ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-ELISABETH
DIENST ANESTHESIE
PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN
Geachte mevrouw, mijnheer, Uw kind zal binnenkort een anesthesie of verdoving krijgen voor een heelkundige ingreep of voor een onderzoek. Om de voorbereiding van de anesthesie, de anesthesie zelf en de nazorg van uw kind zo veilig mogelijk te laten verlopen, is het heel belangrijk dat u de dokter anesthesist volledig inlicht over de gezondheidstoestand van uw kind, eventueel medicatiegebruik en medische voorgeschiedenis. Deze vragenlijst dient u, in het belang van uw kind, zo juist mogelijk in te vullen. De informatie is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim. Vóór de ingreep kunt u zo nodig bepaalde problemen met de anesthesist, die de anesthesie zal uitvoeren, bespreken. Indien uw kind een knuffel meebrengt, gelieve deze dan te naamtekenen.
NAAM VAN HET KIND ..................................................................................................................................................................................................... GEBOORTEDATUM............................................................................................................................................................................................................... LEEFTIJD ................................................................................................................................................................................................................................................... GEWICHT........................................................................................................................................................................................................................................ LENGTE ...........................................................................................................................................................................................................................................
HUISDOKTER ..................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2K/08/12
TELEFOONNUMMER VAN OUDER OF BEGELEIDER
VRAGENLIJST Omcirkel JA of NEEN in de overeenkomstige kolom. Vul aan zo nodig.
1.
Voor welke operatie wordt uw kind opgenomen? ....................................................................................................................................................................................................................................................
2.
■ LINKS ■ RECHTS
Werd uw kind reeds vroeger geopereerd? .................................................................................................................................................... JA - NEEN Zo ja, noteer wanneer en welke operatie bvb. 2009
liesbreukherstel
............................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.
Werd uw kind toen in slaap gedaan? ........................................................................................................................................................................ JA - NEEN
4.
Vertoonde uw kind ooit ongewone reacties na een algemene of plaatselijke verdoving? Zo ja, beschrijf ............................................................................................................................................................................................................................................ JA - NEEN
5.
Was uw kind misselijk of moest het braken na vorige verdovingen? .......................................................................... JA - NEEN
6.
Blijft uw kind lang bloeden na een verwonding? ...................................................................................................................................... JA - NEEN
7.
Is uw kind overgevoelig aan bepaalde stoffen (latex, rubber, kleefpleisters, ontsmettingsmiddelen...), voedingsmiddelen (banaan, kiwi, noten, aardbeien...) of geneesmiddelen?............................................................................................................................................................................................................................. JA - NEEN Zo ja, beschrijf wat er dan gebeurt................................................................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8.
Heeft er iemand in de familie van uw kind ooit problemen of verwikkelingen gehad bij een verdoving? Zo ja, wie en welke? ............................................................................................................................................................................................................................ JA - NEEN
9.
Heeft uw kind losstaande tanden? ................................................................................................................................................................................ JA - NEEN
10.
Draagt uw kind contactlenzen? .......................................................................................................................................................................................... JA - NEEN
11.
Bestaan er bij uw kind momenteel of vroeger - hartproblemen of hartgeruis? .......................................................................................................................................................................................... JA - NEEN - astma, longontsteking of andere longproblemen? ............................................................................................................................ JA - NEEN - nierziekten? ................................................................................................................................................................................................................................................ JA - NEEN - leverziekten of geelzucht? .................................................................................................................................................................................................... JA - NEEN - stuipen, koortsstuipen, epilepsie? ............................................................................................................................................................................ JA - NEEN - hersenaandoeningen? ................................................................................................................................................................................................................ JA - NEEN - suikerziekte? ............................................................................................................................................................................................................................................ JA - NEEN - oogziekten? ................................................................................................................................................................................................................................................ JA - NEEN - spierziekten? ............................................................................................................................................................................................................................................ JA - NEEN - bloedingsziekten? .............................................................................................................................................................................................................................. JA - NEEN - stofwisselingsziekten? ................................................................................................................................................................................................................ JA - NEEN - andere ziekten:......................................................................................................................................................................................................................................................................
12.
Enkel voor kinderen jonger dan 1 jaar. Is uw kindje prematuur of ’te vroeg geboren’? ............................................................................................................................................ JA - NEEN Zo ja, op hoeveel weken zwangerschapsduur? ..........................................................................................................................................................................
13.
Is uw kind nu verkouden? Is er neusloop? Keelpijn? .......................................................................................................................... JA - NEEN
14.
Heeft uw kind momenteel koorts? ................................................................................................................................................................................ JA - NEEN
15.
Neemt uw kind medicatie, vitaminesupplementen of puffs?
................................................................................................
JA - NEEN
Noteer naam, hoeveelheid en uur waarop dit ingenomen wordt: bvb. Clamoxyl
3 x125mg
08.00 - 12.00- 18.00 uur
..............................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................................
Wenst u nog iets speciaals op te merken? ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Met dank voor uw medewerking De dienst anesthesie
ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-ELISABETH Godveerdegemstraat 69 9620 Zottegem tel. 09 364 81 11 fax 09 364 89 00 e-mail:
[email protected] http://www.sezz.be
Geachte ouders, Uw kind ondergaat vandaag een ingreep onder algemene verdoving. We beseffen goed dat deze dag voor u beiden een “ongewone” ervaring is en zien het dan ook als onze taak om u zo goed mogelijk te begeleiden. We zijn ervan overtuigd dat het in het belang van uw kind is dat u zowel tijdens het inleiden van de anesthesie als bij het ontwaken bij uw kind kunt aanwezig zijn. U zal dus samen kunnen blijven tot in de operatiezaal. Uw aanwezigheid zal uw kind geruststellen terwijl het door de anesthesist onder verdoving gebracht wordt. Eens in slaap kan u ofwel wachten in de wachtzaal van het operatiekwartier ofwel in de kamer. Van zodra de operatie geëindigd is, wordt uw kind naar de ontwaakzaal gebracht. Hier mag u uw kind opnieuw vergezellen. Van zodra uw kind goed wakker is en er geen problemen zijn, kunnen jullie terug naar de kamer. Enkele praktische punten: • U mag gerust een knuffel of fopspeen meenemen naar de operatiezaal • Slechts één ouder kan begeleider zijn in de operatiezaal en in de ontwaakzaal • Gelieve uw gsm af te zetten in de operatiezaal en in de ontwaakzaal • Gelieve de privacy van de andere patiënten in de ontwaakzaal te respecteren
Wij danken u van harte voor het vertrouwen dat u in ons stelt. Met vriendelijke groeten,
de dienst anesthesie
Godveerdegemstraat 69 I 9620 Zottegem TEL: +32 9 364 81 11 I
[email protected] I www.sezz.be
