Vertrouwen als uitgangspunt voor minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals

Chronisch geregel(d) Vertrouwen als uitgangspunt voor minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals Eindrapport

Opdrachtgever: Adviescollege Toetsing Administratieve Lasten (Actal)

ECORYS Nederland BV Dr. Wija Oortwijn Drs. Mathijs Romme Drs. Piet de Bekker Drs. Arthur ten Have Prof. Dr. Marcel Canoy

Rotterdam, 8 september 2010

ECORYS Nederland BV Postbus 4175 3006 AD Rotterdam Watermanweg 44 3067 GG Rotterdam

T 010 453 88 00 F 010 453 07 68 E [email protected] W www.ecorys.nl K.v.K. nr. 24316726

ECORYS Macro- & Sectorbeleid T 010 453 87 53 F 010 452 36 60

Initialen

Datum

Auteur(s)

WO/MR/PdB 6-9-2010

Tegenlezers

AtH/MC

7-9-2010

Lay-out / editing

KK

8-8-2010

KK/DK/WO/MR AS21715 eindrapport

Inhoudsopgave

1 Samenvatting 1.1 Oudere chronisch zieken en hun professionals ervaren regeldruk 1.2 Maatregelen op basis van meer vertrouwen: wat levert het op?

7 8 10

2 Inleiding 2.1 Achtergrond 2.2 Vraagstelling en plan van aanpak 2.3 Onderzoeksaanpak 2.4 Leeswijzer

13 13 14 14 15

3 Definities en uitgangspunten 3.1 Profielen 3.2 Regeldruk 3.3 Vertrouwensmaatregelen 3.4 Aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden

17 17 18 19 19

4 Oudere chronisch zieken en hun professionals 4.1 Inleiding 4.2 Beschrijving van de profielen en gerelateerde regeldruk 4.2.1 Bert (een dementerende oudere) 4.2.2 Annette (een oudere met COPD) 4.2.3 Johan (een oudere met chronisch hartfalen) 4.2.4 Tineke (een oudere met diabetes) 4.2.5 Maria (een permanent minder valide oudere) 4.3 Tijdbesteding en taakbeleving van professionals in de zorg 4.3.1 Tijdsbesteding en taakbeleving van huisartsen 4.4 Samenvatting

25 25 25 26 29 32 34 36 39 39 42

5 Vermindering van de regeldruk door (voor)genomen maatregelen 5.1 Inleiding 5.2 Gerapporteerde vermindering administratieve lasten 5.3 Generieke klassieke genomen maatregelen 5.3.1 Digitalisering berichtenverkeer 5.3.2 Deregulering 5.3.3 Jaardocument Zorg 5.3.4 Vaste verandermomenten 5.3.5 Begrijpelijkheid van informatie 5.4 Specifieke klassieke genomen maatregelen

47 47 48 49 49 50 51 52 53 54

KK/DK/WO/MR AS21715 eindrapport

5.4.1 Vereenvoudiging indicatiestelling AWBZ op basis van actieplan 2007 5.4.2 Gezamenlijke beoordeling en regelhulp.nl 5.5 Maatregelen op basis van ‘meer vertrouwen’ 5.5.1 Indicatiestelling AWBZ vereenvoudigen 5.5.2 Afschaffen onnodige herkeuring bij verlening van de gehandicaptenparkeerkaart 5.6 Samenvatting

54 55 56 57 60 61

6 Aanvullende beleidsopties 6.1 Introductie 6.1.1 Harmonisatie van informatieverplichting aan private partijen 6.1.2 Toezicht op kwaliteit concentreren 6.1.3 Meer ruimte voor professioneel handelen 6.1.4 Uitgaan van risicoprofielen 6.1.5 Verhogen verantwoordingsdrempel of afschaffen verantwoordingsplicht PGB 6.1.6 Samenvoegen van huidige wettelijke regelingen 6.1.7 Regelrust gedurende een aantal jaren 6.1.8 Budgethouder en indicatiesteller AWBZ fuseren/samenwerken 6.2 Aanvullende beleidsopties: zijn ze realistisch? 6.3 Samenvatting

62 62 62 63 64 65

Bijlage 1

Zorginhoudelijke profielen

79

Bijlage 2

Tijdbesteding en taakbeleving van zorgprofessionals

83

Bijlage 3

Regeldruk en vertrouwensmaatregelen

89

67 67 69 70 73 76

1 Samenvatting

Het Adviescollege Toetsing Administratieve Lasten (Actal) heeft ECORYS Nederland BV (ECORYS) gevraagd in kaart te brengen welke mogelijkheden er zijn om vanuit het uitgangspunt van meer vertrouwen te komen tot minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en de daarbij betrokken professionals in administratieve processen van aanvraag, (her)indicatiestelling en verantwoording van zorg. Uitgangspunt is dat meer op vertrouwen gebaseerde regels en controles tot minder regeldruk leiden. In dit rapport zijn de volgende mogelijkheden geïdentificeerd en onderzocht, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen reeds genomen of voorgenomen maatregelen en aanvullende - door ECORYS geïdentificeerde - beleidsopties. Maatregel

Status

Standaard Indicatie Protocollen (SIP’s) voor veelvoorkomende indicaties

Genomen maatregel

Afschaffen onnodige herkeuring gehandicaptenparkeerkaart

Genomen maatregel

Verdere terugtreding Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

Voorgenomen maatregel

Indicaties met onbepaalde geldigheidsduur bij specifieke aandoeningen en


handicaps Indicatie afschaffen waar dat kan (bijv. relatief goedkope voorzieningen)


Zelfindicatie door cliënt


Harmonisatie van informatieverplichtingen aan private partijen (bijv.

Aanvullend ECORYS

verzekeraars en zorgkantoren) Toezicht op kwaliteit concentreren door publiekrechtelijke bevoegdheden

Aanvullend ECORYS

voor het Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg om kwaliteitsmetingen en gebruik van indicatoren te coördineren Meer ruimte voor professioneel handelen door minder zorginhoudelijke

Aanvullend ECORYS

voorschriften, meer individueel maatwerk in de zorgverlening en meer vertrouwen in de relatie tussen professional en cliënt Uitgaan van risicoprofielen waardoor geselecteerde cliënten een

Aanvullend ECORYS

eenvoudiger regime voor indicatie en verantwoording kennen Verhogen verantwoordingsdrempel of afschaffen verantwoordingsplicht

Aanvullend ECORYS

Persoons Gebonden Budget (PGB) Samenvoegen van huidige wettelijke regelingen (bijv. opheffing Algemene

Aanvullend ECORYS

Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de aanspraken onderbrengen bij de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)) Regelrust gedurende een aantal jaren

Aanvullend ECORYS

Budgethouder en indicatiesteller AWBZ fuseren/samenvoegen

Aanvullend ECORYS

Chronisch geregel(d)

7

Hieronder concluderen we wat de regeldruk van oudere chronisch zieken en hun professionals momenteel is en wat de regeldruk is of wordt op basis van de (voor)genomen en voorgestelde maatregelen.

1.1

Oudere chronisch zieken en hun professionals ervaren regeldruk Oudere chronisch zieken gebruiken meestal veel en langdurig zorg: ze bezoeken regelmatig de huisarts of medisch specialist, ze krijgen relatief vaak geneesmiddelen voorgeschreven en maken geregeld gebruik van bijvoorbeeld paramedische zorg, thuiszorg of hulpmiddelen. In dit kader zijn diverse wetten en regelingen van belang, zoals de AWBZ, de Zvw, de Wmo, de zorgtoeslag en de Wet werk en bijstand (Wwb). Dit brengt veel administratieve verplichtingen en lasten voor zowel de chronisch zieke als de betrokken professional met zich mee. Oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals ervaren de processen van aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden als omslachtig De huidige wijze van indicatie voor de aanspraak op zorg en ondersteuning levert in de ogen van cliënten en professionals niet veel op:  bij een nieuwe verwijzing voor kortdurende en relatief eenvoudige zorgverlening wordt de indicatieprocedure als een te zwaar instrument gezien;  de indicatiesteller heeft te weinig inzicht in en kennis van het zorgaanbod om een snellere start van de zorgverlening en goede afstemming op de inhoudelijke zorgbehoefte te bewerkstelligen;  verplichte herindicaties zijn vaak overbodig omdat van te voren al kan worden vastgesteld dat de zorgbehoefte van cliënten blijvend is (bijvoorbeeld een lichamelijke handicap) of zal toenemen (bijvoorbeeld bij de ziekte van Alzheimer). In 2008 was ongeveer 35% van de tijd die in huisartsenpraktijken aan administratieve processen werd besteed, gericht op processen van aanvraag, indicatiestelling en verantwoording. Dit komt neer op ongeveer negen uur per week voor solopraktijken en ongeveer tien uur per week voor meerpersoonspraktijken. Van recentere datum zijn additionele registratieverplichtingen die voortkomen uit de introductie van ketenzorg en de bekostiging daarvan. De administratieve lasten die oudere chronisch zieken ervaren in verband met de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg, zijn aanzienlijk Oudere chronisch zieken hebben te maken met veel regels. Voor veel ouderen is de regeldruk rond de aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg de belangrijkste ervaren last. Dit blijkt uit een vergelijking van de in dit onderzoek opgestelde profielen van oudere chronisch zieken (dementie, COPD, chronisch hartfalen, diabetes en permanent minder valide oudere) met de profielen in de publicatie “Nederland Regelland”. De regeldruk is niet voor iedere oudere chronisch zieke hetzelfde. Sommigen hebben een heel beperkte regeldruk (23 minuten per jaar (chronisch hartfalen)), maar voor anderen vormt de regeldruk van aanvraag, indicatie en verantwoording bijna de gehele jaarlijkse regeldruk (16 uur en 2 minuten plus ruim €100 per jaar (dementie)). De regeldruk blijft niet beperkt tot alleen de oudere chronisch zieke. Een voorbeeld is de regeldruk die samenhangt met mentorschap over of vertegenwoordiging van

8


dementerende ouderen. Het blijkt dat naasten (partners en kinderen) van dementerende ouderen naast de emotionele belasting die dementie met zich meebrengt, ook een aanzienlijke administratieve belasting te verwerken hebben. Tenslotte hebben persoonlijke keuzes invloed op de omvang van de regeldruk. Als de cliënt kiest voor een persoonsgebonden budget, waarmee hij zelf zijn zorg of hulpmiddelen kan inkopen, krijgt hij meer invloed op zijn zorgaanbod, maar ook meer regeldruk. Dit geldt vooral als het budget wordt ingezet om zorgverleners in te huren. Het is een uitdrukkelijke keuze van cliënten om gebruik te maken van het PGB en een signaal dat de wetgever vertrouwen heeft in een accurate besteding van middelen. Het is niet wenselijk deze maatregel, die de cliënt werkelijk centraal stelt, af te schaffen. Veel regeldruk ontstaat bij indicatiestelling en verantwoording van AWBZ- en Wmovoorzieningen In de ondersteuning (Wmo) en langdurige zorg (AWBZ) zijn de processen van diagnosestelling en indicatiestelling “uit elkaar getrokken” en daardoor ervaren cliënten een stapeling van administratieve processen. Bij curatieve zorgverlening is de indicatiestelling meestal geïntegreerd in de diagnosestelling van de zorgverlener. Als de zorgverlener besluit dat verdere zorgverlening nodig is, is dat meestal voldoende. Bij ondersteuning en langdurige zorg is een volledig indicatieproces een erg zwaar middel voor een vaak relatief goedkope voorziening. Vooral professionals ergeren zich aan de vaak minutieuze “bewijsvoering” die moet worden aangeleverd voor in hun ogen volstrekt logische uitbreiding of continuering van de zorgbehoefte. Deze en andere signalen hebben ertoe geleid dat de overheid zich inspant om de regeldruk terug te brengen door vereenvoudiging, stroomlijning of (gedeeltelijk) afschaffen van processen (bijv. indicatieproces). In het private domein van de zorgverzekeringswet is de regeldruk eerder toegenomen dan afgenomen sinds de deregulering is ingezet Deregulering, terugtreding van de overheid en overdracht van verantwoordelijkheden naar private partijen heeft ertoe geleid dat de coördinerende en standaardiserende rol die overheid vaak heeft, op veel terreinen in de curatieve zorg is weggevallen. “Een woud” aan indicatoren, criteria en metingen is het gevolg van een verschillende aanpak door meerdere private partijen. Momenteel leidt de ongecoördineerde en ongestandaardiseerde oplegging van kwaliteitscriteria, inkoopcriteria en informatieformats van onder andere zorgverzekeraars tot veel regeldruk, met name voor de professionals. De regeldruk kan merkbaar worden verminderd door uit te gaan van meer vertrouwen in de zorgprofessional en de oudere chronisch zieke. In de afgelopen jaren zijn veel beleidsplannen opgesteld en heeft veel overleg plaatsgevonden om de regeldruk te verminderen. De tijd lijkt aangebroken voor implementatie en realisatie. Wederzijds vertrouwen tussen cliënt, professional, budgethouder, toezichthouder, ministeries en de politiek is het sleutelwoord. Maar levert het ook wat op?


9

1.2

Maatregelen op basis van meer vertrouwen: wat levert het op? Bij maatregelen op basis van meer vertrouwen is het van belang om meer samen te werken en minder te sturen. Dit houdt bijvoorbeeld in dat niet alles van te voren wordt dichtgeregeld, maar dat er ruimte wordt gegeven aan eigen verantwoordelijkheid van zowel de zorgprofessional als de oudere chronische zieke en zijn of haar omgeving. Zij kunnen samen binnen kaders bepalen welke zorg, ondersteuning of andere compensatie nodig is en hoe deze geleverd moet worden. Dit betekent wel dat er een omslag moet plaatsvinden bij alle betrokken partijen. Het gaat om wederzijds vertrouwen waarbij duidelijke afspraken, professionaliteit en leiderschap belangrijke randvoorwaarden zijn. De onderstaande tabel toont de vertrouwensmaatregelen en de mogelijke effecten ervan. Binnen de drie categorieën (genomen maatregelen, voorgenomen maatregelen, aanvullende beleidsopties) zijn de maatregelen gerangschikt naar onze inschatting van de mate van het effect op de vermindering van de regeldruk.

10


Tabel 1.1

Overzicht van maatregelen en mogelijke effecten

Genomen

Vertrouwensmaatregelen

Effect op oudere chronisch zieke

Effect op professional

1.



Snellere start zorgverlening;





Minder medische keuringen: ongeveer 58.000



maatregelen

Standaardindicatieprotocollen (SIP’s) voor veelvoorkomende indicaties;

2.

Afschaffing onnodige herkeuring bij verlening

Vermindering irritaties door afname dubbel werk;

van de gehandicaptenparkeerkaart.

Keuringsartsen verliezen omzet, minder

mensen hoeven geen vijfjaarlijkse herkeuring

irritaties door afname onnodig werk. Het

meer te ondergaan. De administratieve lasten

totale effect bedraagt volgens het ministerie

van burgers gaat omlaag (25.295 uur minder

van V&W ruim €5,5 mln. op jaarbasis.

tijdsbesteding en €59.773 minder reiskosten). Daarnaast ongeveer 80% reductie van de nalevingskosten: €5.837.280 minder kosten. Vooral de profielen COPD, diabetes en permanent minder valide hebben hier baat bij.

Voorgenomen

1.

maatregelen

Verdere terugtreding van het CIZ uit de



Snellere start zorgverlening;



directe zorgverlener-cliëntrelatie; 2.

Indicaties met onbepaalde geldigheidsduur



bij specifieke aandoeningen en handicaps; 3.

Indicatiestelling afschaffen waar dat kan

Vermindering irritaties door afname dubbel werk;

Minder irritaties vanwege afname onnodige



herindicaties; 

(bijv. relatief goedkope voorzieningen);

Geen drempel voor start van de

Professionals ontlast van het indicatieproces;



zorgverlening. Hoe vaker een indicatie moet

Professionals ontlast van het indicatieproces;

worden bijgesteld, hoe groter het positieve effect: dit geldt vooral voor clienten met een progressieve ziekte zoals dementie, COPD, hartfalen en diabetes; 4.

Zelfindicatie door de cliënt.



Meer betrokkenheid van cliënten bij het



zorgproces, zelf de regie in handen.

Aanvullende

1.

Harmonisatie van informatieverplichtingen

beleidsopties van

aan private partijen (bijv. verzekeraars en

ECORYS

zorgkantoren);



Beperkt effect;

Professionals ontlast van het indicatieproces.



Afname van irritatie door duidelijk merkbare reductie van regeldruk;


11

Vertrouwensmaatregelen

Effect op oudere chronisch zieke

Effect op professional

2.





Toezicht op kwaliteit concentreren door

Beperkt effect;

Merkbare reductie regeldruk, mits

publiekrechtelijke bevoegdheden voor het

voldoende aansluiting bij en herkenning

Nationaal Kwaliteitsinstituut

door het veld;

Gezondheidszorg om kwaliteitsmetingen en gebruik van indicatoren te coördineren; 3.

Meer ruimte voor professioneel handelen



door minder zorginhoudelijke voorschriften,

Toename cliënttevredenheid door meer



maatwerk in de zorgverlening;

Merkbare vermindering irritaties en toename tevredenheid van

meer individueel maatwerk in de

zorgprofessionals door erkenning van

zorgverlening, meer vertrouwen in de relatie

professionele invulling van het zorgaanbod;

tussen professional en cliënt; 4.

Uitgaan van risicoprofielen waardoor



geselecteerde cliënten een eenvoudiger

Bij cliënten met lage risicoprofielen merkbare



reductie van regeldruk;

risicoprofiel minder vaak een volledige

regime voor indicatie en verantwoording

bewijsvoering aan te leveren: merkbare

kennen; 5.

Verhogen verantwoordingsdrempel of

reductie regeldruk; 

afschaffen verantwoordingsplicht PGB; 6.

Samenvoegen van huidige wettelijke

Professionals hoeven bij cliënten met laag

Alle tijd en geld die gemoeid is met



Beperkt effect;



Schrappen van belemmerende schotten in

verantwoording vervalt; 

regelingen;

Eén loket voor alle verzekerde zorg, verbeterde klantgerichtheid en hogere

de zorgverlening; leidt tot minder irritatie;

kwaliteit van zorg en leven; 7.

Regelrust gedurende een aantal jaren;



Afname onzekerheid levert meer mentale



rust; 8.

Budgethouder en indicatiesteller AWBZ fuseren/samenvoegen.


12



Meer duidelijkheid welke instantie bepaalt wat

Heldere en voorspelbare toekomst geeft kans om stabiele koers te varen;



Ongewenst machtsblok dat niet vanuit

de aanspraak is en via welk proces. Echter,

inhoud, maar om financiële redenen

geen prikkel om servicegericht te werken.

zorgverleners zal proberen te sturen.

2 Inleiding

2.1

Achtergrond De vergrijzing in Nederland heeft vergaande gevolgen voor de gezondheidszorg, onder andere door de toename van het aantal chronisch zieken. De toename van het aantal ouderen en daarmee ook van het aantal mensen met chronische ziekten leidt tot een verhoogd beroep op de zorg. Door multimorbiditeit1 wordt de zorg complexer en daarom is het van belang dat zorgverleners goed samenwerken. Het beleid voor chronisch zieken van het ministerie van VWS is gericht op het centraal stellen van de cliënt als het ultieme perspectief voor het handelen van alle actoren in de zorg.2 Er komt steeds meer aandacht voor preventie, integrale zorg, en transparantie over (behandel)resultaten. Instrumenten voor dit beleid zijn zorgstandaarden, zelfmanagement van patiënten en betere samenhang tussen preventie en curatieve zorg. Hierdoor is meer en betere samenwerking ontstaan tussen verschillende zorgaanbieders in de eerste lijn en tussen de eerste en de tweede lijn. Er zijn op het terrein van diabetes al duidelijke effecten zichtbaar waarbij samenhangende diabeteszorg leidt tot betere kwaliteit en minder complicaties.3 Om de verdere uitwerking en invoering van de nieuwe chronische zorg te onderbouwen, begeleiden en toetsen, heeft de minister recent een evaluatiecommissie en een aantal onderzoeks- en actieprogramma’s ingesteld.4 Er moet bijvoorbeeld duidelijkheid komen over de verantwoordelijkheden en financiering van de zorgstandaarden. Probleem is dat zorgverleners in een organisatorische context opereren waarbij zij los van elkaar naar slechts een deel van de problemen van de patiënt kijken. De patiënt krijgt hierdoor het gevoel dat hij niet voldoende geholpen wordt en ‘van het kastje naar de muur’ gestuurd wordt. Nergens wordt de afweging gemaakt welke combinatie van zorg uit het cure (Zvw), care (AWBZ) en maatschappelijk domein (Wmo) tot het beste resultaat voor de betrokkenen leidt, waarbij bovendien alle sectoren hun eigen administratieve processen hanteren. Hierdoor besteden zorgprofessionals een significant

1

2

3

4

Multimorbiditeit is de algemene term voor het tijdens een bepaalde periode optreden van meer dan één (chronische) ziekte in één individu. (Schellevis FG. Je gaat het pas zien als je het door hebt: multimorbiditeit in de huisartsenpraktijk. Oratie.NIVEL/VU,2006). Ministerie van VWS. Multimorbiditeit en ouderenzorg. Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Kenmerk DLZ/KZ-U-2806455. 12 november 2007. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan Nederlands Huisartsen Genootschap. Zorgstandaarden en integrale bekostiging. 17 maart 2010. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Voortgangsbrief “programmatische aanpak van chronische ziekten”. Kenmerk: PG/OGZ/3002059. 17 mei 2010.


13

deel van hun tijd aan zaken waarvoor ze niet voor het beroep hebben gekozen en deze processen duren soms erg lang (bijv. in de thuiszorg).5 Er is een veelheid aan regels is waar ouderen en chronisch zieken en hun professionals mee te maken krijgen om zorg te ontvangen cq. te leveren. Dit leidt onvermijdelijk tot regeldruk.

2.2

Vraagstelling en plan van aanpak Actal heeft van het ministerie van BZK een strategische adviesaanvraag ontvangen om advies uit te brengen over mogelijkheden om regeldruk merkbaar te verminderen door te werken op basis van vertrouwen. In dit kader heeft Actal aan ECORYS de volgende vraag gesteld: Welke mogelijkheden zijn er om vanuit het uitgangspunt van meer vertrouwen te komen tot minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en de daarbij betrokken professionals in administratieve processen van aanvraag, (her)indicatiestelling en verantwoording?

Van deze centrale onderzoeksvraag hebben we de volgende deelvragen afgeleid: 1. Met welke (informatie)verplichtingen hebben oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals te maken in de processen van aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden? 2. Welke (administratieve) lasten zijn daarmee gemoeid? 3. Welke verplichtingen worden als irritant ervaren door cliënten en/of zorgprofessionals? 4. Welke (voor)genomen maatregelen van het ministerie van VWS zijn er op dit terrein en welke van die maatregelen reduceren merkbaar de regeldruk? 5. Welke aanvullende mogelijkheden zijn er om op basis van meer vertrouwen de regeldruk merkbaar te verminderen? 6. Welke (potentiële) opbrengsten gaan hiermee gepaard?

2.3

Onderzoeksaanpak Conform de onderzoeksopdracht hebben wij het onderzoek in drie fasen uitgevoerd:  literatuuronderzoek en interviews;  focusgroepen;  synthese en rapportage. In de eerste fase zijn interviews gehouden om een beter inzicht te krijgen in de processen van aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden waar de oudere chronische zieken en betrokken zorgprofessionals mee te maken hebben, welke informatieverplichtingen deze processen met zich meebrengen en om informatie te verzamelen over de (voor)genomen maatregelen van VWS om te komen tot minder regeldruk op dit terrein, evenals een 5

14

Canoy, M., ten Have, A., Oortwijn, W. Onnodige bureaucratie in de thuiszorg. Volkskrant, november 2009.


eerste inzicht te krijgen in de mogelijkheden en potentiële opbrengsten om op basis van meer vertrouwen de regeldruk te verminderen. In totaal zijn tien interviews afgenomen bij vier ministeries6, twee brancheverenigingen7 en vier cliëntenorganisaties8. Tevens is een oproep op de website van de landelijke beroepsvereniging verzorging en zorgprojecten9 geplaatst om voorbeelden aan te dragen voor vermindering van regeldruk door uit te gaan van meer vertrouwen. ECORYS heeft geen vijfde cliëntenorganisatie (ter vertegenwoordiging van cliënten met hartfalen) bereid gevonden voor een interview.10 In twee focusgroepen (één met (vertegenwoordigers van) cliënten en één met zorgprofessionals)11 zijn visies op mogelijke oplossingen voor het verminderen van de regeldruk, onder andere door gebruik te maken van meer vertrouwen, in kaart gebracht. Deelnemers voor de focusgroepen zijn benaderd via de contacten die gedurende de interviewfase zijn gelegd, via een aantal algemene oproepen op websites die patiënten en cliënten zelf regelmatig gebruiken voor informatie en via het professionele netwerk dat ECORYS heeft in het zorgveld.

