VRAGENLIJST VOOR INDICATIESTELLING

VRAGENLIJST VOOR INDICATIESTELLING Behandeling Volwassenen

Praktijk voor psychotherapie Krijgsman

Doel Het doel van deze vragenlijst is informatie te krijgen over uw klachten, uw levensgeschiedenis, uw huidige situatie en uw doelen en wensen voor psychotherapie. Door deze vragen zo volledig en nauwkeurig mogelijk te beantwoorden helpt u uzelf om alle relevante informatie snel te verzamelen en zet u uw probleem, uw klacht, uw meningen, achtergrond en geschiedenis voor uzelf letterlijk op een rij. Op deze manier kan er sneller een totaalbeeld ontstaan over uw probleem zodat ook met u over passende behandelingsmethoden gesproken kan worden. Uw antwoorden zijn strikt vertrouwelijke informatie. Wij raden u aan de vragen persoonlijk en in alle rust te beantwoorden.

Algemeen

DATUM VAN INVULLEN

Naam:

Voorletters:

Roepnaam: Adres: Woonplaats: Postcode: Telefoonnummer overdag: Telefoonnummer ‘s avonds: Email adres: Geboortedatum: Huisarts:

Tel.nr:

Adres: Wie heeft u verwezen: Verzekeringsmaatschappij:

Polisnummer:

Burgerservice nummer: Paspoortnummer of nummer rijbewijs:

Praktijk voor Psychotherapie

-2-

mevrouw drs. L.J. Krijgsman

Toestemmingsformulier voor het geven en opvragen van informatie. Bij deze geeft ondergetekende toestemming om: Zijn/haar huisarts te mogen berichten over het begin, het verloop en het einde van de behandeling en tevens om bij de huisarts alle benodigde medische informatie op te mogen vragen. Bij de medische adviseur van zijn/haar ziektekostenverzekering een aanvraag voor (psychotherapeutische) behandeling aan te vragen, inclusief alle vervolgaanvragen. Zijn/haar verwijzer te mogen berichten over het begin, het verloop en het einde van de behandeling en tevens de verwijzer alle benodigde informatie op te vragen.

Ik heb kennis genomen van de mededelingen over de praktijkvoering (blz. 3) en ga hiermee akkoord. Ondergetekende (naam): Geboortedatum: Plaats: Datum: Handtekening:


-3-


Mededelingen over de praktijkvoering Algemene informatie Er is een Privacyreglement van kracht, dat aan de wettelijke gestelde eisen voldoet. Op aanvraag kunt u dat ter inzage krijgen. U hebt recht op inzage in en kopieën van uw dossier. Desgewenst kunt u uw dossier laten vernietigen. Er kan geen behandeling starten waar u het niet mee eens bent. U dient mondeling (of schriftelijk) in te stemmen met uw behandelplan voordat dit kan worden uitgevoerd. Er kan geen informatie aan derden gegeven worden, anders dan nadat u daar mondeling of schriftelijk toestemming voor hebt gegeven (zie toestemmingsformulier blz. 2). Het dossier dient vijftien jaar bewaard te worden, tenzij u dat anders wenst. Ter informatie: De praktijk wordt ondersteund door een secretaresse en een systeembeheerder voor de computer. Mentaal beter is de leverancier van de software en voldoet aan alle wettelijk gestelde eisen. Ook de facturering zal voor een deel van de patiënten door mentaal beter worden gedaan. In het geval dat u met spoed een medisch consult behoeft aangaande de klachten waarvoor u in behandeling bent en mij niet kunt bereiken, dan dient u zich tot uw huisarts te wenden. Mocht u voorzien dat er zich acute problemen zouden kunnen voordoen, dan kan ik in onderling overleg met u afspraken maken voor spoedconsulten, ook bij collega psychiaters of psychotherapeuten. Dit is met name van belang in vakantieperiodes.

