Vizelettartási zavarok gyermekkorban Antal Zsuzsanna
2014.11.13-15.
Alsó húgyrendszer diszfunkciója (LUTD – lower urinary tract dysfunction*) Előfordulása: • 7-8 évesek között 15,5%-ban • nappali inkontinencia az iskolás gyerekek 5-17%-ában fordul elő *ICCS (International Children’s Continence Society) nomenklatúra ajánlásai
Hólyagműködés Vizelés
Vizelettárolás
Detrusor (parasymp. innerv. (S2-S4)
Sphincter (symp. (Th10-L2) + szomatikus innerv. (n. pudendus)
Tünetek
• Tárolás zavara:
– nappali bevizelés, elcsepegés (intermittáló v. folyamatos) - inkontinencia – enuresis nocturna (5 éves kortól) – gyakoribb (napi >8x) v. ritkább (<3x) vizelés – urge tünetek, visszatartási manőverek
• Ürítés zavara: – gyenge vizeletsugár, szakaszos vizelés – hasprés használata, nehéz indítás – inkomplett ürítés érzése
• Egyéb zavar: – visszatérő UTI-k (cystitis) – gáttáji, péniszgyöki fájdalom
Vizsgálatok • anamnézis felvétel (mikor kezdődött, családi előford.) • panaszok pontos felmérése (vizelési zavar, székelés, alvás, folyadékfogyasztás)
• fizikális vizsgálat (nemi szerv, sacralis régió, RDV) • folyadékforgalom felmérése (BÜM) • vizelet vizsgálat (labor, bakt., reggeli első vizelet fajsúly, szomjaztatási próba)
• képalkotó vizsgálatok (UH, MCU, MAG3, MR) • pszichés exploráció, alvásvizsgálat • urodinámiás vizsgálatok (uroflowmetria, cystomanometria, EMG)
Uroflowmetria • non-invazív, objektív, szobatiszta gyereken végezhető • vizelet áramlás elektronikus mérése (súlymérés alapján) • minden vizelés után reziduum mérés UH-gal (ICCS protokoll)
Qmax uroflowmetria
6
1. Enuresis nocturna 5 éves kor felett jelenlévő akaratlan ágybavizelés, mely rendszeresen jelentkezik, és tartósan fennáll • Primer enuresis: kezdettől fogva fennálló, vagy kevesebb, mint 6 hónapos száraz időszak után újra jelentkező éjszakai bevizelés • Szekunder enuresis: több, mint 6 hónapos száraz időszak után újra jelentkező éjszakai bevizelés • Monoszimptómás enuresis: egyéb tünettel nem kísért éjszakai bevizelés • Nem monoszimptómás enuresis: nappali tünetekkel kísért éjszakai bevizelés
Okok • Csökkent hólyagkapacitás (az életkori átlag <65%-a) életkori átlag: (kor(év)+1)x30 • Fokozott vizelet kiválasztás (éjszakai relatív ADH hiány, polydypsia, diabetes, stb.) • Urge inkontinencia (detrusor fokozott működése) • Diszfunkcionális vizelés • Pszichés zavar (20-40%-ban) • Magasabb ébredési küszöb
Terápia 5 éves kor alatt kezelése nem javasolt! • Uroterápia: – Egyenletes folyadékelosztás, esti folyadékmegszorítás – Rendszeres vizelés, helyes vizelési technika – Székletrendezés
• Alarm készülékek (csepp csengő) • Napló • Pszichológus
Terápia Kis hólyagkapacitás, urge inkontinencia kezelése: • Antikolinerg szer (oxybutinin (Ditropan, Uroxal); tolterodine, solifenacin - szelektív): - detrusor relaxációt okoz - diszfunkcionális vizelés, reziduum esetén nem adható! - 6-12 hónapos kúra! 10%-ban mellékhatások!
Relatív éjszakai ADH hiány kezelése: • ADH analóg (desmopressin: Nocutil orrspr. v. tabl.) -
orális adagolás biztonságosabb előtte szomjaztatási próba (DI, polydypsia kizárására) 3-6 hónapos kúra! esti folyadékbevitel súlyos hyponatraemiát okozhat!
