Aanmelding van een verhaalsrechtkwestie naar aanleiding van een ongeval Gegevens opdrachtgever bedrijfsnaam contactpersoon
m/v*
bedrijfsadres postcode
plaats
postadres postcode
plaats
telefoonnummer email rekeningnummer
Gegevens werknemer naam
m/v*
voorletters FTE
functie adres postcode
plaats
telefoonnummer email geboortedatum salarisnummer
Heeft uw bedrijf een ziekteverzuimverzekering afgesloten? Nee, het bedrijf draagt zelf het financiële risico op ziekteverzuim. Ja. Gegevens hierover volgen nog.
* doorhalen wat niet van toepassing is
blad 1 van 7
Lingedijk 156 - 4196 HE Tricht - 06-27124043 -
[email protected] - www.lemaireverhaalsrechtsbijstand.nl btw NL142399863B01 - kvk 51320541 - NL16 RABO 0160886198
Gegevens ongeval datum tijdstip adres postcode
plaats
provincie land
Soort ongeval verkeersongeval anders, namelijk:
Op welke wijze nam betrokkene deel aan het verkeer? auto
bestuurder/bijrijder*
eigendom van
naam
kenteken
adres postcode motorfiets
bestuurder/bijrijder*
eigendom van
naam
plaats kenteken
adres postcode bromfiets
bestuurder/bijrijder*
eigendom van
naam
plaats verzekeringsplaat
adres postcode fiets
plaats
bestuurder/bijrijder*
voetganger
* doorhalen wat niet van toepassing is
blad 2 van 7
Lingedijk 156 - 4196 HE Tricht - 06-27124043 -
[email protected] - www.lemaireverhaalsrechtsbijstand.nl btw NL142399863B01 - kvk 51320541 - NL16 RABO 0160886198
Bij welke verzekeraar was (het voertuig waarmee) uw medewerker (deelnam aan het verkeer) verzekerd tegen het risico van wettelijke aansprakelijkheid? bedrijfsnaam adres postcode
plaats
polisnummer schadenummer
Wie was de wederpartij die naar uw mening aansprakelijk is voor de gevolgen van het ongeval? naam
m/v*
adres postcode
plaats
telefoonnummer
Op welke wijze nam deze wederpartij deel aan het verkeer? auto
bestuurder/bijrijder*
eigendom van
naam
kenteken
adres postcode motorfiets
bestuurder/bijrijder*
eigendom van
naam
plaats kenteken
adres postcode bromfiets
bestuurder/bijrijder*
eigendom van
naam
plaats verzekeringsplaat
adres postcode
plaats
* doorhalen wat niet van toepassing is
blad 3 van 7
Lingedijk 156 - 4196 HE Tricht - 06-27124043 -
[email protected] - www.lemaireverhaalsrechtsbijstand.nl btw NL142399863B01 - kvk 51320541 - NL16 RABO 0160886198
fiets
bestuurder/bijrijder*
voetganger
Bij welke verzekeraar was (het voertuig waarmee) de wederpartij (deelnam aan het verkeer) verzekerd tegen het risico van wettelijke aansprakelijkheid? bedrijfsnaam adres postcode
plaats
polisnummer schadenummer
Geeft u hieronder een omschrijving van het ongeval en eventueel een situatieschets
Werd van het ongeval proces-verbaal opgemaakt? Ja, door de politie te:
nr. proces-verbaal
Nee
* doorhalen wat niet van toepassing is
blad 4 van 7
Lingedijk 156 - 4196 HE Tricht - 06-27124043 -
[email protected] - www.lemaireverhaalsrechtsbijstand.nl btw NL142399863B01 - kvk 51320541 - NL16 RABO 0160886198
Wat is de aard van het letsel dat uw medewerker opliep ten gevolge van het ongeval?
In welke periodes was/is uw medewerker ziek/arbeidsongeschikt ten gevolge van het ongeval en voor welk percentage? periode
van:
t/m:
percentage
periode
van:
t/m:
percentage
periode
van:
t/m:
percentage
periode
van
t/m:
percentage
Met de ontvangst door Lemaire Verhaalsrechtsbijstand van dit - door u ingevulde en ondertekende - formulier wordt de opdracht om de zaak in behandeling te nemen bevestigd, onder toepassing van de aan u uitgereikte/toegezonden Algemene Voorwaarden plaats datum handtekening opdrachtgever
Gelieve de machtiging, die u hierna aantreft, te laten invullen en ondertekenen door de betrokken werknemer zelf.
* doorhalen wat niet van toepassing is
blad 5 van 7
Lingedijk 156 - 4196 HE Tricht - 06-27124043 -
[email protected] - www.lemaireverhaalsrechtsbijstand.nl btw NL142399863B01 - kvk 51320541 - NL16 RABO 0160886198
MACHTIGING In verband met een verhaalsrechtkwestie, in behandeling bij Lemaire Verhaalsrechtsbijstand, namens de (voormalig) werkgever van ondergetekende, op grond van artikel 6:107A BW en/of artikel 99 WIA, naar aanleiding van een ongeval dat ondergetekende overkwam op: datum ongeval
Gegevens van ondergetekende: naam
m/v*
voorletters
geboortedatum adres postcode
woonplaats
Ondergetekende verleent toestemming aan de hieronder vermelde personen/instanties om alle in hun bezit zijnde informatie omtrent de gevolgen van bovenbedoeld ongeval te verstrekken aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand en hieromtrent vragen te beantwoorden. Ondergetekende gaat er eveneens mee akkoord - dat Lemaire Verhaalsrechtsbijstand de verkregen informatie eventueel zal doorzenden aan de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de wederpartij. - dat de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de wederpartij alle in zijn/haar bezit zijnde medische informatie die betrekking heeft op ondergetekende, alsmede alle door hem/haar gegeven adviezen betreffende de schaderegeling, zal toezenden aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand.
Alle aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand verstrekte informatie zal door haar als zijnde vertrouwelijk behandeld worden en slechts gebruikt worden in het kader van deze verhaalsrechtkwestie. plaats datum handtekening (werknemer)
* doorhalen wat niet van toepassing is
blad 6 van 7
Lingedijk 156 - 4196 HE Tricht - 06-27124043 -
[email protected] - www.lemaireverhaalsrechtsbijstand.nl btw NL142399863B01 - kvk 51320541 - NL16 RABO 0160886198
Lijst van gemachtigde personen/instanties arbodienst bedrijfsarts
m/v*
voorletters
adres postcode huisarts
vestigingsplaats m/v*
voorletters
adres postcode specialist
vestigingsplaats m/v*
voorletters
adres postcode fysiotherapeut
vestigingsplaats m/v*
voorletters
adres postcode ................
vestigingsplaats m/v*
voorletters
adres postcode ................
vestigingsplaats m/v*
voorletters
adres postcode juridisch belangenbehartiger
vestigingsplaats m/v*
voorletters
verbonden aan firma adres postcode
vestigingsplaats
* doorhalen wat niet van toepassing is
blad 7 van 7
Lingedijk 156 - 4196 HE Tricht - 06-27124043 -
[email protected] - www.lemaireverhaalsrechtsbijstand.nl btw NL142399863B01 - kvk 51320541 - NL16 RABO 0160886198
