WONDZORG
6-4-2008
Voeding en de verzorging van wonden Luc Gryson BN, MSc, DA Voorzitter CNC wondzorgvereniging Treasurer EuropeanWoundManagmentAssociation CNPV / HBOV Brugge Coordinator Nascholing HUBrussel Programmacoördinator Groepscentrum Permanente Vorming Kapitein (R ) Medisch Ondersteunend Korps
Eeen gezonde huid en vacht voor uw kat
Voeding en wondzorg voor katten
Voeding en wondzorg
Inleiding (1)
Gryson Luc
Waarom is de voeding belangrijk voor de gezondheid van huid en vacht? De voedingsstoffen zoals eiwitten, vetten vitamines en mineralen spelen een grote rol in de gezondheid en van de huid en vacht van katten. De huid en de vacht beletten dat belangrijke elementen het organisme verlaten ( zoals water en warmte) of er binnen dringen (zoals bacteriën en virussen) De huid bestaat bijna helemaal uit eiwitten. Als de voeding van uw kat niet voldoende kwaliteitsvolle eiwitten en kwantiteit aan eiwitten bevat zal zijn huid zwak , droog en broos worden
Een Amerikaanse studie in verpleegtehuizen, uitgevoerd bij 232 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 72.9 jaar, toonde aan dat alle patiënten met decubitus wonden (7.3 % van het totaal aantal) ondervoed waren. Het gemiddelde albumine gehalte in het bloed was 2.3 gr/ dl ( nl. 3.5 - 5 gr/dl) en het aantal lymfocyten was gemiddeld 1080 cellen per mm3 ( nl +/-2000 /mm3)
1
WONDZORG
6-4-2008
Inleiding (2)
Ongeveer 51.7% van de patiënten waren licht ondervoed en hadden geen decubitus wonden. Het gemiddelde albumine gehalte in het bloed was 3.3 gr/ dl en het aantal lymfocyten was gemiddeld 1220 cellen per mm3. 41 % van de patiënten was goed doorvoed. Het gemiddelde albumine gehalte in het bloed was 4 gr/ en het aantal lymfocyten was gemiddeld 1942 cellen per mm3 . Er was een significant verschil tussen de decubitus patiënten en de gezonde patiënten wat betreft serum albumine en totaal lymfocyten aantal (p<0.001) En er was een significant verschil met de licht ondervoede patiënten (p<0.05)
Voedingstoestand en risico op decubitus letsels
Inleiding (3)
Alle decubitus patiënten waren ondervoed. De ernst van de ondervoeding was gerelateerd met de graad van de decubitus wonde. Hoe slechter de ondervoeding hoe ernstiger de wonde. Geen enkele goed gevoede patiënt had decubitus wonden. (Pinchcofsky-Devin e.a. 1986)
De relatie voeding en decubitus (EPUAP position paper) Het
is algemeen aanvaard dat er een relatie bestaat tussen voeding en het voorkomen van decubitus letsels. Toch is de wetenschappelijke basis van deze link weinig duidelijk er zijn tot op heden geen solide studies terug te vinden die bewijzen dat ondervoeding het voorkomen van decubitus wonden doet stijgen.
preventie Risico
opsporing Onderzoek van de voedingstoestand voedingsinterventie
Gryson Luc
Wetgeving en voeding A-handelingen
- het observeren, het herkennen en het vastleggen van de gezondheidsstatus zowel op psychisch, fysisch als sociaal vlak - het omschrijven van verpleegproblemen -… - het informeren en adviseren van de patiënt en zijn familie - het voortdurend bijstaan, uitvoeren en helpen uitvoeren van handelingen, waardoor de verpleegkundige het behoud, de verbetering en het herstel van de gezondheid van gezonde en zieke personen en groepen beoogt
2
WONDZORG
6-4-2008
Wetgeving en voeding METABOLISME
B2. · In evenwicht houden van de vochtbalans VOEDSEL EN VOCHTTOEDIENING B1. Enterale vocht en voedseltoediening B2. Parenterale voeding
Voeding ? FYSISCHE
BEVEILIGING Maatregelen ter preventie van infecties Maatregelen ter preventie van decubitusletsels
Volgens het Koninklijk Besluit van 13 juli 2006 dienen alle technische verpleegkundige verstrekkingen en toevertrouwde geneeskundige handelingen in detail beschreven te worden d.m.v. een standaard verpleegplan of een procedure. Binnen de gezondheidsinstellingen is het de verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundig departement om in samenspraak met het hoofd van het medisch departement deze opdracht te realiseren. Deze denkwijze geldt eveneens binnen de relatie thuisverpleegkundige behandelende arts.