Regels die gelden voor de praktijk Consultafspraken worden altijd in schriftelijk of mondeling overleg gemaakt. Wanneer u een zitting/consult niet kunt nakomen, verzoek ik u deze zo spoedig mogelijk te annuleren. Gesprekken die korter dan 24 uur voor de zittingstijd geannuleerd worden, worden in rekening gebracht. Hiervoor geldt een wegblijf tarief van € 45,00. Vergoeding per 1 januari 2008 De zorg door psychiater, psychotherapeut of eerstelijns psycholoog zit per 1 januari 2008 in het basispakket van uw zorgverzekering. Eerstelijns psycholoog Consulten bij een eerstelijns psycholoog krijgt u vanaf 1 januari 2008 vergoed tot een maximum van 8 zittingen. Per consult betaalt u een eigen bijdrage van € 10. Bent u aanvullend verzekerd, dan krijgt u mogelijk extra consulten vergoed. De verzekeraar bepaalt zelf de voorwaarden van het aanvullende pakket. Kijk uw polis hierop na. Vraag voor aanvang van de behandeling na, of de psycholoog een contract heeft met uw zorgverzekeraar. Is dat niet het geval, dan komt u soms toch voor vergoeding in aanmerking. De voorwaarden hiervoor kunt u opvragen bij uw zorgverzekeraar. Op 1-1-2008 al bij Praktijk voor Psychotherapie in behandeling? Was u op 1 januari 2008 al in behandeling en zet u de behandeling voort, dan verandert er niets voor u. U krijgt uw behandeling volledig vergoed door de verzekeraar bij wie u op 1 januari 2008 verzekerd was. De meeste behandelaren sturen de declaraties rechtstreeks naar uw verzekeraar. Na 1-1-2008 een behandeling gestart ? Bent u verzekerd bij een maatschappij waarmee uw behandelaar een overeenkomst heeft, dan krijgt u de behandeling volledig vergoed. Bent u verzekerd bij een maatschappij waarmee uw behandelaar geen overeenkomst heeft? Dan krijgt u mogelijk toch een gedeelte vergoed via de restitutieregeling. U krijgt van ons de rekening en betaalt deze. Het bedrag declareert u zelf bij uw zorgverzekeraar. Uit uw polis blijkt hoeveel u van het bedrag terugkrijgt. Praktijk voor Psychotherapie

-4-


Nieuwe manier van factureren Per 1 januari 2008 declareren behandelaars de zorg niet meer per sessie, maar in de vorm van een DBC (Diagnose Behandel Combinatie). Er is één tarief voor de hele behandeling, van intake tot en met afronding. Uw behandelaar brengt zowel directe als indirecte tijd in rekening. Directe tijd is de tijd die u met uw behandelaar in de spreekkamer doorbrengt, en de tijd die uw behandelaar besteedt aan telefonisch- en/of e-mailcontact. Indirecte tijd bestaat uit verslaglegging, overleg en dergelijke. U, of uw verzekering, ontvangt een declaratie na afloop van de behandeling, of als de behandeling een jaar heeft geduurd. Doordat wij behandelingen niet meer per zitting mogen declareren, kan het totale bedrag hoog oplopen. Betaalt u zelf, en verwachten wij dat uw behandeling langer gaat duren, dan zullen wij voorstellen dat u maandelijks een voorschot betaalt. De door u betaalde voorschotten brengen wij in mindering op de definitieve rekening. Verwijzing door huisarts Wilt u de behandeling vergoed krijgen, dan blijft verwijzing door uw huisarts nodig. De mogelijkheid om zelf uw behandeling te betalen, blijft bestaan. Wij zijn dan wel verplicht met u af te rekenen volgens genoemde DBC-structuur. Meer informatie • Deel ggz vanaf 2008 in het basispakket, folder van het Ministerie van VWS (.pdf-bestand). • Wat verandert er per 2008 in de vergoeding van psychologische hulp?, website van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). • Veranderingen in de zorg, website van het Ministerie van VWS. • Of vraag informatie op bij uw zorgverzekeraar. Wij streven ernaar kwalitatief goede zorg te blijven leveren, en we vertrouwen erop onze patiënten ook het komende jaar te kunnen blijven behandelen.


-5-


Klachten en problemen Vermeld in uw eigen woorden de aard van uw belangrijkste klachten/problemen.

Wanneer zijn deze klachten/problemen ontstaan?

Waarmee houden, volgens u, de klachten verband?

Geef een schatting van de ernst van uw klacht(en) op de hier gegeven schaal (omcirkelen s.v.p.) weinig verontrustend

gematigd ernstig

zeer ernstig

buitengewoon ernstig

niet meer te overzien

Heeft u eerder iemand i.v.m. bovengenoemde klachten/problemen geraadpleegd? Wie: Wanneer? van

tot

Met welk resultaat:

Medicatie:

Hebt u zelf iets kunnen veranderen aan uw klacht(en)? Zo ja, met welk resultaat?

Geef uw vijf belangrijkste angsten op: 1. 2. 3. 4. 5.


-6-


Onderstreep alles wat op u van toepassing is: hoofdpijn

geen eetlust

vermoeidheid

slapeloosheid

nachtmerries

paniekgevoelens

zelfmoordgedachten

niet in staat te ontspannen

neerslachtigheid

duizeligheid

flauwtes

hartkloppingen

ademhalingsproblemen

gespannenheid

huidaandoeningen

beven

blozen

transpireren

geen vrienden kunnen houden darmstoornissen

verlegen met mensen

seksuele problemen

maagpijn

drugsgebruik

gebruik van kalmerende middelen

alcoholmisbruik

te eerzuchtig

geen besluiten kunnen nemen

minderwaardig- heidsgevoelens

niet houden van weekend en vakantie

geen baan kunnen houden

slechte omstandigheden thuis

vergeetachtigheid

niet in staat zijn een fijne tijd te hebben

concentratie problemen

financiële problemen

HUIDIGE LEEFSITUATIE Bent u gehuwd / gescheiden / weduwe of weduwnaar / ongehuwd / ongehuwd samenwonend / samenwonend / anderszins / alleenstaand? Indien van toepassing: Hoelang bent u gehuwd / woont u samen? Hoelang bent u gescheiden (geweest)? Weduwe - weduwnaar sinds? Wat voor (vrijwilligers)werk doet u? Bent u met ziekteverlof? Indien ja, sinds wanneer?


