39W563 ASB aangifte1
10-07-2003
14:13
Pagina 3
AEGON Schadeverzekering N.V. Afdeling Transportverzekering Postbus 6, 2501 AC Den Haag Tel. (070) 344 32 10, Fax (070) 322 27 77
Reeds (tel) gemeld
ja
nee,
1 Verzekeringnemer naam en voornamen adres postcode en woonplaats 2 Verzekerd object soort type motornummer kenteken merk
d.d.
Aangifte van schade Werkmaterieel
gesproken met
schadenr.
giro-/bankrekeningnr. telefoon polisnummer
bouwjaar chassis-/serienummer aantal gerealiseerde draaiuren gewicht van de machine
uren kilo
3 Bestuurder Door wie werd het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis bestuurd/bediend? naam postcode en woonplaats adres geboortedatum In welke relatie staat de bestuurder tot de verzekeringnemer? Is voor de besturing/bediening van het verzekerd object een geldig diploma/rijbewijs vereist? Zo ja, welk diploma/rijbewijs? Heeft de bestuurder dat diploma/bewijs?
ja
nee
ja
nee
4 Schade aan het verzekerd object Is het verzekerd object beschadigd? ja Zo ja, waaruit bestaat de schade? Op welk bedrag wordt de schade begroot? € Door wie? Waar kan de schade worden bekeken?* * Onder vermelding van de n.a.w.-gegevens, tel.nr, faxnr. en, indien aanwezig e-mail van de reparateur 5 Letsel Werd er letsel toegebracht? Zo ja, aan wie? naam adres aard van het letsel Is het ongeval gemeld bij de Arbeidsinspectie?
ja
nee
ja
nee
telefoon postcode en woonplaats
6 Schade aan andere zaken Werd er schade aan andere zaken dan het verzekerd object toegebracht? ja Indien er sprake is van kabel-leidingschade, ga door naar vraag 15 en verder, zo niet ga verder met deze vraag. Zo ja, wie is de benadeelde? naam telefoon adres postcode en woonplaats aard van de schade Op welk bedrag wordt de schade begroot? € Door wie? Kan de benadeelde de schade claimen onder een verzekering?* ja Zo ja, bij welke maatschappij? polisnummer * De schade dient tevens bij deze verzekeraar te worden gemeld. Wat is het eigen risico onder die polis? Heeft de benadeelde recht op aftrek van BTW? Indien nee, waarom niet?
S 41251k
nee
€ ja
nee
nee
nee
39W563 ASB aangifte1
10-07-2003
14:13
Pagina 4
7 Schadedatum /-plaats Wanneer vond de schade plaats? Waar vond de schade plaats? gemeente straat / locatie Vond de schade plaats op een voor verkeer openstaande weg?
20
8
Situatieschets
9
Nauwkeurige omschrijving van de toedracht (graag invullen in blokletters)
10 Aangifte / procesverbaal Werd er aangifte gedaan resp. is er procesverbaal opgemaakt door de politie? Zo ja, bij/door bureau te 11 Schuldvraag Draagt de bestuurder/machinist van het verzekerd object de schuld voor de gebeurtenis? Zo nee, wie draagt dan de schuld? naam telefoon adres postcode en woonplaats In welke relatie staat die schuldige tot verzekeringnemer?
12 Namen en adressen van eventuele getuigen naam adres
telefoon postcode en woonplaats
naam adres
telefoon postcode en woonplaats
13 Verhuur / bruikleen / werkzaamheden Was het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis: verhuurd Zo ja, aan wie? naam telefoon adres postcode en woonplaats Had verzekeringnemer de werkzaamheden waarvoor het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis was ingezet zelf aangenomen? Zo ja, was verzekeringnemer hoofdaannemer Van wie had verzekeringnemer de werkzaamheden aangenomen? naam telefoon adres postcode en woonplaats
te
uur
ja
nee
ja
nee
ja
nee
in bruikleen afgestaan
ja nee onderaannemer
39W563 ASB aangifte1
10-07-2003
14:13
Pagina 5
Als verzekeringnemer niet de aannemer van de werkzaamheden was, wie was dat dan? naam telefoon adres postcode en woonplaats Op wiens aanwijzingen werkte de bestuurder/machinist ten tijde van de schadegebeurtenis? naam telefoon adres postcode en woonplaats In welke relatie staat degeen die aanwijzingen gaf tot de verzekeringnemer Is voor de schadegebeurtenis door verzekeringnemer met de huurder / gebruiker / opdrachtgever een afspraak gemaakt over wie aansprakelijk zal zijn voor met of door het verzekerd object toegebrachte schade of over de verzekering van die aansprakelijkheid? Zo ja, hoe luidt die afspraak? Staat die afspraak op schrift? Zo ja, meesturen met deze aangifte s.v.p. 14 Leveringsvoorwaarden Hanteert u leveringsvoorwaarden? Zo ja, welke? Heeft u deze aan uw wederpartij overhandigd bij het aangaan van de overeenkomst? Kon de wederpartij op een andere wijze kennis nemen van de leveringsvoorwaarden? Zo ja, op welke wijze?
