Medische vragenlijst bij voorstel leven, Arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorgen

Medische vragenlijst bij voorstel leven, Arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorgen  VERTROUWELIJK

aan

KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LMD Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven

Hoe deze vragenlijst invullen? • Beantwoord alle vragen volledig en correct door bij elke vraag ja of neen aan te kruisen. Verduidelijk je ja-antwoorden zoveel mogelijk. • Onderteken en dateer de vragenlijst. • Neem contact op met het gratis nummer 0800 936 84 (op werkdagen van 8u30 tot 12u30 en van 13u30 tot 17u00) als je vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst. Hoe de acceptatieprocedure versnellen? Een onvolledig ingevulde vragenlijst wordt teruggestuurd en zorgt dus voor vertraging. • Wees volledig bij het invullen van dit document: beantwoord elke vraag. • Wees nauwkeurig bij het beantwoorden van de vragen: geef zoveel mogelijk informatie als je ja antwoordt.

kantoor

□ Groep □ Overlijden □ Individueel □ Gewaarborgd inkomen/invaliditeit □ Premievrijstelling □ Hospitalisatie □ SSV Polisnummer (indien gekend)

naam en adres (of stempel)

nummer

......................................................................................................................

...........................................................................................................................

......................................................................................................................

CBFA-nummer

......................................................................................................................

...........................................................................................................................

......................................................................................................................

referte ...........................................................................................................................

...................................................................................................

Verklaringen van de te verzekeren persoon 1 a Naam (voor gehuwde vrouwen enkel meisjesnaam) ....................................................................................................................................................................................

b Geboortedatum

Voornaam .........................................................................................................................................................................................................................................

Geslacht

....................................................................................................................................................................................

□

M

□

V

c Huidig adres ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

d Huidig beroep:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Vorig beroep: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Indien uw huidig beroep een zelfstandige beroepsactiviteit betreft, graag de specifieke beroepsomschrijving noteren (niet alleen bedrijfsleider, zaakvoerder, …) en indien van toepassing, ook het percentage administratief werk. Beroepsomschrijving:

....................................................................................................................................................................................................................................

% administratie

Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – CBFA 038571 A Onderneming toegelaten voor alle takken onder code 0014 (KB 4 juli 1979, BS 14 juli 1979). Een onderneming van de KBC-groep

..................................................................................

AA0319N

V11-2009

P. 1/7

□ neen □ ja Zo ja, welke? □ elastiekspringen (bengyspringen) □ gevechtssporten □ stuntman □ paardrijden

e Beoefent u regelmatig sporten?

□ klimsporten □ zeilreizen over lange afstand □ valschermspringen □ vliegtuigsporten □ andere sport, geef omschrijving: Competitie: □ neen □ ja Welke competitie en frequentie?

□ auto- en motorracen □ waterracen □ diepzeeduiken

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Welk niveau/klasse?

.....................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

f Bent u van plan in het buitenland te verblijven (behalve Europa en Noord-Amerika):

Zo ja, Waar ?

............................................................

Wanneer en duurtijd?

g Wie is uw huisarts (+ adres + telefoon)? Sinds wanneer?

.......................................................................................

□ Doel?

□

neen

ja

...................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

h Mag KBC Verzekeringen u telefonisch of via mail contacteren indien er bij de evaluatie van deze medische vragenlijst nog (bijkomende) vragen zijn? Zo ja, op welk nummer?

□

neen

□

ja e-mail:

..............................................................................................................................................

Op welk tijdstip van de dag bent u het best bereikbaar ?

.............................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................

NEEN

JA

Zo ja:

□

□

Wekelijkse consumptie (aantal glazen): bier

2 a Gebruikt u alcoholische dranken?

wijn Zo neen, hebt u alcoholische dranken gebruikt? b Rookt u of hebt u gerookt?

□ □

□ □

.....................................................................................................

Wanneer gestopt?

sigaar

□

c Gebruikt u verdovende middelen?

□

Waarom ?

........................................................

....................................................................................................................................

.............................................................................................

Wanneer gestopt?

alcohol ........................................................................................

