P&V GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
AANGIFTE VAN ONGEVAL "WET"
OPGELET ZEER BELANGRIJK De werkgever, zijn aangestelde of lasthebber doet de aangifte bij de verzekeringsonderneming, bedoeld in artikel 49 alinea 1 van de wet: 1° Dit formulier moet binnen de 10 werkdagen na het ongeval, samen met het medisch attest van eerste verzorging, naar de verzekeraar en naar de inspecteur bevoegd inzake de arbeidsveiligheid, worden opgestuurd (cfr. art. 62 arbeidsongevallenwet van 10.04.1971 en art. 2 KB 12.03.2003)
De werkgever, zijn aangestelde of lasthebber is tevens verplicht om binnen de 10 dagen een kopie van de ongevalsaangifte te sturen naar de inspecteur bevoegd inzake de arbeidsveiligheid in de volgende gevallen : 1° de werkgever valt onder de bevoegdheid van het paritair comité voor het bouwbedrijf; 2° de werkgever, andere dan degene bedoeld sub 1°, heeft een verplichting tot aangifte in toepassing van hoofdstuk V van de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk en de uitvoeringsbesluiten ervan; 3° de getroffene is een uitzendkracht; 4° de getroffene is een student die, overeenkomstig titel VII van de wet van 3 juli 1978 betreffende arbeidsovereenkomsten, met de werkgever een arbeidsovereenkomst heeft afgesloten voor een tewerkstelling als student, met uitzondering van categorieën studenten die zijn uitgesloten krachtens artikel 122 van diezelfde wet, doch met inbegrip van de studenten die ten minste zes maanden werken, voor zover zij dit niet gedurende een ononderbroken periode van zes maanden bij dezelfde werkgever doen. ● Invoering van een vereenvoudigd model
Vanaf 1 januari 2005 wordt het mogelijk om voor de ongevallen waarvoor de tijdelijke ongeschiktheid beperkt is tot minder dan vier dagen (de dag van het ongeval niet meegerekend) een vereenvoudigde aangifte te doen, dit weliswaar uitsluitend als een elektronische aangifte (zowel voor de webtoepssing als voor de batch applicatie) zoals deze beschikbaar is op het portaal van de sociale zekerheid. Het beheerscomité heeft uitdrukkelijk gekozen om de vereenvoudigde aangiftemethode enkel als een elektronische variant aan te bieden. Van het bestaande papieren model zal bijgevolg geen variant bestaan. Voor verdere informatie aangaande de vereenvoudigde aangifte kunt u zich wenden tot het F.A.O. op het volgend adres : Troonstraat 100 te 1050 Brussel, ww.faofat.fgov.be.
Verzekeringsmaatschappij erkend onder codenummer 0618
008/0008 • 01-05
WILT U HET GETROFFENE VRAGEN HET DOSSIERNUMMER DOOR TE GEVEN AAN DE APOTHEKER, DOKTER EN HET HOSPITAAL ZODAT DEZE HUN ERELONEN EN FACTUREN RECHTSTREEKS AAN DE GEMEENSCHAPPELIJKE VERZEKERINGSKAS VAN P&V KUNNEN BEZORGEN.
P&V GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN
AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL
Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel 02-250 9111 - Fax 02-250 95 70 - www.pv.be- Bank 877-4558801-08
VERZEKERAAR: 0 6 1 8
Te sturen naar P&V
Nummer verzekeringspolis:
Ongevallensteekkaart: jaar
Bijkomende onderverdeling van het polisnummer:
Nummer ongeval bij de verzekeraar:
Tariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis):
ASR nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
W E R K G E V E R
1 Bedrijfsnummer:
.............................................................................................................
2 Naam / voornamen of handelsnaam: 3 Straat / nummer / bus: Gemeente:
nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........................................................
R.S.Z.-nummer
...................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Postcode:
4 Activiteit van onderneming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NACE-BEL-code: Telefoonnummer van de contactpersoon:
.........................................................................................................................................................................................
