10/13/2014
Voeding bij jonge zuigelingen (consensustekst borstvoeding en kunstvoeding VVK – K&G – VPD 2012)
- borstvoeding (BV) is dé aanbevolen voeding voor jonge kind - als BV om een of andere reden niet kan, is een geadapteerde kunstvoeding aangewezen – tussen 0 en 6 m: startvoeding = “zuigelingenvoeding” – vanaf 6 m: opvolgvoeding = samen met gevarieerde bijvoeding
Voeding bij het jonge kind
– eventueel vanaf 8‐12 m: “derde” leeftijd – tot de leeftijd van 3 jaar is groeimelk aan te bevelen om aan de noden van Ca, vit D, Fe te kunnen voldoen en eiwitten te beperken
Dr. Nadine De Ronne, pediater Medische Beleidscel
Concept 1 – 2 – 3 - groeimelk
1 kcal eiwit smaakstoffen
2
67-74 1.2-1.5 -
70-74 1.8-2.2 -
Samenstelling kunstvoedingen (startvoedingen)
3
“groei”
77 1.9 -
77-105 2.2 – 3.5 +/-
Zijn dierlijke melken alternatief voor moedermelk?
-
Gebaseerd op wetenschappelijke basis Standpunten op nationaal (HGR) en Europees (ESPGHAN) niveau in wetteksten vastgelegd
-
Energiedensiteit 60 – 70 kcal /100cc Eiwitgehalte 1,8 – 2,0 g /100 kcal, fractie bij voorkeur lactalbumine Vetten 4,4 – 6,0 g /100 kcal, LC-PUFA’s, evenwicht ω6 – ω3 Koolhydraten voornamelijk lactose
-
Toevoegingen probiotica (Lactobacillus ea.) en/of prebiotica (FOS, GOS) Suppletie vitamines, ijzer
Tijdstip introductie vaste voeding - Introductie vaste voeding vóór vier maanden = hoger risico op ontwikkelen voedselallergie
KJ
lactose eiwit (g) (g)
cas/lact
vet (g)
C 18:2 (g)
3.1-4.6
0.3-0.6
(Prescott et al. Pediatr Allergy Imunol 2008)
- Aanwijzingen dat laattijdige introductie na 6-7 maanden = hoger risico op ontwikkelen voedselallergie (Prescott et al. Pediatr Allergy Imunol 2008)
Moedermelk
297
6.8
1.1-1.5
30/70
Volle KM
272
4.8
3.5
80/20
3.5
0.092
Halfvolle KM
205
4.8
3.5
80/20
1.5
0.06
Magere KM
146
4.8
3.5
80/20
0.1
0.0002
Geitenmelk
300
4.2
3.7
80/20
3.9
0.002
-
Risico op coeliakie hoger wanneer gluten < 4 mnd of > 7 mnd. Minst risico bij geleidelijke introductie tijdens periode met borstvoeding (ESPGHAN 2008)
-
Ontwikkeling van smaakdifferentiatie
-
Aanleren andere eettechnieken (afhappen): tussen 4 en 6 mnd
-
Signalen/ontwikkeling van het kind zelf => Niet voor 4 mnd en niet later dan 7 mnd
1
10/13/2014
Opvolging voedingsproblemen
Verzadigingsproblemen
- Gepaste aandacht voor elke gemeld probleem
-
Volg groeiparameters en ontwikkeling op
- Grondig klinisch onderzoek
-
Respecteer voedingsritme van het kind (aantal + volume)
-
Zuigbehoefte > < honger
-
Bouw aantal voedingen niet te snel af
-
Nachtvoeding moet/mag eerste maanden
-
Geen argumenten om eiwitfracties te wijzigen
- Volg groeiparameters - Volg neuromotore ontwikkeling - Nauwkeurige (voedings-)anamnese - Observatie zuigtechniek - Bereiding voeding
Regurgitatie en reflux
Prevalentie regurgitatie
Gastro-oesofagale reflux >< regurgitatie = fysiologisch Gastro-oesofagale refluxpathologie = abnormaal Differentieeldiagnose < anamnese + klinisch onderzoek + opvolging groei en ontwikkeling
0,8
67%
0,7 0,6
61%
50%
0,5
