Voorbereiding:
Wilt u s.v.p.: - uw wifi aanzetten (van der Valk Arnhem) en - schermvergrendeling (tijdelijk) uitzetten?
Ketenzorg Arnhem
1
Workshop
Over- & onderbehandeling bij T2DM & CVRM Kirsti Jakobs Jan Tillemans
kwaliteit wordt bepaald in de spreekkamer, in de INTERACTIE tussen zorgverlener en zorgvrager
We leven in een wereld van
steeds meer informatie en steeds minder betekenis
uitspraak van Jean Baudrillard Ketenzorg Arnhem
4
betekenisvol zijn voor patiënt
patiënt
balans zoeken in reductie van risicofactoren
Overbehan deling
samen met patiënt die voor je zit de beste keus maken
PRAKTIJKONDERSTEUNER samen met HUISARTS
Onderbehandeling
HET ROER MOET OM
LFT in jaren 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Klassieke RF: Leeftijd man/vrouw leefstijl roken vetspectrum tensie diabetes
op jongere leeftijd vaker ONDERBEHANDELING
BEHANDELING
Specifieke groepen met verhoogd risico
(epi)genetica/ factor X
op oudere leeftijd vaker OVER-
(pre)eclampsie zwangerschapsdiabetes
secundaire preventie primaire preventie
Ernstige psychiatrische aandoeningen
Ketenzorg Arnhem
7
vitale versus niet vitale oudere Mw. De Jong 80 jaar, met: o hypertensie o PM i.v.m. AV block o Mammaca (`88)
Ketenzorg Arnhem
Mw. Out, 80jaar, met: o hypertensie o Parkinson o vrijwel rolstoelafhankelijk
8
Mw. De Jong & mw. Out •
Allebei 80 jaar, niet rokend
•
Allebei gebruiken ze lisinopril 5mg en HCTZ 12,5mg
•
Allebei de volgende bloeddrukwaarden: praktijkmeting (bij herhaling) 160/94
Ketenzorg Arnhem
9
Wat vindt u?
Ik zou iets veranderen
of Ik laat het zo
Ketenzorg Arnhem
10
Pak uw smartphone
Ketenzorg Arnhem
11
Is het zinvol beide dames te adviseren het zoutgebruik te verminderen ? a) daar ga ik me op die leeftijd echt niet meer mee bezighouden b) ja dat is zinvol; het kan een pil schelen
Ketenzorg Arnhem
12
Zoutintake •
Studie: 681 patn met hypertensie en RR < 145
•
Leeftijd: 60-80 jaar
•
2 Groepen: – Vermindering zoutintake (+/- 1 gram minder)
– Controle groep •
Na 3 maanden antihypertensivum stop
•
27 mnd follow up
Ketenzorg Arnhem
13
Zoutintake •
Uitkomsten:
– Bloeddruk > 150 mmHg – Medicatie hervat – Cardiovasculair event •
1 Van de eindpunten bereikt: – 59% interventiegroep
– 73% in controlegroep
Ketenzorg Arnhem
14
Kan het zinvol zijn voor beide dames om aan krachttrainingen mee te doen?
a) ja, geldt zowel voor gezonde ouderen als kwetsbare ouderen b) is alleen voor gezonde ouderen een bewezen voordeel
Ketenzorg Arnhem
15
Is het aantal antihypertensiva van belang voor het valrisico ? a) ja, 80+ ers met 1 of meer antihypertensiva vallen vaker b) ja, vooral als ze al eens lelijk gevallen zijn neemt het risico op vallen door antihypertensiva fors toe c) beide zijn juist d) beide zijn onjuist
Ketenzorg Arnhem
16
Is er bewijs dat een kwetsbare oudere, zoals mw. Out, iets te winnen heeft bij bloeddrukverlaging? a) ja, zowel bij gezonde ouderen als bij kwetsbare ouderen is het risico op HVZ lager bij een lagere bloeddruk b) nee, alleen voor gezonde ouderen is er bewezen voordeel c) nee, integendeel. Onderzoek wijst uit dat kwetsbare ouderen juist eerder overlijden met een lagere bloeddruk
Ketenzorg Arnhem
17
Hoeveel % daalt de kans op hartfalen, als je bij Mw de Jong de systole verlaagt van 170mmHg tot 150mmHg?
a)
35%
b)
46%
c)
64%
Ketenzorg Arnhem
18
HYVET •
Studie: 3845 patn
•
80+ (gem 84)
•
RRsyst > 160mmHg (gem 173/91)
•
11,8% had CV VG
•
Placebo vs Thiazide (Indapamide)
•
Streefwaarde RRsyst 150mmHg evt toevoeging ACE
•
5 jaar (gem 2,2)
Ketenzorg Arnhem
19
Beide dames hebben een LDL van 4.0 Mw. De Jong 80 jaar, met: o hypertensie o PM i.v.m. AV block o Mammaca (`88)
Mw. Out, 80jaar, met: o hypertensie o Parkinson o vrijwel rolstoelafhankelijk
DAAR ZIJN ZE WEER Ketenzorg Arnhem
21
Is een statine bewezen effectief voor 80+er ? Welk antwoord is juist ? a) bij secundaire preventie is er bewezen voordeel voor 80+er b) bij primaire preventie is er wel bewijs, maar we weten niet welke streefwaarde geldt bij een 80+er c)
a en b zijn juist
Ketenzorg Arnhem
22
Jong en onderbehandeld? Krijgt de volgende patiënt (on)terecht een behandeling ? vrouw 20 jr, TC 8.2 mmol/l; HDL 1.2 mmol/l; TG 1.0 mmol/l; start simvastatine 40 mg 1x1 a) Terecht b) Onterecht
Ketenzorg Arnhem
23
Krijgt de volgende patiënt (on)terecht een behandeling ?
