voeding en kanker van preventie naar overleving
Prof. Ellen Kampman
Wageningen Universiteit, UMC st Radboud Nijmegen
Inhoud Preventie van kanker
Onderzoeker Consument
Overleving van kanker
Patiënt
3
4
Kankerincidentie per welvaartsniveau 500
Welvaarts Niveau Hoog Welvaarts Niveau Laag
450 400 350 300 250 200 150 100 50
Le ve r
C er vi x S lo kd ar m
P ro st aa Ly t m ph oo m M on dk ee l
M aa g
B or st
D ar m
0
Lo ng
Aantal (*1000)
5 – 10% van kanker is erfelijk
Humane vs dierexperimentele studies voordelen
nadelen
Dierexperimenteel
• controleerbaar
• vaak 1 nutrient, geen patronen • representatief?
Humaan observationeel
• “normale” situatie • voedingspatronen
• niet controleerbaar • selectie/informatie bias • vragenlijsten • sterke correlatie voedingsstoffen • confounding • homogene populatie • verandering in de tijd
Humaan experimenteel: interventies, trials
• randomisatie • controleerbaar
• vaak 1 nutrient, geen patronen • korte duur • intermediair eindpunt
Literatuurstudie en meta-analyse
7000 epidemiologische studies dier- en in vitro studies 9 internationale centra
Belangrijkste conclusie 30-40% van alle gevallen van kanker kunnen worden voorkomen door gezonde voedingsgewoonten en voldoende lichaamsbeweging
Overgewicht verhoogt het risico op: • • • • • •
Dikke darm Borst (na de menopauze) Slokdarm Pancreas Endometrium Nier
Aanbeveling: Streef naar een slank postuur, maar vermijd ondergewicht
Lichamelijke activiteit verlaagt risico: • colonkanker • borstkanker (na de menopauze) • endometriumkanker
Neem iedere dag minimaal een ½ uur lichaamsbeweging
Alcohol verhoogt risico op: • mond • hoofd-halsgebied • oesofagus • maag • colon, rectum • borst • lever
Aanbeveling: Als u alcohol drinkt, beperk het aantal glazen per dag tot 2 voor mannen en 1 voor vrouwen
Groenten en fruit beschermd tegen: • • • •
mond hoofd-halsgebied oesofagus maag
Aanbeveling: kies voor veel groenten, fruit, volkorenproducten en peulvruchten en varieer zo veel mogelijk
Rood vlees en vleeswaren verhogen risico • Dikke darm
rund, varkens, paard, lam
Aanbeveling: max 500 gram (bereid) per week, waarvan weinig tot niets bewerkt (roken, zouten, conserveren)
Richtlijnen Goede Voeding 2006 (kwalitatief)
1. Zorg voor een gevarieerde voeding. 2. Zorg dagelijks voor voldoende lichaamsbeweging. 3. Gebruik dagelijks ruim groente, fruit en volkoren graanproducten. 4. Eet regelmatig (vette) vis. 5. Gebruik zo weinig mogelijk producten met een hoog gehalte aan verzadigd en transvet. 6. Beperk frequent gebruik van gemakkelijk vergistbare suikers en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren. 7. Beperk de inname van keukenzout. 8. Bij alcoholgebruik: wees matig.
20
21
Alcohol & borstkanker
Effectiviteit adviezen?
23
Voedingsonderzoek voor en na kanker VOOR DIAGNOSE Preventie
NA DIAGNOSE Tijdens en na behandeling
• Meer dan 7000 studies • Substantieel bewijs • Kanker als eindpunt • Weinig commercieel
• • • •
Minder dan 20 studies Zeer matig bewijs Kanker als start Sterk commercieel
Terugkeer en sterfte dikke darmkanker 3x zo hoog bij ‘westers’ voedingspatroon terugkeer en sterfte na 5 jaar 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1 (referentie)
2
3
4
5
mate van westers voedingspatroon Meyerhardt et al, JAMA, 2007
Ondervoeding versus overvoeding
BMI en buikvet verhoogt kans op borstkankersterfte 1,254 vrouwen borstkanker, 20-54 jaar; 3
BMI/WHR in jaar voor diagnose
2.5
RR sterfte
2 1.5 1 0.5 0 BMI < 25; BMI< 25; BMI > 25; BMI > 25; WHR < 0.8 WHR > 0.8 WHR < 0.8 WHR > 0.8
Ambrahamson et al, CEBP 2006
BMI en darmkankersterfte 4,288 patienten met Dukes B of C colonkanker; adjuvant chemo; gem. follow-up: 11,2 jaar 2 1.5 1 0.5 0 recurrence/ 2e primaire obees BMI> 35
sterfte algemeen
normaal 18-25
sterfte darmkanker ondergewicht <18
Dignam JJ et al. J Natl Cancer Inst 2006
Supplementen bij kanker?