2.4

Leeswijzer In dit rapport beschrijven wij de bevindingen om vanuit het uitgangspunt van meer vertrouwen te komen tot minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en de daarbij betrokken professionals in administratieve processen van aanvraag, (her)indicatiestelling en verantwoording. In hoofdstuk 3 presenteren we de definities en uitgangspunten van het onderzoek. In hoofdstuk 4 geven we inzicht in de regeldruk voor oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals (beantwoording deelvragen 1-3). In hoofdstuk 5 geven we een overzicht van regeldrukreductie door “klassieke”, niet op meer vertrouwen gebaseerde maatregelen met een verbinding naar oudere chronisch zieken en hun professionals (beantwoording deelvraag 4) en de (voor)genomen maatregelen die wel op meer vertrouwen zijn gebaseerd met een verbinding naar oudere chronisch zieken en hun professionals. In hoofdstuk 6 doen we een voorstel voor aanvullende beleidsopties (beantwoording deelvragen 5-6) waarbij tevens de effecten van de maatregelen worden weergegeven, inclusief een inschatting in welke mate ze realistisch zijn. 6 7 8 9 10 11

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties; Economische Zaken; Justitie. Landelijke huisartsenvereniging; Actiz. Diabetesvereniging Nederland; Alzheimer Nederland; Astmafonds; Chronisch zieken- en Gehandicaptenraad. Sting. Benaderd zijn Hart&Vaatgroep en Hartstichting. Op 15 juni 2010 hebben beide focusgroepen plaatsgevonden in Rotterdam. Het aantal deelnemers betrof 6 cliënten en 4 (van de 7 toegezegde) zorgprofessionals.


15

3 Definities en uitgangspunten

3.1

Profielen In het onderzoek staan chronisch zieke ouderen en hun zorgprofessionals centraal. In het verleden zijn in het programma Administratieve Lasten voor Burgers goede ervaringen opgedaan met het opstellen van profielen. In de profielen wordt in het bijzonder gekeken naar de regeldruk voor een bepaalde groep burgers (bijvoorbeeld gehandicapten, uitkeringsgerechtigden). Hierdoor ontstond in het bijzonder goed inzicht in de samenloop van regelingen voor bepaalde groepen burgers. In dit onderzoek worden vijf profielen gebruikt:  Bert (is een dementerende oudere);  Annette (is een oudere met COPD);  Johan (is een oudere met chronisch hartfalen);  Tineke (is een oudere met diabetes);  Maria (is een permanent minder valide oudere). De profielen worden in hoofdstuk 4 beschreven. De profielen van Bert en Tineke zijn gedeeltelijk afgeleid uit de publicatie Nederland Regelland van het ministerie van BZK.12 Een vaak voorkomend kenmerk van een chronische ziekte is dat de situatie per dag kan wisselen. Tevens is er sprake van een “onomkeerbare aandoening zonder zicht op volledig herstel en met een gemiddeld lange ziekteduur”. De “onomkeerbaarheid” betekent dat mensen met een chronische ziekte moeten leren leven met gedeeltelijk of volledig wegvallende functies. Dit houdt in dat deze mensen vaak structureel zijn aangewezen op mantelzorg, eerstelijnszorg, medisch specialistische zorg en maatschappelijke ondersteuning.13 De dienstverlening aan ieder van bovenstaande profielen is de basis om inzicht te krijgen in de regeldruk van processen van aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden waar de oudere chronisch zieken en betrokken professionals mee te maken hebben. In de opbouw van de profielen gaat ECORYS uit van “de gemiddelde cliënt”14 wat inhoudt:  Geen extreem zware ziektegevallen; 12 13 14

http://www.minbzk.nl/actueel/114096/nederland-regelland_1. Huis voor de zorg. Chronische zieken en de Wmo. Sittard: Huis voor de zorg, 2008. Ter bevordering van de leesbaarheid wordt in dit rapport wordt zo consequent mogelijk de term “cliënt” gebruikt. In de zorg is het gebruikelijk om te spreken van patiënten als het gaat om cure (medische, op genezing gerichte zorgverlening, voornamelijk Zvw-gefinancierd), en cliënten als het gaat om care (langduriger verpleging en verzorging, voornamelijk AWBZ- en Wmo-gefinancierd). De profielen die in dit rapport gehanteerd worden, zijn vaak patiënt en cliënt tegelijkertijd.


17



Geen beginnende ziektegevallen waarbij cliënten en zorgverleners vaak nog zoekende zijn naar een passende behandeling.

Ondanks dat veel chronisch zieken last hebben van meer dan één chronische aandoening (multimorbiditeit) nemen we dit niet mee om inzichtelijk te maken welke regeldruk gepaard gaat met ieder van de profielen. Het kenmerk “oudere” is geoperationaliseerd door uit te gaan van personen ouder dan 65 jaar. Dit impliceert dat de doelgroep niet meer werkt en geen regeldruk ervaart vanuit arbeidsongeschiktheid- of werkloosheidsuitkeringen.

3.2

Regeldruk In het onderzoek is het uitgangspunt ‘regeldruk’ waarbij wij zijn uitgegaan van de volgende definitie15: “Regeldruk is te definiëren als de investering en inspanning die burgers, bedrijven en instellingen moeten verrichten en de vrijheidsbeperking die ze ondergaan om zich aan de regels te houden. Het gaat daarbij zowel om de ruimte die regels laten voor gedragsalternatieven (keuzevrijheid), de kenbaarheid en doorzichtigheid van de regels, de consistentie met de andere regels, de wijze waarop regels worden uitgevoerd en naleving wordt verzekerd, de wijze waarop de regels worden gehandhaafd en overtredingen worden bestraft en de administratieve lasten (de informatieverplichtingen die worden opgelegd om onder meer de naleving van de regels te controleren).”

Daarnaast hebben we ook – waar mogelijk - de gepercipieerde regeldruk (irritatie) in kaart gebracht. Mensen kunnen regels namelijk ook als een last ervaren, bijvoorbeeld wanneer hun mogelijkheden worden beperkt zonder dat zij de noodzaak daarvan inzien. Ondernemerslasten en consumentenlasten In de meting van administratieve lasten en inhoudelijke verplichtingen van huisartsen, wordt het begrip ondernemerslasten naast administratieve lasten gehanteerd. Ondernemerslasten zijn gedefinieerd als de lasten die ondernemers ondervinden van eigen administratie en diverse stakeholders.16 Ook consumenten ondervinden bepaalde lasten die niet voortvloeien uit overheidsverplichtingen maar die behoren tot het zijn van een consument. Specifiek gaat het om zoekkosten en om het ervaren van sturing van zorgverzekeraars. Ondernemerslasten en consumentenlasten behoren tot de ervaren regeldruk.

15

16

18

“In regels gevangen? Een verkenning van mogelijke oorzaken van regeldruk”. Werkgroep van de ministeries van Justitie, Financiën, Economische Zaken en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, 2006, p. 4. SIRA, Meting lasten huisartsen. Nieuwegein 7 juli 2008.


3.3

Vertrouwensmaatregelen In dit onderzoek staan “vertrouwensmaatregelen” centraal als nieuwe aanpak van de overheid ter reductie van de regeldruk van burgers, bedrijven en instellingen. Een beknopte definitie van vertrouwen luidt: “Vertrouwen is de verwachting dat mensen of dingen ons niet in de steek laten, ook al is dat mogelijk. Vertrouwen is de bereidheid dat risico te lopen (of daar geen aandacht voor te hebben).”

17

Het gaat hierbij niet om het geven van blind vertrouwen aan de personen of organisaties die volledig onder controle stonden. Er is altijd sprake van een balans tussen vertrouwen enerzijds en controle en verantwoording anderzijds. De kunst is om de juiste balans te vinden. Om beleidsopties binnen het bereik van dit onderzoek op waarde te kunnen beoordelen, hebben ECORYS en Actal vier criteria voor vertrouwensmaatregelen afgesproken. Deze zijn:  Uitvoerbaarheid: technische haalbaarheid, waarbij bovenstaande randvoorwaarden meewegen;  Kwaliteit van zorg: heeft de maatregel een effect op de kwaliteit van de zorgverlening aan de doelgroep;  Macrokosten: heeft de maatregel een effect op de totale kosten van zorg zoals die door de maatschappij worden opgebracht;  Lastenverschuiving: leidt de maatregel tot een netto regeldrukreductie of is er sprake van ontlasting van de doelgroep door een lastenverschuiving naar andere personen of instanties.

3.4

Aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden De onderzoeksopdracht omvat regeldruk die voortvloeit uit aanvragen, (her)indicaties en verantwoording bij oudere chronisch zieken en hun zorgverleners. We onderscheiden in dit onderzoek een aantal algemene voorzieningen en tegemoetkomingen waar oudere chronisch zieken en hun zorgverleners meestal mee te maken hebben. AWBZ De AWBZ is een volksverzekering: iedere ingezetene is van rechtswege verzekerd. In het Besluit zorgaanspraken AWBZ worden de volgende functiegerichte zorgaanspraken onderscheiden: persoonlijke verzorging; verpleging; begeleiding;18 behandeling; en verblijf. In principe geeft de AWBZ recht op zorg in natura. Daarnaast kent de AWBZ een mogelijkheid tot geldverstrekking vooraf: het persoonsgebonden budget (PGB). Met een 17

18

Nooteboom (2002). Vertrouwen. Vormen, grondslagen, gebruik en gebreken van vertrouwen. Academic Service, [Geciteerd in: Vertrouwen geven en in control zijn; gaat dat samen? Ministerie van Financiën, april 2009]. De functie Begeleiding is per 1 januari 2010 ontstaan toe het onderscheid tussen de functies Ondersteunende en Activerende Begeleiding is opgeheven.


19

PGB kan een verzekerde zelf de zorg inkopen die hij nodig heeft in plaats van aangewezen te zijn op de zorg in natura die door het zorgkantoor voor hem ter beschikking wordt gesteld. De mogelijkheid van een PGB geldt niet voor de functies behandeling en (langdurig) verblijf. De hoogte van het PGB bedraagt ongeveer 75% van het bedrag dat de geïndiceerde zorg in natura zou hebben gekost. De uitvoering van de AWBZ gebeurt door een zorgkantoor per zorgregio. Zorgkantoren stemmen zorgvraag en zorgaanbod in een specifieke regio zo goed mogelijk op elkaar af. De kantoren zijn zelfstandig werkend, maar wel nauw gelieerd aan een zorgverzekeraar. Zorgverzekeringswet (Zvw) Alle inwoners van Nederland zijn sinds 2006 verplicht zich te verzekeren door middel van een basisverzekering. Verzekeraars op hun beurt moeten iedereen voor de basisverzekering accepteren. Daarnaast kunnen verzekerden vrijwillig kiezen voor een aanvullend pakket aan verzekerde prestaties. 19 De inhoud van het standaardpakket (basisverzekering) is wettelijk op hoofdlijnen vastgelegd. Iedere zorgverzekeraar vult de aanspraken in de polisvoorwaarden nader in, dus op welke vergoeding verzekerden recht hebben en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn (bijv. een verwijzing van de huisarts). Ook moeten verzekerden in sommige gevallen vooraf (schriftelijke) toestemming vragen aan de zorgverzekeraar. Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) De Wmo is van kracht sinds 1 januari 2007 en heeft de Welzijnswet, de Wet voorzieningen gehandicapten (WVG) en delen van de AWBZ vervangen. De wet moet er voor zorgen dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen en mee kunnen doen in de samenleving, al of niet geholpen door vrienden, familie of bekenden (zogenaamde mantelzorgers). De Wmo regelt daarom dat mensen die hulp nodig hebben in het dagelijkse leven ondersteuning krijgen. Het gaat om voorzieningen als hulp bij het huishouden, een rolstoel of woningaanpassing. Daarnaast ondersteunt de Wmo mensen die zich inzetten voor hun medemens of buurt. Het gaat bijvoorbeeld om mantelzorgers en vrijwilligers. Tevens biedt de Wmo ondersteuning om te voorkomen dat mensen later zwaardere vormen van hulp nodig hebben. Het gaat bijvoorbeeld om opvoedingsondersteuning en activiteiten tegen eenzaamheid. De gemeenten voeren de Wmo uit. Zij zijn verplicht hun inwoners te compenseren voor deze beperkingen.20 Gemeenten hebben veel beleidsvrijheid om de uitvoering zelf vorm te geven, waardoor de uitvoering per gemeente kan verschillen. De bewuste keuze om meer maatwerk mogelijk te maken levert derhalve wel rechtsongelijkheid op tussen burgers. De gemeente bepaalt zelf of iemand in aanmerking komt voor ondersteuning, maar kan het CIZ vragen deze taak over te nemen. 19 20

20

http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering. Het zogenaamde compensatiebeginsel wil zeggen dat gemeenten de plicht hebben om burgers met een beperking oplossingen te bieden die hen in staat stellen een huishouden te voeren, zich te verplaatsen in en om de woning, zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel en medemensen te ontmoeten en op basis daarvan sociale verbanden aan te gaan.


Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) Chronisch zieken en gehandicapten kunnen sinds 1 januari 2009 verschillende compensaties krijgen voor de hoge zorgkosten en de kosten van eigen bijdragen. Deze compensaties worden toegekend op grond van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg).21 In het kader van dit onderzoek zijn van belang:  Een jaarlijkse tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten: de algemene tegemoetkoming wordt één keer per jaar belastingvrij uitgekeerd en bedraagt €150 of €350 voor mensen boven de 65 jaar en €300 of €500 voor mensen onder de 65 jaar;  Korting op de eigen bijdrage AWBZ/Wmo: de hoogte van de korting hangt of van leeftijd en of het zorg met of zonder verblijf en Wmo betreft. Voor zorg met verblijf geldt een korting van 8% voor mensen ouder dan 65 jaar, en 16% voor mensen jonger dan 65 jaar. Voor zorg zonder verblijf en Wmo bedraagt de korting 33%;  Compensatie ouderen: vanaf januari 2009 geldt een hogere toeslag op de AOW22 (de AOW-tegemoetkoming). Tevens wordt de fiscale ouderenkorting en de inkomensgrens voor deze korting verhoogd evenals de inkomensgrens voor huurtoeslag voor ouderen. Zorgtoeslag Voor verzekerden met een laag inkomen wordt een deel van de zorgkosten gecompenseerd via een zorgtoeslag. Verzekerden bij wie de premielast boven een bepaald percentage uitkomt hebben recht op deze zorgtoeslag. Voor alleenstaanden is deze 3,5% van het jaarinkomen met een maximum van €32.502, en voor samenwonenden 5% van het jaarinkomen. Voor een alleenstaande bedraagt de maximale zorgtoeslag maandelijks €57, en voor een verzekerde met een toeslagpartner is het maximum €121 per maand.23 Compensatie eigen risico chronisch zieken Verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten (bijvoorbeeld chronisch zieken)24 en verzekerden in AWBZ-instellingen hebben per jaar recht op een financiële tegemoetkoming (€47 in 2008, €50 in 2009 en €54 in 2010) van het CAK.25 Vanaf 2009 krijgen mensen die in 2006 en 2007 waren ingedeeld in een bepaalde diagnose kostengroep (DKG)26 ook compensatie voor het verplicht eigen risico.27 In 2011 worden hier de hulpmiddelen aan toegevoegd.28

21

22 23 24

25

26 27

28

Ministerie van VWS. Factsheet Wtcg. http://www.minvws.nl/folders/z/2010/factsheet-wtcg-2010.asp. Den Haag: Ministerie van VWS, 2010. Algemene Ouderdomswet. http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgtoeslag. Inclusief verzekerden die twee opeenvolgende voorafgaande jaren aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG – deze zijn hetzelfde als die voor de vaststelling van de vereveningsbijdragen aan zorgverzekeraars worden gebruikt, met uitzondering van de FKG “hoog cholesterol”) (NZa. Monitor, Eigen risico. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit, juli 2008, p. 7, Eerste Kamer, 31 094 G, augustus 2008, p. 6). NZa. Monitor Eigen risico 2008. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit, maart 2009; Tweede Kamer der Staten-Generaal. Herziening Zorgstelsel, 29 689, nr. 194. Vergaderjaar 2007-2008. Den Haag, 2008. Zie www.regering.nl/actueel/persberichten_ministerraad/2008/mei/23/Verfijning_verplicht_eigen_risico_in_2009. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/krijg-ik-compensatie-voor-het-eigen-risicoals-ik-chronisch-ziek-ben.html. NZa. Monitor Eigen risico. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit, juli 2008, p. 7.


21

Aanpalende domeinen Naast bovengenoemde zorggerelateerde regelingen voor oudere chronisch zieken bestaan er regelingen op aanpalende beleidsdomeinen als wonen, inkomen, sociale zekerheid of overige ondersteuning. Bijvoorbeeld, gemeenten vervullen vanuit de uitvoering van de Wwb een bijzondere rol door hun bevoegdheid om zelf invulling te geven aan de wijze en gronden waarop bijzondere (= aanvullende) bijstand toegekend wordt aan mensen die zorgkosten hebben die zij niet op een andere manier kunnen betalen.29 Daarnaast kunnen gemeenten beleid ontwikkelen om “categoriale bijzondere bijstand” te verlenen. Dat wil zeggen dat gemeenten burgers in de categorieën gehandicapten, ouderen en chronisch zieken extra kunnen ondersteunen met bijzondere bijstand – zonder dat zij dit zelf hoeven aan te vragen.30 De inkomensvoorziening van ouderen bestaat doorgaans uit een combinatie van AOW, pensioen, eigen vermogen en/of uitkeringen. Voor wie een ontoereikend pensioen of eigen vermogen heeft, vormen uitkeringen een belangrijke aanvulling op het inkomen. In dit licht is vooral de aanvullende inkomensvoorziening voor ouderen (AIO) van belang. Dit is een op de Wwb gebaseerde regeling van aanvullende bijstand. De uitvoering van de regeling is sinds 2010 een wettelijke taak van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) in plaats van gemeenten. De SVB schat dat er momenteel 32.000 ouderen gebruik maken van de AIO.31 32 Waar mogelijk en relevant, zijn deze regelingen meegenomen in het onderzoek. Om een indruk te geven van de complexiteit hebben we enkele regelingen en de verantwoordelijke actoren in kaart gebracht (zie Figuur 3.1). Daarbij moet men zich bedenken dat een cliënt keuze heeft uit meerdere zorgverzekeraars (in 2010 zijn er 11 concerns die in totaal 28 risicodragende zorgverzekeraars omvatten), er per 1 januari 2010 431 gemeenten zijn in Nederland en het land verdeeld is in 32 zorgkantoorregio’s. Naast een waaier aan voorzieningen en tegemoetkomingen zijn er dus per regeling ook nog diverse uitvoerders die regelmatig eigen regels voor aanvraag, (her)indicatie of verantwoording hanteren.

29

30

31 32

22

http://home.szw.nl/index.cfm?menu_item_id=13730&hoofdmenu_item_id=1375&rubriek_item=391905&rubriek_id= 391817&set_id=134&doctype_id=6&link_id=33271. Terugdringing niet-gebruik bijzondere bijstand chronisch zieken, gehandicapten en ouderen met zorgbehoefte. Onderzoek door Cebeon in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, oktober 2004. http://www.nd.nl/artikelen/2010/maart/23/aow-gat-voor-veel-mensen-probleem. Een deel van de doelgroep in dit onderzoek maakt gebruik van een AIO-uitkering. We schatten in dat we aan het aantal AIO-gebruikers recht doen als we dit meenemen in één van de vijf profielen.


Figuur 3.1

Regelingen voor chronisch zieke ouderen en de verantwoordelijke actoren

Zorgverzekeraar

Gemeente

Zvw

Wmo

CIZ

Zorgkantoor

AWBZ

Cliënt

Zorgtoeslag

Zorgaanbieder

Wwb, AOW, WIA e.d.

Belastingdienst, SVB, UWV, gemeente, ...

Wtcg

Compensatie eigen risico

CAK

Systeemveranderingen De samenloop van meerdere wettelijke regelingen bij de doelgroepen in dit onderzoek zorgt voor aanzienlijke regeldruk. Hoewel een systeemwijziging niet per definitie een vertrouwensmaatregel is bevat dit onderzoek wel een doorkijk naar een andere wettelijke structuur rond aanvragen, indiceren en verantwoorden van voorzieningen. Daarbij zijn de verantwoordelijkheden anders belegd en wordt meer beredeneerd vanuit vertrouwen in cliënt en zorgprofessional.


23

4 Oudere chronisch zieken en hun professionals

4.1

Inleiding In dit hoofdstuk geven we een beschrijving van de vijf profielen en de regeldruk waar oudere chronisch zieken en hun professionals mee te maken krijgen bij het aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden van zorg. Waar mogelijk schatten we in welke administratieve handelingen (in welke mate) bij welk profiel voorkomen.

4.2

Beschrijving van de profielen en gerelateerde regeldruk Vanaf 1900 tot en met 2009 is het aantal 65-plussers toegenomen van 0,3 naar bijna 2,5 miljoen. Het aantal 80-plussers nam nog sterker toe, van 35.000 naar 631.000.33 Ook in de komende decennia zal het aantal ouderen sterk blijven toenemen. Chronische ziekten ontstaan vooral op oudere leeftijd (57% van de 75-plussers).34 Mensen met een chronische ziekte gebruiken meestal veel en langdurig zorg: ze bezoeken regelmatig de huisarts of medisch specialist, ze krijgen relatief vaak geneesmiddelen voorgeschreven en maken geregeld gebruik van bijvoorbeeld paramedische zorg, thuiszorg of hulpmiddelen. Voor een algemeen overzicht van professionals betrokken bij de zorg voor mensen met één van de chronische ziekten die in dit onderzoek centraal staan verwijzen we naar Bijlage 1. In de volgende deel van deze paragraaf volgt de inhoudelijke constructie van de profielen. Daarbij beschrijven we eerst hoe vaak een bepaald profiel voorkomt in Nederland. Daarna volgt de profielbeschrijving en een overzicht van de administratieve processen die de cliënt en zijn/haar professional doorlopen. Een profielbeschrijving eindigt met een inschatting van de bijbehorende regeldruk.35

33

34

35

Verweij, A., Sanderse, C., Beer, J. de. Vergrijzing samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Bevolking\ Vergrijzing, 22 september 2009. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o3097n21018.html. Hoeymans, N., Schellevis, F.C. Chronische ziekten en multimorbiditeit samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Chronische ziekten en multimorbiditeit, 8 december 2009. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o8492n45418.html. We zijn bij de inschatting uitgegaan van beschikbare metingen over administratieve lasten bij burgers en professionals. Inhoudelijke nalevingskosten, kennisnamekosten van de wettelijke regelingen en financiële effecten zoals eigen bijdragen zijn in de beschikbare studies niet altijd consequent meegenomen.


25

4.2.1

Bert (een dementerende oudere) Op basis van cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) is bekend dat er op 1 januari 2007 ruim 30.000 cliënten ouder dan 65 jaar met dementie en Alzheimer onder behandeling van een huisarts waren. Alzheimer Nederland schat daarenboven dat er ongeveer 120.000 ongediagnosticeerde cliënten zijn. Wij nemen aan dat de ongediagnosticeerde groep minder gebruik maakt van regelingen en voorzieningen, maar op termijn wel zal gaan gebruiken – en dus met regeldruk te maken krijgt. Wij beperken dit profiel tot deze ca. 150.000 extramurale cliënten. De 110.000 intramurale cliënten in verpleeghuizen zijn een omvangrijke groep, maar wij nemen aan dat zij weinig regeldruk ervaren. Hun zorgverleners (vooral verzorgenden, verpleegkundigen en geriaters) zullen (de mantelzorgers van) de intramurale cliënten veel regeldruk uit handen nemen. Het navolgende profiel is deels afkomstig uit de publicatie Nederland Regelland van het Ministerie van BZK.36 Bert is 80 jaar en woont samen met zijn vrouw Hansje in een eigen woning. Bert heeft Alzheimer waarvoor hij medicatie gebruikt. Het wordt steeds moeilijker. Bert verwisselt de dag met de nacht, kan zichzelf niet meer verzorgen, is incontinent en kan soms heel agressief reageren. De familieleden van Bert hebben hulp nodig om hem te verzorgen.

