Medische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 jaar

Medische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 jaar aan

[VERTROUWELIJK]

KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LMD Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven

Hoe deze vragenlijst invullen? • Beantwoord alle vragen volledig en correct door bij elke vraag ja of neen aan te kruisen. Verduidelijk je ja-antwoorden zoveel mogelijk. • Onderteken en dateer de vragenlijst. • Neem contact op met het gratis nummer 0800 936 84 (op werkdagen van 8.30 tot 12.30 uur en van 13.30 tot 17.00 uur) als je vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst. Hoe de acceptatieprocedure versnellen? Een onvolledig ingevulde vragenlijst wordt teruggestuurd en zorgt dus voor vertraging. • Wees volledig bij het invullen van dit document: beantwoord elke vraag. • Wees nauwkeurig bij het beantwoorden van de vragen: geef zoveel mogelijk informatie als je ja antwoordt. nieuwe zaak

kantoor

bestaande zaak

naam en adres (of stempel)

agentnummer

............................................................

dossiernummer

............................................................

FSMA nummer Polisnummer (indien gekend)

...........................................................................................................

............................................................

verklaringen van de te verzekeren persoon 1 a.

b.

naam

voornaam

geboortedatum

geslacht M

V

c.

huidig adres

d.

Indien dit kind in de nabije toekomst in het buitenland zal verblijven (behalve Europa en Noord-Amerika): waar?

e.

wanneer en duutijd?

doel?

Mag KBC Verzekeringen u telefonisch contacteren of via mail indien er bij de evaluatie van deze medische vragenlijst nog (bijkomende) vragen zijn?

Zo ja, op welk nummer?

ja

neen

e-mail

Op welk tijdstip van de dag bent u het best bereikbaar? gewicht bij geboorte

kg

lengte bij geboorte

cm

huidig gewicht

kg

huidige lengte

cm

AA0320N

V01-2012

-/-

P.1/5

2 a.

Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – FSMA 038571 A Een onderneming van de KBC-groep

3.

Leed of lijdt dit kind aan één van de volgende aandoeningen of klachten/symptomen? Indien ja: beantwoord volgende vragen.

a. Hart en bloedsomloop: hartgeruis of -afwijking, oedeem, hartkloppingen, aantasting van de slagaders, hoge bloeddruk, een aandoening van de kransslagaders, hersenbloeding of -trombose, ritmestoornissen of een andere aandoening?

neen

ja

Welke aandoening of klacht? Welke behandeling?

....................................................................................................................

Wanneer en duurtijd?

................................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? b. Bloed: bloedarmoede, een afwijking van de bloedstolling of het beendermerg, leukemie of een andere aandoening?

neen

ja

................................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? neen

ja

................................................................................................................


ja

................................................................................................................


ja

................................................................................................................


ja

................................................................................................................


ja

Welke behandeling?

....................................................................................................................

................................................................................................................


ja

Welke behandeling?

P.2/5 -/-

ja

................................................................................................................

V01-2012

........................................................................................

....................................................................................................................


AA0320N

.....................................................................................................


........................................................................................

....................................................................................................................


.....................................................................................................

Welke aandoening of klacht?


i. Urogenitaal stelsel: eiwit in de urine, aandoeningen van de nieren of de urinewegen (nierkolieken, blaasontsteking, …), de geslachtsorganen of een andere aandoening?

........................................................................................

.........................................................................................................................................


h. Infectie- of parasitaire ziekte: HIV, AIDS, tuberculose, geslachtsziekten, klierkoorts (mononucleosis), brucellosis of een andere infectie- of parasitaire ziekte?

.....................................................................................................

Welke aandoening of klacht? Welk orgaan?

........................................................................................

....................................................................................................................


g. Spijsverteringsstelsel of buik: maag- of darmbloeding, maagbreuk, aandoeningen van de slokdarm, de maag, de dunne darm, de dikke darm of de endeldarm, leveraandoeningen (hepatitis, …), aandoeningen van de galblaas of het pancreas of een andere aandoening?

.....................................................................................................


........................................................................................

....................................................................................................................


f. Ademhalingsstelsel: recidiverende bronchitis, astma, tuberculose of een andere aandoening?

.....................................................................................................


........................................................................................

....................................................................................................................


e. Psychische aandoeningen: mentale achterstand of een andere aandoening?

.....................................................................................................


.......................................................................................

....................................................................................................................


d. Endocriene organen of stofwisseling: suikerziekte, een aandoening van de schildklier of een andere aandoening?

.....................................................................................................


........................................................................................

....................................................................................................................


c. Zenuwstelsel en spieren: verlamming, epilepsie, zenuwontsteking of een andere aandoening?

.....................................................................................................


........................................................................................

................................................................................................................

