Voorstel - Leven Voorzorg

Voorstel - Leven Voorzorg

 Nieuwe zaak Producent : B C A  Bijvoegsel aan polis nr.  Basisvergoeding

Naam:

Fiscaliteit Uitsluitend in Plan for Life + :  Lange termijnsparen  Pensioensparen  Niet-fiscaal sparen  R.I.Z.I.V.  V.A.P.Z.

Verzekeringnemer  Mevrouw       Mejuffrouw       Mijnheer       Andere: Naam of juiste benaming indien rechtspersoon: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat:  Gehuwd  Wettelijk samenwonend  Feitelijk samenwonend  Alleenstaand Geslacht:  Man Identiteitskaartnr.: Geldig tot: Nationaliteit: Rijksregisternr.: Adres: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: Verwantschap met de verzekerde: E-mail*: *Enkel in te vullen indien de verzekeringnemer aanvaardt om de informatie in elektronische vorm te ontvangen Beroep (nauwkeurig omschrijven): Bruto jaarinkomen (indien invaliditeitsrente onderschreven): Sociaal statuut:  Zelfstandige  Loontrekkende  Arbeider  Ambtenaar  Ander stelsel: Indien de verzekeringnemer een rechtspersoon is: B.S. van blz. nrs.: Vertegenwoordigingsbevoegdheden B.S. van blz. nrs. Ondernemingsnummer: . .

 Vrouw

Tweede verzekeringnemer

 Mevrouw       Mejuffrouw       Mijnheer       Andere: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat:  Gehuwd  Wettelijk samenwonend  Feitelijk samenwonend  Alleenstaand Geslacht:  Man Identiteitskaartnr.: Geldig tot: Nationaliteit: Rijksregisternr.: Adres: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: Verwantschap met de verzekerde: E-mail*: *Enkel in te vullen indien de verzekeringnemer aanvaardt om de informatie in elektronische vorm te ontvangen Beroep (nauwkeurig omschrijven): Bruto jaarinkomen (indien invaliditeitsrente onderschreven): Sociaal statuut:  Zelfstandige  Loontrekkende  Arbeider  Ambtenaar  Ander stelsel:

 Vrouw

Te verzekeren persoon (In te vullen indien verschillend van de verzekeringnemer.)

 Mevrouw       Mejuffrouw        Mijnheer Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat:  Gehuwd  Wettelijk samenwonend  Feitelijk samenwonend  Alleenstaand Geslacht:  Man Identiteitskaartnr.: Geldig tot: Nationaliteit: Rijksregisternr.: Adres: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: Verwantschap met de verzekerde: Beroep (nauwkeurig omschrijven): Bruto jaarinkomen (indien invaliditeitsrente onderschreven): Sociaal statuut:  Zelfstandige  Loontrekkende  Arbeider  Ambtenaar  Ander stelsel: Voor gehuwden: naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e):

 Vrouw

Tweede verzekerde persoon (Verplicht in te vullen voor de waarborgen overlijden partner en opeenvolgend overlijden.)

 Mevrouw       Mejuffrouw        Mijnheer Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Burgerlijke staat:  Gehuwd  Wettelijk samenwonend  Feitelijk samenwonend  Alleenstaand Geslacht:  Man Identiteitskaartnr.: Geldig tot: Nationaliteit: Rijksregisternr.: Adres: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: Verwantschap met de verzekerde: Beroep (nauwkeurig omschrijven): Bruto jaarinkomen (indien invaliditeitsrente onderschreven): Sociaal statuut:  Zelfstandige  Loontrekkende  Arbeider  Ambtenaar  Ander stelsel: Voor gehuwden: naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e):

 Vrouw

Producten/waarborgen (Voor meer informatie over deze producten, vraag de financiële infofiche bij uw makelaar.) • Product: Plan for Life + Beleggingsvormen Tak 21 Tak 23 Plan for Life 1,25 % % AI Europe (RK=5) % AI Strategy Balanced (RK=3) AI Patrimoine (RK=3) % AI Strategy Dynamic (RK=4) AI Strategy Neutral (RK=2) % AI Securicash (RK=0) Tak 23 : Levensverzekeringen waarvan het financieel risico gedragen wordt door de verzekeringnemer. AI Emergents (RK=4)