6 Rekeningnummer bij een financiële instelling: 7 8 9 10 12
G E T 13 14 R 15 O F 16 17 E 18 19 N F
E 20 21 22
INSZ (identificatie nummer sociale zekerheid): Naam / Voornamen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboorteplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: Geslacht: ❒ man ❒ vrouw Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hoofdverblijfplaats: Straat, nummer, bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correspondentieadres: (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) Straat, nummer, bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taal van de correspondentie met de getroffene: ❒ Nederlands ❒ Frans ❒ Duits Verwantschap met de werkgever: ❒ geen verwantschap ❒ eerste graad (ouders, kinderen) ❒ andere (vb. oom, grootouders) Ziekenfonds: Code of naam: ........................................................................................................................................................................................... Straat, nummer, bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aansluitingsnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rekeningnummer bij een financiële instelling: Dimona-nummer van de tewerkstelling: Datum van indiensttreding: Is de einddatum van de arbeidsovereenkomst gekend? ❒ ja ❒neen Zo ja, datum einde arbeidsovereenkomst: Gewoon beroep in de onderneming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISCO-code: Normale werkplaats: Postcode Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atelier, werf, sectie, dienst, departement of afdeling waar de getroffene gewoonlijk zijn beroep uitoefent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
23 Werkte de getroffene in het kader van een onderaanneming? ❒ ja ❒ neen 24 Is de getroffende een uitzendkracht? ❒ ja ❒ neen Zo ja, bedrijfsnummer van de gebruikende onderneming RSZ-nummer van de gebruikende onderneming: activiteit van de gebruikende onderneming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NACE-BEL-code: 25 26 O 27 N 28 G E 29 V 30 A L
Dag van het ongeval: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . datum min uur Datum van kennisgeving aan de werkgever: uur min Aard van het ongeval: ❒ arbeidsongeval ❒ ongeval op de weg naar of van het werk u tot u Uurrooster van de getroffene op de dag van het ongeval: van en van u tot u Plaats van het ongeval: Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed? (bijvoorbeeld : onderhoudsruimte, bouwplaats van een tunnel, locatie voor veeteelt, kantoor, school, warenhuis, ziekenhuis, parkeerplaats, sporthal, op het dak van een hotel, particuliere woning, riool, tuin, autoweg, aan boord van een aangemeerd schip, onder water, enz.) .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
31 Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: verwerking van producten, opslag, grondverzet, nieuwbouw of sloop van een bouwwerk, werk in de landbouw of bosbouw, werk met levende dieren, verzorging, bijstand aan een persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk, inkoop, verkoop, kunst enz., of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden, zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, schoonmaken, enz..) ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
32 Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: vullen van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last dragen, een doos sluiten, een ladder opgaan, lopen, gaan zitten enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen enz.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
O N G E V A L
33 Oefende de getroffene op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone beroep? ❒ ja ❒ neen Zo neen, welke bezigheid oefende hij uit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben tot het ongeval geleid? (bijvoorbeeld: elektrische storing, explosie, vuur, overlopen, kantelen, lekken, gasvorming, barsten, vallen of instorten van voorwerp, abnormaal starten of functioneren van een machine, verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp, uitglijden of val van persoon, ongepaste handeling, verkeerde bewegingen, verrassing, schrik, geweldpleging, aangevallen worden, enz.). Vermeld alle gebeurtenissen EN de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
35 Laatst afwijkende gebeurtenis die tot het ongeval heeft geleid(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code(1): 36 Voorwerpen betrokken bij deze gebeurtenis(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code(1): 37 Werd er een proces-verbaal opgesteld? ❒ ja ❒ neen ❒ weet niet Zo ja, proces-verbaal met identificatienummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . opgesteld te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . op door . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval? ❒ ja ❒ neen ❒ weet niet Zo ja, naam en adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam en adres van de verzekeraar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................................................................... polisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Waren er getuigen aanwezig? ❒ ja ❒ neen ❒ weet niet Zo ja: Naam: Straat, nr., bus: Postcode: Gemeente: Soort(2): ..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................................