Hansje deed schriftelijk aanvraag bij het CIZ voor hulp aan huis. Het CIZ gaf twee indicatiebesluiten af: voor de verpleging en verzorging van Bert (AWBZ), en voor huishoudelijke hulp (Wmo). Voor de huishoudelijke hulp moest de huisarts verklaren dat het niet ‘gebruikelijke zorg’ zou zijn om de familie van Bert de taken te laten overnemen. Daarna informeerde het CIZ het zorgkantoor dat de zorg inkoopt. Nu komt er een verpleegkundige van de thuiszorg.

Hansje moet regelmatig een onduidelijke vragenlijst invullen en dan zijn er ook nog de rekeningen met eigen bijdrage voor de thuiszorg en de dagopvang. De zoon regelt daarom PGB’s voor de AWBZ- en Wmo-zorg. Het verantwoordingsvrije bedrag van het PGB is per 1 januari 2008 aangepast: nu is 1,5% van het netto PGB verantwoordingsvrij met een minimum van €250 per jaar en een maximum van €1250 per jaar. De verantwoording over de zorginhoudelijke besteding sturen Hansje en haar zoon digitaal aan het zorgkantoor . Dit hoeft sinds 2007 nog maar maximaal twee keer per jaar te worden gedaan. Ze moeten ook een salarisadministratie voeren en aan regels voor werkgevers voldoen. Daarvoor onderhoudt Hansjes zoon contacten met de SVB.

Hansje en haar zoon hebben mentorschap over Bert aangevraagd. Haar zoon had snel informatie gevonden op de website van de patiëntenvereniging en van de Rijksoverheid. Hansje moest bewijsstukken verzamelen en een bijdrage voor de kosten van de gerechtelijke procedure betalen.

Bert heeft vooral te maken met de huisarts en professionals die werkzaam zijn in de thuiszorg. De huisarts van Bert, mevrouw Visser: Het indicatieproces bij Bert is net op tijd doorlopen. Als de indicaties iets langer op zich hadden laten wachten, hadden we opnieuw kunnen beginnen om een zwaardere indicatie aan te vragen. Zorgmanager thuiszorg Dhr. Goçalez: Om het contract met het zorgkantoor te behouden, moesten we wel meedoen aan een cliënttevredenheidsmeting. Wij moesten van het zorgkantoor om de drie maanden Hansje een onbegrijpelijke vragenlijst laten invullen. Toen haar zoon 36

26

http://www.minbzk.nl/actueel/114096/nederland-regelland_1.


een PGB aanvroeg, waren ze daar in één keer vanaf. Nu huren ze ons gelukkig nog steeds in, maar dan zonder tussenkomst van het zorgkantoor.

In onderstaande tabel geven we inzicht in de regeldruk voor een oudere met dementie en de betrokken zorgprofessionals. Tabel 4.1

Administratieve processen bij dementie Activiteit

Cliënt

Zorgprofessional (en overige actoren)

Aanvraag recept bij de

Recept inleveren en medicijnen ophalen bij

huisarts

de apotheek.

Aanvraag zorgtoeslag

Digitaal aanvraagformulier invullen en

Huisarts: recept uitschrijven.

opsturen naar de Belastingdienst. Aanvraag vergoeding

Een aanvraag indienen bij de gemeente.

voor hulpmiddelen

CIZ: indicatiestelling door keuringsarts.

(Wmo) Aanvraag PGB voor



De cliënt dient de PGB-aanvraag en

Hulpverleners sluiten

verzorging en

de verantwoording over de besteding

arbeidsovereenkomsten met de cliënt.

verpleging (AWBZ)

in bij het zorgkantoor. Een CIZmedewerker stelt de indicatie op en stuurt deze naar de cliënt en zorgkantoor; 

Het zorgkantoor stelt de PGB-hoogte vast en keert uit aan de cliënt;



De cliënt stuurt de overeenkomsten die hij met de hulpverleners gesloten heeft, naar de SVB ter controle;



(Toen Bert nog zorg in natura kreeg, stelde het CAK de hoogte van de eigen bijdrage vast en informeerde Hansje daarover per beschikking).

Aanvraag PGB voor



De cliënt dient de PGB-aanvraag en

Huisarts: aan gemeente een

huishoudelijke hulp

de verantwoording over de besteding

verklaring “niet gebruikelijke zorg”

(Wmo)

daarvan in bij de gemeente;

afgeven. Hulpverleners sluiten

Een CIZ-medewerker stelt de indicatie

arbeidsovereenkomsten met de cliënt.



op en stuurt deze naar de cliënt en gemeente; 

De gemeente stelt de PGB-hoogte vast en keert uit aan de cliënt;



De cliënt stuurt de overeenkomsten die hij met de hulpverleners gesloten heeft, naar de SVB ter controle.

Aanvraag mentorschap

Een uitreksel van de gemeentelijke

Medisch specialist: medische

basisadministratie (GBA) afhalen. Afspraak

verklaring afgeven.

bij een notaris maken.


27

In de inschatting is gebruik gemaakt van de berekeningen zoals gepresenteerd in de publicatie Nederland Regelland (2008). In aanvulling op die berekening hebben wij de financiële regeldruk die samenhangt met de aanvraag van mentorschap over een wilsonbekwaam geworden Alzheimerpatiënt meegenomen. Uit het interview met Alzheimer Nederland en de focusgroep met cliënten weten we dat dit juist een belangrijke onderscheidende factor is ten opzichte van de andere profielen. De aanvraag voor mentorschap kan in de eerste plaats door de betrokkene zelf worden gedaan. Verder kunnen echtgenoot, partner of familie tot in de vierde graad een verzoek doen. Een verzoek tot mentorschap moet bij de kantonrechter worden gedaan, waarbij een aantal administratieve documenten moet worden meegestuurd. Een aanvraag voor mentorschap wordt in principe slechts eenmalig gedaan; de bijbehorende kosten zijn dus niet structureel. Als iemand die zorg behoeft een arbeidsovereenkomst afsluit met een zorgverlener voor vier of meer dagen per week (onafhankelijk van het aantal uren op die dagen) dan is hij of zij officieel werkgever met alle verplichtingen van dien. Het beeld bestaat dat deze werkgeverstaken bij een PGB per definitie leiden tot een omvangrijke regeldruk – men moet immers betalingen verrichten en een administratie bijhouden. Echter, als het AWBZ-zorg betreft dan kan men de salarisadministratie gratis aan het Servicecentrum PGB van de Sociale Verzekeringsbank uitbesteden. Ook bij het PGB in de Wmo hebben mensen recht op ondersteuning in de vorm van onder andere collectieve verzekeringen en hulp bij de salarisadministratie, tenminste als de gemeente waar men woont daarvoor een contract heeft afgesloten met de SVB. De post “werkgeverstaken” van PGB-houdende cliënten (verantwoording aan de SVB) is daarom niet in onderstaande tabel vermeld. Tabel 4.2

Regeldruk bij dementie Informatieverplichtingen

Wet

Uitvoering

Tijd

Kosten

Aanvraag persoonsgebonden budget AWBZ

AWBZ

Zorgkantoor

50/60

€1,27

Aanvraag persoonsgebonden budget WMO

WMO

Gemeenten

50/60

€1,27

Standaard procedure indicatie voor verpleging,

AWBZ

CIZ

1 30/60

WMO

CIZ

1 30/60

AWBZ /

CIZ

10/60

AWBZ en

Zorgkantoor en

7 58/60

Wmo

gemeente

AWBZ

CAK

5/60

WMO

CIZ

2 16/60

verzorging Standaard procedure indicatie voor thuishulp Ontvangen uitkomsten indicaties

WMO Bijhouden administratie voor het PGB

Ontvangen beschikking hoogte van de eigen

€3,12

bijdrage Aanvraag indicatie en vergoeding hulpmiddelen Aanvragen recept via e-mail bij huisarts Aanvraag zorgtoeslag Overeenkomst sluiten met meerdere

37

Zvw

Zorgverzekeraar

3/60

Zvw

Belastingdienst

20/60

AWBZ

Zorgkantoor

30/60

€0,78

€0,39

hulpverleners

37

28

Van Dijk, C., Verheij, R. Huisartsenzorg in cijfers. Integrale bekostiging dekt fractie zorg. Huisarts en Wetenschap, 2010; 53 (6): 299.


Informatieverplichtingen

Wet

Uitvoering

Subtotaal zorg Eenmalige aanvraag mentorschap (notariële

Tijd

Kosten

16 2/60

€6,83

Kantonrechter

€119,00

38

volmacht) Totaal

16 2/60

€125,83

Brongegevens: doorrekening burgerprofielen Nederland Regelland (2008), Aanvullende rapportage AL Burger Ministerie van VWS (SIRA, 2005).

Zoals hierboven beschreven zijn verschillende actoren verantwoordelijk voor een deel van de zorg of hulp die Bert nodig heeft. Het netwerk van actoren van Bert ziet er als volgt uit. Figuur 4.1

4.2.2

Netwerk van actoren betrokken bij Bert

Annette (een oudere met COPD) Op basis van CBS-cijfers is bekend dat er op 1 januari 2007 ruim 145.000 cliënten ouder dan 65 jaar met COPD, chronische bronchitis en emfyseem waren. Het aantal cliënten met COPD is een onbekend deel daarvan. Van de mensen met COPD in Nederland heeft 28% lichte COPD, 54% matige COPD, 15 % heeft ernstige COPD en 3% heeft zeer ernstige COPD.39 COPD is een geleidelijk verergerende ziekte. Op den duur worden mensen afhankelijk van toegediende zuurstof uit zuurstofflessen. Door de 38 39

http://www.degoedkoopstenotaris.nl/top10/producten/volmacht/source/top10/limit/10. Voorstel voor een model keten-dbc COPD, 2008.


29

ademhalingsproblemen raken mensen ernstig beperkt in hun mobiliteit en dagelijks functioneren. COPD-patiënten hebben regeldruk (irritaties) doordat ze met verschillende bekostigingsregimes voor hen verschillende zorgbehoeften te maken hebben. Op basis van de literatuur en de focusgroepen kan het profiel van Annette als volgt worden omschreven: Annette is 72 jaar. Ze is alleenstaand en woont in een huurappartement. Annette heeft matige tot ernstige COPD en bevindt zich in een stabiele fase. Hiervoor gaat ze 1 keer per jaar naar de huisarts en 1 keer per jaar naar de longarts. Ze heeft dagelijks last van chronische benauwdheid en heeft moeite met de dagelijkse bezigheden als aankleden of een stukje lopen. Na een korte inspanning moet ze vaak enige tijd rusten. Gelukkig komt haar dochter drie keer per week langs voor de boodschappen. Ze krijgt ondersteuning van de thuiszorg en maakt gebruik van hulpmiddelen. Tevens heeft ze taxivervoer geregeld. Annette gebruikt medicijnen (luchtwegverwijders), een scootmobiel en een traplift. De vergoeding van de medicijnen valt onder de Zvw. De vergoeding van de traplift, scootmobiel en taxikaart vielen onder de Wmo, waarvoor ze een aanvraag bij hier gemeente moest indienen. De gemeente beoordeelde haar aanvraag. Hiervoor werd ook haar longarts geraadpleegd. Annette ontvangt een PGB om de hulpmiddelen te betalen. Haar dochter doet hiervoor de administratie.

Voor het aanvragen van thuishulp deed de dochter van Annette een schriftelijk aanvraag bij de gemeente. Het CIZ gaf een indicatiebesluit voor huishoudelijke hulp (Wmo).

Annette heeft vooral te maken met de longverpleegkundige, de longarts en af en toe gaat ze naar de huisarts. Jaarlijks stuurt de longarts een brief met bevindingen naar de huisarts. Dr. van der Zande is de longarts van Annette: alles gaat volgens plan met Annette. Toen de ziekte net begon, kreeg van der Zande de ene na de andere informatieaanvraag en machtigingsverzoek van de verzekeraar. De meeste mensen vragen in het begin van hun ziekte de benodigde voorzieningen aan. Daarna wordt het rustiger voor hen en voor ons totdat de ziekte zo ernstig is dat de patiënt echt zware beperkingen krijgt. De longverpleegkundige is mevrouw van Traa; zij krijgt twee á drie machtigingen per week te verwerken. Dit heeft betrekking op de aanvraag van trapliften, scootmobielen, zuurstofflessen, zuurstofcompressors, ondersteuning in het huishouden, zittend ziekenvervoer, etc. Dit is steeds weer een kwartier werk, en eigenlijk is het haar werk niet.

In onderstaande tabel geven we inzicht in de regeldruk voor een oudere met COPD en de betrokken zorgprofessionals. Omdat Annette haar PGB gebruik voor de aanschaf en onderhoud van hulpmiddelen - en niet zoals Bert voor het inhuren van zorgverleners hoeft zij geen verantwoording aan de SVB af te leggen. Tabel 4.3

Administratieve processen bij COPD Activiteit

Cliënt


Aanvraag recept bij

Recept inleveren en medicijnen ophalen bij de

de huisarts

apotheek.


Digitaal aanvraagformulier invullen en opsturen


naar de Belastingdienst. Aanvraag aanpassing

30

De cliënt dient een aanvraag in bij de gemeente.

De gemeente vraagt de longarts

woning en

om een verklaring over de

scootmobiel

beperkingen van de cliënt.


Activiteit

Cliënt


Aanvraag

De cliënt dient een aanvraag in bij de

De zorgverzekeraar vraagt de

vervoersregeling

zorgverzekeraar.

longarts om een verklaring over

(Zvw) Aanvraag PGB voor

de beperkingen van de cliënt. 

hulpmiddelen (Wmo)

De cliënt dient de PGB-aanvraag en de verantwoording over de besteding daarvan in bij de gemeente;



Een CIZ-medewerker stelt de indicatie op en stuurt deze naar de cliënt en gemeente;



De gemeente stelt de PGB-hoogte vast en keert uit aan de cliënt.

De kwantitatieve inschatting van de regeldruk bij COPD is in Tabel 4.4 weergegeven. Tabel 4.4

Regeldruk bij COPD Informatieverplichtingen

Wet

Uitvoering

Tijd

Kosten

Standaard procedure indicatie voor thuiszorg

WMO

CIZ

1 30/60

Ontvangen uitkomsten indicaties

WMO

CIZ

10/60

Aanvraag vergoeding voor aanpassing woning (incl.

WMO

CIZ/Gemeente

2 16/60

€0,78

WMO

CIZ/Gemeente

2 16/60

€0,78

Zvw

zorgverzekeraar

2 16/60

€0,78

Zvw

Zorgverzekeraar

3/60

indicatie) Aanvraag vergoeding voor scootmobiel (incl. indicatie) Aanvraag vergoeding voor vervoersregeling (incl. indicatie) Aanvragen recept via e-mail bij huisarts

40


Zvw

Belastingdienst

20/60

Aanvraag persoonsgebonden budget WMO

WMO

Gemeente

50/60

€1,27

Bijhouden administratie voor het PGB

WMO

Gemeente

7 58/60

€3,12

17 6/60

€5,56

Uit bovenstaande blijkt dat ook bij de zorg of hulp die Annette nodig heeft verschillende actoren betrokken zijn (zie Figuur 4.2).

40



31

Figuur 4.2

4.2.3

Netwerk van actoren betrokken bij Annette

Johan (een oudere met chronisch hartfalen) Op basis van CBS cijfers is bekend dat er op 1 januari 2007 ruim 110.000 cliënten ouder dan 65 jaar met hartfalen waren. Bij hartfalen is het hart in een slechte conditie. Vaak is van de buitenkant niet duidelijk zichtbaar dat de persoon aan een ziekte lijdt. Hierdoor kan het zijn dat verzoeken voor het verkrijgen van hulpmiddelen en het inzetten van thuiszorg door gemeenten niet worden gehonoreerd, ook niet als het ziekenhuis of de huisarts een begeleidende brief maakt of een telefonische toelichting geeft. Veel hartfalenpatiënten hebben ondanks dat ze enorm beperkt zijn weinig professionele thuiszorg. Ook Johan maakt er geen gebruik van. Johan is net 65 geworden. Johan woont samen met zijn vrouw in een vrijstaand huis. Hij heeft altijd een goede baan gehad en een riant pensioen kunnen opbouwen. e

Op zijn 59 kreeg hij een hartinfarct waarna hij hartfalen ontwikkelde. Na zijn revalidatie heeft hij nog geprobeerd om weer te gaan werken, maar zijn chronisch hartfalen zorgde ervoor dat hij veel sneller vermoeid was. Zoals veel hartfalenpatiënten is Johan soms angstig dat hij zomaar weer een hartinfarct kan krijgen, bijvoorbeeld bij inspanning.

Hij onderhoudt contact met de hartfalenpoli waar hij zorg van de hartfalenverpleegkundige krijgt. Sinds zijn hartinfarct gebruikt Johan medicijnen die hij via zijn huisarts voorgeschreven krijgt. Hiervoor dient hij eens in de twee maanden een herhaalrecept aan te vragen bij de huisarts. Vergoeding van de medicatie verloopt via de zorgverzekeraar. Tevens dient Johan eens per jaar op controle te komen bij zijn behandelend cardioloog.

32


De echtgenoot van Johan speelt sinds zijn hartinfarct een belangrijke rol in de ondersteuning in de omgang met de aandoening. Zo heeft zij hem ondersteund in het aanpassen van zijn levensstijl (voeding en bewegen). Hij redt het voorlopig nog prima, samen met zijn vrouw.

In onderstaande tabel geven we inzicht in de regeldruk voor een oudere met hartfalen en de betrokken zorgprofessionals. Tabel 4.5

Administratieve processen bij hartfalen Activiteit

Cliënt

Zorgprofessional

Aanvraag recept bij

Recept inleveren en medicijnen ophalen bij de apotheek.

Huisarts: recept

(en overige actoren)

de huisarts Aanvraag zorgtoeslag

uitschrijven. Digitaal aanvraagformulier invullen en opsturen naar de Belastingdienst.

De kwantitatieve inschatting van de regeldruk bij hartfalen is in Tabel 4.6 weergegeven. Tabel 4.6

Regeldruk bij hartfalen Informatieverplichtingen Aanvragen recept via e-mail bij huisarts Aanvraag zorgtoeslag (afgewezen)

41

Wet

Uitvoering

Tijd

Zvw

Zorgverzekeraar

3/60

Zvw

Belastingdienst

20/60 23/60

Kosten

€ 0,00

Een aantal medische professionals, waaronder de huisarts, staat centraal in de zorg die Johan nodig heeft. In onderstaand figuur worden alle betrokken actoren weergegeven.

41



33

Figuur 4.3

Netwerk van actoren betrokken bij Johan

4.2.4

Tineke (een oudere met diabetes) Op basis van CBS cijfers is bekend dat er op 1 januari 2007 358.073 cliënten ouder dan 65 jaar met diabetes mellitus (type 1 en 2) waren. Op basis van de literatuur kan het profiel van Tineke als volgt worden omschreven: Tineke is 68 jaar. Ze is nooit getrouwd en heeft geen kinderen. De twee dochters van haar tien jaar geleden overleden zus komen zo nu en dan op de thee bij hun tante. Zeker toen ze nog full time voor de klas stond had Tineke een druk sociaal leven. Rond haar vijftigste is bij haar diabetes geconstateerd. De ziekte heeft in korte tijd veel veranderd. Ze kreeg al snel last van verminderd zicht en de doorbloeding van haar onderbeen ging zo snel achteruit, dat het ongeveer 10 jaar geleden is geamputeerd. Nu let ze goed op haar voedingspatroon – zodat energie-inname en -verbruik in balans zijn. De adviezen van de diëtist helpen haar daarbij.

Ze is inmiddels “goed ingesteld” en de complicaties verergeren niet meer. Nadat de ziekte was geconstateerd moest Tineke voor haar rijvaardigheid een aantekening van een arts krijgen. Daaruit bleek dat haar zicht voldoende was en dat de ziekte onder controle was. Sinds ze haar onderbeen mist, rijdt ze niet meer zelf. Ze zou dan een gehandicaptenrijbewijs moeten halen.

Ook in huis kan Tineke niet meer alles zelf. Onlangs heeft een gemeenteambtenaar haar indicatie voor huishoudelijke hulp verlengd.

Tineke heeft te maken met huisarts mevrouw van Veen, diëtist de heer van Rijn en gemeenteambtenaar mevrouw Landman.

34


Huisarts van Veen: Tineke komt al jaren trouw op elke controleafspraak die volgens het normale schema voor diabetici worden gemaakt. Dr. Van Veen volgt tegenwoordig de zorgstandaard door diabetes. Nadeel is wel dat één keer per jaar de 92 indicatoren van de zorgstandaard moeten worden gevuld. Ze vraagt zich nu al af of ze daarvoor de doktersassistente zal inschakelen. De dokter herinnert zich dat ze jaren geleden een verklaring afgegeven aan het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) dat Tineke’s ziekte zodanig onder controle is dat ze zonder problemen kan autorijden.

Diëtist, dhr. Van Rijn: Sinds de afschaffing van de gereguleerde maximaal toegestane tarieven, beginnen zorgverzekeraars allemaal eigen eisen en kwaliteitscriteria te stellen om het te contracteren prijsniveau te bepalen. Hij moet verder vaak uitleggen aan diabetespatiënten dat ze voor dieetadvisering maximaal vier uur per jaar vergoeding krijgen vanuit de basisverzekering, en dat ze voor aanvullende vergoedingen (meer uren zorg, teststrips voor de bloedsuikerwaarde) aanvullende verzekeringen moeten afsluiten.

Gemeenteambtenaar mevrouw Landman: Onze gemeente heeft de indicatiestelling Wmo uitbesteed aan het CIZ. Aanvragers komen bij ons aan het loket en wij vullen samen de aanmeldfunctionaliteit in. Dat werkt prima want de indicatie is snel binnen.

Tabel 4.7

Administratieve processen bij diabetes Activiteit

Cliënt


Aanvraag recept bij

Recept inleveren en medicijnen


de huisarts

ophalen bij de apotheek.


Digitaal aanvraagformulier invullen en opsturen naar de Belastingdienst.

Invullen indicatoren

Huisarts: 92 indicatoren invullen.

zorgstandaard Aanvraag

De cliënt doet (in deze gemeente) een

Gemeenteambtenaar: indicatieaanvraag

huishoudelijke hulp

aanvraag bij het gemeenteloket.

indienen bij het CIZ.

Uitzoeken vergoeding

De cliënt doet navraag naar de

De diëtist beantwoordt de vragen van de

dieetadvisering en

vergoedingen bij de diëtist en de

cliënt over de vergoeding van zorg en

bloedsuikerwaarde

zorgverzekeraar.

hulpmiddelen.

De cliënt moet een verklaring over

De huisarts stelt een verklaring op voor het

rijgeschiktheid aanleveren bij het CBR.

CBR.

teststrips Verklaring rijbewijs

De kwantificering van de regeldruk van dit profiel is deels gebaseerd op berekeningen ten behoeve van het profiel “Michiel” (man met beperking) in de publicatie Nederland Regelland (2008).42 Deze persoon is werkzoekende, aanvrager van een arbeidsongeschiktheidsuitkering en ontvanger van een werkloosheidsuitkering. Alle lasten die daarmee samenhangen zijn buiten beschouwing gelaten. De regeldruk die samenhangt met de medische rijbewijskeuring voor diabetespatiënten is wel meegenomen.

42

http://www.minbzk.nl/actueel/114096/nederland-regelland_1.


35

Tabel 4.8

Regeldruk bij diabetes Informatieverplichtingen Aanvragen recept via e-mail bij huisarts

43

Standaard procedure indicatie voor

Wet

Uitvoering

Tijd

Zvw

Zorgverzekeraar

3/60

WMO

CIZ

1 30/60

WMO

CIZ

10/60

Kosten

thuiszorg Ontvangen uitkomsten indicatie Aanvraag zorgtoeslag

Zvw

Belastingdienst

20/60

Aanvraag hulpmiddelen (prothese)

Zvw

Zorgverzekeraar

11/60

Subtotaal zorg Medische verklaring rijbewijs

Wegenverkeerswet

CBR

2 14/60

€ 0,00

2 0/60

€ 4,63

Subtotaal rijbewijs

2 0/60

€ 4,63

Totaal

4 14/60

€ 4,63

Brongegevens: doorrekening burgerprofielen Nederland Regelland (2008).

