GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
Aangifte van arbeidsongeval Wet van 3 juli 1967
Verzekeringsonderneming erkend onder het codenr. 0618
007/0236 • 04-04
Uitgave 01/2002
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. (02)250 91 11 Fax (02)250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
Polisnummer :
....................................................................................
AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL Elk ongeval moet worden aangegeven. Dit formulier moet zo spoedig mogelijk en ingevuld naar de bevoegde dienst van uw administratie worden gestuurd samen met het model B (medisch attest) zodra er één dag ongeschiktheid is. Deze dienst verwittigt de technische inspectie van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid op de manier die is voorgeschreven door artikel 26 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998). Deze aangifte mag uitgaan van het slachtoffer, zijn rechtverkrijgende, zijn hiërarchische meerdere of iedere andere belanghebbende persoon. De rubrieken II en III worden door de aangever ingevuld. De rubrieken I,IV, V en VI worden door de werkgever ingevuld.
I. Gegevens over de WERKGEVER 1. Naam van de administratie, dienst of inrichting :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Aard van de administratie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NACE-BEL-code: 4. RSZ nr: RSZ-PRO nr : II. Gegevens over het SLACHTOFFER 5. Naam en Voornamen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam van de echtgenoot (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Geboortedatum (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geslacht (3): ❒ M ❒ V Taalrol: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Rijksregisternummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Nr van het geneeskundig dossier bij de AGD.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Hoofdverblijfplaats: Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Gegevens over het ONGEVAL 10. Dag van het ongeval: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum (2) . . . . . . . . . . . . . . . . uur . . . . . . . . . . . . . minuten 11. Plaats van het ongeval - Straat - nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Oefende het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone functie ? (3) ❒ ja ❒ neen Zo neen, welke bezigheid oefende hij uit ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gaat het om een ongeval bedoeld in art. 2, lid 3 2° van de wet van 3 juli 1967 (ongeval overkomen buiten de uitoefening van de dienst maar veroorzaakt door een derde naar aanleiding van een vroegere handeling verricht tijdens de uitoefening van de dienst ? (3) ❒ ja ❒ neen
13. Beschrijving van de omstandigheden en materiële oorzaken van het ongeval (b.v. : Waar was het slachtoffer tewerkgesteld ? Waarmee was hij bezig ? Hoe heeft het ongeval zich voorgedaan ? Wat zijn de materiële oorzaken ervan ? Deed het ongeval zich voor op de arbeidsweg ? ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
Aangever (naam en hoedanigheid): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: Datum (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Facultatief
(2) Dag / maand / jaar
(3) aanduiden wat van toepassing is
007/0236 • 01-02
14. Eerste zorgen verstrekt op (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . om . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uur door de geneesheer of in het ziekenhuis : Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Proces-verbaal opgesteld te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . op (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . door . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16. Naam en adres van de eventuele aansprakelijke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en van zijn verzekeraar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. Getuigen: Naam Straat / Nr / bus Postcode Gemeente
Aard van het ongeval (3):
Ongevallensteekkaart : jaar ❒ ongeval op de weg naar en van het werk
❒ arbeidsongeval
.............
nr
......................................................