........................
..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................................
........................
..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................................
........................
40 Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld: contact met elektrische stroom; een warmtebron of gevaarlijke stoffen, L E T S E L
verdrinking, bedolven worden, door iets ingesloten worden (gas, vloeistof, vaste materie): verplettering tegen een voorwerp of stoot door een voorwerp; botsing; contact met snijdende of puntige voorwerpen; beknelling of verplettering in, onder of tussen iets; problemen met het bewegingsapparaat; psychische shock, verwonding door dier of mens; enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.). .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
41 Aard van het letsel(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code(1) 42 Plaats van het letsel(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code(1) ❒ neen V 43 Werden medische zorgen verstrekt bij de werkgever? : ❒ ja E Zo ja, datum uur min R Hoedanigheid van de verstrekker: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z Omschrijving van de verstrekte zorgen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O 44 Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? : ❒ ja ❒ neen ❒ weet niet R Zo ja, datum uur min G (3) Identificatienummer bij het RIZIV van de externe geneesheer : I Naam en voornaam van de externe geneesheer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................. N Straat, nummer, bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................. G Postcode:
Gemeente:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V ❒ neen ❒ weet niet E 45 Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? : ❒ ja R Zo ja, datum uur min Z O Identificatienummer bij het RIZIV van het ziekenhuis(3): R Benaming van het ziekenhuis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G I Straat, nummer, bus:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G
❒ geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien; G 46 Gevolgen van het ongeval: E ❒ geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien; V ❒ tijdelijke arbeidsongeschiktheid; O ❒ bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien; L G ❒ overlijden, datum van overlijden: E 47 ❒ Stopzetting van de beroepsactiviteir : datum uur min N
P R E V E N T I E
48
❒ Waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen
49 50
Is er een beheer met preventiedepartementen: ❒ ja ❒ neen Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden:
51 52 53 54
V E R G O E D I
Code(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedrijfseigen risicocodes: - Aantal arbeiders en bedienden tewerkgesteld in de onderneming op het einde van het trimester voor het ongeval: - Arbeiders: Bedienden: - Aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van het trimester voor het ongeval Door de arbeiders: arbeidsdagen, door de bedienden: arbeidsdagen. - Anciënniteit in de beroepscategorie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in het gewone beroep: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de onderneming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de uitbatingszetel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................................................................................................................................
55 Is de getroffene aangesloten bij de RSZ? ❒ ja ❒ neen : Zo neen, geef de reden : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Werknemerscode van de sociale verzekering: Indien niet gekend, vermeld de beroepscategorie: ❒ arbeider ❒ bediende ❒ dienstbode ❒ leerling met leercontract ❒ andere (te bepalen): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd: ❒ ja(ga naar vraag 69) ❒ neen 58 Paritair comité - Benaming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nummer: 59 Type van arbeidsovereenkomst: ❒ voltijds ❒ deeltijds 60 Aantal dagen per week van het arbeidsstelsel: dagen en honderdsten 61 Gemiddeld aantal uren per week van de getroffene: uren en honderdsten 62 Gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon: uren en honderdsten 63 Is de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? : ❒ ja ❒ neen 64 Bezoldigingswijze: ❒ vaste bezoldiging (ga naar vraag 65) ❒ per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 67) ❒ tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 67) 65 Basisbedrag van de bezoldiging - tijdseenheid: ❒ uur ❒ dag ❒ week ❒ maand ❒ kwartaal ❒ jaar - In geval van een variabel loon, de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid: - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de RSZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie. (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus):
, € N 66 Eindejaarspremie: ❒ ja ❒ neen , Zo ja, deze bedraagt: ❒ % van het jaarloon , G ❒ forfaitair bedrag van € ❒ het loon van een aantal uren. Aantal uren:
,
(Uitgedrukt op jaarbasis) 67 Andere voordelen al dan niet onderworpen aan de RSZ: € Aard van de voordelen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Is de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ❒ ja ❒ neen Zo ja, datum laatste wijziging functie: 69 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval: ,
Loonverlies voor de verloren arbeidsuren: €
Aangever (naam van hoedanigheid)
Naam van de preventieadviseur:
............................................................................................................
