Roken.......moet je ze dat ook nog afnemen?
Voel je Vrij! Vrijdag 7 november 2014 Amersfoort Dr. Jorge Moctezuma, psychiater The Busy People Tim Kreuger, ervaringswerker GGz inGeest en Ronald van Gool, Verpleegkundig specialist GGz inGeest
Programma Workshop Roken……moet je ze dat ook nog afnemen? 10.00 uur – 12.30 uur
• Ronald van Gool Somatische comorbiditeit, roken en vroegsterfte in de GGz • Tim Kreuger Ervaringsverhaal • Jorge Moctezuma Farmacologische aspecten stoppen met roken
Agenda • Inleiding • Het probleem • Oorzaak en gevolgen • Wat staat ons te doen? • Resultaten van de pilot interventie
Kenmerken Schizofrenie • • • • • • • •
Complexe hersen- en ontwikkelingsziekte Prevalentie 0.6 %, in Nederland 100.000 mensen Suïcide 7-10 % Oorzaak: genetische- en omgevingsfactoren (geboortecomplicatie, virale infecties, migratie/exclusie, cannabisgebruik en emotionele trauma/stress) Behandeling: farmacotherapie en psychosociale interventies Mogelijk invaliderende gevolgen op (gehele) functioneren, herstel mogelijk (Chronisch) fluctuerend karakter Validiteit schizofrenieconcept ter discussie
Schizofrenie: beloop Go ed
Function eren
Slec ht
Progressiev e fase
Prodromal e fase
PreMorbide fase
1 0
2 0
3 0
Leeftijd (Jaren)
Stabiele fase met relapses
4 0
5 0
6 0
Lieberman,
Schizofrenie
Positieve symptomen
Cognitieve symptomen
Sociaa l
Arbei d
Lichamelijke gezondheid Negatieve symptomen
Intieme relaties Affectieve symptomen
Zelfzorg
Burden of disease
World Health Report, WHO 2001
De multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (MRS) 2012 1.
Vergroten van patiëntenparticipatie; CAN, actueel behandel- en begeleidingsplan
2.
Verbeteren van somatische gezondheidstoestand; (vroeg)signalering, behandeling en preventie van somatische gezondheidsproblemen incl. bijwerkingen
3.
Beschikbaar krijgen van effectieve interventies uit de richtlijn schizofrenie; CGT, Psychoeducatie, Lotgenotencontact, screening negatieve symptomen
4.
Routinematig monitoren van uitkomsten; kwaliteit van leven, tevredenheid, symptomen en functioneren
Veel voorkomende somatische aandoeningen bij schizofrenie
• • • • • •
Obesitas Diabetes mellitus type 2 Metabool syndroom Hart- en vaatziekten Bewegingsstoornissen Seksuele functiestoornissen Marder et al, (2004) Physical health monitoring of patients with Schizophrenia.Am.J.Psychiatry
Het probleem Mensen met schizofrenie en SMI leven 20 tot 25 jaar korter dan de algemene populatie (30%)
Mortaliteits onderzoek Tiihonen et al. (2009)
Schizofrenie patiënten sterven 22,5 jaar eerder
Gemiddelde levensverwachting algemene bevolking is 80 jaar. Voor patiënten met schizofrenie is dat 57 jaar
Mortaliteits onderzoek Tiihonen et al. (2009)
Schizofrenie-patiënten sterven 22,5 jaar eerder In 2006 was de levensverwachting van schizofreniepatiënten die antipsychotica slikken 22,5 jaar lager dan die van de totale bevolking. In 1996 was het verschil 25 jaar. Dat blijkt uit een groot Fins bevolkingsonderzoek naar de mortaliteit van niet opgenomen patiënten die antipsychotica slikken. Het onderzoek strekt zich over elf jaar uit en is onlangs gepubliceerd in The Lancet.
Het probleem Mensen met schizofrenie en SMI leven 20 tot 25 jaar korter dan de algemene populatie (30%) Oorzaken: Ongezonde leefstijl, mogelijk genetische overlap, bijwerkingen AP, suïcide en ongelukken
Het probleem Mensen met schizofrenie en SMI leven 20 tot 25 jaar korter dan de algemene populatie (30%) Oorzaken: Ongezonde leefstijl, mogelijk genetische overlap, bijwerkingen AP, suicide en ongelukken 2/3 van vroegsterfte veroorzaakt door cardio-vasculaire aandoeningen
Het probleem Mensen met schizofrenie en SMI leven 20 tot 25 jaar korter dan de algemene populatie (30%) Oorzaken: Ongezonde leefstijl, mogelijk genetische overlap, bijwerkingen AP, suïcide en ongelukken 2/3 van vroegsterfte veroorzaakt door cardio-vasculaire aandoeningen Roken is de grootste enkelvoudige risicofactor voor CV aandoeningen en dus vroegsterfte
Risicofactoren 1+1=3
Odds ratios
Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837. BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension
1 4 1 2 1 0
5
Multiple Risk Factors
4
8 6 4
Single Risk Factors
3 2
2 0
BMI >27 Smoking TC >220
DM
HTN
Smoking Smoking Smoking Smoking + BMI + BMI + BMI + BMI + TC >220 + TC >220 + TC >220 + DM + DM + HTN
Wat is de omvang van het probleem?