Gryson Luc
3
WONDZORG
6-4-2008
Kcal Meeteenheid
van energie. Één kcal is de hoeveelheid energie nodig om één gram water een graad warmer te doen krijgen van 15 naar 16 graden Celsius Energiebehoefte van het lichaam en energetische waarde van voedingsmiddelen wordt uitgedrukt in Kcal 1 kilocalorie = 1.000 calorieen
noden : Energie : - man 65 Kg : +/- 2944 kcal /d; - vrouw 55 kg : +/- 2140 kcal /d; - kinderen 2 tot 3 j : 1.250 kcal/d; - kinderen 3 tot 5 j : 1.1510 kcal/d .
Body Mass Index
Bij
geriatrische patienten is het soms moeilijk de lengte te meten. De afstand hiel knie (dTG) ; de formule van Chumlea geeft de lengte :
Repos x 1.2 Active x 1.3
Gryson Luc
lengte (man) = (2,02 x dTG cm) - (0,04 x leeftijd) + 64,19 lengte (vrouw) = (1,83 x dTG cm) - (0,24 x leeftijd) + 84,88
de
dTG wordt met een meter gemeten vanuit de twee rechte hoeken gevormd door de hiel en de knie.
4
WONDZORG
6-4-2008
zijn enkele testen (lengte, huidplooidikte) niet realiseerbaar in alle zorgmilieus. Echter een gewichtsverlies van 10% van het gewicht in de laatste zes maand of 5 % de laatste maand) kan een indicatie geven van ondervoeding, indien andere redenen van gewichtsverlies uitgesloten zijn
moeilijkheid
Ondertussen
Naast
het gewicht is ook de tailleomtrek een betrouwbare parameter om de vethoeveelheid te bepalen. Deze maat name moet nauwkeurig gebeuren en steeds op dezelfde plaats ttz halverwege de iliaca rand en de ribbenkast op de middelste axillaire lijn.
diagnose van malnutritie
Gryson Luc
Het
precies nemen van het gewicht en de taille en dus het bepalen van de lichaamsmassa kan in sommige gavellen moeilijk zijn bij gebrek aan personeel of hulpmiddelen of gewoon omdat het in sommige gevallen moeilijk is de taille te meten. De lichaamsmassa moet ook met de nodige voorzorg gebeuren.
controleschema
Arm perimeter
wegen, Recent gewichtsverlies, de index van Quetelet (kg/m2), anthropométrie, bloedeiwitten (albumine, préalbumine, …). Alle parameters moeten gezamenlijk bekeken worden om een goed beeld te hebben (tabel 1).
5
WONDZORG
6-4-2008
huidplooi
De voedingseiwitten zijn albumine Préalbumine Zijn
niet spécifiek voor de voedingstoestand maar geven een goed beeld op de algemene toestand
albumine
(halfleven 21 dagen) nl waarden 42 tot 45 g/l. < 36 g/l matige ondervoeding < 30 g/l ernstige ondervoeding.
pré
albumine (halfleven van 2 dagen). 200 mg/l matige ondervoeding, < 150 mg/l ernstige ondervoeding. <
Malnutritie door onvoldoende voeding Wegens
Gryson Luc
sociaal isolement,
depressie, geldgebrek, Geen honger, dieetfouten, misbruiken en Verminderde intellectuele capaciteiten Gebrekkige mobiliteit
6
WONDZORG
6-4-2008
hypercatabolisme
Mini Nutritional Assessment
Infectie Alle
ontstekingsverschijnselen
Orgaanfalen. Hyperthyroïdie.
Voeding
Voeding en (decubitus)wonden
De voedingsinterventie
Als
een evaluatie het bestaan van ondervoeding aantoont moet men een zorgprotocol opstellen. Het eerste doel van een voedingsinterventie is het corrigeren van de eiwit- energie tekorten door orale ‘hervoeding’.
