KOVÁCSNÉ TÖRÖK ZSUZSA – SZEVERÉNYI PÉTER
Veszteségeink tükrében: hangulatzavarok és szexuális zavarok onkológiai betegeknél
Összefoglalás Onkológiai osztályon dolgozva ma már egyre inkább törekszünk arra, hogy elősegítsük a beteg munkába, a társadalomba történő visszakerülését. Ugyanakkor a betegség, a kezelések következtében megváltozott családi kapcsolatokkal, a felmerülő szexuális problémákkal szinte alig foglalkozunk. Pedig nap, mint nap tapasztaljuk: a bizonytalanság,
a
félelem
és
a
szorongás
rányomja
bélyegét
a
beteg
egész
gondolkodásmódjára és társas életére is. Amikor a betegség a nemi szerveket érinti, ez közvetlenül is hat a szexualitásra. Betegeinknek erről nagyon nehéz beszélnie, hiszen a rák és az intimitás külön-külön is tabu. Ez a két téma így együtt olyan kettős gátat jelent, amelyet a beteg külső segítség nélkül nem tud átlépni. A szerzők összefoglalást adnak a nemi szerveken előforduló
rákos
megbetegedésekhez
társuló
hangulatzavarokról,
szexuális
funkciózavarokról, gyakoriságukról. Annak érdekében, hogy csökkenthessük a szexuálisan teljesen inaktív populáció arányát, a személyzetnek kell megtenni az első lépést a rákbeteg szexuális problémáiról szóló nyílt beszélgetés felé. A közlemény ebben is segítséget kíván nyújtani, bemutatva a hatékony preventív szexuális tanácsadás elemeit.
Az egészséggel kapcsolatos életminőség kutatások bebizonyították, hogy betegeink számára a legfontosabb a tünetektõl való mentesség illetve az alapvetõ funkciók (fiziológiai, érzelmi és társadalmi feladatok) ellátására való képesség (12, 13, 17). Ennek megfelelõen, az onkológiai osztályokon ma már egyre inkább törekszünk arra, hogy elõsegítsük a beteg munkába, a társadalomba történõ visszakerülését (14, 15). Ugyanakkor a rehabilitáció egy fontos része elmarad. Szinte alig foglalkozunk a betegség, a kezelések következtében megváltozott családi kapcsolatok okozta nehézségekkel, a felmerülõ szexuális problémákkal. Holott tudjuk, hogy a családon belüli kohézió, a házastársi elégedettség – amely a szexuális elégedettség által is meghatározott – erősen befolyásolja a beteg túlélési idejét (9.) A rák ráébreszti az egyént arra, hogy az életet és az egészséget nem lehet magától értetődőnek venni. A bizonytalanság, a félelem önmagában is elég ok arra, hogy a beteg ne
kívánja a szexet. Az időszakos kemo- illetve sugárterápia mellékhatásai – a kimerültség, az émelygés, a hányinger, a súlyos depresszió – csak tovább rontják a helyzetet. Ha a kezelés a nemi szerveket érinti, akkor ez közvetve is hat a szexuális életre. A betegnek erről nagyon nehéz beszélni, hiszen a rák és a szex külön-külön is tabu. A rák a halált és a szenvedést szimbolizálja, míg a szex az életet és az élvezetet. Ez a két dolog így együtt olyan kettős tabu, melyet külső segítség nélkül a rákbeteg nem tud áttörni. Rák a férfi nemi szerven A férfi szereppel kapcsolatos elvárások, amelyek önbizalomról, a kontroll kézben tartásáról, sikerrõl és az érzelmek elrejtésérõl szólnak, nagyban megnehezítik a férfiak hangulati és szexuális zavarainak a kezelését. A hererák a 20 és 35 év közötti férfiak leggyakoribb rákos megbetegedése (8). A betegek túlélési aránya 90-93% között mozog, ennek ellenére a hererákban szenvedõk szexuális problémáit egészen a 80-as évekig nem vizsgálták. I. TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok hererákban szenvedő férfiaknál (Gritz, 1989) Szexuális funkciózavar: Ejakulációra való képtelenség Meddőség Anorgasmia Szexuálisan inaktív
% 37 31 17 23 !