-7-


Huidige gezinssamenstelling Leeftijd uzelf:

Beroep:

Leeftijd partner:

Beroep:

Hoelang kent u uw partner al?

Vertel iets over de persoonlijkheid van uw partner (in uw eigen woorden):

Kinderen 1. Naam:

m/v

Leeftijd:

School/Beroep:

2. Naam:

m/v

Leeftijd:

School/Beroep:

3. Naam:

m/v

Leeftijd:

School/Beroep:

4. Naam:

m/v

Leeftijd:

School/Beroep:

5. Naam:

m/v

Leeftijd:

School/Beroep:

1. Naam:

m/v

Leeftijd:

School/Beroep:

2. Naam:

m/v

Leeftijd:

School/Beroep:

3. Naam:

m/v

Leeftijd:

School/Beroep:

Uitwonende kinderen

Levert een of meerdere van uw kinderen problemen op, thuis en/of op school? Zo ja, wat is de aard van die problemen?

Hebt u/uw partner abortussen en/of miskramen ondergaan? Zo ja, kunt u hierover bijzonderheden vertellen?


-8-


Eerdere relatie(s) (in geval van echtscheiding of overlijden van uw partner) Hoe lang heeft u samengewoond:

van van van

tot tot tot

Aanvullende informatie hierover:

Sociale relaties en hobby’s Hoe gebruikt u uw vrije tijd?

Wat zijn uw huidige interesses, hobby’s en activiteiten? Hoe actief bent u er mee bezig?

Bent u lid van een vereniging, zo ja, welke?

Hebt u vrienden/kennissen? Geen, weinig, veel, zeer veel?

Maakt u gemakkelijk vrienden?

Kunt u ook vrienden houden?

Bent u ooit gepest of ernstig gekweld?


-9-


Schoolopleiding en beroep Wat is uw laatst voltooide opleiding?

Welke scholen en opleidingen gingen hieraan vooraf? Basis / lager onderwijs: Voortgezet onderwijs: Middelbaar onderwijs: Hoger onderwijs: Universitair onderwijs: Andere opleidingen:

Wat waren uw sterke en zwakke kanten bij het leren?

Wat is uw huidige beroep?

Bent u tevreden met uw werk? (Zo niet, in welk opzicht bent u ontevreden?) Welke beroepen/banen hebt u in het verleden gehad en waarom bent u van beroep of baan veranderd? 1. 2. 3. 4. 5.

Wat is de aard en de bron van uw inkomen?


- 10 -


Gezondheid en ziekte Hoe waren de omstandigheden van uw moeder toen zij van u in verwachting was (voor zover u dat weet)?

Had uw moeder voor of na uw geboorte miskramen?

Onderstreep ieder verschijnsel dat u vertoonde tijdens uw jeugd: heimwee moeilijk logeren moeilijk inslapen

nagelbijten stotteren woedeaanvallen

slaapwandelen nachtelijke angsten bedplassen

Had u een knuffel? Andere bijzonderheden:

Hoe was uw gezondheid in uw eerste levensjaar? (bijv. huidaandoeningen of voedingsstoornissen)

Hoe was uw gezondheid gedurende uw kinderjaren?

Welke ziektes hebt u toen gehad?


- 11 -


Hoe was uw gezondheid gedurende de puberteit? Welke ziektes hebt u toen gehad?

Bent u weleens in het ziekenhuis opgenomen geweest? Wanneer: Waarvoor:

Welke specialist(en): Bent u weleens geopereerd? Wanneer? Waarvoor?

Hebt u ooit een ongeluk gehad? Zo ja, wanneer en met wat voor letsel?

Wanneer bent u voor het laatst door een arts onderzocht? Waarvoor: Conclusie:

Bent u momenteel onder behandeling van een arts? Zo ja, bij wie, waarvoor en sedert wanneer?


- 12 -


Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke en door wie voorgeschreven?

Wat is uw lengte?

Wat is uw gewicht en is uw gewicht constant?

Komen er bijzondere ziektes voor in uw familie, zoals erfelijke ziektes?

Gebruikt u alcohol? Zo ja, in welke mate en frequentie?