IV. Gegevens over de WERKGEVER 18. Adres van de afdeling of de dienst waarvan het slachtoffer afhangt: Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. Externe dienst belast met het medisch toezicht - Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: 20. Totaal aantal personeelsleden tewerkgesteld in het departement, de instelling, de gemeente, het OCMW, de inrichting, enz. op het einde van de maand voor het ongeval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21. Totaal aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van de maand voor het ongeval : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Gegevens over het SLACHTOFFER en over het ONGEVAL 22. Datum van indiensttreding (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Financiële rekening : 23. Datum van beëindiging van de arbeidsovereenkomst (4) (2) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. Beroepscategorie (3): ❒ vast benoemd ❒ contractueel ❒ stagiair ❒ andere (welke ?) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25. Gebeurde het ongeval op de plaats waar het slachtoffer gewoonlijk zijn functie uitoefent ? (3) ❒ ja ❒ neen 26. Gewone functie in de administratie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISCO-code 27. Anciënniteit in de beroepscategorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de dienst : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de functie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28. Datum van kennisgeving aan de werkgever (2):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. Door het slachtoffer te presteren uren op de dag van het ongeval : van . . . . . . . . . . . uur tot . . . . . . . . . . uur en van . . . . . . . . . . uur tot . . . . . . . . . . . uur. 30. Opmerkingen betreffende de omstandigheden en materiële oorzaken van het ongeval (gegevens die aan de verklaringen van het slachtoffer moeten worden toegevoegd) ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Gegevens over de PREVENTIE 31. Activitet van de afdeling of dienst waar het slachtoffer gewoonlijk zijn functie uitoefent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32. Oefende het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone functie ? (3) ❒ ja ❒ neen Zo neen welke bezigheid oefende hij uit ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gaat het om een ongeval bedoeld bij art. 2, lid 3, 2° van de wet van 3 juli 1967 ? (3) ❒ ja ❒ neen 33. Materiële oorzaken (agens): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. Vorm van het ongeval: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. Letsel - Aard (6) (5) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaats (6) (5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36. Gevolgen van het ongeval (6) (3): ❒ slachtoffer heeft het werk niet onderbroken ❒ slachtoffer heeft het werk onderbroken op (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . voor een waarschijnlijke duur van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen ❒ er wordt een blijvende ongeschikheid verwacht ❒ overlijden 37. Het slachtoffer heeft het werk hervat op : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en de voorziene blijvende ongeschiktheid bedraagt (6): . . . . . . . . . . . % 38. Getroffen of te treffen maatregelen om gelijkaardige ongevallen te vermijden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aangever namens de overheid (naam en hoedanigheid):
.............................................................................
.................................................................................................................................................................................
Datum (2)
Naam van de preventieadviseur:
.........................................................................................
..............................................................................
Handtekening:
Handtekening: (4) indien van toepassing (5) Deze informatie vindt u in de tabellen van de bijlage IV van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de Interne Dienst voor preventie en bescherming op het werk (B.S. 31 maart 1998). (6) Deze informatie vindt u op het bijgevoegde medisch attest.
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. (02)250 91 11 Fax (02)250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
Polisnummer :
....................................................................................
AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL Elk ongeval moet worden aangegeven. Dit formulier moet zo spoedig mogelijk en ingevuld naar de bevoegde dienst van uw administratie worden gestuurd samen met het model B (medisch attest) zodra er één dag ongeschiktheid is. Deze dienst verwittigt de technische inspectie van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid op de manier die is voorgeschreven door artikel 26 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998). Deze aangifte mag uitgaan van het slachtoffer, zijn rechtverkrijgende, zijn hiërarchische meerdere of iedere andere belanghebbende persoon. De rubrieken II en III worden door de aangever ingevuld. De rubrieken I,IV, V en VI worden door de werkgever ingevuld.
I. Gegevens over de WERKGEVER 1. Naam van de administratie, dienst of inrichting :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Aard van de administratie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NACE-BEL-code: 4. RSZ nr: RSZ-PRO nr : II. Gegevens over het SLACHTOFFER 5. Naam en Voornamen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam van de echtgenoot (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Geboortedatum (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geslacht (3): ❒ M ❒ V Taalrol: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Rijksregisternummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Nr van het geneeskundig dossier bij de AGD.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Hoofdverblijfplaats: Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Gegevens over het ONGEVAL 10. Dag van het ongeval: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum (2) . . . . . . . . . . . . . . . . uur . . . . . . . . . . . . . minuten 11. Plaats van het ongeval - Straat - nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Oefende het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone functie ? (3) ❒ ja ❒ neen Zo neen, welke bezigheid oefende hij uit ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gaat het om een ongeval bedoeld in art. 2, lid 3 2° van de wet van 3 juli 1967 (ongeval overkomen buiten de uitoefening van de dienst maar veroorzaakt door een derde naar aanleiding van een vroegere handeling verricht tijdens de uitoefening van de dienst ? (3) ❒ ja ❒ neen
13. Beschrijving van de omstandigheden en materiële oorzaken van het ongeval (b.v. : Waar was het slachtoffer tewerkgesteld ? Waarmee was hij bezig ? Hoe heeft het ongeval zich voorgedaan ? Wat zijn de materiële oorzaken ervan ? Deed het ongeval zich voor op de arbeidsweg ? ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
Aangever (naam en hoedanigheid): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: Datum (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Facultatief
(2) Dag / maand / jaar
(3) aanduiden wat van toepassing is
007/0236 • 01-02
14. Eerste zorgen verstrekt op (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . om . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uur door de geneesheer of in het ziekenhuis : Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Proces-verbaal opgesteld te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . op (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . door . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16. Naam en adres van de eventuele aansprakelijke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en van zijn verzekeraar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. Getuigen: Naam Straat / Nr / bus Postcode Gemeente
Aard van het ongeval (3):
Ongevallensteekkaart : jaar ❒ ongeval op de weg naar en van het werk
❒ arbeidsongeval
.............
