Verschillen tussen het chronisch-vermoeiheidssyndroom en burnout: symptomen, hypothalamus-hypofyseadrenerge as en dehydroepiandrosteron
D. G. Jungerman (9811001) Doctoraal scriptie Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam Supervisie: Drs. W. de Vente januari 2006
Samenvatting Het chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS) en burnout worden beschouwd als aandoeningen waarbij buitengewone vermoeidheid op de voorgrond staat. Het ontstaan van burnout wordt gerelateerd aan voortdurende stress, terwijl bij CVS meer aandacht bestaat voor somatische factoren. De diagnostische criteria voor beide aandoeningen vertonen veel overeenkomsten waarbij de vereiste relatie met werk bij burnout een van de opvallendste verschillen is. Gezien de overeenkomsten tussen de twee beelden speelt stress, zoals bij burnout, mogelijk een rol bij het ontstaan en voortduren van CVS. De reactie van het lichaam op stress wordt gereguleerd door de sympathische-adrenergische-medulla as (SAM-as) en de hypothalamus-hypofyse-adrenergische as (HPA-as). Verhoogde of verlaagde activiteit van de HPA-as wordt gezien als indicatie voor acute en/of chronische stress. Het hormoon cortisol is een van de meest gebruikte parameters voor het meten van activatie van de HPAas. Dehydroepiandrosteron (DHEA) is een relatief onbekend hormoon waarvan wordt gedacht dat het naast cortisol een rol speelt in de stressrespons. Er zijn aanwijzingen dat DHEA de negatieve effecten van hoge concentraties cortisol kan neutraliseren en een rol speelt bij medische aandoeningen en psychopathologie. In deze scriptie is gekeken naar verschillen tussen CVS en burnout wat betreft symptomen, activatie van de HPA-as en concentraties DHEA(S). Er lijken weinig verschillen tussen de symptomen van CVS en burnout te zijn. Verder is geen eenduidig beeld over mogelijke disregulatie van de HPA-as bij CVS en burnout. Doorgaans is de activatie van de HPA-as normaal of verlaagd bij CVS terwijl er bij burnout in enkele gevallen verhoogde activiteit is waargenomen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld depressie is DHEA in mindere mate onderzocht in relatie tot CVS en burnout. Normale of verlaagde concentraties worden aangetroffen bij beide beelden, maar conclusies kunnen niet worden getrokken vanwege het beperkte aantal onderzoeken met uiteenlopende onderzoeksmethoden.
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Inleiding en vraagstelling 1.1. Inleiding 1.2. Stress en de fysiologie van stress 1.2.1. De sympathische-adrenerge-medulla as (SAM-as) 1.2.2. De hypothalamus-hypofyse-adrenerge as (HPA-as) 1.2.3. Chronische stress 1.2.4. Dehydroepiandrosteron 1.3. Vraagsteling Hoofdstuk 2 Dehydroepiandrosteron (DHEA) en het sulfaat DHEAS 2.1. Metabolisme en meting DHEA(S) 2.2. DHEA(S), leeftijd en sekse 2.3. Circadiane ritmes in DHEA(S) 2.4. Onderzoeksmethoden 2.4.1. Analyse van aanwezige hoeveelheden 2.4.2. Toedienen van DHEA 2.4.3. Challenge testen 2.5. DHEA(S) en onderzoeksgebieden 2.5.1. DHEA(S) en medische invalshoek 2.5.2. DHEA(S) en het centrale zenuwstelsel 2.5.3. DHEA(S), HPA-as en stress 2.5.4. DHEA(S) en associatie met psychopathologie Hoofdstuk 3 Chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS) 3.1. Inleiding 3.1.1. Definitie CVS 3.1.2. Epidemiologie en etiologie 3.1.3. Comorbiditeit en overlap met andere aandoeningen 3.2. Chronische-vermoeidheidssyndroom en de HPA-as. 3.3. Concentraties DHEA(S) bij CVS-patiënten Hoofdstuk 4 Burnout 4.1. Inleiding 4.1.1. Definitie Burnout 4.1.2. Epidemiologie en etiologie 4.1.3. Comorbiditeit en overlap met andere aandoeningen 4.2. Burnout en de HPA-as 4.3. Concentraties DHEA(S) bij personen met burnout
1 1 1 2 2 3 3 4 5 5 5 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 11 11 11 11 12 13 14 15 15 15 16 16 17 18
Hoofdstuk 5 Verschil tussen CVS en burnout in symptomen, activatie van de HPA-as en aanwezigheid van DHEA(S) 5.1. Verschil in symptomen tussen CVS en burnout 5.1.1. Conclusie 5.2. Verschil tussen CVS en burnout in activatie van de HPA-as 5.2.1. Verschil tussen CVS en burnout in onderzoeksmethoden 5.2.2. Conclusie 5.3. Verschil tussen CVS en burnout in aanwezigheid van DHEA(S) 5.3.1. Verschil tussen CVS en burnout in onderzoeksmethoden 5.3.2. Conclusie 5.4. Implicaties toekomstig onderzoek 5.4.1. Mechanisme van DHEA(S) 5.4.2. Methoden van onderzoek 5.5.Conclusie Literatuurlijst
20 20 21 21 21 23 23 23 23 24 24 25 26 27
Hoofdstuk 1 Inleiding en vraagstelling 1.1. Inleiding In Nederland is psychische problematiek verantwoordelijk voor ruim 30 procent van de arbeidsongeschiktheid binnen de beroepsbevolking (Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid, 2002). Verwacht wordt dat deze groep zelfs nog groter is vanwege het tegelijkertijd voorkomen van ernstige lichamelijke en psychische klachten (Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid, 2002). Ondanks afname van personen die aanspraak maken op de Wet Arbeidsongeschiktheid (WAO) lijkt er de laatste jaren een stijging van psychische problematiek waarneembaar te zijn in de bestaande groep arbeidsongeschikten (Prins, Van de Burg en Heijdel, 2005). Heterogeniteit van de klachten heeft onduidelijkheid over classificatie en diagnostiek tot gevolg wat een groot probleem is bij preventie, adequate aanpak en behandeling (Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid, 2002). De meest voorkomende classificatie onder arbeidsongeschikten is ‘overige aanpassingstoornissen’ (Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid, 2002). Deze groep met onder ander stressgerelateerde aandoeningen, zoals spanningsklachten, overspannenheid en burnout wordt gekenmerkt als uitzonderlijke ziektegevallen vanwege het ontbreken van voldoende (wetenschappelijke) kennis die de beoordeling van arbeidsgeschiktheid in sterke mate bemoeilijkt. Dezelfde problematiek is aanwezig bij de beoordeling van mensen met het chronische-vermoeidheidssyndroom (Gezondheidsraad, 2005a). De Gezondheidsraad (2005b) beschouwt onder andere CVS en burnout als stressgebonden uitputtingssyndromen waarbij stress als oorzaak van beide aandoeningen centraal staat. 1.2. Stress en de fysiologie van stress Het ontstaan en verloop van burnout en CVS lijkt een sterke relatie te hebben met stress. De Gezondheidsraad (2005b) stelt dat de fysiologie van stress een verklaring kan geven over het ontstaan en voortduren van stressgebonden aandoeningen, zoals burnout en CVS. Acute en aanhoudende stress leidt tot veranderingen in gedrag en veroorzaakt diverse fysiologische reacties in vrijwel alle delen van het lichaam (Ursin & Eriksen, 2004). Het is interessant om te bekijken of er afwijkingen bestaan in de fysiologische stressregulatie bij mensen met CVS en burnout. Negatieve omstandigheden of dreigende gebeurtenissen worden door mensen ervaren als stress (Ursin & Eriksen, 2004). Een stressor is alles wat de fysieke balans oftewel homeostase kan verstoren (Sapolsky, 1992). Bij het waarnemen van een stressor is er
