AMERICAN EXPRESS LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS – LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar:

AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : [email protected]

Houder van de American Express kaart (naam en adres): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Nummer van de American Express kaart: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE KAART: ______________________________________________________________ (veld voorbehouden voor American Express)

Verzekerde en reis • Naam en voornaam: ___________________________________________________________ •

Adres:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ •

Graad van verwantschap met de titularis van de American Express kaart: ____________________________________________________________________________

•

Geboortedatum: ff

/ ff / ffff

•

Telefoon privé / werk: __________________________________________________________

•

E-mail: _______________________________________________________________________

•

Land van het domicilie: __________________________________________________________

•

Vertrek op: ff/ff/ffff Vanuit __________________naar: ______________

•

Terug op: ff/ff/ffff Vanuit __________________naar: _______________

•

Aard van de reis: Privé

•

Aantal reizigers + graad van verwantschap met de titularis van de American Express kaart:

Werk

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260. Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk. Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België. Tel: (+32) (0) 2739 9000 RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919 Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy © 2012 AIG Europe Limited - All rights reserved

1/5

AMERICAN EXPRESS – LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER TERUGBETALING Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden)

fff-fffffff-ff

•

Bankrekeningnummer:

•

SWIFT (BIC) :__________________________________________________________________

•

IBAN : _______________________________________________________________________ (International Banking Account Number)

•

Naam en adres van de bankinstelling: ______________________________________________ ______________________________________________

Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen naar AMERICAN EXPRESS, Vorstlaan 100, 1170 Brussel


2/5

AMERICAN EXPRESS – LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER SCHADE (in te vullen door de American Express kaarthouder) •

Datum van betaling van de reis met de American Express kaart: ff/ff/ffff

•

Schadedatum: ff

•

Plaats en omstandigheden van de schade:

/ ff / ffff

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ •

Omschrijving: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

•

Mogelijkheden om compensatie te bekomen: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

•

Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

•

Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________


3/5

AMERICAN EXPRESS – LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER Persoonsgegevens Persoonsgegevens (hierna « Gegevens »), die aan de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico’s, het beheer en de uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude, alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België. De Verzekeraar zal voorzorgsmaatregelen nemen om de veiligheid van de Gegevens zo goed mogelijk te verzekeren. In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risico-analysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op www.aig.be/be-privacy-policy. Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens. Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel. Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid). Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe.

Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde

Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen naar AMERICAN EXPRESS, Vorstlaan 100, 1170 Brussel


4/5

AMERICAN EXPRESS – LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER BEWIJSDOCUMENTEN Bij te voegen documenten: • Kopie van uw American Express kaart uitgavenstaat of rekeninguittreksel bewijzend dat de reis met de kaart betaald werd, • Kopie van de reisfactuur, • Attest van definitief verlies van de bagage, • Detail van de vergoeding ontvangen van de transporteur (indien van toepassing), • Proces-verbaal van de aangifte aan de locale autoriteiten, • Bestek factuur van de herstelling (bij beschadiging). Gelieve in bijlage de debetnota, waarmee bewezen wordt dat de betreffende reistickets via de American Express kaart aangekocht werden, toe te voegen. OVERZICHT VAN DE KOSTEN Nummer van het bijvoegsel + omschrijving

Datum van uitgave

Munteenheid

Betaald bedrag

Bedrag in Euro

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. TOTAAL Gelieve de originele onkostennota’s bij te voegen en ze te nummeren a.u.b. Verklaring van de Verzekerde Ondergetekende verklaart dat hogervermeld overzicht volledig en juist is, enkel en alleen betrekking heeft op de schade en dat de kosten niet bij een andere maatschappij werden ingediend. Ondergetekende geeft hierbij de toelating om de kosten te verhalen op een aansprakelijke derde. Datum + handtekening van de kaarthouder

Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen naar AMERICAN EXPRESS, Vorstlaan 100, 1170 Brussel AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260. Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk. Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België. Tel: (+32) (0) 2739 9000 RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919 Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy © 2012 AIG Europe Limited - All rights reserved

5/5

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

Recommend Documents