Slachtoffer van een ongeval

Slachtoffer van een ongeval

Een ongeluk is gauw gebeurd: in de privésfeer, maar ook in uw beroepsleven. Hoe kunnen het ziekenfonds, de verzekeringsmaatschappij of overheidsinstellingen instaan voor de uitbetaling van een vergoeding? En wat is de zogenaamde foutloze aansprakelijkheid, vooral ter bescherming van de zwakke weggebruiker en de bezoeker van voor het publiek toegankelijke gebouwen? In deze brochure krijgt u een overzicht en nuttige tips.

1


Inhoud

Hoe worden ongevallen in de privé-sfeer vergoed? ........................................................................5 Uitkering door het ziekenfonds...............................5 Andere financiële tegemoetkomingen ...................9 Schadevergoeding van de ongevallenverzekering ...........................................11 Hoe worden arbeidsongevallen vergoed?................15 Aangifte...................................................................15 Kosten......................................................................16 Uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid en bij overlijden ......................................................17 Sociale aspecten ......................................................22 Arbeidsongeval waarvoor iemand anders aansprakelijk is........................................................22 Betwistingen ...........................................................23 Wat als iemand anders aansprakelijk is? ..................25 Fout..........................................................................26 Schade......................................................................27 Oorzakelijk verband ...............................................33 Wie zal uiteindelijk de toegekende vergoedingen betalen? ..........................................33 Fiscaal aspect ...........................................................34 Hulp .........................................................................35 Een geval apart: de foutloze aansprakelijkheid .......37 De zwakke weggebruiker ......................................37 De bezoeker van een voor het publiek toegankelijk gebouw..............................................38

3


HOE WORDEN ONGEVALLEN IN DE PRIVE-SFEER VERGOED? Uitkering door het ziekenfonds Een ongeluk is gauw gebeurd: u snijdt zich in de keuken, slaat uw voet om bij het omspitten van de tuin, verbrandt uw arm bij het redden van een overkokende pan of ... U kunt deze lijst allicht nog verder aanvullen. Stuk voor stuk gaat het hier om ongevallen in de huiselijke omgeving. U rent misschien onmiddellijk naar een dokter. De rekening wordt u achteraf geserveerd en kan u al eens – naargelang het geval – zuur opbreken. Wat u moet doen om de vaak hoge verpleegkosten vergoed te krijgen en welke instanties u hiervoor moet aanspreken, wordt u in de volgende pagina’s uitvoerig toegelicht. De ongevallenverzekering wordt daarbij specifiek onder de loep genomen.

Aangifte Geef een ongeval zo vlug mogelijk aan bij uw ziekenfonds, en vraag aan de afgevaardigde wat uw rechten zijn in uw specifieke situatie en welke formaliteiten u moet vervullen. Want een aantal gerechtigden heeft recht op de zogenaamde voorkeurregeling (hogere terugbetalingstarieven, …). Vroeger noemden we dit het WIGW-statuut, een verzamelnaam voor weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen. Deze voorkeurcategorie is de laatste jaren echter uitgebreid tot langdurig werklozen en tot personen die OCMW-steun, een bestaansminimum, een gewaarborgd inkomen voor bejaarden, een tegemoetkoming voor personen met een handicap of verhoogde kinderbijslag in het kader van de sociale bijstand krijgen. Ook de omstandigheden waarin het ongeval zich voordeed, spelen een rol: • Gebeurde het ongeval in het buitenland? • Gaat het om een sportongeval? • Betreft het een arbeidsongeval of een ongeval op de weg naar of van het werk? • Is iemand anders aansprakelijk voor het ongeval? Verder in deze brochure kunt u lezen dat deze omstandigheden een groot verschil maken voor de vergoeding. Geef een ongeval zo vlug mogelijk aan bij uw ziekenfonds.

5

Prestaties van het ziekenfonds

• Geneesmiddelen: een bepaald remgeld afhankelijk van het soort geneesmiddel blijft ten laste van het slachtoffer.

Kosten van gezondheidszorgen Kleine en grote risico’s Het geheel van de gezondheidszorgen wordt ingedeeld in twee groepen: kleine en grote risico’s. • Grote risico’s zijn o.m. ziekenhuisopname, heelkundige ingrepen, bevallingen, speciale verstrekkingen zoals radiografieën, laboratoriumonderzoeken en bestralingen, revalidatie en opname in rust- of verzorgingstehuizen. • Kleine risico’s zijn o.m. de raadplegingen en zorgen van geneesheren, tandartsen en paramedici, (kinesisten, verpleegkundigen, enz.), geneesmiddelen, kleine heelkundige ingrepen en specialistische verzorgingen. Dit onderscheid is van belang als u zelfstandige bent. U bent dan alleen verplicht u te verzekeren voor de grote risico’s. De kleine risico’s komen voor vergoeding in aanmerking als u zich hiervoor vrijwillig bij uw ziekenfonds hebt laten verzekeren. Valt u onder een ander stelsel (u bent bijv. werknemer), dan bent u automatisch verzekerd voor kleine en grote risico’s. Terugbetaling De terugbetaling gebeurt meestal volgens bepaalde percentages. • Gewone zorgen: 70 à 75 % van het vastgestelde tarief en voor sommige kinesitherapeutische verstrekkingen 60 % van het vastgestelde tarief. • Ziekenhuisopname: zorgen van specialisten, prothesen, revalidatie 100 à 75 % van het vastgestelde tarief; voor ziekenhuisopname blijft per dag een persoonlijk aandeel te uwen laste.

6

Opgelet! - Alleen de zorgen die opgenomen zijn in de zogenaamde nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen worden terugbetaald. Andere behandelingswijzen (zoals natuurgeneeswijzen en homeopathie) worden niet terugbetaald. Hetzelfde geldt voor de alternatieve geneesmiddelen. Vraag altijd advies aan uw ziekenfonds, want sommige ziekenfondsen betalen in het kader van de ‘vrije aanvullende verzekering’ wel (gedeeltelijk) homeopathische geneesmiddelen terug. - Het ziekenfonds houdt alleen rekening met de vastgestelde tarieven uit de ‘Ziekte- en invaliditeitsverzekering’. Vraagt een geneesheer meer, dan moet u het verschil volledig zelf betalen. - Het ziekenfonds is geen tussenkomst verschuldigd als het ongeval waarvoor de zorgen werden verstrekt onder toepassing valt van de wetgeving op de arbeidsongevallen (zie hiervoor het tweede deel van deze brochure). - Sinds de Programmawet van 24 december 2002 (B.S. van 31 december 2002) betaalt het ziekenfonds wel een vergoeding voor ongevallen die zich voordoen tijdens het beoefenen van een sport in competitieverband waarvoor toegangsgeld gevraagd wordt en waarvoor de spelers bezoldigd zijn. - Voor individuele kinesitherapiezittingen stelden de ziekenfondsen een plafond in van 60 terugbetaalbare zittingen per jaar. Voor bepaalde aandoeningen kan de raadsgeneesheer van het ziekenfonds een afwijking toestaan.


- Zorg dat u altijd uw SIS-kaart bij u hebt als u naar de dokter, de apotheker of het ziekenhuis gaat. Formaliteiten Het ziekenfonds eist altijd een medisch getuigschrift. • Voor bepaalde behandelingen en geneesmiddelen is een toelating vereist van de adviserende geneesheer van het ziekenfonds. • Voor revalidatie is een speciale regeling van kracht waarbij ieder individueel geval moet worden goedgekeurd. Fiscaal aspect Terugbetalingen in het kader van gezondheidszorgen zijn niet belastbaar.

Uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid U bent loon- of weddetrekkende Bent u arbeider, dan betaalt uw werkgever uw loon tot twee weken na het ongeval. Als bediende hebt u gedurende een maand recht op het gewaarborgd loon. Na deze periode betaalt het ziekenfonds een uitkering wegens primaire arbeidsongeschiktheid. Deze uitkering bedraagt 60 % van het brutoloon (dat beperkt is tot een bepaald maximum) voor werknemers met personen ten laste en voor alleenstaande werknemers. Voor samenwonenden wordt het percentage verminderd tot 55 %. Voor werklozen mag het bedrag van de uitkeringen wegens primaire arbeidsongeschiktheid gedurende de eerste zes maanden niet hoger liggen dan de werkloosheidsuitkering waarop ze recht zouden hebben indien ze zich niet in een staat van

arbeidsongeschiktheid hadden bevonden. Bent u na 1 jaar nog altijd arbeidsongeschikt, dan krijgt u een invaliditeitsuitkering. Wanneer u een gezin ten laste hebt, bedraagt deze uitkering maximaal 65 % van het begrensde loon. Hebt u geen gezin ten laste, dan is dat percentage 45 of 40 %, afhankelijk van het feit of u alleen woont, samenwoont met een persoon die niet over een inkomen beschikt of samenwoont met een persoon die een inkomen heeft. Die uitkering wordt stopgezet wanneer het einde van uw invaliditeit wordt vastgesteld, en alleszins wanneer u de pensioenleeftijd hebt bereikt. U bent zelfstandige Als zelfstandige hebt u de eerste maand geen recht op een uitkering. Na deze periode ontvangt u een vast bedrag. Dat verschilt echter naargelang u al dan niet een gezin ten laste hebt. Vanaf de dertiende maand wordt dit bedrag verhoogd. Fiscaal aspect De uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid of invaliditeit worden belast als vervangingsinkomen. Als u opnieuw aan het werk kunt, breng dan uw ziekenfonds onmiddellijk op de hoogte.