Bij vermoeden van GER pathologie – geen uitspraken over voeding, therapie, houding – verwijzing behandelende arts
0,4
21%
0,3 0,2
5%
0,1 0
0-3
4
6
7
10-12
Age (months)
GE regurgitatie: AR (anti-regurgitatie) kan helpen
Anti-regurgitatievoedingen
-
standaardvoeding + indikkingsmiddelen -> verhogen vd osmolariteit -> symptomen nemen toe
-
industriële ingedikte kunstvoeding = normale osmolariteit + meel (bv. rijst, aardappel, mais, ..) + niet‐nutritieve indikkingsmiddelen (johannesbroodpitmeel)
AR-voedingen: verminderen de frequentie + volume regurgitaties
Koemelkeiwitallergie
- borstvoeding = steeds voorkeur !!! - preventief: positieve anamnese bij eerste graadsverwanten - partiële (- extensieve) hydrolysaten - preventie tot 6 mnd weinig klinische studies van sommige pHf!! - therapeutisch: - extensieve hydrolysaten - semi-elementair: - lactose, MCT - soja: eventueel, maar dan enkel na 6 mnd + als geen enteropathie
2
10/13/2014
Hydrolysaten
Sojavoeding
- hydrolyse van de eiwitten (lactalbumine, caseine, soja, varkenscollageen) => mengsel van oligopeptiden => antigeniciteit daalt - sterk doorgedreven hydrolysaten (eHf) => therapie KMEA = curatieve sector !!! - sterk doorgedreven + partiële hydr. (pHf) => preventie KMEA, bij kinderen met eerste graads verwanten met klinisch bewezen atopische tekenen
Stoelgangproblemen
Indicaties: - medische indicatie - galactosemie - ev. KMEA: vanaf 6 maand - vegetarische levensstijl Nadelen: – eiwitgehalte hoger – fytaten ‐> biodisponibiliteit mineralen en oligo‐elementen lager – fyto‐oestrogenen in ongewijzigde sojaproducten – hoger Al gehalte (binnen wettelijke normen): botontkalking? – ‘sojadranken’ zeker ongeschikt tot 2 jaar!!!
Diarree
Na de geboorte anale sfincter = nauw -> gebruik van buikspieren en diafragma bij defaecatie -> kind wordt rood in gezichtje, huilt soms Consistentie en frequentie = weinig belang Kleur = onbelangrijk behalve bij: • ontkleuring (afwezig galpigment) • bloedbijmenging
= symptoom, geen diagnose Meest voorkomende oorzaken: - acute gastroenteritis - foute bereiding voeding - foute samenstelling voeding Aanpak afhankelijk van hydratatietoestand
Frequentie = erg wisselend • BV: tijdens + na elke voeding tot 1 maal per week • KV: 3 maal per dag tot 1 maal per 3 dagen
Evaluatie hydratatietoestand
Acuut bij zuigeling = cave dehydratie
Acute gastroenteritis
Deshydratatie
geen
matig (-3 tot 5% LG)
Algemene toestand
goed, alert
rusteloos, geagiteerd
lethargisch, slap, suf
ernstig (-9%)
Fontanel
nl
ingezonken
ingezonken
Ogen
nl
diepliggend
droog en diepliggend
Tranen
aanwezig
aanwezig
afwezig
Mond en tong
vochtig
droog
zeer droog
Dorst
drinkt nl
dorstig, drinkt gulzig
niet in staat te drinken
Huidplooi
verdwijnt vlug
verdwijnt traag
blijft staan
Geen dehydratie: verder voeding (zelfde als voordien, gevarieerd en met bijvoeding) orale rehydratieoplossing (ORO) extra geen verdunde en opklimmende voeding Matige dehydratie: controle urineproductie rehydratie met ORO + start vdg na 3 uren BV blijven aanbieden + ORO Ernstige dehydratie: dringend doorverwijzen voor rehydratie
Nut probiotica ??