Het netwerk van actoren dat betrokken is in de processen van aanvraag van voorzieningen en tegemoetkomingen, indicatiestelling en verantwoording ziet er voor Tineke als volgt uit. Figuur 4.4

4.2.5

Netwerk van actoren betrokken bij Tineke

Maria (een permanent minder valide oudere) Naar schatting woonden in Nederland op 1 januari 2009 ongeveer 500.000 ouderen met een beperking. Deze schatting is gemaakt op basis van CBS-cijfers (zie Tabel 4.9). Dit zijn zelfgerapporteerde beperkingen in fysieke beweeglijkheid, het bezit van auditieve hulpmiddelen en het bezit van hulpmiddelen voor het bewegen. 43

36



Tabel 4.9

+

Aantal Nederlanders 65 met een bepaalde beperking (2009) Statistisch gegeven

Aantal

Beweeglijkheid beperkt

546.271

Bezit auditieve hulpmiddelen

449.870

Bezit hulpmiddelen voor het bewegen

469.645

Bron: Bewerking van CBS Statline.

Op basis van de literatuur kan het profiel van Maria als volgt worden omschreven: Maria is vanwege haar hoge leeftijd van 77 jaar minder valide, maar woont nog wel zelfstandig. Ze is niet meer in staat om zelfstandig haar huishouden te doen. Maria gebruikt een rollator. Gelukkig woont haar dochter in de buurt en doet zij twee maal per week boodschappen. Omdat Maria niet meer zelfstandig kan koken maakt ze gebruik van een warme maaltijdvoorziening. Deze maaltijdvoorziening heeft Maria zelf geregeld en komt ook geheel voor eigen rekening.

Tevens komt er eens in de week een thuishulp om het huishouden te doen, en wordt ze drie maal per week door een verzorgende geholpen bij het douchen. De hulp bij de huishouding is een onderdeel van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) waarvoor Maria een aanvraag indiende bij haar gemeente. Persoonlijke verzorging van Maria valt onder de AWBZ-zorg. Om persoonlijke verzorging te kunnen krijgen had zij dan ook een indicatie van het CIZ nodig.

Op woensdag wordt Maria opgehaald om naar de dagbesteding van een verzorgingshuis in buurt te gaan. Daar kan ze een kop koffie drinken en samen met anderen eten, ondanks dat ze niet meer zelfstandig de deur uit kan. De dagbesteding wordt net als de thuishulp door de gemeente betaald.

Maria heeft het niet zo breed. Ze heeft nooit een eigen pensioen kunnen opbouwen en heeft daardoor alleen AOW als inkomen. Ze krijgt een AIO-uitkering van de SVB en bovendien heeft haar gemeente een categoriale bijzondere bijstand geregeld voor ouderen op grond waarvan ze deelneemt in een collectieve aanvullende zorgverzekering.

De indicatiemedewerker van de gemeente, dhr. Gerritsen: Maria heeft bijna alles zelf geregeld. Maar we hebben ook burgers die door de bomen echt het bos niet meer zien. Binnen de gemeente en andere instanties zijn we bezig om de indicatiestelling integraal te maken. Er komt straks één loket waar de burger bij een en dezelfde persoon alle aanvragen voor (zorg, sociale zekerheid, welzijn, onderwijs en jeugdzorg) in één keer kan doen.

In onderstaande tabellen geven we inzicht in de administratieve processen en regeldruk voor een oudere met lichamelijke beperkingen en de betrokken zorgprofessionals.


37

Tabel 4.10

Administratieve processen bij beperkingen Activiteit

Cliënt


Aanvraag

Digitaal aanvraagformulier invullen en

zorgtoeslag

opsturen naar de Belastingdienst.

Aanvraag rollator

De cliënt vraagt een rollator aan bij het zorgkantoor.

Aanvraag voor

De cliënt vraagt persoonlijke verzorging

De thuiszorgorganisatie heeft een

persoonlijke

(hulp bij het douchen) aan bij het

indicatieadvies aan het CIZ afgegeven over

verzorging

zorgkantoor.

de zorgaanvraag van de cliënt.

Aanvraag

De cliënt doet een aanvraag voor

huishoudelijke

huishoudelijk hulp bij de gemeente.

verzorging (Wmo) Aanvraag

De cliënt regelt en betaalt zelf een

maaltijdvoorziening

(private) maaltijdservice.

Aanvraag

Gemeente: informeren naar

dagbesteding

mogelijkheden en aanmelden voor dagbesteding.

AIO uitkering

De cliënt controleert of de voorberekende inschatting van de SVB klopt en indient een aanvraag voor een AIO-uitkering in bij de SVB.

Categoriale

De cliënt meldt zich bij de gemeente als

bijzondere bijstand

lid van de doelgroep voor bijzondere bijstand.

Tabel 4.11

Regeldruk bij beperkingen Informatieverplichtingen Standaard procedure indicatie voor verpleging,

Wet

Uitvoering

Tijd

AWBZ

CIZ

1 30/60

WMO

CIZ

1 30/60

AWBZ /

CIZ

10/60

Kosten

verzorging Standaard procedure indicatie voor thuiszorg Ontvangen uitkomsten indicaties

WMO Ontvangen beschikking hoogte van de eigen bijdrage Aanvraag zorgtoeslag Overeenkomst sluiten met meerdere hulpverleners Aanvraag rollator

AWBZ

CAK

5/60

Zvw

Belastingdienst

20/60

AWBZ

Zorgkantoor

30/60

€0,39

Zvw

Zorgverzekeraar 1 16/60

€0,78

4 31/60

€1,17

Aanvraag dagbesteding Private maaltijdvoorziening

Gemeenten (geen)

Stichting maaltijdvoorziening

38

AIO-uitkering

Wwb

SVB

Categoriale bijzondere bijstand

Wwb

Gemeente


Op basis van bovenstaande omschrijving ziet het netwerk van actoren dat betrokken is bij Maria er als volgt uit. Figuur 4.5

Netwerk van actoren bij Maria

Zorgverzekeraar

Huisarts

Apotheek

Gemeente

Mantelzorg

CIZ

Maria Zorgkantoor

Thuiszorg organisatie Stichting Maaltijdvoorziening

4.3

Belastingdienst

SVB

Tijdbesteding en taakbeleving van professionals in de zorg De regeldruk bij zorgprofessionals is onderzocht en in het rapport Nederland Regelland gepubliceerd, maar is niet volgens het standaardkostenmodel in kaart gebracht. De handelingen zijn niet voldoende uitgesplitst en voorzien van een kwantificering in minuten of uren om de inschattingen aan zorg voor oudere chronisch zieken toe te rekenen. Aangezien de huisarts een sleutelpositie heeft in de zorg aan chronisch zieke ouderen besteden wij hieronder aandacht aan de tijdsbesteding en taakbeleving van huisartsen. In Bijlage 2 Tijdbesteding en taakbeleving van zorgprofessionals geven wij een generiek overzicht van de tijdbesteding en taakbeleving bij verpleegkundigen en verzorgenden op basis van beschikbare rapporten.44

4.3.1

Tijdsbesteding en taakbeleving van huisartsen Huisartsen ervaren een toename van de tijdsbesteding aan administratieve taken, al dan niet samenhangend met de financieringsstructuur. In opdracht van de Nederlandse

44

Het gaat om de volgende drie rapporten: Meting Lasten Huisartsen - Onderzoek naar de lasten door administratieve handelingen en inhoudelijke verplichtingen voor huisartsen (SIRA, Consulting, juli 2008), Tijdbesteding en taakbeleving – Verpleegkundigen in ziekenhuizen (EIM, november 2009) en Tijdbesteding en taakbeleving – Verzorgende in verzorgingshuis (EIM, november 2009).


39

Zorgautoriteit berekende SIRA Consulting de lasten van administratieve handelingen en inhoudelijke verplichtingen waar huisartsen in solopraktijken en meerpersoonspraktijken op peildatum 1 januari 2008 mee te maken hebben. Tijdsbesteding De totale tijdsbesteding voor administratieve werkzaamheden ligt voor huisartsen in solopraktijken op circa 13,5 uur per week45 en voor huisartsen in meerpersoonspraktijken op circa 11 uur per week (zie Tabel 4.12 en Tabel 4.13). Tabel 4.12

Administratieve tijdsbesteding solopraktijk Ondernemerslasten

Administratieve lasten

Totaal

(uren)

(uren)

(uren)

Huisarts

4 27/60

9 4/60

13 31/60

Assistenten

3 16/60

7 56/60

11 12/60

Praktijkondersteuner

24/60

37/60

1 1/60

Totaal per week per

8 7/60

17 37/60

25 44/60

Ondernemerslasten

Administratieve lasten

Totaal

(uren)

(uren)

(uren)

praktijk Bron: SIRA Consulting, 2008.

Tabel 4.13

Administratieve tijdsbesteding meerpersoonspraktijk

Huisarts

3 18/60

7 23/60

10 41/60

Assistenten

5 29/60

8 58/60

14 27/60

Praktijkondersteuner

1 30/60

10/60

1 40/60

Totaal per week per

10 17/60

16 31/60

26 48/60

praktijk Bron: SIRA Consulting, 2008.

Uitgaande van 47 werkweken per jaar ligt de totale administratieve tijdsbesteding voor huisartsen tussen de 500 en 635 uur per jaar. Dit is ongeveer 25% van de totale werktijd voor een huisarts (2256 uren per jaar). Op basis van de gegevens in het rapport van SIRA Consulting schatten wij dat ongeveer 35% van de regeldruk in huisartsenpraktijken voortkomt uit processen van aanvraag, indicatiestelling en verantwoording (zie Tabel 4.14). Het is niet mogelijk om een uitsplitsing voor de huisarts te geven. Eveneens wordt uit de kwantitatieve en kwalitatieve uitkomsten en de aanbevelingen van het SIRA rapport niet duidelijk welk deel van de lasten samenhangt met de zorg voor chronisch zieke ouderen, noch waar mogelijkheden zijn om op basis van meer vertrouwen te werken. We hebben een aantal aannamen gemaakt om te komen tot onderstaande berekening, die vervolgens zijn voorgelegd aan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) (zie Bijlage 2 Tijdbesteding en taakbeleving van zorgprofessionals.

45

40

Een huisarts heeft een maximale werkweek van 48 uur. Medisch Contact, nr. 1, 2009. Maximale werkweek van 48 uur. http://medischcontact.artsennet.nl/blad/Tijdschriftartikel/Maximale-werkweek-van-48-uur.htm.


Tabel 4.14

Regeldruk aanvragen, indiceren en verantwoorden in huisartsenpraktijken Werkzaamheden (selectie van gemeten

Aandeel in totale

Solopraktijjk

Meerpersoonspra

ondernemerslasten en administratieve

tijdsbesteding per

(uren)

ktijk (uren)

33%

4 4/60

3 29/60

Beheer en archivering medische dossiers

33%

25/60

35/60

Contracten zorgverzekeraars

100%

7/60

7/60

Kennisnemen van regelgeving (Nza, VWS)

100%

14/60

23/60

Gegevens aanleveren aan CIZ t.b.v.

100%

27/60

48/60

Verwijsbeleid ziekenhuizen

100%

1 36/60

1 33/60

Declaratieverkeer

10%

16/60

24/60

Ketenoverleg

50%

8/60

9/60

Gegevens aanleveren aan derden t.b.v.

100%

1 15/60

1 47/60

50%

14/60

10/60

8 45/60

9 24/60

25 26/60

26 48/60

34%

35%

411 24/60

441 56/60

lasten)

week (schatting ECORYS)*

Vastleggen gegevens met betrekking tot zorgvrager

dienstverlening patiënten

dienstverlening patiënten Huisarts Informatie Systeem Totaal regeldruk aanvraag, indicatie en verantwoording per week Totaal regeldruk per week (SIRA 2008: AL + OL) Aanvraag, indicatie en verantwoording als percentage van totaal Totaal regeldruk aanvraag, indicatie en verantwoording per jaar

Bron: SIRA Consulting, 2008 [bewerking ECORYS]. * Schatting welk deel van een last zoals door SIRA Consulting gerapporteerd door ECORYS wordt toegerekend aan het aanvragen, indiceren en verantwoorden van zorg.

Taakbeleving Opgemerkt kan worden dat huisartsen ongeveer 75% van de administratieve handelingen ook uitvoeren wanneer ze niet verplicht zouden zijn. Daartegenover is sprake van een aantal administratieve handelingen die huisartsen niet of in mindere mate zouden uitvoeren wanneer deze niet verplicht zouden zijn. De belangrijkste hiervan zijn:  Financiële administratie (opgave omzet, salarissen, etc.);  Contracten sluiten met zorgverzekeraars;  Kennisnemen van regelgeving;  E-registratie. De administratieve handelingen die de meeste lasten veroorzaken (vastleggen gegevens zorgvrager, declaratieverkeer en verwijsbeleid ziekenhuizen) worden door huisartsen uit beide type praktijken op vergelijkbare wijze uitgevoerd. Wel hebben huisartsen in meerpersoonspraktijken iets meer ondersteuning, vooral bij het beheer van medische dossiers en het uitvoeren van diverse werkgeversverplichtingen. Het vastleggen van gegevens over de zorgvrager veroorzaakt de meeste lasten. Wekelijks wordt hieraan in


41

solopraktijken ongeveer 12 uur en in meerpersoonspraktijken ongeveer 10,5 uur besteed. De samenhangende verplichte administratieve handelingen nemen per handeling weliswaar relatief weinig tijd in beslag, maar door de hoge frequentie (dagelijks meerdere malen) zijn de lasten relatief hoog.

4.4

Samenvatting De profielen die in dit onderzoek centraal staan, komen niet in gelijke mate in Nederland voor (zie Tabel 4.15).

Tabel 4.15

Aantallen ouderen per profiel in Nederland (2007) Profiel

Aantal ouderen in 2007 (65+)

Bert (dementie)

30.652 (huisartsdiagnose) + 120.000 (ongediagnosticeerd)

Annette (COPD)

145.353

Johan (hartfalen)

111.095

Tineke (diabetes)

358.073

Maria (lichamelijke beperking)

Ca. 500.000

46

47

Bronnen: Alzheimer Nederland/LINH/Bewerking van CBS Statline.

De regeldruk van de cliënten en zorgprofessionals ziet er als volgt uit: Oudere chronisch zieken hebben – in meer of mindere mate - te maken met de volgende (informatie) verplichtingen:  Het aanvragen en verkrijgen van geneesmiddelen op recept;  Het aanvragen van zorgtoeslag;  Het aanvragen van hulpmiddelen zoals rollator, scootmobiel, incontinentiematerialen;  Het aanvragen van (PGB voor) verpleging, verzorging en/of thuiszorg;  Het regelen van mentorschap in geval van (naderende) wilsonbekwaamheid (bij dementie);  Het bijhouden van PGB-administratie ten behoeve van de verantwoording daarover;  Het aanvragen van woningaanpassingen;  Het aanvragen van vervoersregeling;  Medische verklaring rijvaardigheid. De administratieve lasten die gemoeid zijn met de geconstrueerde profielen zijn weergegeven in Tabel 4.16.

46

47

42

Het cijfer betreft: “Door de huisarts vastgestelde diagnose” uit de registratie Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (www.linh.nl). Dit is waarschijnlijk een relatief goede schatting van het aantal extramurale dementie/Alzheimerpatiënten. Alzheimer Nederland schat het totaal aantal patiënten aanzienlijk hoger op ca. 230.000 (waarvan 120.000 ongediagnosticeerd) [http://www.alzheimer-nederland.nl/content.jsp?objectid=450]. De Alzheimerpatiënten die in verpleeghuizen verblijven, vallen buiten de profieldefinitie. Schatting over het jaar 2009. In 2008 maken ongeveer 320.000 ouderen met een somatische aandoening gebruik van de AWBZ. Hiervan heeft de meerderheid (210.000) hulp aan huis die grotendeels via zorg in natura wordt genut (Inspectie der Rijksfinanciën. Langdurige Zorg. Rapport brede heroverwegingen. Den Haag, april 2010).


Tabel 4.16

Overzicht regeldruk van de vijf profielen (peildatum 1 april 2010) Profiel

Tijd

Kosten

Bert – dementie

16 2/60

€125,83

Annette – COPD

17 6/60

€5,56

48

Aantal 150.652

49

145.353

Johan – hartfalen

23/60

€0,00

111.095

Tineke – diabetes

4 14/60

€4,63

358.073

Maria – beperkingen

4 31/60

€1,17

Ca. 500.000

50

De weergegeven lasten zijn waarschijnlijk een onderschatting van de regeldruk die oudere chronisch zieken ervaren omdat multimorbiditeit in dit onderzoek is uitgesloten. Tevens is het van belang te onderkennen dat de zorgbehoefte van een oudere chronisch zieke vooral wordt bepaald door het ziektestadium waarin hij/zij zich bevindt en minder van welke aandoening hij/zij heeft. Oudere chronisch zieken maken in het algemeen meer gebruik van AWBZ- en Wmo-zorg naarmate de zorgbehoefte hoger is. Hierdoor zal de regeldruk toenemen. Daarnaast speelt de keuze voor een PGB een belangrijke rol. Een PGB geeft de cliënt meer invloed, maar ook meer regeldruk. Tevens spelen gemeenten een rol in de regeldruk die voortkomt uit de bijzondere bijstand en uit de Wmo:  Gemeenten hebben een compensatieplicht op grond van de Wmo. Dat betekent dat ze behoeftige burgers moeten “compenseren”. Gemeenten vullen dit verschillend in. Cliënten geven aan dat het lijkt dat kleinere gemeenten onvoldoende kunnen (schaalgrootte) of willen tegemoet komen aan de behoeften van de cliënt;  Gemeenten kunnen zelf beleid maken voor de toekenningsgronden voor bijzondere bijstand (welke bijzondere (ziekte-)kosten wel/niet compenseren) en categoriale bijzondere bijstand (welke algemeen omschreven groepen standaard een bijzondere bijstand toekennen zonder te controleren of daadwerkelijk bijzondere kosten worden gemaakt). Professionals betrokken bij de zorgverlening aan oudere chronisch zieken hebben – in meer of mindere mate - te maken met de volgende (informatie) verplichtingen:  Het voldoen aan de registratieverplichtingen in het kader van keten-dbc’s51, zorgstandaarden en richtlijnen;  Het aanleveren van medische informatie over de zorgbehoefte van de cliënt bij een indicatieaanvraag, zowel AWBZ als Wmo;  Informatievragen van zorgverzekeraars aan zorgprofessionals ten behoeve van machtigingen aan verzekerden;  Aanleveren van informatie aan verzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ten behoeve van interne- en externe kwaliteitsbenchmarks (zorginkoop, verantwoording over kwaliteit). 48 49 50

51

Waarvan €119,00 eenmalig. Gediagnosticeerd onder behandeling van de huisarts en ongediagnosticeerd. Schatting over jaar 2009. In 2008 maken ongeveer 320.000 ouderen met een somatische aandoening gebruik van de AWBZ. Hiervan heeft de meerderheid (210.000) hulp aan huis die grotendeels via zorg in natura wordt genut (Inspectie der Rijksfinanciën. Langdurige Zorg. Rapport brede heroverwegingen. Den Haag, april 2010). Fraza, L., Raams, J., Schrijvers, G. Tijd voor regionale huisartsengroepen. Medisch Contact, 2010, jaargang 65, nr. 20: 925-927.


43

De huisarts is een belangrijke actor in de zorg voor oudere chronische zieken. De regeldruk die gepaard gaan met de processen van aanvraag, indicatiestelling en verantwoording is niet specifiek voor huisartsen te berekenen op basis van bestaande data. Wel kan een inschatting worden gegeven van de regeldruk voor huisartsen, assistenten en praktijkondersteuners samen per type huisartspraktijk (zie Tabel 4.17). Ongeveer 35% van de regeldruk in huisartsenpraktijken is gerelateerd aan de administratieve processen van aanvraag, indicatiestelling en verantwoording. Tabel 4.17

Regeldruk aanvragen, indiceren en verantwoorden in huisartsenpraktijken (peildatum 1 januari 2008)

Tijdsbesteding aanvragen, indiceren en verantwoorden per jaar per

Solopraktijjk

Meerpersoonspraktijk

(uren)

(uren)

411 24/60

443 56/60

1195 22/60

1259 36/60

34%

35%

praktijk Totale administratieve tijdsbesteding per praktijk (op jaarbasis) Percentage regeldruk met betrekking tot administratieve processen aanvraag, indicatiestelling en verantwoording van totaal

Bron: SIRA Consulting, 2008 [bewerking ECORYS]

Algemene bevinding uit de interviews en de focusgroepen is dat regeldruk voor de meeste cliënten niet top of mind is. Zorgprofessionals zijn van mening dat de regeldruk van hun doelgroep in de afgelopen jaren niet merkbaar is gedaald. Uit het onderzoek blijkt dat een aantal verplichtingen als irritant wordt ervaren door cliënten en/of zorgprofessionals. Cliënten melden irritaties door – in hun ogen – onnodige herindicaties, het rondpompen van geld en complexe compensatiemechanismen (Wtcg, zorgtoeslag, compensatie eigen risico via CAK). Bij curatieve zorgverlening is de indicatiestelling voor aanspraak op zorg of vergoedingen meestal geïntegreerd in de diagnosestelling van de zorgverlener. Als de zorgverlener besluit dat verdere zorgverlening nodig is, is dat meestal voldoende. In de ondersteuning (Wmo) en langdurige zorg (AWBZ) zijn de processen van diagnosestelling en indicatiestelling “uit elkaar getrokken” en ervaren cliënten een stapeling van systemen. Beroepsorganisaties klagen over de ‘Haagse realiteit’: formele administratieve lasten mogen gedaald zijn, de regeldruk is dat niet. Voor huisartsen is de regeldruk toegenomen door het ontwikkelen van zorgprotocollen en ketenzorg-standaarden, die vereisen dat voor alle cliënten gegevens bijgehouden worden over het verloop van de aandoening en het effect van de behandeling. Vooral een “wildgroei” aan kwaliteitsindicatoren wordt vaak genoemd. Zowel cliënten als zorgprofessionals vinden dat door het overhevelen van zorgvormen tussen de verschillende verzekeringsvormen (Zvw, AWBZ, Wmo) verwijzers (voornamelijk huisartsen) minder goed weten welke zorg te verkrijgen is, en op welke manier dit wordt aangevraagd. De indicatiestellers van de gemeenten (indien het om maatschappelijke ondersteuning gaat) zijn onvoldoende opgeleid in het stellen van indicaties en weten vaak niet eens welke zorg er te krijgen is.

44


Om de regeldruk te verminderen is het afgelopen decennium een groot aantal initiatieven ontplooid. In het volgende hoofdstuk staan de (voor)genomen maatregelen van het ministerie van VWS op het terrein van de zorg centraal. Daar waar mogelijk maken we een link naar de in dit onderzoek centraal staande profielen.


45

5 Vermindering van de regeldruk door (voor)genomen maatregelen

5.1

Inleiding De aanpak van de administratieve lasten en regeldruk door de rijksoverheid heeft een lange geschiedenis. Het tweede kabinet Kok stelde al in november 1998 de commissie administratieve lasten in. Deze commissie bracht in november 1999 haar rapport uit dat leidde tot meer aandacht voor (overbodige) administratieve lasten en het oprichten van Actal. Het tweede kabinet Balkenende (2003-2006) heeft vervolgens het terugdringen van de administratieve lasten tot topprioriteit verheven. Ook bij het in februari 2010 gevallen kabinet Balkenende IV stond de regeldruk hoog op de politieke agenda. Alle ministeries rapporteren over de totale omvang van de administratieve lasten (later: regeldruk) die hun regelgeving veroorzaakt, en over maatregelen die zij nemen om de regeldruk te verminderen. In de ontwikkeling van het thema regeldruk onderscheiden wij drie stadia die geleidelijk in elkaar zijn overgegaan:  Het begon met het ontwikkelen van een meetinstrument en het in kaart brengen van de omvang van de lasten (meten is weten);  Het volgende stadium was het schrappen van overbodige regels en het stroomlijnen en op elkaar afstemmen van regelingen die veel op elkaar lijken (schrappen en stroomlijnen);  De laatste jaren staan de volgende vragen steeds meer centraal: in welke mate is integrale controle nog noodzakelijk; in welke mate kun je vertrouwen op eigen verantwoordelijkheid en het zelfregulerende vermogen? (vertrouwen en eigen verantwoordelijkheid). In dit hoofdstuk bespreken we eerst welke vermindering van administratieve lasten het ministerie rapporteert. Vervolgens bespreken we welke maatregelen het ministerie van VWS heeft genomen en welke maatregelen voorgenomen zijn. We behandelen in dit hoofdstuk eerst de “klassieke” maatregelen: dit zijn maatregelen die niet (noodzakelijkerwijze) op het principe van meer vertrouwen zijn gebaseerd. Hierbij maken we onderscheid tussen generieke en specifieke klassieke maatregelen. Generieke klassieke maatregelen zijn niet in het bijzonder gericht op het aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden door zorggebruikers en zorgverleners, maar kunnen die “bijwerking” wel hebben. Specifieke klassieke maatregelen hebben dat uitdrukkelijke doel wel. Daarna bespreken we de (voor)genomen maatregelen die wel op meer vertrouwen zijn gebaseerd.


