1 MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor...
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en te retourneren samen met het registratieformulier. Bij afwijzing van de registratie zal de vragenlijst direct worden vernietigd. Mocht u vragen / moeilijkheden ondervinden met het invullen van deze vragenlijst dan kunt u contact opnemen met het secretariaat van de NHB 020‐5665499 (telefonisch spreekuur op werkdagen tussen 09:30 – 11:30 uur). Bij voorbaat dank voor uw medewerking. Gaarne in blokletters invullen I ALGEMENE VRAGEN Bent u links‐ of rechtshandig?
Links [ ]
Wat is uw lengte en gewicht?
Lengte: ……. cm
Gewicht: …… kg
Bent u deel van een meerling?
Ja [ ]
Nee [ ]
Wat doet u in het dagelijks leven?
……………………………………………………………………………………………….
Rechts [ ]
Beide [ ]
II MEDISCHE GESCHIEDENIS Voor goed en verantwoord hersenonderzoek is het noodzakelijk dat er informatie over uw algemene ziekteverleden bij de Nederlandse Hersenbank aanwezig is. Dit staat los van of u gezond bent of een bepaalde aandoening heeft. Hiervoor is het noodzakelijk dat de naam en het adres van uw huisarts bekend zijn bij de Nederlandse Hersenbank. Naam huisarts:
………………………………………………………....……
Adres:
…………………………………………………………………………………..
Postcode, plaats:
…………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer:
…………………………………………………………………………………..
M
V
Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist, inclusief een psychiater? Ja [ ]
Nee [ ]
Zo ja, wilt u dan hieronder de gegevens invullen? 1: Naam behandelaar:
…………………………………………………………………………………..
Soort specialisme:
…………………………………………………………………………………..
Reden van behandeling:
…………………………………………………………………………………..
Adres behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Behandelperiode (van – tot):
…………………………………………………………………………………..
2: Naam behandelaar:
…………………………………………………………………………………..
Soort specialisme:
…………………………………………………………………………………..
Reden van behandeling:
…………………………………………………………………………………..
Adres behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Behandelperiode (van – tot):
…………………………………………………………………………………..
3: Naam behandelaar:
…………………………………………………………………………………..
Soort specialisme:
…………………………………………………………………………………..
Reden van behandeling:
…………………………………………………………………………………..
Adres behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Behandelperiode (van – tot):
…………………………………………………………………………………..
4: Naam behandelaar:
…………………………………………………………………………………..
Soort specialisme:
…………………………………………………………………………………..
Reden van behandeling:
…………………………………………………………………………………..
Adres behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Behandelperiode (van – tot):
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
5: Naam behandelaar:
Soort specialisme:
…………………………………………………………………………………..
Reden van behandeling:
…………………………………………………………………………………..
Adres behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis:
…………………………………………………………………………………..
Behandelperiode (van – tot):
…………………………………………………………………………………..
Als u ooit een psychiatrische diagnose heeft gekregen: welke diagnose(s) is / zijn gesteld en wie heeft deze gesteld? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Gebruikt u momenteel medicijnen?
Ja [ ]
Nee [ ]
Zo ja, wilt u, voor zover u dit zelf weet, in onderstaande tabel invullen welke medicijnen u gebruikt, in welke dosering en voor welke indicatie? Naam medicijn
Reden van gebruik
Dosering
III VRAGEN MET BETREKKING TOT SPECIFIEKE ZIEKTEN / KLACHTEN DIE BIJ U ALS DONOR SPELEN Graag aankruisen wat van toepassing is en zo mogelijk toelichten Klacht / ziekte
Toelichting
⧠ Migraine
⧠ Hoofdletsel zonder bewustzijnsverlies
⧠ Hoofdletsel met bewustzijnsverlies
⧠ Hersenvliesontsteking
⧠ TIA’s
⧠ Hersenbloeding
⧠ Herseninfarct
⧠ Progressieve supranucleaire paralyse [PSP]
⧠ Multisysteematrofie [MSA]
⧠ Amytrofische Laterale Sclerose [ALS]
⧠ Narcolepsie ⧠ Maculadegeneratie
[MD]
⧠ Retinitis Pigmentosa ⧠ Tropische ziekten, bv.
malaria
⧠ Rookt u, zo ja sinds wanneer en hoeveel per dag
⧠ Gebruikt u alcohol, zo ja hoeveel per dag
⧠ Gebruikt u drugs, zo ja sinds wanneer, welke drugs en hoeveel per dag
IV VRAGEN OVER AANDOENINGEN DIE BIJ UZELF DANWEL BIJ UW FAMILIE VOORKOMEN Komen er bij uzelf of in de familie mensen voor met een medische danwel psychiatrische diagnose zoals vermeld in onderstaande tabel, en zo ja, kunt u dit in de tabel aangeven? Diagnose
Uzelf
Broer/zus [geef aan als tweeling of halfbroer/halfzus]
Voorbeeld allergieën Allergieën, geef aan welke Multiple Sclerose [MS] Reumatoïde Artritis [RA] Diabetes (suikerziekte) [DM] Schildklieraandoeningen, geef aan welke Epilepsie Dementie, geef aan welke vorm Parkinson Autisme spectrum stoornissen ADHD Depressie Bipolaire stoornis Schizofrenie Obsessieve compulsieve stoornis PTSS Verslaving, geef aan welke Angststoornissen
hooikoorts
‐
Moeders zijde van de familie [bv. moeder, oma moeders kant, oom moeders kant]
Vaders zijde van de familie [bv. vader, oma vaders kant, oom vaders kant]
Oma pinda‐ allergie
Vader huisstofmijtallergie
Persoonlijkheidsstoornissen Andere aandoeningen, geef aan welke
Deze vragenlijst is ingevuld door Naam:
Datum:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Hartelijk dank voor het invullen.