nr
......................................................
IV. Gegevens over de WERKGEVER 18. Adres van de afdeling of de dienst waarvan het slachtoffer afhangt: Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. Externe dienst belast met het medisch toezicht - Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: 20. Totaal aantal personeelsleden tewerkgesteld in het departement, de instelling, de gemeente, het OCMW, de inrichting, enz. op het einde van de maand voor het ongeval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21. Totaal aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van de maand voor het ongeval : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Gegevens over het SLACHTOFFER en over het ONGEVAL 22. Datum van indiensttreding (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Financiële rekening : 23. Datum van beëindiging van de arbeidsovereenkomst (4) (2) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. Beroepscategorie (3): ❒ vast benoemd ❒ contractueel ❒ stagiair ❒ andere (welke ?) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25. Gebeurde het ongeval op de plaats waar het slachtoffer gewoonlijk zijn functie uitoefent ? (3) ❒ ja ❒ neen 26. Gewone functie in de administratie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISCO-code 27. Anciënniteit in de beroepscategorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de dienst : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de functie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28. Datum van kennisgeving aan de werkgever (2):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. Door het slachtoffer te presteren uren op de dag van het ongeval : van . . . . . . . . . . . uur tot . . . . . . . . . . uur en van . . . . . . . . . . uur tot . . . . . . . . . . . uur. 30. Opmerkingen betreffende de omstandigheden en materiële oorzaken van het ongeval (gegevens die aan de verklaringen van het slachtoffer moeten worden toegevoegd) ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Gegevens over de PREVENTIE 31. Activitet van de afdeling of dienst waar het slachtoffer gewoonlijk zijn functie uitoefent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32. Oefende het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone functie ? (3) ❒ ja ❒ neen Zo neen welke bezigheid oefende hij uit ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gaat het om een ongeval bedoeld bij art. 2, lid 3, 2° van de wet van 3 juli 1967 ? (3) ❒ ja ❒ neen 33. Materiële oorzaken (agens): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. Vorm van het ongeval: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. Letsel - Aard (6) (5) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaats (6) (5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36. Gevolgen van het ongeval (6) (3): ❒ slachtoffer heeft het werk niet onderbroken ❒ slachtoffer heeft het werk onderbroken op (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . voor een waarschijnlijke duur van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen ❒ er wordt een blijvende ongeschikheid verwacht ❒ overlijden 37. Het slachtoffer heeft het werk hervat op : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en de voorziene blijvende ongeschiktheid bedraagt (6): . . . . . . . . . . . % 38. Getroffen of te treffen maatregelen om gelijkaardige ongevallen te vermijden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aangever namens de overheid (naam en hoedanigheid):
.............................................................................
.................................................................................................................................................................................
Datum (2)
Naam van de preventieadviseur:
.........................................................................................
..............................................................................
Handtekening:
Handtekening: (4) indien van toepassing (5) Deze informatie vindt u in de tabellen van de bijlage IV van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de Interne Dienst voor preventie en bescherming op het werk (B.S. 31 maart 1998). (6) Deze informatie vindt u op het bijgevoegde medisch attest.
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. (02)250 91 11 Fax (02)250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
Polisnummer :
....................................................................................
AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL EXEMPLAAR BESTEMD VOOR P&V Elk ongeval moet worden aangegeven. Dit formulier moet zo spoedig mogelijk en ingevuld naar de bevoegde dienst van uw administratie worden gestuurd samen met het model B (medisch attest) zodra er één dag ongeschiktheid is. Deze dienst verwittigt de technische inspectie van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid op de manier die is voorgeschreven door artikel 26 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998). Deze aangifte mag uitgaan van het slachtoffer, zijn rechtverkrijgende, zijn hiërarchische meerdere of iedere andere belanghebbende persoon. De rubrieken II en III worden door de aangever ingevuld. De rubrieken I,IV, V en VI worden door de werkgever ingevuld.