Tegemoetkoming bij overlijden Bij overlijden draagt het ziekenfonds bij in de begrafeniskosten als de overledene een werknemer of een gepensioneerde was. Voor het overheidspersoneel is er meestal ook in een tegemoetkoming voor de begrafe-

7

niskosten van overleden gezinsleden voorzien. Voor de andere beroepscategorieën is er geen wettelijke tegemoetkoming, maar kan het ziekenfonds wel bepaalde prestaties verschuldigd zijn in het kader van de ‘vrije aanvullende verzekering’. Raadpleeg bij overlijden van een familielid of vriend altijd zijn ziekenfonds.

In het buitenland Wanneer u in het buitenland gezondheidszorg genoten hebt, dan krijgt u die kosten terugbetaald door de sociale zekerheid van dat land, voorzover België met dat land een overeenkomst heeft gesloten. U moet wel beschikken over het juiste formulier (bijv. het formulier E 111). In het kader van de aanvullende verzekering bieden de verschillende ziekenfondsen een aantal extra prestaties aan. Hou er rekening mee dat het ziekenfonds alleen die medische zorgen zal terugbetalen die het slachtoffer nodig heeft. Voor een aantal zorgen is er, afhankelijk van het land, geen of maar een gedeeltelijke terugbetaling. Een passende bijstandsverzekering is zeker geen overbodige luxe om ervoor te zorgen dat de medische kosten voldoende verzekerd zijn. Zo’n bijstandsverzekering dekt – afhankelijk van de gekozen waarborgen – ook veel andere kosten, zoals de repatriëring van de medereizigers en van het voertuig, als dat beschadigd is door een ongeval. Vraag bij het ziekenfonds na welke prestaties het verleent voor het land van bestemming en zorg ervoor dat u de vereiste formulieren meekrijgt. Wordt u in het buitenland opgenomen in een ziekenhuis, verwittig dan onmiddellijk de alarmcentrale van uw ziekenfonds en neem contact op met uw bijstandsverzekeraar.

8


Andere financiële tegemoetkomingen Naast de betalingen en de uitkeringen van het ziekenfonds zijn er nog een aantal andere financiële tegemoetkomingen waarop u recht kunt hebben als u of een van uw gezinsleden het slachtoffer werd van een ongeval.

Het overlevingspensioen In geval van overlijden heeft de overlevende echtgenoot recht op een overlevingspensioen. U komt hiervoor in aanmerking van zodra u minstens 45 jaar bent of kinderen ten laste hebt of 66 % invalide bent. Het pensioenbedrag hangt af van de beroepsloopbaan van de overleden echtgenoot en van zijn of haar statuut (werknemer, zelfstandige of ambtenaar). Hebt u als overlevende echtgenoot een inkomen uit arbeid, dan bent u verplicht dat aan te geven. Op basis van dat bedrag wordt het overlevingspensioen verminderd of zelfs ingetrokken. Het pensioen moet u aanvragen op het gemeentehuis.

Tegemoetkomingen voor mindervaliden Hebt u als gevolg van het ongeval een handicap, dan kunt u aanspraak maken op een aantal financiële tegemoetkomingen. Deze tegemoetkomingen moet u aanvragen op het gemeentehuis, waar men u de nodige inlichtingen en formulieren zal geven. Daarnaast kunt u nog een aantal andere voordelen genieten, zoals sociale telefoontarieven, goedkopere spoorwegtarieven, speciale parkeerkaarten, gezinshulp, vrijstelling of vermindering van bepaalde belastingen (bijv. verkeersbelasting, BTW op auto’s), ... Voor meer informatie daarover kunt u altijd terecht bij de sociale dienst van uw ziekenfonds.

9

Verhoogde kinderbijslag Mindervalide kinderen geven recht op een verhoogde kinderbijslag, op voorwaarde dat zij een invaliditeit hebben van minstens 66 %. Ook de kinderen van een mindervalide werknemer of zelfstandige hebben recht op een verhoogde kinderbijslag. Daarvoor moet u zich wenden tot het kinderbijslagfonds waarbij uw werkgever is aangesloten of tot de Rijksdienst voor Kinderbijslag.

10

Fonds tot hulp aan slachtoffers van opzettelijke gewelddaden Wanneer u ernstige lichamelijke letsels oploopt ten gevolge van een opzettelijke gewelddaad, en u krijgt van de aansprakelijke geen (voldoende hoge) vergoeding, dan kunt u zich wenden tot het ‘Fonds tot hulp aan slachtoffers van opzettelijke gewelddaden’. Dat kan het geval zijn als u het slachtoffer bent van een car- of homejacking. Een degelijke rechtsbijstandsverzekering komt daarbij zeker van pas. Ze zorgt eventueel zelf voor een vergoeding in geval van insolventie (zie p. 34).


Schadevergoeding van de ongevallenverzekering Er bestaan verschillende soorten ongevallenverzekeringen: • de persoonlijke verzekering die 24 uur per dag geldt, • de persoonlijke verzekering in het privé-leven, • de specifieke lichamelijke ongevallenverzekeringen (bijv. ongevallen op school, op reis, in het verkeer, in het verenigingsleven, enz.). Welke van de hierna vermelde waarborgen in uw situatie verzekerd zijn en voor welke bedragen, vindt u terug in de algemene of bijzondere voorwaarden van uw polis.

de. Uw verzekeraar betaalt u op basis van de ingeleverde bewijsstukken een vergoeding zoals bepaald in de polisvoorwaarden. Leg alle rekeningen eerst aan het ziekenfonds voor en vraag een verzamelstaat aan. Is er geen terugbetaling door het ziekenfonds, bezorg dan aan uw verzekeraar de originele facturen.

Vergoeding van de verpleegkosten Aanvullend op het ziekenfonds betaalt de verzekeraar de kosten voor de geneeskundige verzorging. Ook de behandelingen waarvoor het ziekenfonds geen tegemoetkoming voorziet, worden (gedeeltelijk) vergoed wanneer zij door een geneesheer werden voorgeschreven. De verzekeraar betaalt eveneens de vervoerkosten die met de behandeling gepaard gaan, de kosten voor de eerste prothese en voor het eerste orthopedisch toestel, de kosten voor het opsporen en redden van de verzekerde en de kosten voor vervoer en repatriëring van het stoffelijk overschot. Formaliteiten U moet alle rekeningen eerst aan het ziekenfonds voorleggen en een ‘verzamelstaat’ vragen: daarin worden zowel de betalingen vermeld als het gedeelte dat te uwen laste blijft. Deze verzamelstaat stuurt u naar uw verzekeraar, samen met de originele facturen waarvoor het ziekenfonds geen vergoedingen betaal-

11

Vergoeding bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid

Vergoeding bij blijvende ongeschiktheid of invaliditeit

De verzekeraar betaalt voor elke dag dat u arbeidsongeschikt bent een dagvergoeding uit. Het bedrag daarvan staat vermeld in de bijzondere voorwaarden van uw polis. De betalingen worden stopgezet na de in de polis overeengekomen periode (1, 2 of 3 jaar) of wanneer u het werk volledig hervat of wanneer de blijvende ongeschiktheid definitief wordt vastgesteld. Bij gedeeltelijke werkhervatting wordt de dagvergoeding herleid in verhouding tot de resterende ongeschiktheid. U moet wel rekening houden met wachttijden: naargelang de polis krijgt u de eerste week, de eerste twee weken of de eerste maand van uw arbeidsongeschiktheid geen vergoeding uitbetaald.

Van blijvende invaliditeit is er sprake zodra er letsels worden vastgesteld waarvan het slachtoffer zijn verdere leven gevolgen zal ondervinden. Deze gevolgen worden uitgedrukt in een percentage dat bepaald wordt volgens de ‘Officiële Belgische Schaal ter bepaling van de graad van invaliditeit’. Bent u volledig en blijvend ongeschikt, dan betaalt de verzekeraar de overeengekomen vergoeding. Bent u gedeeltelijk en blijvend ongeschikt, dan wordt evenredig met de graad van invaliditeit een percentage van het verzekerde bedrag uitgekeerd. Betreft het een zeer ernstige graad van ongeschiktheid, dan bepaalt de polis dikwijls dat de vergoeding wordt verdubbeld of zelfs verdrievoudigd, of dat er een extra vergoeding wordt betaald voor invaliditeiten van 67 % of meer.