Gryson Luc
Een adequate voeding stimuleert wondgenezing Zeker bij bejaarden Wondgenezing hangt o.m. af van ° ° ° ° ° °
eiwitten vetten suikers minerale zoutren vitamines water
7
WONDZORG
6-4-2008
Piramide
Via de mond
« The number one » drank!!! eiwitten, suikers en vetten ….
voedingselementen
vocht De behoefte van een patiënt is gestegen door: • Verlies aan wondvocht; • Een verhoogde urineproductie; het lichaam probeert de afvalstoffen welke gevolg zijn van de wonde te verminderen • Nood om het bloedvolume op peil te houden. Dit is de enige mogelijke manier om een goede wondperfusie te bekomen. Dit laatset bevorder de wondheling door de noodzakelijke stoffen naar de wonde te brengen
Drie
soorten : Energie : koolhydraten en vetten ; bouwstoffen : eiwitten ; Bescherming en regeling : vitamines oligo elementen en mineralen
Aanbevolen inname Bij
gezonde volwassenen en kinderen ouder dan 3 jaar zouden de energievereisten als volgt moeten aangevoerd worden : ° 10-15% uit eiwitten ° maximaal 30% uit vet ° 55-60% uit koolhydraten. Deze vereisten kunnen wijzigen in geval van ziekte
Gryson Luc
Het
belang van oligo elementen en vitamines is niet bewezen bij de preventie van decubitus. (recommandation 1 B: Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995).
8
WONDZORG
6-4-2008
noden
energiewaarden 4
kilocalorieen voor 1 gram koohydraten;
4
kilocalorieen voor 1 gram de eiwit ;
Men
9
kilocalorieens voor 1 gram vet.
weet dat Dagelijks moet er tussen de 30 et 35 Kcal/kg/dag aangevoerd worden Eiwitten moeten in de orde van 0.8 à 1,5 g/kg/dag (kinderen / bejaarden 1.2-1.5) vochthoeveelheid 1ml/Kcal/dag.
Vocht
oligoelementen en mineralen
In
calcium : 900 mg /dag fosfor : 450 mg/dag magnésium : 6 mg/kg/fdag ijzer : 9 à 12 mg/dag (het best geabsorbeerde ijzer is dit wat aangebracht is in rood vlees). zink : 12 mg man en 9 mg vrouw sélénium.
is essentieel.
Stikstof nood Een
formule : stikstof = 2,12g ureum = 6g eiwit = 30g mager vlees Een normaal persoon verbruikt 8 – 10 g stikstof per 24 u 1g
totaal ongeveer 2000 verschillende stoffen
Formules van Harris en Benedict en de stikstofbalans berekenen Empirische formule De verliezen bij een eenvoudige pathologie zijn in de orde van grootte van 200 à 300 mg stikstof per kilo en per dag. Ze stijgen tot 300 à 400 mg/kg/d bij een ernstige aandoening.
Formules van Harris en Benedict : energiebehoefte
(Kcal) in rust = man : 66,47 + 13,75 P + 5 T - 6,76 A vrouw : 655,1 + 9,56 P +1,85 T -4,68 A
P
= gewicht in kg, = lengte in cm, A = leeftijd in jaren T
Gryson Luc
9
WONDZORG
6-4-2008
Totaal
urinaire stikstof (tuS in gram per dag) : (mmol/l) x urine debiet over 24 uur (liter) x 0,06 x 1,2 gedeeld door 2,12 0,06 is het omzettingscoëfficiënt van mmol naar gram 2,12 laat toe ureum m te rekenen naar stikstof (1 g stikstof = 2,12 ureum = 6 g eiwit = 30 g magere massa) 1,2 is het coëfficiënt toe te passen om het totaal stikstofverlies te bepalen, daar men rekening moet houden met andere stikstof houdende eiwitafgeleiden (vb. ammoniak) Bij diaree of fistels 5 g toevoegen ureum
behandeling
behandeling Als
ondervoeding een reden zou zijn voor decubitus dan is het onvoldoende aanbrengen van voedingstoffen zeker de oorzaak van een slechte en vertraagde wondheling of een onmisbare schakel in het globaal beleid voor een decubitus patiënt
Verhoging van de voedingsbehoeften Het
proces van wondheling veroorzaakt een hyper-catabolisme en een verlies aan eiwitten door het wondvocht waardoor de lichaamsbehoeften sterk stijgen. De ernst van de gestegen nood is rechtstreeks afhankelijk van de ernst van de verwonding, des te erger de wonden des te erger de nood aan eiwitten en energie en andere stoffen.