• Prevalentie roken bij schizofrenie is ruim 3x verhoogd vergeleken met normale bevolking (25%) • Onder patiënten met schizofrenie rookt 60% tot 90% • Onder klinische verblijvende patiënten 80% tot 90% • Patiënten roken meer sigaretten en inhaleren dieper
Nicotine afhankelijkheid Ambulante patiënten FACT (2009) n= 113
Overgewicht/ obesitas
Roken
GGZinGeest
67%
64%
Metabool syndroom
52%
MetS (ATPIII): Buikomvang (88/102) Bloeddruk (130/80) HDL (1,0/1,3) Triglyceriden (1,7) Glucose (6,1)
80% 40% 65% 41% 16%
People with Mental Illness Are More Likely to Smoke
MMWR 2011; Office for National Statistics (UK) 2012; WHO Europe Tob. Control Database http://data.euro.who.int/tobacco/; Pratt & Brody, 2010 ; Himelhoch, 2004; Margolese, 2004; Poirier, 2002; Gurpegui, 2005; Uzun, 2003; Zhang, 2012; Kreinin, 2012
Waarom rookt men zoveel? Vele hypothesen
• • •
• •
Verveling Omgaan met stress en negatieve emoties Zelfmedicatie • Compensatie cognitief functioneren • Vermindering negatieve symptomen/depressie Reductie van bijwerkingen Genetische aanleg
Wat zijn de gevolgen? •
Afname van de levensverwachting met 5-15 jaar (roken belangrijkste enkelvoudige risicofactor voor CVZ, longaandoeningen en vroegsterfte)
•
Verminderd de werkzaamheid van AP waardoor doseringen onnodig hoog zijn
•
Negatieve beïnvloeding van gezondheid niet-rokers
•
Hoge kosten. Armoede draagt belangrijk bij aan sociale exclusie, onwelbevinden en afname kwaliteit van leven
Wat hebben wij (GGZ) bijgedragen aan het probleem? • •
• • • •
Niet gesignaleerd als verslaving en problematiek Bagatelliseren van probleem • medeleven • conflictvermijding Slecht voorbeeld geven door zelf veel en vaak te roken Sigaretten als beloning voor gewenst gedrag of behandeltrouw Geen aanbod ontwikkeld door behandelpessimisme Gebrek aan dagactiviteiten; Dagstructuur is opgebouwd uit aaneenschakeling van rookmomenten en verveling
Vooronderzoek (Roozen & van Gool, 2011) 23 patiënten en 16 medewerkers
Patiënten: • Alle patiënten roken. Ruim 60% is gestart met roken voor 20e levensjaar en rookt al meer dan 20 jaar • 80 % rookt meer dan 40 sigaretten per dag • 70% van is al eens eerder gestopt • 52% denkt erover om te stoppen en 65% om te minderen • 52% heeft interesse in de cursus maar laag vertrouwen in succes Medewerkers: • De helft van de medewerkers rookt en 70% daarvan rookt op werk • 87% van de medewerkers geeft aan te willen stoppen met roken 60 % van de patiënten en 75% van de medewerkers is voor een rookverbod in de nieuwbouw indien er een alternatieve ruimte wordt geboden
Beliefs Mental Health Nurses • •
•
• •
35% - 42 % of the Mental Health nurses have nicotine dependency Smoking is of value in creating therapeutic relationship (42% nonsmokers and 70% smokers) Removing access to cigarettes leads to less calm patients en condition worsen (92%). Only 8% don’t expect a change in situation Nurses have a important role to suppport patients to quit (87%)
Mental Health Nurses beliefs about smoking . M. Connelly et al, 2013, Int. Journal of Mental Health Nursing
Wat kunnen en moeten we doen?
• • •
• • •
Roken als verslaving erkennen en behandelen Ontmoedigen van roken door beperkende maatregelen Ontwikkelen en aanbieden van ondersteuning stoppen met roken in samenhang met andere leefstijlinterventies (bewegen en voeding) Motiveren van patiënten en medewerkers Niet-rokers vrijwaren van meeroken Onderzoek naar effectiviteit van interventies
CBO Richtlijn behandeling van tabaksverslaving 2009 • • •
•
Intensieve interventies verdienen de voorkeur Interventie afgestemd op situatie en wensen van de patiënt Voor rokers die niet in een keer kunnen/willen stoppen, is minderen een manier om naar stoppen toe te werken (geleidelijk gecontroleerde reductie door systematisch rookpatroon te doorbreken) Bij > 10 sig. p.d. combinatie van gedragsmatige en farmacologische ondersteuning gewenst Voel je Vrij! groepstraining is ontwikkeld door Momentum conform de meest recente wetenschappelijke kennis over effectieve strategieën bij stoppen met roken en voldoet aan de CBO Richtlijn behandeling van tabaksverslaving.