Formaliteiten U moet de verzekeraar altijd de volgende documenten bezorgen: • een medisch getuigschrift met een omschrijving van de kwetsuren en de te verwachten gevolgen, • medische attesten met vermelding van de periode en de graden van de arbeidsongeschiktheid, • een getuigschrift van genezing of van consolidatie van de letsels. De verzekeringsmaatschappij kan u ook uitnodigen voor een geneeskundig onderzoek door haar adviserende geneesheer.

Formaliteiten De verzekeraar zal een geneeskundig attest opvragen van de behandelende arts en u uitnodigen voor een geneeskundig onderzoek door haar adviserende geneesheer. Bij een meningsverschil mag u een eigen geneesheer aanduiden, die samen met de geneesheer van de verzekeraar een akkoord probeert te bereiken. Slagen zij daar niet in, dan duiden zij een derde geneesheer aan om de knoop door te hakken.

12


Uitkering bij overlijden

En de hospitalisatieverzekering?

De bedragen die uitgekeerd worden bij overlijden staan in de bijzondere voorwaarden van de polis. U vindt er eveneens een opsomming van de rechthebbenden.

Een hospitalisatieverzekering garandeert u de terugbetaling van de kosten voor geneeskundige verzorging evenals een aantal andere kosten wanneer u opgenomen wordt in een ziekenhuis. Het maakt niet uit of die opname het gevolg is van een ongeval of een ziekte. Ook voor de medische kosten gedurende een korte periode vóór en na de opname in het ziekenhuis krijgt u een vergoeding.

Formaliteiten Een overlijdensakte en een medisch attest met vermelding van de doodsoorzaak moeten worden voorgelegd. Wanneer u als erfgenaam aanspraak maakt op de uitkering en het saldo van de rekening bedraagt minder dan 743,68 euro, dan volstaat een erfrechtverklaring die u kunt aanvragen bij de dienst Bevolking in de woonplaats van de overledene. Bedraagt de uitkering meer dan 743,68 euro, dan moet u een akte van bekendheid aanvragen bij het vredegerecht of bij de notaris die de nalatenschap regelt. Fiscaal aspect Vermits de premies van een ongevallenverzekering in principe niet fiscaal aftrekbaar zijn, zijn ook alle betalingen die gedaan worden uit hoofde van deze verzekering vrijgesteld van belasting. In ongevallenverzekeringen waarin de vergoedingen worden berekend op een overeengekomen jaarloon en/of economische arbeidsongeschiktheid, is de verzekeraar verplicht voorheffingen (taks) af te houden van de vergoedingen. Wanneer een verzekeringsmaatschappij een uitkering bij overlijden heeft gedaan, is zij wel verplicht het ministerie van financiën daarvan op de hoogte te brengen.

Een ongevallenverzekering en een hospitalisatieverzekering vullen elkaar perfect aan. U doet er wel goed aan uw verzekeringsagent om advies te vragen over de verzekeringsformule die het best bij uw persoonlijke situatie past. Raad en daad Problemen of onduidelijkheden? Contacteer dan de KBC-agent in uw buurt. Hij zal u met raad en daad bijstaan en u graag alle nodige informatie verstrekken.

13


HOE WORDEN ARBEIDSONGEVALLEN VERGOED? Aangifte

In het eerste deel van deze brochure gingen we dieper in op de vergoeding van ongevallen die zich voordoen in de privé-sfeer. Maar ongevallen kunnen zich natuurlijk ook voordoen in uw beroepsleven. En daar gelden andere regels. Over arbeids(weg)ongevallen handelen twee basiswetgevingen. Behoort u tot het overheidspersoneel of gelijkgestelden (militairen, onderwijzend personeel, ...) dan is de wet van 3 juli 1967 op u van toepassing. Bent u daarentegen in de privé-sector tewerkgesteld, dan valt u onder toepassing van de wet van 10 april 1971. De schadeloosstelling voorzien in beide wetten is min of meer gelijklopend. Hierna volgt een overzicht van de schadeloosstelling zoals voorzien voor werknemers tewerkgesteld in de privé-sector. Uw werkgever is verplicht een arbeidsongevallenverzekering af te sluiten bij een arbeidsongevallenverzekeraar die zelf rechtstreeks instaat voor de schadeloosstelling van de getroffen werknemer of van diens rechthebbenden.

Uw bedrijfsleider of zijn afgevaardigde geeft het ongeval aan op het wettelijk aangifteformulier.

Het arbeids(weg)ongeval is bewezen De verzekeraar van uw bedrijf neemt het ongeval aan en betaalt de vergoedingen zoals voorzien in de arbeidsongevallenwet. Uw ziekenfonds keert in dat geval geen vergoedingen uit.

Twijfel of weigering van een arbeids(weg)ongeval Het is niet altijd mogelijk om aan de hand van de gegevens van de aangifte uit te maken of de arbeidsongevallenwet wel van toepassing is. Bij twijfel stelt de verzekeraar een onderzoek in en brengt hij u, uw werkgever en het Fonds voor Arbeidsongevallen hiervan op de hoogte. De verzekeraar verwittigt eveneens uw ziekenfonds. Dat ziekenfonds keert dan de vergoedingen uit op dezelfde manier als bij een ongeval in de privésfeer. Als uit het onderzoek achteraf blijkt dat er wel degelijk een arbeids(weg)ongeval plaatsvond, vergoedt de verzekeraar het ziekenfonds en betaalt hij u de eventuele aanvullende vergoedingen.

15

Kosten

Medische kosten • De erelonen van de huisarts, chirurg, specialist, kinesitherapeut, verpleegster, enz. neemt de verzekeraar van uw werkgever op zich ten belope van 100 % van het vastgesteld tarief in de ziekte- en invaliditeitsverzekering. • Geneesmiddelen worden volledig terugbetaald, na het voorleggen van een medisch voorschrift. • Uw verblijf in het ziekenhuis wordt vergoed ten belope van de gemiddelde prijs van een gemeenschappelijke kamer. • De kosten van een prothese of orthopedisch apparaat, het onderhoud, het herstel en de vernieuwing ervan, zijn eveneens voor rekening van de betrokken verzekeringsmaatschappij. De schade aan prothesen of orthopedische apparaten, veroorzaakt door het ongeval, wordt eveneens vergoed. Opgelet! - In principe worden alleen de zorgen vergoed die opgenomen zijn in de zogenaamde ‘nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen’. Maar als u voorafgaand toestemming vraagt aan de verzekeraar, dan kunnen bepaalde zorgen waarvoor geen Z.I.V.tarief bestaat en die de verzekeraar nuttig acht, toch worden vergoed tegen hun werkelijke kostprijs, op voorwaarde dat die prijs redelijk is in vergelijking met gelijkaardige erkende prestaties. - De verzekeraar houdt alleen rekening met de vastgestelde tarieven in de ‘Ziekte- en invaliditeitsverzekering’. Vraagt een geneesheer meer, dan moet u het verschil volledig zelf betalen. - De verzekeraar kan maar betalen naarmate hij in het bezit is van attesten, rekeningen en nota’s die de

16

kosten rechtvaardigen. Bezorg hem deze documenten dan ook zo snel mogelijk en vermeld op elk stuk zijn dossiernummer. Als u de arts of het ziekenhuis laat weten dat het om een arbeidsongeval gaat, zult u de kosten niet zelf moeten betalen. De meeste artsen, apothekers en ziekenhuizen sturen in dat geval hun rekeningen en facturen rechtstreeks naar de verzekeraar van uw onderneming. Bezorg medische attesten, rekeningen en nota’s altijd zo snel mogelijk aan uw verzekeraar.


Uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid en bij overlijden Verplaatsingskosten Verplaatsingen op verzoek van uw verzekeraar, zijn adviserend arts of ten gevolge van een procedure voor de arbeidsrechtbank, worden vergoed. Dat geldt eveneens voor elke verplaatsing om medische redenen. Wanneer u gebruik maakt van het openbaar vervoer of u om medische redenen met een ziekenwagen vervoerd moet worden, krijgt u het volledige bedrag terugbetaald. Wanneer u een ander voertuig gebruikt (eigen wagen of taxi) en de afstand bedraagt ten minste 5 kilometer, dan ontvangt u 0,25 euro per kilometer. Als u in het ziekenhuis opgenomen wordt voor een periode van ten minste twee dagen, worden de verplaatsingskosten van naaste familieleden onder bepaalde voorwaarden terugbetaald.