% % % %

(RK = Risicoklasse) TOTAAL

1 0 0 %



• Kapitaal overlijden van de eerste verzekerde voor de einddatum:    Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden  Het hoogste van de volgende twee bedragen  Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden   een forfaitair kapitaal overlijden van euro (min. 6200 euro) of  130% van de stortingen verminderd met eventuele opvragingen (uitsluitend voor Plan for Life +) of  een dalend kapitaal overlijden met:  maandelijkse  trimestriële  semestriële  jaarlijkse delen met een aanvankelijk kapitaal van : euro (min. 6.200 euro) Startdatum van de daling:  Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden, vermeerderd met een forfaitair kapitaal overlijden van euro (min. 6200 euro)

• Overlijden partner (tweede verzekerde):  

 een forfaitair kapitaal overlijden van

• Opeenvolgend overlijden:  

 een forfaitair kapitaal overlijden van

euro (min. 6.200 euro) euro (min. 6.200 euro)

• Kapitaal overlijden door ongeval:  



 een kapitaal van Einddatum van de waarborg:

euro (min. 6.200 euro) (indien verschillend van de einddatum van het contract)

• Arbeidsongeschiktheid: Waarborgen:    Vrijstelling van premiebetaling  Eigenrisicotermijn  Afkoop eigenrisicotermijn Termijn:  Jaarlijkse rente van euro (min. 6.200 euro)  Eigenrisicotermijn  Afkoop eigenrisicotermijn Termijn:  Constante  Stijgende na schadegeval  Geïndexeerd vanaf onderschrijving Stijgings- of indexatievoet (1 tot 3%):  Overbruggingsrente van euro (min. 6.200 euro)  Eigenrisicotermijn  Afkoop eigenrisicotermijn Termijn: Betalingsduur van de prestaties: maanden (minimum 18 maanden, maximum 24 maanden)

Redenen:    Ziekte en alle ongevallen



Types:    Gedeeltelijke en volledige arbeidsongeschiktheid  volledige arbeidsongeschiktheid Einddatum van de waarborg: (indien verschillend van de einddatum van het contract)

 Ziekte en alle ongevallen van het privaat leven (niet toegelaten voor zelfstandigen)

%

dagen* dagen* dagen*

 Ziekte

* 30 (uitsluitend indien geen afkoop van eigenrisicotermijn), 60, 90, 180 of 360 dagen

Duurtijd van het contract en stortingen · Aanvangsdatum (enkel in tijdelijke en in schuldsaldo): · Einddatum van het contract:  Einddatum betaling van de premies · Geplande stortingen: Bedrag: euro, aanvullende verzekeringen inbegrepen  ja  neen (min. 600 euro per jaar)  jaarlijks  semestrieel  trimestrieel  maandelijks  · Eénmalige storting:  Bedrag: euro (met een min. van 2.500 euro voor de 1ste storting en 1.250 euro voor de volgende) · Betalingswijze:  Bankdomiciliatie  Overschrijving door de verzekeringnemer op de financiële rekening van de maatschappij  Overschrijving door de verzekeringnemer op de financiële rekening van de makelaar  Cheque

Clausules Eventuele uitbreidingen:  Moto (geen competitie): Cilinderinhoud:

cc  Andere (omschrijving of gepaste vragenlijst invullen):

Begunstigden (het nummer van uw keuze aanduiden) Voor het kapitaal leven: nr.

Voor het kapitaal overlijden: nr.

bij gebreke: nr.

bij gebreke nr.

1. de verzekeringnemer 7. de ouders van de verzekeringnemer per gelijke delen 2. de verzekerde 8. de broers en zusters van de verzekeringnemer per gelijke delen 3. de echtgeno(o)t(e) of wettelijk samenwonende partner 9. de ascendenten van de verzekeringnemer per gelijke delen van de verzekeringnemer 10. de bloedverwanten tot de tweede graad van de verzekeringnemer 4. de kinderen van de verzekeringnemer per gelijke delen 11. de perso(o)n(en) die ingevolge het overlijden van de verzekerde, de volle eigendom 5. de nalatenschap van de verzekeringnemer of het vruchtgebruik van die woning verwerven(verwerft) (art. 115 5°B W.I.B.) 6. de kleinkinderen van de verzekeringnemer per gelijke delen 12.

