Vragenlijst naar het zorggebruik en ziekte van kinderen (TiC-P kinderen Ouderversie)
Instructie Deel l De volgende vragen zijn bedoeld om in kaart te brengen, met welke hulpverleners uw kind in de afgelopen maand contact heeft gehad. Het gaat hierbij om contacten vanwege gezondheidsproblemen van uw kind. Met het aantal contacten bedoelen wij spreekuren, bezoeken op afspraak, telefonische contacten en huisbezoek. Telefonische contacten met de secretaresse of assistenten van een hulpverlener om een afspraak te maken dienen niet meegeteld te worden. Als u een antwoord niet precies weet, mag u gerust een schatting geven.
1. Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met de HUISARTS? Zo ja, hoeveel keer?
2.
ο
Nee
ο
Ja, namelijk ….... contact(en) (Wi/t u alle spreekuurbezoek, bezoek op afspraak, huisbezoek en telefonische consu/ten in de afgelopen maand bij e/kaar optellen.)
Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een EERSTELIJNSPSYCHOLOOG? Zo ja, hoeveel keer? ο
Nee
ο
Ja, namelijk ……… contact(en)
3. Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een MAATSCHAPPELlJK WERK(ST)ER? Zo ja, hoeveel keer?
4.
ο
Nee
ο
Ja, namelijk ........... contact(en)
Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een FYSIOTHERAPEUT? Zo ja, hoeveel keer? ο
Nee
ο
Ja, namelijk ………. contact(en)
1
5. Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een ERGOTHERAPEUT? Zo ja, hoeveel keer? ο
Nee
ο
Ja, namelijk ………. contact(en)
6. Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een LOGOPEDIST(E)? Zo ja, hoeveel keer?
7.
ο
Nee
ο
Ja, namelijk ………. contact(en)
Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een ALTERNATIEVE GENEZER? Zo ja, hoeveel keer? (Voorbeelden van een alternatief genezer zijn o.a. een homeopaat en een acupuncturist) ο ο
8.
9.
Nee Ja, namelijk ……….. contact(en)
Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een hulpverlener van het RIAGG of een andere instelling voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)? Zo ja, hoeveel keer? ο
Nee
ο
Ja, namelijk ……… contact(en)
Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een (KINDER)PSYCHIATER, PSYCHOLOOG OF PSYCHOTHERAPEUT? Zo ja, hoeveel keer? ο
Nee
ο
Ja, namelijk ……….. contact(en)
10.Heeft uw kind de afgelopen maanden gebruik gemaakt van CRISISOPVANG of een andere vorm van 24-uurs opvang? o
Nee
o
Ja, namelijk ...........dagen
2
11.
Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een MEDISCH SPECIALIST? (Voorbeelden van medisch specialisten zijn een kinderarts, oogarts of een longarts) Zo ja, hoeveel keer? ο
Nee
ο
Ja, namelijk
Medisch specialist
Aantal contacten afgelopen maand
………………………………………………….
………………….
………………………………………………….
………………….
………………………………………………….
………………….
12. Heeft uw kind in de afgelopen maand DAG - OF DEELTIJDBEHANDELING gehad? Een dag- of deeltijdbehandeling kan variëren van een halve dag tot 5 dagen per week. (Wilt u al/e dagen en dagdelen bij elkaar optel/en dat hij/zij de afgelopen maand heeft doorgebracht in dag- of deeltijdbehandeling?) o o
Nee (gaat u door naar vraag 12) Ja, namelijk …….. dag(en)
b. In welk soort instelling was dit?
13.
o
Ziekenhuis
o
Ander soort instelling, nl. ………………………
Is uw kind in de afgelopen maand OPGENOMEN geweest in een instelling binnen de gezondheidszorg? Zo ja, hoeveel dagen (d. w.z. een nacht of meer in bijvoorbeeld ziekenhuis, psychiatrisch ziekenhuis.) o
Nee (gaat u door naar vraag 13)
o
Ja, namelijk ….. dagen
b. In welk soort instelling was dit? o
Ziekenhuis
o
Ander soort instelling, nl. ………………….
3
14. Heeft uw kind in de afgelopen maand MEDICIJNEN gebruikt? (Pakt u zo mogelijk de verpakking van de medicatie erbij. Medicijnen tijdens ziekenhuisopname niet meerekenen) o
Nee
o
Ja, namelijk:
Medicijn (naam)
Dosis
Aantal keren per dag
Aantal dagen in de afgelopen maand
………………………………..
….
……..
………
………………………………..
….
……..
………
………………………………..
….
……..
………
………………………………..
….
……..
………
………………………………..
….
……..
………
………………………………..
….
……..
………
15. Heeft u in de afgelopen maand extra kosten gemaakt voor uw kind als gevolg van een DIEET? o
Nee
o
Ja, namelijk ....... euro per maand
4
Deel ll Dit deel van de vragenlijst bevat naast een aantal algemene vragen, vragen over school en vrije tijd besteding van uw kind. Denk bij de beantwoording aan nu en 1 maand geleden. 1.
Wat is de geboortedatum van uw kind? … (dag)- … (maand) - ……. (jaar)
2. Wat is het geslacht van uw kind? o o
Jongen Meisje
3. Welke vorm van onderwijs volgt uw kind? o
Basis onderwijs, namelijk groep ... .
o
Speciaal onderwijs, namelijk groep ...
4. Heeft uw kind in de afgelopen maand van SCHOOL VERZUIMD als gevolg van gezondheidsproblemen of vanwege bezoek aan hulpverleners? o
Nee
o
Ja, ................... dagen
5. Heeft uw kind in de afgelopen maand trainingen bij een SPORTCLUB (zoals voetbal, hockey, tennis)/ZWEMLESSEN gemist als gevolg van gezondheidsproblemen of vanwege bezoek aan hulpverleners? o
Nee
o
Ja, ................... keer
o
Niet van toepassing
5
DE VOLGENDE VRAGEN ZIJN OPTIONEEL.
Onderstaande vragen zijn mogelijk niet relevant voor iedere doelgroep. E.e.a. is afhankelijk van het type van de aandoening en de leeftijd van de doelgroep. Onderstaande vragen kunnen aan bovenstaande vragen worden toegevoegd indien verondersteld wordt dat deze items een rol spelen.
1. Heeft uw kind de afgelopen maand contact gehad met Bureau Jeugdzorg? o o
Nee Ja, namelijk ……….. keer
2. Heeft uw kind in de afgelopen maand contact gehad met een gezinsvoogd? o o o
Nee Ja, namelijk ……….. keer
3. Heeft uw kind in de afgelopen maand tijd doorgebracht bij pleegouders? o o
Nee Ja, namelijk ……….. dagen
4. Is uw kind in de afgelopen maand in aanraking geweest met politie, bureau Halt of een officier van justitie? o o
Nee Ja, namelijk ……….. keer
5. Is uw kind in de afgelopen maand opgenomen geweest in een justitiële instelling? o o
Nee Ja, namelijk ……….. dagen
6