een a-specifieke toename van alertheid in het brein. Deze alertheid is een voorbereiding voor een fysiologische of gedragsmatige gepaste reactie (Ursin & Eriksen, 2004). De reactie op een fysiologische of psychologische stressor wordt stressrespons genoemd (Sapolsky, 1992). Dreigend gevaar (fysiologisch of psychologisch) zorgt voor verhoogde fysiologische activatie om het lichaam voor te bereiden op de vlucht/vecht-reactie (Gaillard, 1996). In de fysiologische psychologie omvat deze term een aantal complexe biologische mechanismen dat via het autonome zenuwstelsel wordt gereguleerd (Reber, 2000). Het autonome zenuwstelsel bestaat uit twee onderdelen; sympathisch en parasympathische zenuwstelsel. Het sympathische zenuwstelsel is gericht op het mobiliseren van energie en stimuleren van lichamelijke processen om zich voor actie gereed te maken. Het parasympathische zenuwstelsel zorgt voor opbouw van energievoorraden (Gaillard, 1996). De fysiologische reactie op stress omvat diverse veranderingen in neuronale en hormonale systemen (Sapolsky, 1992). De stressrespons komt tot uiting in twee interacterende hormonale systemen; de hypothalamus-hypofyse-adrenerge as (HPAas) en de sympathische-adrenerge-medulla as (SAM-as) (Gaillard, 1996). 1.2.1. De sympathische-adrenerge-medulla as (SAM-as) De SAM-as treedt als eerste mechanisme in werking in reactie op een vlucht/vechtreactie en activeert het sympathische zenuwstelsel. Vanuit het ruggenmerg wordt de medulla van de bijnieren neuronaal gestimuleerd om de hormonen epinephrine (adrenaline) en norepinephrine af te geven (Gaillard, 1996, Berne & Levy, 1998). Epinephrine en het hieraan sterk gerelateerde norepinephrine behoren tot de groep van catecholaminen (Sapolsky, 1992). Deze hormonen worden door de bijnieren direct in het bloed afgegeven en hebben geen directe invloed op de hersenen doordat zij de bloed/brein barrière niet kunnen passeren (Gaillard, 1996, Berne & Levy, 1998). Doorgaans volgt de activatie van de medulla van de bijnieren de activatie van het sympathische zenuwstelsel op het waarnemen van stressoren door de hypothalamus. Bij meer intensieve stimuli wordt de afgifte binnen enkele seconden van epinephrine direct vanuit het ruggenmerg gestimuleerd (Berne & Levy, 1998). Catecholaminen stellen het lichaam in staat snel te reageren op een dreigende situatie door het mobiliseren van brandstoffen en het stimuleren van weefsels die niet door het centrale zenuwstelsel gecontroleerd worden (Gaillard, 1996). 1.2.2. De hypothalamus-hypofyse-adrenerge as (HPA-as) Na het in werking treden van de SAM-as vindt er verhoogde activatie plaats van de HPA-as na een vecht/vlucht reactie. Wanneer er stressoren worden waargenomen
door het brein wordt corticotropin-releasing hormone (CRH) afgegeven door de hypothalamus. CRH inhibeert fysiologische processen die tijdens de stressrespons niet noodzakelijk zijn voor overleving, zoals groei en reproductie. Tevens inhibeert CRH eetlust en voedselinname en vermindert het de waarneming van pijn (Berne & Levy, 1998). CRH stimuleert de hypofyse om het adrenocorticotrope hormoon (ACTH) te produceren en af te scheiden. Vervolgens stimuleert ACTH de bijnieren (adrenerge cortex) om glucocorticosteroïden (cortisol en corticosteron), androgenenen/ oestrogenen (onder andere dehydroepiandrosteron) en mineraalcorticosteroïden af te geven. Dit proces heeft een tijdsduur van enkele minuten (Sapolsky, 1992, Berny & Levy, 1998). Een onderdeel van de HPA-as is het negatieve terugkoppelingsmechanisme. Bij toegenomen concentraties van cortisol wordt de afgifte van ACTH geïnhibeerd waardoor de afgifte van cortisol wordt afgeremd (Berne & Levy, 1992). Cortisol is het meest dominante glucocorticosteroïde hormoon wat betrokken is bij de stressrespons (Berne & Levy, 1998, Gaillard, 1996, Sapolsky, 1992). Cortisol is noodzakelijk voor het in leven blijven. Het is belangrijk voor de glucoseproductie, het faciliteren van vetmetabolisme, de ondersteuning van de reactiviteit van het vasculaire systeem, modulatie van functies van het centrale zenuwstelsel en heeft invloed op het immuunsysteem (Berne & Levy, 1992). Tijdens de stressrespons zorgt de verhoogde circulerende concentratie van cortisol voor het beschermen van de lever en onderdrukking van de bloedtoevoer. Tevens remt cortisol de glucoseopname door de hersenen en voor het afnemen van immuunreacties (Gaillard, 1996). Hierdoor wordt het lichaam in staat gesteld zich volledig te richten op de vecht/vlucht-reactie (Salpolsky, 1992). 1.2.3. Chronische stress Bij aanhoudende activatie van HPA-as door het regelmatig ervaren van stressoren kan er een toestand van chronische stress ontstaan. Dit heeft hyperactivatie van de HPAas tot gevolg wat leidt tot hypersecretie van cortisol (Berne & Levy, 1998 & Tsigos & Chrousos, 2002). Na een periode van hypercortisolisme lijkt er een verminderde reactiviteit te ontstaan wat gekenmerkt wordt door hypoactivatie van de HPA-as (Gaillard, 1996 & Tsigos & Chrousos, 2002). Zowel verhoogde als verlaagde activiteit van de HPA-as wordt geassocieerd met lichamelijke en psychiatrische aandoeningen (Tsigos & Chrousos, 2000, Gezondheidsraad, 2005b). 1.2.4. Dehydroepiandrosteron Dehydroepiandrosteron (DHEA) en het afgeleide sulfaat DHEAS zijn ruim vijftig jaar geleden geïdentificeerd als androgeen hormoon dat wordt afgegeven in reactie op ACTH. In eerste
instantie werd het hormoon onderzocht vanwege de mogelijke rol bij veroudering (Kroboth, Salak, Pittenger, Fabian & Frye, 1999). Meer recent gaat de aandacht ook uit naar associaties van DHEA(S) met lichamelijke en psychiatrische aandoeningen (Kroboth et al. (1999). Southwick, Vythilingam & Charney (2005) beschrijven DHEA(S) als hormoon wat wordt afgegeven bij activatie van de HPA-as. Bovendien zou het de negatieve effecten van hoge concentraties cortisol neutraliseren en bij verminderde productie een negatieve bijdrage kunnen leveren aan bijvoorbeeld depressie en de effecten van hypercortsolisme. 1.3. Vraagsteling Er bestaan nog steeds veel vragen over het de rol van het relatief onbekende hormoon DHEA(S). Het hormoon komt vrij bij activatie van de HPA-as en speelt, zoals cortisol, mogelijk een rol in de stressresponse en daarmee geassocieerde aandoeningen waaronder CVS en burnout. Tevens worden beide aandoeningen geassocieerd met verstoorde regulatie van de HPA-as (Gezondheidsraad, 2005b). Naast ACTH en cortisol ontstaat er ook aandacht voor een mogelijke associatie met concentraties DHEA(S) en deze ziektebeelden. Zijn er verschillen tussen het chronische vermoeidheidssyndroom en burnout wat betreft symptomen, activatie van de HPA-as en aanwezigheid van DHEA(S)? In hoofdstuk twee wordt het hormoon DHEA besproken. Vervolgens wordt in hoofdstuk drie en vier het chronischevermoeidheidssyndroom en burnout beschreven. Na een beschrijving van de aandoeningen wordt nader in gegaan op de relatie tussen de aandoeningen en activatie van de HPA-as en aanwezige hoeveelheden DHEA(S). Tenslotte worden in hoofdstuk vijf de hierboven gestelde vragen beantwoord en wordt gekeken naar mogelijke verklaringen voor de gedane bevindingen.
