Vragenlijst Kinderen en baby`s: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum :
Geslacht :
Man / Vrouw
Huisarts :
Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd? Wat is uw voornaamste klacht van uw kind ? Wanneer is deze begonnen en hoe is het ontstaan? Hoe maakt uw kind zijn / haar klacht kenbaar? Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? Ja/ nee
Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging): ……………….. En verergering? ……………….. Wat is er eerder aan deze klacht gedaan? Zijn er naast de hoofdklacht nog bijkomende klachten? 1. 2. 3. Hoe is de gezinssamenstelling? Het hoeveelste kind gaat het om? ……. Familiare ziekten: Erfelijke aandoeningen ( hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen. Moeder: Vader: Overige Familieleden: Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen? Zo nee, wat en wanneer ging er niet goed?
Heeft u een IVF -en/of hormoonbehandeling gehad om zwanger te geraken? ja / nee Totale zwangerschapsduur: ……weken…...dagen Hoe lag uw kind in de baarmoeder: Kruinligging/stuitligging/aangezichtsligging/ruggetje links/ruggetje rechts Bewegingen in baarmoeder: prettig/agressief/veel/weinig/geen Is uw kind tijdig ingedaald? Ja / nee Was u tijdens de zwangerschap: 10e tot 20e week 20e tot 40e week Moe: Moe: ja / nee ja / nee Misselijk: Misselijk: ja / nee ja / nee Duizelig: Duizelig: ja / nee ja / nee
Optimistisch: Optimistisch: ja / nee ja / nee Nerveus: Nerveus: ja / nee ja / nee Had u tijdens de zwangerschap: Een verhoogde bloeddruk ja / nee Een verlaagde bloeddruk ja / nee Bloedarmoede ja / nee Bekkenklachten ja / nee Rugklachten ja / nee Maag/darm klachten ja / nee Gerookt ja / nee Regelmatig alcohol genuttigd ja / nee Drugs gebruikt
ja / nee Medicatie gebruikt ja / nee Zorgen om het kindje ja / nee Zo ja, reden: Pijn in de buik ja / nee Vervroegde weeën ja / nee Uw gynaecoloog geconsulteerd ja / nee Zo ja, reden: Andere (para)medische hulp verkregen ja / nee Zo ja, reden: Hoe verliep de bevalling? Waar bent u bevallen? Thuis / Ziekenhuis / kraamhotel
Indien de bevalling in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, wat was hiervoor de reden? Hoe was de foetusligging bij geboorte: Kruinligging/ stuitligging/ aangezichtsligging Na hoeveel uur had u volledige ontsluiting? ……uur Hoeveel tijd zat er tussen de volledige ontsluiting en de geboorte van uw kind? ….uur Had u krachtige weeën? Ja / nee Kon u goed persen? Ja / nee Werd de bevalling ingeleid: Ja / nee Zo ja, wat was de reden: Vruchtwater: veel/weinig kleurvruchtwater: helder / troebel Hebt u tijdens de bevalling gebruik gemaakt van pijnstilling? Ja / nee Is tijdens de bevalling medicatie toegediend? Ja /nee Zijn er tijdens de bevalling complicaties opgetreden? Ja / nee
Zo ja, wat waren de complicaties: Is er tijdens de bevalling gebruik gemaakt van: keizersnede? Ja / nee : spoed / gekozen? vacuüm verlossing (zuignap) Ja / nee tangverlossing (forceps): Ja / nee knip / ruptuur Had uw kind een bult en/of bloeduitstorting op het hoofdje? Ja / nee Gedurende hoeveel dagen is deze bult zichtbaar gebleven? ……dagen Was de huid op het hoofdje van uw kind beschadigd? Ja / nee Had uw kind een bloeding aan één of beide ogen? Ja /nee Huilde uw kind direct na de bevalling? Ja /nee Had uw kind na de bevalling een gele huid? Ja / nee Was er sprake van zuurstofgebrek tijdens de bevalling? Ja / nee Had uw kind navelstreng rondom zijn nek?
Ja / nee Heeft uw kind in de couveuse gelegen: ja / nee, Zo ja, hoeveel dagen: Dagen: Zo ja, reden: Heeft uw kind direct na de geboorte medicatie gehad? Ja / nee Zo ja, reden: Is uw kind direct na de bevalling door een kinderarts onderzocht? Ja / nee Zo ja, reden Wat was het geboortegewicht en lengte? …….gram/ …….cm Wat was de apgar-score van uw kind? Is bij uw kind een aangeboren afwijking geconstateerd? Ja / nee Welke inentingen heeft uw kind reeds gehad? Hoe reageerde uw kind hierop? Ziek / niet ziek / veel koorts / weinig koorts / onrustig ? Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad? Waar is uw kind het meest ziek van geweest? Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor operatie
Heeft uw kind al zijn volledige melk gebit? Ja / Nee / mee bezig. Hoe verliep / verloopt het tanden krijgen? Is uw kind al aan het ‘wisselen’? Zo ja, hoe verloopt dat? Slaapt uw kind goed? Zo nee, wordt uw kind ‘s nachts wakker, hoe laat? Hoe is de stoelgang?_______x dagelijks / _______ x per week. Regelmatig / onregelmatig, Consistentie: vast/ breiïg/ zacht/ waterig. Kleur: wit/ lichtbruin/ geelbruin/ donkerbruin/ zwart Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad? Hoe gaat uw kind om met eten? Welke spijzen en / of dranken liggen uw kind niet goed? Heeft uw kind grote behoefte aan zoetigheid? Ja / Nee Gaat het met uw kind goed op school: Zo nee, waarom niet? Maakt uw kind makkelijk / moeilijk vriendjes of vriendinnetjes? Hoe gaat uw kind om met ouderlijk gezag? Beschrijving kind: Kunt u zo veel mogelijk onderstaand omcirkelen, hoe uw kind te beschrijven is: Is uw kind:
Jantje lach, jantje huilt Ja / Nee Snel op zijn tenen getrapt Ja / Nee Een ‘moederskindje’ Ja / Nee Traag, lui Ja / Nee Schrikkerig Ja / Nee Rusteloos, druk Ja / Nee Zindelijk; dag en nacht Ja / Nee Traag met lopen, staan en praten e.d. Ja / Nee Klein voor zijn leeftijd Ja / Nee
Groot voor zijn leeftijd Ja / Nee Snel moe Ja / Nee Bang om alleen te zijn Ja / Nee Bang voorHeeft uw kind: Een slechte concentratie Ja / Nee Veel vriendjes Ja / Nee Speelt graag alleen Ja / Nee Veel dorst Ja / Nee Weinig dorst Ja / Nee
Slechte eetlust Ja / Nee Goede eetlust Ja / Nee Veel behoefte aan zoetigheid Ja /Nee Zo nee, behoefte aan iets anders dan zoetigheid? Ja/ Nee Heeft uw kind: Last van eczeem ( of vroeger last gehad) Ja / Nee Last van wratten Ja / Nee Last van diarree Ja / Nee Last van obstipatie Ja / Nee Last van een allergie Ja / Nee
Zo ja, welke allergie? Vindt uw kind: Het prettig om aangehaald te worden Ja / Nee Het vervelend om aangehaalde te worden Ja / Nee Heeft u zelf nog aanvullende informatie: ……………………………………………………………….
