Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Referentie: (Voorbehouden administratie) Uw gegevens
Volledige naam: Soort schadeclaim: Datum: Adres:
Telefoonnummer: Email adres:
Belangrijke Information 1.
Vul alstublieft het bijgevoegde claimformulier in.
2.
Eventuele notities kunt u aan het einde van dit claimformulier toevoegen
3.
Vul hieronder alstublieft de benodigde documenten die u wilt bijvoegen met deze schadeclaim formulier: (Gelieve te verwijzen naar het bewijs voor schadeclaims in uw polis document dat verstreken is naar u bij uw aankoop) a) b) c) d) e)
Aangifte Schadeclaim Formulier
f)
4.
Gelieve het volledige claim formulier inclusief de relevante documentatie te verzenden naar:
Intana Sussex House Perrymount Road Haywards Heath RH16 1DN United Kingdom Polis information:
Polisnummer: Reisverzekering aangeschaft op: Polis Type: Dekking datum: Additionele dekking:
Medische toestand: Enige Amendementen:
Aangifte Schadeclaim Formulier Verzekerde die schade heeft geleden: Volledige Naam:
Reis gegevens:
Geboortedatum:
Beroep:
Reisboeking Datum: Vertrek Datum: Retour Datum: Vakantiebestemming: Reisdoel:
Omschrijf gedetailleerd waarvoor u claimt:
Bedrag:
€
Nationaliteit:
Geboorteplaats:
Claim Formulier voor Persoonlijke Bezittingen, Geld en Documentatie Gelieve te MERKEN Verlies
Diefstal
Schade
Vertraging
Andere
Indien andere, gelieve ons te voorzien van de gegevens
1.
2.
___/____ /____
Datum van verlies/ diefstal of schade
Volledig uitleg omtrent het voorval – Ga verder op een apart blad indien nodig
Ja
Nee
Datum ___ /___ /___
Tijd:
Referentie:
Hebt u het verlies/diefstal/schade doorgegeven aan de luchtvaartmaatschappij? Ja
Nee
Datum ___ /___ /___
Tijd:
Referentie:
Hebt u het verlies/diefstal/schade doorgegeven aan de politie? Ja
Nee
Datum ___ /___ /___
Tijd:
Referentie:
Claim Formulier voor Persoonlijke Bezittingen, Geld en Documentatie Ndien geen rapport werd opgemaakt/verkregen, gelieve de redden hiervoor te geven:
Gelieve hieronder de voorwerpen te noteren die verloren/gestolen of beschadigd werden: (Ga verder op een ander blad indien nodig) Beschrijving van het Winkel van voorwerp Aankoop
Datum/Jaar Eigenaar van van het voorwerp aankoop
Prijs bij aankoop
Totale vordering:
Gevorderd Voorbehouden bedrag Administratie
€
Claim Formulier voor Persoonlijke Bezittingen, Geld en Documentatie Geld – Opgelet tenzij u bewijs kan leveren van de omzetting van de valuta i.e. bankuitreksels, zullen wij gebruik maken van websites om de wisselkoers vast te stellen op de datum van verlies. Gevorderd Verlies/ bedrag in euro’s gestolen valuta
Datum Eigenaar van het geld Aankoop/Afhaling
Wisselkoers/voorziene bewijs
Verlies van Documenten /Paspoort Beschrijving van verloren/gestolen document i.e. Paspoort/tickets
Datum/jaar van afgifte of aankoop
Eigenaar van het document
Gevorderd bedrag
Claim Formulier voor Persoonlijke Bezittingen, Geld en Documentatie Gelieve hieronder ALLEEN in te vullen als het gaat om claims inzake Vertraagde Bagage 1. Datum en tijd van uw aankomst op uw bestemming
___/___/___
Tijd :
2. Datum en tijd dat u uw bagage hebt ontvangen
___/___/___
Tijd :
3. Duur van de vertraging van uw bagage 4. Hebt u een claim ingediend bij derden i.e. Luchtvaartmaatschappij:
Ja
Nee
Indien JA, gelieve het ontvangen bedrag te bevestigen:
Hebt u een vergoeding ontvangen?