Hoofdstuk 2 Dehydroepiandrosteron (DHEA) en het sulfaat DHEAS 2.1. Metabolisme en meting DHEA(S) De cortex van de bijnieren speelt een belangrijke rol in de productie en afgifte van verschillende hormonen. Pregnenolon (afgeleid van cholesterol) is het voorproduct van deze hormonen en wordt omgezet in glucocorticosteroïden, androgenen en mineraalcorticoïden onder invloed van verschillende enzymen (Berne & Levy, 1998). Het enzym P450c17 is de kwalitatieve regulator van steroïdengenesis. Beide activiteiten van P450c17 (17αhydroxylase en 17,20 lyase) moeten aanwezig zijn voor de synthese van dehydroepiandrosteron (DHEA). Bij het ontbreken van bijvoorbeeld de 17,20 lyase activiteiten vindt onder andere de synthese van cortisol plaats (Miller, 2002). Afgifte van glucocortiosteroïden en androgenen wordt gestimuleerd door het adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Het hormoon DHEA, DHEAS en androstenedion zijn relatief zwakke androgenen die perifeer worden omgezet in testosteron en estradiol (Berne & Levy, 1998). Volgens Kroboth et al. (1999) zijn DHEA en DHEAS voorhormonen voor 50 procent van de androgenen in mannen, 75 procent van de actieve oestrogenen in vrouwen en 100 procent van deze oestrogenen in vrouwen na de menopauze. Verder omschrijven zij de cortex van de bijnier als voornaamste bron van het door het menselijk lichaam circulerend DHEA en DHEAS en wordt DHEAS genoemd als het meest voorkomende steroïde hormoon in de circulatie. Hydrosteroïde sulfaten zetten DHEA om in DHEAS waarna, in circulatie, 64 procent tot 74 procent van de DHEAS productie weer wordt geconverteerd in DHEA. Goodyer, Herbert, Altham, Pearson, Secher & Shiers (1996) beschrijven dat het meten van DHEA en DHEAS bij mensen kan worden verricht door het afnemen van bloed- of speekselmonsters. De hoeveelheid DHEA in het speeksel is ongeveer vijf procent van de concentratie in het bloed. Bij DHEAS is dit een twintigste procent. Guazzo, Kirckpatrick, Goodyer, Shiers & Herbert (1996) vinden een zelfde relatie tussen de concentraties in het bloed en die in het cerebrale vocht. 2.2. DHEA(S), leeftijd en sekse Het niveau van de circulerende concentraties DHEA en DHEAS is afhankelijk van leeftijd en sekse. Na de geboorte tot de adrenarche nemen de aanwezige hoeveelheden DHEA en DHEAS sterk af (Wolf & Kirschbaum, 1999). Ibáñez, DiMartino-Nardi, Potau & Saenger (2000) beschrijven de term adrenarche als de puberteit van de bijnieren. Dit proces vindt uitsluitend plaats bij mensen en hogere primaten en gaat gepaard met een opmerkelijke verandering in de hoeveelheid en wijze waarop DHEA wordt afgegeven in reactie op ACTH.
Bij meisjes vindt er een sterke toename van DHEA en DHEAS plaats tussen het vijfde en het zevende levensjaar, bij jongens is dit tussen het vijfde en het negende levensjaar (Sulcova, Hill, Hampl & Starka, 1997). Labrie, Bélanger, Cusan, Gomez & Candas (1997) vonden, in een onderzoek met gezonde mensen, een piek in circulerend DHEA en DHEAS tussen het 20ste en 30ste levensjaar. Na deze periode is er sprake van een afname van deze steroïden. De sterkste afname vindt plaats tussen het 50ste en 60ste levensjaar in vergelijking met de groep proefpersonen tussen de 20 en de 30 jaar. Voor mannen vinden zij een daling van 74.4 procent en voor vrouwen is dit 70.5 procent. In vergelijking met de groep personen tussen de 70 en de 80 jaar is de afname bij mannen 80.1 procent en bij vrouwen 69.7 procent. Davison, Bell, Donath, Montalto & Davis (2005) vonden een vergelijkbaar resultaat in een groep van 595 gezonde vrouwen. 2.3. Circadiane ritmes in DHEA(S) De afgifte van ACTH en DHEA wordt gekenmerkt door een diurnaal patroon. Twee tot vier uur voor het ontwaken is er sprake van een piek in de secretie waarna de concentraties afnemen tot vrijwel nul voor het inslapen (Berne & Levy, 1998). Kroboth et al. (1999) beschrijven de afgifte van DHEA als een proces wat synchroon loopt aan de afgifte van cortisol. Hucklebridge, Hussain, Evans & Clow (2005) vonden een sterke daling van DHEA drie uur na het ontwaken. waarna de concentratie DHEA in de uren daarna vrij stabiel bleef en voorspelbaar bleek. Dit in tegenstelling tot cortisol dat meer variatie liet zien en waarbij op basis van de ochtendpiek geen goede voorspelling kon worden gemaakt over de afgifte in de hierop volgende uren. Zhao Zhao, Xie, Fu, Li, Bogdan & Touitou (2003) rapporteerden eveneens een diurnaal patroon van DHEA bij gezonde mannen binnen verschillende leeftijdsgroepen. Er lijken meerdere factoren van invloed te zijn op een verstoord diurnaal patroon van DHEA. Naast de eerder beschreven invloed van leeftijd en sekse, zou door lichamelijke stress (onder andere brandwonden en ernstige hartafwijkingen) een minder duidelijk diurnaal patroon in de afgifte van DHEA zichtbaar zijn. Kroboth et al. (1999) beschrijven dat er geen diurnaal ritme bij DHEAS is aangetroffen. Grotere hoeveelheden, een langer halfleven en langzamere afname in het centrale zenuwstelsel in vergelijking met DHEA wordt als verklaring gegeven voor het ontbreken van een diurnaal patroon bij DHEAS. 2.4.1. Onderzoeksmethoden De werking en functie van DHEA(S) wordt op verschillende manieren onderzocht. In het kort wordt een overzicht worden gegeven van gebruikte onderzoeksmethoden. Ten eerste zal de analyse van aanwezige hoeveelheden worden besproken. Vervolgens zal het toedienen van DHEA worden bekeken en tenslotte zal nader worden ingegaan op het toepassen van zogenaamde challenge testen.
2.4.2 Analyse van aanwezige hoeveelheden Hechter et al. (1997) doen een aanname over de functie van DHEA als antagonist van cortisol. Zij suggereren dat DHEA zorgt voor homeostase van cortisol om de schadelijke effecten van hypercorticolisme te voorkomen. Wolf, Köster, Kirschbaum, Pietrowsky, Kern, Hellhammer, Born & Fehm (1997) vonden een sterke daling van cortisol na het toedienen van DHEA. Zij zien deze bevinding als ondersteuning voor de hypothese over de antiglucocorticosteroïde werking van DHEA. Bij lichamelijke stress (ziekte, acuut trauma) lijkt er een afname in de productie van androgenen te ontstaan en een toename van productie van glucocorticosteroïden door de bijnieren (Wolf & Kirschbaum, 1999). Wolf & Kirschbaum (1999) constateren dat verschillende onderzoeken een causaal verband vermoeden tussen verstoorde verhoudingen van DHEA en cortisol, lichamelijke ziektes en psychiatrische aandoeningen. Onderzoeken naar DHEA(S) binnen diverse onderzoeksgebieden maken vanwege deze veronderstelde associatie tussen DHEA en cortisol met grote regelmaat gebruik van de verhouding tussen deze twee hormonen bij het analyseren van onderzoeksresultaten (Kroboth et al., 1999, Cleare, 2003). 2.4.3. Toedienen van DHEA Het toedienen van DHEA heeft tot doel de aanwezige concentraties te verhogen en mogeljke positieve effecten op lichamelijke klachten en/of psychopathologie te bewerkstelligen. DHEA(S) neemt doorgaans toe na het toedienen van verschillende doseringen van DHEA (Kroboth et al., 1999). Depressie, welbevinden, cognitie (bij ouderen) zijn enkele voorbeelden van onderzoeksgebieden waarbij deze methode wordt toegepast. Beperking van deze methode dat er uiteenlopende doseringen worden gebruikt en dat er weinig bekend is over eventuele nadelige bijwerkingen na verloop van tijd (Kroboth et al., 1999). 2.4.4. Challenge testen Het uitvoeren van zogenaamde challenge testen heeft tot doel het functioneren van de HPAas te onderzoeken (Parker, Wessely & Cleare, 2001). Enkele voorbeelden zijn: CRH test, ACTH test en dexamethasone test (Kroboth et al., 1999 & Cleare 2003). Bij de CRH en de ACTH test wordt de HPA-as gestimuleerd door het toedienen van CRH en ACTH. Gekeken wordt naar het verloop van de reactie van de HPA-as op deze testen en naar eventuele afwijkingen hiervan (Cleare 2003). Dexamethasone onderdrukt afgifte van ACTH in het negatieve terugkoppelingssysteem van de HPA-as (Berne & Levy, 1998). Een afwijkende reactie kan een beeld geven over de sensitiviteit van het terugkoppelingsmechanisme bij de onderzochte personen (Goodyer, Park, Netherton & Herbert, 2001). Een aantal onderzoeken is bekend waarbij DHEA(S) is onderzocht met deze testen (Kroboth et al., 1999 & Cleare, 2003). Cleare (2003) constateert dat de rol van deze methoden in het onderzoeken van