Overdracht van begunstiging bij terugbetaling van een krediet  Het contract wordt onderschreven voor terugbetaling of wedersamenstelling van een krediet (Artikel 6, §2 van het KB Leven van 14/11/2003 gepubliceerd in het Belgish Staatsblad met dezelfde datum). Naam en adres van de schuldeiser: (eventueel dossiernummer)

Verklaring van de verzekeringnemer Hebt u de bedoeling een levensverzekering met dezelfde verzekerde op te zeggen, te reduceren of af te kopen? l ja l neen Zo ja, reden:

Bent u in onderhandeling met een andere maatschappij met de bedoeling een levensverzekering of een rente te onderschrijven? l ja l neen Voor welk kapitaal overlijden: euro Voor welke rente: euro

Bekleedt u (of uw ouders, uw kinderen of uw echtgeno(o)t(e)), of hebt u ooit een politiek mandaat of een openbaar ambt bekleed op regionaal, nationaal of internationaal l ja l neen niveau?

In geval de verzekeringnemer of de begunstigde een familiale, patrimonium- of managementvennootschap is, bevindt zich dan onder de aandeelhouders of de al dan niet actieve leiders van de vennootschap een persoon die een politiek mandaat of een openbaar ambt bekleedt of bekleed heeft op regionaal, nationaal of internationaal niveau? l ja l neen

Bent u begunstigde van een extra-wettelijk pensioen (groepsverz., individuele pensioentoezegging, B.L.V., enz.)?  ja  neen  De verzekeringnemer wenst dat het contract opgemaakt wordt in “poliswaarde” in afwachting van de resultaten van de toepasselijke medische formaliteiten. De definitie van “poliswaarde” vindt u terug op de laatste blz.  De verzekeringnemer wenst dat het contract pas opgemaakt wordt als de resultaten van de toepasslijke medische formaliteiten bekend zijn. Voor individuen: Bent u een US burger (eventueel naast andere nationaliteiten)? l ja Hebt u gewerkt of werkt u in de USA? l ja

l neen l neen

Had u of hebt u een US TIN nummer? Had u of hebt u een US social security nummer?

Voor rechtspersonen: Is hij onderworpen (of geweest) aan belastingen in de USA? Is de rechtspersoon geregistreerd in de USA of onder US recht? l ja l neen Heeft hij een aanzienlijke US aandeelhouder (>25%)? Oefent hij een activiteit uit in de USA (rechtstreeks of onrechtstreeks)? l ja l neen Had of heeft hij een US TIN nummer? l ja l neen De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons op de hoogte te brengen van iedere wijziging van het antwoord op één van deze vragen.

l ja l neen l ja l neen l ja l neen l ja l neen

De verzekeringnemer verklaart zich akkoord met de voorgaande paragrafen en verklaart kennis genomen te hebben van de teksten die hierna volgen. De verzekeringnemer verklaart dat hij de algemene voorwaarden, de informatiefiche en het eventuele winstdelingsreglement op papier of in elektronische vorm heeft ontvangen. Door zijn e-mailadres mee te delen, aanvaardt de verzekeringnemer om van bepaalde documenten in elektronische vorm kennis te nemen, ofwel door die in deze vorm te ontvangen, ofwel door die op de website www.allianz.be in te kijken, naargelang van hun toegankelijkheid. Opgemaakt te op Handtekening van de verzekeringnemer:

Machtiging voor minderjarige:

(voorafgegaan door de vermelding «Gelezen en goedgekeurd»)

Verklaring van de tweede verzekeringnemer (indien aanwezig) Hebt u de bedoeling een levensverzekering met dezelfde verzekerde op te zeggen, te reduceren of af te kopen? l ja l neen Zo ja, reden:

Bent u in onderhandeling met een andere maatschappij met de bedoeling een levensverzekering of een rente te onderschrijven? l ja l neen Voor welk kapitaal overlijden: euro Voor welke rente: euro

Bekleedt u (of uw ouders, uw kinderen of uw echtgeno(o)t(e)), of hebt u ooit een politiek mandaat of een openbaar ambt bekleed op regionaal, nationaal of internationaal l ja l neen niveau?