Gebruik van supplementen • VS: 50-55% Hoger in vrouwen en bij hoge opleiding
• Nederland: 20%?? 7% alternatief dieet (Houtsmuller); 13% kruiden/vitaminen/supplementen Van Dam et al, NTG 2003, NKI, n=633, respons 90%; 28% man; leeftijd gem. 59 jaar
Wat is veilig?
Beta-caroteen verhoogt risico op longkanker ATBC longkanker trial ~ 30.000 mannen, Finland, zware rokers, 20 mg/dag
New England Journal Medicine 1994
Foliumzuur beschermt tegen dikke darmpoliepen 1.2
Nurses’ Health Study, USA
1.1
~ 120.000 vrouwen
1
RR
0.9 0.8 0.7 0.6 Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
30% lager risico bij hoogste versus laagste inneming Giovannucci Giovannucci et al, J Natl Cancer Inst, 1993
Aspirine/Foliumzuur Preventie Trial – Effect van 1mg/d foliumzuur op adenoma recurrence Relatief Risico
95% btbhi
Alle adenomen
1 FU
1.04
(0.90-1.20)
2 FU
1.13
(0.93-1.37)
Adenomen > 1 cm
1 FU
1.32
(0.90-1.92)
2 FU
1.67
(1.00-2.80)
Meer dan 3 adenomen
1 FU
1.20
(0.80-1.81)
2 FU
2.32
(1.23-4.35)
Cole, Baron et al, JAMA 2007
Aspirine/Foliumzuur Preventie Trial – Effecten van 1mg/d folic acid op andere uitkomstmaten • Colorectaal kanker: – Placebo: Foliumzuur:
n=4, n=3 n.s.
• Overige tumoren: – Placebo: – Foliumzuur:
n=29 (incidentie 5.7%) n=48 (incidentie 9.3%) (mn prostaat) p=0.03
• Hart-en vaatziekten: – n.s., met incidentie in foliumzuur arm Cole, Baron et al, JAMA 2007
Foliumzuur in kankerprogressie • Chemotherapie (bv. methotrexate, 5-fluorouracil) met antifolaten om DNA-synthese ineffectief te maken ter reductie van tumorgroei • Dierstudies: als microscopische neoplastische haarden al aanwezig zijn vergroot hoog foliumzuur het aantal colorectale tumoren • Enkele hart-en vaatziekten interventie trials laten negatief effect op colorectale tumoren zien
Mogelijke verklaringen verhoging kankerrisico 1. Niet juiste vorm:
synthetisch vs natuurlijk?
2. Niet juiste dosering:
te hoog?
3. Niet juiste tijdstip:
versterkt proliferatieve groei van aanwezige tumoren?
Folaat versus foliumzuur
1-carbon metabolisme Folaten uit de voeding
DNA-synthese
Vitamin B2
DHFR
DNA methylering
hFR
Foliumzuur uit supplementen en verrijkte produkten
Colorectale carcinogenese Mutaties in oncogenen, tumorsuppressor en DNA-repair genen normaal
hyperproliferatie
APC/-catenine
MSI
K-ras
adenoom
NF-/SMAD4/5
Epigenetische veranderingen
carcinoom p53
Epigenetica bij kanker
• • • • •
DNA hypomethylering DNA hypermethylering Inactivatie van miRNA Verlies van imprinting Modificatie van de histonen structuur
Epigenetica bij kanker
Esteller M. New Engl J Med 2008
Epigenetische veranderingen in tweelingen
Fraga et al, PNAS, 2005
Meer onderzoek nodig voor verrijking in Nederland
Kortom • Voeding bij preventie: veel duidelijk bij deskundigen, niet bij consumenten Meer aandacht voor onderliggende mechanismen, e.g. groeifactoren, epigenetica • Voeding bij overleving: veel ‘duidelijk’ bij consumenten, niet bij de deskundigen!!