Evidence behandeling nicotineafhankelijkheid Schizofrenie (Tsoi, 2010)
• • • •
Cochrane review: 21 trails geincludeerd Alle beschikbare studies laten reductie nicotineafhankelijkheid zien Contigent reinforcement (CR) effectief maar effect op lage termijn onzeker Effectief is: medicamenteuze behandeling met Bupropion (Zyban) en gering bewezen effect nicotine vervangende therapie NRT en CGT. Resultaten zijn beter bij combi
De interventie
• Ontwikkeling interventie Pakje Kans met STIVORO en mede gefinancierd door Fonds Psychische gezondheid • Gezamenlijk aanbod voor rokende patiënten en medewerkers • Interventie is aangeboden op klinische setting in Bennebroek • Niet eerder vertoonde poging met deze klinische patiëntenpopulatie i.c.m. medewerkers (gedeelde ervaring als kracht benutten) • Startbijeenkomst voor patiënten en medewerkers
Focus op leefstijl Multidisciplinaire ondersteuning • Psychiater: monitoren patiënten o.a. bloedspiegels voorgeschreven medicatie • Afdelingen/team: deelnemers begeleiden, enthousiasmeren nicotinepleisters uitgifte en controle, niet roken buiten de rookruimtes • Activiteitenbegeleiding: aanbieden activiteiten gezonde leefstijl (supportgroep) • Dietist en bewegingsagoog: aandacht voor gezonde voeding en bewegen in het algemeen en in supportgroep
De deelnemers 22 deelnemers •
15 patiënten • 13 klinisch langdurend opgenomen • 2 ambulante patiënten FACT
•
7 medewerkers • 5 V&V • 2 ondersteunende diensten Gestart met twee groepen en wekelijkse bijeenkomsten van 11/2 uur
Weinig tot geen inclusiecriteria
De resultaten 15 patiënten
• 6 deelnemers zijn binnen 6 bijeenkomsten gestopt met de interventie • Van de 9 ‘completers’ zijn er: • 2 deelnemers geheel gestopt met roken • 4 deelnemers hebben hun gebruik minimaal gehalveerd • 3 deelnemers hebben hun oude rookgedrag gehandhaafd
De resultaten 7 medewerkers
• 2 deelnemers zijn gestopt met de interventie • 2 deelnemers zijn gestopt met roken (3 hebben terugval gehad) • In kielzog zijn nog twee medewerkers gestopt met roken (waarvan 1 heeft terugval gehad)
Alle rokers
75% wil stoppen
27% probeert het elk jaar
5% slaagt er in zonder hulpmiddel
7-24% slaagt mét hulpmiddel
Alle rokers
75% wil stoppen
27% probeert het elk jaar
5% slaagt er in zonder hulpmiddel
7-24% slaagt mét hulpmiddel
Totaal zijn van de 22 deelnemers er 4 geheel gestopt met roken (18%) van de patiënten (13%) en de medewerkers (28%).
Bijwerkingen
• • • • • •
Bewustzijn en urgentiebesef is toegenomen Vertrouwen in succes is gegroeid Verlaging van dosering AP Gezondheid als geheel meer in belangstelling Bijdrage aan de-stigmatisering Borging en verspreiding binnen GGZ inGeest en landelijk
Lessen geleerd
• • •
•
Deelnemende medewerkers kunnen soms moeilijk steun geven Uitstel van interventie bij instabiele patiënten Meer investeren in alle medewerkers om een steunend klimaat te realiseren Interventie nog meer opnemen binnen integraal aanbod leefstijlinterventies i.s.m. voeding; bewegen en middelengebruik
Uitspraken deelnemende patiënten •
“ ik rook nu niet meer ieder kwartier een sigaret, maar het lukt me om het om het half uur te doen” “ van niet roken voel ik me gelukkiger” “ ik ben trots op mezelf” “ ik rook de helft minder en heb het minder benauwd” “ zonder de groep was het me nooit gelukt” “ mijn koolmonoxide is gedaald”
Aanbevelingen 1.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
Organiseer je eigen support voor de interventie bij psychiater, management en team(s)! Multidisciplinaire integrale aanpak met focus op leefstijl met diëtist, sportbegeleider etc. Wees positief en verspreid hoop! Schrik niet van terugval, terugval is onderdeel van stoppen! Gun iedereen zijn/haar eigen weg van stoppen! Ontmoedig het roken met beleid! Vier succes en verspreid je initiatief!
Voel je Vrij! Motiveer patiënten en medewerkers om te stoppen.
Dank voor de aandacht!
[email protected]