In geval van blijvende arbeidsongeschiktheid of overlijden ten gevolge van een arbeidsongeval, wordt de vergoeding of de rente berekend op het basisloon. Dat is het loon waarop u, in de functie waarin u was tewerkgesteld op het ogenblik van het ongeval, recht hebt voor de periode van het jaar dat aan het arbeidsongeval voorafgaat. In geval van tijdelijke ongeschiktheid wordt de vergoeding berekend op basis van het gemiddelde dagloon. Dat gemiddelde dagloon is gelijk aan het basisloon gedeeld door 365. Het basisloon waarop de vergoedingen worden berekend, wordt in aanmerking genomen tot een door de wet bepaald maximumbedrag, het zogenaamde wettelijk plafond. Dat bedrag wordt jaarlijks aangepast aan de index.

Vergoeding bij tijdelijke ongeschiktheid Voor de eerste 30 dagen arbeidsongeschiktheid ontvangt u van uw werkgever – tenzij uw statuut het anders bepaalt – uw normale loon. Vanaf de 31ste dag ontvangt u per kalenderdag een dagvergoeding die gelijk is aan 90 % van het gemiddelde dagloon. Als u opnieuw aan het werk kunt, moet u de verzekeraar daarvan op de hoogte brengen. Het is ook mogelijk dat u uw werk maar gedeeltelijk kunt hervatten. In dat geval betaalt de verzekeraar het verschil tussen het loon dat u verdiende op het ogenblik van het ongeval en het loon dat u ontvangt bij uw gedeeltelijke werkhervatting. Na een termijn van drie maanden worden de verschuldigde bedragen aangepast aan het indexcijfer van de consumptieprijzen. Ze worden gekoppeld aan de spil-

17

index die op de datum van het ongeval van kracht is. De vergoedingen wegens tijdelijke arbeidsongeschiktheid worden uitbetaald op dezelfde tijdstippen als het loon. De bijdragen voor de sociale zekerheid zijn dezelfde als die op de lonen. Er wordt ook 11 % bedrijfsvoorheffing op ingehouden. De vergoedingen kunnen pas betaald worden als de verzekeraar in het bezit is van een medisch attest van arbeidsongeschiktheid, afgeleverd door uw behandelende geneesheer. Opdat de verzekeraar van uw bedrijf tijdig de verschuldigde bedragen kan overmaken, moet u hem regelmatig de (verlengings)attesten bezorgen. De adviserende arts van de verzekeringsmaatschappij kan u één of zelfs verscheidene keren uitnodigen voor een medisch onderzoek. Dat gebeurt onder meer om de evolutie van de letsels te volgen, en om na te gaan wanneer en in welke mate u het werk zou kunnen hervatten. De verzekeringsmaatschappij zal eveneens overgaan tot zo’n onderzoek om de consolidatie en eventueel de graad van blijvende arbeidsongeschiktheid vast te stellen.

Vergoeding bij blijvende arbeidsongeschiktheid

Vergeet niet de verzekeraar op de hoogte te brengen zodra u weer aan het werk kunt.

Bij een ongeschiktheidsgraad van minder dan 5 % wordt de jaarvergoeding verminderd met de helft. Bij een ongeschiktheidsgraad van minder dan 10 % wordt de jaarvergoeding verminderd met een vierde. Alleen de jaarvergoedingen voor een ongeschiktheid van minstens 16 % worden geïndexeerd. De volledige jaarvergoeding wordt in één keer op het einde van het jaar betaald, tenzij bij een ongeschiktheid van minstens 10 %. In dat geval ontvangt u de jaarvergoeding maandelijks in twaalfden.

18

Blijvende arbeidsongeschiktheid houdt in dat de opgelopen letsels ten gevolge van het ongeval een blijvende weerslag hebben op uw situatie op de gehele arbeidsmarkt. De graad van blijvende arbeidsongeschiktheid wordt bepaald bij consolidatie, op het ogenblik dat de letsels – medisch gezien – niet meer evolueren. Vanaf de consolidatiedatum wordt de jaarvergoeding voor blijvende arbeidsongeschiktheid berekend in functie van de blijvende ongeschiktheidsgraad en uw basisloon. Deze jaarvergoeding wordt verminderd met de sociale bijdragen en de belasting (bedrijfsvoorheffing). Tot een ongeschiktheidspercentage van 20 % blijft de jaarvergoeding evenwel vrij van belasting. Als u bovendien kunt bewijzen geen loonverlies te lijden, dan kan het resterende deel van uw jaarvergoeding (boven 20 %) ook worden vrijgesteld van belasting.


Voor ongeschiktheden van minder dan 16 % ontvangt u de vergoeding slechts voorlopig van de verzekeraar. Naderhand betaalt het Fonds voor Arbeidsongevallen u deze vergoeding uit (zie bekrachtigingsprocedure).

Vergoeding voor hulp van derden Uw invaliditeit kan zo groot zijn dat u niet alleen een grote arbeidsongeschiktheid overhoudt aan uw ongeval, maar dat u bovendien niet meer verder door het leven kunt zonder hulp van anderen. Die afhankelijkheid van derden wordt getoetst aan de courante dagelijkse handelingen die elke mens moet kunnen stellen om een zo normaal mogelijk leven zelfstandig te kunnen leiden. Het resultaat van die toetsing wordt uitgedrukt in een percentage (tot maximaal 100 %). De vergoeding wordt dan berekend aan de hand van dat percentage dat wordt vermenigvuldigd met het gewaarborgd gemiddeld maandelijks minimumloon. Die vergoeding wordt geïndexeerd en er worden geen sociale bijdragen of belastingen van afgehouden.

Bekrachtigingsprocedure Zolang de overeenkomst met betrekking tot de vergoedingen niet bekrachtigd is, betaalt de verzekeraar die vergoedingen op basis van het voorgestelde percentage. De verzekeraar van uw bedrijf zal een overeenkomst opstellen voor de regeling van het ongeval. Hij vermeldt daarin het basisloon, het percentage van de blijvende ongeschiktheid en eventueel de toegekende prothesen of orthopedische toestellen. Bij een akkoord zal de verzekeraar de door beide partijen ondertekende overeenkomst ter bekrachtiging voorleggen aan het Fonds voor Arbeidsongevallen. Het Fonds gaat dan na of het ongeval correct is geregeld overeenkomstig de arbeidsongevallenwet. Als u en de verzekeraar het oneens zijn of als het Fonds voor Arbeidsongevallen weigert de overeenkomst te

19

bekrachtigen, zal de arbeidsrechtbank uitspraak doen over de regeling van het ongeval. Doen er zich problemen voor, dan zal de rechtbank een geneesheer als deskundige aanwijzen om de gevolgen van het ongeval te onderzoeken. Na de bekrachtiging of bij het definitief worden van de rechterlijke uitspraak, krijgen de vergoedingen een definitief karakter. Zo nodig worden de voorlopige uitkeringen geregulariseerd. Bedraagt uw arbeidsongeschiktheidsgraad minder dan 16 % en is de zaak definitief geregeld, dan ontvangt u uw vergoeding van het Fonds voor Arbeidsongevallen. De verzekeraar betaalt daarvoor een kapitaal aan het Fonds voor Arbeidsongevallen. Het Fonds voor Arbeidsongevallen doet uitspraak over de geldigheid van de overeenkomst tussen u en de verzekeraar van uw bedrijf.

Mogelijkheid tot herziening Als na de bekrachtiging of na het vonnis de blijvende arbeidsongeschiktheid zou vermeerderen of verminderen, hebt u – net als de verzekeraar – het recht de herziening aan te vragen. Als de herziening plaatsheeft binnen de drie jaar na de bekrachtiging of na het definitieve eindvonnis (dat is binnen de herzieningstermijn), wordt de vergoeding voor blijvende arbeidsongeschiktheid herberekend rekening houdend met het gewijzigde percentage blijvende arbeidsongeschiktheid. Als de herziening plaatsheeft na het verstrijken van de herzieningstermijn, hebt u onder bepaalde voorwaarden recht op een bijkomende vergoeding in de

20

vorm van een bijslag voor blijvende verergering.

Uitkering in kapitaal Bij het verstrijken van de herzieningstermijn (dat wil zeggen drie jaar na de bekrachtiging of de definitieve rechterlijke uitspraak) komt men tot een definitieve regeling. De jaarlijkse vergoeding voor een blijvende ongeschiktheidsgraad van minstens 16 % wordt omgezet in een lijfrente die geïndexeerd wordt. In dat geval kunt u vragen om maximaal een derde van de waarde van de rente waar u recht op hebt, in kapitaal uit te betalen. Dat verzoek moet de verzekeraar indienen bij de arbeidsrechtbank. De rechter gaat na of het verzoek gegrond is en beslist op grond van de aangehaalde redenen. Het spreekt vanzelf dat het bedrag van de jaarrente, na uitkering van een derde in kapitaal, met dat aandeel zal worden verminderd.


