MEDISCHE VRAGENLIJST MEDIUM PARTICULIER LEVEN

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDIUM PARTICULIER LEVEN Deze verklaring is terug te sturen (onder vertrouwelijke omslag) ter attentie van de Medische Adviseur Leven, Geneeskundige Dienst Leven van Generali Belgium, 149, Louizalaan - 1050 Brussel. Tel. (02) 403 81 11 - Fax (02) 403 88 81

DOSSIER Nr.

NIET-MEDISCHE LUIK IDENTIFICATIE 1. Naam :

....................................................................................................................

2. Voornaam : 3. Geslacht :

5. Contactgegevens

..........................................................................................................

Straat / nummer / bus :

...............................................................................

.............................................................................................................

Postcode / gemeente :

................................................................................

4. Geboortedatum : ............................................................................................

Land :

.......................................................................................................................

Vaste telefoon :

.................................................................................................

Gsm : ........................................................................................................................ E-mail :

....................................................................................................................

BEROEP 6. Wat is uw huidig beroep ?

................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VERBLIJF IN HET BUITENLAND 7. Bent u van plan om tijdens de komende 12 maanden langer dan 3 maanden buiten Europa of Noord-Amerika te verblijven? Zo ja, in welk(e) land(en)? .......................................................................................................................................................... Wanneer en hoe lang ...................................................................................................................................................... Om welke reden? ...............................................................................................................................................................



JA



NEE

8. Doet u aan sport of hebt u een hobby? Zo ja, welke? ...........................................................................................................................................................................................



JA



NEE

9. Rookt u of hebt u gerookt tijdens de voorbije 12 maanden? Zo ja, hoeveel gemiddeld per dag? .......................................................................................................................................



JA



NEE

10. Drinkt u gemiddeld meer dan 2 glazen alcohol per dag? Zo ja, hoeveel? Wijn: .......... glazen gemiddeld per dag Bier: .......... glazen gemiddeld per dag Sterke alcohol of aperitief: .......... glazen gemiddeld per dag



JA



NEE

11. Gebruikt u of hebt u verdovende middelen gebruikt (drugs, hallucinerende middelen,…) tijdens de voorbije 10 jaar? Zo ja, Welke ? ...................................................................................................................................................................................... Hoeveelheid/frequentie? ............................................................................................................................................... Wanneer bent u gestopt? .............................................................................................................................................



JA



NEE

12. Hebt u een medisch advies gekregen of hebt u een behandeling gevolgd ten gevolge van  uw gebruik van tabak, van alcoholhoudende dranken of van verdovende middelen (drugs, hallucinerende middelen,…)? Zo ja, geef toelichting : ....................................................................................................................................................................

JA



NEE

LEVENSSTIJL

GENERALI BELGIUM NV - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000,00 EUR - Ondernemingsnr. 0403.262.553 / RPR Brussel www.generali.be - Louizatoren / Louizalaan, 149 - 1050 Brussel - Tel. 02/ 403 89 00 - Fax 02/ 403 88 99

Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0145 (KB van 04/07/1979 - BS van 14/07/1979) / Bedrijf dat deel uitmaakt van de Generali Groep, ingeschreven in het Italiaanse register van de verzekeringsgroepen onder het nummer 026

REFG

GV/PO 549 - 05/2013

VEZ

MEDISCHE LUIK ALGEMENE GEZONDHEIDSTOESTAND 13. Gewicht : .......... Kg

14 Lengte: .......... cm

15. Hebt u een medisch advies gekregen of hebt u een behandeling gevolgd ten gevolge van uw gewicht? Zo ja, geef toelichting ....................................................................................................................................................................... 16. Lijdt u of hebt u de voorbije 10 jaar aan een aandoening* geleden? Zo ja, waarover gaat het? (hieronder aankruisen en aanvullen) *



JA



NEE



JA



NEE

Onder “aandoening” wordt verstaan iedere ziekte, iedere handicap, ieder syndroom, iedere gezondheidsklacht, de gevolgen van een ongeval,... AANDOENINGEN  ZENUWSTELSEL EN HERSENEN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 PSYCHISCHE AANDOENINGEN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 HART EN BLOEDVATEN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

beroerte, verlamming, epilepsie, multiple sclerose, zenuwontsteking,duizeligheid, Parkinson, gevoelsstoornissen, neuropathie, migraine…

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................

Huidige toestand ............................................................................................... ...............................................................................................

extreme vermoeidheid, angst, depressie, zelfmoordpoging, neurose, psychose, schizofrenie,middelenmisbruik, eetstoornis,psychische stoornissen, alcoholisme …

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


ischemisch hartlijden, niet-ischemisch hartlijden,borstpijn,hartkleplijden, ziekte van myocard of pericard, hartfalen, hoge bloeddruk, aantasting van de (krans)slagaders, flebopathie of andere, ritmestoornissen, hartblok, aangeboren of verworven misvormingen, hartgeruis, hartvang, infarct, oedeem, embolie, arteritis, stoornissen in de hersenbloedsomloop,aneurysma...?