47

In hoofdstuk 6 komen aanvullende beleidsopties die gestoeld zijn op meer vertrouwen aan de orde. We merken hierbij op dat de grens tussen wel of niet op meer vertrouwen gebaseerd beleid vaak niet duidelijk getrokken kan worden. Bepaalde vertrouwensmaatregelen worden voorgesteld die ook gewoon logisch en efficiënt zijn (en dus ook onder het kopje “schrappen en stroomlijnen” passen). Per maatregel geven we een inschatting van de bijdrage aan de vermindering van regeldruk. Dit is in sommige gevallen bekend op basis van metingen. In dat geval kan de verwachte opbrengst gekwantificeerd worden. In veel gevallen is het slechts mogelijk de verwachte opbrengst kwalitatief weer te geven. Per maatregel geven we hieronder – waar mogelijk – aan wat naar onze inzicht de opbrengst is voor de doelgroep van chronisch zieke ouderen en zorgprofessionals. De maatregelen die worden besproken, raken in principe alle cliënten. Als een maatregel breder werkt (bijvoorbeeld ook van toepassing buiten de zorgdomeinen cure, care en ondersteuning) of “smaller” (bijvoorbeeld alleen van toepassing voor de doelgroep oudere chronisch zieken), dan wordt dat aangegeven.

5.2

Gerapporteerde vermindering administratieve lasten Over de omvang van de administratieve lasten in de zorg door de jaren heen is een aantal rapporten gepubliceerd die soms tot een andere inschatting komen van de regeldruk en de vermindering daarvan. De minister van VWS meldde op 2 september 2009 in een voortgangsrapportage aan de Tweede Kamer dat door maatregelen van VWS de administratieve lasten voor het bedrijfsleven in de hele kabinetsperiode naar verwachting met €145 mln. zouden afnemen (zie Tabel 5.1) De minister van Financiën en de minister van Economische Zaken (EZ) meldden in een gezamenlijke voortgangsrapportage echter op 2 maart 2010 dat VWS de administratieve lasten voor bedrijven slechts met €12 mln. had verlaagd in die kabinetsperiode. Dit verschil wordt verklaard doordat enkele belangrijke maatregelen, zoals het indiceren door zorgprofessionals en het vervallen van herindicaties, pas vanaf 2010 geëffectueerd zijn. Hierdoor zijn de verwachte besparingen nog niet in de metingen zichtbaar. Ook zijn enkele voornemens door de val van het kabinet “on hold” gezet. Dat vertraagt de realisatie van de verwachte reductie van administratieve lasten en moet daarom zo snel mogelijk en met kracht worden voortgezet. Naast de inschattingen voor het bedrijfsleven, zijn de administratieve lasten voor burgers (uitgedrukt in euro (€) en uren) onderzocht.

48


Tabel 5.1

Overzicht omvang administratieve lasten VWS tot augustus 2009 (*1.000 euro) Doelgroep

Nulmeting AL

Reductie

Eindperspectief 2011 (verwachting per augustus 2009)

Bedrijven (rapportage EZ en Financiën) Bedrijven (rapportage VWS)

53

52

€ 481.000

€ 11.000

€ 470.000

€ 452.000

€ 145.000

€ 307.000

Burgers (rapportage VWS)

€ 1.939.000

€ 1.681.000

€ 258.000

Burgers (rapportage VWS)

14.748.000 uur

3.816.000 uur

10.931.000 uur

Daarnaast heeft de VWS-commissie ‘Administratieve lasten in de zorg’ in 2006 een overzicht gepubliceerd van de vermindering en toename van administratieve lasten over de jaren 2003-2007 per beleidsmaatregel.54 Hieruit blijkt een netto reductie van administratieve lasten van €631 mln. Hierbij valt op te merken dat de commissie het (negatieve) effect van de invoering van de diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) niet heeft meegewogen. Daarnaast is het positieve effect van deregulering niet onomstreden (zie hierover meer in paragraaf 5.3.2).

5.3

Generieke klassieke genomen maatregelen Onder generieke “klassieke” maatregelen verstaan we maatregelen die niet expliciet op het aanvragen, (her)indiceren en/of verantwoorden (van zorg) zijn gericht, en niet op het principe van meer vertrouwen zijn gestoeld. We bespreken hieronder welke generieke klassieke maatregelen op het terrein van VWS zijn genomen en welke (potentiële) opbrengsten daarmee gemoeid zijn.

5.3.1

Digitalisering berichtenverkeer In de langdurige zorg (AWBZ) wisselen zorgaanbieders, zorgkantoren, CIZ en het CAK digitaal gegevens uit door middel van de AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR). De gegevensuitwisseling is nodig om de processen van aanvraag, (her)indicatie, declaratie, verantwoording en oplegging van eigen bijdragen uit te voeren. Binnen de curatieve zorg is het ministerie van VWS minder sterk betrokken bij de digitalisering van het berichtenverkeer. In toenemende mate worden declaraties tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars digitaal afgehandeld binnen het VECOZO-systeem. Dit systeem is op initiatief en kosten van de zorgverzekeraars ontwikkeld en wordt door hen onderhouden.

52

53

54

Voortgangsrapportage Financiën en EZ: Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 29 515, nr. 315. (2 maart 2010). Nulmeting d.d. 01-03-2007. Voortgangsrapportage VWS: Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 515, nr. 295. (2 september 2009) Nulmeting d.d. 01-03-2007. VWS-commissie administratieve lasten in de zorg. Een kwestie van vertrouwen. Den Haag: januari 2006, p. 25.


49

Potentiële opbrengsten De gedigitaliseerde registratieprocessen zoals AZR en VECOZO voltrekken zich buiten het zicht van de cliënten. Zonder dat de cliënt het merkt, zorgen de systemen er voor dat de zorg geleverd en betaald kan blijven worden. Zorgverleners in de AWBZ hebben klachten over de werking van de AZR. Bijvoorbeeld dat handmatig herstel noodzakelijk is bij uitval van bepaalde berichten. Toch is het gebruik van het AZR onontbeerlijk, want het gekozen systeemontwerp van de AWBZ maakt grote gegevensstromen tussen organisaties noodzakelijk. De uitwisseling van gegevens op cliëntniveau voor het indiceren, toewijzen en leveren van zorg en het wachtlijstbeheer tussen ongeveer 70 CIZ-kantoren, 32 zorgkantoren, ongeveer 3.000 zorgaanbieders en het CAK zou onmogelijk zijn zonder elektronische ondersteuning. Een verdere verbetering van het digitale berichtenverkeer is haalbaar door invoering van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Recent is de landelijke doorontwikkeling van het EPD opgeschort. Het EPD blijft bovendien voorlopig beperkt tot een medicatiedossier en een waarneemdossier voor huisartsen. De informatie komt via het Landelijk Schakelpunt (LSP) beschikbaar. Er zijn positieve geluiden over de uitwisseling van patiëntgegevens tussen zorgaanbieders via digitale dossiers. In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals. Merkbaar effect oudere chronisch zieken

Merkbaar effect professionals

Er is geen merkbaar effect voor cliënten. Het

Ondanks klachten over de werking van het systeem is

berichtenverkeer voltrekt zich buiten hun zicht.

het positieve effect voor professionals groot. Zonder digitaal berichtenverkeer zou het huidige systeemontwerp van de AWBZ vastlopen. De huidige ervaren regeldruk komt deels voort uit verbeterpunten in het systeemontwerp, en deels uit onvoldoende kennis of wil bij zorgverleners om de mogelijkheden van ICT te benutten.

5.3.2

Deregulering Er heeft een dereguleringsbeweging plaatsgevonden in de zorg. De Zvw, Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) zijn in plaats gekomen van het de Ziekenfondswet (ZFW), Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en Wet Zorgvoorzieningen (WZV). Tevens is de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) gedereguleerd. Daardoor zijn veel voorschriften van de overheid ten aanzien van verzekering, bekostiging en vastgoed vervallen. Kenmerkend is ook dat er meer ruimte wordt gelaten voor eigen invulling door “veldpartijen” en dat mechanismen gestoeld op marktwerking, competitie en onderlinge vergelijking van aanbieders zijn geïntroduceerd. Deze maatregel speelt hoofdzakelijk op het terrein van de curatieve zorg.

50


Potentiële opbrengsten De deregulering tussen 2003 en 2006 heeft geresulteerd een gerapporteerde lastenreductie van €597 mln.55 De ervaren regeldruk bij cliënten en professionals is beduidend minder gunstig. Burgers moeten polissen vergelijken en krijgen te maken met selectief gecontracteerd zorgaanbod: de zoekkosten zijn toegenomen. Burgers worden soms geconfronteerd met sturing door zorgverzekeraars en voelen zich in hun vrije keuze voor een zorgaanbieder beperkt. Dat zijn “consumentenlasten” die in het oude systeem veel lager waren. De profielen die vooral curatieve zorg (en aanvullende vergoedingen) gebruiken, ervaren daardoor sterker toegenomen consumentenlasten. Dat zijn vooral de profielen Tineke (diabetes), Annette (COPD) en Johan (hartfalen). Vooral zorgaanbieders klagen over sterk toegenomen regeldruk. Er zijn bijvoorbeeld extra ondernemerslasten in verband met het inkoopproces van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. Bovendien wordt tevens onder de noemer deregulering het afrekenen van zorg op basis van losse prestaties ingevoerd (ziekenhuizen: DBC’s; langdurige zorg: ZZP’s56). Een heel recent voorbeeld is de invoering van keten-DBC’s voor diabetes en cardiovasculair risicomanagement. Een diëtist moet tegenwoordig individuele contracten sluiten met verschillende zorgverzekeraars voor zorg die buiten ketens wordt verleend, en per keten een aanvullend contract met de ketencoördinator afsluiten. Hoewel processen van zorginkoop en contractering na verloop van tijd minder transactiekosten opleveren, heeft dit momenteel tot een grote toename van de ervaren regeldruk geleid die in voornoemde berekening niet is meegenomen. In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals.

5.3.3

Merkbaar effect oudere chronisch zieken


Burgers hebben hogere zoekkosten gekregen en

Formele administratieve lasten zijn gedaald, maar daar

sommige cliënten ervaren irritaties vanwege een

is “reregulering” voor teruggekomen, bijvoorbeeld door

inperking van hun keuzevrijheid. Cliënten die relatief

transactiekosten bij contractering. Netto is dit niet altijd

meer gebruik maken van curatieve zorg ervaren

een verbetering. Er heeft een lastenverschuiving

relatief meer negatieve effecten. Dit betreft in dit

richting zorgaanbieders plaatsgevonden. De overheid

onderzoek de profielen van Tineke (diabetici),

stelt – niet onterecht – dat dit normale

Annette (COPD’ers) en Johan (hartfalenpatiënten).

“ondernemerslasten” zijn.

Jaardocument Zorg Verschillende verantwoordingsdocumenten, vooral het maatschappelijk verslag, de jaarrekening en de sectorspecifieke bijlagen, zijn samengebracht in het Jaardocument Zorg. Dit is een gecoördineerde gezamenlijke uitvraag die alle zorginstellingen digitaal 55

56

Eindrapportage Regeldruk Bedrijven. Regiegroep Regeldruk, april 2010. Bijlage bij Tweede Kamer, vergaderjaar 2009– 2010, 29 515, nr. 318. ZZP: Zorgzwaarte Pakket.


51

moeten aanleveren. De betreffende delen van het Jaardocument Zorg worden digitaal aan belanghebbende toezichthouders en beleidsmakers ontsloten. Potentiële opbrengsten Indirect profiteren cliënten en professionals doordat de overhead in instellingen kleiner wordt waardoor er meer ruimte voor zorg over zou moeten blijven. Er valt niet merkbaar minder regeldruk te verwachten. In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals.

5.3.4



Geen directe gevolgen.

Geen directe gevolgen.

Vaste verandermomenten “Vaste Verandermomenten” (VVM) voor regelgeving is een rijksbrede maatregel die breder geldt dan alleen de gezondheidszorg. Het is geïntroduceerd als maatregel om de overgangsperioden tijdens het wijzigen / inwerkingtreden van regelgeving te minimaliseren en voldoende ruimte ter voorbereiding te bieden. Dit systeem is per 1 januari 2009 in werking getreden voor “hogere regelgeving” die bedrijven en instellingen raakt. Per 1 januari 2010 is de werking zodanig uitgebreid dat alle wetten, algemene maatregelen van bestuur (AMvB’s) en ministeriële regelingen, ongeacht de doelgroep (burgers, bedrijven, instellingen, medeoverheden), nog slechts op vaste momenten en met een minimale termijn in werking kunnen treden.57 Potentiële opbrengsten De theoretische opbrengst van VVM is dat er minder irritaties zijn door de plotseling wijzigende regelgeving en dat er minder regeldruk komt doordat er minder tijdelijke overgangsmaatregelen getroffen hoeven te worden. Dit geldt dus ook voor cliënten én zorgprofessionals. De minister van Justitie heeft aangekondigd dat de effecten op de korte termijn beperkt zijn, maar op de langere termijn merkbaar worden.58 In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals. Merkbaar effect oudere chronisch zieken


Nog geen merkbare gevolgen – op termijn positief

Nog geen merkbare gevolgen – op termijn positief.

voor alle cliënten.

57 58

52

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 29 515, nr. 321. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 29 515, nr. 309.


5.3.5

Begrijpelijkheid van informatie In januari 2008 is een plan van aanpak opgesteld om ergernissen als gevolg van onduidelijke formulieren en onduidelijk taalgebruik aan te pakken, als een rijksbrede maatregel die breder geldt dan alleen de gezondheidszorg. Het doel was om alle nieuwe formulieren van Rijk en gemeenten “begrijpelijk” op te stellen en bestaande formulieren begrijpelijk te maken. De aanleiding hiervoor was dat onbegrijpelijk taalgebruik en onduidelijke formulieren behoren tot de top 10 ergernissen die onder burgers en professionals zijn geïdentificeerd. Concrete acties waren bijvoorbeeld om meer advies, van de doelgroep en daartoe gespecialiseerde bureaus, te betrekken bij het opstellen van formulieren. Potentiële opbrengsten Een groot aantal belanghebbenden heeft baat bij een betere begrijpelijkheid van informatie.59 Begrijpelijker taalgebruik en betere formulieren zouden volgens Regioplan tot een reductie van 30% tijdsbesteding kunnen leiden.60 Er wordt van twee formulieren op het gebied van de zorg (aanvraag zorgtoeslag en aanvraag Wmo-voorzieningen) gemeld dat de gezamenlijke tijdsbesteding 1.615.000 uur bedraagt. Dertig procent reductie komt dan naar verwachting neer op 485.500 uur minder tijdsbesteding. SIRA Consulting heeft de effectiviteit van het begrijpelijker maken van zes van de 25 meest gebruikte formulieren gemeten. Uit het zorgdomein is het formulier “Aanvraag zorg AWBZ” onderzocht. SIRA Consulting rapporteert dat het vernieuwde formulier tot 38% minder tijdsbesteding, 50% minder fouten en een 49% betere “belevingsscore” leidt.61 In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals. Merkbaar effect oudere chronisch zieken


Potentieel grote opbrengst: raakt alle burgers. Het

Potentieel grote opbrengst: raakt alle zorgverleners.

betreft minder navraag, minder bezwaar en beroep,

Het betreft: minder navraag, minder bezwaar en

minder irritaties. Daarnaast wordt verbetering van het

beroep, minder irritaties. Daarnaast wordt verbetering

formulier aanvraag zorgtoeslag gedocumenteerd.

van de formulieren “Aanvraag zorg AWBZ” en aanvraag Wmo-voorzieningen gedocumenteerd.

59

60 61

Betere informatievoorziening voorkomt misverstanden, zodat burgers en zorgaanbieders minder navraag hoeven te doen, medewerkers van zorgverzekeraars, CIZ en overheidsinstanties minder vaak toelichtingen hoeven te geven, en er waarschijnlijk minder bezwaar- en beroepsprocedures worden gevoerd. Regioplan. Opbrengsten top 10 knelpunten – eindrapport, publicatienummer 1763, Amsterdam oktober 2008. SIRA Consulting. Begrijpelijke formulieren 2009. Nieuwegein, 16 december 2009.


53

5.4

Specifieke klassieke genomen maatregelen Onder specifieke “klassieke” maatregelen verstaan we maatregelen die expliciet op het aanvragen, (her)indiceren en/of verantwoorden (van zorg) zijn gericht, maar niet op het principe van meer vertrouwen zijn gestoeld. We bespreken hieronder de specifieke klassieke maatregelen die op het terrein van VWS zijn genomen.

5.4.1

Vereenvoudiging indicatiestelling AWBZ op basis van actieplan 2007 Op 28 augustus 2007 presenteerde staatssecretaris Jet Bussemaker het Actieplan AWBZ: aanpak van administratieve lasten, bureaucratie en regeldruk. In dit plan staan drie onderwerpen centraal:  Begrijpelijke informatie voor cliënten;  Werkplezier voor professionals;  Ruimte voor zorginstellingen.62 Met betrekking tot vereenvoudiging indicatiestelling AWBZ zijn de volgende klassieke maatregelen genomen:  Het CIZ heeft overbodige vragen van aanvraagformulieren verwijderd;  Het gebruik van elektronische formulieren door zorgaanbieders wordt verder gestimuleerd. In het kader van de indicatiestelling worden meer maatregelen ingezet, maar die zijn gestoeld op meer vertrouwen en worden daarom besproken in hoofdstuk 6. Potentiële opbrengsten De effecten van een vereenvoudigde procedure voor indicatiestelling komen in eerste instantie ten goede aan CIZ-medewerkers en vervolgens indirect aan professionals. Zoals in bovenstaande paragraaf is beschreven leidt het vernieuwde formulier Aanvraag Zorg AWBZ tot 38% minder tijdsbesteding, 50% minder fouten en een 49% betere “belevingsscore”.63 In algemene zin meldt de staatssecretaris van BZK dat de invultijd van verbeterde formulieren tot 14% bekort kan worden.64 Er zijn geen effecten voor cliënten voorzien. Aandachtspunt bij de effecten is de tijd die een overstap kost van papieren naar digitale formulieren, en de periode die gebruikers nodig hebben om aan een nieuwe werkwijze te wennen. In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals.

62

63 64

54

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. AWBZ: naar eenvoud in uitvoering. Den Haag: Ministerie van VWS, 2007. http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2007/08/28/bussemaker-pakt-bureaucratie-in-awbz-aan.html. Idem. Eindrapportage Dienstverlening, regeldruk en informatiebeleid. Brief van de staatsecretaris van BZK aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 22 april 2010.


5.4.2



Onbekend.

Minder invultijd.

Gezamenlijke beoordeling en regelhulp.nl Waar mensen gebruik maken van voorzieningen uit verschillende beleidsterreinen (Wmo, AWBZ, werknemersverzekeringen en/of bijstand) worden zij met dubbele regeldruk geconfronteerd. De verschillende indicatiestellingen worden soms samengebracht in één loket (maar het blijven afzonderlijke indicatiestellingen), en soms geïntegreerd tot één indicatiestelling. Zo zijn er pilots uitgevoerd in Doetinchem en Leeuwarden om een integrale indicatiestelling af te geven voor een combinatie van Wmo, AWBZ, werknemersverzekeringen en bijstand of kleinere combinaties (Wmo-AWBZ of Wmobijstand). De gemeenten, Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV), CIZ en MEE-organisatie deden mee, waarbij medewerkers uit genoemde organisaties samenwerkten op één locatie. Door stroomlijning van werkprocessen en gegevensuitwisseling – na ondertekening van een toestemmingsverklaring – werd winst behaald voor de cliënt in termen van een hogere klanttevredenheid. De indicatiestelling via één loket (zónder integratie van de procedures) verloopt via regelhulp.nl, een landelijk webloket waar mensen terecht kunnen voor informatie en diensten van gemeenten, UWV, CIZ en andere organisaties. Regelhulp is speciaal ontwikkeld voor gehandicapten, chronisch zieken en ouderen. Per gemeente zijn bepaalde indicatiestellingen en aanvraagformulieren online beschikbaar. Door de wegwijzerfunctie worden hulpbehoevenden door het doolhof aan voorzieningen geloodst en krijgen ze inzicht in beschikbare hulp. Daarnaast kan men in één keer alle zorg aanvragen die men nodig heeft. Potentiële opbrengsten Inmiddels hebben bijna 300 gemeenten de indicatiestelling via één loket langs www.regelhulp.nl ingesteld.65 Er zijn op dit moment ongeveer 25.000 unieke bezoekers per maand. De opbrengst bedraagt in het beste scenario een reductie van 750.000 uren op een aanvankelijk totaal van 1,3 miljoen uren66. De pilots voor gezamenlijke beoordeling (met integratie van indicaties) geven goede resultaten in termen van cliënttevredenheid (60%), lastenvermindering (57% van cliënten meldt dat ze niet meerdere keren dezelfde informatie hoefden aan te leveren) en hergebruik van gegevens (61% van informatie herbruikbaar). Wel zijn er aandachtspunten die snelle opschaling belemmeren. Uit onderzoek van NIVEL blijkt dat tachtig procent van de chronisch zieke ouderen mantelzorg of ondersteuning heeft die wordt betaald uit de AWBZ, de Wmo of een 65 66

Bron: www.programmaregelhulp.nl. Bron: Ministerie van VWS. Regelhulp – Bijdrage aan administratieve lastenverlichting, Den Haag, 2 juli 2010.


55

andere regeling. Ruim veertig procent van de mensen met een chronische ziekte of beperking heeft ondersteuning bij zowel wonen, persoonlijke verzorging als vervoer.67 NIVEL meldt tevens dat de geïntegreerde indicatiestelling in één voorzieningenloket het mogelijk maakt om te kijken wat iemand nodig gaat hebben op latere leeftijd, en misschien herindicaties voor een aantal mensen overbodig maakt. Wij veronderstellen dat de één-loket-aanpak weer duidelijkheid kan brengen in het versnipperde veld van regelingen doordat de zorgvragen achter het loket aan de juiste regeling worden gekoppeld. Dit zal voor cliënten die van meerdere regelingen gebruik maken, merkbaar minder regeldruk opleveren. In dit onderzoek betreft dit alle cliëntenprofielen behalve Johan (hartfalen). Ook voor professionals biedt regelhulp functionaliteiten, bijvoorbeeld als ze cliënten ondersteunen bij het aanvragen van bepaalde diensten of producten. In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals. Merkbaar effect oudere chronisch zieken


Uit pilots worden toegenomen cliënttevredenheid en

Kan zorgverleners (huisartsen) ontlasten van de vragen

minder ergernis over het dubbel aanleveren van

van cliënten die de weg in het systeem niet meer

informatie gerapporteerd. Cliënten die van meerdere

kunnen vinden.

soorten voorzieningen gebruik maken (AWBZ, Wmo, Wwb) profiteren van de maatregel. In dit onderzoek zijn dat alle profielen behalve Johan (hartfalen).