Vergoeding bij overlijden

Begrafeniskosten De persoon die instond voor de begrafeniskosten, heeft recht op een forfaitaire vergoeding gelijk aan dertig maal het gemiddelde dagloon (basisloon van het slachtoffer gedeeld door 365). De verzekeraar van de onderneming draagt eveneens de kosten van het overbrengen van de overledene naar de plaats waar de familie hem wenst te laten begraven. De verzekeringsmaatschappij vervult daarvoor eveneens de administratieve formaliteiten.

Renten De volgende nabestaanden – we noemen ze rechthebbenden – kunnen een rente ontvangen: • de echtgeno(o)t(e): niet de samenwonende partner; • de kinderen: ook adoptiekinderen; • de ouders: niet als er rechthebbende kinderen zijn; • de kleinkinderen; • de broers en zussen: als er geen andere rechthebbenden zijn. De overlevende echtgeno(o)t(e) ontvangt een lijfrente van 30 % van het basisloon. Zelfs de uit de echt gescheiden partner ontvangt zo’n rente, op voorwaarde en in de mate dat de overledene een wettelijke uitkering tot levensonderhoud aan deze partner verschuldigd was. De kinderen ontvangen elk 15 %, samen maximaal 45 %, van het basisloon. Als hun andere ouder al eerder overleden was, dan worden deze percentages respec-

tievelijk 20 % en 60 %. De kinderen ontvangen geen lijfrente maar een tijdelijke rente, en dit zolang ze recht hebben op kinderbijslag en minstens tot hun achttiende. De ouders, de kleinkinderen, de broers en zussen hebben maar recht op een rente als er geen rechthebbende kinderen zijn en als zij bewijzen dat zij rechtstreeks voordeel haalden uit het loon van de overledene. De ouders ontvangen een lijfrente van respectievelijk 15 % of 20 % van het basisloon wanneer er al dan niet een rechthebbende partner is. Die rente is maar tijdelijk wanneer de overledene voor hen niet de belangrijkste kostwinner was. Op deze renten worden geen sociale bijdragen afgehouden. Zij worden belast zoals de vergoedingen voor blijvende ongeschiktheid en worden bovendien geïndexeerd.

Uitkering in kapitaal De echtgeno(o)t(e) die een lijfrente geniet, kan vragen dat maximaal een derde van de waarde van de rente die hem of haar verschuldigd is, in kapitaal wordt uitbetaald.

21

Sociale aspecten

Arbeidsongeval waarvoor iemand anders aansprakelijk is

Kinderbijslagen

De vergoedingen voorzien in de arbeidsongevallenwet worden ook toegekend wanneer een ‘derde’ aansprakelijk is voor het arbeidsongeval. In bepaalde gevallen kunt u een aanvullende schadevergoeding vorderen van de aansprakelijke persoon (of van zijn aansprakelijkheidsverzekeraar). Deze aanvullende schadevergoeding kan bijvoorbeeld de morele schade omvatten, maar ook de materiële schade (bijv. aan uw auto) en/of het gedeelte van uw inkomen dat het basisloon overschrijdt. Deze aanvullende schadevergoeding is in principe alleen verschuldigd door de voor het ongeval aansprakelijke personen die niet in uw onderneming tewerkgesteld zijn. Alleen als er opzet in het spel was of als het ongeval gebeurde op de weg van of naar uw werk, kunt u ter zake ook uw vorderingsrecht laten gelden ten overstaan van uw werkgever en uw collega-werknemers.

De periode waarin u tijdelijk arbeidsongeschikt bent wegens een arbeids(weg)ongeval, wordt inzake kinderbijslagen gelijkgesteld met gewerkte dagen. Daartoe zijn attesten gehecht aan de afrekeningen voor tijdelijke arbeidsongeschiktheid. Bij tijdelijke of levenslange arbeidsongeschiktheid van meer dan 66 % wordt de kinderbijslag vanaf de zevende maand verhoogd op voorwaarde dat u het statuut van rechthebbende met personen ten laste kunt inroepen. Om wezenbijslag te kunnen ontvangen, moet worden bewezen dat de vader of de moeder tijdens de 365 dagen die aan het overlijden voorafgingen, minstens zes maanden kinderbijslag ontvingen.

Vakantiegeld Voor het vakantiegeld wordt de tijd dat u tijdelijk volledig arbeidsongeschikt bent, en ook de periode dat u daarna nog gedeeltelijk arbeidsongeschikt bent, voor een deel gelijkgesteld met gewerkte dagen. De berekeningsbasis varieert volgens de leeftijd en het statuut (bedienden, handarbeiders, dienstboden, leerlingen).

22

Is een derde aansprakelijk, dan kunt u in bepaalde gevallen een schadevergoeding vorderen van de aansprakelijke persoon.


Betwistingen

Als de verzekeraar van uw bedrijf van mening is dat er geen arbeidsongeval plaatsvond, brengt hij u, uw werkgever, het Fonds voor Arbeidsongevallen en uw ziekenfonds daarvan op de hoogte. Betwistingen in verband met deze beslissing worden behandeld door de arbeidsrechtbank. Problemen of onduidelijkheden? Neem contact op met de KBC-agent in uw buurt. Hij zal u helpen dit verzekeringskluwen te ontwarren en u graag alle nodige/ nuttige informatie verstrekken.

23


WAT ALS IEMAND ANDERS AANSPRAKELIJK IS?

In de vorige twee hoofdstukken besteedden we uitvoerig aandacht aan de wijze waarop het ziekenfonds, de verzekeringsmaatschappij of de overheidsinstelling kunnen instaan voor de uitbetaling van een vergoeding wanneer u het slachtoffer wordt van een ongeval in uw privéleven of beroepsleven. De vraag wie nu eigenlijk verantwoordelijk is voor de geleden schade, lieten we hierbij buiten beschouwing. Telkens kreeg het slachtoffer rechtstreekse uitkeringen om zijn of haar schade te vergoeden. Deze betalingen gebeuren meestal op basis van bijdragen of verzekeringspremies die het slachtoffer zelf of zijn werkgever tijdens de voorgaande jaren heeft betaald.

Maar het kan gebeuren dat het ongeval werd veroorzaakt door een fout van iemand anders. In dat geval draagt die persoon de verantwoordelijkheid voor het ongeval, en moet hij ook de schade die er het gevolg van is, vergoeden. We zeggen dan dat ‘een derde’ aansprakelijk is. Het Burgerlijk Wetboek bepaalt (in artikel 1382) dat wie verantwoordelijk is voor schade aan een ander, deze schade moet herstellen: “Elke daad van de mens, waardoor aan een ander schade wordt veroorzaakt, verplicht degene door wiens schuld de schade is ontstaan, deze te vergoeden.” Dit wetsartikel stelt drie voorwaarden om tot schadevergoeding te kunnen komen: 1 er moet een fout zijn van iemand anders, 2 er moet schade zijn, 3 er moet een rechtstreeks verband bestaan tussen de fout en de schade. Zonder verder in detail te treden over de toepassing van dit artikel, moeten we vooraf toch aanstippen dat wanneer een van de drie hierboven genoemde elementen niet aanwezig is, het vrijwel onmogelijk zal zijn om van de verantwoordelijk geachte persoon enige schadevergoeding te bekomen. Op deze regel bestaat nochtans één belangrijke uitzondering. Wanneer u als zwakke weggebruiker lichamelijke schade lijdt bij een verkeersongeval waarbij een motorrijtuig betrokken is, wordt de schade die voortvloeit uit die lichamelijke letsels vergoed door de BA-verzekeraar van de eigenaar, houder of bestuurder van het motorrijtuig. In dit geval moet u geen fout aantonen.

25

Fout

Opgelet! Ook al is iemand anders aansprakelijk voor het ongeval, verwittig toch altijd het ziekenfonds (bij kwetsuren) of uw eigen verzekeraar. Want de actie die u tegen de aansprakelijke zult ondernemen, staat meestal los van de tussenkomst van bijvoorbeeld uw ziekenfonds of uw verzekeraar “Lichamelijke Ongevallen”. Bovendien zal de rechtsbijstandsverzekeraar u helpen om de nodige stappen te ondernemen en de nuttige/nodige kosten daarvoor ook betalen.

Zeer algemeen wordt als fout aanzien: • een inbreuk op een reglementering (gebod of verbod), of het niet in acht nemen ervan; • een verregaande (en als abnormaal te beschouwen) onachtzaamheid. Om van iemand een schadevergoeding te kunnen eisen, moet u aantonen dat de persoon in kwestie een fout heeft begaan. Het is dus niet voldoende dat iemand bij een ongeval betrokken was, om hem daarvoor ook automatisch de verantwoordelijkheid te kunnen toewijzen. Eerst moet u bewijzen dat zijn gedrag ofwel de oorzaak was van het ongeval, ofwel het ongeval verergerde.