Gryson Luc
10
WONDZORG
6-4-2008
Vochtbalans
Let op met wonden en hun vochtverlies; verbanden effectief wegen is de boodschap!!! Verlies nl 2500 ml / 24 u
Urine 1000 – 1500 ml (indien minder, opstapeling van toxische stoffen in het lichaam) Faeces 100 – 150 ml (let op bij diarree) Perspiratio insensibilis ademhaling huid (afhankelijk van de omgevingstemperatuur en inspanning) +/ - 1100 ml (let op bij koorts/ inspanning) ziekenhuis en rusthuistemperatuur 24 °C Wondvocht 0 - ? ml
Voor
de patiënten met erge decubitus wonden moet het pluridisciplinair team de tekorten evalueren en de deze compenseren op niveau van het energieverbruik en het vochtverlies door decubitus wonden.
In
geval van ernstige wonden en wondheling is de behoefte aan vocht sterk gestegen. 1.5 tot 2.5 l per dag is absoluut nodig.
vitamines
Er zijn verschillende observaties die een rol spelen bij de voedingsdeficiënties die we uit gecontroleerde studies kunnen afleiden: Proteïne en calorie supplementen, het gebruik van arginine , vitamines en oligo elementen met een anti oxidanten werking (Recommandation 1 B: Benati et al 2001, Bourdel
Enkele vitamines worden best in verhoogde doses gegeven :
de vitamines B1 en B6, zijn vaak onvoldoende gedoseerd in de gebruikelijke vitamine oplossingen en er wordt best minstens 125 mg/d toegediend.
Het bewijs van het effect van vitamine C is niet bewezen. (Recommandation 1 B: Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995) het bewijs van het effect van zink is omstreden
vitamine C, voor zijn anti oxidantenwerking en de gestegen behoefte bij trauma en stress tot 500 mg/dag
Recent is het accent gelegd op de rol van stikstof oxide (NO), als essentieel voedingsmiddel. Men weet hiervan dat het NO-syntase, arginine zijn unieke syntheseactiviteit geeft De NO komt tussen door zijn effect als vasodilatator wat de wondheling stimuleert. NO is ook betrokken in het stimuleren van de hormonale secreties en de immuunreacties. Toch blijven nog vele vragen zoals onder meer het effect van exogene arginine op de synthese van stikstof oxide [5] , dit buiten de gevallen waar lokaal de arginine spiegel zeer laag is zoals o.m. de wondomgeving.
Mrchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990).
Foliumzuur kan voorzien worden à 5 mg /d.
Vitamine B12, waarvan de lichaamsvoorraad belangrijk is (tot 1000 eenheden / maand. Vitamine K 10 à 40 mg per week
5)Barbul A, Hurson M. Arginine. In : Mosby éd. Nutrition in critical care . GP Zaloga 1994:107-21
Gryson Luc
11
WONDZORG
6-4-2008
Volgens Demling en Desanti, zijn de noden terug te vinden in de drie volgende categorieën: 1. De energie en calorie behoeften : a. de grootte van het basaal metabolisme vaststellen b. deze aanpassen aan de stress situatie c. de activiteitsgraad van de patiënt bepalen
2. De eiwit behoefte : a. gezonde personen hebben nood aan 0,8 g eiwitten/kg/dag b. Patiënten in een stress situatie hebben nood aan 1,5 g tot 2,0 g eiwitten /kg/dag (het wond-exudaat verhoogt sterk de behoefte indien dit substantieel is) 3. De nood aan vitamines en mineralen is moeilijk te bepalen : a. een gestegen nood is meestal aanwezig bij een intense stress b. tekorten zijn moeilijk te meten.