DHEA(S) onduidelijk is. Scott, Svec & Dinan (2000) suggereren echter dat DHEA(S) een rol heeft als stresshormoon en een onderdeel uitmaakt van het stresssysteem waaronder de HPA-as. 2.5. DHEA(S) en onderzoeksgebieden DHEA(S) wordt onderzocht vanuit medische en psychiatrische invalshoeken (Kroboth et al., 1999, Wolf en Kirschenbaum, 1999, Goodyer et al., 2001 en Dubrovsky, 2005). Het onderzoeksveld is zeer breed en enkele gebieden worden kort worden beschreven. 2.5.1. DHEA(S) en medische invalshoek Verlaagd DHEA(S) wordt geassocieerd met verschillende medische aandoeningen en het immuunsysteem (Kroboth et al., 1999 & Dubrovsky, 2005). Verwacht wordt dat verlaagd DHEA(S) wordt veroorzaakt in reactie op lichamelijke condities die als stressor kunnen worden gekenmerkt (Kroboth et al., 1999). Voorbeelden hiervan zijn brandwonden, septische schoktoestand en ernstig trauma (Kroboth et al., 1999, Folan, Stone, Pittenger, Stoffel, Hess & Kroboth, 2001, Beishuizen, Thijs & Vermes, 2002). Andere condities waarmee verlaagd DHEA(S) wordt geassocieerd zijn onder andere de medische aspecten van reuma, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, systematische lupus erythematodes (SLE) (Kroboth et al., 1999). Naast associaties van DHEA(S) met lichamelijke aandoeningen hebben positieve onderzoeksresultaten van dieronderzoek geleid tot aandacht voor de rol van DHEA(S) in het immuunsysteem bij mensen. Onderzoek bij mensen is in beperkte mate verricht, maar DHEA(S) heeft mogelijk een positieve invloed te hebben op het functioneren van het immuunsysteem (Kroboth et al., 1999). 2.5.2. DHEA(S) en het centrale zenuwstelsel Synthese van DHEA(S) vindt naast de bijnieren plaats in de hersenen en wordt daardoor, naast steroïde, geclassificeerd als neurosteroïde hormoon (Wolf & Kirschbaum, 1999 en Dubrovsky, 2005). Onderzoek heeft tot op heden geen receptor ontdekt welke directe binding heeft met DHEA(S). Beck & Handa (2004) beschrijven de aanwezigheid van steroïdegenische enzymen in het brein (waaronder de hippocampus) die mogelijk een rol spelen bij de synthese van DHEA(S) of het omzetten hiervan in andere steroïden hormonen. Modulatie door DHEA(S) van neuronale activiteit vindt naar alle waarschijnlijkheid plaats op GABA (gaba amino butiric acid) en NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptoren (Wolf & Kirschbaum, 1999 & Dubrovsky, 2005). Naast onderzoek naar synthese en metabolisme van DHEA(S) in het centrale zenuwstelsel bestaat er aandacht voor een eventuele associatie tussen DHEA(S) en cognitieve functies. Het functioneren van de hippocampus wordt veelvuldig in verband gebracht met een mogelijke associatie met DHEA(S) (Wolf &
Kirschbaum, 1999 & Dubrovsky, 2005). Beck & Handa (2004) beschrijven de relevantie en een mogelijke verband met leeftijdsgerelateerde aandoeningen zoals Alzheimer. Tot op heden bestaat het grootste deel van de onderzoeken uit dierproeven. Hieruit is gebleken dat DHEA(S) een positieve invloed heeft op het functioneren van geheugen en andere cognitieve functies waarbij de hippocampus betrokken is (Wolf & Kirschbaum, 1999 & Dubrovsky, 2005). Onderzoek bij mensen vindt tot op heden in beperkte mate plaats (Wolf & Kirschbaum, 1999). 2.5.3. DHEA(S), HPA-as en stress Uit onderzoeken blijkt dat er verhoogde activiteit van de HPA-as optreedt in reactie op een acute stressor (Kudielka, Buske-Kirschbaum, Hellhammer & Kirschbaum, 2004a & Kudielka, Schommer, Hellhammer & Kirschbaum, 2004b). In studies naar het verband tussen DHEA(S) en stress wordt, naast metingen van DHEA(S), doorgaans gebruik gemaakt van parameters die de activiteit van de HPA-as weergeven, zoals ACTH en cortisol. Naast activiteit van de HPA-as wordt doorgaans ook gekeken naar een mogelijke relatie tussen deze parameters (Morgan, Southwick, Hazlett, Rasmusson, Hoyt, Zimolo & Charney 2004 & McCraty, Barrios-Choplin, Rozman, Atkinson & Watkins 1998). Morgan et al. (2004) en McCrathy et al. (1998) vonden dat een relatief verhoogd DHEA(S) in verhouding tot cortisol een positief effect heeft op de gevolgen van (respectievelijk) acute stress en de perceptie van stress in gezonde mensen. Een verhoogde ratio DHEAS/cortisol tijdens acute stress werd geassocieerd met verminderde aanwezigheid van symptomen van dissociatie en betere prestaties op diverse taken (na blootstelling aan stress) in vergelijking met een lagere verhouding tussen DHEAS en cortisol (Morgan et al., 2004). Hetzelfde effect werd gevonden voor DHEA (sterke afname cortisol en zeer sterke toename DHEA) in een onderzoek naar de effecten een stressreducerende interventie (McCrathy et al., 1998). Grillon, Pine, Baas, Lawley, Ellis & Charney (2005) vonden dat een door angst veroorzaakte schrikreflex groter was in omvang bij personen met verhoogde verhouding tussen cortisol en DHEAS in vergelijking met personen waarbij deze verhouding lager was. Effecten werden veroorzaakt door veranderingen in cortisol. Concentraties DHEAS bleven gedurende het onderzoek ongewijzigd. Wel bleek er een negatieve associatie te zijn tussen de omvang van de reflex en DHEAS. Een mogelijk angstreducerende werking van DHEAS wordt als verklaring van deze bevinding gegeven. 2.5.4. DHEA(S) en associatie met psychopathologie Onderzoek naar de relatie tussen concentraties DHEA(S) en psychiatrische beelden heeft zich gericht op anorexia nervosa, autisme, schizofrenie, obsessieve compulsieve stoornis en depressie. De meest overtuigende resultaten zijn gevonden in onderzoeken naar DHEA(S),
depressie en depressieve klachten. Doorgaans worden verlaagde concentraties DHEA(S) aangetroffen in relatie met de overige bovengenoemde psychopathologie (Kroboth et al., 1999, Dubrvosky, 2005). Diverse onderzoeken meldden afname van depressieve klachten en toename van welbevinden na een behandeling met DHEA (Schmidt, Daly, Bloch, Smith, Danaceau, Simpson, Murphy, Haq & Rubinow, 2005, Arlt, Callies, Van Vlijmen, Koehler, Reincke, Bidlingmaier, Huebler, Oettel, Ernst, Schulte & Allolio,1999, Wolkowitz, Reus, Roberts, Manfredi, Chan, Raum, Ormiston, Johnson, Canick, Brizendine & Weingartner, 1997, Rabkin, Ferrando, Wagner & Rabkin, 1999). Bovendien is een verhoogde verhouding tussen cortisol en DHEA een mogelijke voorspeller voor een terugval bij adolescenten met depressie en heeft een relatie met langere duur van depressie bij volwassenen(Goodyer, Herbert & Altham 1998, Goodyer, Herbert & Tamplin ,2003, Young, Gallagher & Porter, 2002).