man 40 jr, bij herhaling RR 165/95; start amlodipine 5 mg 1x1 a) Terecht b) Onterecht
Ketenzorg Arnhem
24
Krijgt de volgende patiënt (on)terecht een behandeling ?
man 40jr, goed gereguleerde T2DM, TC 5.6 mmol/l; HDL 0.8 mmol/l; rookt 1-5 sig/dag, BMI 35.2 kg/m2; start simvastatine 40 mg 1x1 a) Terecht b) Onterecht
Ketenzorg Arnhem
25
Krijgt de volgende patiënt (on)terecht een behandeling ?
vrouw 30jr, RR 150/80, TC/HDL ratio 4, niet roker; start HCTZ 12.5 mg 1x1 a) Terecht b) Onterecht
Ketenzorg Arnhem
26
Cognitieve achteruitgang en T2DM Welk antwoord is ONjuist ? a) ouderen met regelmatig hypo’s hebben 2x meer kans op ontstaan dementie b) T2DM verhoogt het risico op dementie c) ook bij ouderen met T2DM is een goede HbA1c regulatie erg belangrijk
Ketenzorg Arnhem
27
3x
2x
Richtlijnen NHG en Verenso bij kwetsbare ouderen en bij verkorte levensverwachting is het doel van glykemische regulering: symptomen van hypo- of hyperglykemie te voorkomen (en niet meer te varen op het HbA1c)
Ketenzorg Arnhem
30
Klinische inertie Wat past bij het begrip klinische inertie? a) speelt zich af in het ziekenhuis b) heeft te maken met onderbehandeling c) betekent dat een toegepast medicijn, bij een bepaalde patiënt, niet werkzaam is
Ketenzorg Arnhem
31
Klinische inertie is het niet intensiveren van behandeling bij het niet bereiken van de streefwaarde, zonder reden.
Belangrijkste barrières voor een goede diabeteszorg zijn 'klinische inertie' en een slechte therapietrouw van patiënten (promotie onderzoek Rykel van Bruggen)
Ketenzorg Arnhem
32
APK Reguliere controle DM of geen bijzonderheden; CVRM controlefrequentie nog oke ?
wel bijzonderheden
Volgende reguliere controle DM of CVRM
DAF Daffodil
Overwegen actie* te ondernemen, zo niet dit beargumenteren ONDERHOUDSBEURT
Tussencontrole(s)
Hoeveel groter is de kans op een MI of CVA bij iemand met diabetes mellitus type 2 ten opzichte van een patiënt zonder T2DM? a)
2x zo groot
b)
4x zo groot
c)
6x zo groot
d)
8x zo groot
Ketenzorg Arnhem
34
Hoeveel groter is de kans op een nieuwe hart- of vaatziekte bij iemand met T2DM, die een myocardinfarct EN een CVA al heeft gehad vergeleken met iemand zonder deze aandoeningen ?
a) 2 + 2 + 2 = 6x zo grote kans b) 2 x 2 x 2 = 8x zo grote kans
Ketenzorg Arnhem
35
Is diabetes type 2 te genezen ? H &W febr 2013: steeds meer diabeten bereiken langdurige normoglykemie zonder medicatie Op grond van de onderliggende pathofysiologische mechanismen kan men beter spreken van REMISSIE dan van genezing
Ketenzorg Arnhem
36
Na hoeveel jaar spreken wij van DIABETES in REMISSIE (normoglykemie, geen bloedglucose-verlagende medicatie, geen waarneembare micro- en macrovasculaire schade) a)
1 jaar
b)
2 jaar
c)
3 jaar
Ketenzorg Arnhem
37
Hoe zit dat met REMISSIE bij T2DM treedt op door met krachtige leefstijlinterventie of bariatrische chirurgie normoglykemie te bereiken er is geen aantoonbare micro- en macrovasculaire schade er is wel op cel-/vaatwand niveau schade (ernst daarvan hangt af van duur hyperglycemie)
Ketenzorg Arnhem
38
> 1 jaar geen diabetes medicatie
geen diabetes gerelateerde complicaties
> 1 jaar
glucose- en HbA1c-waarde onder de NHG norm
Ja
Ja
Nee
Ja
Nee
DM IN REMISSIE patiënt blijft in DBC DM (ICPC T90.02)
patiënt naar DBC CVRM (ICPC code wordt A91.05 )
‘controle frequentie op maat’; patiënt blijft in DBC DM .