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


 SUIKERZIEKTE (DIABETES), GLUCOSE-INTOLERANTIE Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 STOFWISSELING, HORMONEN EN KLIEREN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 ADEMHALINGSSTELSEL Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


verhoogd cholesterolgehalte, verhoging van de triglyceriden, overgewicht,jicht, aandoening van de schildklier, hemochromatose, hormoonafwijkingen…

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


chronische bronchitis, astma, emfyseem, tuberculose, slaap-apnoesyndroom,chronisch obstructief longlijden, pleuritis, longontsteking, pneumothorax …

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000,00 EUR - Ondernemingsnr. 0403.262.553 - RPR Brussel Louizatoren, Louizalaan, 149 - 1050 Brussel - Tel. 02/403.89.00 - Fax 02/403.88.99

Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr.0145 (KB van 04/07/1979 - BS van 14/07/1979) Bedrijf dat deel uitmaakt van de Generali Groep, ingeschreven in het Italiaanse register van de verzekeringsgroepen onder het nummer 026

 SPIJSVERTERINGSSTELSEL OF BUIK Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 INFECTIE OF PARASITAIRE ZIEKTE Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 NIEREN OF URINEWEGEN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 GESLACHTSORGANEN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 BLOED OF LYMFEKLIEREN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

aandoening van de slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, pancreas, zweer in de maag of de dikke darm, gastro-intestinale bloeding, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, poliepen, aambeien, gastroduodenitis, chronische ontsteking van de ingewanden, cirrose, hepatitis,...

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


hepatitis B of C, HIV, AIDS, malaria, geslachtsziekten, …

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


nierontsteking, nierstenen, blaasontsteking/poliepen, eiwit (proteïne) of bloed in de urine,cystes, tumoren …

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


Cystes, tumoren Vrouwen: baarmoeder- of borst- of eierstokaandoeningen,hysterectomie, overvloedig bloedverlies,… Mannen: prostaat,…

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


bloedarmoede, afwijking van bloedstolling of beendermerg, leukemie, …

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


 TUMOREN, KWAADAARDIGE AANDOENINGEN OF KANKER Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 SPIEREN EN GEWRICHTEN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 HUID Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


reuma, artritis psoriatica, …

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


melanoom, psoriasis…

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................




 NEUS, KEEL EN OREN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

 OGEN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

doofheid, vermindering van het gehoor, evenwichtsstoornissen, ontsteking, heesheid, …

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


oogzenuwontsteking, dubbelzien, glaucoom, aandoening van de retina …

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


 ANDERE AANDOENINGEN Omschrijving en behandeling ............................................................................................... ...............................................................................................

Begindatum ............................................................................................... ...............................................................................................


ARBEIDSONGESCHIKTHEID 17. Bent u momenteel arbeidsongeschikt of bent u tijdens de voorbije 5 jaar arbeidsongeschikt geweest gedurende meer dan 3 opeenvolgende weken?



JA



NEE



JA



NEE

Zo ja, Waarom? .................................................................................................................................................................................. Wanneer? ................................................................................................................................................................................. Duurtijd? .................................................................................................................................................................................... BEHANDELING 18. Hebt u tijdens de voorbije 5 jaar een behandeling* ondergaan gedurende meer dan 3 opeenvolgende weken of wordt u momenteel behandeld? Zo ja, welke? .................................................................................................................................................................................................................... Waarom? ............................................................................................................................................................................................................................. *

Onder “behandeling” wordt verstaan: - alle geneesmiddelen: pastilles, tabletten, zakjes, siropen, zetpillen, inhalaties, intramusculaire of intraveneuze prikken of baxters, ... - iedere andere therapeutische behandeling HOSPITALISATIE 19. Bent u tijdens de voobije 10 jaar verzorgd in een ziekenhuis* opgenomen in een ziekenhuis of geopereerd of is dit gepland tijdens de komende 12 maanden?



JA



NEE

Zo ja, Waarom? .................................................................................................................................................................................. Wanneer? ................................................................................................................................................................................. Duurtijd? .................................................................................................................................................................................... *

Onder “ziekenhuis” wordt verstaan Iedere instelling voor medische verzorging, Hospitaal, kliniek, met inbegrip van Psychiatrische instellingen, waar patiënten Worden verzorgd of verblijven ten gevolge Van hun gezondheidstoestand teneinde De ziekte te behandelen of te verzachten, De gezondheidstoestand te herstellen of te Verbeteren, of de letsels te stabiliseren. RAADPLEGING BIJ EEN ARTS 20. Hebt u tijdens de voorbije 12 maanden een arts geraadpleegd of is er een raadpleging bij een arts gepland tijdens de komende 3 maanden?



