MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR  Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij  vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en deze te retourneren.   Mocht u vragen / moeilijkheden ondervinden met het invullen van deze vragenlijst dan kunt u contact  opnemen met het secretariaat van de hersenbank 020‐5665499.  Bij voorbaat dank voor uw medewerking.    Gaarne in blokletters invullen  I ALGEMENE VRAGEN   Bent u links‐ of rechtshandig?   

Links [  ] 

 

Wat is uw lengte en gewicht?   

Lengte: ……. cm  

Gewicht: …… kg  

Bent u deel van een meerling?   

Ja [  ]    

Nee [  ] 

Wat doet u in het dagelijks leven? 

………………………………………………………………………………………………. 

 

Rechts [  ] 

 

Beide [  ] 

  II MEDISCHE GESCHIEDENIS  Voor goed en verantwoord hersenonderzoek is het noodzakelijk dat er informatie over uw algemene  ziekteverleden bij de Nederlandse Hersenbank aanwezig is. Dit staat los van of u gezond bent of een  bepaalde aandoening heeft. Hiervoor is het noodzakelijk dat de naam en het adres van uw huisarts  bekend zijn bij de Nederlandse Hersenbank.   Naam huisarts:   

 

 

 

………………………………………………………....…… 

Adres:   

 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Postcode, plaats: 

 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Telefoonnummer: 

 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

 

 M 

 V 

  Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist, inclusief een psychiater?  Ja [  ]   

 

Nee [  ] 

Zo ja, wilt u dan hieronder de gegevens invullen?  1: Naam behandelaar:   

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Soort specialisme: 

 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Reden van behandeling: 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Adres behandelaar / ziekenhuis: 

 

………………………………………………………………………………….. 

Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis: 

………………………………………………………………………………….. 

Behandelperiode (van – tot):    

 

………………………………………………………………………………….. 

  2: Naam behandelaar:   

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Soort specialisme: 

 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Reden van behandeling: 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Adres behandelaar / ziekenhuis: 

 

………………………………………………………………………………….. 

Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis: 

………………………………………………………………………………….. 

Behandelperiode (van – tot):    

 

………………………………………………………………………………….. 

  3: Naam behandelaar:   

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Soort specialisme: 

 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Reden van behandeling: 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Adres behandelaar / ziekenhuis: 

 

………………………………………………………………………………….. 

Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis: 

………………………………………………………………………………….. 

Behandelperiode (van – tot):    

 

………………………………………………………………………………….. 

  4: Naam behandelaar:   

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Soort specialisme: 

 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Reden van behandeling: 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Adres behandelaar / ziekenhuis: 

 

………………………………………………………………………………….. 

Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis: 

………………………………………………………………………………….. 

Behandelperiode (van – tot):    

 

………………………………………………………………………………….. 

  5: Naam behandelaar:   

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Soort specialisme: 

 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Reden van behandeling: 

 

 

………………………………………………………………………………….. 

Adres behandelaar / ziekenhuis: 

 

………………………………………………………………………………….. 

Telefoonnummer behandelaar / ziekenhuis: 

………………………………………………………………………………….. 

Behandelperiode (van – tot):    

………………………………………………………………………………….. 

 

  Als u ooit een psychiatrische diagnose heeft gekregen: welke diagnose(s) is / zijn gesteld en wie heeft  deze gesteld?  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….    III  VRAGEN OVER DIAGNOSEN DIE BIJ UZELF DANWEL BIJ UW FAMILIE VOORKOMEN  Komen er bij uzelf of in de familie mensen voor met een medische danwel psychiatrische diagnose  zoals vermeld in onderstaande tabel, en zo ja, kunt u dit in de tabel aangeven?  Geen hersenziekte (oftewel controledonor)  Diagnose

Uzelf

  Broer/zus [geef aan als tweeling of halfbroer/halfzus]

Voorbeeld: allergieën

Multiple Sclerose [MS] Dementie, geef aan welke vorm Ziekte van Parkinson Autisme spectrum stoornissen ADHD Depressie Bipolaire stoornis Schizofrenie Obsessieve compulsieve stoornis PTSS

Moeders zijde van de familie [bv. moeder, oma moeders kant, oom moeders kant]

Vaders zijde van de familie [bv. vader, oma vaders kant, oom vaders kant]

hooikoorts 

‐ 

Oma pinda‐ allergie 

Vader  huisstofmijtallergie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Verslaving, geef aan welke Angststoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Progressieve supranucleaire paralyse [PSP] Multisysteematrofie [MSA] Amytrofische Laterale Sclerose [ALS] Narcolepsie

Maculadegeneratie [MD] Retinitis Pigmentosa

Reumatoïde Artritis [RA] Diabetes (suikerziekte) [DM] Schildklieraandoeningen, geef aan welke Epilepsie Migraine Allergieën, geef aan welke Andere aandoeningen, geef aan welke  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV VRAGEN MET BETREKKING TOT SPECIFIEKE ZIEKTEN / KLACHTEN / GEWOONTEN DIE BIJ U ALS  DONOR SPELEN  Graag aankruisen wat van toepassing is en zo mogelijk toelichten  Klacht / ziekte

Toelichting

⧠ Hoofdletsel zonder

 

⧠ Hoofdletsel met

 

⧠ Hersenvliesontsteking

 

bewustzijnsverlies bewustzijnsverlies

⧠ TIA’s

 

⧠ Hersenbloeding

 

⧠ Herseninfarct

 

⧠ Tropische ziekten, bv.

 





malaria

Gewoonten

 

⧠ Rookt u, zo ja sinds

 

⧠ Heeft u gerookt, en zo ja

 

⧠ Gebruikt u alcohol, zo ja

 

⧠ Gebruikt u drugs, zo ja

 

wanneer en hoeveel per dag wanneer en hoeveel per dag hoeveel per dag

sinds wanneer, welke drugs en hoeveel per dag   Deze vragenlijst is ingevuld door  Naam:   

 

 

 

 

 Datum: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….    Hartelijk dank voor het invullen.