I. Gegevens over de WERKGEVER 1. Naam van de administratie, dienst of inrichting :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Aard van de administratie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NACE-BEL-code: 4. RSZ nr: RSZ-PRO nr : II. Gegevens over het SLACHTOFFER 5. Naam en Voornamen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam van de echtgenoot (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Geboortedatum (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geslacht (3): ❒ M ❒ V Taalrol: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Rijksregisternummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Nr van het geneeskundig dossier bij de AGD.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Hoofdverblijfplaats: Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Gegevens over het ONGEVAL 10. Dag van het ongeval: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum (2) . . . . . . . . . . . . . . . . uur . . . . . . . . . . . . . minuten 11. Plaats van het ongeval - Straat - nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Oefende het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone functie ? (3) ❒ ja ❒ neen Zo neen, welke bezigheid oefende hij uit ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gaat het om een ongeval bedoeld in art. 2, lid 3 2° van de wet van 3 juli 1967 (ongeval overkomen buiten de uitoefening van de dienst maar veroorzaakt door een derde naar aanleiding van een vroegere handeling verricht tijdens de uitoefening van de dienst ? (3) ❒ ja ❒ neen
13. Beschrijving van de omstandigheden en materiële oorzaken van het ongeval (b.v. : Waar was het slachtoffer tewerkgesteld ? Waarmee was hij bezig ? Hoe heeft het ongeval zich voorgedaan ? Wat zijn de materiële oorzaken ervan ? Deed het ongeval zich voor op de arbeidsweg ? ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
........................................................................
..................................................................................
.................................................................
Aangever (naam en hoedanigheid): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: Datum (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Facultatief
(2) Dag / maand / jaar
(3) aanduiden wat van toepassing is
007/0236 • 01-02
14. Eerste zorgen verstrekt op (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . om . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uur door de geneesheer of in het ziekenhuis : Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Proces-verbaal opgesteld te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . op (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . door . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16. Naam en adres van de eventuele aansprakelijke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en van zijn verzekeraar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. Getuigen: Naam Straat / Nr / bus Postcode Gemeente
Aard van het ongeval (3):
Ongevallensteekkaart : jaar ❒ ongeval op de weg naar en van het werk
❒ arbeidsongeval
.............
nr
......................................................
IV. Gegevens over de WERKGEVER 18. Adres van de afdeling of de dienst waarvan het slachtoffer afhangt: Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. Externe dienst belast met het medisch toezicht - Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gemeente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Straat / nr / bus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode: 20. Totaal aantal personeelsleden tewerkgesteld in het departement, de instelling, de gemeente, het OCMW, de inrichting, enz. op het einde van de maand voor het ongeval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21. Totaal aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van de maand voor het ongeval : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Gegevens over het SLACHTOFFER en over het ONGEVAL 22. Datum van indiensttreding (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Financiële rekening : 23. Datum van beëindiging van de arbeidsovereenkomst (4) (2) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. Beroepscategorie (3): ❒ vast benoemd ❒ contractueel ❒ stagiair ❒ andere (welke ?) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25. Gebeurde het ongeval op de plaats waar het slachtoffer gewoonlijk zijn functie uitoefent ? (3) ❒ ja ❒ neen 26. Gewone functie in de administratie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISCO-code 27. Anciënniteit in de beroepscategorie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de dienst : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in de functie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28. Datum van kennisgeving aan de werkgever (2):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. Door het slachtoffer te presteren uren op de dag van het ongeval : van . . . . . . . . . . . uur tot . . . . . . . . . . uur en van . . . . . . . . . . uur tot . . . . . . . . . . . uur. 30. Opmerkingen betreffende de omstandigheden en materiële oorzaken van het ongeval (gegevens die aan de verklaringen van het slachtoffer moeten worden toegevoegd) ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Gegevens over de PREVENTIE 31. Activitet van de afdeling of dienst waar het slachtoffer gewoonlijk zijn functie uitoefent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32. Oefende het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone functie ? (3) ❒ ja ❒ neen Zo neen welke bezigheid oefende hij uit ?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gaat het om een ongeval bedoeld bij art. 2, lid 3, 2° van de wet van 3 juli 1967 ? (3) ❒ ja ❒ neen 33. Materiële oorzaken (agens): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. Vorm van het ongeval: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. Letsel - Aard (6) (5) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaats (6) (5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36. Gevolgen van het ongeval (6) (3): ❒ slachtoffer heeft het werk niet onderbroken ❒ slachtoffer heeft het werk onderbroken op (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . voor een waarschijnlijke duur van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen ❒ er wordt een blijvende ongeschikheid verwacht ❒ overlijden 37. Het slachtoffer heeft het werk hervat op : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en de voorziene blijvende ongeschiktheid bedraagt (6): . . . . . . . . . . . % 38. Getroffen of te treffen maatregelen om gelijkaardige ongevallen te vermijden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aangever namens de overheid (naam en hoedanigheid):
.............................................................................