Megdöbbentő, hogy a betegek 23%-a szexuálisan inaktívvá vált. Gyakori az ejakulációra való képtelenség és a retrográd ejakuláció is (4). Egy bővebb vizsgálat adatait foglalja össze a következő táblázat: II. TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok hererákban szenvedő férfiaknál (Gritz, 1990) Szexuális funkciózavar: Szexuális vágy elvesztése Ejakulációra való képtelenség Merevedési zavarok,
% Több mint 50 Több mint 50 74
ebből „állandó” A szex kerülése a betegnél:
15
- a beteg szerint
35
- a feleség szerint
76
Rák a női nemi szervekben
Időtartam: 2-3 hónapig Több mint 40 hónapig
Az emlőrák a nők körében a leggyakoribb ráktípus. Pszichológiai hatásait régóta vizsgálják, de szexuális következményei a mai napig nem kapnak elég figyelmet (3). Az emlő mind fizikailag, mind érzelmileg fontos szerepet tölt be a szerelmi életben. A legtöbb nő számára a szexuális
önértékelésnek
is
meghatározó
eleme.
Charavel
„emlőeltávolítás
utáni
szindrómáról” beszél: a műtéten átesett nők 30%-a szenved súlyos depressziótól, szorongástól (5). III. TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok emlőkarcinómában szenvedő nőknél (Ganz, 1987) Szexuális funkciózavar: Csökkent a szexuális vonzereje Csökkent az együttlétek száma Csökkent a szexuális izgalom Szexuálisan inaktív
% 38 42 43 36 !
Ebben a betegcsoportban a legmagasabb a szexuálisan inaktív nők aránya. Kiemelendő, hogy a rekonstrukciós műtéten átesett nőknél kevésbé sérül a szexuális vágy, és ők gyakrabban élnek szexuális életet, mint a rekonstrukciós műtétet nem választók (5). A nőgyógyászati rákok esetében a sokoldalú terápia hatására az életesélyek jelentősen javultak. A túlélők életminősége viszont nem a legjobb. Egy vizsgálat adatai szerint az összes nőgyógyászati rákban szenvedő nő kétharmada küzd hangulatzavarokkal, szexuális problémákkal (1). Pedig a nők kifejezetten igényelnék a szexuális tanácsadást, ami hatékony segítséget is jelentene a számukra (10, 16). A cervix carcinoma a betegség kezdeti szakaszában felfedezhető. Az alkalmazott műtétnek nincs mellékhatása, és nem befolyásolja a nő termékenységét sem. Ennek ellenére gyakoriak a szexuális problémák. A műtéten átesett nők 53%-nál figyelhető meg a szexuális vágy, 61%-nál pedig az orgazmus elvesztése, 45%-nál pedig a házasság fel is bomlott (11). IV. TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok cervix carcinómában szenvedő nőknél (Andersen, 1987) Szexuális funkciózavar: A nemi vágy csökkenése A szexuális izgalom csökkenése Anorgasmia Dyspareunia Szexuálisan inaktív
4 hónappal a kezelés után 33 33 23 33 5
1 évvel a kezelés után 24 19 13 16 13 !
A szexuális vágy csökkenése a kezelést követő hónapokban figyelhető meg. Ebben a vizsgálatban is drámai módon csökkent a szexuális izgalom. Az egészséges populációban ennek a szexuális funkciózavarnak az előfordulási aránya 3%, jóindulatú betegségben szenvedőknél 7%, ebben a populációban 33%. A dyspareunia előfordulási aránya is igen magas, a normál populációban 3% körül mozog. Vulvacarcinoma esetén a beteg szervet teljesen vagy részben eltávolítják. Sok esetben van arra lehetőség, hogy a külső nemi szervet sebészeti úton pótolják. Mivel ezen a részen kevésbé lesz érzékeny, így újfajta szexuális örömszerzési technikákra kell rátalálnia a párnak. Hogy ez elég ritkán sikerül szakszerű segítség nélkül, bizonyítja a következő táblázat (1). V. TÁBLÁZAT: Szexuális funkciózavarok vulvacarcinómában szenvedő nőknél (Andersen, 1988) Szexuális funkciózavar: A szexuális vágy csökkenése A szexuális izgalom csökkenése Anorgasmia Vaginizmus Dyspareunia Szexuálisan inaktív
1 évvel a kezelés után 23 31 36 3 10 21
5 évvel a kezelés után 15 36 28 10 8 33 !