5.5

Maatregelen op basis van ‘meer vertrouwen’ Verder merkbaar reduceren van regeldruk kan niet meer zonder echt “los te laten”. Volgens het ministerie van Binnenlandse Zaken is een gebrek aan vertrouwen een belangrijke oorzaak van de huidige regeldruk. Uit meldingen blijkt dat burgers zich vaak gewantrouwd voelen als ze contact hebben met de overheid.68 Het geven van meer vertrouwen is daarom onderdeel van het top-10 knelpuntenverbeterplan.69 Het is de verwachting van de overheid dat de regeldruk kan worden verminderd door uit te gaan van meer vertrouwen. Het ministerie van VWS wil ook uitgaan van vertrouwen en heeft in een recente brief “Bouwen aan vertrouwen; toekomstvisie indicatiestelling AWBZ en CIZ” aan de Tweede Kamer kenbaar gemaakt welke (aanvullende) beleidsmaatregelen hiertoe worden

67 68

69

56

http://www.nivel.nl/pdf/Factsheet-chronisch-zieken-lich-bep.pdf. Ministerie van Binnenlandse Zaken. Betere dienstverlening aan burgers met minder administratieve lasten. Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Kenmerk 2007-0000351618. 21 september 2007. http://www.minbzk.nl/aanpaktop10.


genomen.70 71 De overheid maakt overigens rijksbreed werk van vertrouwensmaatregelen. Op verschillende beleidsterreinen wordt dit momenteel opgepakt. Op 3 juni 2010 organiseerde het ministerie van VWS een bijeenkomst, waarvoor organisatieadviesbureau Ernst & Young een bijdrage formuleerde in De route naar minder regeldruk (2010). Zij stellen concreet een experiment ‘Regelvrijheid’ voor waarin betrokkenen de ruimte moeten krijgen om naar eigen inzicht invulling te geven aan hun taak, binnen de ruime kaders die hun opdrachtgever stelt. Dit geldt zowel tussen overheid en budgethouder (zorgverzekeraar, zorgkantoor, gemeente) – een integraal prestatiecontract met kader op hoofdlijnen – als tussen budgethouder en zorgaanbieder – waarbij een nadere invulling aan het prestatiecontract wordt gegeven, gericht op specifieke omstandigheden. Kernprincipe is high trust high penalty. Dit betekent dat partijen overeenkomen dat de opdrachtgever niet altijd precies hoeft te weten hoe de opdrachtnemer werkt. Ze spreken kernprestaties af die de opdrachtgever steekproefsgewijs achteraf mag controleren. Als de geboden ruimte wordt misbruikt dan moet helder zijn dat de overheid kan terugvallen op het complex van regelgeving en toezicht dat momenteel wordt gehanteerd inclusief 100% controle en boetes. Dit principe voert de opdrachtnemer ook door in zijn interne organisatie, zodat professionals voldoende vrijheid wordt gelaten om het werk zelf te organiseren. Betrokken zorgverleners en zorggebruikers tonen zich in ons onderzoek opvallend genoeg terughoudend ten opzichte van het zonder meer geven van meer vertrouwen. In interviews en focusgroepen wezen zij vooral op de risico’s die de overheid / budgethouder in hun ogen niet zou moeten willen nemen, zoals overconsumptie door cliënten en overindicatie (supplier induced demand) door zorgaanbieders. Eén van de eerste vertrouwensmaatregelen in de zorg die al langere tijd van kracht is, is de verantwoordingsdrempel voor het PGB: de PGB-houder hoeft 1,5% van het PGB niet te verantwoorden, met een minimum van €250 en een maximum van €1.250. Doordat de besteding van het PGB niet meer tot op de laatste cent verantwoord hoeft te worden, krijgen gebruikers de vrijheid om een deel naar eigen inzicht buiten de zorg te besteden. Bovendien worden zoekkosten weggenomen als bijvoorbeeld een paar facturen zijn verloren. Uit de beleidsliteratuur inventariseerde ECORYS een aantal vertrouwensmaatregelen voor de onderscheiden doelgroepen.

5.5.1

Indicatiestelling AWBZ vereenvoudigen De indicatiestelling AWBZ kan vereenvoudigd worden door uit te gaan van vertrouwen in de zorgprofessional en zorgaanbieder en van daaruit overbodige bureaucratie in de indicatiestelling te bestrijden en dienstverlening aan (vooral chronisch zieke,

70

71

Ministerie van VWS. Bouwen aan vertrouwen; toekomstvisie indicatiestelling AWBZ en CIZ. November, 2009. http://www.minvws.nl/kamerstukken/lz/2009/bouwen-aan-vertrouwen-toekomstvisie-indicatiestelling-awbz-en-ciz.asp. Ministerie van VWS. Voortgang vermindering regeldruk VWS. Kenmerk: WJZ-SWW 2947469. 2 september, 2009.


57

gehandicapte en oudere) cliënten te verbeteren. Hieronder vallen verschillende maatregelen die hieronder worden besproken. Standaardindicatieprotocollen (SIP’s) Het CIZ beoordeelt normaliter in hoeverre de persoonlijke situatie recht op AWBZ-zorg geeft. Bij het SIP beantwoorden zorgaanbieders online enkele vragen over de zorgbehoefte van hun cliënt. De zorg kan meteen starten voor een bepaalde tijdsduur. Het vertrouwensaspect is dat het CIZ vertrouwt dat de zorgaanbieder de vragen naar waarheid beantwoordt en de indicatie in principe zonder eigen afweging om zet in een indicatiebesluit.72 Steekproefsgewijze controle van het CIZ volgt achteraf. Per april 2010 bestaan er 29 verschillende SIP’s. Verdere terugtreding CIZ De SIP’s zijn aanvankelijk ingevoerd voor eenvoudige en kortdurende zorg (ongeveer 20% van de indicaties). Alle zorgaanbieders zijn sinds begin 2010 bovendien 'gemandateerd' om voor bepaalde cliëntgroepen onder bepaalde voorwaarden herindicaties af te geven (taakmandatering). Een dergelijke herindicatie kan niet worden afgegeven bij eerste en complexe aanvragen. Het streven is dat eind 2011 50% van de indicaties door de zorgaanbieders wordt gesteld. Het CIZ wordt hierdoor steeds meer toezichthouder op de indicatiestelling dan uitvoerder. Onbepaalde geldigheidsduur indicatie Bij specifieke aandoeningen en handicaps zou de eerste indicatie een onbeperkte geldigheidsduur moeten krijgen. Dit geldt bijvoorbeeld voor mensen met een zware lichamelijke of verstandelijke handicap, ernstige dementie of Huntington en voor kinderen met een ernstige ziekte. Het beloop bij diabetes, COPD, chronisch hartfalen en mobiliteitsproblemen is minder eenduidig en daardoor niet geschikt voor een onbepaalde geldigheidsduur van de indicatie. Zo lang het binnen de grenzen van het redelijke blijft, is een herindicatie niet meer nodig. Om dit mogelijk te maken, werkt de staatssecretaris van VWS aan veranderingen in de weten regelgeving. Deze veranderingen zouden per 2011 moeten ingaan.73 Zelfindicatie Zelfindicatie kan vooral interessant zijn voor aanvragers die de zorg willen ontvangen in de vorm van een PGB omdat er geen zorgaanbieder bij de aanvraag betrokken is. Dit zou moeten worden uitgebreid vanuit de huidige praktijk dat cliënten zelf online een klassiek formulier kunnen invullen. Hieraan moet een applicatie worden gekoppeld die de indicatie genereert. Indicatiestelling afschaffen waar dat kan Wanneer het risico op onterechte aanvragen klein is, scheelt het veel tijd en geld om een voorziening of dienst te leveren zonder verdere toets op de noodzaak vooraf. Het ministerie van VWS heeft CIZ gevraagd te onderzoeken voor welke situaties de indicatieplicht zou kunnen vervallen. Hiervan zijn nog geen resultaten bekend. Het afschaffen van de indicatiestelling lijkt verstandig als er weinig kans is op misbruik of als 72 73

58

Voor meer informatie, zie: http://www.ciz.nl/sf.mcgi?5856. CIZ Vernieuwing Indicatiestelling AWBZ. CIZ – van uitvoerder naar toezichthouder (p. 8), januari 2010.


de kosten van controle de kosten van het misbruik overstijgen. De totale opbrengst van een dergelijke maatregel is sterk afhankelijk van omvang van de populatie voor wie een dergelijke maatregel gaat gelden. Er heeft een aantal experimenten plaatsgevonden waarbij relatief goedkope voorzieningen of voorzieningen die slecht kortdurend worden gebruikt indicatievrij te verkrijgen zijn.74 In Eindhoven krijgt, bijvoorbeeld, iedereen boven de 75 jaar die daartoe een verzoek indient twee uur huishoudelijke hulp per week. Deze groep mensen heeft de meeste huishoudelijke hulp nodig.75 Goede ervaringen die zijn opgedaan in bijvoorbeeld de gemeente Eindhoven moeten worden geborgd en verdienen een bredere verspreiding. Potentiële opbrengsten In 2008 maakten 1.279 instellingen gebruik van de digitale aanmeldfunctionaliteit wat leidde tot bijna 150.000 indicatieadviezen. In 2009 was dit gestegen tot circa 380.000 indicatieadviezen (gemiddeld circa 32.000 indicatieadviezen per maand). De kwalitatieve opbrengsten zijn geïnventariseerd in beleidsstukken van het ministerie van VWS. De verwachte opbrengsten zijn dat:  cliënten sneller in zorg genomen worden;  de organisatiekosten van het CIZ afnemen;  het indicatieadvies door zorgprofessionals tot kwalitatief betere indicatiebesluiten leidt;  het nut van de administratieve handelingen beter zichtbaar wordt;  professionals geen dubbel werk meer doen; en  de zorgverlening sneller kan starten. Zelfindicatie wordt een aantrekkelijk idee gevonden, maar niet voor alle soorten indicaties. De cliënten uit de focusgroep vinden dat je moet opletten waar je zelfindicaties invoert: fraude wordt anders wel erg aantrekkelijk gemaakt. De vereenvoudiging van de indicatiestelling zal vooral merkbare effecten hebben voor cliënten die relatief vaak te maken hebben met nieuwe (her)indicaties. Dit zijn vooral cliënten met een progressieve ziekte die tot een grotere zorgbehoefte leidt. Binnen dit onderzoek betreft dit de profielen Bert (dementie), Annette (COPD), Johan (hartfalen) en Tineke (diabetes). In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals. Merkbaar effect oudere chronisch zieken


SIP’s en verdere terugtreding CIZ: snellere start van

SIP’s en verdere terugtreding CIZ: vermindering van

de zorgverlening. Onbepaalde geldigheidsduur:

irritaties door afschaffing van dubbel werk CIZ

minder irritaties vanwege onnodige herindicaties.

(informatiedruk voor professionals blijft hetzelfde).

Zelfindicatie: meer betrokkenheid van cliënten – is

Onbepaalde geldigheidsduur, Zelfindicatie,

74

75

VNG, ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties, Economische Zaken en Financiën. Verkennende notitie zorg en sociale zekerheid, 2010. http://www.zorgwelzijn.nl/web/Actueel/Nieuws/Hans-Martin-Don-Indicaties-zijn-volstrekte-willekeur.htm.


59



echter niet mogelijk bij alle indicaties.

Indicatiestelling afschaffen: professional wordt niet

Indicatiestelling afschaffen: geen drempel meer voor

langer belast met het indicatieproces.

de start van de zorgverlening. Alle profielen profiteren van de maatregel. Hoe vaker een indicatie moet worden bijgesteld, hoe groter het positieve effect van de maatregel. Daarom profiteren vooral cliënten met een progressieve ziekte (dementie, COPD, diabetes en hartfalen).

5.5.2

Afschaffen onnodige herkeuring bij verlening van de gehandicaptenparkeerkaart Bij 80% van de gemeenten hoeven chronisch zieken en gehandicapten bij de heraanvraag van hun gehandicaptenparkeerkaart niet langer een nieuwe medische keuring te ondergaan.76 In de focusgroep hebben COPD-patiënten met een gehandicaptenparkeerkaart aangegeven dat de aanvraag (waarin ook traplift, scootmobiel en rolstoel zijn meegenomen) is gedaan door een consulent van de gemeente. Standaard wordt gevraagd of die contact mag opnemen met de longarts. De zorgverleners die we deze maatregel hebben voorgelegd, wijzen wel op het verschil tussen een permanent gehandicapte persoon en een persoon die tijdelijk een gehandicaptenparkeerkaart nodig heeft tijdens zijn revalidatieperiode. Potentiële opbrengsten Het ministerie van Verkeer en Waterstaat schat de opbrengst van de afschaffing van de herkeuring gehandicaptenkaart in op 80% van de administratieve lasten van burgers (25.295 uur minder tijdsbesteding en €59.773 minder reiskosten). Daarnaast ongeveer 80% reductie van de nalevingskosten (€5.837.280 minder).77 De maatregel om onnodige herkeuringen voor de gehandicaptenparkeerkaart af te schaffen, kan de regeldruk van alle profielen merkbaar verminderen maar zal vooral een effect hebben bij cliënten met COPD, diabetes en beperkingen. In onderstaande tabel presenteren we het effect van de maatregel op de regeldruk van oudere chronisch zieken en betrokken zorgprofessionals. Merkbaar effect oudere chronisch zieken


Circa 58.000 mensen met een blijvende beperking

Keuringsartsen verliezen omzet, geen regeldruk. Het

hoeven niet meer eens per 5 jaar een medische

totale effect bedraagt volgens het ministerie van

78

keuring te ondergaan. Daarenboven een grote

V&W ruim €5,5 mln. op jaarbasis.

79

reductie van nalevingskosten. Profielen die vooral baat hebben van de maatregel zijn Annette (COPD), Tineke (diabetes) en Maria (permanent minder valide).

76 77 78 79

60

http://www.minbzk.nl/aanpaktop10/actueel/eigen/2009/juli-2009/burgers-staan. Staatscourant. Wijziging Regeling Gehandicaptenkaart. 28 maart 2009, nr. 63. http://www.belangenorganisatie.nl/index.cfm?pid=CU-page-85EDB405-4255-4D1F-8B5075153FDC2A87. Staatscourant. Wijziging Regeling Gehandicaptenkaart. 28 maart 2009, nr. 63.


5.6

Samenvatting Verder merkbaar reduceren van regeldruk kan niet meer zonder echt “los te laten”. Chronisch zieke ouderen hebben niet gekozen voor hun ziekte of handicap en willen over het algemeen de zorg die ze nodig hebben zo regelen dat het aansluit op hun leven. Zorgprofessionals willen vooral helpen in de zorg en ondersteuning bieden aan kwetsbaren in onze samenleving. Toch worden deze groepen regelmatig geconfronteerd met wantrouwen. Het is de verwachting van de overheid dat de regeldruk kan worden verminderd door uit te gaan van meer vertrouwen. Ook het ministerie van VWS geeft uitwerking aan deze benadering, en heeft enkele “vertrouwensmaatregelen” (voor)genomen die stoelen op het principe van high trust, high penalty. Uit de interviews en de focusgroepen blijkt dat cliënten en professionals deels enthousiast zijn over deze maatregelen en merkbare vermindering van regeldruk verwachten. Voor een deel blijkt ook dat zij belangrijke nadelen zien, of geen merkbare effecten verwachten. Belangrijke nadelen die naar voren kwamen, zijn overconsumptie, overindicatie en fraude. Het ministerie van VWS heeft het programma Vereenvoudiging Indicatiestelling AWBZ gestart. Dit is een programma waarbinnen SIP’s zijn ontwikkeld, voorbereidingen plaatsvinden voor een verdere terugtreding van het CIZ, indicaties met onbepaalde geldigheidsduur, zelfindicatie en het afschaffen van indicaties op bepaalde terreinen. Tevens zijn onnodige herkeuringen voor gehandicaptenparkeerkaarten afgeschaft.80 Het verdient de aanbeveling om de effecten van genomen maatregelen te vergroten en de voorgenomen maar nog niet ingevoerde maatregelen zo spoedig mogelijk alsnog in te voeren. Het Ministerie van VWS en gelieerde partijen zoals het CIZ moeten de voorlichting over taakmandatering versterken, succesvolle initiatieven een podium geven en in samenwerking met de gemeenten en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) werken aan de omslag van wantrouwen naar vertrouwen. De (verwachte) opbrengsten van het programma Vereenvoudiging Indicatiestelling AWBZ zijn kortweg een snellere start van de zorgverlening, lagere organisatiekosten van het CIZ, betere kwaliteit van de indicatiestelling en minder irritaties voor professionals (meer professionele autonomie, minder dubbel werk). Ter indicatie: het gebruik van SIP’s is gestegen van 6.404 in 2005 tot ongeveer 165.000 in 2008 (19% van de positieve indicatiebesluiten).81

80

81

Weliswaar niet binnen het programma Vereenvoudiging indicatiestelling AWBZ, maar dat sluit goed aan op indicaties met onbepaalde geldigheidsduur. CIZ. Trendrapportage Landelijke indicatiestelling AWBZ 2008. CIZ Kenniscentrum, september 2009.


61

6 Aanvullende beleidsopties

6.1

Introductie Het geven van vertrouwen is geen doel op zich, maar een middel om te komen tot merkbare vermindering van de regeldruk. In het voorgaande hoofdstuk zijn (voor)genomen die de regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun professionals beogen te verminderen, geïnventariseerd en beoordeeld. In dit hoofdstuk beschrijven we een aantal aanvullende beleidsopties om op basis van vertrouwen in de professional en de oudere chronisch zieke meer merkbare regeldrukreducties te bereiken. Tevens worden de beleidsopties beoordeeld aan de hand van de vier criteria die in hoofdstuk 3 (paragraaf 3.3) zijn geïntroduceerd (uitvoerbaarheid, kwaliteit van zorg, macrokosten, lastenverschuiving).

6.1.1

Harmonisatie van informatieverplichting aan private partijen De overheid moet een actieve rol innemen om de “wildgroei” aan kwaliteitscriteria, inkoopcriteria en informatieformats tegen te gaan. Er moet één geharmoniseerde basisset van indicatoren komen voor zorgaanbieders. Zorgverzekeraars en overheid beperken hun uitvraag zo veel mogelijk tot deze set van indicatoren. Marktpartijen committeren zich door middel van zelfregulering of de overheid zal naleving verplichten en handhaven. In dat laatste geval moeten nieuwe verbodsbepalingen en verplichtingen worden ingevoerd om meer regeldruk te voorkomen. De “golf van private reregulering” is ontstaan toen de overheid veel regelgevend werk heeft afgestoten en de verantwoordelijkheid voor een zorgvuldige en efficiënte samenwerking aan het maatschappelijke middenveld heeft overgelaten (dereguleringsoperaties). Toenemende technologische mogelijkheden hebben tegelijkertijd gezorgd voor een groei van metingen, registraties en gegevensstromen. Het zorgveld ziet deze twee ontwikkelingen als een geheel: op deregulering volgen nieuwe private (informatie)verplichtingen. Een huisarts die door verschillende verzekeraars wordt gecontracteerd, of een instelling die cliënten heeft uit verschillende zorgkantoorregio's wordt nu geconfronteerd met evenveel verschillende definities, procedures en criteria voor zaken die in essentie op hetzelfde neerkomen. Harmonisatie van deze private informatieverplichtingen is daarom wenselijk. Een aandachtspunt van deze beleidsoptie, is dat het inmenging vereist met de manier van werken van bijvoorbeeld zorgverzekeraars, die nu juist onder de vlag van deregulering iets buiten de directe invloed van de overheid zijn gebracht. Bovendien vergt het een duidelijke uitleg om te voorkomen dat deze optie stuit op bezwaren vanuit de

62


zogenaamde “regelparadox”82, namelijk dat door middel van nieuwe (stimulerings)regels wordt geprobeerd om bestaande regeldruk te verminderen. Terugdringen van regeldruk loopt soms via het opstellen van nieuwe regels met geboden, verboden, harmonisering en standaardisering. Potentiële opbrengsten Wij verwachten dat de merkbare reductie van regeldruk van harmonisatie groot is, vooral voor professionals. De interferentie van administratieve processen met de daadwerkelijke zorgverlening wordt als het meest irritant ervaren. Huisartsen meldden ons bijvoorbeeld dat zij soms 80% van de schaarse consulttijd moeten besteden aan het invullen van indicatoren die in hun ogen geen bijdrage leveren aan de effectiviteit of kwaliteit van de behandeling.

6.1.2

Toezicht op kwaliteit concentreren Het Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg moet publiekrechtelijke bevoegdheden krijgen om regeldruk tegen te gaan die samenhangt met kwaliteitsindicatoren en transparantievereisten. Certificering, accreditatie, normering, standaardisatie en protocollering (zorgeigen bureaucratie) leiden tot veel regeldruk, zonder dat altijd duidelijk is hoe dat aan een betere kwaliteit van zorg bijdraagt. Het kabinet heeft op 28 mei 2010 ingestemd met een voorstel van de minister van VWS tot oprichting van het Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg.83 Deze publieke instantie krijgt de taak om het gefragmenteerde beleidsveld van kwaliteit van zorg te integreren en kennis over (ontwikkelingen in) de kwaliteit van zorg te genereren en verspreiden. De voorbereidingen tot oprichting van dit instituut moeten in 2011 en 2012 genomen worden, opdat het in 2013 operationeel kan zijn. Er is in deze plannen onvoldoende aandacht voor het beteugelen van de regeldruk die uitgaat van kwaliteitstoezicht.84 Het kwaliteitsinstituut kan zijn toegevoegde waarde vergroten door de kwaliteitsgerelateerde regeldruk te monitoren. Het kan daarvoor gebruik maken van risicoanalyses, steekproefsgewijze controles en proportioneel toezicht. De minister heeft in voornoemde kamerbrief al aangegeven dat publieke interventies aangewezen zijn als de sector zijn verantwoordelijkheid niet neemt. “Het nemen van publieke interventies” zou expliciet tot de taken van dit nationaal kwaliteitsinstituut moeten behoren. Potentiële opbrengsten Wij schatten in dat deze beleidsoptie, mits zorgvuldig en met kennis van zaken uitgevoerd, op termijn tot een merkbare reductie van regeldruk voor professionals kan leiden. Het instituut moet - waar dat kan - samenwerken met “het veld” maar zich ook als

82 83

84

Interview ministerie van Economische Zaken. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/persberichten/2010/05/28/kabinet-stemt-in-met-nationaalkwaliteitsinstituut-gezondheidszorg.html. Oprichting van een nationaal kwaliteitsinstituut. Brief van de minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer. Den Haag, 28 mei 2010 (Brief met kenmerk CZ/3000257).


63

een onafhankelijk orgaan opstellen. Dit is echter een lastige balans die veel bestuurlijke en communicatieve ervaring en souplesse vergt.

6.1.3

Meer ruimte voor professioneel handelen Maatwerk moet weer de standaard worden in plaats van méér standaarden als maat voor de zorg. Zorgprofessionals verdienen meer ruimte en vertrouwen om zorg op basis van hun deskundigheid zodanig te organiseren dat geleverd wordt wat in individuele gevallen nodig is; niet wat volgens de regels of het standaardprotocol mag. Zorgprofessionals zijn opgeleid om zorg en ondersteuning te leveren die aansluit bij de daadwerkelijke behoefte van een cliënt. In het dagelijkse werk worden zij echter in het keurslijf van indicatiestelling en zorgprotocollen geperst. Dat wringt in veel gevallen en leidt tot onvrede, demotivatie en onvoldoende vraaggerichtheid. In de literatuur en in gesprekken met professionals wordt aangegeven dat professionals te veel bezig zijn met financieel-administratieve taken. Het is logisch dat artsen een zorginhoudelijke wegwijsfunctie vervullen en uit hoofde daarvan patiënten doorverwijzen naar andere zorgverleners. Door de overheid en zorgverzekeraars is daar echter ook een financiële poortwachterfunctie aan gekoppeld, die vermijdbare regeldruk voor “de professional” veroorzaakt. Zorgverleners geven in de focusgroep aan dat één van hun grootste ergernissen is dat zij als professionals niet op hun woord geloofd worden – bijvoorbeeld bij een indicatieaanvraag. Dan moet eerst een zware bewijslast worden aangeleverd wat een cliënt precies nodig heeft en waarom. Een ander voorbeeld is de machtigingsprocedure voor aanvullende vergoedingen van zorgverzekeraars. Een hartfalenverpleegkundige meldde dat in sommige regio’s de huisartsen weigeren om verklaringen af te geven bij machtigingsaanvragen van cliënten. Deze cliënten komen vervolgens bij de verpleegkundige die als gevolg daarvan tot wel drie verklaringen per dag afgeeft. Een verandering van de algemene wantrouwende opstelling van overheid en zorgverzekeraars is dringend nodig. Dit maakt het beroep van zorgverlener aantrekkelijker. Zelfsturende teams kunnen individuele oplossingen bieden, rekening houdend met eigen mogelijkheden van de cliënt, mantelzorg, het zorgnetwerk en oplossingen in de buurt. Dit heeft consequenties voor de wijze van indiceren en verantwoorden. Een voorbeeld hiervan is Buurtzorg voor verpleging en verzorging aan huis. De zorgverlening wordt door verpleegkundigen en verzorgenden in kleine autonome wijkteams georganiseerd, soms in samenwerking met onder meer welzijnsorganisaties en woningcorporaties. Hierdoor wordt het oplossend vermogen en de professionaliteit van medewerkers volledig benut.85 Cliënttevredenheid en werknemerstevredenheid zijn de belangrijkste indicatoren van efficiëntie en effectiviteit van de geleverde zorg. De wijkverpleegkundige komt letterlijk achter de voordeur van de mensen en is daardoor niet alleen bekend met de 85

64

http://www.buurtzorgnederland.com/Over%20Buurtzorg/.


cliënt maar ook met diens leefsituatie. Het is wel van belang dat er geen nieuwe verantwoordingslijstjes worden gecreëerd, maar dat het verweven wordt in iets dat al bestaat. De huidige wijze van indicatiestelling leidt vooral tot een vertaling van de zorg- of compensatiebehoefte naar een pasklaar pakket van zorgaanbod. De indicatiestelling is daarmee sterk aanbodgericht, terwijl het juist andersom zou moeten werken. De indicatiesteller zou moeten helpen om de zorgbehoefte te omschrijven. Zorgaanbieders zouden een eigen antwoord op die behoefte moeten kunnen voorstellen. Daaruit kan de cliënt vervolgens het hem best passende aanbod kiezen. Overheid en zorgverzekeraars moeten vertrouwen dat zorgaanbieders, indicatiestellers en zorggebruikers samen in staat te bepalen op het aanbod voldoet aan de behoefte. Ten aanzien van doorverwijzingen behouden huisartsen graag de taak om te zorgen dat cliënten zo snel mogelijk door de juiste volgende zorgverlener wordt gezien, maar zonder dat hen taken “in de schoenen” geschoven worden die beter passen bij het werk van zorgverzekeraars en andere budgethouders, namelijk te bepalen of de cliënt voor vergoeding van de kosten daarvan in aanmerking komt. De verantwoording van geleverde zorg – die als basis geldt voor het vaststellen van een eigen bijdrage – hoeft niet te gebeuren op basis van gedetailleerde registraties van de duur van de zorg (minutenregistratie), maar kan op basis van zorg(leef)plannen die betrekking hebben op de globale inhoud en kwaliteit van de zorg. Hiertoe zijn al experimenten opgestart die bij gebleken succes een krachtige impuls en snelle opschaling verdienen. Potentiële opbrengsten Deze manier van werken past ook binnen het voornemen van de overheid om meer ruimte te bieden voor diversiteit en eigen verantwoordelijkheid. Het algemene uitgangspunt is dat regels minder als drukkend worden ervaren naarmate de instelling die de regels vervaardigt dichter bij de burger of een organisatie staat. Het gevoel van verantwoordelijkheid is te vergroten door degenen voor wie de regels gelden, te betrekken bij de totstandkoming en hun enige keuzevrijheid te geven in de manier waarop zij aan de regels kunnen voldoen.86 Mogelijk geeft deze beleidsoptie de zorgverleners niet minder werkdruk, maar het geeft hen wel het gevoel weer bezig te zijn met zaken die er toe doen (goede zorg organiseren) en geeft de ruimte aan hun professionele creatieve invulling van het zorgaanbod. Dit vermindert merkbaar irritaties en regeldruk.