De strafrechter vervolgt Soms kunt u de fout vrij vlot aantonen. Wanneer het om een inbreuk gaat die ook voor de strafrechter wordt vervolgd, dan zal het Openbaar Ministerie (in principe de procureur des Konings) zelf het initiatief nemen en de verantwoordelijke voor de strafrechtbank vervolgen. In die gevallen is het voor u als slachtoffer voldoende om u burgerlijke partij te stellen voor deze rechtbank. Dat betekent dat u uw schade-eis ook via die rechtbank kunt indienen. Let wel: een vervolging door de procureur des Konings is alleen mogelijk wanneer van het ongeval een strafbundel is opgesteld. Aan deze voorwaarde is voldaan wanneer de lokale of federale politie ter plaatse kwam en de gebruikelijke vaststellingen deed. Zij stelt hiervan dan een proces-verbaal op (vraag steeds het nummer), en stuurt dat door aan het parket (procureur des Konings).

26


Schade

De strafrechter vervolgt niet Wanneer de strafrechter de door u aansprakelijk geachte persoon echter niet vervolgt, dan wordt de zaak voor u iets ingewikkelder. U moet dan zelf de nodige initiatieven nemen om de schuld van de betrokkene te bewijzen. Dat loopt niet altijd van een leien dakje en het komt er dan ook op aan om zo snel mogelijk na het ongeval alle gegevens te verzamelen die bij die bewijsvoering nuttig kunnen zijn (naam en adres van de getuigen, foto’s ...).

Fundamentele betwisting van de aansprakelijkheid Wanneer de tegenpartij na het ongeval haar aansprakelijkheid fundamenteel betwist, kan het nuttig zijn om de lokale of federale politie erbij te betrekken om de nodige vaststellingen te doen. Doe dit in elk geval wanneer er gekwetsten zijn. De verbalisanten kunnen dan meteen de betrokkenen ondervragen en de verklaringen van de getuigen noteren. U moet er wel rekening mee houden dat dergelijk strafonderzoek verschillende maanden in beslag kan nemen. Het is dan ook niet altijd aangeraden om deze tussenkomst in kleinere betwistingen in te roepen. Bij zware ongevallen is een interventie van de lokale of federale politie echter onontbeerlijk. Zijn er gekwetsten? Verwittig dan altijd de lokale of federale politie.

Het nadeel of ongemak dat u als gevolg van een ongeval ondervindt, noemt men de schade. Maar de term schade dekt verschillende ladingen. Alle schadegevallen worden behandeld volgens eigen normen en barema’s. Hierna vindt u een korte beschrijving van de voornaamste schadecategorieën en we geven ook per categorie aan waarop u in het bijzonder moet letten. Eén ding mag u echter nooit uit het oog verliezen: als u schade leed en daarvoor vergoed wil worden, moet u daarvan zelf het bewijs kunnen voorleggen. En over het algemeen moet u daarbij niet rekenen op enige hulp van de overheid. Het komt er dan ook in de eerste plaats op aan om zo snel mogelijk alle nuttige bewijzen omtrent de geleden schade te verzamelen. Dat snelheid hierbij van belang is, hoeft geen betoog. Hoe eerder u een juist beeld kunt schetsen over de omvang van het geleden verlies, hoe eerder u kunt onderhandelen over de vergoeding ervan. Vergeet niet dat u de aansprakelijke tegenpartij moet aanmanen wanneer u een schade-eis wil indienen. Dat noemt men de ingebrekestelling. Tot deze ingebrekestelling moet u steeds zo snel mogelijk overgaan. De plaats, datum en aard van het ongeval moet u er duidelijk bij vermelden. De behandeling van een schade-eis verloopt in twee stappen: 1 Eerst moet de schadelijder bewijzen dat hij/zij daadwerkelijk schade leed. 2 Daarna moet worden nagegaan hoe die schade moet worden vergoed: door een herstelling of door de betaling van een vergoeding.

27

Lichamelijke schade

Tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid Met lichamelijke schade worden de verwondingen bedoeld die u opliep na een ongeval en die op één of andere manier uw lichamelijke integriteit en/of uw arbeidsbekwaamheid aantasten. De term werkonbekwaamheid of arbeidsongeschiktheid is een algemeen gebruikte term om de gevolgen van verwondingen na een ongeval te bepalen. De duur en de graad van arbeidsongeschiktheid vastleggen (in percentages) is in eerste instantie een medische kwestie, die dan ook aan een geneesheer wordt overgelaten. Arbeidsongeschiktheid kan van tijdelijke of blijvende aard zijn. In het eerste geval zult u na genezing opnieuw uw activiteiten zoals voor het ongeval kunnen hervatten. Bij een blijvende ongeschiktheid is het letsel echter definitief en is er geen kans meer op volledige genezing. De zwaarte of graad van ongeschiktheid wordt uitgedrukt in percentages. Ook van de lichamelijke schade moet u het bewijs kunnen voorleggen. U kunt daarvoor gebruik maken van medische getuigschriften, die in eerste instantie worden opgesteld door uw behandelende geneesheer.

28

Medisch onderzoek Werd u licht gekwetst, vraag dan dadelijk na het ongeval aan uw dokter om een attest op te stellen waarin hij een bondige omschrijving geeft van de opgelopen verwondingen. Hij moet in dat attest ook aangeven in welke mate en hoe lang u werkonbekwaam zult zijn. Raakte u zwaar gekwetst en was een ziekenhuisopname noodzakelijk, dan levert het ziekenhuis deze attesten af. Aan de hand van deze eerste attesten wordt dan nagegaan of u al dan niet voor een onderzoek door een dokter van de tegenpartij uitgenodigd wordt. Is de tegenpartij verzekerd, dan ontvangt u wellicht ook formulieren van haar verzekeringsmaatschappij, met het verzoek die gedeeltelijk zelf in te vullen en dat gedeeltelijk door uw dokter te laten doen. De dokter die de tegenpartij aanstelde, zal na een grondig onderzoek bepalen welke de onmiddellijke gevolgen zijn van het ongeval, en aan welke gevolgen u zich in de nabije of verdere toekomst mag verwachten. U laat zich tijdens dit onderzoek op uw beurt het beste bijstaan door een arts. De discussie over medische kwesties wordt gauw een zeer technische aangelegenheid, waarin u als leek verloren dreigt te lopen. Uw eigen arts is op dat ogenblik uw vertrouwenspersoon die uw belangen naar behoren kan verdedigen. Aanvaard geen definitieve regeling van uw schade als uw arts niet akkoord kan gaan met de besluiten van de dokter van de tegenpartij.


Minnelijke of gerechtelijke expertise Als beide geneesheren niet tot een overeenstemming komen, dan dringt een medische expertise zich op. Eén of zo nodig meer dokters zullen u voor een onderzoek uitnodigen en een verslag opmaken. Deze expertise is minnelijk of gerechtelijk. Minnelijke expertise Men spreekt van een minnelijke medische expertise wanneer beide partijen in onderling overleg overeenkomen om een geneesheer aan te stellen, die dan een verslag zal opmaken. Daartoe zal men u een formulier ter ondertekening voorleggen, waarop de naam van de dokter is ingevuld. Het is zeer belangrijk dat u zich bij deze minnelijke medische expertise laat bijstaan door uw eigen arts. Ook hier geldt immers dat deskundigen ter zake een beter inzicht hebben in de vaak technische discussie. Gerechtelijke expertise Het is echter niet ondenkbaar dat de partijen niet akkoord kunnen gaan met een minnelijke medische expertise (bijvoorbeeld omdat zij het niet eens kunnen worden over de aan te stellen geneesheer). In die gevallen vormt een gerechtelijke expertise de enige uitweg. Dan zal de rechter een geneesheer-deskundige aanstellen. Deze deskundige zal zijn origineel verslag ook aan de rechtbank moeten overmaken, terwijl de partijen daarvan een kopie ontvangen. Het verslag van de gerechtsdeskundige omvat zowel een beschrijving van de letsels als een samenvattende conclusie. De uiteindelijke beslissingsbevoegdheid over de interpretatie van deze conclusie berust bij de rechtbank.