Ahogy nő a kezelési idő, úgy nő a szexuális problémák száma, és nő a szexuálisan inaktív nők aránya (a vizsgált populáció átlagéletkora 50 év volt). Míg a vulvectómián átesett nők 77%-a kielégítő információt kapott a műtét és a kezelés orvosi vonatkozásaival kapcsolatban, addig a szexuális következményekkel kapcsolatosan 84%-uk egyáltalán nem kapott információt. Holott 90%-uk fontosnak tartott volna ilyen jellegű orvosi felvilágosítást a partner jelenlétében (2). Tudjuk, hogy a vulvacarcinómás nő számára különösen kritikus a szexualitás. Hiszen a vulva rákos megbetegedése a menopausa időszakában jelentkezik, amikor az uterus szexuális jelentése, funkciója is lecsökken. Így a vulvectomián átesett nőnek nemcsak a fertilitás elvesztésével, hanem a megmaradt, külső nemi szerv szó szerinti elvesztésével is meg kell küzdenie. Rehabilitáció a szexuális élet területén Egy orvosi központban működő szexuális rehabilitációval foglalkozó munkacsoport feladatai különböznek a szexuális diszfunkciókkal foglalkozó szakrendelő feladataitól. Azok, akik rákos betegként a szexuális életük miatt is szoronganak és aggódnak, inkább általános felvilágosítást, a meglévő kommunikációs gátak feloldását és krízisintervenciót igényelnek,
semmint hagyományos értelemben vett szexterápiát. A rákos beteg, ha szexuális funkciózavarral küzd, gyakran orvosi segítséget kér, és orvosi megoldást vár, mert úgy érzi, a pszichoterápia stigmatizál. Schover egy jól működő szex rehabilitációs központ munkáját elemezve a következő megállapításokra jutott. Maga a vizsgálat 308 férfi (79%-nál genitális ca.) és 76 nő (58%-nál genitális ca.) szexuális rehabilitációjáról számol be (16). VI. TÁBLÁZAT: A szexuális rehabilitáció hatékonysága (Schover, 1987) A szexuális rehabilitációra nincs hatással: 1. a terápia elkezdésének időpontja 2. az alkalmazott terápiafajta 3. a házastárs, a partner jelenléte A szexuális rehabilitáció hatékonyabb, ha: 1. a páciens fiatalabb 2. nem szenved depresszióban 3. kevesebb családi konfliktussal kell megküzdenie 4. a terápia mellett orvosi úton is kezelik a szexuális problémát 5. a betegség előtti szexuális élete rugalmas, problémamentes volt A terápia eredményessége nem függött össze azzal, hogy azt a kezelés előtt, alatt vagy után végezték – a szexuális rehabilitáció bármikor elkezdhető. A hatékonyság nem volt terápiafüggő. Legtöbbször rövid, fokális pszichoterápiát (78 párnál), egyéni pszichoterápiát (12), párterápiát (7), legkevesebbszer szexterápiát (6) alkalmaztak. A házastárs jelenléte sem volt hatással a terápia kimenetelére. Ugyanakkor a szexuális rehabilitáció sikeresebb, ha a páciens több ülésen vesz részt. VII. TÁBLÁZAT: A szexuális tanácsadás hatékonysága, és az igénybe vett terápiás ülések száma (Schover, 1987) Terápiás ülések száma 1-2 3-5 5-10 10-nél több
Sikeres terápiák aránya (%) 49 56 80 89
Hatékonyabb a szexuális rehabilitáció, ha a páciens fiatalabb, ha nem szenved klinikai depresszióban, ha kevesebb házastársi konfliktussal kell megküzdenie. Jobb, ha a terápiás munka mellett, azzal párhuzamosan orvosi kezelésben is részesül a beteg. Ennek leggyakoribb módja a gyógyszerváltás, a protézisek alkalmazása, a hormonpótlás, vaginális tágítás. Sokkal kifizetődőbb, ha prevenciót, és nem rehabilitációt alkalmazunk ebben – a hangulatzavarok és szexuális problémák területén – magas rizikójú csoportban. Miből áll a