...............................................................................................................
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
(1)
zie Bijlage IV van hoofdstuk I, titel II uit de Codex Welzijn (K.B. 27 maart 1998)
(2)
noteer “R” voor een rechtstreekse getuige, “O” voor een onrechtstreekse getuige
(3)
in te vullen indien gekend
Stuur dit formulier, binnen 10 werkdagen na het ongeval: 1° naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging, en 2° naar de technische inspecteur bevoegd voor de arbeidsveiligheid van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid, indien het een ongeval in de bouwsector of in een tijdelijke en mobiele werkplaats betreft of wanneer de getroffene een student of een uitzendkracht is (art. 62 arbeidsongevallenwet 10 april 1971; art. 1KB 28 december 1971)
Hoe en wanneer u de technische inspectie van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval, vindt u in art. 26 van het koninklijk besluit van 27 mart 1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998)
P&V GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN
AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL
Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel 02-250 9111 - Fax 02-250 95 70 - www.pv.be- Bank 877-4558801-08
VERZEKERAAR: 0 6 1 8
Te sturen naar arbeidsinspectie
Nummer verzekeringspolis:
Ongevallensteekkaart: jaar
Bijkomende onderverdeling van het polisnummer:
Nummer ongeval bij de verzekeraar:
Tariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis):
ASR nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
W E R K G E V E R
1 Bedrijfsnummer:
.............................................................................................................
2 Naam / voornamen of handelsnaam: 3 Straat / nummer / bus: Gemeente:
nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........................................................
R.S.Z.-nummer
...................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Postcode:
4 Activiteit van onderneming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NACE-BEL-code: Telefoonnummer van de contactpersoon:
.........................................................................................................................................................................................
6 Rekeningnummer bij een financiële instelling: 7 8 9 10 11 12 G E T 13 R 14 15 O F F 16 17 E 18 N 19 E
20 21 22
INSZ (identificatie nummer sociale zekerheid): Naam / Voornamen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboorteplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: Geslacht: ❒ man ❒ vrouw Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Burgerlijke stand: ❒ ongehuwd ❒ gehuwd ❒ gescheiden ❒ weduwnaar Hoofdverblijfplaats: Straat, nummer, bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correspondentieadres: (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) Straat, nummer, bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taal van de correspondentie met de getroffene: ❒ Nederlands ❒ Frans ❒ Duits Verwantschap met de werkgever: ❒ geen verwantschap ❒ eerste graad (ouders, kinderen) ❒ andere (vb. oom, grootouders) Ziekenfonds: Code of naam: ........................................................................................................................................................................................... Straat, nummer, bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aansluitingsnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rekeningnummer bij een financiële instelling: Dimona-nummer van de tewerkstelling: Datum van indiensttreding: Is de einddatum van de arbeidsovereenkomst gekend? ❒ ja ❒neen Zo ja, datum einde arbeidsovereenkomst: Gewoon beroep in de onderneming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISCO-code: Normale werkplaats: Postcode Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atelier, werf, sectie, dienst, departement of afdeling waar de getroffene gewoonlijk zijn beroep uitoefent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
23 Werkte de getroffene in het kader van een onderaanneming? ❒ ja ❒ neen 24 Is de getroffende een uitzendkracht? ❒ ja ❒ neen Zo ja, RSZ-nummer van de gebruikende onderneming: activiteit van de gebruikende onderneming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NACE-BEL-code: 25 26 O 27 N 28 G E V 29 A 30 L
Dag van het ongeval: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . datum uur min Datum van kennisgeving aan de werkgever: uur min Aard van het ongeval: ❒ arbeidsongeval ❒ ongeval op de weg naar of van het werk Uurrooster van de getroffene op de dag van het ongeval: van u tot u en van u tot u Plaats van het ongeval: Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed? (bijvoorbeeld : onderhoudsruimte, bouwplaats van een tunnel, locatie voor veeteelt, kantoor, school, warenhuis, ziekenhuis, parkeerplaats, sporthal, op het dak van een hotel, particuliere woning, riool, tuin, autoweg, aan boord van een aangemeerd schip, onder water, enz.) .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
31 Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: verwerking van producten, opslag, grondverzet, nieuwbouw of sloop van een bouwwerk, werk in de landbouw of bosbouw, werk met levende dieren, verzorging, bijstand aan een persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk, inkoop, verkoop, kunst enz., of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden, zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, schoonmaken, enz..) ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