Ja
Indien JA, gelieve het ontvangen bedrag te bevestigen:
€
Vluchtnummer: Luchtvaartmaatschappij
Vluchtdatum:
Nee
___ /___ /___
Claim Formulier voor Persoonlijke Bezittingen, Geld en Documentatie BELANGRIJK: Gelieve alle dringend aangekochte artikelen te noteren en dien alle ORIGINELE aankoopbewijzen in Essentieel gekocht artikel
Datum Aankoop
Aankoopbewijs Toegevoegd (Gelieve te merken)
Gevorderde Bedrag Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Voorbehouden Administratie
Huishoudelijke Verzekering – Verzekeringsmaatschappijen hebben een overeenkomst als u twee polissen hebt die dezelfde voorvallen dekken, deze verzekeringen de kost van de schadeclaim onderling verdelen. Het is een voorwaarde van uw polis om ons op de hoogte te stellen indien u andere polissen hebt die ergens anders een potentiële dekking bieden. Het is onwaarschijnlijk dat u een ‘bonus voor het niet claimen’, die deel uitmaakt van uw polis,verliest, maar indien u vragen hebt hierover, stellen we voor dat u contact opneemt met de verzekeraar in kwestie. Zelfs als het huis waarin u woont niet uw eigendom is, mag u eender welke huishoudelijke verzekeringspolis en moet u ons deze informatie doorgeven. Gelieve het volgende te bevestigen: Naam, adres en polisnummer van de huishoudelijke verzekering van het adres waar u verblijft: Polisnummer: Naam verzekeraar: Adres Verzekeraar:
Claim Formulier voor Persoonlijke Bezittingen, Geld en Documentatie Bent u in het bezit van een bankrekening / kredietkaart die u aanvullende reisverzekering biedt die de reden inzake uw schadeclaim dekt?
Ja
Nee
Indien JA, gelieve het volgende te bevestigen: Kaartnummer: Bank van Afgifte: Kaarttype (Goud, Platinum, Standard): Is er een schadeclaim ingediend bij derden?
Ja
Nee
Ja
Nee
Indien JA, gelieve ons te voorzien van degegevens:
Heeft u een andere polis die de reden inzake uw schadeclaim mogelijk zou dekken? Andere polissen, Barclaycard, Amex.
Indien JA, gelieve ons te voorzien van de gegevens: Indien de schadeclaim verband houdt met een letsel, gelieve het volgende te bevestigen: 1.
Een overzicht van de situatie die aanleiding gaf tot het voorval
2.
Als derden betrokken waren, gelieve naam en adres van derden en hun verzekeringsgegevens door te geven, indien deze bekend zijn.
Claim Formulier voor Persoonlijke Bezittingen, Geld en Documentatie 3.
In het geval dat u een claim hebt ingediend inzake schade aan derden, gelieve ons naam en het adres van de adviseurs die warden aangesteld samen met hun referentienummer, door te geven.
4.
Indien er geen derden betrokken waren, gelieve te verduidelijken wie of wat in fout was en waarom.
Indien uw schadeclaim wordt toegekend gelieve ons te voorzien van uw bank gegevens hieronder: Bevestig naam van de begunstigde: Naam van de Bank: Bank adres:
Bank SWIFT Code: Bank IBAN nummer: Rekeningnummer: Sort Code: Rekeninghouder: Type van Rekening (Lopende rekening, Goud, Platinum enz.):
Claim Formulier voor Persoonlijke Bezittingen, Geld en Documentatie Verklaring: BELANGRIJK – Bij het niet ondertekenen van dit formulier inzake uw schadeclaim, zal uw formulier worden teruggestuurd.
Ik/wij verklaren dat de bovenstaande gegevens juist en volledig zijn naar het beste van mijn/onze kennis en overtuiging. Ik/wij hebben geen informatie achtergehouden binnen mijn/onze kennis inzake deze claim. Ik/wij stemmen ermee in om de verzekeraar te voorzien van verdere informatie indien nodig. Ik/wij begrijpen dat de verzekeraar geen aansprakelijkheid aanneemt bij afgifte van dit formulier. OPGELET – het indienen van een frauduleuze of overdreven schadeclaim is een strafbaar feit. Wij onderzoeken alle zaken en elke persoon die verdacht wordt van fraude, wordt aangegeven bij de politie met wie we steeds samenwerken.
WET INZAKE GEGEVENSBESCHERMING
De verzekeringsindustrie werkt aan een aantal anti-fraude initiatieven. De informatie op dit formulier wordt mogelijk elektronisch opgeslagen en mag omwille van bovenstaande reden gedeeld worden met andere organisaties. Ik/wij begrijpen dat u mogelijk informatie mag opvragen van andere organisaties om de antwoorden na te kijken die ik/wij hebben gegeven
BELANGRIJK
Als derden aansprakelijk zijn, dan worden alle rechten in deze kwestie gesubrogeerd aan de verantwoordelijke reisverzekering of hun agent de toekenning van deze claim
Handtekening: _________________________________
Datum: ___ /___ /___