prevenció? VIII. TÁBLÁZAT: A preventív szexuális tanácsadás elemei (Schover, 1987) 1. Pontos, folyamatos információnyújtás a kezelés megkezdése előtt és közvetlenül utána - az orvosi és szexuális következményekről - megvalósítható tanácsokról - a kommunikációs gátakról, a szexuális tévhitekrõl 2. Tájékoztassuk őket az elérhető terápiás szolgálatról 3. Beszélnünk kell a „negatív szűrő” problémaköréről, az alkalmazható coping stratégiákról 4. Nincsen szükség szigorú értelemben vett szexterápiára! A legfontosabb az intenzív információnyújtás a kezelés megkezdése előtt és közvetlenül utána. Ebbe beleértendő a partner is! Egy petefészek-rákos betegtől idézünk: „Saját tapasztalatból mondom, hogy sok rákos nő csak együtt lakik a férjével, de nem ÉL vele. A férje teljesen elzárkózik a szex terén, és pontosan a tudatlansága miatt. A férfiak nagy többsége egyáltalán nincs tisztában a feleség műtét utáni állapotával. Azt hiszik, hogy onnan mindent kivettek, és számukra ott már nincsen hely! Igenis meg kellene erősíteni a férfiakban azt a tudatot, hogy feleségük ezután is ugyanolyan nő, mint előtte volt. Sajnos az orvosnak erre nem sok ideje van, de kellene rá időt szakítani. Megérné!” Milyen témákat kell érintenünk? A műtét, a kezelés orvosi következményeit, hatásukat a szexualitásra. Megváltozik az általános állapot, krónikus fáradtság, lábödéma stb. fellépése lesz valószínű. Strukturális változások következnek be a genitáliákban is: hormonális átalakulás, a szexuális válaszkészség változása várható. Olyan tisztán fogalmazzunk, ahogy csak lehet, és megvalósítható tanácsokat adjunk. Pl.: ha fájdalomcsillapítót szed a beteg, legyenek akkor együtt, amikor ez leginkább kifejti a hatását, illetve, ha krónikus fáradtságot észlel, inkább reggel legyenek együtt, és ne egy fárasztó nap legvégén. Fontos lehet a síkosítók ismerete, kezdetben olyan szexuális viselkedés kialakítása, mely közösülést nem
tartalmaz. Tájékoztassuk a párokat arról is, hogy milyen terápiás szolgálat érhető el, hol kérhetnek segítséget még enyhe tünetek esetén is. Beszélnünk kell arról, hogy a beteg a sok rossz miatt negatív szűrőn keresztül láthatja a világot. Elsikkadhatnak apró, de sokat jelentő örömök. Éppen ezért tudatosan érdemes odafigyelnie az intim, szexuális együttlét alatti kellemes érzéseire. Hatékony segítséget nyújthat ebben neki az autogén tréning. A rákos betegnek és partnerének tudnia kell, hogy a kezelés alatt nagy valószínűséggel előfordul krónikus szorongás és depresszió. Ezek eleve negatív hatással vannak a szexualitásra. Amennyiben az érzelmi zavar az elsődleges, ez igényel kezelést. Érdemes több időt szentelni a rákkal, az érzelmi problémákkal való megküzdési stratégiákra: mit tehet meg maga a beteg illetve a család annak érdekében, hogy közérzete javuljon? Szigorú értelemben vett szexterápiát igen kevés rákos beteg igényel. Éppen ezért a szexualitással kapcsolatos problémák gondozásához nem kellenek speciális ismeretek. Hagyományosan a rák elleni terápia hatékonyságát a tumor reagálásával és a páciens túlélési idejével fejezik ki. Egyre inkább felismerjük, hogy a túlélési időtartam mellett annak minősége is fontos. A szexuális problémák nagy száma és magas előfordulási aránya miatt ez a terület túlságosan lényeges ahhoz, hogy szinte teljes mértékben kifelejtsük a rákos betegek életminőségének javításáért folytatott, közös munkánkból.