JA



NEE

Zo ja, Waarom? .................................................................................................................................................................................. Wanneer? .................................................................................................................................................................................



LUIK ENKEL IN TE VULLEN BIJ BIJKOMENDE WAARBORGEN 21. Houdt uw beroep gevaarlijke aspecten in (aëronautische activiteiten, werken op meer dan  4m hoogte, afdalingen in putten, mijnen, steengroeven, galerijen of onder water, contact met elektrische installaties onder hoogspanning, contact met vuur, met vuurwapens, explosieven, producten in fusie, bijtende middelen of met brandbare of radioactieve stoffen)

JA



NEE



JA



NEE



JA



NEE



JA



NEE



JA



NEE



JA



NEE

..................................................................................................................................................................................



JA



NEE

............................................................................................................................................................................................



JA



NEE



JA



NEE

24. Hebt u ooit een behandeling ondergaan met radiotherapie, chemotherapie of bloedtransfusie? 

JA



NEE

Preciseer : ..................................................................................................................................................................................................

22. Wanneer U een sport beoefent (zie vraag 8), doet U dit : Als beroep

.................................................................................................................................................................................................

Als amateur

..............................................................................................................................................................................................

In competitie

............................................................................................................................................................................................

(preciseer duidelijk welke sport)

23. Maakt u gebruik van een motorvoertuig met twee of drie wielen? Preciseer het type en de cilinderinhoud : .................................................................................................................... Als ontspanning

....................................................................................................................................................................................

Als amateursport In competitie

Voor beroepsverplaatsing

Zo ja, Waarom? .................................................................................................................................................................................. Wanneer? ................................................................................................................................................................................. VERKLARING VAN DE KANDIDAAT-VERZEKERDE Ik verklaar dat ik de antwoorden op deze vragenlijst herlezen heb. De antwoorden werden genoteerd in mijn aanwezigheid en zijn bij mijn weten oprecht, volledig, juist en volledig in overeenstemming met de verklaringen die ik aflegde. Ik erken dat ik op de hoogte werd gesteld van het feit dat alle antwoorden op deze vragenlijst gebruikt zullen worden door de medische diensten van de Verzekeringsmaatschappij Generali Belgium. Ik verklaar te weten dat wanneer Generali Belgium bij de beoordeling van het risico misleid werd door opzettelijke valse verklaringen of achtergehouden informatie, de verzekering geannuleerd kan worden volgens de voorwaarden voorzien door de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst. Ik bevestig dat de voorgaande verklaringen in het kader van mijn aanvraag voor een levensverzekering waar zijn. De Wet van 8 december 1992 m.b.t. de verwerking van de persoonsgegevens is van toepassing op de verwerking van de hierbij verzamelde persoonsgegevens. Wanneer een dergelijke verwerking noodzakelijk is, geeft ondergetekende hierbij de toelating om medische persoonsgegevens buiten de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te verwerken. De verwerking gebeurt door en onder de verantwoordelijkheid van Generali Belgium NV, Louizalaan 149, 1050 Brussel (en door Europ Assistance NV, Triomflaan 172, 1160 Brussel en Informex NV, Genevastraat 4, 1140 Brussel) en uitsluitend voor volgende doeleinden: evaluatie van het verzekerde risico, klantenbeheer, uitgifte en beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, opmaken van statistieken en promotie. De medische en financiële gegevens kunnen worden doorgegeven aan de moedermaatschappij en haar Trust Companies voor voornoemde doeleinden en de persoonsgegevens kunnen overgemaakt worden aan de dienst “bestanden” van ESV Datassur, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel of een her- of medeverzekeraar, verzekeringstussenpersoon, expert of raadgever die handelt binnen de voornoemde doeleinden. De ondergetekende heeft recht op toegang en verbetering van (onjuiste) gegevens evenals het recht zich kosteloos te verzetten tegen de verwerking van persoonsgegevens voor doeleinden van direct marketing. De aanvraag zal gericht dienen te worden aan de Cel Privacy van Generali Belgium. Ondergetekende geeft aan alle artsen en derden die ondervraagd worden door de medische dienst of adviserende arts van Generali Belgium, de toestemming om op vertrouwelijke wijze, alle eventueel vereiste medische informatie te verstrekken afkomstig van de door ondergetekende geraadpleegde artsen. Bovendien stemt ondergetekende er uitdrukkelijk mee in dat de oorzaak van het overlijden, en meer bepaald of het overlijden al dan niet resulteert uit euthanasie, wordt meegedeeld aan de adviserende arts.

Datum en handtekening van de kandidaat-verzekerde



MEDISCHE VRAGENLIJST MEDIUM PARTICULIER LEVEN

Recommend Documents