32 Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: vullen van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last dragen, een doos sluiten, een ladder opgaan, lopen, gaan zitten enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen enz.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
O N G E V A L
33 Oefende de getroffene op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone beroep? ❒ ja ❒ neen Zo neen, welke bezigheid oefende hij uit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben tot het ongeval geleid? (bijvoorbeeld: elektrische storing, explosie, vuur, overlopen, kantelen, lekken, gasvorming, barsten, vallen of instorten van voorwerp, abnormaal starten of functioneren van een machine, verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp, uitglijden of val van persoon, ongepaste handeling, verkeerde bewegingen, verrassing, schrik, geweldpleging, aangevallen worden, enz.). Vermeld alle gebeurtenissen EN de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
35 Vorm van het ongeval(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code(1): 36 Materiële oorzaken (agens)(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code(1): 37 Werd er een proces-verbaal opgesteld? ❒ ja ❒ neen ❒ weet niet Zo ja, proces-verbaal met identificatienummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . opgesteld te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . op door . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval? ❒ ja ❒ neen ❒ weet niet Zo ja, naam en adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam en adres van de verzekeraar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................................................................... polisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Waren er getuigen aanwezig? ❒ ja ❒ neen ❒ weet niet Zo ja: Naam: Straat, nr., bus: Postcode: Gemeente: Soort(2): ..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................................
........................
..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................................
........................
..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................................
........................
40 Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld: contact met elektrische stroom; een warmtebron of gevaarlijke stoffen, L E T S E L
verdrinking, bedolven worden, door iets ingesloten worden (gas, vloeistof, vaste materie): verplettering tegen een voorwerp of stoot door een voorwerp; botsing; contact met snijdende of puntige voorwerpen; beknelling of verplettering in, onder of tussen iets; problemen met het bewegingsapparaat; psychische shock, verwonding door dier of mens; enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.). .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
41 Aard van het letsel(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code(1) 42 Plaats van het letsel(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code(1) ❒ neen V 43 Werden medische zorgen verstrekt bij de werkgever? : ❒ ja E Zo ja, datum uur min R Hoedanigheid van de verstrekker: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z Omschrijving van de verstrekte zorgen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O 44 Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? : ❒ ja ❒ neen ❒ weet niet R Zo ja, datum uur min G (3) Identificatienummer bij het RIZIV van de externe geneesheer : I Naam en voornaam van de externe geneesheer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................. N Straat, nummer, bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................. G Postcode:
Gemeente:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V ❒ neen ❒ weet niet E 45 Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? : ❒ ja R Zo ja, datum uur min Z O Identificatienummer bij het RIZIV van het ziekenhuis(3): R Benaming van het ziekenhuis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G I Straat, nummer, bus:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G
❒ geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien; G 46 Gevolgen van het ongeval: E ❒ geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien; V ❒ geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid; O ❒ bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien; L G ❒ overlijden, datum van overlijden: E 47 ❒ Stopzetting van de beroepsactiviteir : datum uur min N
P R E V E N T I E
48
❒ Waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen
49 50
Is er een beheer met preventiedepartementen: ❒ ja ❒ neen Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden:
51 52 53 54
V E R G O E D I
Code(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedrijfseigen risicocodes: - Aantal arbeiders en bedienden tewerkgesteld in de onderneming op het einde van het trimester voor het ongeval: - Arbeiders: Bedienden: - Aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van het trimester voor het ongeval Door de arbeiders: arbeidsdagen, door de bedienden: arbeidsdagen. - Anciënniteit in de beroepscategorie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in het gewone beroep: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de onderneming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de uitbatingszetel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................................................................................................................................