..........................................................................

Dagelijkse consumptie: sigaret

.......................................................................................

pijp

....................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Welke? ..................................................................................................................................................................................................................... Hoeveel? ..............................................................................................................................................................................................................

Zo neen, hebt u verdovende middelen gebruikt?

□

□

Welke?

....................................................................................................................................................................................................................

Wanneer gestopt? 3 a Gewicht:

.......................................................................

kg

Lengte

Zo ja, hoeveel kg (+ of -)

Redenen voor de verandering?

kg

.......................................................................................................

kg

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

□ neen □ ja

Bent u hiervoor in behandeling geweest? Zo ja, welke behandeling?

........................................................

□ neen □ ja

...........................................................................................................................................................

Hoogste gewicht en/of laagste gewicht?

Waarom ?

cm

.........................................................................

b Is uw gewicht tijdens de laatste 5 jaren met 5kg of meer gewijzigd?

..........................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wanneer? .............................................................................................................................................................................................................. c Bloeddruk (indien gekend) AA0319N

V11-2009

P. 2/7

/

................................................................................. ..........................................................................

Medische vragenlijst bij voorstel leven, Arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorgen

4 Leed u of lijdt u aan één van de volgende aandoeningen of klachten/symptomen? Werd u of wordt u behandeld (raadpleging, operatie, opvolging, onderzoek)? a. Hart en bloedsomloop: hartgeruis

Indien ja: beantwoord volgende vragen

□ neen □ ja

Welke aandoening of klacht?

of -afwijking, hartinfarct, oedeem, borstpijn, hartkloppingen,

Welke behandeling?

aantasting van de slagaders, spataders, hoge bloeddruk,


een aandoening van de kransslagaders, hersenbloeding of

Huidige situatie/evolutie?

-trombose, hartritmestoornissen of een andere aandoening? b. Bloed: bloedarmoede, een afwijking van de

□ neen □ ja

Welke behandeling?

aandoening?


□ neen □ ja


.............................................................................................................. ..........................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? Welke behandeling?

de schildklier of een andere aandoening?


..........................................................................................................

Welke behandeling?

neurose, psychose, eetstoornis, genderproblematiek of een


andere aandoening?


□ neen □ ja □ neen □ ja

..........................................................................................................

Welk orgaan?

Welke behandeling?

(hepatitis, cirrose, …), aandoeningen van de galblaas of


de pancreas, breuk of een andere aandoening?


..............................................................................................................

brucellosis of een andere infectie- of parasitaire ziekte?




□

neen

□ ja

................................................................................

.......................................................................................................... ..............................................................................................


blaasontsteking, …), incontinentie of een andere j. Geslachtsorganen:

..............................................................................................

..............................................................................................................

van de nieren of de urinewegen (nierkolieken, aandoening?

........................................................................................................

Welke aandoening of klacht? Welke behandeling?

□ neen □ ja

................................................................................

...................................................................................................................................

malaria, geslachtsziekten, klierkoorts (mononucleosis),

i. Urogenitaal stelsel: eiwit in de urine, aandoeningen

..............................................................................................


de dikke darm of de endeldarm, leveraandoeningen

□ neen □ ja

................................................................................

........................................................................................................


aandoeningen van de slokdarm, de maag, de dunne darm,

h. Infectie- of parasitaire ziekte: HIV, AIDS, tuberculose,

..............................................................................................

..............................................................................................................

Wanneer en duurtijd? g. Spijsverteringsstelsel of buik: maag- of darmbloeding,

................................................................................

..............................................................................................................


emfyseem, tuberculose of een andere aandoening?

..............................................................................................


overspannenheid, stress, angst, depressie, zelfmoordpoging,

f. Ademhalingsstelsel: chronische bronchitis, astma,

................................................................................

..............................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? ja

..............................................................................................


verhoogd cholesterolgehalte, jicht, een aandoening van

□ neen □

..............................................................................................

Welke aandoening, ongeval of klacht?................................................... Welke behandeling?

e. Psychische aandoeningen: extreme vermoeidheid,

................................................................................