In geval de verzekeringnemer of de begunstigde een familiale, patrimonium- of managementvennootschap is, bevindt zich dan onder de aandeelhouders of de al dan niet actieve leiders van de vennootschap een persoon die een politiek mandaat of een openbaar ambt bekleedt of bekleed heeft op regionaal, nationaal of internationaal niveau? l ja l neen

Bent u begunstigde van een extra-wettelijk pensioen (groepsverz., individuele pensioentoezegging, B.L.V., enz.)?  ja  neen  De verzekeringnemer wenst dat het contract opgemaakt wordt in “poliswaarde” in afwachting van de resultaten van de toepasselijke medische formaliteiten. De definitie van “poliswaarde” vindt u terug op de laatste blz.  De verzekeringnemer wenst dat het contract pas opgemaakt wordt als de resultaten van de toepasslijke medische formaliteiten bekend zijn. Bent u een US burger (eventueel naast andere nationaliteiten)? l ja Hebt u gewerkt of werkt u in de USA? l ja

l neen l neen

Had u of hebt u een US TIN nummer? Had u of hebt u een US social security nummer?

l ja l ja

l neen l neen

De verzekeringnemer verklaart zich akkoord met de voorgaande paragrafen en verklaart kennis genomen te hebben van de teksten die hierna volgen. De verzekeringnemer verklaart dat hij de algemene voorwaarden, de informatiefiche en het eventuele winstdelingsreglement op papier of in elektronische vorm heeft ontvangen. Door zijn e-mailadres mee te delen, aanvaardt de verzekeringnemer om van bepaalde documenten in elektronische vorm kennis te nemen, ofwel door die in deze vorm te ontvangen, ofwel door die op de website www.allianz.be in te kijken, naargelang van hun toegankelijkheid. Opgemaakt te op Handtekening van de verzekeringnemer:

(voorafgegaan door de vermelding «Gelezen en goedgekeurd»)

Machtiging voor minderjarige:

Verklaringen van de te verzekeren persoon (Voor een tweede verzekeringnemer, vul de medische vragenlijst in.) De verklaringen van de te verzekeren persoon of de medische vragenlijst, vervolledigd, gedateerd en getekend dienen afgescheurd en teruggestuurd te worden naar het medisch secretariaat leven van Allianz Benelux n.v., Lakensestraat 35 te 1000 Brussel. Bent u houder of houder geweest van een levensverzekering of een verzekering voor invaliditeitsrente? Zo ja, bij welke maatschappij? Voor welk kapitaal overlijden? euro Voor welke rente? euro Indien de verzekering werd beëindigd, wanneer? Waarom? Hebt u de bedoeling voor beroepsdoeleinden naar het buitenland te gaan voor langer dan 3 maanden? Zo ja, naar welk(e) land(en) en voor hoelang? Oefent u gevaarlijke beroepsactiviteiten en/of beroepsactiviteiten op een hoogte van meer dan 4 meter uit? Zo ja, welke? Doet u aan sport?  ja  neen Zo ja, welke? Met competitie?  ja  neen Welke is uw grootte? cm Welk is uw gewicht? kg Welke is uw bloeddruk (indien gekend)? Naam en adres van de huisarts:

 ja

 neen

 ja

 neen

 ja

 neen

Rookte u gedurende de afgelopen 12 maanden?  ja  neen De te verzekeren persoon verklaart: 1. in goede gezondheid te verkeren en bekwaam te zijn zonder beperkingen te werken; 2. voor zover hem/haar bekend, niet te lijden aan een gebrek, een aandoening, de gevolgen van een ongeval of een ziekte van welke aard ook; 3. geen test te hebben ondergaan tot opsporing van het AIDS en/of hepatitis B- en/of C-virus die een positief resultaat had (t.t.z. infectie); 4. niet in behandeling te zijn, niet onder medisch toezicht te staan (behoudens preventieve en arbeidsgeneeskunde), niet gehospitaliseerd te zijn geweest (behoudens normale bevallingen), geen heelkundige ingreep te hebben ondergaan (behoudens wegname van amandelen, poliepen, appendix of wijsheidstanden) en er geen behandeling, ingreep of opname gepland is; gedurende de laatste 5 jaar niet totaal of gedeeltelijk werkongeschikt geweest te zijn of tijdens deze periode geen behandeling van langer dan 3 opeenvolgende 5.  weken te hebben gehad (buiten de gevolgen van een zwangerschap of bevalling of de inname van anti-conceptie); voor het aangaan van een levens-, invaliditeits- of hospitalisatieverzekering nooit geweigerd, uitgesteld of tegen bijzondere voorwaarden (uitsluiting of bijpremie) 6.  aanvaard te zijn ten gevolge van zijn/haar gezondheidstoestand of medische voorgeschiedenis; dat hem/haar geen andere elementen (ook van niet medische aard, sportief, professionneel, enz...) die een invloed zouden kunnen uitoefenen op het risico waaraan 7.  de maatschappij blootgesteld wordt ingevolge de toe te kennen waarborgen, bekend zijn. De te verzekeren persoon  bevestigt deze verklaring  bevestigt deze verklaring niet en vult bijgevoegde “Medische Vragenlijst” in. Opgemaakt te op Handtekening van de te verzekeren persoon: (voorafgegaan door de vermelding “Gelezen en goedgekeurd“)

