Hangulatzavarok, pszichotikus zavarok tünettan, prevalencia, együttműködés Források: Füredi,J., Németh, A., Tariska, P. (2009): A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina, Bp. Tringer, L. (2010): A pszichiátria tankönyve. Semmelweiss Kiadó , Bp. DSM-IV. diagnosztikai kritériumai Animula, Bp., 1995.
DR. MOLNÁR JUDIT DE Magatartástudományi Intézet 2014. december
BEVEZETŐ
normál hangulatingadozás: kontroll, intenzitás, időtartam hangulatzavarok: ez a kontroll elvész, a hangulat tartósan valamely szélső irányba tolódik. A hangulat megváltozása együtt jár a magatartás, az érzelmi reakciók, a kognitív és a vegetatív funkciók változásával. Majdnem mindig károsodnak az interperszonális, szociális kapcsolatok és a munkahelyi teljesítmény
A hangulat és az érzelmi élet zavara, a gondolkodás meglassulása, valamint a késztetések és az aktivitás csökkenése képezik a Bleuler-féle depressziós triászt, amelyhez többnyire vegetatív és szomatikus tünetek is csatlakoznak.
A tünetek funkcióromlást és/vagy szubjektív szenvedésnyomást okoznak
BEVEZETŐ
Tünetként: a hangulat negatív ill. pozitív irányú eltolódása; sok pszichés és testi betegség kísérője lehet
Tünetcsoportként: a hangulat primer zavarával együttjáró tüneteket is magában foglalja; számos kórkép talaján előfordulhat (pl. szenvedélybetegségek, organikus kórképek)
Betegség-egységként: az affektivitás primer zavara jellemzi (pl. major depresszió, bipoláris depresszió)
KLINIKAI MEGJELENÉS A hangulatzavarok klinikai megjelenése alapvetően két mintát követhet: depresszió mánia tünetegyüttese.
a depresszió gátláshangsúlyú tünetképzés, a mániára a gátlások felszabadulása jellemző. előfordulhat, hogy egy betegnél a két tünetegyüttes egy időben jelenik meg (kevert állapotok).
DEPRESSZIÓS EPIZÓD
alaptünet: a hangulat zavara: depressziós hangulat, stabilan alacsony fekvésű, külső események, körülmények nem befolyásolják, vagy ha igen, akkor csak negatív irányba az érdeklődés csökkenése örömképtelenség negatív énkép, világkép, jövőkép való képesség önbizalom és önértékelés csökkenése csökkent energia bűnösség- és értéktelenség-érzés ön-sértések, öngyilkossági gondolatok
DEPRESSZIÓS EPIZÓD
Kognitív funkciók: felfogás lassult a figyelem mozgékonysága csökken, lassan terelődik meglassult gondolkodás, néha szinte „leáll”, + tartalmi elszegényedés, monoideizmus koncentrációzavar, feledékenység memóriazavar, ill. szelektív memória fáradékonyság, csökkent aktivitás a feladatok óriási erőfeszítést igényelnek, kifejezett fáradtságot okoznak étvágy- és alvászavar
DEPRESSZIÓS EPIZÓD
Szomatikus-vegetatív tünetek: alvászavar: elalvási zavar, gyakori felébredés és idő előtti, korai ébredés. csökkent étvágy, fogyás vagy hízás (gyors) gyakori a szájszárazság, a székrekedés szubjektív testi panaszok a szexuális késztetés csökken vagy megszűnik. az izgalmi fázis zavarai is gyakoriak (erekciózavarok, anorgasmia).
SÚLYOSSÁG SZERINTI FELOSZTÁS
Enyhe depressziós epizód
a tünetek szenvedést okoznak a betegnek, a szociális aktivitás fenntartásában nehézségei vannak, de tevékenységeit teljesen nem adja fel.
Közepes depressziós epizód
a beteg számára jelentős nehézséget jelent szokásos aktivitásainak fenntartása.