..........................................................................................................


andere aandoening?

□ neen □ ja

..............................................................................................

..............................................................................................................

multiple sclerose, ischias, lumbago of een

d. Endocriene organen of stofwisseling: suikerziekte,

..........................................................................................................


bloedstolling of het beendermerg, leukemie of een andere

c. Zenuwstelsel en spieren: verlamming, epilepsie,

................................................................................

..............................................................................................................

................................................................................

.............................................................................................................. ..........................................................................................................


..............................................................................................


bij vrouwen: vruchtbaarheidsproblemen (IVF, kunstmatige

Welke behandeling?

bevruchting, …), baarmoeder, borstaandoeningen,


overvloedig bloedverlies of een andere aandoening;


................................................................................

.............................................................................................................. .......................................................................................................... ..............................................................................................

bij mannen: prostaat en andere aandoeningen

AA0319N

V11-2009

P. 3/7


k. Beenderen of gewrichten: breuken, artrose,

□ neen □ ja


................................................................................

gewrichtsontstekingen, zenuwontsteking, letsel aan pezen,

Welk lichaamsdeel?

spieren, ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of

Links of rechts? ...............................................................................................................................

een andere aandoening?

Welke behandeling?

................................................................................................................

..............................................................................................................

Wanneer en duurtijd? Hebt u een prothese of is er osteosynthesemateriaal

□ neen □ ja

l. Oog: oogontsteking, cataract, glaucoom, netvliesloslating


□ neen □ ja


(retina), dubbelzien, verminderd gezichtsvermogen of een

Welke behandeling?

andere aandoening?

Links/rechts?

....................................................................................................................................... ..........................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? Dioptrieën links:

□ neen □ ja

........................................................................................................................


..........................................................................................................


chronische neusverstopping, sinusitis, of een andere


aandoening?


□ neen □ ja

p. Hebt u een behandeling (niet een onderzoek!)

□ neen □ ja □

neen

□ ja

.......................................................................................................... ..............................................................................................

..........................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? Welke ingreep? Wanneer?

................................................................................

..............................................................................................................

Wanneer en duurtijd? Wordt er een ingreep in het vooruitzicht gesteld?

................................................................................

..............................................................................................................


aandoening?

..............................................................................................


doofheid, verminderd gehoor, heesheid, duizeligheid,

o. Tanden en kaak: open beet, malocclusie of een andere

................................................................................

..............................................................................................................


□ neen □ ja

..............................................................................................

..............................................................................................................................

Dioptrieën rechts:

Welke behandeling?

n. Neus, keel en oren:

................................................................................

..............................................................................................................


m. Huid: psoriasis, eczeem, cyste of een andere aandoening?

..............................................................................................

Welke? ............................................................................................................................................................ Waar? ................................................................................................................................................................

(metalen of kunststofplaten, spillen, vijzen en dergelijke) ingeplant?

..........................................................................................................

..............................................................................................

...............................................................................................................................

.................................................................................................................................................


................................................................................

ondergaan met radioactieve bestanddelen (bestraling) of

Welke behandeling?

chemotherapie (infuus)?

Voor welk lichaamsdeel/orgaan?

..............................................................................................................

Wanneer en duurtijd? q. Hebt u een esthetische ingreep (borstingreep, buik-

□ neen □ ja

Wanneer ?

datum operatie?

............................................................................................................................................... .............................................................................................................................

Duur van opname? neen

□ ja

...................................................................................................................


...............................................................................................................................................

datum operatie?

.............................................................................................................................

Duur van opname?

...................................................................................................................


V11-2009

P. 4/7

..............................................................................................

Welke? ............................................................................................................................................................ Wanneer ?

AA0319N

..............................................................................................

Welke? ............................................................................................................................................................

een esthetische ingreep in het vooruitzicht gesteld?

□

..........................................................................................................


wandcorrectie, liften oogleden,…) ondergaan of wordt er

r. Hebt u een heelkundige ingreep/operatie ondergaan?

....................................................................

..............................................................................................


□

s. Werd u ooit in het ziekenhuis opgenomen?

neen

□ ja

Wanneer ?

