BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS

BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging – Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L2.040.140 ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar :

AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor

Schadebeheerder :

AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Claims Department Pleinlaan, 11 1050 Brussel - België : +32 2 739 91 04 : [email protected]

Kaartuitgever :

Banque de Luxembourg 14, boulevard Royal L-2449 Luxembourg Luxembourg

Kaarthouder (naam en adres) : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Nummer van de Kaart : ffff-ffXX-XXXX-ffff Type van de Kaart : Banque de Luxembourg Visa Classic Banque de Luxembourg Visa F Banque de Luxembourg Visa Premier Banque de Luxembourg Visa Infinite Banque de Luxembourg Visa Business

Banque de Luxembourg MasterCard Blue Banque de Luxembourg MasterCard Gold Banque de Luxembourg MasterCard Silver

Verzekerde : •

Naam en voornaam : ___________________________________________________________

•

Adres : _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

•

Geboortedatum: ff / ff / ffff

•

Telefoon privé / werk : __________________________________________________________

•

E-mail : _______________________________________________________________________

•

Land van domicilie : ____________________________________________________________

AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260. Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk. Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België. Tel: (+32) (0) 2739 9000 RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919 Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy © 2012 AIG Europe Limited - All rights reserved

1/5

BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging – Schade Aangifte Formulier (Pagina 2 op 5) Polisnummer L2.040.140 TERUGBETALING Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden), gelieve uw bankgegevens van uw rekening bij Banque de Luxembourg te vermelden.

Banque de Luxembourg SWIFT (BIC) : BLUXLULL IBAN : LUff-ffff-ffff-ffff-ffff (International Banking Account Number)


2/5

BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging – Schade Aangifte Formulier (Pagina 3 op 5) Polisnummer L2.040.140 SCHADE (in te vullen door de kaarthouder) •

Datum van betaling met de kaart: ff / ff / ffff

•

Schadedatum: ff / ff / ffff

•

Plaats en omstandigheden van de schade : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

•

Omschrijving : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

•

Mogelijkheden om compensatie te bekomen : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

•

Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

•

Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________


3/5

BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging – Schade Aangifte Formulier (Pagina 4 op 5) Polisnummer L2.040.140 Bescherming van de persoonsgegevens: Persoonsgegevens (hierna « Gegevens »), die aan de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico’s, het beheer en de uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude, alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België, maar, in deze hypothese heeft de verzekeraar alle noodzakelijke maatregelen genomen en zal deze blijven nemen (door middel van een conventie) teneinde een adequaat niveau van bescherming te garanderen, en een juridische zekerheid te bieden aan de Verzekeringsnemer. In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risico-analysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op www.aig.be/be-privacy-policy. Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens. Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel. Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid). Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde

Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de onkostennota's en de nodige bewijsstukken. Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder. AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260. Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk. Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België. Tel: (+32) (0) 2739 9000 RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919 Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy © 2012 AIG Europe Limited - All rights reserved

4/5

BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging – Schade Aangifte Formulier (Pagina 5 op 5) Polisnummer L2.040.140 BEWIJSDOCUMENTEN – AANKOOPBEVEILIGING Gedetailleerde omstandigheden •

In geval van diefstal: • Datum van aangifte van de diefstal bij de bevoegde autoriteiten: ff / ff / ffff • Adres van de bevoegde autoriteiten • Volgnummer van het proces-verbaal: _____________________

•

Aankoopprijs van het gestolen / beschadigde goed: f.fff,ff €

•

Aankoop – of leveringsdatum van het goed: ff / ff / ffff

Bij te voegen documenten: • het politieverslag; • elk stuk dat het Verzekerd Goed identificeert, alsook zijn aankoopprijs en –datum, zoals een factuur of kasticket. • het kaartafschrift dat de betaling van het Verzekerd Goed met zijn Kaart bewijst, • bij Diefstal met Geweld: elk bewijs zoals een medisch attest, getuigenis, of een schriftelijke, gedateerde en ondertekende verklaring van de getuige met vermelding van zijn naam, voornaam, geboortedatum en –plaats, adres en beroep, • bij Diefstal met Braak: elk document dat de braak bewijst zoals het bestek of de factuur voor de herstelling van het sluitingsmechanisme of een kopie van de aangifte die de Verzekerde heeft gedaan bij zijn Verzekeraar multirisico woning of voertuig, • bij Onvrijwillige Schade moet de Verzekerde bovendien volgende documenten meedelen: • het kopie van het bestek of de factuur voor de herstelling, of • het attest van de verkoper met verduidelijking van de aard van de schade en bevestiging dat het Verzekerd Goed onherstelbaar is. • bij onvrijwillige schade, origineel bestek of factuur van de herstelling met attest van de verkoper vermeldend de aard van de schade en bevestigend dat er geen mogelijkheid was tot reparatie. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde

Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de onkostennota's en de nodige bewijsstukken. Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder. AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260. Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk. Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België. Tel: (+32) (0) 2739 9000 RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919 Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy © 2012 AIG Europe Limited - All rights reserved

5/5

BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS

Recommend Documents