De aanvaarding van het contract gebeurt op basis van deze verklaring. Om eventuele betwistingen te vermijden, is het zeer belangrijk dat de te verzekeren persoon alle vragen volledig en waarheidsgetrouw beantwoordt. Elke valse verklaring of verzwijging kan de nietigverklaring van het contract tot gevolg hebben (Wet betreffende de verzekeringen van 04/04/14 - art.59).

Segmentatiecriteria

Allianz Benelux n.v. Lakensestraat 35 1000 Brussel Tel.: +32 2 214.61.11 Fax: +32 2 214.62.74

IBAN: BE74 3100 1407 6507 BIC: BBRUBEBB BTW: BE 0403.258.197 RPR Brussel www.allianz.be

Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de NBB (Nationale Bank van België) onder codenummer 0097 om alle takken “Leven” en “niet-Leven” te beoefenen NBB Hoofdzetel: de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel, www.nbb.be

V832NL – 150618

Het geheel van de elementen onder de rubrieken ‘Verzekeringnemer’ – ‘Producten/waarborgen’ en “’Verklaringen van de te verzekeren persoon’ hebben een impact gehad op het voorgestelde tarief. In de toekomst kunnen deze criteria tevens een rol spelen op de tariefvoorwaarden van het contract. Meer informatie over onze segmentatiecriteria op onze website www.allianz.be

Medische vragenlijst Leven flexibel Belangrijke opmerking: wij vestigen de aandacht van de te verzekeren persoon op het belang van onderhavige verklaringen die dienen als grondslag voor het contract. Wij verzoeken u leesbaar te schrijven en een volledig antwoord te verstrekken op elke vraag. Strepen, doorhalingen of andere tekens zijn ongeldig. 1. Is uw gewicht geëvolueerd gedurende de 5 laatste jaren? l ja Ten gevolge van? Wat is uw bloeddruk (boven- en onderwaarden)?

l neen Zo ja, met hoeveel kg +

kg

–

kg

/

Wat is uw dagelijks verbruik (aantal glazen)?

Bier :

Wijn :

Alcohol :

Rookt u?

l ja

l neen

Zo ja, dagelijks verbruik: :

Hebt u vroeger gerookt?

l ja

l neen

Wanneer en waarom bent u gestopt?

Gebruikt u, of hebt u drugs of verdovende middelen gebruikt, ook sporadisch? Zo ja, welke?

Aperitief :

l ja l neen Wanneer en waarom bent u gestopt? l ja

l neen

Ja Neen

Ja

Neen

l l

e. een bloedonderzoek?

l

l

f. een urineonderzoek? g. een PSA test (prostaat specifiek antigeen)?

l l

l l

Hebt u gedurende meer dan 3 maanden buiten Europa verbleven of bent u van plan dit te doen tijdens de 12 komende maanden? Zo ja, in welk land? Wanneer? Om welke reden(en)? 2. a. Bent u ongeschikt verklaard voor legerdienst?

Ja

Neen Zo ja, gelieve te specificeren:

l

l Wanneer?



Waarom?

b. Bent u momenteel arbeidsongeschikt? l l Bent u volledig of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? Sinds wanneer? Waarom? c. Bent u tijdens de afgelopen 5 jaar deels of volledig l l Wanneer? Waarom? Huidige toestand? arbeidsongeschikt geweest gedurende meer dan 2 weken? d. Hebt u een ongeval gehad met lichamelijke schade tot gevolg? l l Wanneer? Behandelingen? Nasleep : e. Bent u invalide? l l Graad? Waarom? f. Hebt u gedurende de afgelopen 12 maanden een arts of l l Wanneer? een specialist geraadpleegd?