Súlyos depressziós epizód
kifejezett pszichomotoros gátoltság vagy agitáció figyelhető meg, a beteg képtelen vagy csak erősen, csökkentett mértékben képes szokásos tevékenységeit folytatni.
Depresszió pszichotikus tünetekkel
depressziós tünetek súlyos formában jelentkeznek, emellett hallucinációk (pl. becsmérlő vagy vádló hanghallások), a hangulattal kongruens téveszmék (pl. bűnösségi, elszegényedési figyelhetők meg. Erőteljes pszichomotoros gátoltság.
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS
Normális lehangoltság, gyász - veszteséget követő reakció, amely normális adaptációs folyamat Gyászban a levertség és a veszteségérzés dominál, de nem jellemző az önbecsülés elvesztése, amely depresszióban alapvető.
Szomatikus betegségek - számos neurológiai vagy egyéb szomatikus megbetegedéshez társulhatnak depressziós tünetek. Leggyakoribbak: Parkinsonszindróma, különféle demenciák, a cerebrovaszkuláris, valamint a daganatos megbetegedések. A demenciától való elkülönítés: (pszeudodemencia).
A depresszió organikus háttere minden esetben kizárandó.
Egyéb pszichiátriai zavarok az előtérben álló tünetek alapján különíthetők el.
MÁNIÁS EPIZÓD
Emelkedett hangulat (jókedvtől az extatikus elragadtatás állapotáig terjedhet). Szélsőséges állapotokban már inkább ingerlékenység, kellemetlen feszültség, agresszivitás. Figyelem: minden apró részlet megragadja, tartósan viszont nem köti le semmi. Gondolkodás, asszociációk felgyorsulnak. Gondolatrohanás: a beszéd másodlagos inkoherenciájában tükröződik. Önértékelés: önmagát túlértékeli. Súlyos esetben megalomán téveszmék (szerelmi, feltalálói, vallási stb.). Aktivitás fokozott, pszichomotórium felgyorsult. Tevékeny, mindenbe belefog, de nem viszi véghez, felelőtlen, meggondolatlan. Súlyos, hosszú távra is negatívan ható döntések. Szociális magatartás: kritikai készség csökkenése, a szociális normák figyelmen kívül hagyása, felelőtlen kapcsolatok, esetleg promiszkuitás.
MÁNIÁS EPIZÓD
Könnyen ingerültté válik, frusztrációra agresszióval válaszolhat Sokat beszél (logorrhoea), a célképzet nehezen ismerhető fel. a késztetés könnyen tettbe fordul. Kritikátlanság, ami könnyen normasértővé teheti. Más esetben a beteg mértéktelen alkoholizálásba fog. Vegetatívum: alvásigénye csökkent, étvágya néha fokozott, máskor csökkent. Betegségbelátás hiányzik.
SÚLYOSSÁG SZERINTI FELOSZTÁS
Hipománia: a „jóllét"-érzés kifejezett, a beteg úgy érzi, hogy mind fizikailag, mind szellemileg hatékony, szociabilitása fokozott, beszédes, libido megnő, alvásigény csökken, munkahelyi teljesítménye kezdetben akár javulhat is
Mánia pszichotikus tünetek nélkül: a szociális gátlások elvesznek, ingerlékenység, agresszív megnyilvánulások, munkája, szociális aktivitása jelentősen károsodik.
SÚLYOSSÁG SZERINTI FELOSZTÁS
Súlyos mánia pszichotikus tünetekkel: Gondolatszáguldás, folyamatos beszédkényszer másodlagos inkoherencia. Önértékelés grandiózus, téveszmék alakulnak ki, melyek a hangulattal kongruensek (politikai, vallásos, szexuális, perzekutoros), bizonyos esetekben bizarrak. Hallucinációk általában akusztikusak, ritkábbak a vallásos tartalmú víziók.
Mániás stupor: ritka, a beteg mozdulatlan, nem beszél, arckifejezése boldogságot tükröz - gyógyuláskor típusos mániás élményekről, gondolatokról számolnak be.