.................................................................................................................................................................................
Datum (2)
Naam van de preventieadviseur:
.........................................................................................
..............................................................................
Handtekening:
Handtekening: (4) indien van toepassing (5) Deze informatie vindt u in de tabellen van de bijlage IV van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de Interne Dienst voor preventie en bescherming op het werk (B.S. 31 maart 1998). (6) Deze informatie vindt u op het bijgevoegde medisch attest.
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
DOKTERSATTEST De ondergetekende (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . heeft (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onderzocht na het ongeval dat hem op. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . is overkomen. en verklaart: 1° dat het ongeval volgend letsel heeft teweeggebracht (3): ...................................................................................................................................................................................................................................................................
2° dat dit letsel tot gevolg heeft gehad (zal hebben) (4): ...................................................................................................................................................................................................................................................................
3° dat de ongeschiktheid (5) begon (zal beginnen) op: ...................................................................................................................................................................................................................................................................
4° dat de gekwetste verzorgd wordt: ...................................................................................................................................................................................................................................................................
5° dat hij (niet) overtuigd is dat de vastgestelde verwonding of ziekte te wijten is aan het aangehaalde ongeval (6). Opgemaakt te, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (handtekening)
Met het oog op een vlot beheer van zijn contract en/of schadedossier geeft het slachtoffer hierbij zijn uitdrukkelijke instemming met de verwerking van de medische gegevens welke hem/haar aanbelangen.
Naam, voornamen, hoedanigheid, adres. Naam, voornamen, adres van de getroffene. Vermelden : de soort en de aard der verwondingen, de getroffen lichaamsdelen : armbreuk, hoofd- of vingerkneuzing : inwendig letsel, verstikking, enz. De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde letsel vermelden : dood, volkomen of gedeeltelijke blijvende ongeschiktheid - volkomen of gedeeltelijke tijdelijke ongeschiktheid met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke ongeschiktheid. (5) Wat de dokter dient vast te stellen is de ongeschiktheid die normaal uit het letsel zelf volgt, dus zonder rekening te houden met welke andere omstandigheden ook. (6) Indien de dokter die overtuiging heeft, de redenen daarvan nauwkeurig opgeven om de administratie in de mogelijkheid te stellen met volle kennis van zaken een beslissing te nemen.
Verzekeringsonderneming erkend onder het codenr. 0618
007/0236 • 01-02
(1) (2) (3) (4)
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
DOKTERSATTEST De ondergetekende (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . heeft (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onderzocht na het ongeval dat hem op. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . is overkomen. en verklaart: 1° dat het ongeval volgend letsel heeft teweeggebracht (3): ...................................................................................................................................................................................................................................................................
2° dat dit letsel tot gevolg heeft gehad (zal hebben) (4): ...................................................................................................................................................................................................................................................................
3° dat de ongeschiktheid (5) begon (zal beginnen) op: ...................................................................................................................................................................................................................................................................
4° dat de gekwetste verzorgd wordt: ...................................................................................................................................................................................................................................................................
5° dat hij (niet) overtuigd is dat de vastgestelde verwonding of ziekte te wijten is aan het aangehaalde ongeval (6). Opgemaakt te, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (handtekening)
Met het oog op een vlot beheer van zijn contract en/of schadedossier geeft het slachtoffer hierbij zijn uitdrukkelijke instemming met de verwerking van de medische gegevens welke hem/haar aanbelangen.