Hoofdstuk 3 Chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) 3.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt het chronische-vermoeidheidssyndroom beschreven en de associatie met de HPA-as. Hierbij wordt de nadruk gelegd op verschillen tussen patiënten en gezonde personen met betrekking tot concentraties van DHEA(S) en wordt gekeken naar de relatie tussen vermoeidheid en DHEA(S). 3.1.1. Definitie CVS De Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC) heeft in 1994 een casusdefinitie (zie tabel 1) opgesteld voor het chronische-vermoeidheidssyndroom (Fukuda, Straus, Hickie, Sharpe, Dobbins & Komaroff, 1994). Het rapport van de Nederlandse gezondheidsraad (2005b) beschrijft deze definitie als standaard van dit moment en met name geschikt voor wetenschappelijk onderzoek. In de praktijk wordt het stellen van de diagnose bemoeilijkt door gebrek aan wetenschappelijke inzichten en het ontbreken van objectieve diagnostische instrumenten (Gezondheidsraad, 2005b, Blijenberg, Bazelmans & Prins 2001, Adler, 2004). Bij minder dan vier aanwezige symptomen of duur beneden de zes maanden (zie tabel 1), is er sprake van idiopathische chronische vermoeidheid mits aan de andere criteria is voldaan (Blijenberg et al., 2001). 3.1.2. Epidemiologie en etiologie Ranjith (2005) en de Gezondheidsraad (2005b) verrichtten uitgebreid literatuur onderzoek naar de epidemiologische kenmerken van CVS. De gezondheidsraad beschrijft een grote variatie in uitkomsten in de verschillende onderzoeken. In buitenlandse onderzoeken binnen de algemene bevolking (CDC-94 criteria) werd een minimum prevalentie van 235 gevallen per 100.000 gevonden en een maximum prevalentie van 420 gevallen per 100.000. In de eerste lijnszorg werd een prevalentie van 500 gevallen per 100.000 gevonden bij hantering van de CDC-94 criteria. De Gezondheidsraad (2005b) beschrijft dat er in Nederland uitsluitend onderzoek is verricht onder patiënten in de eerstelijns zorg. Zij maken een vermoedelijke schatting van tussen de 30.000 en de 40.000 gevallen in Nederland. Rantjith (2005) concludeert dat een zuivere diagnose van CVS nauwelijks voorkomt. Tevens constateert hij dat vermoeidheid een veelvoorkomend symptoom is in de algemene populatie en in de gezondheidszorg. Beide onderzoeken (Rantjith, 2005 en De Gezondheidsraad, 2005b) vermelden dat de diagnose vaker wordt gesteld bij vrouwen dan bij mannen. De Gezondheidsraad (2005b) concludeert dat de etiologie van CVS naar alle waarschijnlijkheid multifactorieel van aard is. In het onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen drie
factoren. Predisponerende factoren: genetisch, geslacht, levensgebeurtenissen, persoonlijkheid, levensstijl en geringe lichamelijke activiteit, uitlokkende factoren: acute fysieke stress (infecties, Epstein-Barr virus), acute psychologische stress, onderhoudende factoren: fysieke inactiviteit, periodieke overactiviteit, attributies, verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties en sociale factoren (Blijenberg et al., 2001, Gezondheidsraad, 2005b).
Tabel 1 Casusdefinitie Chronische-vermoeidheidssyndroom van de Amerikaanse Centres for Disease Control (Fukuda et al. , 1994)
Diagnostische criteria: Minstens zes maanden aanhoudende of steeds terugkerende vermoeidheid waarvoor geen lichamelijke verklaring is gevonden en die ▪ nieuw is, niet levenslang aanwezig ▪ niet het gevolg is van langdurige inspanning ▪ nauwelijks verbetert met rust ▪ het functioneren ernstig beperkt In combinatie met vier of meer van de volgende symptomen, gedurende zes maanden of regelmatig terugkerend en die er niet waren voor de vermoeidheid begon: ▪zelfgerapporteerde verslechtering van geheugen of concentratievermogen ▪ keelpijn ▪ gevoelige hals- of okselklieren ▪ spierpijn ▪ gewrichtspijnen ▪ hoofdpijn ▪ niet-verfrissende slaap ▪ na inspanning gevoel van uitputting gedurende 24 uur of langer Exlusiecriteria: ▪ een andere aandoening of ziekte die vermoeidheid zou kunnen verklaren ▪ een psychotische, ernstige bipolaire depressie ▪ dementie ▪ anorexia of bulimia nervosa ▪ alcoholmisbruik of het gebruik van drugs ▪ ernstig overgewicht
3.1.3. Comorbiditeit en overlap met andere aandoeningen Verschillende (literatuur) onderzoeken proberen comorbiditeit van CVS met angst, depressie en lichamelijk onverklaarbare aandoeningen in beeld te brengen (Komaroff & Buchwald,
1998, Henningsen, Zimmerman & Sattel, 2003 & Adler, 2004, Gezondheidsraad, 2005b). De symptomen van CVS vertonen een overlap met de symptomen van (onder andere) fibromyalgie (FM), prikkelbaredarmstoornis (IBS), meervoudige chemische overgevoeligheid (MCS) en burnout (Adler, 2004, Gezondheidsraad, 2005b). Ciccone, Benjamin & Natelson (2003) deden onderzoek naar comorbiditeit en overlap van symptomen binnen een groep van patiënten met CVS. Overlap van symptomen (CVS, FM en MCS) werd gevonden bij 16 procent van de patiënten. Verder constateerden zij dat 43 procent en 35 procent naast CVS voldeden aan de criteria voor respectievelijk FM en MCS. Henningsen et al. (2003) vonden een hogere mate van depressie en angststoornissen bij CVS in vergelijking met gezonde personen en personen met vergelijkbare lichamelijke symptomen met medische verklaring. Ciccone et al. (2003) constateerden dat 69 procent van de personen die voldeden aan de criteria voor CVS, FM en MCS in de levensloop voldeden aan de criteria voor depressie. Voor CVS zonder overlap van symptomen was dit 29 procent. De Gezondheidsraad (2005b) concludeert dat het tegelijkertijd voorkomen van CVS en depressie een hogere prevalentie heeft dan het voorkomen van depressie in de algemene bevolking. Tevens ziet de Gezondheidsraad (2005b) vrijwel geen verschillen tussen CVS en burnout. 3.2. Chronische-vermoeidheidssyndroom en de HPA-as. Het functioneren van de HPA-as bij CVS-patiënten is veelvuldig onderzocht (Gezondheidsraad, 2005b, Cleare, 2004, Cleare, 2003). Onderzoeken richtten zich hierbij vaak op de aanwezige hoeveelheid cortisol en ACTH en het diurnale patroon van deze hormonen (Cleare, 2003). In een kleine meerderheid (ongeveer 60 procent) van de onderzoeken werd hypoactiviteit van de HPA-as geconstateerd wat gekenmerkt wordt door verlaagd ACTH en cortisol bij CVS-patiënten. Dit in tegenstelling tot andere onderzoeken waarin geen verschil werd geconstateerd tussen patiënten en gezonde controlegroepen (Cleare, 2003, Gaab, Hüster, Engert, Heitz, Schad, Schurmeyer & Ehlert, 2002, Scott, Medbak & Dinan, 1998, Roberts, Wessely, Chalder, Papadopoulos & Cleare, 2004, Crofford, Young, Engleberg, Korszun, Brucksch, McClure, Brown & Demitrack, 2004, DiGiorgio, Hudson, Jerjes & Cleare, 2005, Jerjes, Cleare, Wessely, Wood & Taylor, 2005, Scott et al., 2000, Cleare et al., 2004, Scott et al.,1999). Inder, Prickett & Mulder (2005) zien het tijdstip van metingen als een mogelijke verklaring in de gevonden verschillen. Onderzoek naar het diurnaal patroon van de HPA-as bij CVSpatiënten laat een verlaagde ochtendpiek van ACTH en cortisol zien en verlaagd ACTH gedurende de gehele dag. Bovendien werd er een vertraagde en lagere amplitude van cortisol bij CVS-patiënten waargenomen (Crofford et al., 2004, DiGiorgio et al., 2005 & Jerjes et al., 2005). Volgens Cleare (2004) is er onvoldoende bewijs dat CVS gekenmerkt wordt door het disfunctioneren van de HPA-as. De gevonden
afwijkingen kunnen mede veroorzaakt worden door de heterogeniteit van de onderzoeksgroepen (grote mate van comorbide psychiatrische stoornissen), onvoldoende uitsluitingen van de effecten van medicatie en doordat de mogelijkheid bestaat dat veranderingen van de HPA-as het gevolg zijn van CVS in plaats van de oorzaak. Cleare (2004) beargumenteert dit door te wijzen op de lange ziekteduur (vijf jaar of langer) van vrijwel alle personen die participeren in de onderzoeken. Jarenlang aanhoudende CVS gerelateerde problemen, zoals verstoorde slaappatronen, gewenning aan lage lichamelijke inactiviteit en chronische stress kunnen niet aantonen dat CVS veranderingen van de HPA-as veroorzaakt. Onderzoek zou volgens Cleare (2004) moeten worden verricht bij patiënten waarbij de aandoening zich recent geopenbaard heeft. Twee onderzoeken die deze opzet hebben toegepast, konden geen hypoactivatie van de HPA-as constateren (Cleare, 2004). 3.3. Concentraties DHEA(S) bij CVS-patiënten In het verlengde van onderzoeken naar het verband tussen CVS en het functioneren van de HPA-as (meten van ACTH en/of cortisol) wordt bij een aantal onderzoeken ook gekeken naar de relatie tussen CVS en DHEA(S) (Scott, Salahuddin, Cooney, Svec & Dinan, 1999, Scott, Svec & Dinan, 2000, Rensburg, Potocnik, van Zijl, Mansvelt, Carstens, Theodorou, Hurly, Emsley & Tjalaard, 2001, Cleare, O’Keane & Miell, 2004, Inder et al., 2005). Cleare (2003) beschrijft op basis van onder andere bovengenoemde onderzoeken dat er geen eenduidig beeld bestaat over veranderingen in concentraties van DHEA en DHEAS bij patiënten met het chronische-vermoeidheidssyndroom. De meeste onderzoeken vonden een lagere of geen verschil in concentratie DHEA en/of DHEAS bij patiënten in vergelijking met gezonde personen. Cleare et al. (2004) waren de enige onderzoekers die een verhoogd DHEA vonden bij CVS-patiënten. Daarbij constateerden zij een verband tussen normalisatie van vermoeidheidsscores van CVS-patiënten (na een behandeling met het glucocorticosteroïde hormoon hydrocortisone) en toename van DHEA na stimulatie met CRH. Cleare (2003) constateert dat de meeste onderzoeken methodologisch ontoereikend zijn om conclusies te verbinden aan de resultaten over de rol, functie van DHEA en DHEAS en het verband tussen deze hormonen en CVS. Bentler, Hartz en Kuhn (2005) vonden na een grootschalige enquete naar behandelingen onder CVS-patiënten dat 65 procent van een groep respondenten na een behanding met DHEA verbetering van de symptomen ervaarden. Conclusies kunnen aan dit onderzoek niet verbonden worden. Het is een zeer algemeen opgezet onderzoek naar mogelijke zinvolle behandelingen en er wordt niet nader ingegaan op causale verbanden en de theoretische achtergrond van vermeldde behandelingen.
