Osteopathie-Steenbergen A.L. Landa D.O. Oostdam 5 4651 AT Steenbergen Tel: 0167-563673 Datum
:______________________________ Therapeut
:_______________________
Intake dd
:______________________________ Tijd
:_______________________
Vragenlijst voor kinderen Geachte Mevrouw,Mijnheer,(verzorgers) Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw bereidwillige medewerking.
Naam
:______________________________ Voornaam
:_______________________
Eventueel andere achternaam Ouderpartner :__________________________________________ Adres
:______________________________ Postcode
:_______________________
Woonplaats
:
:___________________ M/V
Telefoon nr.
:______________________________ B.G.G.
:_______________________
School :_____________________________________ E-Mail
:_______________________
Medicijngebruik
__ Geb. datum
:________________________________________________________ ________________________________________________________
Huisarts
:______________________________ Tel
:______________________________
Specialist
:______________________________ Tel
:______________________________
Therapeut
:______________________________ Tel
:______________________________
Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd:_____________________________________________ Wat is uw voornaamste klacht van uw kind?____________________________________________ __________________________________________________________________________________ Wanneer is deze begonnen en hoe is het ontstaan?_______________________________________ __________________________________________________________________________________
Wilt u op de figuren aangeven waar u de klachten voelt? Wilt u tevens in rood littekens aangeven?
Voorzijde
Achterzijde
1
Osteopathie-Steenbergen A.L. Landa D.O. Oostdam 5 4651 AT Steenbergen Tel: 0167-563673 Hoe maakt uw kind zijn / haar klacht kenbaar?
________________________________________________________ ________________________________________________________ Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging):
________________________________________________________ En verergering?____________________________________________________________________ Wat is er eerder aan deze klacht gedaan? ______________________________________________
________________________________________________________ Zijn er naast de hoofdklacht nog bijkomende klachten? 1._______________________________________________________ 2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ Hoe is de gezinssamenstelling?________________________________________________________ Het hoeveelste kind gaat het om?______________________________________________________ Familiare ziekten: Erfelijke aandoeningen ( hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen. Moeder:___________________________________________________ Vader:____________________________________________________ Overige Familieleden:___________________________________________
________________________________________________________ Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen? Zo nee, wat en wanneer ging er niet goed?_____________________________________________________
________________________________________________________ ________________________________________________________ Heeft u een IVF- en/of hormoonbehandeling gehad om zwanger te geraken ?
ja / nee
Totale zwangerschapsduur :_______________________________________________________ Hoe lag uw kind in de baarmoeder: Kruinligging/stuitligging/aangezichtsligging/ruggetje links /ruggetje rechts. Bewegingen in baarmoeder: prettig / agressief / veel / weinig / geen Is uw kind tijdig ingedaald? Ja / nee
2
Osteopathie-Steenbergen A.L. Landa D.O. Oostdam 5 4651 AT Steenbergen Tel: 0167-563673 Was u tijdens de zwangerschap : - Moe - Misselijk - Duizelig -Optimistisch -Nerveus
Had u tijdens de zwangerschap: - Een verhoogde bloeddruk - Een verlaagde bloeddruk - Bloedarmoede - Bekkenklachten - Rugklachten - Maag/darm klachten - Gerookt - Regelmatig alcohol genuttigd - Drugs gebruikt - Medicatie gebruikt - Zorgen om het kindje
1e tot 20e week ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
20e tot 40e week ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
Zo ja,reden:_________________________________________
_________________________________________ - Pijn in de buik - Vervroegde weeën - Uw gynaecoloog geconsulteerd
ja / nee n.v.t. ja / nee
ja / nee ja / nee ja / nee
Zo ja, reden:_________________________________________
_________________________________________ - Andere (para)medische hulp verkregen
ja / nee
ja / nee
Zo ja, reden:__________________________________________
__________________________________________ Hoe verliep de bevalling?_____________________________________________________
________________________________________________________ Waar bent u bevallen?
Thuis / Ziekenhuis / kraamhotel
Indien de bevalling in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, wat was hiervoor de reden?________
________________________________________________________ ________________________________________________________ Hoe was de foetusligging bij geboorte: Kruinligging / stuitligging / aangezichtsligging Na hoeveel uur had u volledige ontsluiting?______________uur Hoeveel tijd zat er tussen de volledige ontsluiting en de geboorte van uw kind? ___________uur. Had u krachtige weeën? Ja / nee Kon u goed persen? Ja / nee Werd de bevalling ingeleid: Ja / nee Zo ja, wat was de reden:_____________________________________________________________ 3
________________________________________________________
Osteopathie-Steenbergen A.L. Landa D.O. Oostdam 5 4651 AT Steenbergen Tel: 0167-563673 Vruchtwater: veel/weinig
,
kleurvruchtwater: helder / troebel
Hebt u tijdens de bevalling gebruik gemaakt van pijnstilling? Is tijdens de bevalling medicatie toegediend?