Huidige situatie/evolutie?

.....................................................................................................

j. Beenderen of gewrichten: breuken, gewrichtsontstekingen, letsel aan pezen, spieren, ligamenten of meniscus of een andere aandoening?

neen

ja


....................................................................................................................

Welk lichaamsdeel?

....................................................................................................................

Links of rechts?

...................................................................................................................................


................................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? Heeft het kind een prothese of is er osteosynthesemateriaal (metalen of kunststofplaten, spillen, vijzen en dergelijke) ingeplant?

neen

k. Oog: oogontsteking, scheelzien, cataract, glaucoom, netvliesloslating, dubbelzien, verminderd gezichtsvermogen of een andere aandoening?

neen

ja

Welke? Waar?

ja

.................................................................................................................................................................


....................................................................................................................

................................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? Dioptrieën links

...........................................................................................................................


................................................................................................................


ja

................................................................................................................


ja

................................................................................................................


ja

Welke ingreep? Wanneer?

o. Heeft dit kind een behandeling (niet een onderzoek!) ondergaan met radioactieve bestanddelen (bestraling) of chemotherapie (infuus)?

neen

ja

...................................................................................................................................................

Welke aandoening of klacht?

neen

ja

Welke?

................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Datum operatie? P.3/5

.....................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Wanneer?

-/-

...........................................................................

....................................................................................................................


V01-2012

........................................................................................

Voor welk lichaamsdeel/orgaan?


AA0320N

.....................................................................................................

..................................................................................................................................

Welke behandeling?

p. Heeft dit kind een heelkundige ingreep/operatie ondergaan?

........................................................................................

....................................................................................................................


Wordt er een ingreep in het vooruitzicht gesteld?

.....................................................................................................


........................................................................................

....................................................................................................................


n. Tanden en kaak: open beet, malocclusie of een andere aandoening?

.....................................................................................................


........................................................................................

....................................................................................................................


m. Neus, keel en oren: doofheid, recidiverende oorontsteking of een andere aandoening?

.....................................................................................................

..................................................................................................................................

Dioptrieën rechts ja

........................................................................................

...................................................................................................................................


neen

.....................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Links of rechts?

l. Huid: psoriasis, eczeem, cyste of een andere aandoening?

........................................................................................

................................................................................................................................

Duur van opname?

........................................................................................................................


.....................................................................................................

q. Heeft dit kind een ongeval met lichamelijke letsels gehad?

neen

ja

Welke?

..............................................................................................................................................................

Wanneer?

....................................................................................................................................................

Restletsels? Ingeval schedeltrauma, ging dit gepaard met bewustzijnsverlies of coma?

neen

ja

.............................................................................................................................................


r. Andere aangeboren aandoeningen.

neen

ja


neen

ja

................................................................................................................


Werd dit kind ooit opgenomen in een ziekenhuis?

ja

........................................................................................

....................................................................................................................


neen

.....................................................................................................


........................................................................................

................................................................................................................

Huidige situatie/evolutie? s. Andere aandoeningen of handicaps die niet hoger werden vermeld en waarvoor dit kind al dan niet gehospitaliseerd werd?

.........................................................................

....................................................................................................................


4.

....................................................................................................

Duur bewustzijnsverlies of coma?

.....................................................................................................

Zo ja: waarom?

................................................................................................................................................................................................................

wanneer en hoelang?

.......................................................................................................................................................................

5. a. Deden er zich problemen voor tijdens de zwangerschap? (zwangerschapsproblemen, vroeggeboorte, ziekte v/d moeder, …) b. Deden er zich verwikkelingen voor bij de bevalling?

preciseer welk probleem, welke behandeling ...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

welke?

......................................................................................................................................................................................................................

6. a. Neemt dit kind regelmatig geneesmiddelen?

welke? ........................................................................................................................................................................................................................ waarom?

b. Is dit kind in medische behandeling? (bv bij arts, kinesist, osteopaat, psycholoog, tandarts, orthodontist, diëtist,….)

................................................................................................................................................................................................................

welke behandeling? ............................................................................................................................................................................. wanneer? ..............................................................................................................................................................................................................

c. Werd dit kind gedurende de afgelopen 5 jaar ooit langer dan 3 weken behandeld (raadpleging, onderzoek, ingreep, opvolging?) d. Moet dit kind binnenkort een dokter raadplegen?

wanneer? waarom?

Is er een opname in een ziekenhuis gepland?

.............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

wanneer?

.............................................................................................................................................................................................................

-/-

P.4/5

.............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

wanneer? waarom?

Moet dit kind binnenkort een heelkundige ingreep ondergaan?

..............................................................................................................................................................................................................

wanneer? waarom?

.............................................................................................................................................................................................................