...............................................................................................................................................

datum opname?

.............................................................................................................................

Waarom? .................................................................................................................................................... Duur?

□ neen □

t. Hebt u een ongeval met lichamelijke letsels gehad?

................................................................................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? ja

Welke? ............................................................................................................................................................ Wanneer?

□ neen □ ja

Ingeval schedeltrauma, ging dit gepaard met bewustzijnsverlies of coma?

□ neen □ ja

u. Andere aandoeningen of handicaps die niet hoger werden vermeld?

..............................................................................................

.................................................................................................................................................

Restletsels?

...........................................................................................................................................


..............................................................................................

Duur bewustzijnsverlies of coma? Welke aandoening of klacht? Welke behandeling?

................................................................

................................................................................

..............................................................................................................


..........................................................................................................


..............................................................................................

NEEN

JA

Zo ja:

□

□

Welke aandoening of letsel/hoeveel keer/wanneer/periode/letsel/huidige toestand?

5 Hebt u ooit een arts geraadpleegd voor nekklachten? (o.a. blokkage,

.................................................................................................................................................................................................................................................

discushernia, artrose, whiplash …)

.................................................................................................................................................................................................................................................

Hebt u ooit een arts geraadpleegd voor

□

□

Welke aandoening of letsel/hoeveel keer/wanneer/periode/letsel/huidige toestand?

rugklachten? (o.a. blokkage,

.................................................................................................................................................................................................................................................

verschot/lumbago, discushernia, artrose, …)

.................................................................................................................................................................................................................................................

Bent/hebt u omwille van nek- of rugklachten - in behandeling geweest?

□

□

medicatie: welke?

periode?

................................................................

............................................................

periode?

................................................................

....................................................................

periode?

................................................................

......................................................................

periode?

................................................................

....................................................................

periode?

................................................................

............................................................................

kinesitherapie: aantal? osteopathie: aantal? chiropraxie: aantal? inspuitingen: welke?

hoeveel?

............................................................

heelkundige ingreep: welke? andere: welke? - een radiologisch onderzoek (o.a. radiografie,

□

□

scan) of EMG (electromyografie) ondergaan? - arbeidsongeschikt geweest?

AA0319N

V11-2009

P. 5/7

welk?

.......................................

.....................................................................................

.......................................................................................................

datum?

....................................................................

periode? datum?

................................................................

......................................................................

Afwijkingen? ...................................................................................................................................................................................................

□

□

Wanneer?

..........................................................................................................................................................................................................

van:

............................................................................................................

tot .........................................................................................

van:

............................................................................................................

tot .........................................................................................


NEEN 6a Bent u momenteel arbeidsongeschikt

□

JA Zo ja:

□

□ geheel □ gedeeltelijk

Graad:

...................................................................................................................

of belemmerd om uw normale activiteit

Waarom? .............................................................................................................................................................................................................

uit te oefenen?

Sedert wanneer? ...................................................................................................................................................................................

b Was u gedurende de afgelopen 5 jaar

□

□

langer dan 3 opeenvolgende weken

Wanneer?

......................................................................................

duur:

............................................................................................

Waarom? .............................................................................................................................................................................................................

arbeidsongeschikt?

□

c Ontvangt u een invaliditeitsrente?

□

□ geheel □ gedeeltelijk Waarom?

□

□

□

□

(bv bij arts, kinesist, osteopaat,

...................................................................................................................................................................................

Welke? ..................................................................................................................................................................................................................... Waarom?

b Bent u in medische behandeling?

........................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Sedert wanneer? 7 a Neemt u regelmatig geneesmiddelen?

Graad:

.............................................................................................................................................................................................................

Welke behandeling? Waarom?

.......................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

psycholoog, tandarts, orthodontist, diëtist,….) c Werd u gedurende de afgelopen 5 jaar

□

□

Wanneer?

..................................................................

Waarom?

.................................................................................................

□

□

Wanneer?

..................................................................

Waarom?

.................................................................................................

□

□

Wanneer?

..................................................................

Waarom?