3
10/13/2014
Constipatie
Oorzaken constipatie
“vertraagde, harde en pijnlijke defaecatie”
- Voedingsfouten: bereiding, onvoldoende vochtinname, dehydratie,
onvoldoende calorieëninname, voedseleiwitintolerantie, vezelarme voeding
- frequentie normaal of laag - eetlust verminderd - pijn, kolieken, huilen - bloed in stoelgang (fissuren) - kind houdt stoelgang op - fecal soiling, incontinentie - plasproblemen
- Perianale laesies: fissuren, irritatie, fistula - Hirschprung, mucoviscidose, hypothyreoidie - Mechanische obstructie, atresie - Neurologische afwijkingen
- Medicatie
Voedingen “bij digestieve ongemakken”
-
Samenstelling: partiële hydrolyse eiwitten, verlaagde lactose, toegevoegde pro- of prebiotica
-
Indicaties: divers
-
Evidentie: zeer laag
Peuterdiarree
Meest voorkomende vorm van chronische stoelgangprobleem tussen 1 en 4 jaar Kinderen in goede algemene toestand, normale groei en ontwikkeling 4 – 10 keer daags dunne stoelgang met onverteerde voedingsresten Oorzaak = langdurig onevenwichtig voedingspatroon: - weinig vet - weinig vezels - veel koolhydraten - veel vocht (helder vruchtensap) Aanpak = herstellen evenwichtige voeding (V – V – V) Resultaat < 2 weken
Voeding op jonge leeftijd - groei -
Inname calorieën
-
Inname vetten: - vetbeperking niet aanbevolen eerste 3 levensjaren - beperking verzadigde vetzuren - verhouding ω6/ω3 -> differentiatie vetweefsel
-
Inname eiwitten: early protein hypothesis - CHOP study: eiwitconcentratie eerste levensjaar ~ BMI 2j (en 7j) - eiwit via bijvoeding ~ overgewicht op 7j
-
Inname koolhydraten: - toename enkelvoudige KH ~ hormonale veranderingen
4
10/13/2014
Voeding op jonge leeftijd - groei
Evaluatie van de groei – aandacht voor:
-
Inadequate respons op honger en verzadiging
-
Invloed van foute voedingsgewoonten in omgeving -> eetgedrag niet gerelateerd aan hormonaal gereguleerd systeem -> hogere energie-inname
-> verhoogde kans op overgewicht Barker hypothese: voeding op jonge leeftijd -> gevolgen later Thirfty hypothese: voedseltekort + daarna veel voeding -> overgewicht
-
Zoveel mogelijk meetgegevens
-
Cave foute meting – herhalen?
