dan pijnkarakteristieken
- ervaren lichamelijke schade, - angst voor hernieuwd letsel, - belang dat aan beweging wordt gehecht - de mate waarin lichamelijke activiteit wordt vermeden.
4. Onderzoeksfase 4 weken inventariseren en formuleren van hulpvragen op alle gebieden Teambespreking met besluit eventuele voortgang naar behandelfase
5. Behandelfase l l l l
Gemiddeld 3 maanden 3x per week 1 – 1,5 uur lang Alle disciplines (RA, FT, ET, MW, PS) Aandacht voor samenwerking VG, BA
6. Resultaten 70% vindt voldoende of geheel verbetering qua functioneren EN pijn! Sinds kort monitoring vóór en na van: Åstrand-test 6 minuten looptest VAS (ook van hapto) COPM MSI NVM, PCL, UCL, SCL-90, Tampa
Agenda þ þ
þ
Hoe is de multidisciplinaire aanpak bij chronische pijn c.q. lage rugpijn in het RRC? Ervaringen in de samenwerking tussen verzekeringsarts (expertise), bedrijfsarts (reïntegratie) en revalidatiearts (revalidatie) De rol van de diverse hulpverleners in de zorgketen kunnen vervullen.
Vragen þ þ
þ
Hoe lang duren deze interventies en wat zijn de resultaten? Waaraan moet de bedrijfs- of verzekeringsarts vooral denken bij de reïntegratie in het eigen of ander werk qua aanpassingen van taken en werkomgeving bij chronische pijn Hoe kan de bedrijfs- of verzekeringsarts adequaat verwijzen in het kader van nadere behandeling en/of revalidatietraject?
Standaarden 1. NHG – standaard Lage Rugpijn (2005) 2. KNGF - richtlijn 3. CBO - richtlijn aspecifieke lage rugklachten (2003) 4. Gezondheidsraad: diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS,1999) 5. STECR werkwijzer aanpak lichamelijke onverklaarde klachten en somatisatie (2006) 6. NVAB richtlijn lage rugklachten (april 1999) 7. Verzekeringsgeneeskundige protocol aspecifiek lage rugpijn (2005)
1. NHG – standaard Lage Rugpijn (2005) Acuut – subacuut - chronisch Alarmsignalen 7 classificaties van pijn psychosociale factoren Goed onderbouwd
2. KNGF – richtlijn Lage Rugpijn (2005) l l l l
Biopsychosociaal model Belasting – belastbaarheid Hulpvraag Betekenis
Goed onderbouwd Richtlijnen Relativering gemiddelden uit onderzoek
3. CBO - richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten (2003) Goede richtlijn, voorzien van niveau I-IV bewijzen. Niveau I bewijs voor positieve effect van multidisciplinaire behandeling bij chronische rugklachten
4. Gezondheidsraad: diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS,1999) Goede richtlijn, voorzien van niveau I-IV bewijzen. Niveau I bewijs voor positieve effect van multidisciplinaire behandeling bij chronische rugklachten
5. STECR werkwijzer aanpak lichamelijke onverklaarde klachten en somatisatie (2006) Gevolgenmodel SCEGS-model ABC-model (RET) DVD-model (psychosom. fysiotherapie) 4G-model (GGZ)
6. NVAB richtlijn lage rugklachten (april 1999) Goede onderbouwing indeling bewijskracht t.a.v. acute, subacute en chronische lage rugklachten. samenwerking bedrijfsarts en behandelend specialist waar mogelijk.
7. Verzekeringsgeneeskundige protocol aspecifiek lage rugpijn (2005) Uitgaande van bestaande protocollen en richtlijnen. Gericht op verzekeringsgeneeskundige aspecten met inachtneming van tijdsfactor. Voldoende mogelijkheden benut tot (gedeeltelijke) werkhervatting?
Dank U voor uw aandacht!
[email protected]
Somatoforme stoornissen 1. Somatisatiestoornis 2. Ongedifferentieerde somatoforme stoornis 3. Conversiestoornis 4. Pijnstoornis 5. Hypochondrie 6. Stoornis in de lichaamsbeleving (BDD) 7. Somatoforme stoornis NAO
Somatoforme stoornissen Lichamelijke klachten die niet (volledig) verklaard worden door: - een lichamelijke aandoening - het gebruik van middelen - een andere psychische stoornis De klachten worden niet met opzet veroorzaakt (nagebootste stoornis) of voorgewend (simulatie)
Somatoforme stoornissen Er is sprake van aanzienlijk lijden en/of beperkingen in het sociaal/ maatschappelijk functioneren Somatoforme stoornis ≠ klagen over een lichamelijke klacht Somatoforme stoornis ≠ lichamelijk onverklaarde klacht
1. Somatisatiestoornis Een voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het 30e levensjaar, die geleid hebben tot het zoeken van behandeling of tot significante beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren.
1. Somatisatiestoornis Criteria 1. 2. 3. 4.
Vier pijnklachten Twee gastro-intestinale klachten Een seksueel symptoom Een pseudo-neurologisch symptoom
Differentiaal diagnostiek De diagnose Somatisatiestoornis wordt vaak ten onrechte gesteld Veel onverklaarbare klachten ≠ Somatisatiestoornis Somatiseren ≠ Somatisatiestoornis
2. Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Een of enkele (deels) onverklaarde klachten (syndromen). De duur van de klacht is tenminste 6 maanden. De patiënt zoekt hulp vanwege de lichamelijke klacht en/of de gevolgen van de klacht. Bv: FM, PDS, N-POB, CVS etc.
3. Conversiestoornis Klachten of uitvalverschijnselen van de vrijwillige motorische of sensorische functies die doen denken aan een neurologische of andere somatische aandoening. 91%: dissociatieve stoornis 84%: trauma
4. Pijnstoornis Pijn in één of meer lokalisaties is de belangrijkste klacht en van voldoende ernst om medische zorg te rechtvaardigen. Bv: (spierspannings)hoofdpijn, RSI, postwhiplash syndroom, CRPS, fantoompijn etc.
5. Hypochondrie Preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen. De preoccupatie houdt aan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling. Duur ≤ 6 mnd, anders som. strn. NAO
6. Somatoforme stoornis NAO Pseudocyesis: de foutieve overtuiging zwanger te zijn waarbij objectieve verschijnselen van zwangerschap op kunnen treden. Hypochondrie of een ongedifferentieerde somatoforme stoornis die korter bestaat dan 6 maanden.