Demling R.H. et DeSanti L. ´ The stress response to injury and infection: role of nutritional support ª. Plaies. 2000, Vol. 12, No 1, p. 3—14.
maagsonde Als
de voedingstoestand niet kan verbeterd worden via gewone orale voeding, dan moeten eiwit en energie supplementen overwogen worden
Het
welslagen van een voedings-interventieplan moet beoordeeld worden door regelmatige voedingsevaluaties en door klinische- (gewicht) en functionele criteria en levenskwaliteit.
(Recommandation 1 B: Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990).
Wanneer
de klassieke orale voeding en de bijvoeding de ondervoeding niet kunnen behandelen, moeten andere wegen bewandeld worden (maagsonde) goed rekening houdend met de mogelijke consequenties en problemen.
Schema 2 : energiebehoefte (in Kcal) in functie van decubitusgraad en lichaamstemperatuur. (norm voor man, vrouw >65j. en bedlegerig)
temp
normaal
38.c
39'C
Dec gr v
m
v
m
v
m
v
m
graad 0 graad 1 graad 2 graad 3 graad 4
1500 1630 1920 2220 2520
1670 1840 2170 2500 2840
1630 1800 2120 2440 2770
1870 2020 2390 2760 3120
1780 1950 2300 2660 3020
2000 2200 2600 3000 3400
1920 2120 2500 2890 3270
ontbijt 90
40'C
2170 2390 2820 3260 3690
g bruin brood 15 g margarine 50 g magere toespijs koffie
v = Vrouw; m = Man T’Siobbel G. Voeding ter preventie en behandeling van decubitus. Onuitgegeven werk.
Gryson Luc
12
WONDZORG
6-4-2008
ontbijt dec. 4de gr geen koorts, bedlegerig 160
g bruin brood 25 g margarine 90 g magere toespijs 1 à 2 bekers melk
middagmaal 200ml
magere soep 150g gekookte aardappelen 150 g vlees mager / 200 g vis 300g groenten weinig gestoofd 10 g bereidingsvet 1 stuk fruit / 1 potje magere (fruit)yoghurt
middagmaal dec. 4 de gr, geen koorts, bedlegerig magere soep gekookte aardappelen 220 g vlees mager / 280 g vis 400g groenten weinig gestoofd 20 g bereidingsvet 1 stuk fruit en 1 potje magere (fruit)yoghurt
tussendoor
200ml
1
250g
1
kop koffie koekje
tussendoor dec. 4 de gr, geen koorts, bedlegerig 1
à 2 bekers melk 1 koekje
Gryson Luc
avondmaal 90
g bruin brood 15 g margarine 50 g magere toespijs (wat rauwe groenten) 1 kom pap of 1 stuk fruit
13
WONDZORG
6-4-2008
avondmaal dec. 4 de gr, geen koorts, bedlegerig g bruin brood 20 g margarine 80 g magere toespijs (wat rauwe groenten) 1 kom pap en 1 stuk fruit
Samenvatting
150
EPUAP beveelt een regelmatige grondige evaluatie van de voedingstoestand aan. Minstens regelmatig de patiënt wegen , zijn huidturgor en toestand controleren en de ingenomen voedingstoffen en dranken registreren. Aanvullend kunne antroponometrische gegevens en biologische testen bijgehouden of uitgevoerd worden zelfs indien zij gesofisticeerd zouden lijken.
Bronnen De
voedingsinterventie moet zich concentreren op de verbetering van de aanvoer van voedingsstoffen en dranken. Dit rekeninghoudend met de kwaliteit van deze voedingstoffen en het opheffen van fysische of sociale problemen. Een vervang of bijvoeding moet overwogen worden indien het niet mogelijk is de hoeveelheden te verhogen.
Immunomodulation et nutrition entérale P Boulétreau, C Chambrier Service d'anesthésie-réanimation, Hôtel-Dieu, 69288 Lyon cedex 02
Dank voor uw aandacht
http://www.chu-limoges.fr/nutrition/cours/nutrition_parenterale/.htm Nutrition et cicatrisation : prise en charge spécifique. www.agevillagepro.com/Article/index.jsp?ARTICLE_ID=6055 - 23k -
Gryson Luc
14