BETEGSÉGLEFOLYÁS, PROGNÓZIS A lefolyás alapján unipoláris depressziót, unipoláris mániát és bipoláris zavart különítünk el. Unipoláris: A betegek 7-20%-ának élete során csak egyetlen mániás vagy depressziós epizódja van, de az esetek többségében az első epizód gyógyulása után változó időszakonként új epizód jelentkezik. Bipoláris zavar az esetek 60-75%-aban depressziós epizóddal kezdődik, az első mániás epizód jelentkezéséig 1-10 év is eltelhet. Ha a bipoláris zavar mániás epizóddal indul, a kezdet hirtelen, drámai. A depressziós epizód tartama 6-8 hónap, a mániás epizódé átlagosan 4 hónap. A bipoláris I-ben a depresszió mellett a betegség lefolyása során teljes mániás tünetegyüttes jelenik meg bipoláris II-ben csak hipománia.
BETEGSÉGLEFOLYÁS, PROGNÓZIS
bipoláris III elnevezés azokra a visszatérő depressziós epizódban szenvedő betegekre, akiknek családjában mániás epizód előfordult. Ezeknél a betegeknél gyakori az antidepresszív kezelés kapcsán kialakuló farmakogén hipománia.
A betegséglefolyás során az epizódok hossza nem változik, de a remisszió időtartama rövidül, az epizódszám nő, a depressziós epizód gyakoribbá, a mánia ritkábbá válik.
KOMPLIKÁCIÓK
A hangulatzavarban szenvedő betegek 25-50%-a kísérel meg élete során legalább egy alkalommal öngyilkosságot, 5-15%-uk fejezi be életét öngyilkossággal. Ez utóbbi 30-szor gyakoribb a hangulatzavarban nem szenvedő öngyilkosok arányánál.
A hangulatzavarok másik jelentős komplikációja az alkohol- és drogprobléma. Az alkohol és a hangulatzavar kapcsolata azonban kétirányú. Egyrészt a hangulatzavarban szenvedő beteg használhatja az alkoholt öngyógyítás eszközeként, másrészt mind az alkoholmegvonás, mind a krónikus alkoholprobléma másodlagosan is vezethet depresszió kialakulásához.
EPIDEMIOLÓGIA
klinikai szintű depressziós tünetegyüttes a nők 6-11,8%-ánál, a férfiak 2,6-5,5%-nál fordul elő a major depresszió élettartam-prevalenciája 5,8-17,1% (magyar adat: 15,1%) egyéves prevalencia 7-9% (magyar adat: 7,1%) egy hónapos prevalencia 1,5-2,6% (magyar adat: 2,6%). a betegségkezdet általában a húszas, harmincas évek, azonban nem ritka gyermekkori (különösen serdülőkor) kezdet sem. Időskorban gyakori, (60 éves kor felett) első epizód elvétve észlelhető. a bipoláris zavarok élettartam-prevalenciáját általában 0,5-1,5% között adják meg. Magyarországon: 5,1%. gyakoribb a városi lakosság és a magasabb szociális osztályok körében.
ETIOLÓGIA 1.
Genetikai tényezők:
a bipoláris hangulatzavarban szenvedő betegek hozzátartozói 8-18-szor nagyobb valószínűséggel betegszenek meg bipoláris hangulatzavarban
unipoláris depresszióban szenvedő betegek első fokú hozzátartozóinak rizikója depresszióra 2-3-szor, bipoláris hangulatzavarra 1,5-2,5-szer nagyobb, mint az egészséges kontrolloké.
az egyik szülő bipoláris I. betegsége esetén 25%, mindkét szülő betegsége esetén 50-75% a valószínűsége annak, hogy az utód hangulatzavarban betegszik meg
A családon belüli halmozódás nem feltétlenül bizonyítéka a genetikai háttérnek. Azonos környezeti faktorok, a megbetegedett családtag mintája és hatása szintén szerepet játszhat a betegség kialakulásában.