55 Is de getroffene aangesloten bij de RSZ? ❒ ja ❒ neen : Zo neen, geef de reden : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Werknemerscode van de sociale verzekering: Indien niet gekend, vermeld de beroepscategorie: ❒ arbeider ❒ bediende ❒ dienstbode ❒ leerling met leercontract ❒ andere (te bepalen): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd: ❒ ja(ga naar vraag 69) ❒ neen 58 Paritair comité - Benaming: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nummer: 59 Type van arbeidsovereenkomst: ❒ voltijds ❒ deeltijds 60 Aantal dagen per week van het arbeidsstelsel: dagen en honderdsten 61 Gemiddeld aantal uren per week van de getroffene: uren en honderdsten 62 Gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon: uren en honderdsten 63 Is de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? : ❒ ja ❒ neen 64 Bezoldigingswijze: ❒ vaste bezoldiging (ga naar vraag 65) ❒ per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 67) ❒ tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 67) 65 Basisbedrag van de bezoldiging - tijdseenheid: ❒ uur ❒ dag ❒ week ❒ maand ❒ kwartaal ❒ jaar - In geval van een variabel loon, de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid: - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de RSZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie. (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus):
, € N 66 Eindejaarspremie: ❒ ja ❒ neen , Zo ja, deze bedraagt: ❒ % van het jaarloon , G ❒ forfaitair bedrag van € ❒ het loon van een aantal uren. Aantal uren:
,
(Uitgedrukt op jaarbasis) 67 Andere voordelen al dan niet onderworpen aan de RSZ: € Aard van de voordelen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Is de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ❒ ja ❒ neen Zo ja, datum laatste wijziging functie: 69 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval: ,
Loonverlies voor de verloren arbeidsuren: €
Aangever (naam van hoedanigheid)
Naam van de preventieadviseur:
............................................................................................................
...............................................................................................................
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
(1)
zie Bijlage IV van hoofdstuk I, titel II uit de Codex Welzijn (K.B. 27 maart 1998)
(2)
noteer “R” voor een rechtstreekse getuige, “O” voor een onrechtstreekse getuige
(3)
in te vullen indien gekend
Stuur dit formulier, binnen 10 werkdagen na het ongeval: 1° naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging, en 2° naar de technische inspecteur bevoegd voor de arbeidsveiligheid van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid, indien het een ongeval in de bouwsector of in een tijdelijke en mobiele werkplaats betreft of wanneer de getroffene een student of een uitzendkracht is (art. 62 arbeidsongevallenwet 10 april 1971; art. 1KB 28 december 1971)
Hoe en wanneer u de technische inspectie van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval, vindt u in art. 26 van het koninklijk besluit van 27 mart 1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998)
TERUG TE STUREN NAAR P&V (in de gevallen voorzien in de instructies, punt 2 van het titelblad.)
VERZEKERAAR P&V - GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel (02)250 9111 - Fax (02)250 95 70 - Bank 877-4558801-08
Naam / Adres van de werkgever : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Polisnummer nr. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schadegeval nr. :
.........................................................................................