15 Gegevens betreffende schade aan kabels, leidingen e.d. Verzekerd object: Graafmachine Laadschop Anders, namelijk soort type motornummer kenteken merk Eigenaar van de beschadigde goederen naam adres Contactpersoon
Tractor
Verreiker
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja ja
nee nee
Grondboor
bouwjaar chassis-/serienummer aantal gerealiseerde draaiuren gewicht van de machine
telefoon postcode en woonplaats
Op welke wijze is het graafwerk uitgevoerd? 1. in zelfstandige (onder)aanneming, ga verder bij vraag 15A 2. in verhuur met machinist, ga verder bij vraag 15B* * bij verhuur ook altijd een schadeformulier door de huurder laten invullen!
uren kilo
39W563 ASB aangifte1
10-07-2003
14:13
Pagina 6
15a Zelfstandige (onder)aanneming In te vullen door machinist en de verzekeringnemer Is er een KLIC melding gedaan? Zo ja, wat is de datum van de KLIC melding? Zo nee, is er bij een overige instantie naar de ligging van de kabels geïnformeerd? Zo ja, naam telefoon adres postcode en woonplaats Contactpersoon Heeft u tekeningen omtrent de ligging en of andere tekeningen ontvangen? Stonden de beschadigde kabels en of leidingen op de tekening aangegeven? Beschikte u over de juiste tekeningen? Heeft u zich vooraf overtuigd van de ligging van de kabels en of leidingen?
ja
nee
ja
nee
ja ja ja ja
nee nee nee nee
Welke methode werd gebruikt om de kabels of leidingen te lokaliseren? 1. handmatig proefsleuven om de meter 2. machinale proefsleuven om de meter 3. grondwerker voor de machine 4. detectie apparatuur/materiaal? zo ja, wat voor soort apparatuur/materiaal? 5. aanwijzing door de kabel en of leiding eigenaar zo ja, wie was de contactpersoon Is bij de controle de kabel en of leiding aangetroffen? Zo ja, lag deze conform de tekening? Zo nee, welke actie is er ondernomen om de kabel en of leiding alsnog te lokaliseren? Week de ligging in belangrijke mate af van de op de tekening aangegeven plaats? Zo ja, hoeveel centimeter? centimeter Hoe diep lag de kabel/leiding? centimeter
ja
nee
ja
nee
Wat is precies de oorzaak van de schade?
Op hoeveel plaatsen werd de kabel/leiding beschadigd? Heeft u deze beschadiging zelf geconstateerd? Is er door de eigenaar van de kabel/leiding een schaderapport opgemaakt?
Regie Onder wiens leiding zijn deze werkzaamheden uitgevoerd? naam adres Contactpersoon Gegevens machinist naam adres Werkgever
telefoon postcode en woonplaats
telefoon postcode en woonplaats
Plaats
Datum
Handtekening machinist
Plaats
Datum
Handtekening machinist
39W563 ASB aangifte1
10-07-2003
14:13
Pagina 1
15b Verhuur In te vullen door de machinist. Wie was de huurder van de machine ten tijde van de schade? naam adres Contactpersoon
telefoon postcode en woonplaats
Op wie rustte de verplichting om gegevens omtrent de ligging van de kabels en de leidingen op te vragen? naam telefoon adres postcode en woonplaats Bij wie heeft de machinist zich voorafgaand aan de werkzaamheden gemeld? naam In dienst bij Is er KLIC melding gedaan? Zo ja, wat is de datum van de KLIC melding?
ja
nee
Zo nee, is er bij een overige instantie naar de ligging van de kabels geïnformeerd? Zo ja, naam telefoon adres postcode en woonplaats Contactpersoon
ja
nee
Heeft u tekeningen omtrent de ligging en of andere tekeningen ontvangen? Stonden de beschadigde kabels en of leidingen op de tekening aangegeven? Beschikte u over de juiste tekeningen? Heeft u zich vooraf overtuigd van de ligging van de kabels en of leidingen?
ja ja ja ja
nee nee nee nee
Welke methode werd gebruikt om de kabels of leidingen te lokaliseren? 1. handmatig proefsleuven om de meter 2. machinale proefsleuven om de meter 3. grondwerker voor de machine 4. detectie apparatuur/materiaal? zo ja, wat voor soort apparatuur/materiaal? 5. aanwijzing door de kabel en of leiding eigenaar zo ja, wie was de contactpersoon Is bij de controle de kabel en of leiding aangetroffen? Zo ja, lag deze conform de tekening? Zo nee, welke actie is er ondernomen om de kabel en of leiding alsnog te lokaliseren? Week de ligging in belangrijke mate af van de op de tekening aangegeven plaats? Zo ja, hoeveel centimeter? centimeter Hoe diep lag de kabel/leiding? centimeter
ja
nee
ja
nee
Wat is precies de oorzaak van de schade?
Op hoeveel plaatsen werden de kabel/leiding beschadigd? Heeft u deze beschadiging zelf geconstateerd? Is er door de eigenaar van de kabel/leiding een schaderapport opgemaakt?
39W563 ASB aangifte1
10-07-2003
14:13
Pagina 2
Regie Onder wiens leiding zijn deze werkzaamheden uitgevoerd? naam adres Contactpersoon Gegevens machinist naam adres Werkgever Plaats
telefoon postcode en woonplaats
telefoon postcode en woonplaats
Datum
Handtekening machinist
Belangrijk: Alle stukken waaronder dagvaardingen die verzekeringnemer of de bestuurder/machinist terzake van de hiervoor omschreven schadegebeurtenis mocht ontvangen, dienen direct aan AEGON Schadeverzekering N.V. te worden doorgezonden. Verstrekte persoonsgegevens kunnen deel uitmaken van de cliëntenadministratie van AEGON Nederland N.V., het SRK, van de informatiesystemen van de verzekeraars in verenigingsverband, bedoeld voor een verantwoorde acceptatie van nieuwe verzekeringen, en van de cliëntenregistratie van AEGON’s herverzekeraar. Voor elk van deze persoonsregistraties geldt een privacy-reglement. Onze registratie is op 29 juni 1990 bij de Registratiekamer aangemeld. Reglement en kopie aanmeldingformulier liggen ter inzage op alle kantoren. Ondergetekende verklaart: - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en vertrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. N.B. Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen. Ingevuld te
datum
bijlagen handtekening van verzekeringnemer of diens gemachtigde tussenpersoon