-
Normale variaties (voeding, eigen groeipad, intercurrente ziekten)
-
Parallel afbuigen gewicht en lengte
-
Geassocieerde klinische bevindingen
=> Nauwkeurige (voedings-)anamnese, klinisch en ontwikkelingsonderzoek, nakijken familiale groeiparameters
Casus 1: Leen 9m Mama ongerust BV, exclusief tot 6 m 6 m: fruitpap 7 m: middagmaal 9 m: 3 ‐ 4 x BV, 2 x vaste vdg
Deel 2: casusbespreking
Zit stevig, trekt zich recht Geen klachten Vader: 164 cm Moeder: 172 cm
MM BV
FP
Leen: 12m
Casus 2: ‐
Niet elke afbuiging is verontrustend Afwachten en opvolgen, op voorwaarde dat: • geen andere problemen • parallelle afbuiging gewicht en lengte • afbuiging tijdelijk (“eigen curve opzoeken” in eerste levensjaar) MM
Was altijd vrolijke baby, geeft af en toe terug, niet ziek geweest ‐ 3 m BV, nadien KV ‐ Op 4 m start fruitpap ‐ Op 5 m start middagmaal
Wat humeurig, geeft iets meer terug, eet minder goed, stoelgang wisselend
MM FP BV
FP met gluten
FP BV
FV koemelk
5
10/13/2014
Casus 2:
Casus 3:
Doorgestuurd wegens afbuigende curve ‐
Afbuiging start enkele mnd na introductie gluten
‐
Bloedafname en dundarmbiopsie bevestigen coeliakie
‐
Actieve baby, vaak ziek (RSV, diarree, oorontsteking,…)
‐
Eet weinig: begint met zin maar stopt zeer snel, toenemende afname in inname
‐
Lastig zijn is iets beter
‐
Voeding: ‐ 2 m startvoeding ‐ Op 3.5 m doorgedreven hydrolysaat wegens lastig ‐ Start 4m omeprazole wegens niet beter ‐ Start middagmaal 4.5 m
RSV Gastroenteritis
MM FP
MM
FP met gluten
FV koemelk FV hydrolysaat
FV koemelk
BV
Casus 4:
Casus 3: ‐
Herstart normale zuigelingen voeding
‐
2 x middagmaal met extra vet
‐
Niet meer ziek geweest
‐
Gewichtsproblemen sinds stoppen BV, drinkt fles moeilijk Frequenter teruggeven, lastiger, dunnere stoelgang Frequent ziek (bronchitis)
‐
Familiaal: allergie beide ouders
‐
KO:
‐ ‐
Start MM
‐ ‐
dystroof kind G 8.2 kg, L 76cm ingevallen buik
FV: Soya
MM
FV: koemelk
FV koemelk FV hydrolysaat
FV: hydrolysaat
BV
Casus 4: Bloedonderzoek: normaal bloedbeeld, geen Fe tekort, IgE 514kU/L A‐gliadine IgA neg, IgG neg, a‐endomysium neg Rast test: koemelk, soja, aardappel pos. Huidtest: koemelk, soja, aardappel pos Dieetdagboek: ook reactie op kippenei
Fluor suppletie (2012) Eerste tanddoorbraak tot de leeftijd van 2 jaar: – 2 maal daags poetsen – kleine hoeveelheid laaggedoseerde fluoridehoudende tandpasta (500‐1000 ppm) Vanaf 2 jaar: – 2 maal daags poetsen – fluoridehoudende tandpasta (1000‐1450 ppm) Vanaf 6 jaar: – Fluoridehoudende tandpasta’s (1450 ppm)
36
6
10/13/2014
Fluor
Vitamine D
Vermijd frequente zuurstoten door: – aantal maaltijden en tussendoortjes te spreiden Eerste controle tandarts: ‐ vanaf de leeftijd van 2 jaar
• 400 IU/dag vanaf de geboorte tot en met 6 jaar, onafhankelijk van het soort melkvoeding (BV of KV), onafhankelijk van de vitamine D suppletie van de lacterende moeder • donker (negroïde) huidtype: 600 IU/d • preterme geborenen zonder co-morbiditeiten: zelfde dosis: 400 of 600 IU/d afhankelijk van het huidtype • kinderen met chronische nier- en leveraandoeningen, gebruik van bepaalde risico-geneesmiddelen, volledige zonprotectie, malabsorptie, cholestase, obesitas, veganisme, …: suppletie door de behandelende arts voorgeschreven = consensus 2013 38
37
Vitamine K Neonatale toediening voor elke zuigeling –Voorkeur neonatale IM toediening 1 mg –Tweede keuze: 1 mg oraal neonataal
+ bij borstvoeding aanvullende profylaxe = wekelijks 1‐2 mg tot de leeftijd van 3 maanden (Konakion Paediatric (2 mg/0,2 ml)
Dank voor de aandacht!
[email protected]
39
7