Ja / nee
Ja /nee
Zijn er tijdens de bevalling complicaties opgetreden?
Ja / nee
Zo ja, wat waren de complicaties:____________________________________
________________________________________________________ Is er tijdens de bevalling gebruik gemaakt van: keizersnede? Ja / nee → vacuüm verlossing (zuignap): aantal pogingen
spoed / gekozen Ja / nee :____________________
plaatsing tangverlossing (forceps):
:____________________ Ja / nee
plaatsing
:____________________
knip / ruptuur Had uw kind een bult en/of bloeduitstorting op het hoofdje? Ja / nee Gedurende hoeveel dagen is deze bult zichtbaar gebleven?__________________dagen Was de huid op het hoofdje van uw kind beschadigd? Ja / nee Had uw kind een bloeding aan één of beide ogen? Ja /nee Huilde uw kind direct na de bevalling? Ja /nee Had uw kind na de bevalling een gele huid? Ja / nee Was er sprake van zuurstofgebrek tijdens de bevalling? Ja / nee Had uw kind navelstreng rondom zijn nek?
Ja / nee
Heeft uw kind in de couveuse gelegen: ja / nee Zo ja, hoeveel dagen:________________dagen Zo ja, reden:________________________________________________
________________________________________________________ Heeft uw kind direct na de geboorte medicatie gehad?
Ja / nee
Zo ja, reden:_________________________________________________
________________________________________________________ Is uw kind direct na de bevalling door een kinderarts onderzocht? Ja / nee Zo ja, reden:_______________________________________________________________________
________________________________________________________ Wat was het geboortegewicht:______________Gram , lengte:______________cm Wat was de apgar-score van uw kind:__________________________________ Is bij uw kind een aangeboren afwijking geconstateerd?
Ja / nee
4
Osteopathie-Steenbergen A.L. Landa D.O. Oostdam 5 4651 AT Steenbergen Tel: 0167-563673 Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad? __________________________________________
________________________________________________________ Hoe reageerde uw kind hierop? Ziek / niet ziek / veel koorts / weinig koorts / onrustig ?
________________________________________________________ ________________________________________________________ Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad?____________________________________________
________________________________________________________ ________________________________________________________ Waar is uw kind het meest ziek van geweest?___________________________________________ Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor operatie?________________________________________
________________________________________________________ Heeft uw kind al zijn volledige melk gebit? Ja / Nee / mee bezig. Hoe verliep / verloopt het tanden krijgen?______________________________________________
________________________________________________________ Is uw kind al aan het ‘wisselen’? Zo ja, hoe verloopt dat?_________________________________
________________________________________________________ Slaapt uw kind goed?_______________________________________________________________ Zo nee, wordt uw kind ‘s nachts wakker, hoe laat?_______________________________________ Hoe is de stoelgang?_______x dagelijks / _______ x per week. Regelmatig / onregelmatig, Consistentie: vast/ breiïg/ zacht/ waterig. Kleur: wit/ lichtbruin/ geelbruin/ donkerbruin/ zwart Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad?____________________________________________ Hoe gaat uw kind om met eten?_______________________________________________________
________________________________________________________ Welke spijzen en / of dranken liggen uw kind niet goed?__________________________________
________________________________________________________ Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid? Ja / Nee ____________________________________ Gaat het met uw kind goed op school: Zo nee, waarom niet?_______________________________
________________________________________________________ Maakt uw kind makkelijk / moeilijk vriendjes of vriendinnetjes?___________________________
________________________________________________________ Hoe gaat uw kind om met ouderlijk gezag?_____________________________________________
________________________________________________________
5
Osteopathie-Steenbergen A.L. Landa D.O. Oostdam 5 4651 AT Steenbergen Tel: 0167-563673 Beschrijving kind: Kunt u zo veel mogelijk onderstaand omcirkelen, hoe uw kind te beschrijven is: Is uw kind: Jantje lach, jantje huilt Snel op zijn tenen getrapt Een ‘moederskindje’ Traag, lui Schrikkerig Rusteloos, druk Zindelijk; dag en nacht Traag met lopen, staan en praten e.d. Klein voor zijn leeftijd Groot voor zijn leeftijd Snel moe Bang om alleen te zijn
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Bang voor:________________________________________________________________________ Heeft
uw kind: Een slechte concentratie Veel vriendjes Speelt graag alleen Veel dorst Weinig dorst Slechte eetlust Goede eetlust Veel behoefte aan zoetigheid
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja /Nee
Zo nee, behoefte aan iets anders dan zoetigheid?_________________________________________ Heeft uw kind: Last van eczeem ( of vroeger last gehad) Last van wratten Last van diarree Last van obstipatie Last van een allergie
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Zo ja, welke allergie?________________________________________________________________ Vindt uw kind: Het prettig om aangehaald te worden Het vervelend om aangehaalde te worden
Ja / Nee Ja / Nee
Heeft u zelf nog aanvullende informatie:
________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 6