Ikerkutatások szerint a monozigóták konkordanciarátája bipoláris I zavarra 74-90%, unipoláris depresszióra 43-50% (tekintet nélkül arra, hogy külön vagy együtt nevelkedtek), a dizigótáké 15-25, illetve 10-20%.
► Az öröklődés jelentősége kétségtelennek látszik, de az öröklődési minta, a releváns gén vagy gének tisztázatlanok.
ETIOLÓGIA
Pszichoszociális tényezők:
Életesemények: - a korai életévek tapasztalatai, a családi légkör, a nevelési módszerek, a szülők esetleges pszichiátriai betegségének nem genetikai hatása hozzájárulnak a hangulatzavarra hajlamos (vulnerábilis) személyiség kialakulásához. - súlyos életesemény után 6 hónapon belül hatszor nagyobb a valószínűsége depressziós epizód kialakulásának. A legszorosabb kapcsolat valamilyen veszteség vagy egy kulcskapcsolatban jelentkező disszonancia esetén van. A stresszor precipitáló szerepet játszik
Szociális támasz, énerősítő tényezők, intim kapcsolatok hiánya
ETIOLÓGIA
A hangulatzavarok kialakulásában a genetikai prediszpozíció fontos meghatározó. Az öröklött prediszpozíciót gyermekkori élmények módosíthatják. A korai élmények határozzák meg, hogy az egyén mit tart stresszornak, és milyen konfliktusmegoldó módszerrel dolgozik. A stresszorok precipitáló szerepet játszanak; az időzítésben, az akut epizód beindításában van szerepük. A potenciális stresszor hatása a személyiségtől függ. Megfelelő problémamegoldó stratégia jó alkalmazkodással társul, az élet stresszeinek hatását pufferolni képes, a depressziót és a szorongásos tüneteket mérsékli.
PSZICHOTIKUS ZAVAROK
PSZICHOTIKUS ZAVAROK A pszichotikus tünetek kifejezés általában hallucinációk vagy téveszmék jelenlétére utal, de vonatkozhat súlyosan dezorganizált viselkedés- és beszédmódra is. Hallucináció: inger nélküli észlelet (lehet vizuális, akusztikus, olfaktorius, szomatikus stb) Téveseszme (doxazma): kóros gondolati tartalom, nincs valóságalapja, reális okfejtéssel nem korrigálható
A súlyosan zavart realitásfunkció miatt az akut pszichotikus állapot veszélyeztető állapot, intézményi ellátást igényel!
PSZICHOTIKUS ZAVAROK
szkizofrénia szkizofreniform zavar szkizoaffektív zavar paranoid pszichotikus zavar rövid pszichotikus zavar indukált pszichotikus zavar
SCHIZOPHRENIA Jellemző zavarok (több, egyidejűleg fennálló): 1. GONDOLKODÁS 1.1. A gondolkodás tartalmi zavarai: téveseszmék alkotják. Bizarrak, töredezettek, nincs semmiféle valóságalapjuk. Leggyakoribb az üldöztetéses és a vonatkoztatási téveseszme. Szkizofréniára jellemző téveseszmék a gondolatközvetítődés, a gondolatbehelyezés, gondolatelvonás. Gyakoriak azok, amelyek atomenergiával, sugarakkal, földönkívüliekkel kapcsolatosak. 1.2. A gondolkodás alaki zavarai: saját , önkényes szabályok szerint gondolkodik, következtetései nincsenek összhangban a realitással vagy az egyetemes logika szabályaival. asszociációk fellazulása, gondolatai összefüggéstelenül siklanak át egyik gondolatról a másikra: inkoherencia A gondolatok áramlásának elakadásai. gondolatok perszeverálódása.
SCHIZOPHRENIA 2. Beszéd
Konkretizálás, szimbolizmus (elvont témák, ezotéria); Inkoherencia: beszédük gyakran zavaros, követhetetlen; Szegényes, homályos, sztereotip is lehet. Jellemzőek a neologizmák: teljesen új kifejezéseket fejleszt ki Elnémulás: napokon át is fennmaradhat, akár tovább is. Echolália (visszhangválasz), verbigeratio (egy szó vagy kifejezés értelmetlen ismételgetése).