Lichamelijke letsels?



Sinds wanneer? Waarom?

g. Moet u binnenkort een geneesheer of een specialist raadplegen? h. Voor personen van het vrouwelijk geslacht:

l

l Wanneer ?



l l

l Voorziene bevallingsdatum: l Wanneer ?

Ja

Neen Zo ja, gelieve te specificeren:

Bent u zwanger? Hebt u al zwangerschapsproblemen gehad?

3.

%



Waarom ?

Welke ?

l l Welke ? a. Hebt u de 3 laatste maanden geneesmiddelen gebruikt? Waarom ? b. Hebt u de 5 afgelopen jaren, gedurende meer dan 3 l l Welke ? opeenvolgende weken geneesmiddelen gebruikt? Waarom ? c. Hebt u de afgelopen 12 maanden,een dieet gevolgd of hebt u l l een behandeling ondergaan met kinesitherapie, psychotherapie, homeopathie, osteopathie, logopedie, chiropraxis of acupunctuur?

Welk soort behandeling? Waarom ? Nog in behandeling?

Einddatum behandeling:

d. Hebt u de afgelopen 5 jaren een behandeling ondergaan l l Welk soort behandeling? (niet medicamenteus) gedurende meer dan 3 weken? Waarom ? Periode ? Huidige toestand: e. Hebt u een radioactieve behandeling of chemotherapie l l Welke ? ondergaan? Waarom ? f. Hebt u al een bloedtransfusie ondergaan? g. Bent u al verzorgd in een ziekenhuis?





h. Moet u binnenkort in een ziekenhuis verzorgd worden? 4. Onderging u tijdens de laatste 5 jaren: a. een radiologisch onderzoek van de borstkas?





Wanneer ?

l

l

Wanneer ?

Waarom ?

l

l

Wanneer ?

Waarom ?

l

l

Wanneer ?

Waarom ?

b. een ander onderzoek medische beeldvorming (scanner, l l radiografie, magnetische resonantie, echografie)? c. een electrocardiogram?

l l

h. een test ter opsporing van AIDS of hepatitis?

l

l

d. en electro-encefalogram?

l l

i. een ander gespecialiseerd onderzoek?

l

l

Indien uw antwoord JA is voor een van de onderzoeken 4.a. tot 4.i., gelieve dan voor elk onderzoek de datum, waarom u het onderging en welke de vastgestelde problemen waren te specificeren.

5. Lijdt u of hebt u geleden aan een of meerdere ziektes hieronder:

Ja Neen

a. aandoeningen van het zenuwstelsel: hoofdpijn, duizeligheid, bewustzijnverlies, stuiptrekking, epilepsie, verlamming, zenuwontsteking, hersenbloeding, multiple sclerose, Parkinson, Alzheimer, andere?

l

l

b. aandoeningen van het ademhalingsstelsel: chronische heesheid, astma, chronische bronchitis of hoest, emfyseem longtuberculose, andere?

l

l

c. aandoeningen van het spijsverteringsstelsel: maag-, slokdarm-, darm-, dikke darm-, endeldarmstoornissen, zweer, chronische diarree of constipatie, aandoening van lever, galblaas, alvleesklier, geelzucht (hepatitis), cirrose, maagbreuk, ziekte van Crohn, aambeien, anale fistel, andere?

l

l

d.  aandoeningen van de bloedsomloop: hartkloppingen, benauwdheid, kransslagaderaandoening, angina pectoris, hartinfarct, afwijking of hartgeruis, bloeddrukstoornissen, arteriosclerose, flebitis, trombose, embolie, arteritis, spataders, andere?

l

l

e.  aandoeningen van de urinewegen en geslachtsorganen: aanwezigheid van bloed/suiker/albumine/proteïne/etter in de urine, incontinentie, aandoening van de nieren, ureter, blaas, prostaat, andere?

l

l

f. neus-, keel- en ooraandoeningen: sinusitis, doofheid, gehoor- of evenwichtproblemen, oorsuizen, andere?

l

l

g. oogaandoeningen: gezichtsproblemen (aard en graad, per oog), glaucoom, cataract, andere?

l

l

h. huidaandoeningen: eczeem, allergieën, herpes, psoriasis, melanoom, andere?