AA0320N

V01-2012

waarom?

...............................................................................................................................................................................................................

7. a. Onderging dit kind de afgelopen 5 jaren één van volgende onderzoeken: Een elektrocardiogram datum?

.....................................

resultaat?

Waarom?

............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Een röntgenonderzoek (radiografie) datum?

.....................................

resultaat?

Waarom?

............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Een bloedonderzoek datum?

.....................................

resultaat?

Waarom?

...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Een urineonderzoek datum?

b. Heeft dit kind andere onderzoeken ondergaan (zoals een elektro-encefalogram, een scan, een NMR, een scintigrafie of een arteriografie?:

.....................................

Waarom?

...........................................................................................................................................

resultaat?

.............................................................................................................................................................................................................

wanneer?

.............................................................................................................................................................................................................

welk?

..........................................................................................................................................................................................................................

waarom?

...............................................................................................................................................................................................................

resultaat?

.............................................................................................................................................................................................................

Ik, ondergetekende, ben er mij van bewust dat de verzekeringnemer op grond van artikel 5 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992 verplicht is om alle hem bekende omstandigheden die hij redelijkerwijze moet beschouwen als gegevens die van invloed kunnen zijn op de beoordeling van het risico door de verzekeraar, nauwkeurig mee te delen en dat deze verplichting bestaat tot het ogenblik waarop het contract gesloten wordt. Ik verklaar dat de antwoorden in dit document oprecht, juist en volledig zijn en dat ik niets verzwegen heb dat voor KBC Verzekeringen NV van invloed kan zijn bij de beoordeling van het risico. Ik ben er mij van bewust dat wijzigingen betreffende de in dit document vermelde gegevens die zich nog zouden voordoen tot het sluiten van het contract bijkomend spontaan meegedeeld moeten worden aan KBC Verzekeringen NV. Ik weet dat elke opzettelijk onjuiste of opzettelijk onvolledige verklaring de nietigheid van de verzekering meebrengt. Ik verzoek mijn behandelende artsen, alsook – in voorkomend geval – de arts die de doodsoorzaak zal vaststellen, uitdrukkelijk om aan de raadgevend geneesheer van KBC Verzekeringen NV de benodigde medische informatie en/of een verklaring over de doodsoorzaak, af te geven. KBC Verzekeringen NV, Professor Roger Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven gebruikt de gezondheidsgegevens die u haar als betrokkene – verzekeringnemer, verzekerde, aangeslotene of begunstigde - via dit formulier ter beschikking stelt voor het sluiten, beheren of uitvoeren van uw persoonsverzekeringen. Gezondheidsgegevens zijn alle persoonsgegevens die de vroegere, huidige of toekomstige fysieke of psychische gezondheidstoestand van de betrokkene betreffen en die rechtstreeks betrekking hebben op de gezondheidstoestand van de betrokkene. De toegang tot de gezondheidsgegevens is beperkt tot die categorieën van personen die ze nodig hebben voor de vermelde doeleinden. Op verzoek kunt u er een lijst van krijgen. U hebt ook het recht om mededeling te vragen van de u betreffende gezondheidsgegevens. Mochten er ondanks alles toch onnauwkeurigheden voorkomen in de gezondheidsgegevens, dan mag u uiteraard de verbetering hiervan vragen. In alle gevallen richt u uw vraag schriftelijk aan de KBC-Ombudsdienst, Brusselsesteenweg 100, 3000 Leuven. Met algemene privacyvragen kunt u terecht bij de Privacycommissie (www.privacycommission.be). Ondergetekende verklaart hierbij op basis van informatie schriftelijk zijn vrije toestemming te geven aan KBC Verzekeringen voor het gebruiken van zijn gezondheidsgegevens in overeenstemming met deze privacyclausule. De wettelijke vertegenwoordiger treedt op voor de handelingsonbekwame persoon (zoals de minderjarige) die hij vertegenwoordigt. De verzekerde verklaart een afschrift van dit document te hebben ontvangen. De handtekening van de verzekerde moet worden voorafgegaan door de eigenhandig geschreven formule “gelezen en goedgekeurd” (voor minderjarigen handtekening van één van de ouders of de wettelijk vertegenwoordiger). Deze medische acceptatiedocumenten worden afgeleverd binnen de dertig dagen na de ontvangst door de verzekeraar van het verzekeringsvoorstel. Dit betekent dat het sluiten van de verzekeringsovereenkomst afhankelijk is van bijkomend onderzoek en van het resultaat van dat onderzoek.

P.5/5

plaats

AA0320N

V01-2012

-/-

datum

handtekening van één van de ouders of de wettelijke vertegenwoordiger (voorafgegaan door “gelezen en goedgekeurd”)

Medische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 jaar

Recommend Documents