IRODALOM 1. ANDERSEN, B. L.: Sexual functioning morbidity among cancer survivors: present status and future research directions. Cancer, 55. (1985) 1902-1908. 2. ANDERSEN, B. L. – TURNQUIST – LAPOLLA, J. és mtsa: Sexual functioning after treatment of in situ vulvar cancer: preliminary report. Obstet. Gynecol., 71. (1988) 15-19. 3. BOGAERTS, F.: Breast cancer and sexuality. In: Advanced research in psychosomatic obstetrics and gynaecology. Eds.: NIJS, P. – RICHTER, D. Leuven, Peeters Press, 1998. 1524. 4. BRACKEN, R. B. – JOHNSON, D. E.: Sexual function and fecundity after treatment for testicular tumors. Urology, 1976. 7. 35-38. 5. CHARAVEL, M. – BRÉMOND, A. – COURTIAL, I.: Psychosocial profile of women seeking breast reconstruction. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 74. (1997) 31-35.
6. CULL, A.: Invited review: psychological aspects of cancer and chemotherapy. J. Psychosom. Res., 34. (1990) 129-140. 7. GANZ, P. A. – SCHAG, C. C. – POLINSKY, M. L. et al.: Rehabilitation needs and breast cancer: the first month after primary therapy. Breast Cancer Research Treatment, 1987. 10. 243253. 8. GRITZ, E. R. – WELLISCH, D. K. – WANG, H. J. et al.: Long-term effects of testicular cancer on sexual functioning in married couples. Cancer, 64. (1989) 1560-1567. 9. GRITZ, E. R. – WELLISCH, D. K. – SIA, J. et al.: Long-term effects of testicular cancer on marital relationships. Psychosom., 31. (1990) 301-312. 10. HOLLAND, J. C. – ROWLAND, J. H.: Handbook of psychooncology. New York, Oxford, Oxford University Press, 1990, 11. LOTZE,
W.:
Sexuelle
rehabilitation
bei
zervixkarzinom-patientinnen.
Geburtsh.
Frauenheilk., 50. (1990) 781-784. 12. MICHAEL, M. – TANNOCK, I. F.: Measuring health-related quality of life in clinical trials that evaluate the role of chemotherapy in cancer treatment. Can. Med. Assoc. J., 158. (1998) 1727-1734. 13. RENCZES G. – GACHÁLYI B.: Életminőség vizsgálatok a klinikai gyakorlatban. Orvosképzés, 1996. 4. 195-201. 14. RISKÓ Á.: A daganatos betegek pszichoszociális rehabilitációja. In: Rehabilitáció. Szerk.: KATONA F. Budapest, Medicina, 1998. 15. RISKÓ Á.: A test, a lélek és a daganat. Budapest, Animula, 1999. 16. SCHOVER, L. R. – EVANS, R. B. – von ESCHENBACH, A. C.: Sexual rehabilitation in a cancer center: diagnosis and outcome in 384 consultations. Arch. Sex. Behav., 16. (1987) 445461. 17. SPRANGERS, M. A. G. – GROENVOLD, M. – ARRARAS, J. I. et al.: The european organization for research and treatment of cancer breast cancer – specific quality-of-life questionnaire module: first results from a three-country field study. J. Clin. Oncol., 1996. 10. 27562768.