Hoofdstuk 4 Burnout
4.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van burnout. Tevens wordt er ingegaan op het functioneren van de HPA-as bij personen met burnout. Tenslotte wordt er gekeken naar een mogelijke associatie tussen burnout en concentraties van DHEAS.
4.1.1. Definitie Burnout De term burnout beschrijft een aantal werkgerelateerde klachten en symptomen waarbij extreme vermoeidheid centraal staat (Hoogduin, Schaufeli, Schaap, Kladler & Hoogduin 1996). Maslach, Schaufeli & Leiter (2001) beschrijven burnout als concept met drie dimensies: uitputting, depersonalisatie en sterke gevoelens van onbekwaamheid. Ahola, Honkonen, Isometsä, Kalimo, Nykyri, Aromaa & Lönnqvist (2005) beschrijven burnout als een gevolg van chronische werkgerelateerde stress. Tabel 4.1 ICD-10 classificatie neurasthenie van de Wereldgezondheidsraad (WHO, 1992)
Diagnostische criteria: Persisterende lichamelijke en/of geestelijke vermoeidheid of verhoogde vermoeibaarheid na geestelijke inspanning en uitputting na minimale lichamelijke inspanning in combinatie met tenminste twee van de volgende klachten: ▪ pijn in de spieren ▪ duizeligheid ▪ spanningshoofdpijn ▪ slaapstoornis ▪ niet in staat te ontspannen ▪ prikkelbaarheid ▪ dyspepsie (maag- en darmbezwaren) Exclusiecriteria: De klachten voldoen niet aan een angst- of depressieve stoornis
Voor de diagnose burnout zijn naast deze criteria enkele (zie tabel 4.2) aanvullende eisen opgesteld (Hoogduin et al., 1996 & Terluin, Van der Klink & Schaufeli, 2005).
Tabel 4.2 Aanvullende criteria diagnose burnout (Hoogduin, et al., 1996 en Terluin et al., 2005)
Aanvullende criteria: ▪ de klachten zijn werkgerelateerd ▪ disfunctioneren in het werk en/of sterke afname professionaliteit ▪ sociaal disfunctioneren (met name op het werk of veroorzaakt door ziekteverzuim) ▪ minimaal half jaar aanwezigheid van verstoorde ‘coping’ en/of relatieve overbelasting
4.1.2. Epidemiologie en etiologie Onderzoek van het centraal bureau van de statistiek (CBS) wijst uit dat elf procent van bevolking in 2004 klachten ervaren die gerelateerd zijn aan burnout (CBS, 2005). Schaufeli & Buunk (2002) beschrijven een Nederlands onderzoek waarin wordt geconcludeerd dat in 2001 vier procent (250.000 personen) van de beroepsbevolking voldoet aan de criteria voor de diagnose burnout. Onderzoeken in de Verenigde Staten vinden doorgaans dat burnout vaker voorkomt op jonge leeftijd (onder de 30). Dit in tegenstelling tot Europese (waaronder Nederlandse) studies waarbij burnout vaker wordt gezien op oudere leeftijd. Er is geen verschil in sekse bij het voorkomen van burnout. Er zijn wel verschillen in de ernst van de symptomen. Vrouwen ervaren meer uitputting dan mannen en mannen ervaren meer depersonalisatie dan vrouwen (Schaufeli & Buuk, 2002). In bepaalde beroepsgroepen komt burnout relatief vaak voor. Hogere aantallen worden gemeld in de zorg, onderwijs en dienstverlening (Maslach et al., 2001 & Schaufeli & Buunk, 2002). De etiologie van burnout ligt in de wijze van omgaan met stress en persoonlijkheid. Negatieve evaluatie, onadequate hantering van werkgerelateerde stressoren (verplichtingen, conflicten) en stressoren in de persoonlijke levenssfeer (levensgebeurtenissen) dragen bij aan het ontstaan van chronische stress dat kan leiden tot burnout (Terluin et al., 2005). Chronische stress ontstaat door inadequate stresshantering (coping) waarbij het stress-systeem geactiveerd blijft, terwijl er geen directe aanleiding voor is (Eriksen, Olff, Murison & Ursin, 1999). Persoonlijke kenmerken zoals mentale kwetsbaarheid en perfectionisme worden ook gezien als risicofactoren voor het ontwikkelen van burnout (Terluin et al., 2005). 4.1.3. Comorbiditeit en overlap met andere aandoeningen
Comorbiditeit en overlap van symptomen met burnout wordt met name gezien bij de aanpassingsstoornis, angststoornissen, depressie en het chronischevermoeidheidssyndroom (Hoogduin et al., 1996, Schaufeli & Buunk, 2002 & Ahola et al., 2005). Volgens Hoogduin et al. (1996) is de aanpassingsstoornis (zie tabel 4.3) te onderscheiden van burnout door de voorgeschiedenis van de klachten. De criteria voor de diagnose aanpassingsstoornis vereisen dat het ontstaat binnen drie maanden in reactie op te herleiden stressoren. Dit in tegenstelling tot burnout waarbij een langere voorgeschiedenis van de klachten wordt vereist. Tevens zien Hoogduin et al., (1996) de aanpassingsstoornis als een uitlokkende factor voor het ontstaan van burnout. De criteria van de gegeneraliseerde angststoornis vertonen overlap met die van burnout, zoals (onder andere) prikkelbaarheid, slaapstoornissen en vermoeidheid (Hoogduin et al., 1996). Het verschil met burnout is de duur van aanwezigheid van de klachten, aard van de angsten en het voorkomen van angsten die niet werkgerelateerde zijn (Hoogduin et al., 1996). Kenmerken van burnout vertonen sterke overeenkomsten met die van depressie (Hoogduin et al., 1996, Schaufeli & Buunk, 2003 & Aholoa et al., 2005). Ahola et al. (2005) vonden in een grote onderzoeksgroep dat de helft van de personen met ernstige burnout voldeden aan de criteria voor depressie. Schaufeli & Buunk (2003) concluderen dat een sterke relatie tussen vermoeidheid/uitputting binnen burnout en depressie uit meerdere onderzoeken naar voren komt. Hoogduin et al. (1996) beschrijft het onderscheid tussen depressie en burnout toe aan verschillen in het klinische beeld van de criteria. Zoals bij burnout, staat bij chronische-vermoeidheidssyndroom sterke vermoeidheid op de voorgrond. Volgens de Gezondheidsraad (2005b) zijn er geen verschillen in symptomen en het sociaal disfunctioneren tussen CVS en burnout. Zij zien enkel accentverschillen in de beschrijving van het klinische beeld. Schaufeli & Buunk (2002) zien daarentegen verschillen in de lichamelijke klachten, effecten op het lichaam en het niet werkgerelateerd zijn van de klachten bij CVS als onderscheidend tussen de twee concepten. Huibers, Beurskens, Prins, Kant, Bazelmans, Van Schayck, Knottnerus & Bleijenberg (2003) vonden in een onderzoek onder sterk vermoeide personen (met ziekteverlof) dat er geen verschil was tussen burnout en CVS op het gebied van vermoeidheid, duur van klachten en lichamelijk functioneren. Verschillen werden gevonden in de wijze van attributie van de klachten; CVS-patiënten zijn geneigd hun klachten toe te schrijven aan een lichamelijk oorzaak. Dit in tegenstelling tot personen met burnout waarbij de attributies psychologisch van aard zijn. 4.2. Burnout en de HPA-as