Naam, voornamen, hoedanigheid, adres. Naam, voornamen, adres van de getroffene. Vermelden : de soort en de aard der verwondingen, de getroffen lichaamsdelen : armbreuk, hoofd- of vingerkneuzing : inwendig letsel, verstikking, enz. De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde letsel vermelden : dood, volkomen of gedeeltelijke blijvende ongeschiktheid - volkomen of gedeeltelijke tijdelijke ongeschiktheid met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke ongeschiktheid. (5) Wat de dokter dient vast te stellen is de ongeschiktheid die normaal uit het letsel zelf volgt, dus zonder rekening te houden met welke andere omstandigheden ook. (6) Indien de dokter die overtuiging heeft, de redenen daarvan nauwkeurig opgeven om de administratie in de mogelijkheid te stellen met volle kennis van zaken een beslissing te nemen.
Verzekeringsonderneming erkend onder het codenr. 0618
007/0236 • 01-02
(1) (2) (3) (4)
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
DOKTERSATTEST EXEMPLAAR BESTEMD VOOR P&V De ondergetekende (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . heeft (2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onderzocht na het ongeval dat hem op. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . is overkomen. en verklaart: 1° dat het ongeval volgend letsel heeft teweeggebracht (3): ...................................................................................................................................................................................................................................................................
2° dat dit letsel tot gevolg heeft gehad (zal hebben) (4): ...................................................................................................................................................................................................................................................................
3° dat de ongeschiktheid (5) begon (zal beginnen) op: ...................................................................................................................................................................................................................................................................
4° dat de gekwetste verzorgd wordt: ...................................................................................................................................................................................................................................................................
5° dat hij (niet) overtuigd is dat de vastgestelde verwonding of ziekte te wijten is aan het aangehaalde ongeval (6). Opgemaakt te, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (handtekening)
Met het oog op een vlot beheer van zijn contract en/of schadedossier geeft het slachtoffer hierbij zijn uitdrukkelijke instemming met de verwerking van de medische gegevens welke hem/haar aanbelangen.
Naam, voornamen, hoedanigheid, adres. Naam, voornamen, adres van de getroffene. Vermelden : de soort en de aard der verwondingen, de getroffen lichaamsdelen : armbreuk, hoofd- of vingerkneuzing : inwendig letsel, verstikking, enz. De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde letsel vermelden : dood, volkomen of gedeeltelijke blijvende ongeschiktheid - volkomen of gedeeltelijke tijdelijke ongeschiktheid met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke ongeschiktheid. (5) Wat de dokter dient vast te stellen is de ongeschiktheid die normaal uit het letsel zelf volgt, dus zonder rekening te houden met welke andere omstandigheden ook. (6) Indien de dokter die overtuiging heeft, de redenen daarvan nauwkeurig opgeven om de administratie in de mogelijkheid te stellen met volle kennis van zaken een beslissing te nemen.
Verzekeringsonderneming erkend onder het codenr. 0618
007/0236 • 01-02
(1) (2) (3) (4)
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
BASISLOON POLIS Nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATUM ONGEVAL:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GETROFFENE : - Naam en Voornaam:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nat. register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Werkman of Bediende (schrappen wat niet past) - Statuut: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Datum Indiensttreding: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hat slachtoffer werkt : VOLTIJDS - DEELTIJDS (schrappen wat niet past) Werkdagen en -uren van de getroffene per week : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uren. Werkdagen en -uren van een agent die dezelfde functie voltijds presteert: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uren. FINANCIELE REKENING VAN DE WERKGEVER : AAN 100 % (index 138,01) (1)
OP HET OGENBLIK VAN HET ONGEVAL
BRUTO jaarwedde (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Indien de getroffene minderjarig is, welk is het bruto jaarloon van een meerderjarig agent in dezelfde functie op het ogenblik van het ongeval ?
........................................
...........................................................
Haard- en standplaatsvergoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Vergoeding voor huisvesting, verwarming, verlichting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Mobiliteitsvergoeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Sociale programmatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Verlofgeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Eindejaarspremie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Voordelen in natura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Overuren, indien deze regelmatig gedurende het ganse jaar gepresteerd worden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
..............................................................................................................................................