Deze kan de besluiten van de deskundige aanvaarden of verwerpen. De betrokken partijen kunnen hierover desgewenst nog argumenteren voor de rechter. Ook bij een gerechtelijke expertise is het aan te raden om u door uw arts te laten bijstaan. Hij kan u te allen tijde helpen bij de technische discussie. Ook de tegenpartij kan zich door haar eigen arts laten vertegenwoordigen. Opgelet! - Medische expertises kunnen heel wat tijd in beslag nemen. - Soms zijn meerdere onderzoeken vereist om de gevolgen van het ongeval vast te stellen. In zo’n geval zal de deskundige een voorlopig verslag opstellen en u vanuit medisch opzicht gedurende een langere periode blijven volgen. Deze werkwijze biedt het voordeel dat de ontwikkeling over een langere periode geëvalueerd kan worden en de geleden schade nauwkeuriger wordt omschreven. - Wanneer u het slachtoffer werd van een verkeersongeval, dan bestaat de kans dat de VVLL-Conventie (Versnelde Vergoeding van Lichamelijke Letsels) van toepassing is. Het betreft hier een overeenkomst die door vrijwel alle Belgische verzekeringsmaatschappijen werd ondertekend. Ze voorziet een bijzondere procedure wanneer bij een ongeval gewonden vielen. Zo werd onder meer overeengekomen dat de verzekeraar van de verantwoordelijke persoon binnen een korte periode voorschotten aan het slachtoffer zal uitkeren, ook al staat nog niet vast hoe ernstig de verwondingen precies zijn. Zorg snel voor de nodige doktersattesten. Laat u bij de expertises bijstaan door uw eigen arts.

29

Vergoeding Van zodra vaststaat hoe zwaar de lichamelijke gevolgen van het ongeval zijn, kan bepaald worden op welke vergoeding u recht hebt. Zo zal men onder meer moeten berekenen hoeveel inkomen u ten gevolge van het ongeval hebt verloren. Betreft het een tijdelijke arbeidsongeschiktheid, dan zal de vergoeding (voor de duur van de arbeidsongeschiktheid) berekend worden in verhouding tot het aangegeven percentage arbeidsongeschiktheid (zie hiervoor). Betreft het een definitieve arbeidsongeschiktheid, dan moet bij de vaststelling van de vergoeding rekening worden gehouden met het geschatte inkomensverlies in de toekomst. Het is in dat verband dat u soms de term ‘kapitalisatie’ zult tegenkomen. In beide gevallen is het inkomen dat het slachtoffer genoot op het ogenblik van het ongeval de basis van de berekening. Het aanbieden van de loonfiches of (voor zelfstandigen en vrije beroepen) het voorleggen van de boekhouding, zijn daarom van essentieel belang. U zult ze desgevraagd aan de tegenpartij of de rechtbank moeten tonen.

Bij overlijden van het slachtoffer Een bijzonder hoofdstuk omvat de schadevergoeding die bij overlijden van het slachtoffer moet worden uitgekeerd. De erfgenamen hebben recht op een vergoeding wanneer zij kunnen aantonen dat de overledene op een of andere manier instond voor hun onderhoud.

30

Echtgenoot en inwonende kinderen hebben dus als vanzelfsprekend recht op een vergoeding. Soms kunnen ouders en/of broers en zusters ook een vergoeding genieten. Zij moeten in dat geval wel het bewijs leveren dat de overledene daadwerkelijk in hun onderhoud voorzag (bijv. door attesten van de gemeente of verklaringen van getuigen). Bij de begroting van de schade wordt rekening gehouden met het feit dat de overledene een gedeelte van het gezinsinkomen aan zijn eigen onderhoud besteedde. De vergoeding is altijd afhankelijk van het gederfde inkomen. Loonfiches of boekhouding kunnen als bewijs dienen.


Morele schade Een ongeval brengt ook morele schade mee. Morele schade wordt in de volksmond wel eens ‘pijn en smarten’ genoemd. Voor de begroting van de morele schade zijn er geen vastliggende criteria. Ze wordt forfaitair vergoed. Bij verwondingen die een tijdelijke werkonbekwaamheid veroorzaken, omvat de morele schade de pijnen die men heeft geleden, de langdurige hospitalisatie en de gevoelens van smart die men ondervindt bij het zien lijden van nabestaanden of bloedverwanten. De vergoeding is afhankelijk van de duur van de verpleging, de intensiteit van de doorstane pijnen, en van elk ander element dat de rechter in overweging wil nemen. Meestal wordt deze vergoeding vastgesteld per dag en gerelateerd aan het percentage arbeidsongeschiktheid. Bij een blijvende arbeidsongeschiktheid gaat het voornamelijk om de blijvende hinder die men ten gevolge van het ongeval zal ondervinden. De vergoeding is afhankelijk van het percentage blijvende arbeidsongeschiktheid. Ze wordt berekend ‘per punt’ (= percentage van arbeidsongeschiktheid) en kan sterk variëren volgens de ernst van de blijvende gevolgen.

heeft geleden en zich daarvan bewust was. Men spreekt dan van een vergoeding ‘ex haerede’, een vorm van morele schadevergoeding die in feite betrekking heeft op de overledene maar wordt uitgekeerd aan de rechthebbenden. Morele schade wordt forfaitair vergoed. Er wordt rekening gehouden met familiale en persoonlijke omstandigheden van de rechthebbende.

In het ergste geval, bij een overlijden, worden de nabestaanden moreel getroffen door het verlies van een gezins- of familielid. De vergoeding is afhankelijk van de verwantschap van de nabestaanden met de overledene en van het feit of zij al dan niet met het slachtoffer samenwoonden. De vergoeding aan de nabestaanden is van bijzondere aard wanneer het slachtoffer voor het overlijden nog

31

Esthetische schade Wie bij een ongeval gekwetst wordt, blijft daar soms levenslang de zichtbare sporen van dragen. Plastische chirurgie kan immers niet altijd alle littekens wegwerken of verdoezelen. Littekens die zichtbaar blijven na de genezing, omschrijft men als esthetische schade. Hiervoor kunt u eveneens een vergoeding bekomen. De omvang van het bedrag is evenwel afhankelijk van de plaats van het litteken (de mate waarin het zichtbaar is) en de leeftijd van het slachtoffer. Ook het beroep en het geslacht van het slachtoffer hebben een belangrijke invloed. Om de ernst van de littekens aan te tonen kunnen foto’s soms heel nuttig zijn. Uiteraard ontsluit ook het medisch verslag zeer veel nuttige informatie ter zake. Het toegekende bedrag is altijd een forfaitair bedrag dat losstaat van de andere schadevergoedingen. Ook esthetische schade wordt forfaitair begroot.

Andere kosten De toepassing van artikel 1382 van het Burgerlijk Wetboek maakt het mogelijk om alle schade, in de meest ruime zin van het woord, vergoed te krijgen van diegene die de schade veroorzaakt heeft. Naast de hierboven genoemde schadecategorieën kunnen er nog andere uitgaven gedaan zijn die een rechtstreeks gevolg zijn van het ongeval: • medische kosten die niet door het ziekenfonds zijn terugbetaald,

32

• speciale behandelingen of kledij, • een bijkomende hulp in het huishouden, • uitzonderlijke transportkosten, • begrafeniskosten, • ... Opgelet! - De aansprakelijke moet alleen de schade vergoeden die onmiskenbaar uit het ongeval voortvloeit. Bovendien bent u als slachtoffer verplicht om op uw beurt uw eigen schade in de mate van het mogelijke te beperken! Met andere woorden: doe geen overdreven of nutteloze uitgaven. De tegenpartij zou deze kunnen betwisten, wat de afhandeling van uw vordering nodeloos vertraagt. - Vooraleer u bijkomende uitgaven doet, is het raadzaam eerst advies in te winnen over de mogelijkheid tot terugbetaling. Een rechtbank kan immers tot de conclusie komen dat bepaalde uitgaven overbodig of zelfs overdreven zijn en bijgevolg de terugbetaling ervan afwijzen. - Het is onontbeerlijk om u van geldige bewijsstukken te voorzien. Attesten van vaklieden en specialisten zijn eveneens wenselijk. Hou er rekening mee dat verklaringen van naaste familieleden door de rechters eerder met wantrouwen worden bekeken. Behoud altijd de dubbels van de facturen of onkostennota’s die u betaalde en maak desnoods kopieën.


Oorzakelijk verband

Wie zal uiteindelijk de toegekende vergoedingen betalen?

Nadat de schuld of de fout van een aansprakelijke persoon bewezen is en nadat u het bestaan en de omvang van uw schade hebt aangetoond, komt het erop aan dat u het verband tussen beide kunt leggen. De fout van de tegenpartij moet immers uw schade hebben veroorzaakt. Het volstaat dus niet dat de tegenpartij een fout maakte opdat zij automatisch voor de schadevergoeding zou moeten instaan. Meestal is dit verband echter al gelegd bij uw bewijsvoering over de fout en de schade, zodat u hiervoor geen bijkomende initiatieven moet nemen.