Doorgaans wordt cortisol gebruikt als indicator van het functioneren van de HPA-as bij personen met burnout. Gekeken wordt naar mogelijke verschillen in cortisol tussen burnout-patiënten met verschil in ernst van symptomen, reactie op ontwaken, diurnaal ritme, reactiviteit en herstelwaarden (Pruessner, Hellhammer & Kirschbaum, 1999, Grossi, Perski, Evengård, Blomkvist & Orth-Gomér, 2003, Vedhara, McDermott, Evans, Treanor, Plummer, Tallon, Cruttenden & Schifitto, 2002, De Vente, Olff, Van Amsterdam, Kamphuis & Emmelkamp, 2003, Grossi, Perski, Ekstedt, Johansson, Lindström & Holm, 2005 & Mommersteeg, Heijnen, Verbraak & Van Doornen, 2005). Grossi et al. (2003) vonden geen verschil in cortisol tussen vrouwen met een lichte en ernstige vorm van burnout. Vedhara et al. (2002) vonden geen verschil in cortisol tussen mantelzorgers, blootgesteld aan chronische stress en een controlegroep. In reactie op het ontwaken werden verlaagde (Pruessner et al., 1999), verhoogde (De Vente et al., 2003 & Grossi et al., 2005) en niet-afwijkende cortisol concentraties (Mommersteeg et al., 2005) geconstateerd. Mommersteeg et al. (2005) vonden geen verschil tussen het diurnale ritme cortisol van personen met burnout en gezonde mensen. Ook werden er geen afwijkingen in cortisol tussen burnout-patiënten en gezonde personen in reactie op en herstel van stress gevonden (De Vente et al., 2003). 4.3. Concentraties DHEAS bij chronische stress of burnout Weinig onderzoek is verricht naar burnout (chronische stress) en DHEA(S) concentraties. Onderzoeken zijn divers van opzet en meten doorgaans DHEAS, het sulfaat van DHEA. (Netterstøm en Hansen, 2000, Grossi et al., 2003, Vedhara et al., 2002, Hansen, Kaergaard, Andersen en Netterstrøm, 2003 & Carlson, Speca, Patel & Goodney, 2004). Vedhara et al. (2002) & Carlson et al. (2004) onderzochten DHEAS in relatie tot chronische nietwerkgerelateerde stress. Vedhara et al. (2002) vonden geen verschil in DHEAS tussen personen met chronische stress en een controlegroep. Carlson et al. (2004) zagen geen verandering in DHEAS na een stressreducerend programma bij kankerpatiënten, terwijl er wel afname van ervaren stress werd gerapporteerd. Grossi et al. (2003) keken naar de verschillen in DHEAS tussen personen met burnout waarbij de ernst van de symptomen verschillend was. De mate van ernst leek geen invloed te hebben op de aanwezige hoeveelheid DHEAS. Hansen et al. (2003) & Netterstrøm & Hansen (2000) onderzochten onder andere de effecten van werkgerelateerde stress op DHEAS. Hansen et al. (2003) vonden geen relatie tussen ontevredenheid over monotoon werk en DHEAS. Netterstrøm en Hansen (2000) keken naar de effecten over langere tijd van werkgerelateerde stress gekoppeld aan door werknemers negatieve ervaren veranderingen. Significante afname van DHEAS werd geconstateerd acht en twaalf maanden na verandering in werkomgeving in vergelijking met een controlegroep. Eveneens was er een sterke toename van de verhouding
tussen cortisol en DHEAS. De auteurs verklaren deze bevindingen door vergelijkbare bevindingen in dieronderzoek waarbij een associatie werd gevonden met passieve stresshantering. Netterstrøm & Hansen (2000) zijn de enige onderzoekers die veranderingen waarnemen van DHEAS in relatie tot werkgerelateerde stress. Overige onderzoeken vinden geen verschillen in DHEA(S) tussen burnout-patiënten, personen met chronische stress en/of gezonde controlegroepen. Hoofdstuk 5 Verschil tussen CVS en burnout in symptomen, activatie van de HPA-as en aanwezigheid van DHEA(S) 5.1. Overeenkomst tussen CVS en burnout Voor CVS en burnout bestaat nog geen wetenschappelijke classificatie. Voor CVS is er een casusdefinitie ontwikkeld door de Amerikaanse Centres for Disease Control (Fuduka et al., 1992). Bij de diagnostiek van burnout wordt gebruik gemaakt van de ICD-10 (WHO, 1992) classificatie werkgerelateerde neurasthenia en aanvullende criteria (Hoogduin et al., 1996 en Terluin et al., 2005). CVS en burnout hebben grote overlap en comorbiditeit met andere psychiatrische en lichamelijk onverklaarbare aandoeningen. Bovendien bestaat er ook overlap in diagnostische criteria tussen CVS en burnout (zie tabel 5.1). Tabel 5.1 Overeenkomsten symptomen CVS en burnout
CVS
Burnout
• Diagnose na zes maanden
• Diagnose na zes maanden
• Aanhoudende of terugkerende vermoeidheid die niet
• Aanhoudende vermoeidheid en hoge vermoeibaarheid
het gevolg is van langdurige inspanning.
na minimale inspanning.
• Ernstige beperkingen functioneren
• Ernstige beperkingen functioneren
• Slaapproblemen
• Slaapproblemen
• Spierpijn
• Spierpijn
De Gezondheidsraad (2005b) concludeert dat er geen verschillen zijn in het klinische beeld tussen CVS en burnout. Zij zien slechts verschillen in wijze van attributie door de patiënten. Personen met CVS maken somatische attributies over het ontstaan en oorzaak van hun aandoening terwijl bij personen met burnout de attributies psychologische van aard zijn (Gezondheidsraad, 2005b & Huibers et al., 2003). Daarnaast vonden Huibers et al. (2003) geen verschil tussen personen die aan beide diagnoses voldeden, op het gebied van vermoeidheid, duur van klachten en lichamelijk functioneren. Een andere aanwijzing voor psychologische oorzaken van CVS, zoals bij burnout, is de verbetering in het functioneren door cognitieve gedragstherapie bij 70 procent van
de patiënten (Gezondheidsraad, 2005b). Wessely & Sharpe (1995) beschrijven een cognitief proces bij CVS wat gezien de overeenkomsten ook voor burnout van toepassing zou kunnen zijn. Lichamelijke en/of geestelijke stressoren veroorzaken vermoeidheidsklachten waarover de persoon bepaalde attributies gaat maken. Bij subjectief gebrek aan controle kan er vermijdingsgedrag optreden. Door het vermijden van (lichamelijke) activiteiten ontstaat er een toestand van afgenomen lichamelijke fitheid en spierspanning die de negatieve gedachten bevestigt. 5.1.2. Conclusie Als aanhoudende stress de oorzaak is van burnout en CVS dan zijn er weinig overtuigende bewijzen voor het op zichzelf staan van deze aandoeningen. Er zijn grote overeenkomsten tussen de fysiologische symptomen en burnout onderscheidt zich voornamelijk van CVS doordat er een duidelijke relatie van de klachten met werk moet bestaan. De fysiologie van stress zal niet verschillen bij het optreden van werkgerelateerde stressoren in vergelijking met stressoren waarbij dat niet het geval is. Hiernaast wordt wellicht bij CVS-patiënten geen relatie met (werkgerelateerde) stress gelegd doordat deze personen de nadruk leggen op lichamelijk klachten en overtuigt zijn van een lichamelijke oorzaak. Theorell, Blomkvist, Lindh & Evengård (1999) vonden een significant hoger aantal scheidingen en verhoogde verantwoordelijkheden binnen het werkzame leven vier maanden voorafgaand aan het ontstaan van CVS in vergelijking met een controlegroep en gegevens uit een omvangrijk populatieonderzoek. Mogelijk is CVS bij deze personen veroorzaakt door deze negatieve levensgebeurtenissen. Meer onderzoek naar de relatie tussen stress en het ontstaan van CVS (minder nadruk op somatische oorzaken) is noodzakelijk ter ondersteuning van de conclusie dat CVS en burnout vrijwel identieke aandoeningen zijn. 5.2.Verschil tussen CVS en burnout in activatie van de HPA-as Onderzoek naar de activiteit van de HPA-as bij CVS en burnout laat geen eenduidig beeld zien. In tegenstelling tot bij CVS wordt bij burnout in enkele onderzoeken verhoogde activiteit van de HPA-as geconstateerd. Overige onderzoeken vermeldden verlaagde of normale activiteit bij beide aandoeningen. In deze scriptie wordt bij CVS in ongeveer 60 procent van de gevallen verlaagde activiteit gevonden, maar Cleare (2004) beschrijft deze gevonden bevinding in 30 procent van de onderzoeken. Wellicht is dit verschil ontstaan vanwege het kleinere aantal onderzoeken waarna in deze scriptie gerefereerd wordt.