Datum ongeval :
.........................................................................................
Omstandige opgave van de brutobezoldigingen verdiend tijdens de twaalf maanden vóór het ongeval (1) Referteperiode : van
.....................................................................
tot
........................................................................................
door :
Naam / Voornaam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paritaire beroepscategorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. Rijksregister : Rekeningnummer van getroffene :
Indien de getroffene sinds minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is, of indien hij in de onderneming, in zijn functie en/of paritaire beroepscategorie minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is, bij deze aangifte de staten voegen van de bezoldigingen verdiend door drie werknemers van dezelfde beroepskwalificatie gedurende de periode noodzakelijk om het jaar af te sluiten.
008/0008 •11-02
(1)
Bijlage 3
Bezoldigde
Aantal dagen:
Afwezigheid
Niet bezoldigde
Redenen
❒ EUR
Onmisbaar gegeven ter aanduiding van de gekozen munteenheid voor de vermelding van alle bedragen in de punten 7 tot 11. Periodieke brutobezoldigingen
Voor de dagen in kolommen 2 en 3
●
Voordelen in natura, premies, gratificaties,enz
●
Toegiften : Diverse premies, enz...
Uurloon
●
11
Niet onderworpen
●
10
Onderworpen aan de R.S.Z.
●
9
Opmerkingen
Reden of aard van de gegevens verstrekt in de kolommen 10-11 (vermelden of de premies contractueel of toevallig zijn uitgekeerd)
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot ......................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Betalingsperioden: ziekte, ongeval, slecht weder, werkloos, staking, persoonlijke redenen, enz... 8
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot ......................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot ......................
6
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Totalen
N.B.: Een afschrift van de individuele rekening bijvoegen, voor zover deze alle inlichtingen bevat die op deze loonstaat voorkomen; in voorkomend geval is het niet nodig bijlage 3 in te vullen.
Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aangever (hoedanigheid aanduiden, zo deze niet de werkgever is): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................
5
betaald
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
4
volgens paritair comité
jaarlijks verlof
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3
aantal
......................
2
wettelijke feestdagen
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
1
van de onderneming van de gewonde of soortgelijke werknemer
TERUG TE STUREN NAAR DE ARBEIDSINSPECTEUR (in de gevallen voorzien in de instructies, punt 2 van het titelblad.)
VERZEKERAAR P&V - GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel (02)250 9111 - Fax (02)250 95 70 - Bank 877-4558801-08
Naam/Adres van de werkgever : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Polisnummer nr. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schadegeval nr. :
.........................................................................................
Datum ongeval :
.........................................................................................
Omstandige opgave van de brutobezoldigingen verdiend tijdens de twaalf maanden vóór het ongeval (1) Referteperiode : van
.....................................................................
tot
........................................................................................
door :
Naam / Voornaam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paritaire beroepscategorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. Rijksregister : Rekeningnummer van getroffene :
Indien de getroffene sinds minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is, of indien hij in de onderneming, in zijn functie en/of paritaire beroepscategorie minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is, bij deze aangifte de staten voegen van de bezoldigingen verdiend door drie werknemers van dezelfde beroepskwalificatie gedurende de periode noodzakelijk om het jaar af te sluiten.
008/0008 • 11-02
(1)
Bijlage 3
Bezoldigde
Aantal dagen:
Afwezigheid
Niet bezoldigde
Redenen
❒ EUR
Onmisbaar gegeven ter aanduiding van de gekozen munteenheid voor de vermelding van alle bedragen in de punten 7 tot 11. Periodieke brutobezoldigingen
Voor de dagen in kolommen 2 en 3
●
Voordelen in natura, premies, gratificaties,enz
●
Toegiften : Diverse premies, enz...
Uurloon
●
11
Niet onderworpen
●
10
Onderworpen aan de R.S.Z.