6.1.4

Uitgaan van risicoprofielen Pas een strenge indicatieprocedure toe bij cliënten met een hoog risico op een onterechte aanvraag of misbruik van zorg, en verlos cliënten met een laag risico op misbruik van de ervaren regeldruk door geen of een beperkte indicatieprocedure te doorlopen. Zorgverleners zijn gewend om met risico-inschattingen te werken. Op basis van zorginhoudelijk relevante kenmerken wordt de inhoud van de zorg altijd al afgepast op de 86

Brochure Wat u altijd al had willen weten over het fenomeen regeldruk. Ministerie van Justitie 2008, p. 27.


65

vraag. Zo speelt de sociale situatie van een gezin een rol in de vaststelling van de hoeveelheid kraamzorg en bepaalt de stabiliteit van de psychische gezondheid de hoeveelheid geneesmiddelen die in één keer meegegeven wordt aan GGZ-cliënten. Ook worden risico-inschattingen gebruikt in het toezicht op de zorg. De NZa hanteert het “risicoanalysemodel” (RAM) in haar toezicht op zorgmarkten, en de IGZ gebruikt het “gefaseerd toezicht” om de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening te bewaken. Eerst brengt de inspectie in kaart waar de risico's voor de kwaliteit van de zorg groot zijn op basis van analyse van kwaliteitsinformatie en aanvullende informatie over de zorg en zorgaanbieder. Vervolgens spoort zij zorgaanbieders aan tot kwaliteitsverbetering via inspectiebezoeken. Bij gebleken kwaliteitsproblemen heeft de IGZ de beschikking over bestuurlijke, tuchtrechtelijke en strafrechtelijke handhavingmaatregelen. In de indicatiestelling kunnen risico-inschattingen worden toegepast om tot een “proportionele toegangscontrole” tot het zorgaanbod te komen. In de Wmo zijn verschillende vormen van risicobenadering in gebruik bij de verantwoording en controle.87 Bepaalde voorzieningen, zoals huishoudelijke hulp, kunnen bij bepaalde risicoprofielen soms verantwoordingvrij worden verstrekt. In de huidige praktijk wordt de strengheid van de controle bepaald aan de hand van de schaarste van het zorgaanbod, niet op basis van de kenmerken van de persoon die om toegang vraagt. Gemeenten kiezen bij de uitvoering van de Wwb steeds vaker voor een getrapt systeem met een risicobenadering (“hoogwaardig handhaven”). Naar aanleiding van het profiel van een burger bekijkt een gemeente wie meer vertrouwen krijgt en welke aanvraag meer in detail wordt gecontroleerd. Een vergelijkbare benadering kan worden ingezet bij de aanvraag van zorgverlening of aanvullende vergoedingen. Op basis van het risicoprofiel kan de cliënt een minder zware “bewijslast” worden opgelegd. Op die manier voorkom je dat de “goeden onder de kwaden lijden”. In deze paragraaf past ook de levensloopindicatie waarbij – door rekening te houden met de levensloop van mensen – kan worden geanticipeerd op bepaalde aandoeningen bij bepaalde doelgroepen. Bij aandoeningen die voorspelbaar zijn kan een patiënt bij de eerste diagnose meteen een indicatie krijgen voor het leven waarin de gebruikelijke benodigdheden staan beschreven. Als zich iets nieuws voordoet dat past binnen de levensloop of het risicoprofiel, dan kan zelfindicatie of taakmandatering aan de zorgprofessional voldoende zijn om een bijgewerkte aanspraak op zorg te krijgen. Potentiële opbrengsten In de focusgroepen onderschrijven de zorgverleners de theoretische voordelen van deze aanpak. Maar zij wijzen ook op de praktische problemen van de uitvoering. Hoe weet je op basis van welke kenmerken je wel of geen vertrouwen moet geven? Hoe kom je te weten of iemand aan deze kenmerken voldoet? Is het ethisch? En kan de uitvoering zo simpel zijn, dat de maatregel netto werkelijk minder regeldruk veroorzaakt? Dit zijn terechte vragen die erop duiden dat een op risico-inschatting gebaseerde toekenning van vertrouwen in individuele gevallen een potentieel interessante optie is, die 87

66

http://www.5beloften.nl/Checklist_Dienstverlening?session=dq7tula4n7km5ikikgupeqktn3#sgr4.


echter nog een discussie en een zorgvuldige implementatie zal moeten doorlopen alvorens te kunnen werken. Vooralsnog presenteren wij deze aanpak meer als ontwikkelingsrichting, dan als concrete beleidsoptie. Als op de bovengenoemde vragen een passend antwoord wordt gevonden, dan verwachten wij een merkbare reductie van regeldruk voor cliënten die tot lage risicoprofielen worden gerekend.

6.1.5

Verhogen verantwoordingsdrempel of afschaffen verantwoordingsplicht PGB Het ultieme middel waaruit vertrouwen in de cliënt kan blijken is het gebruik van een PGB. Feitelijk koopt een zorgkantoor/zorgverzekeraar of een gemeente zijn zorgplicht min of meer af door een PGB te verstrekken. Het is daarom onnodig om vervolgens alsnog een verantwoording te verlangen van de besteding. Als mensen eenmaal geïndiceerd zijn voor zorg, en dus is vastgesteld dat er een zorgbehoefte is, heeft men de keuze tussen zorg in natura of de zorg zelf in te kopen met behulp van een PGB. Aan die laatste variant – die overigens goedkoper is; een PGBhouder krijgt 80% van het intramurale bedrag – is extra regeldruk verbonden vanwege eisen aan de verantwoording. Het is een uitdrukkelijke keuze van cliënten om gebruik te maken van het PGB en een signaal dat de wetgever vertrouwen heeft in een accurate besteding van middelen. De ultieme consequentie van het geven van vertrouwen is afzien van verdere verantwoordingseisen of in ieder geval het verantwoordingsvrije bedrag drastisch verhogen. Een eerder voorstel om de verantwoordingsdrempel enigszins te verhogen is omwille van financiële consequenties niet ingevoerd. Er gelden op dit moment nog verschillende indicaties en verantwoordingsverplichtingen voor het PGB in de Wmo en in de AWBZ maar idealiter kunnen mensen hun PGB’s op meerdere levensdomeinen vrij inzetten. Potentiële opbrengsten Een klip en klare opbrengst als gevolg van het geven van vertrouwen en dientengevolge volledig verantwoordingsvrij maken van het PGB, is dat alle tijd en geld die nu is gemoeid met de verantwoording van een PGB vervalt.

6.1.6

Samenvoegen van huidige wettelijke regelingen De versnippering van het zorgstelsel (AWBZ, Zvw, Wmo) zorgt ervoor dat zorgaanbieders en zorgprofessionals veelal drie verschillende stelsels hebben waarin ze zorg moeten leveren en verantwoorden. Deze stelsels hebben ieder eigen regels, processen en informatiebehoeften. Door de ordening en uitvoering van zorg consequent vanuit de klant te beredeneren ontstaat betere afstemming, geïntegreerde zorg en hogere kwaliteit. Een deel van de ervaren last hangt samen met het feit dat regelingen in meerdere wetten vastleggen. Mensen kunnen bijvoorbeeld een PGB aanvragen op basis van een AWBZ-


67

indicatie, maar ook in de Wmo bestaat de mogelijkheid om een PGB te krijgen. Bij uitstek de doelgroep chronisch zieke ouderen passeert veelvuldig de grenzen tussen Zvw, AWBZ en Wmo (en andere regelingen). De ambtelijke Commissie Brede heroverwegingen Langdurige zorg (Commissie Lazeroms) is één van twintig door het kabinet Balkenende IV ingestelde heroverwegingscommissies om voorstellen aan te leveren om te bezuinigen. De Commissie Lazeroms heeft voor de langdurige zorg varianten uitgewerkt waarin de verantwoordelijkheidsverdeling in de uitvoering er duidelijk anders uitziet dan in de huidige AWBZ. De varianten sluiten aan bij instituties en instrumenten die in Nederland worden toegepast, waarbij iedere variant een eigen invalshoek heeft. De variant “Eigen Regie” legt zoveel mogelijk de regie bij de cliënt, de variant “Zorg Dichtbij” ziet de gemeente als coördinator van de zorg en “Zorg Verzekerd” gaat uit van een stelsel met concurrerende verzekeraars. Gezien de onzekerheid die samenhangt met het opnieuw inrichten van het stelsel is er ook een variant beschreven die een besparing van 20% realiseert zonder grote stelselwijziging, namelijk de variant “AWBZ-versoberd”. Al met al bieden de varianten een impressie van mogelijke structuurveranderingen waarmee de complexiteit van de huidige situatie wordt gereduceerd. Het naast elkaar bestaan van meerdere systemen hoeft niet te leiden tot regeldruk, denk aan de gezamenlijke beoordeling. Wel kan er meer gedaan worden aan het oplossen van de verkokerde structuur. Een extreme variant daarvan is opheffing van de AWBZ en de aanspraken onderbrengen bij de Zvw en/of de Wmo. Daarbij krijgen zorgverzekeraars respectievelijk gemeenten de regie over hoe de aanspraken verzilverd kunnen worden en zijn deze partijen verantwoordelijk om een integraal zorgpakket te leveren dat aansluit op de zorgbehoefte. Een minder extreme variant houdt de huidige domeinen in stand, maar zorgt dat meerdere PGB-bedragen kunnen worden opgeteld en maar één keer over het gehele bedrag verantwoording hoeft te worden afgelegd. Potentiële opbrengsten Flexibel omgaan met de invulling van aanspraken op zorg – en dat kan deels zelfs in het huidige systeem van functionele aanspraken – brengt de complexiteit van het systeem terug tot de kern waar het om draait: zorgen voor klantgerichtheid en een hogere kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven voor de oudere chronisch zieke en diens zorgprofessional. Uitvoering van zowel AWBZ als Zvw door verzekeraars resulteert voor de cliënt in één loket voor alle verzekerde zorg. De afstemming tussen het gemeentelijke domein en de verzekerde zorg kan verbeteren met een regelvrije ruimte waarbinnen partijen gezamenlijk afspraken kunnen maken en substitutie van middelen mogelijk is. De toename van vertrouwen in het systeem is nauwelijks te kwantificeren, maar levert in individuele situaties een merkbare reductie van regeldruk wanneer irritaties in de praktijk kunnen worden voorkomen. Werken we bijvoorbeeld het scenario “Eigen Regie” van de commissie Lazeroms uit voor het profiel Annette (COPD), dan levert dat het volgende inzicht: na het vaststellen van de zorgbehoefte in een indicatiebesluit wordt een forfaitair compensatiebedrag beschikbaar gesteld waarmee de oudere chronisch zieke zelf zorg inkoopt of een intermediair inschakelt om de zorg in natura voor haar te organiseren. Een intermediaire organisatie

68


kan een zorgverzekeraar zijn maar ook een MEE-organisatie of gemeentelijk loket. Voor het forfaitaire bedrag geldt geen aparte verantwoordingsplicht. Hier is dan alle regeldruk verdwenen. Als het bedrag ontoereikend is, is extra compensatie mogelijk maar moeten mensen op basis van daadwerkelijke bestedingen dit aantonen en verantwoorden en kan het compensatiebedrag worden verhoogd.

6.1.7

Regelrust gedurende een aantal jaren Frequente wijzigingen in de weten regelgeving, indicatiestelling en inhoud van de zorgaanspraken trekken een zware wissel op de werkzaamheden van zorgprofessionals. Stelselwijzigingen moeten worden gecombineerd met de afspraak dat bijvoorbeeld de eerste vier jaar na invoering alleen technische reparatiewetgeving mag komen. Dat verhoogt het vertrouwen van alle betrokkenen. Door ook voor beleidsregels en het inkoopbeleid vaste verandermomenten in te voeren, neemt de stabiliteit en voorspelbaarheid verder toe. Het overheidsbeleid richt zich op toegankelijke, kwalitatief goede zorg die ook betaalbaar is. Sinds begin jaren ’90 is langzaam maar gestaag gewerkt aan een veranderingsagenda. De stelselherziening van 2006 heeft de realisatie van sommige publieke doelen versterkt. De toegankelijkheid is verbeterd dankzij een ‘brede’ en ‘diepe’ basisverzekering voor iedereen, met beperkte eigen betalingen. Ook zijn voorwaarden voor meer doelmatigheid gecreëerd. Het sturingsmodel voor de zorg bevindt zich thans tussen het oude model (aanbodbudgettering) en het beoogde nieuwe model (gereguleerde concurrentie) in. Een deel van het aanbod is gedereguleerd, een ander deel is nog gebudgetteerd. De zorgverzekeraars zijn weliswaar verantwoordelijk voor de zorginkoop maar zijn nog niet volledig risicodragend. De eerste resultaten laten geen grote problemen zien wat betreft de publieke doelen kwaliteit, toegang en betaalbaarheid. Hoewel dit proces nog niet volledig is uitgekristalliseerd blijven voor- en tegenstanders van de veranderingsagenda zich roeren en aansturen op verdergaande liberalisering van de zorg of juist terugdraaien van “de marktwerking”. De ideologische strijd voedt de onrust die burgers in het algemeen, en dus ook oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals in het bijzonder, voelen. Een belangrijke oorzaak van regeldruk is bovendien de politieke en maatschappelijke roep om actie naar aanleiding van incidenten. Dat miskent de verantwoordelijkheden zoals ze in het veranderde stelsel zijn gepositioneerd, waarbij de overheid er bovenal voor moet waken dat er geen zaken structureel en systematisch fout gaan. Een andere invalshoek betreft de vaste verandermomenten (VVM). Er valt een aanzienlijke opbrengst te verwachten als de reikwijdte van de VVM zou worden uitgebreid. Op dit moment geldt VVM voor wetten, AMvB’s en ministeriële regelingen, maar juist niet voor de grootste bronnen van regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals (beleidsregels van ZBO’s, het inkoopbeleid en de polisvoorwaarden van zorgverzekeraars). In antwoord op Kamervragen over een uitbreiding van de reikwijdte bericht de minister van Justitie dat het gezien de


69

demissionaire status van het kabinet (tijdelijk) niet mogelijk is om de reikwijdte van VVM uit te breiden.88 Potentiële opbrengsten In een regelrustige periode kunnen alle partijen – zorginstellingen, professionals, patiënten(organisaties) en zorgverzekeraars – enkele jaren wennen aan de gewijzigde spelregels en aan hun nieuwe verantwoordelijkheden. Iedereen krijgt zo zicht op eventuele systeemfouten en partijen kunnen samen de ruimte nemen om verbeteringen door te voeren.

6.1.8

Budgethouder en indicatiesteller AWBZ fuseren/samenwerken De commissie Lazeroms stelt een fusie/samenwerking van het zorgkantoor en het CIZ voor. Dit reduceert het aantal uitvoeringsorganisaties rond de langdurige zorg. In drie van de vier varianten stelt de commissie Lazeroms (zie paragraaf 6.1.6) een overheidsvoorziening langdurige zorg (OLZ) voor die onder verantwoordelijkheid van de Rijksoverheid wordt uitgevoerd. Het OLZ stelt de indicatie mede op basis van urgentie, gaat over het budget en doet formeel de zorginkoop á la de huidige zorgkantoren. De klant kan via een (lager) PGB ook alternatieve intramurale zorg organiseren (het PGB valt wel binnen het budget van het OLZ). Door het voorzieningenkarakter kan het OLZ beter zorg op maat leveren.89 Samenvoegen van uitvoerende partijen is een minder drastisch voorstel dan radicaal samenvoegen van systemen. De huidige organisatorische fragmentatie in de processen van aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden bij tal van verschillende organisaties wordt daarmee opgelost. Het integreren van processen, zoals de vereenvoudiging van de indicatiestelling AWBZ en Wmo, zorgt voor afname van regeldruk. Met het oog op de regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals is er het voordeel dat deze maatregel eenduidigheid zal brengen in de huidige gefragmenteerde uitvoeringspraktijk. Voor cliënten en professionals is het duidelijk welke instantie bepaalt wat de zorgaanspraak is en via welk proces en tegen welke prijs zorg wordt ingekocht. Er zijn ook nadelen, zoals risico’s voor de kwaliteit van de zorg. De indicatiefunctie van het CIZ (in feite het bepalen of iemand een gerechtvaardigde zorgvraag heeft) en de zorginkoopfunctie van het zorgkantoor (het contracteren van individuele zorgaanbieders en het onderhandelen over de prijs van zorg) kunnen beter niet onder de verantwoordelijkheid van één instantie worden gebracht. Immers, door krap te indiceren hoeft de financier maar zorg in te kopen voor een beperkte zorgbehoefte.

88 89

70

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 29 515, nr. 309. Daarmee komen indicatiestelling, zorginkoop en mogelijk ook budgettering in één hand. De huidige gezamenlijk uitvoeringskosten van het CIZ, zorgkantoren en Stichting MEE bedragen ongeveer €500 mln. Hierop kan mogelijk stevig bespaard worden. Brede heroverwegingscommissie Langdurige zorg, 2010, p. 43-44.


Potentiële opbrengsten De fusie/samenwerking van zorgkantoor en het CIZ biedt een kleine kans om de dienstverlening te verbeteren en de gefragmenteerde uitvoering van de AWBZ eenduidiger te maken. Wij verwachten echter geen vermindering van de regeldruk van deze maatregel. Het is onze verwachting dat deze instantie een logge bureaucratie zal worden. De redenen hiervoor zijn dat deze instantie een te grote mate van onafhankelijkheid van de marktpartijen lijkt te krijgen en op basis van zorgexpertise eveneens een te machtige positie binnen de rest van de overheid zou kunnen innemen. Wij denken dat deze instantie onvoldoende tot servicegerichtheid geprikkeld zal worden en onvoldoende controleerbaar zal zijn voor bijvoorbeeld het ministerie van VWS. De zorgverleners die we deze maatregel hebben voorgelegd, konden zich geen voorstelling van mogelijke positieve effecten maken. Zij waren vooral beducht voor de mogelijke nadelen, van één invloedrijke organisatie die zich weinig zou hoeven aantrekken van de wensen en belangen van cliënten en zorgverleners. De cliënten die we spraken in de focusgroepen zagen bezwaren in het feit dat de zorgverlener dan juist te weinig betrokken wordt in het proces. Een verdere integratie tussen zorgkantoor en zorgverzekeraar wordt door hen handiger gevonden. In onderstaande tabel presenteren wij onze inschatting van de merkbare effecten van de aanvullende beleidsopties op de vermindering van de regeldruk voor de oudere chronisch zieken en hun professionals (zie Tabel 6.1).


71

Tabel 6.1

De merkbare effecten op de regeldruk per profiel en op zorgprofessionals Profiel/actor

Harmonisatie

Toezicht op

Meer ruimte

Uitgaan van

Verhogen

Samenvoegen

Regelrust

risicoprofielen

Budgethouder

informatie-

kwaliteit

voor

verantwoordingsdrempel of

van huidige

gedurende

en

verplichtingen

concentreren

professioneel

afschaffen

wettelijke

een aantal

indicatiesteller

handelen

veratnwoordingsplicht PGB

regelingen

jaren

AWBZ fuseren/ samenvoegen

Bert (dementie)

0

0

+

+

+++

+

0

0

Annette (COPD)

0

0

+

++

+

0

0

0

Johan (chronisch

0

0

+

++

+

0

0

0

Tineke (diabetes)

0

0

+

++

+

0

0

0

Maria (permanent

0

0

+

++

+++

+

0

0

+

+

+++

++

+

+

++

0

hartfalen)

minder valide) Zorgprofessionals

Legenda: ++: positief; er is een merkbare daling van de regeldruk; +: positief, er is enigszins sprake van een merkbaar effect op de regeldruk; 0: er is geen merkbaar effect op de regeldruk.


72

6.2

Aanvullende beleidsopties: zijn ze realistisch? In hoofdstuk 3 (paragraaf 3.3) is besproken welke randvoorwaarden aan vertrouwensmaatregelen gesteld worden, en welke beoordelingscriteria ECORYS met Actal is heeft afgesproken voor de aanvullende beleidsopties. In paragraaf 6.1 hebben wij aanvullende beleidsopties geformuleerd die uitgaan van meer vertrouwen. In onderstaande tabel (zie Tabel 6.2) leggen wij de aanvullende beleidsopties “langs de meetlat”. De randvoorwaarden zoals het ministerie van Financiën heeft voorgesteld, kunnen begrepen worden onder het criterium uitvoerbaarheid.


73

Tabel 6.2

De realiteit van aanvullende beleidsopties Beleidsoptie

Uitvoerbaarheid

Kwaliteit van zorg

Macrokosten

Lastenverschuiving

Harmonisatie

Opleggen aan private partijen is

Geen achteruitgang verwacht,

Meer tijd voor het “echte werk” dus

De uitvoeringskosten van

informatieverplichtingen

momenteel niet haalbaar. Door

mogelijk zelfs vooruitgang doordat

hogere productiviteit. Wij

standaardisatie en coördinatie

aan private partijen

inzicht te geven in de nadelen van

professionals ontlast worden.

verwachten geen kostendaling per

bedragen naar verwachting een

se.

fractie van de totale

de huidige situatie kunnen marktpartijen misschien tot inzicht

ondernemerslasten en regeldruk die

gebracht worden dat enige

nu worden gemaakt door private

uniformiteit gewenst is.

partijen. Het is dus een goede lastenverschuiving. Voor de financiering hiervan kan eventueel een bijdrage van de ontlaste zorgpartijen worden gevraagd.

Toezicht op kwaliteit

Het kabinet heeft recent ingestemd

Wegneming van de ineffectieve

concentreren door

met het voorstel tot oprichting van

kwaliteitsverplichtingen schept

Geen directe relatie verwacht.

De uitvoeringskosten van standaardisatie en coördinatie

publiekrechtelijke

het Nationaal Kwaliteitsinstituut

ruimte om te concentreren op “wat

bedragen naar verwachting een

bevoegdheden voor het

Gezondheidszorg.

echt werkt”.

fractie van de ondernemerslasten

Nationaal

en regeldruk die nu worden

Kwaliteitsinstituut

gemaakt vanwege vereisten van

Gezondheidszorg om

afzonderlijke private partijen. Het is

kwaliteitsmetingen en

dus een lastenvermindering. Voor

gebruik van indicatoren

de financiering hiervan kan

te coördineren

eventueel een bijdrage van de ontlaste zorgpartijen worden gevraagd.