SCHIZOPHRENIA A percepció zavarai: hallucinációk: megfelelő külső inger hiányában fellépő érzékelési élmények. Valamennyi érzékszervi modalitásban, de leggyakoribb a hanghallás. Kommentáló, parancsot adó hangok lehetnek. Vizuális, taktilis, olfactorius, szomatikus (cönesztopátiás) hallucinációk is lehetnek (égető érzés az agyban, bizsergés a hasi erekben stb). 4. Érzelmi élet zavarai: az érzelmi válaszkészség csökkenése, az affektusok elsivárosodása. A beteg közönyösnek, apátiásnak tűnik. Másik jellegzetes zavar az oda nem illő érzelmek, valamint normál állapotban ritkán tapasztalható élmények, pl széthullás vagy egybeolvadás élménye. 5. én-érzet zavarai: énhatárok elvesztése, mások átlai irányítottság érzése stb. 6. a szándék és akarat rendellenességei: késztetéshiány, elégtelen érdeklődés, célirányos, önindította cselekvések zavarai, hangsúlyos ambivalencia 7. a külvilággal való kapcsolat zavara: a beteg visszavonul a külvilágtól, nem vesz részt benne, s elsősorban saját egocentrikus, illogikus gondolataival foglalkozik, amelyben az objektív tények eltorzulnak vagy kirekesztődnek. Súlyos esetben: autisztikus állapot, az illető elmerült a saját világában és érzelmileg elszakadt a többiektől. 3.
SCHIZOPHRENIA – DSM-IV
A, Jellemző tünetek (két vagy több az alábbiakból egy egyhónapos időszak jelentős részében fennáll): - téveszmék - hallucinációk - inkoherens beszéd - szembetűnően szétesett viselkedés - negatív tünetek: érzelmi kiüresedés vagy akaratnélküliség B, szociális/foglalkozási diszfunkció (munka, társas kapcsolatok, önmagáról való gondoskodás) C, a zavar jelei legalább 6 hónapon keresztül fennállnak D, hangulatzavar kizárható E, pszichoaktív szer/ ált. egészségi állapot kizárható.
SCHIZOPHRENIA - A TÜNETEK „CSOPORTOSÍTÁSA
pozitív tünetek (hallucinációk, téveseszmék, befolyásoltság érzés stb)
negatív tünetek (érzelmi elsivárosodás, a beszéd és gondolkodás elszegényedése, indítékszegénység, apátia, figyelemzavar, örömtelenség stb)
A pozitív tünetek az akut SCH-t jellemzik, míg a negatív tünetek inkább a krónikus szkizofréniák vezető tünetegyüttesei.
TÍPUSAI Paranoid szkizofrénia A leggyakoribb forma. Általában későbbi életkorban (25-35 év) kezdődik. Viszonylag stabil, többnyire üldöztetéses téveszmék jellemzik, amelyek akusztikus érzékcsalódásokkal társulnak. Előfordulnak még vonatkoztatásos, féltékenységi téveszmék is. A paranoid forma esetén a személyiség hanyatlása kevésbé kifejezett, az érzelmi élet, a célirányos tevékenység, a beszéd aránylag kevésbé károsodik. Viszonylag jó remissziók lehetségesek.
Hebefrénia Fiatal korban (16-25 év) kezdődik. Kifejezett gondolkodási zavar, súlyos inkoherencia jellemzi. Rohamos érzelmi elsivárosodás. Furcsa, kifejezetten bizarr viselkedés. Bizarr megnyilvánulások: indokolatlan nevetgélés, grimaszok, sztereotip kifejezések. Célirányos tevékenysége beszűkül, önmaga, mások és a világ dolgai iránt közönyössé válik.
TÍPUSAI Kataton szkizofrénia Pszichomotoros zavarok jellemzik. Az izgalmi és a gátlási tünetek egymással váltakozhatnak. Leggyakoribb tünetek a stupor, a bizarr testhelyzetek, negativizmus, ill. a céltalan motoros aktivitás. Egyre ritkább.
