BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 6) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 6) Polisnummer L2.040.140 ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar :

AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor

Schadebeheerder :

AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Claims Department Pleinlaan, 11 1050 Brussel - België : +32 2 739 91 04 : [email protected]

Kaartuitgever :

Banque de Luxembourg 14, boulevard Royal L-2449 Luxembourg Luxembourg

Kaarthouder (naam en adres) : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Nummer van de Kaart : ffff-ffXX-XXXX-ffff Type van de Kaart : Banque de Luxembourg Visa F Banque de Luxembourg Visa Premier Banque de Luxembourg Visa Infinite Banque de Luxembourg Visa Business

Banque de Luxembourg MasterCard Gold Banque de Luxembourg MasterCard Silver

Verzekerde en reis : •

Naam en voornaam : ___________________________________________________________

•

Adres : _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

•

Graad van verwantschap met de titularis van de kaart: ____________________________________________________________________________

•

Geboortedatum: ff / ff / ffff

•

Telefoon privé / werk : __________________________________________________________

•

E-mail : _______________________________________________________________________

•

Land van domicilie : ____________________________________________________________

•

Vertrek op: ff / ff / ffff Vanuit __________________naar: __________________

AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260. Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk. Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België. Tel: (+32) (0) 2739 9000 RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919 Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy © 2012 AIG Europe Limited - All rights reserved

1/6

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 2 op 6) Polisnummer L2.040.140 •

Terug op: ff / ff / ffff Vanuit __________________naar: ___________________

•

Aard van de reis:

•

Aantal reizigers + graad van verwantschap met de titularis van de kaart:

Privé

Werk

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

TERUGBETALING Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden), gelieve uw bankgegevens van uw rekening bij Banque de Luxembourg te vermelden.

Banque de Luxembourg SWIFT (BIC) : BLUXLULL IBAN : LUff-ffff-ffff-ffff-ffff (International Banking Account Number)


2/6

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 3 op 6) Polisnummer L2.040.140 SCHADE (in te vullen door de kaarthouder) •

Datum van betaling met de kaart: ff / ff / ffff

•

Schadedatum: ff / ff / ffff

•

Plaats en omstandigheden van de schade : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

•

Omschrijving : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

•

Mogelijkheden om compensatie te bekomen : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

•

Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

•

Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________


3/6

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 4 op 6) Polisnummer L2.040.140 Bescherming van de persoonsgegevens: Persoonsgegevens (hierna « Gegevens »), die aan de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico’s, het beheer en de uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude, alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België, maar, in deze hypothese heeft de verzekeraar alle noodzakelijke maatregelen genomen en zal deze blijven nemen (door middel van een conventie) teneinde een adequaat niveau van bescherming te garanderen, en een juridische zekerheid te bieden aan de Verzekeringsnemer. In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risico-analysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op www.aig.be/be-privacy-policy. Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens. Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel. Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid). Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde

Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de onkostennota's en de nodige bewijsstukken. Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder. AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260. Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk. Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België. Tel: (+32) (0) 2739 9000 RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919 Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy © 2012 AIG Europe Limited - All rights reserved

4/6

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 5 op 6) Polisnummer L2.040.140 BEWIJSDOCUMENTEN Datum van reservatie: ff

/ ff / ffff

Datum van annulatie: ff

/ ff / ffff

Totaal bedrag van de annulatiekosten: f.fff,ff € (zie “kostenberekening annulatie / onderbreking” op de volgende pagina) Bij te voegen documenten: - In alle gevalen: • het boekingsbewijs, • het bewijs van betaling met de Kaart, • het bewijs van de annulering (bij annulering van de reis) • de verklaring van het reisbureau betreffende het aantal niet-gebruikte dagen (bij onderbreking van de reis). - Bij overlijden: • het certificaat van overlijden. - Bij Ziekte: • het medisch attest. - Bij Ernstige materiële schade: • een bewijsstuk van de plaatselijke overheid (PV, verklaring van de brandweer, enz.). - Bij diefstal van Identiteitsdocumenten door agressie of met braak: • een kopie van de verklaring aan de politie en het nummer van het proces-verbaal.

Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde

Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de onkostennota's en de nodige bewijsstukken. Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder.


5/6

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 6 op 6) Polisnummer L2.040.140 KOSTENBEREKENING ANNULATIE / ONDERBREKING OMSCHRIJVING

BEREKENING

BEWIJSSTUKKEN

TICKETING Terugbetaalbaar waar aangekocht (*) Wijzigbaar

Geen annulatiekosten

Rebooking Fee

Betalingsbewijs

€ ……………………..

Niet terugbetaalbaar/ Niet wijzigbaar

Kostprijs tickets €…...…….......………...

Originele tickets of print e-ticket

VERBLIJF A) Totaal verblijfskost Annulatie voor vertrek (A – B) = € .……….……………. Annulatie tijdens verblijf (A x B) C = € .......………………..

= € ............................... B) Bedrag terugbetaald door

Attest verhuurder

verhuurder (*) = € .......................

A) Aantal overblijvende volledige dagen na vervroegde terugkeer/repatriëring: .......... B) Totaal betaalde verblijfskost

Attest verhuurder of andere stavingsdocumenten

= € ............................... C) voor .......... verblijfsdagen PACKAGE (vervoer & verblijf) (A – B) = € .……….……………

A) Totaal prijs van de package: € ........................ B) Bedrag terugbetaald door reisagentschap (*) :

Originele annulatiebevestiging

€ ......................... (*) AUB zich wenden tot verhuurder / reisagentschap voor het bekomen van terugbetaling van kosten en luchthaventaksen (in geval van annulering van een vlucht) AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260. Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk. Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België. Tel: (+32) (0) 2739 9000 RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919 Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy © 2012 AIG Europe Limited - All rights reserved

6/6

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 6) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS

Recommend Documents