l

l

i. aandoeningen van het metabolisme: jicht, diabetes, obesitas, schildklieraandoening, andere?

l

l

j. aandoeningen van de lymfeklieren en van de milt: ziekte van Hodgkin, splenectomie, andere?

l

l

k. bloedaandoeningen: anemie, leukemie, hemofilie, hemochromatose, andere?

l

l

l.  beender-, gewricht- en musculoskeletaire aandoeningen: reuma, lumbago, artritis, artrose, discushernia, scoliose, ischias, recidiverende luxaties, tenniselleboog, osteoporose, ziekten van de spieren, ligamenten of pezen, andere?

l

l

m. gynaecologische aandoeningen of aandoeningen aan de borsten: baarmoederaandoeningen, cyste op de eierstokken, tumoren in de borsten, borsthypertrofie, gynecomastie, andere?

l

l

n. psychiatrische aandoeningen of psychologische problemen: depressie, psychose, angst, overspanning, zelfmoordpoging, persoonlijkheidsstoornissen, gedragsstoornissen, anorexia, ADHD, andere?

l

l

o. besmettelijke of parasitaire aandoeningen: sepsis, mononucleose, meningitis, HIV-besmetting, aids, malaria, andere?

l

l

p. kanker of kwaadaardige aandoeningen?

l

l

q. andere aandoeningen, handicaps of invaliditeiten?

l

l

Indien u JA geantwoord heeft op een van de vragen 5.a. tot 5.q., gelieve dan te preciseren om welke aandoening het gaat, en de datum van opkomst, de gevolgde behandelingen, de actuele staat (eventuele gevolgen) en in geval van genezing, de datum van genezing weer te geven.

6. Hebt u nog iets mee te delen wat uw gezondheidstoestand betreft?

Opgemaakt te Handtekening van de te verzekeren persoon:

De verzekerde verklaart kennis te hebben genomen van de teksten gedrukt op de keerzijde.

l ja

l neen

op Handtekening van de wettige vertegenwoordiger van de minderjarige kinderen:

Wettelijke bepalingen Dit document is een voorstel van levensverzekering. Noch de verzekeringsonderneming, noch de kandidaat-verzekeringnemer zijn door dit voorstel verplicht het contract te tekenen. Indien de maatschappij binnen 30 dagen na ontvangst de kandidaat-verzekeringnemer niet in kennis gesteld heeft van een verzekeringsaanbod, van de onderschikking van de verzekering aan een aangevraagde enquête, van de weigering van verzekering, verbindt zij er zich toe de verzekering af te sluiten, op straffe van schadevergoeding. Er mag voor de levensverzekering of voor een aanvullende verzekering geen enkele premie of welke andere som ook, zelfs niet voorlopig, gevorderd worden vóór de onderschrijving van het contract. Krachtens artikel 7 van het K.B., betreffende de levensverzekeringsactiviteit van 14 november 2003 gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad met dezelfde datum, zal Allianz Benelux n.v. de kosten voor het ondergane medisch onderzoek terugvorderen van de kandidaat-verzekeringnemer als deze het contract of het aanhangsel van verhoging niet onderschrijft of het contract opzegt binnen 30 dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan. Opzegging, reductie of afkoop van een lopende levensverzekering met het oog op het onderschrijven van een andere levensverzekering, is doorgaans nadelig voor de verzekeringnemer.

Belangrijke informatie d  e officiële talen voor de briefwisseling met onze klanten en de juridisch erkende talen in geval van betwistingen zijn Frans en Nederlands. u  kan contact met ons opnemen via de communicatievormen vermeld in onze footers of specifiek opgenomen in bepaalde documenten. n  uttige informatie die niet persoonlijk aan u is gericht kan u vinden op onze website www.allianz.be a lle informatie vooraleer u een contract afsluit kan u best bekomen bij uw makelaar in verzekeringen die u uitstekend zal begeleiden bij uw keuze. • Bij onderhavig voorstel moet noodzakelijk gevoegd worden: • Voor natuurlijke personen: een kopie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de verzekeringnemer. • Voor de rechtspersonen: een kopie van de statuten of van de bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad alsook een kopie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de persoon die bevoegd is om de rechtspersoon te verbinden. • • • •

Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen De persoonsgegevens die aan Allianz Benelux n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico’s, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes. Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert, raadsman alsook aan de bevoegde administratie voor zover van toepassing volgens de aard van het contract en indien de betrokken persoon als een “US person” of “recalcitrant” wordt beschouwd door de FATCA wetgeving. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde opdrachten. Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Benelux n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd. Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opgesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een overeenkomst of schadegeval. Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opgenomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Benelux n.v., Lakensestraat 35, 1000 Brussel. Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen. Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende document.