●
9
Opmerkingen
Reden of aard van de gegevens verstrekt in de kolommen 10-11 (vermelden of de premies contractueel of toevallig zijn uitgekeerd)
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot ......................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Betalingsperioden: ziekte, ongeval, slecht weder, werkloos, staking, persoonlijke redenen, enz... 8
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot ......................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot ......................
6
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Totalen
N.B.: Een afschrift van de individuele rekening bijvoegen, voor zover deze alle inlichtingen bevat die op deze loonstaat voorkomen; in voorkomend geval is het niet nodig bijlage 3 in te vullen.
Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aangever (hoedanigheid aanduiden, zo deze niet de werkgever is): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................
5
betaald
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
4
volgens paritair comité
jaarlijks verlof
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3
aantal
......................
2
wettelijke feestdagen
van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot
1
van de onderneming van de gewonde of soortgelijke werknemer
MEDISCH ATTEST TE STUREN NAAR P&V VERZEKERINGEN
1
De ondergetekende 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam, voornamen, hoedanigheid, adres.
.............................................................................................................................
2
heeft 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam, voornamen, adres van de getroffene.
............................................................................................................................. .............................................................................................................................
onderzocht na het ongeval dat hem op : is overkomen. Hij verklaart : 3
Vermelden: de soort en de aard van de letsels en de getroffen lichaamsdelen (armbreuk, hoofd- of vingerkneuzing, inwendig letsel, verstikking, enz...)
......................................
1. Dat het ongeval volgende letsels heeft veroorzaakt 3: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
4
De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde letsel vermelden : overlijden, algehele of gedeeltelijke tijdelijke ongeschiktheid, met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke ongeschiktheid.
2. Dat die letsels tot gevolg hebben (zullen hebben) 4: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
5
De geneesheer dient vast te stellen of de ongeschiktheid normaal uit het letsel zelf volgt, zonder rekening te houden met welke andere omstandigheden ook.
3. dat de ongeschiktheid begon (zal beginnen) op 5: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
6
Vermelden, waar de getroffene verzorgd wordt.
4. dat de getroffene verzorgd wordt 6: ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
Opgemaakt te
.........................................
, op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De geneesheer , Handtekening
Met het oog op een vlug beheer van zijn contract en/of schadedossier, geeft het slachtoffer zijn uitdrukkelijke instemming met de verwerking van de medische gegevens welke hem/haar aanbelangen.
MEDISCH ATTEST TE STUREN NAAR DE ARBEIDSINSPECTEUR
1
De ondergetekende 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam, voornamen, hoedanigheid, adres.
.............................................................................................................................
2
heeft 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam, voornamen, adres van de getroffene.
............................................................................................................................. .............................................................................................................................
onderzocht na het ongeval dat hem op : is overkomen. Hij verklaart : 3
Vermelden: de soort en de aard van de letsels en de getroffen lichaamsdelen (armbreuk, hoofd- of vingerkneuzing, inwendig letsel, verstikking, enz...)
......................................
1. Dat het ongeval volgende letsels heeft veroorzaakt 3: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
4
De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde letsel vermelden : overlijden, algehele of gedeeltelijke tijdelijke ongeschiktheid, met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke ongeschiktheid.
2. Dat die letsels tot gevolg hebben (zullen hebben) 4: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
5
De geneesheer dient vast te stellen of de ongeschiktheid normaal uit het letsel zelf volgt, zonder rekening te houden met welke andere omstandigheden ook.
3. dat de ongeschiktheid begon (zal beginnen) op 5: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
6
Vermelden, waar de getroffene verzorgd wordt.
4. dat de getroffene verzorgd wordt 6: ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
Opgemaakt te
.........................................
, op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De geneesheer , Handtekening
Met het oog op een vlug beheer van zijn contract en/of schadedossier, geeft het slachtoffer zijn uitdrukkelijke instemming met de verwerking van de medische gegevens welke hem/haar aanbelangen.
