> Aangifte van Verhuizing & Emigratie Dit formulier dient u in te leveren aan de balie van het stadhuis.
Aangifte van
Het adres van het stadhuis van de gemeente Assen is:
Verhuizing Vestiging Vestiging buitenland (zie ook vraag 6)
Stadhuis Assen Noordersingel 33
Vertrek buitenland
9401 JW Assen
1. Gegevens aangever Naam en voornamen (voluit)
m/v
Geboortedatum en plaats Telefonisch te bereiken na verhuizing Datum verhuizing Identiteitsbewijs
paspoort / rijbewijs / gem. identiteitskaart / europese reiskaart vreemdelingen
(Kopie bijsluiten) Nummer identiteitsbewijs
2. Oud adres Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Gemeente
3. Het nieuwe adres Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Inwonend
nee ja, bij
of briefadres
nee ja, bij
Asn. 018 dp
(verklaring van inwoning invullen) (verklaring briefadres invullen) Ingevolge art. 102 van de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA), kunt u het gemeentebestuur verzoeken om uw gegevens geheim te houden voor bepaalde afnemers van de GBA. De volgende gezinsleden
1. ........................................................................................................................ m / v
(echtgenoot/echtgenote/kinderen)
2. ........................................................................................................................ m / v
verhuizen mee naar dit adres:
3. ........................................................................................................................ m / v
(naam, voornamen(voluit),
4. ........................................................................................................................ m / v
geboortedatum)
5. ........................................................................................................................ m / v 6. ........................................................................................................................ m / v
> Aangifte van Verhuizing & Emigratie Blad 2 van 3
4. Blijft iemand op uw oude adres wonen: nee ja, en wel (naam, voornamen(voluit), geboortedatum 1. ........................................................................................................................ m / v 2. ........................................................................................................................ m / v 3. ........................................................................................................................ m / v 4. ........................................................................................................................ m / v 5. ........................................................................................................................ m / v 6. ........................................................................................................................ m / v
5. Datum en ondertekening De aangifte is gedaan door Datum Handtekening
6. Als u vanuit het buitenland in Assen bent komen wonen a.u.b. ook deze vraag beantwoorden. Vanuit welk land bent u in Assen komen wonen Wat was uw laatste woonplaats in Nederland Wanneer bent u in het buitenland gaan wonen Zijn er veranderingen opgetreden in uw burgelijke staat * tijdens uw verblijf in het buitenland
(* b.v. huwelijk, geboorte kinderen, huwelijksontbinding, naamswijziging) nee ja, nl.
Informatie
1. Aangifte van verhuizing kan gedaan worden door: - uzelf - een gemachtigde - ouder, voogden en verzorgers voor kinderen jonger dan 16 jaar 2. Bij uw aangifte van verhuizing kunt u ook aangifte doen voor: - uw inwonende echtgenoot/echtgenote - uw inwonende kind(eren) - uw ouders indien u meerderjarig bent en op hetzelfde adres woont 3. Een geldig legitimatiebewijs wordt gevraagd van: - de aangever - degene die gemachtigd wordt een aangifte te doen - degene die de verklaring van inwoning/briefadres aflegt
> Aangifte van Verhuizing & Emigratie Blad 3 van 3
Machtiging Ondergetekende verklaart hierbij machtiging te geven aan
tot het doen van aangifte van zijn/haar verhuizing. (kopie legitimatiebewijs A.U.B.) Datum Handtekening
Verklaring van inwoning Ondergetekende verklaart bekend te zijn met deze aangifte en heeft geen bezwaar tegen de inschrijving op zijn/haar adres. (kopie legitimatiebewijs A.U.B.) Datum Handtekening
Verklaring briefadres Ondergetekende verklaart bekend te zijn met deze aangifte en heeft geen bezwaar tegen het gebruik van zijn/haar adres als briefadres. (kopie legitimatiebewijs A.U.B.) Datum Handtekening
INVULLEN VRAGENLIJST BRIEFADRES VERPLICHT. (ZIE BIJLAGE)
Vragenlijst Vraag 1 Hebt u een vast woon- en verblijfplaats? Toelichting: Hieronder wordt ook verstaan: een woonboot of een woonwagen met vergunning van de gemeente, of een woonboot of woonwagen die bekend is bij de gemeente en door de gemeente wordt gedoogd. Ja Adres
Mijn woonadres is: Straat en huisnummer
: ______________________________________________
Postcode en woonplaats
: ______________________________________________
Let op: U komt niet in aanmerking voor een briefadres. Ga door naar de ondertekening van het formulier. Nee
Ga door naar vraag 2.
Vraag 2 Op welk(e) adres(sen) verblijft u de komende periode (3-6 maanden) en hoe lang verblijft u daar? Adres 1
Adres 2
Straat en huisnummer
: ______________________________________________
Postcode en woonplaats
: ______________________________________________
Duur verblijf
: ______________________________________________
Straat en huisnummer
: ______________________________________________
Postcode en woonplaats
: ______________________________________________
Duur verblijf
: ______________________________________________
Vraag 3 Ontvangt u een uitkering van de Intergemeentelijke Sociale Dienst (ISD) en heeft u geen vast woonadres? Toelichting: Mensen die geen vast woonadres hebben, een uitkering ontvangen en onder begeleiding staan van RIBW-Drenthe Data-team (dak- en thuislozen), moeten eerst een verklaring briefadres halen bij deze instantie. Met de ingevulde verklaring briefadres kunt u een briefadres bij de Publieksbalie aanvragen. Ja
Wendt u eerst tot Data-team om een verklaring briefadres aan te vragen. Voldoet u aan alle voorwaarden, dan kunt u met een ingevulde verklaring briefadres ingeschreven worden op een briefadres bij Data-team. Ga daarna naar vraag 4.
Nee
Ga naar vraag 4.
Asn. 018dp
Vraag 4 Waarom wilt u een briefadres? Toelichting: Geef onderstaand reden op voor uw aanvraag tot een briefadres
Vraag 5 Op welk adres wenst u ingeschreven te worden? Adres
Straat en huisnummer
: ______________________________________________
Postcode en woonplaats
: ______________________________________________
Vraag 6 Vertrekt u naar het buitenland? Vul onderstaande vraag naar waarheid in. Inschrijving in de GBA, terwijl u in het buitenland bent, kan namelijk nadelige gevolgen hebben. U kunt bijvoorbeeld door de Belastingdienst aangeslagen worden, terwijl u helemaal niet in Nederland woonde. Ja
Voor hoelang vertrekt u naar het buitenland? Minder dan 8 maanden. U kunt zich op een briefadres laten inschrijven. Lees verder onder Voorwaarden. Langer dan 8 maanden, namelijk: ________ maanden / jaren. U komt niet in aanmerking voor een briefadres. Ga door naar de ondertekening aan het einde van het formulier.
Nee
U kunt zicht op een briefadres laten inschrijven. Lees verder onder Voorwaarden.
Voorwaarden voor inschrijving op een briefadres U moet de volgende stukken meenemen voor de inschrijving: a. Een schriftelijke toestemming van degene bij wie u zich op een briefadres wil laten inschrijven. b. Een geldig legitimatiebewijs van uzelf en een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de onder a vermelde persoon Persoonsgegevens en ondertekening Ik stem in met de inhoud van dit formulier en heb het formulier naar waarheid ingevuld. Achternaam en voorletter(s) : __________________________
Handtekening Asn. 018dp
: __________________________
Assen, datum: _______________________