Samenvatting van het preventiebeleid van belangenconflicten bij Allianz Benelux Luik ‘consumentenbescherming’ Allianz wil belangenconflicten vermijden die de onderschrijving, het beheer en de uitvoering van verzekeringscontracten kunnen verstoren. Wat is een belangenconflict? Elke situatie die strijdig is of zou kunnen zijn met de belangen van de kandidaat-verzekeringnemer omdat belangen die verschillen van de zijne (bijv. die van de verzekeraar of de tussenpersoon) hem ertoe zouden kunnen aanzetten een contract af te sluiten of een dienst te genieten die niet met zijn belangen overeenkomt. Wanneer u beslist om bij Allianz een contract te onderschrijven of u betrokken bent bij een schaderegeling door Allianz is het van belang dat u kunt vertrouwen op onderschrijvingsvoorwaarden en een beheer die uw belangen in acht nemen. Het preventiebeleid van Allianz, waarvan dit document een synthese is, heeft tot doel belangenconflicten op te sporen, te analyseren en te vermijden. Allianz heeft intern maatregelen genomen om te waarborgen dat uw beoordeling van het voorgestelde verzekeringsproduct niet wordt beïnvloed door zijn verloningsbeleid, dat u vrij en met kennis van zaken het product kan kiezen dat aan uw behoeften voldoet en dat uw belangen gevrijwaard blijven vanaf de onderschrijving van een verzekeringsproduct tot aan het afsluiten van uw dossier. Een intern comité binnen Allianz staat in voor de preventie van belangenconflicten. Het komt geregeld samen om het verloningsbeleid te controleren en eventueel maatregelen te nemen om te vermijden dat dit beleid aanzet tot de onderschrijving van een product dat niet strookt met uw behoeften. Als we een belangenconflict vaststellen, wordt het door dat comité geanalyseerd om de gevolgen ervan te verminderen. Als het niet geneutraliseerd kan worden, lichten we de klant daar op een passende manier over in. Het doel van deze aanpak is duidelijk: borg staan voor uw keuzevrijheid en voor optimale omstandigheden bij de onderschrijving van contracten en het beheer van diensten, dat ermee samenhangt. We bieden u meer informatie over dit onderwerp: 1. op onze website www.allianz.be, via de knop ’Onze waarden’ 2. via mail aan [email protected] 3. telefonisch op het nummer 02/214.77.36 op werkdagen van 9 tot 17 uur. U kan ons een mogelijk belangenconflict melden via mail aan [email protected].

Waarschuwing Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, de Meeûsplantsoen 29 in 1000 Brussel, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico's ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.

Behandeling van klachten Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, kan u elke klacht over de uitvoering van het contract richten aan: • de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeüsplantsoen 35, 1000 Brussel, tel.: 02/547.58.71, fax: 02/547.59.75, [email protected], • Allianz Benelux n.v. per mail naar [email protected], per telefoon op 02/214.77.36, met een fax op 02/214.61.71 of met een brief aan Allianz Benelux n.v., 10RSGJ, Lakensestraat 35, 1000 Brussel.

Opmaak van het contract in “poliswaarde” Wanneer de verzekeringnemer wenst dat het contract in “poliswaarde” wordt opgemaakt, in afwachting van de resultaten van de toepasselijke medische formaliteiten, dan zal de verzekeringsmaatschappij, in functie van de keuze van de verzekeringnemer, volgende waarborgen aanbieden vanaf de aanvangsdatum: • Overlijdingsdekking: Het overlijden als gevolg van een ongeval ten belope van het gewenste kapitaal. • Dekking invaliditeit: Invaliditeit als gevolg van een ongeval ten belope van de gewenste prestaties en rente(s). Deze prestaties worden voorzien in de “bijzondere voorwaarden” van het contract en worden aangepast, door middel van een bijvoegsel, vanaf het ogenblik dat de resultaten van de medische formaliteiten gunstig blijken te zijn.