.................................................................................................

□

□

Wanneer?

..................................................................

Waarom?

.................................................................................................

□

□

Wanneer?

..................................................................

Waarom?

.................................................................................................

ooit langer dan 3 weken behandeld (raadpleging, onderzoek, ingreep, opvolging?) d Hebt u gedurende de afgelopen 12 maanden een dokter geraadpleegd? e Hebt u binnenkort een afspraak met een dokter? Is er een opname in een ziekenhuis gepland? Moet u binnenkort een heelkundige ingreep ondergaan?

8 a Onderging u de afgelopen 5 jaren één van volgende onderzoeken: Datum? Een elektrocardiogram Een röntgenonderzoek (radiografie) Een bloedonderzoek Een urineonderzoek

AA0319N

V11-2009

P. 6/7

Waarom?

Resultaat?

□ neen □ ja □ neen □ ja □ neen □ ja □ neen □ ja


b Hebt u andere onderzoeken ondergaan (zoals een elektro-encefalogram, een scan, een NMR, een scintigrafie of een

□ neen □ ja

arteriografie ?

Wanneer?

..............................................................

Welk? .................................................................................................................

Waarom?

.............................................................................................................................................................................................................

Resultaat:

...........................................................................................................................................................................................................

NEEN

JA Zo ja:

□

□

9 Voor personen van het vrouwelijke geslacht: a Vroegere zwangerschappen?

Hoeveel? .............................................................................................................................................................................................................. Eventuele verwikkelingen: ....................................................................................................................................................

□

b Bent u zwanger?

□

Hoeveel maanden?

..........................................................................................................................................................................

Eventuele verwikkelingen: .................................................................................................................................................... Ik, ondergetekende, verklaar dat mijn antwoorden in dit document oprecht, juist en volledig zijn en dat ik niets verzwegen heb dat voor KBC Verzekeringen NV van invloed kan zijn bij de beoordeling van het risico. Ik weet dat elke opzettelijk onjuiste of opzettelijk onvolledige verklaring de nietigheid van de verzekering meebrengt. Ik verzoek mijn behandelende artsen, alsook – in voorkomend geval – de arts die de doodsoorzaak zal vaststellen, uitdrukkelijk om aan de raadgevende geneesheer van KBC Verzekeringen NV de benodigde medische informatie en/of een verklaring over de doodsoorzaak, af te geven. Met het oog op de beoordeling van het risico, het vlot beheer van het beoogde contract en/of van het schadedossier en voor statistische doeleinden – en enkel daartoe – geef ik hierbij tevens mijn schriftelijke toestemming aan KBC Verzekeringen NV om medische gegevens over mijn persoon in haar bestanden te verwerken. Ik machtig KBC Verzekeringen NV om deze gegevens uitsluitend in het kader van voormelde doelstellingen door te geven aan een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Ik heb het recht van toegang tot en verbetering van deze gegevens van KBC Verzekeringen NV, verantwoordelijke voor de verwerking (zetel van de vennootschap, Professor Roger Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven). Bij de commissie voor de Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Ministerie van Justitie, Regentschapsstraat 61, 1000 Brussel kan ik het openbaar register van de verwerkingen raadplegen. De verzekerde verklaart een afschrift van dit document te hebben ontvangen. De handtekening van de verzekerde moet worden voorafgegaan door de eigenhandig geschreven formule “gelezen en goedgekeurd”. (voor minderjarigen handtekening van één van de ouders of de wettelijk vertegenwoordiger). Deze medische acceptatiedocumenten worden afgeleverd binnen de dertig dagen na de ontvangst door de verzekeraar van het verzekeringsvoorstel. Dit betekent dat het sluiten van de verzekeringsovereenkomst afhankelijk is van bijkomend onderzoek en van het resultaat van dit onderzoek.

plaats

handtekening van de verzekerde (voorafgegaan door “gelezen en goedgekeurd”)

...................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

datum _ _ - _ _ - _ _ _ _

AA0319N

V11-2009

P. 7/7


Medische vragenlijst bij voorstel leven, Arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorgen

Recommend Documents