De verzekeraar van de aansprakelijke persoon Het is onnodig te verduidelijken dat de aansprakelijke persoon voor de vergoeding van de geleden schade moet instaan. In de meeste gevallen heeft de tegenpartij haar verantwoordelijkheid echter bij een verzekeringsmaatschappij verzekerd. In dat geval spreekt men van een aansprakelijkheidsverzekering (ook BA-verzekering genoemd) en zal de verzekeraar de toegekende vergoedingen uitbetalen. Meestal zal deze verzekeraar u met het oog op de verdere afhandeling van uw dossier kort na het ongeval contacteren. Bij een licht ongeval zal men in de regel onmiddellijk het volledige bedrag van de schadevergoeding uitbetalen. U ontvangt dan van de verzekeringsmaatschappij een vergoedingskwitantie, waarbij u gevraagd wordt het document aan te vullen, te ondertekenen en terug te sturen. De betaling gebeurt dan op de door u gevraagde wijze. Wanneer de gevolgen van het ongeval ernstiger zijn en men deze niet onmiddellijk kan inschatten (bijv. langdurige arbeidsongeschiktheid), dan kunt u – in afwachting van een volledige afrekening – voorschotten bekomen. De betaling van die voorschotten gebeurt op dezelfde manier als hiervoor werd beschreven. Als u voor de onderhandelingen met de tegenpartij of voor de gerechtelijke procedure een beroep deed op een advocaat, dan zorgt hij voor de afwikkeling van de betalingen. Hij is dan verantwoordelijk voor de doorstorting van de u toekomende bedragen

33

Fiscaal aspect

De aansprakelijke zelf Als de aansprakelijke geen beroep kan doen op een verzekeraar, dan zal hij persoonlijk voor de regeling van de schadevergoeding moeten instaan. Wanneer zou blijken dat hij niet bij machte is de vergoedingen te betalen (‘insolvabel’), dan zult u maar moeilijk (en soms onmogelijk) uw schadevergoeding kunnen krijgen. In de praktijk bent u dan zo goed als verplicht om aan de rechtbank een vonnis te vragen en dat door een gerechtsdeurwaarder te laten uitvoeren. Wanneer de aansprakelijke inderdaad insolvabel is, dan kunt u een beroep doen op uw eigen rechtsbijstandsverzekeraar. In degelijke rechtsbijstandscontracten is een waarborg ‘insolvabiliteit’ opgenomen, zodat u onder bepaalde omstandigheden het u toekomende bedrag kunt ontvangen. Het is raadzaam om in dat geval uw eigen verzekeringscontracten even na te kijken. Werd u het slachtoffer van een verkeersongeval en blijkt dat de tegenpartij niet verzekerd is, dan kunt u een beroep doen op het Motorwaarborgfonds. Dat organisme, dat door de verzekeringsmaatschappijen wordt gefinancierd, vergoedt u dan onder bepaalde voorwaarden in plaats van de aansprakelijke.

34

De vergoedingen die een schade herstellen die onderscheiden is van het inkomensverlies, zijn niet belastbaar. Dat geldt voor de vergoedingen die u ontvangt voor de geleden stoffelijke en morele schade, voor esthetische schade en voor de door u gemaakte medische kosten. Vergoedingen die u ontvangt voor het door u geleden inkomensverlies, zijn daarentegen wel belastbaar. Als u evenwel een tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid hebt opgelopen maar uw inkomen daardoor niet is verminderd, zijn – volgens recente rechtspraak – de vergoedingen voor deze tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid niet belastbaar. Als u de schadevergoeding ontvangt van de verzekeraar van de aansprakelijke derde, zal deze verzekeraar bij het uitbetalen van de vergoeding niets afhouden. U moet wel het gedeelte van het bedrag dat het inkomensverlies vergoedt, opnemen in uw belastingaangifte. Wanneer u het juiste bedrag van deze vergoeding niet kent, kunt u zich wenden tot de verzekeraar die de vergoeding heeft uitbetaald.


Hulp

Zoals uit het voorgaande blijkt, moet u als slachtoffer van een ongeval vaak moeilijke paden bewandelen alvorens de u toekomende vergoeding voor de geleden schade te ontvangen. Zowel bij regelingen in der minne als bij regelingen langs de rechtbank moeten bepaalde spelregels gevolgd worden, en wordt u als eisende partij een zware bewijslast opgelegd. De overheid biedt u daarbij tot nog toe weinig hulp aan. De meeste diensten treden eerder preventief op, maar verlenen geen echte bijstand na een ongeval. Enkele privé-initiatieven pogen deze leemte op te vullen.

Problemen of onduidelijkheden? Contacteer dan de KBC-agent in uw buurt. Hij zal u met raad en daad bijstaan en u graag alle nodige informatie verstrekken.

Deze brochure bijvoorbeeld is een poging van KBC om u wegwijs te maken in de te volgen procedure. Uw eigen rechtsbijstandsverzekeraar (soms ook wel tegenverzekeraar of CAS-verzekeraar genoemd) is wellicht uw belangrijkste hulp. Hij zal u bijstaan bij het samenstellen van uw dossier en zal zelfs in uw plaats optreden bij de onderhandelingen met de tegenpartij. Hij zal ook voor een tegenexpert of voor een raadgevend geneesheer zorgen die u tijdens de onderzoeken zal bijstaan. Komt het tot een gerechtelijke procedure, dan zal uw bijstandsverzekeraar daarvan de kosten dragen, inclusief de erelonen van de advocaat. Werd u het slachtoffer van een ongeval, dan gaat u het best na in hoeverre u op dergelijke verzekering een beroep kunt doen. Beter nog is niets aan het toeval over te laten en vooraf de nodige aandacht te besteden aan de bijstand waarop u bij een ongeval eventueel een beroep zult moeten doen.

35


EEN GEVAL APART: DE FOUTLOZE AANSPRAKELIJKHEID De zwakke weggebruiker

In het derde hoofdstuk bespraken wij de foutaansprakelijkheid. Daarbij moest er altijd een fout (nalatigheid of inbreuk op een reglementering) bewezen worden. De foutloze aansprakelijkheid neemt deze verplichting weg: de zogenaamde objectieve aansprakelijkheid komt automatisch tot stand, zonder dat er een fout moet worden aangetoond. De meest gekende gevallen van foutloze aansprakelijkheid beschermen de zwakke weggebruiker en de bezoeker van voor het publiek toegankelijke gebouwen.

Sinds 1 januari 1995 wordt de lichamelijke schade van de zwakke weggebruiker die in een verkeersongeval werd gekwetst of gedood, automatisch vergoed door de verzekeraar van het motorvoertuig of door de eigenaar van het spoorvoertuig dat bij het ongeval betrokken was. Sinds 1 juli 1995 is de dekking van de automatische vergoedingsplicht uitgebreid tot de passagiers zodat in feite alleen de bestuurder van het betrokken motorvoertuig uitgesloten blijft. Kunnen dus aanspraak maken op de automatische vergoedingsplicht, zonder dat ze enige fout van de bestuurder moeten bewijzen: • de voetgangers • de fietsers • de passagiers • de gehandicapte die een rolstoel bestuurt, zelfs wanneer deze rolstoel een eigen aandrijving heeft en sneller dan stapvoets kan rijden. Een fout van het slachtoffer zelf heeft geen enkele invloed op deze regeling behalve wanneer het slachtoffer ouder is dan veertien jaar en het ongeval en zijn gevolgen gewild heeft. De automatische vergoeding slaat op de lichamelijke schade en op de kledijschade. Om een vergoeding te krijgen voor de andere stoffelijke schade, moet het slachtoffer zich wenden tot degene die aansprakelijk is voor het ongeval. Met lichamelijke schade wordt bedoeld de schade van het slachtoffer en zijn rechthebbenden, zowel uit kwetsuren als uit overlijden. De lichamelijke schade omvat bovendien de schade aan functionele prothesen. Daarmee wordt elk middel bedoeld waarmee het slachtof-

37

De bezoeker van een voor het publiek toegankelijk gebouw fer zijn lichamelijke gebreken compenseert, bijv. een bril, rolstoel, enz. De vergoeding van de lichamelijke schade loopt gelijk met die inzake de foutaansprakelijkheid (zie vorig hoofdstuk).

38

Voor de bezoekers van voor het publiek toegankelijke gebouwen is er een vergelijkbare ‘foutloze’ aansprakelijkheidsregeling uitgewerkt. In tegenstelling met de ‘automatische’ vergoeding van de zwakke weggebruikers wordt hier de stoffelijke schade wel vergoed. Daartegenover staat dat de verzekeringswaarborgen beperkt zijn tot 600 miljoen euro? in lichamelijke en 30 miljoen euro? in stoffelijke schade (geïndexeerd). Met voor het publiek toegankelijke gebouwen worden niet alleen ‘officiële’ gebouwen zoals een gemeentehuis, een museum, een gerechtsgebouw enz. bedoeld, maar ook cafés, dancings, restaurants, enz.

Slachtoffer van een ongeval

Recommend Documents