Meer ruimte voor

Meer structureel overleg tussen

Het zorgaanbod komt in de directe

Voorbeelden als Buurtzorg laten

In principe een verschuiving naar de

professional handelen

zorgaanbieders lijkt uitvoerbaar –

relatie professional / cliënt tot stand

zien dat het concept efficiënt kan

professional. Maar omdat deze

door o.a. minder

Buurtzorg is een voorbeeld van een

met zorgbehoefte als uitgangspunt.

zijn, maar het is nog onduidelijk of

daarmee ook meer vrijheid krijgt,

zorginhoudelijke

zelfsturend team dat op kleine

Vraaggerichtheid en

dat op grotere schaal ook geldt.

ervaart hij dat waarschijnlijk niet als

voorschriften en meer

schaal lijkt te werken. Het is nog

doeltreffendheid profiteren.


74

een toename van lastendruk.

Beleidsoptie

Uitvoerbaarheid

individueel maatwerk in

onbekend hoe dit concept

de zorgverlening

succesvol naar landelijk niveau

Kwaliteit van zorg

Macrokosten

Lastenverschuiving

opgeschaald kan worden. Uitgaan van

Technische complicaties. Is het

Als de verkeerde persoon te veel

De kosten van onjuist zorggebruik

In plaats van 100% controle,

risicoprofielen

mogelijk om risicoprofielen te

vertrouwen gegeven wordt kan er

zijn (gemiddeld genomen) hoger

moeten alle aanvragers in een

valideren? Kan de uitvoering

overconsumptie plaatsvinden. Dit

dan de kosten van indicatiestelling.

risicoprofiel geplaatst worden en de

voldoende simpel gehouden

kan schadelijk zijn bij bepaalde

profielen moeten onderhouden

worden, om een netto verbetering te

zorgvormen. Die zorgvormen

worden. Ook dit brengt lasten met

behalen?

kunnen ook worden uitgesloten van

zich mee.

de maatregel. Verhogen

Technisch eenvoudig, maar

De ervaring leert dat mensen een

Hoewel het PGB per indicatie

Vermindering van regeldruk door

verantwoordings-

financiële consequenties voelen in

PGB deels inzetten bij niet-

goedkoper is, kan een aanzuigende

vervallen van

drempel of afschaffen

huidig tijdsgewricht contrair aan.

gekwalificeerd personeel. Dat is een

werking van het PGB niet worden

verantwoordingseisen.

verantwoordingsplicht

risico. Tegelijk sluit de besteding

uitgesloten, waarmee de

PGB

optimaal aan bij de klantvraag.

macrokosten toenemen.

Samenvoegen van

Onvoorspelbare politieke keuze om

Integratie en/of betere afstemming

Zowel positieve (besparing door

Bij opheffen van zorgkantoor

huidige wettelijke

stelsels al dan niet samen te

zorgt voor hogere kwaliteit van zorg.

terugbrengen complexiteit) als

constructie verschuift hun regeldruk

regelingen

voegen. Bovendien langdurig traject

negatieve invloeden (niet goed

naar zorgverzekeraars en/of

van implementatie en transitie.

beheersbaar). Saldo onduidelijk.

gemeenten. Geen directe relatie verwacht.

Regelrust gedurende

Gecompliceerd, want staat op

Door het spel beter te leren spelen

Door het spel beter te leren spelen

een aantal jaren

gespannen voet met huidige

zonder wijziging van spelregels zal

zonder wijziging van spelregels zal

praktijk.

kwaliteit van zorg toenemen.

de efficiëntie toenemen, wat goed is

Budgethouder en

Als gevolg van lopende discussie

Risico van belangenverstrengeling.

indicatiesteller AWBZ fuseren/samenwerken

voor de macrokosten. Wellicht meer beheersing of zelfs

Eén loket voor indicatie en

over zowel CIZ als

afknijpen van zorg. Hangt af van

verantwoording vereenvoudigt het

zorgkantoorconstructie is wettelijke

prikkels/risicodragendheid.

gefragmenteerde speelveld.

verandering niet onmogelijk.

Legenda: groen: score goed; blauw: score redelijk; wit: score onbekend.


75

6.3

Samenvatting Het geven van vertrouwen is geen doel op zich, maar een middel om te komen tot merkbare vermindering van de regeldruk. Wij hebben aanvullende beleidsopties geformuleerd om uitgaande van meer vertrouwen de regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals merkbaar te verminderen:  De overheid moet harmonisatie van de private informatieverplichtingen actief aanjagen. Dit zal de regeldruk van professionals aanzienlijk verminderen. Momenteel leidt de ongecoördineerde en ongestandaardiseerde oplegging van kwaliteitscriteria, inkoopcriteria en informatieformats tot veel regeldruk;  Het op te richten Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg moet publiekrechtelijke bevoegdheden krijgen om regeldruk op het gebied van kwaliteit en transparantie tegen te gaan. Transparantie over kwaliteit is feitelijk een voorwaarde voor vertrouwen, zowel bij de zorginkoop door verzekeraars als bij de keuze van patiënten. Dit is een waardevolle aanvulling op de kennisimpuls en efficiëntie van het toezicht waartoe de oprichting van het instituut moet leiden;  Professionals verdienen meer ruimte en vertrouwen om de zorg op basis van hun creativiteit en deskundigheid zodanig te organiseren dat geleverd wordt wat in individuele gevallen nodig is. Momenteel zorgen de starre voorschriften hoe de zorg te verlenen voor irritatie bij professionals over de wantrouwende houding van de overheid en budgethouders. Concrete voorbeelden zijn: o een meer vraaggerichte manier van indiceren; o zelfsturende zorgteams met integrale verantwoordelijkheid voor hun cliënten en het eigen functioneren; o minder nadruk op de financiële poortwachterfunctie en meer op de zorginhoudelijke wegwijsfunctie van huisartsen en andere doorverwijzers.  Door een individuele risicobenadering in de indicatiestelling kan op basis van het risicoprofiel van de cliënt een minder zware “bewijslast” worden opgelegd. Op die manier wordt voorkomen dat de “goeden onder de kwaden lijden”. Er zijn praktische problemen in de uitvoering van deze beleidsoptie, die om die reden meer als ontwikkelingsrichting wordt gepresenteerd;  Het is onnodig om – nadat via een objectieve onafhankelijke en integrale indicatiestelling een zorgvraag is vastgesteld – een aparte verantwoording te verlangen over de besteding van een PGB. Een forfaitair bedrag waarmee de budgethouder de zorgplicht afkoopt kan zonder verantwoordingsplicht;  De versnippering van het zorgstelsel levert eigen regels, processen en informatiebehoeften. Coördinatie of zelfs samenvoeging van huidige wettelijke regelingen brengt de complexiteit van het systeem terug tot de kern: zorgen voor klantgerichtheid en een hogere kwaliteit van zorg en van leven;  Door gedurende een aantal jaren een regelrustige periode af te spreken kunnen patiënten en cliënten wennen aan de gewijzigde spelregels en veranderde verantwoordelijkheden;  Fusie/samenwerking van budgethouder en indicatiesteller is een minder radicaal voorstel om de huidige organisatorische fragmentatie in de processen van aanvragen, (her)indiceren en verantwoorden op te lossen.

76


We hebben in paragraaf 6.1.4 aangegeven dat het ‘uitgaan van risicoprofielen’ meer als ontwikkelingsrichting, dan als concrete beleidsoptie moet worden gezien. De overige beleidsopties lijken allen redelijk tot goed uitvoerbaar. Het effect van de beleidsopties op de kwaliteit van zorg lijkt ook – met uitzondering van het fuseren/samenvoegen van de budgethouder en indicatiesteller – redelijk tot goed. Voor de opties ‘meer ruimte voor professioneel handelen’ en het ‘samenvoegen van huidige wettelijke regelingen’ zijn de effecten op de macrokosten onbekend, terwijl die voor de overige opties redelijk tot goed lijken. Tot slot verwachten we geen grote lastenverschuivingen bij ieder van de optie, alhoewel dat voor het samenvoegen van huidige wettelijke regelingen nog onduidelijk is.


77

Bijlage 1

Zorginhoudelijke profielen

Verschillende chronische aandoeningen leiden tot verschil in zorggebruik, aantal en soort voorzieningen en hulpmiddelen. Onderstaande schema’s – afkomstig uit het RIVMrapport “Afstemming in de zorg – een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening” (2003) – geven een overzicht van de zorgvormen die per aandoening van toepassing kunnen zijn. De zorgverleners en organisaties betrokken bij de zorg voor de betreffende populatie, hebben een donkere achtergrondkleur. De profielen die in dit rapport zijn geconstrueerd hebben niet dezelfde samenstelling als onderstaande schema’s, omdat niet alle zorgvormen gelijktijdig gebruikt worden. Zo is een gelijktijdige combinatie van huisarts, verpleeghuis en academisch ziekenhuis bij dementie (zie hierna) niet logisch. Bert


79

Annette

Johan

80


Tineke

Maria


81

Bijlage 2 Tijdbesteding en taakbeleving van zorgprofessionals

In deze bijlage geven wij als aanvulling op paragraaf 4.3.1 nadere informatie over de tijdsbesteding en taakbeleving van huisartsen. Daarnaast presenteren we een generiek overzicht van de tijdbesteding en taakbeleving bij verpleegkundigen en verzorgenden op basis van beschikbare rapporten.

Huisartsenpraktijken Niet alle lasten uit de rapportage van SIRA Consulting hebben betrekking op administratieve processen van aanvraag, indicatiestelling en verantwoording. Op basis van de volgende aannames hebben wij de administratieve werkzaamheden met betrekking tot aanvragen, indiceren en verantwoorden van zorg geselecteerd en berekend (zie Tabel 4.14):  Vastleggen van gegevens met betrekking tot zorgvrager: De lasten komen voort uit de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), Wmg en Zvw. Het is onze inschatting dat vooral verplichtingen in het kader van de Zvw te maken hebben met aanvragen, indicatiestelling en verantwoording van zorg. Daarom is in onze berekening een derde van de door SIRA Consulting gemeten lasten meegenomen;  Beheer en archivering medische dossiers: De lasten komen eveneens voort uit de WGBO, Wmg en Zvw. Ook in dit geval is een derde van de door SIRA Consulting gemeten lasten meegenomen in de berekening;  Contracten zorgverzekeraars: De contracten kunnen bepalingen bevatten over het aanvragen, indiceren/doorverwijzen en verantwoorden van zorg. De totale tijdsbesteding aan contracten met zorgverzekeraars binnen een huisartsenpraktijk is beperkt. We accepteren dat we een kleine overschatting maken door deze lasten volledig mee te nemen;  Kennisnemen van regelgeving NZa, VWS: De regelgeving kan bepalingen bevatten over het aanvragen, indiceren/doorverwijzen en verantwoorden van zorg. De totale tijdsbesteding met betrekking tot deze activiteit is binnen een huisartsenpraktijk beperkt. We accepteren dat we een kleine overschatting maken door deze lasten volledig mee te nemen;  Gegevens aanleveren aan CIZ t.b.v. dienstverlening patiënten (administratieve lasten): Dit betreft de gegevensaanlevering aan het CIZ voor de indicatiestelling AWBZ. De last is volledig meegenomen;  Verwijsbeleid ziekenhuizen: Deze last heeft betrekking op de administratieve taken die voortvloeien uit het feit dat mogelijk niet alle zorgverzekeraars alle ziekenhuizen


83









gecontracteerd hebben. Hier wordt bij de doorverwijzingen rekening mee gehouden en valt daarom geheel tot regeldruk bij indicatiestelling te rekenen; Declaratieverkeer: Deze ondernemerslasten dienen de normale bedrijfsprocessen van een huisartsenpraktijk, maar er worden ook enkele verantwoordingen van afgeleid. We schatten in dat we recht doen aan die belasting door 10% van de lasten mee te nemen; Ketenoverleg: Dit overleg heeft een duidelijke zorginhoudelijke component waarin patiënten worden besproken, maar ook een component die betrekking heeft op het verwijsbeleid en algemene beslisregels betreffende behandelingen. Door 50% van de lasten mee te nemen accepteren we dat we waarschijnlijk een kleine overschatting maken; Gegevens aanleveren aan derden t.b.v. dienstverlening patiënten (ondernemerslasten): Deze lasten hebben bijvoorbeeld betrekking op machtigingen die zorgverzekeraars vereisen voor vergoedingen, maar bijvoorbeeld ook op medische verklaringen voor levensverzekeringen. Dit is een belangrijke bron van ervaren regeldruk voor zorgverleners. Om die reden nemen we deze lasten volledig mee in onze berekening; Huisarts Informatie Systeem: Het informatiesysteem wordt voor verschillende doelen gebruikt, waaronder aanvragen, indiceren en verantwoorden. Het werken met het systeem veroorzaakt lasten, maar neemt ook veel lasten weg (als gevolg van handmatige papieren registraties). Het betreft een relatief kleine last binnen de huisartsenpraktijk. Door 50% van de lasten mee te nemen accepteren we dat we waarschijnlijk een kleine overschatting maken.

ECORYS heeft de aannames ter verificatie voorgelegd aan de LHV. De LHV onderschrijft dat de door SIRA berekende regeldruk gedeeltelijk betrekking heeft op aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg. De LHV heeft echter ook aangegeven niet te kunnen beoordelen of de berekende regeldruk een reële schatting is. De LHV onderschrijft dat het proces ‘vastleggen van gegevens met betrekking tot de zorgvrager’ veel tijd kost, maar licht ook toe dat dit een algemeen proces is dat uiteenlopende doelen dient. Wij maken hieruit op dat het gekozen toerekenpercentage van 33% in ieder geval niet te laag is. De LHV heeft aangegeven dat de percentages niet door onderzoek zijn gestaafd. Dit was echter niet het doel van dit onderzoek; de verantwoordelijkheid voor de geschatte percentages ligt volledig bij ons. Het proces ‘vastleggen van gegevens met betrekking tot de zorgvrager’ bedraagt in onze schatting 40-50% van de totaal geschatte regeldruk. Deze “post” is niet onderschat, en ook de overige percentages leiden waarschijnlijk eerder tot een overschatting dan een onderschatting. Daardoor is het onwaarschijnlijk dat de regeldruk met betrekking tot aanvraag, indicatie en verantwoording van zorg per huisartsenpraktijk meer bedraagt dan de berekende ca. 9 uur per week (420 uur per jaar).

84


Verpleegkundigen In het kader van het project ‘Administratieve Lastenvermindering voor Professionals in de Openbare Sector’ heeft onderzoeksbureau EIM in opdracht van het ministerie van BZK een onderzoek uitgevoerd naar de administratieve lasten van verpleegkundigen in ziekenhuizen. Daarbij zijn 84 deeltaken geclusterd in zeven hoofdtaken waarna door verpleegkundigen voor iedere deeltaak is aangegeven hoeveel tijd zij/hij, in een gemiddelde werkweek, besteedt aan de betreffende deeltaken (zie Tabel 0.1) en hoe de deeltaken worden beleefd:  Intake, overdracht en ontslag (14 deeltaken);  Verpleegactiviteiten (15 deeltaken);  Registratie en rapportage van/over patiënt (21 deeltaken);  Begeleiding personeel/personeelszaken (5 deeltaken);  Overleg/communicatie (15 deeltaken);  Algemene registratie, rapportage en activiteiten (6 deeltaken);  Persoonlijke ontwikkeling (8 deeltaken). Het blijkt dat de tijdbesteding van verpleegkundigen wordt beïnvloed door de aard van de afdeling waarvoor zij werkzaam zijn. Soms moeten patiënten bijvoorbeeld vaak geholpen worden met basale handelingen (wassen, aankleden), terwijl patiënten van andere afdelingen overwegend zelfstandig zijn. De meest kenmerkende overeenkomst tussen verpleegkundigen is hun positie binnen het ziekenhuis: zij moeten bij het verrichten van hun werkzaamheden een grote mate van flexibiliteit opbrengen. Hoewel verpleging hun primaire taak is zijn verpleegkundigen ook veelvuldig betrokken bij de taken van artsen, apothekers en ondersteunend personeel. Tabel 0.1

Tijdsbesteding verpleegkundigen Hoofdtaken

Aandeel tijdsbesteding (in % van totaal)

Verpleegactiviteiten

37

Intake, overdracht en ontslag

18

Registratie en rapportage van/over patiënt

17

Overleg/communicatie

13,5

Persoonlijke ontwikkeling

5,5

Begeleiding personeel/personeelszaken

5,0

Overige taken

2,5

Algemene registratie, rapportage en activiteiten

1,5

Totaal

100

Bron: EIM, 2009.

Naast het berekenen van de tijdsbesteding aan verschillende taken is ook onderzocht hoe verpleegkundigen de verschillende taken beleven, dus welke taken ergernis bij hen opwekken. Meer dan de helft van de ergernissen is gelegen in rapportage en registratie. De taken wekken ergernis op omdat het nut er niet van ingezien wordt, omdat de uitvoering te complex is of omdat het als te tijdrovend ervaren wordt. De accumulatie van deeltaken als het bijhouden van vallenregistratie, decubitusregistratie, deliriumregistratie (verwardheid), voedingslijsten en andere vormen van registratie en rapportage voor of


85

van de patiënt blijken een substantieel deel van de werktijd in te nemen en wekken ergernis op. Het bijhouden van de toestand van de patiënt gebeurt momenteel door het ‘blind’ registreren van allerlei indicatoren. Dit werkt nutteloze en tijdrovende handelingen in de hand. Een oplossing zou zijn om bij binnenkomst van een patiënt vast te stellen welke indicatoren relevant zijn om te monitoren. De klinische blik van de verpleegkundige is hier prima voor geschikt. Over het algemeen kan gesteld worden dat verpleegkundigen niet zozeer geteisterd worden door administratieve lasten volgend uit weten regelgeving. Belangrijker zijn de vakinhoudelijke registratieverplichtingen waar verpleegkundigen zich aan ergeren. Ook in dit geval is geen nadere inschatting te maken van de specifieke regeldruk bij het leveren van zorg aan chronisch zieke ouderen.

Verzorgenden In een vergelijkbaar onderzoek in opdracht van het ministerie van BZK heeft EIM de totale tijdsbesteding van een verzorgende in een verzorgingshuis in kaart gebracht. Ook hier zijn de werkzaamheden naar hoofdcategorieën ingedeeld (zie Tabel 0.2). Tabel 0.2

Tijdsbesteding verzorgenden

1

Hoofdcategorie

Aantal minuten

Percentage

Zorgactiviteiten

288

65

2

Overleg/communicatie

73

16

3

Registratie en rapportage van/over bewoners*

41

9

4

Begeleiding personeel/personeelszaken

13

3

5

Algemene registratie en rapportage*

10

2

6

Anders

7

2

7

Intake nieuwe bewoner

5

1

8

Persoonlijke zaken

5

1

9

Overig

3

1

Totaal

466

100

* ‘Registratie en rapportage van/over bewoner’ omvat registratie activiteiten die direct verbonden zijn aan een individuele bewoner; ‘Algemene registratie en rapportage’ is dit niet. Bron: EIM, 2009.

Een gemiddelde werkdag beslaat volgens eigen opgave van de verzorgende 7,4 uur. De verzorgende besteedt hierbij 65% van zijn of haar tijd aan zorgactiviteiten. De grootste taak qua tijdsbesteding is de fysieke verzorging van de bewoner met 29% van de tijdsbesteding. Daaropvolgend staat het uitdelen van medicijnen met 7%.

86


De top drie van ergerniswekkende taken bestaat uit huishoudelijke werkzaamheden, linnengoed ophalen en uitdelen. Wanneer het gaat om de administratieve lasten, dan worden de volgende administratieve taken als minst nuttig, te complex, te tijdrovend of te onduidelijk bestempeld:  Bijhouden werktijdenregistratie;  Zorgzwaartepakket opstellen;  Zorg-leefplan opstellen en/of aanpassen;  Bijhouden logboek van het personeel;  Dienstlijsten maken/bijhouden;  Menulijst invullen samen met de bewoner;  Verjaardagen bijhouden van bewoners. Kijkend naar de tijdbesteding en ergernisscore is de volgende top 5 samengesteld:  Zorg-leefplan opstellen en/of aanpassen;  Dienstlijsten maken/bijhouden;  Interne overdracht bij de start van de dienst;  Doorlezen dossiers bij aanvang dienst;  Algemeen overleg met collega's: verslaglegging uitwerken. Net als bij de onderzoeken van huisartsen en verpleegkundigen is geen specificatie te maken naar regeldruk als gevolg van de zorg voor chronisch zieke ouderen, noch een kwantificering van afzonderlijke handelingen.


87

Bijlage 3 Regeldruk en vertrouwensmaatregelen

In deze bijlage wordt achtergrondinformatie gegeven over het begrip regeldruk en de rol van vertrouwen in beleid. Regeldruk Vaak wordt de term administratieve lasten gelijk gesteld met regeldruk, maar dit levert een te beperkte invalshoek. De kabinetsdefinitie voor administratieve lasten is: “Administratieve lasten zijn de kosten om te voldoen aan informatieverplichtingen voortvloeiend uit weten regelgeving van de overheid. Het gaat om het verzamelen, bewerken, registreren, bewaren en ter beschikking stellen van informatie.” Regeldruk betreft niet alleen financiële kosten (bijv. eigen bijdragen), maar ook nalevingskosten. De nalevingskosten zijn te verdelen in kosten voor het voldoen aan inhoudelijke verplichtingen en in informatieverplichtingen.90 Het aantal geldende regels is te meten, maar niet alle regels zijn voor iedereen relevant en veroorzaken evenveel last en irritatie.91 Dit betekent dat een daling van regels en wetten niet altijd als een vermindering van de regeldruk ervaren hoeft te worden. Vertrouwensmaatregelen Bij dit soort maatregelen is het de kunst om de juiste balans tussen vertrouwen en controle te vinden. Het ministerie van Financiën heeft negen criteria opgesteld wanneer meer vertrouwen gegeven zou kunnen worden.92 In feite zijn het randvoorwaarden (“risicomitigerende factoren”) waaraan een situatie/relatie moet voldoen, wil er grond zijn voor het geven van meer vertrouwen. De randvoorwaarden zijn:  Er zijn duidelijke basisafspraken;  Partijen bezitten de vereiste kwaliteiten om de verwachtingen waar te maken;  Partijen hebben een gedeeld belang;  Partijen hebben een positief beeld over en weer;  Partijen zorgen voor een goede informatie-uitwisseling (open communicatie);  Partijen hebben goed zicht op de risico's en zijn bereid deze te accepteren (riskappetite);  De essentiële elementen die de basis vormen voor het vertrouwen, mogen gecontroleerd worden;  Als zich incidenten voordoen worden oorzaken geanalyseerd en besproken;  Sancties zijn bij verkeerde intenties het uitgangspunt. 90

91 92

Regiegroep Regeldruk. Meten is Weten II. Handleiding voor het definiëren en meten van administratieve lasten voor het bedrijfsleven. Den Haag, 2008. Brochure “Wat u altijd al had willen weten over het fenomeen regeldruk”. Ministerie van Justitie 2008. Ministerie van Financiën. Vertrouwen geven en in control zijn; gaat dat samen?


89

Op 2 juli 2009 is het diner pensant Vanuit vertrouwen benaderd georganiseerd over een “regellichte samenleving voor bedrijven”. Dit leidde onder andere tot de volgende inzichten:  Zelfregulering in het publieke domein is geen panacee voor regeldruk. In het private domein moet juist meer zelfregulering worden toegepast;  Een keten van ruimte geven: Bestuurders moeten toezichthouders ruimte geven voor een regellichte uitvoering van het toezicht. Toezichthouders moeten bedrijven met een goede staat van dienst vaker overslaan bij controle. Bedrijven moeten proactief zijn en vragen wat ze moeten doen om vertrouwen van toezichthouders te krijgen;  Wederzijdse verwachtingen tussen het bedrijfsleven en toezichthouders moeten expliciet worden. Bedrijven moeten laten zien waarom ze het vertrouwen waard zijn. Toezichthouders moeten glashelder zijn over de vereisten en de sancties. 93

93

90

De Argumentenfabriek. Vijf Informatiekaarten ‘Vanuit vertrouwen benaderd’ naar aanleiding van het Diner pensant op 2 juli 2009.


Vertrouwen als uitgangspunt voor minder regeldruk voor oudere chronisch zieken en hun zorgprofessionals

Recommend Documents