2. Urge inkontinencia Akarattól független, hirtelen jelentkező vizelési inger, elcsepegés, gyakoribb -, kis volumenű vizelés, éjszakai enuresis Oka: fokozott detrusor kontrakció (overactive bladder) - neurológiai (gerincvelői szintű vagy lokális beidegzési zavar)
- éretlen beidegzés
TELŐDÉSI SZAK
Uroflowmetria
TORONY alakú görbe • erős detrusor kontrakció → az áramlás >95 pc, a max. áramlást 3 sec-on belül éri el
Terápia • • • • •
Uroterápia Medencefenék torna Antikolinerg szer Botox Elektromos hólyagstimuláció (TENS)
3. Stressz inkontinencia Hasprés (köhögés, tüsszentés, emelés, lépcsőn járás, stb.) hatására a vizelet elcseppen Oka: elégtelen sphincter - neurológiai (gerincvelői) - anatómiai (pl. hólyag exstrophia, anus atresia)
- iatrogén (hólyagmegnyitó műtét után)
TELŐDÉSI SZAK
Terápia • Uroterápia (rendszeres vizelés a hólyagnyomást csökkenti)
• Medencefenék torna (sphincter erősítése)
• Hólyagnyak plasztika
4. Underactive bladder „Lusta hólyag” Ritka, szakaszos, haspréssel, reziduummal vizelés, gyenge vizeletsugár, magas kapacitás Oka: detrusor összehúzódási képtelensége - neurológia - anatómiai - „dilatatív myopathia”: kiáramlási akadály, diszfunkcionális vizelés késői szövődménye
alacsony nyomás VIZELÉS
A vizelet csak lassan, esetleg csepegve ürül
Uroflowmetria
18 éves fiú
SZAKASZOS görbe • hasprést használ, jelentős reziduum, extrém nagy hólyagkapacitás: 977+350=1327ml
Terápia • • • • •
Uroterápia (rendszeres, gyakori vizelés!) Dupla vizelés (reziduum esetén hasznos) Medencefenék torna Intermittáló katéterezés Oki terápia: kiáramlási akadály mielőbbi megszüntetése • Muszkarin receptor agonista (bethanecol, carbacol) • ACE gátló (distigmin, pyridostigmin)
5. Kiáramlási akadály A vizeletsugár gyenge, a vizelés elhúzódó, hasprés használata, reziduum előfordulhat Okai: urethrában lévő szűkület - phimosis - meatus stenosis (lichen) - hátsó húgycső billentyű - hypospadiasis miatti húgycső reconstructio
VIZELÉS
Ha tartósan fennáll, a detrusor megvastagodik
Uroflowmetria
6 éves fiú
PLATÓ alakú görbe • norm. kapacitás, max./átl. áramlás is < 5 pc, elhúzódó vizelés
Terápia • A kiáramlási akadály megszüntetése: – Circumcisio – Meatotomia – Cystoscopia – billentyű abláció – Húgycső tágítás, reoperáció
• Rendszeres, 2 óránkénti vizelés • Diverzió (átmeneti): katéter, cystofix
6. Diszfunkcionális vizelés (eliminációs szindróma) Szakaszos/staccato vizelés, reziduum, enuresis nocturna; obstipáció (fokozott medencefenék tónus miatt) Oka: sphincter fokozott tónusa vizelés alatt - helytelen vizelési szokások (telt hólyag mellett vizelés halogatása, WC-re nem ül rá) - urge inkontinencia késői következménye
A sphincter relaxációra nem képes (funkcionális kiáramlási akadály)
Uroflowmetria
10 éves lány
SZAKASZOS vagy STACCATO görbe • emelkedett kapacitás, reziduum: 60 ml
Terápia • Uroterápia • Medencefenék torna • Biofeedback tréning (electromiográf összeköttetése számítógépes animációs programmal)
• Pszichés vezetés
7. Túlfolyásos inkontinencia (Magas nyomású neurogén hólyag) Folyamatos v. szakaszos vizelet elcsepegés, csökkent hólyagkapacitás Oka: detrusor ellazulási képtelensége - neurológiai (myelomeningokele, tethered cord, gerincvelői tumor, - sérülés)
- anatómiai
Magas nyomás
TELŐDÉSI SZAK
Vizelet csepegés már a telődés kezdetétől
Terápia • „Gyógyszeres augmentáció” - antikolinerg szer: detrusor relaxáció → intravezikális nyomás csökken, kapacitás nő
• Hólyag augmentáció • Intermittáló katéterezés • Rendszeres nefrológiai gondozás (a tartósan magas intravezikális nyomás károsíthatja a szupravezikális rendszert is)
8. Átfolyásos inkontinencia (Alacsony nyomású neurogén hólyag) Üres hólyag mellett folyamatos vizelet csepegés, csökkent hólyagkapacitás Oka: sphincter kontrakcióra képtelen - neurológiai - anatómiai
VIZELÉSTELŐDÉS
Nincs sphincter funkció → nincs kifolyási ellenállás
Terápia • „Gyógyszeres augmentáció” (antikolinerg szer) • Hólyag augmentáció • Intermittáló katéterezés • Hólyagnyak plasztika
9. Veziko-vaginális reflux • Vizelés utáni vizelet elcsepegés • Oka: helytelen vizelési testtartás • Terápia: helyes vizelési testtartás
10. Giggle incontinentia • Nevetéskor teljes hólyagürülés • Oka: nem tisztázott, vsz. központi ir. zavar • Terápia: medencefenék torna, biofeedback
11. Ektópiás ureter • Folyamatos elcsepegés már újszülött kortól • Oka: ureter szájadék a hólyagnyak (sphincter) alatt • Terápia: sebészi
12. Idiopathiás hypercalciuria • Gyakori, sürgető inger, nappali elcsepegés • Oka: nem tisztázott; mikroszkópos hematuria, 24 órás vizeletből Ca meghatározás igazolja • Terápia: uroterápia, medencefenék torna
Köszönöm a figyelmet!
Etiológia • Hólyagműködési zavar • Neurológiai eltérés (myelomeningokele, sacralis agenesia, tethered cord, gerincvelői tumor, -sérülés)
• Anatómiai eltérés (ectopiás ureter, hátsó húgycső billentyű, hólyag exstrophia)
• Metabolikus zavar (fokozott vizelet termelés - pl. ADH hiány, diabetes, idiopathiás hypercalciuria)
• Pszichés tényezők (enuresis nocturnások 20-40%-ában, nappali inkontinenciások 30-50%-ában!)