Na 5 jaar (indien stabiel gewicht) DM IN LANGDURIGE REMISSIE
Zorggroep Arnhem, standpunt
diabetes in remissie
Bariatrie wie is meest geschikte T2DM patiënt voor bariatrie ? a) BMI 36, lft 35 jaar, comorbiditeit, < 10 jaar T2DM b) BMI 36, lft 45 jaar, comorbiditeit, > 10 jaar T2DM c) BMI 40, lft 50 jaar, comorbiditeit, > 10 jaar T2DM hebben allen > 5 jaar obesitas, hypertensie en al diverse malen proberen af te vallen onder begeleiding van diëtiste Ketenzorg Arnhem
40
Bariatrische chirurgie voordelen
nadelen
Meest effectieve behandeling bij forse obesitas
Geneest onderliggende ziekte niet (HULPMIDDEL)
Aanzienlijk gewichtsverlies
Mortaliteit (<0,1 - 1,1%)
Sterke vermindering cardiovasculaire risicofactoren Vermindering vervroegd overlijden Ketenzorg Arnhem
Complicaties
Bijwerkingen (dumping, malnutritie, eetbeperking) Aanpassen leefgewoonte Irreversibel? Noodzaak voor levenslange follow up
41
Welke gegeven past HET MINST bij een vermoeden op LADA ? a) leeftijd van presentatie meestal onder de 50 jaar b) afhankelijkheid van insuline op moment van diagnose c) een BMI < 25 kg/m2 d) voorkomen van hyper- of hypothyreoidie bij patiënt zelf of in familieanamnese
Ketenzorg Arnhem
42
Erfelijke belasting Erfelijkheid is voor hooguit 10% van de gevallen de bepalende factor voor het ontstaan van T1DM. Bij T2DM is dit percentage 30%. Leefstijl is veruit de belangrijkste factor bij T2DM. DIABETES 90 % T2DM (verminderd insulinegevoelig + onvoldoende insulineafgifte) 1-2% MODY (autosomaal dominante aandoening , meestal begin < 25jr) < 1% MIDD (autosomaal dominant; gemiddeld debuut rond lft 38 jr) 5-10% 2-12%
T1DM (door auto-immuunreactie tegen betacellen) LADA (wordt vaak als T2DM gediagnostiseerd)
Ketenzorg Arnhem
43
Maatwerk bij jonge diabeten (< 50 jaar) met een BMI < 27, naast debuut type 1 diabetes, goed letten op varianten van diabetes, zoals MODY en LADA heeft consequenties voor therapiekeuze en beleid
Ketenzorg Arnhem
44
Maatwerk heeft de toekomst
Kwaliteit van leven staat bij maatwerk voorop Legt nadruk op risico’s van de individuele patiënt Overbehandeling is moeilijk te meten maar potentieel schadelijk
Ketenzorg Arnhem
45
Ratjetoe aan risicoverhogende zaken HVZ
Ketenzorg Arnhem
46
Hoeveel % van de mannen met heterozygote FH hebben onbehandeld voor hun 60ste een coronairziekte doorgemaakt? a) b) c)
52% 71% 80%
Ketenzorg Arnhem
47
De kans op sterfte aan HVZ is bij patiënten met schizofrenie 1,79 x zo hoog als bij mensen zonder. Hoe komt dat? a) Door leefstijl. Ze roken b) Door leefstijl maar ook door psychofarmaca c) Door leefstijl maar ook door stress d) Door leefstijl, maar ook biologische factoren (bv verhoogde stolling) e) Door alle bovenstaande zaken
Ketenzorg Arnhem
48
Neemt het risico op HVZ bij vrouwen toe bij……..? a) Zwangerschapshypertensie en zwangerschapsdiabetes b) Premature partus en premature menopauze c)Spataders d) a,b e) a,b,c
Ketenzorg Arnhem
49
Hebben jonge mensen met een geïsoleerde hoge systolische bloeddruk een verhoogd risico op HVZ?
a)
ja
b)
nee
Ketenzorg Arnhem
50
NSAID's zijn af te raden voor onze patiëntengroep (bijvoorbeeld ibuprofen, diclofenac of naproxen). Waarom? a) Vanwege 2x zoveel kans op bloedingen b) Vanwege 40% meer HVZ c) Zowel a als b
Ketenzorg Arnhem
51
Neemt bij chronische nierschade het risico op HVZ toe door …..? a) b) c) d)
Alleen daling van eGFR Alleen MACROalbuminurie Zowel a als b Zowel een daling van eGFR als MICROalbuminurie
Ketenzorg Arnhem
52
Het risico op HVZ is groter bij….?
a) Slaap apnoesyndroom b) Ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa, SLE c) Borstkanker (nabestraling, chemo) d) a en b zijn juist
e) a, b en c zijn juist
Ketenzorg Arnhem
53
Dank voor jullie aandacht
Florijnweg 4 Postbus 57
6880 AB Velp T 026 389 96 50 F 026 361 24 11 E
[email protected] www.onzehuisartsen.nl