Schizophrenia simplex a tünetek szinte észrevétlenül alakulnak ki és lassan progrediálva az „idült szkizofrénia" állapotát hozzák létre.
A SZKIZOFRÉNIÁK KÓRJÓSLATA
A szkizofrénia csoportba tartozó betegségek kórjóslata komoly. A betegek több mint fele ismételt kórházi kezelésre szorul. Súlyos esetben krónikus intézeti elhelyezés válik szükségessé. az elmeszociális otthonok lakóinak közel fele szkizofréniában szenved. Amennyiben nincs megfelelő családi háttér, a beteg a társadalom perifériájára sodródik (hajléktalanok, nyomorban élő magányosok jelentős része idült szkizofréniában szenved, és többnyire semmiféle orvosi ellátásban sem részesül). A betegek mintegy 15-20%-a öngyilkossággal fejezi be életét Az esetek 15-20%-a viszonylag jó prognózisú, személyiségkárosodás nem vagy csak kis mértékben következik be. A betegek mintegy 20-30%-a aránylag elfogadható életvitelre képes.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
Élettartam-prevalenciája 1-1,5% között van.
Férfiak és nők aránya egyforma
A betegség fellépése férfiaknál koraibb (15-25. életév, nőknél 25-35. életév közötti).
Nőknek valamivel jobb a prognózisa.
SCHIZOPHRENIFORM
ZAVAR
SCHIZOAFFEKTÍV ZAVAR Schizophreniform zavar A/ A schizophrenia A-, D-, E kritériumai teljesülnek B/ az epizód tartalma min. 1 hónap, de a hat hónapot nem éri el Schizoaffektív zavar A/ Bizonyos ideig major depresszív vagy mániás vagy kevert epizód egyidejűleg van jelen az SCH A-kritérium-tüneteivel B/ Min. 2 hétig fennálltak téveszmék vagy hallucinációk, előtérben álló hangulati tünetek nélkül C/ A hangulatzavar tünetei jelen voltak a zavar teljes időtartamának jelentős részében D/ Nem pszichoaktív szer vagy ált. egészségi állapot következménye
RÖVID PSZICHOTIKUS ZAVAR DSM-IV Az alábbi tünetek egyikének megléte: A/ téveszmék hallucinációk inkoherens beszéd durva szétesett vagy kataton magatartás B/ A pszichotikus zavar minimum egy napig, maximum egy hónapig áll fenn és a premorbid funkciók maradéktalanul visszatérnek. Gyakori a pszichoszociális stresszor a háttérben. C/ A zavar nem magyarázható jobban pszichotikus hangulatzavar, szkizoaffektív zavar, vagy szkizofrénia diagnózisával
PSZICHOAKTÍV SZER OKOZTA PSZICHOTIKUS ZAVAR A/ hallucinációk, téveszmék az előtérben B/ Az anamnézis, a fizikális vizsgálat vagy a laborleletek alapján adat van (1) és (2) meglétére (1) Az A kritérium tünetei a szer által okozott mérgezés vagy megvonás alatt, ill. azt követő egy hónapon belül alakultak ki (2) A gyógyszer használata kóroktanilag összefügg a zavarral C./ A zavar nem magyarázható jobban nem pszichoaktív szer által okozott pszichotikus zavarral D/ nem kizárólag delírium folyamán észlelhető.
PARANOID PSZICHOTIKUS ZAVAR A/ Nem bizarr téveszmék, legalább egy hónapig B./ Az SCH A-kritériuma soha nem teljesül C./ A tevékenység nem károsodott különösebben, és a viselkedés nem különleges vagy bizarr D/ Ha előfordult hangulatzavar a téveszmével egyidejűleg, akkor időtartama rövid volt E/ nem pszichoaktív szer hatása vagy ált. egészségi állapot következménye Típusai: Erotomániás Grandiózus Féltékenységi Persecutoros szomatikus