........................................
...........................................................
TOTAAL
........................................
...........................................................
Andere toelagen of premies (aarde van die premies vermelden)
Opgemaakt te
...........................................................................
, op
.............................................................................................
Handtekening (1) Index van toepassing voor de ongevallen overkomen vanaf 1.1.90 (2) Indien het vakantiegeld wordt uitbetaald door de Rijkskas voor jaarlijkse vakantie is de bruto-jaarwedde gelijk aan de bruto-maandwedde vermenigvuldigd met 11.
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
BASISLOON POLIS Nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATUM ONGEVAL:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GETROFFENE : - Naam en Voornaam:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nat. register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Werkman of Bediende (schrappen wat niet past) - Statuut: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Datum Indiensttreding: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hat slachtoffer werkt : VOLTIJDS - DEELTIJDS (schrappen wat niet past) Werkdagen en -uren van de getroffene per week : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uren. Werkdagen en -uren van een agent die dezelfde functie voltijds presteert: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uren. FINANCIELE REKENING VAN DE WERKGEVER : AAN 100 % (index 138,01) (1)
OP HET OGENBLIK VAN HET ONGEVAL
BRUTO jaarwedde (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Indien de getroffene minderjarig is, welk is het bruto jaarloon van een meerderjarig agent in dezelfde functie op het ogenblik van het ongeval ?
........................................
...........................................................
Haard- en standplaatsvergoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Vergoeding voor huisvesting, verwarming, verlichting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Mobiliteitsvergoeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Sociale programmatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Verlofgeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Eindejaarspremie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Voordelen in natura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Overuren, indien deze regelmatig gedurende het ganse jaar gepresteerd worden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
..............................................................................................................................................
........................................
...........................................................
TOTAAL
........................................
...........................................................
Andere toelagen of premies (aarde van die premies vermelden)
Opgemaakt te
...........................................................................
, op
.............................................................................................
Handtekening (1) Index van toepassing voor de ongevallen overkomen vanaf 1.1.90 (2) Indien het vakantiegeld wordt uitbetaald door de Rijkskas voor jaarlijkse vakantie is de bruto-jaarwedde gelijk aan de bruto-maandwedde vermenigvuldigd met 11.
GEMEENSCHAPPELIJKE KAS TEGEN DE ARBEIDSONGEVALLEN Koningsstraat, 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-4558801-08
BASISLOON EXEMPLAAR BESTEMD VOOR P&V POLIS Nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATUM ONGEVAL:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GETROFFENE : - Naam en Voornaam:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nat. register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Werkman of Bediende (schrappen wat niet past) - Statuut: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Datum Indiensttreding: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hat slachtoffer werkt : VOLTIJDS - DEELTIJDS (schrappen wat niet past) Werkdagen en -uren van de getroffene per week : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uren. Werkdagen en -uren van een agent die dezelfde functie voltijds presteert: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uren. FINANCIELE REKENING VAN DE WERKGEVER : AAN 100 % (index 138,01) (1)
OP HET OGENBLIK VAN HET ONGEVAL
BRUTO jaarwedde (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Indien de getroffene minderjarig is, welk is het bruto jaarloon van een meerderjarig agent in dezelfde functie op het ogenblik van het ongeval ?
........................................
...........................................................
Haard- en standplaatsvergoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Vergoeding voor huisvesting, verwarming, verlichting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Mobiliteitsvergoeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Sociale programmatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Verlofgeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Eindejaarspremie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Voordelen in natura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
Overuren, indien deze regelmatig gedurende het ganse jaar gepresteerd worden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................
...........................................................
..............................................................................................................................................
........................................
...........................................................
TOTAAL
........................................
...........................................................
Andere toelagen of premies (aarde van die premies vermelden)
Opgemaakt te
...........................................................................
, op
.............................................................................................
Handtekening (1) Index van toepassing voor de ongevallen overkomen vanaf 1.1.90 (2) Indien het vakantiegeld wordt uitbetaald door de Rijkskas voor jaarlijkse vakantie is de bruto-jaarwedde gelijk aan de bruto-maandwedde vermenigvuldigd met 11.