Gebruikt u drugs? Zo ja, welke soort en in welke mate en frequentie?

Zijn er in uw familie mensen die lijden aan alcohol- of drugsverslaving; ziekten; zwakbegaafdheid of verstandelijke handicap; psychische problemen of psychische stoornis; persoonlijkheidsstoornissen of andere problemen? Graag hierover uw informatie:


- 13 -


Seksualiteit Hoe stonden uw ouders tegenover seksualiteit? (voorlichting; geen verboden?)

Wanneer en hoe deed u uw eerste kennis op over seksualiteit?

Wanneer werd u zich voor het eerst bewust van uw seksuele gevoelens?

Hebt u ooit angst en/of schuldgevoelens ervaren die voortkwamen uit seksuele omgang of zelfbevrediging? Zo ja, graag uitleg.

Zijn u bijzonderheden bijgebleven van uw eerste of latere seksuele ervaring(en)?

Is uw huidige seksuele leven bevredigend? Zo niet, graag uitleg:

Menstruatie Op welke leeftijd werd u voor het eerst ongesteld? Kunt u nadere informatie geven over voor u belangrijke zaken rondom de menstruatie? (onregelmatigheid; stemmingsschommelingen, e.d.):

Wanneer begon de overgang? Praktijk voor Psychotherapie

- 14 -


OUDERLIJK MILIEU Vader Is uw vader in leven of overleden? Indien overleden wat was uw leeftijd bij zijn overlijden? Wat was de doodsoorzaak? Leeftijd van vader bij overlijden? Hoe was zijn gezondheid toen u nog thuis woonde? Indien uw vader leeft, wat is zijn leeftijd? Wat is/was zijn beroep?

Moeder Is uw moeder in leven of overleden? Indien overleden wat was uw leeftijd bij haar overlijden? Wat was de doodsoorzaak? Leeftijd van moeder bij overlijden? Hoe was haar gezondheid toen u nog thuis woonde? Indien uw moeder leeft, wat is haar leeftijd? Wat is/was haar beroep?

Overige gezinsleden Hoeveel broers hebt u? Wat is hun leeftijd? Hoeveel zussen hebt u? Wat is hun leeftijd? Wat is uw positie in de kinderrij? Hoe is uw verstandhouding met broers en zussen, in het heden en in het verleden?

Waren er probleemkinderen in het gezin waarin u opgroeide?


- 15 -


Geef een beschrijving van uw vaders persoonlijkheid en zijn houding ten opzichte van u (in het verleden en heden). Geef een beschrijving van uw moeders persoonlijkheid en haar houding ten opzichte van u (in het verleden en heden). Geef een indruk van de sfeer bij u thuis. (Dus de sfeer in het gezin waarin u opgroeide. Vertel iets over de onderlinge verstandhouding tussen uw ouders onderling en tussen uw ouders en de kinderen). Indien u stiefouder(s) hebt, wat was uw leeftijd waarop uw vader en/of moeder opnieuw een vaste relatie aanging(en)?

Als u niet door uw ouders bent opgevoed, door wie bent u dan opgevoed en in welke periode? Zijn er mensen geweest die voor uw partnerrelatie, uw beroep of werk belangrijk zijn geweest? Wie zijn de belangrijkste mensen in uw leven? Geef een schets van uw religieuze opvoeding.


- 16 -


ZELFBESCHRIJVING Wilt u de volgende zinnetjes aanvullen.

Ik ben Ik ben Ik ben Ik ben Ik voel Ik voel Ik voel Ik voel Ik denk Ik denk Ik denk Ik denk Ik wens Ik wens Ik wens Ik wens

OVERIGE Indien u een of meerdere beangstigende, storende of traumatische ervaringen(en) die nog niet eerder is (zijn) genoemd, heeft meegemaakt, dan kunt u die hier vermelden: Hebt u ooit uw zelfbeheersing verloren (drift, schreeuwen of agressie)? Zo ja, wilt u daar iets meer over op schrijven? Vermeld een of meerdere situaties waarin u zich rustig en ontspannen voelt:


- 17 -


VERWACHTING NAAR DE BEHANDELING Wat hoopt u met een behandeling te bereiken?

Welk effect zal psychotherapie voor u hebben?

Waar wilt u zeker aandacht aan besteden?

Heeft u voorkeur voor een mannelijke of vrouwelijke psychotherapeut?

Is de leeftijd van de psychotherapeut voor u van belang?


- 18 -


Informatie die volgens u van belang kan zijn voor het intakeonderzoek, maar nog niet is genoemd, kunt u hieronder vermelden:

Aanvullende informatie

Suggesties voor verbetering en/of verandering van de praktijkvoering zijn altijd welkom.


- 19 -


VRAGENLIJST VOOR INDICATIESTELLING

Recommend Documents