Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout

Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout Gegevens opdrachtgever bedrijfsnaam contactpersoon

m/v*

bedrijfsadres postcode

plaats

postadres postcode

plaats

telefoonnummer email rekeningnummer

Gegevens werknemer naam

m/v*

voorletters FTE

functie adres postcode

plaats

telefoonnummer email geboortedatum salarisnummer

Heeft uw bedrijf een ziekteverzuimverzekering afgesloten? Nee, het bedrijf draagt zelf het financiële risico op ziekteverzuim. Ja. Gegevens hierover volgen nog.

* doorhalen wat niet van toepassing is

blad 1 van 6

Lingedijk 156 - 4196 HE Tricht - 06-27124043 - [email protected] - www.lemaireverhaalsrechtsbijstand.nl btw NL142399863B01 - kvk 51320541 - NL16 RABO 0160886198

Gegevens medische behandeling datum uitvoering Aard behandeling

Gemaakte fout

Gegevens van de persoon/instantie die door uw medewerker aansprakelijk wordt geacht voor de gemaakte fout instantie arts

m/v*

adres postcode

plaats

In welke periodes was/is uw medewerker arbeidsongeschikt en voor welk percentage? periode

van:

t/m:

percentage

periode

van:

t/m:

percentage

periode

van:

t/m:

percentage

periode

van

t/m:

percentage

Per welke datum zou uw medewerker naar alle waarschijnlijkheid het werk hervat kunnen hebben, indien de medische behandeling foutloos was verlopen?


blad 2 van 6


Met de ontvangst door Lemaire Verhaalsrechtsbijstand van dit - door u ingevulde en ondertekende - formulier wordt de opdracht om de zaak in behandeling te nemen, bevestigd onder toepassing van de aan u uitgereikte/toegezonden Algemene Voorwaarden. plaats datum handtekening opdrachtgever

Gelieve de machtiging, die u hierna aantreft, te laten invullen en ondertekenen door de betrokken werknemer zelf.


blad 3 van 6


MACHTIGING In verband met een verhaalsrechtkwestie, in behandeling bij Lemaire Verhaalsrechtsbijstand, namens de (voormalig) werkgever van ondergetekende, op grond van artikel 6:107A BW en/of artikel 99 WIA, naar aanleiding van een medische behandeling die ondergetekende onderging op: datum behandeling

Gegevens van ondergetekende: naam

m/v*

voorletters

geboortedatum adres postcode

woonplaats

Gegevens van behandeling en behandelaar: aard van de behandeling instantie/ ziekenhuis arts/behandelaar

m/v*

voorletters

specialisme/ afdeling adres postcode

vestigingsplaats

Ondergetekende verleent toestemming aan bovenvermelde arts/behandelaar en aan de hieronder vermelde personen/instanties om alle in hun bezit zijnde informatie omtrent het verloop en het resultaat van bedoelde medische behandeling te verstrekken aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand en hieromtrent vragen te beantwoorden.

Ondergetekende gaat er eveneens mee akkoord - dat Lemaire Verhaalsrechtsbijstand de verkregen informatie eventueel zal doorzenden aan de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de wederpartij. - dat de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de wederpartij alle in zijn/haar bezit zijnde medische informatie die betrekking heeft op ondergetekende, alsmede alle door hem/haar gegeven adviezen betreffende de schaderegeling, zal toezenden aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand.


blad 4 van 6


Alle aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand verstrekte informatie zal door haar als zijnde vertrouwelijk behandeld worden en slechts gebruikt worden in het kader van deze verhaalsrechtkwestie. plaats datum handtekening (werknemer)


blad 5 van 6


Lijst van gemachtigde personen/instanties arbodienst bedrijfsarts

m/v*

voorletters

adres postcode huisarts

vestigingsplaats m/v*

voorletters

adres postcode specialist


voorletters

adres postcode fysiotherapeut


voorletters

adres postcode ................


voorletters

adres postcode ................


voorletters

adres postcode juridisch belangen behartiger


voorletters

verbonden aan firma adres postcode

vestigingsplaats


blad 6 van 6


Aanmelding van een verhaalrechtkwestie naar aanleiding van een medische fout

Recommend Documents