5.2.1 Verschil tussen CVS en burnout in onderzoeksmethoden Cortisol is de meest voorkomende parameter bij onderzoek naar activiteit van de HPAas bij burnout. Bij CVS wordt naast cortisol ook gekeken naar de hoeveelheden ACTH. In tabel 5.2 wordt een overzicht gegeven van verschillende onderzoeksmethoden en resultaten naar cortisol in relatie met CVS en burnout. Opvallend is dat bij CVS meer gebruik wordt gemaakt van gezonde controlegroepen in vergelijkingen met onderzoeken naar burnout. Enkele onderzoeken naar burnout vergelijken cortisol tussen personen met verschillende mate van burnout (hoog/laag). Hierdoor is het lastiger de uitkomsten van deze onderzoeken naar burnout te vergelijken met studies over CVS. Bovendien zijn de proefpersonen niet altijd gediagnosticeerd met burnout, terwijl bij CVS doorgaans een diagnose vereist is voor deelname aan een onderzoek. Tevens is er een verschil het gebruik maken van zogenaamde challenge testen en tijdstip van de metingen. Bij burnout wordt vaker gebruik gemaakt van het toedienen van dexamethasone, terwijl bij CVS meer gebruik wordt gemaakt van stimulatie van de HPA-as door ACTH en CRH. Bij burnout worden er meer metingen verricht in reactie op het ontwaken in vergelijking met CVS. Overige meetmomenten zijn vergelijkbaar (tussen CVS en burnout) in aantal waarbij opgemerkt moet worden dat er relatief weinig onderzoeken zijn naar reactiviteit- en herstelwaarden. Tabel 5.2. Onderzoeksmethoden CVS en burnout naar activatie van de HPA-as
Meting van cortisol Reactie op het ontwaken
Reactiviteit- en herstelwaarden Diurnaal ritme
Dexamethasone
Burnout
CVS
- verhoogde waarden* (De Vente et al., 2003) - verhoogde waarden** (Grossi et al., 2005) - verlaagde waarden in groep met hoog burnout, verhoogde waarden groep laag burnout** (Pruessner et al., 1999) - geen verschil in waarden* (Mommersteeg et al., 2005) - geen verschil in waarden* (De Vente et al., 2003) - normaal dagritme, licht verlaagde waarden* (Vedhara et al., 2002) - normaal dagritme, geen verschil in waarden* (Mommersteeg et al., 2005)
- verlaagde waarden* (Roberts et al., 2004)
- verhoogde waarden bij verhoogde stress, verlaagde waarden bij lage stress ** (Pruessner et al.,1999) - geen verschil in waarden* (Mommersteeg et al., 2005)
- geen verschil in waarden* (Gaab et al., 2002) - normaal dagritme, geen verschil in waarden* (Di Giorgio, 2005) - normaal dagritme, vertraagde afname gedurende de dag* (Crofford et al., 2004) - verlaagde waarden* (Jerjes et al., 2005)
ACTH
- geen verschil in waarden, significant lagere maximale stijging* (Scott et al., 1998) - verlaagde waarden* (Scott et al., 2000) - geen verschil in waarden*, (Inder et al., 2005)
CRH •
*vergelijking met gezonde controle groep, **vergelijking tussen personen met verschillende mate van burnout,
Een ander punt van aandacht is de omvang van de onderzoeksgroep. Grote onderzoeksgroepen komen relatief vaker voor bij burnout in vergelijking met CVS. Roberts et al. (2004) maken gebruik van 56 CVS-patiënten, terwijl dit bij de overige onderzoeken rond de twintig (15-23) personen ligt. Mommersteeg et al., (2005), Vedhara et al. (2002) & Pruessner et al. (1999) hebben onderzoeksgroepen van personen met burnout ter grote van respectievelijk, 74, 41 en 66. Bij de overige onderzoeken ligt dit aantal rond de twintig. 5.2.2. Conclusie Er is onvoldoende duidelijkheid om te constateren dat er bij CVS en burnout afwijkingen zijn in de activiteit van de HPA-as. Bovendien zijn er verschillen in onderzoeksmethoden die de vergelijking tussen de aandoeningen bemoeilijkt. Onderzoeken naar CVS maken gebruik van kleine onderzoeksgroepen. Hierdoor zullen significante effecten minder snel gevonden worden in vergelijking met onderzoeken met een groter aantal deelnemers. Een ander probleem bij de onderzoeken naar burnout is de onduidelijkheid over de ernst en ziekteduur van de klachten. Door het ontbreken van gezonde controlegroepen en het vaststellen van de diagnose bij onderzoeken naar burnout kan de ernst van de symptomen niet goed worden bepaald ten opzichte van CVS-patiënten. Ook is de ziekteduur (mede door het ontbreken de diagnose) bij burnout zeer onduidelijk. Mogelijk ligt de verklaring hiervoor in de metingen tijdens verschillende (binnen burnout en tussen CVS en burnout) periodes van de ziekteduur. De gevonden verhoogde activatie bij burnout zou dan verklaard kunnen worden doordat onderzoek plaats vindt in een vroege fase van burnout. Tsigos en Chrousos (2002) beschrijven dat hypoactiviteit van de HPA-as kan volgen op een periode van hyperactiviteit veroorzaakt door chronische stress. Cleare (2004) is echter van mening dat er geen duidelijkheid bestaat over disregulatie van de HPAas als oorzaak voor CVS. Mogelijk ontstaat de verlaagde activatie door de lange ziekteduur en de hiermee gepaard gaande lichamelijke inactiviteit. Generalisatie naar het beeld bij burnout is mogelijk door de aangetoonde overeenkomsten in
vermoeidheid en lichamelijk disfunctioneren in het onderzoek van Huibers et al. (2003). 5.3. Verschil tussen CVS en burnout in aanwezigheid van DHEA(S) Onderzoeken naar CVS en DHEA(S) vonden verlaagde en normale concentraties bij patiënten in vergelijking met gezonde personen. Bij onderzoeken naar burnout werd slechts in een studie (Hansen et al., 2000) afname van DHEAS en verhoogde verhouding tussen cortisol en DHEAS geconstateerd na een langere periode van werkstress. Overige onderzoeken vonden geen associatie tussen afwijkende DHEA(S) en burnout. Er zijn vrijwel geen verschillen wat betreft aanwezigheid van DHEA(S) tussen CVS en burnout.
5.3.1. Verschil tussen CVS en burnout in onderzoeksmethoden Er zijn verschillen in onderzoeksmethoden naar DHEA(S) bij CVS en burnout. Onderzoeken naar DHEA(S) en CVS maken gebruik van challenge testen (Scott et al., 2000, Inder et al., 2005 & Cleare et al., 2005), meting van basale niveaus van circulerend DHEA(S) (Rensburg et al., 2001 & Scott et al., 1999) en behandeling met DHEA (Bentler et al.,2005). DHEA(S) bij personen met burnout of chronische stress wordt onderzocht door het meten van basale niveaus van circulerend DHEA(S) (Grossi et al., 2003), reactie op vaccinatie en een stressreducerende interventie waarbij gekeken werd naar variaties in het dagritme (Vedhara, et al., 2002 & Carlson et al., 2004) en observaties van werknemers over langere tijd in bepaalde werksituatie waarbij verhoogde stress werd verondersteld (Netterstrøm & Hansen, 2000 & Hansen et al., 2003). Vergelijking tussen CVS en burnout wat betreft DHEA(S) is lastig. DHEA(S) wordt in beperkte mate onderzocht in relatie tot CVS. Onderzoeken naar DHEA(S) bij burnout worden zelden uitgevoerd. Aanwijzingen voor verlaagd DHEA(S) bij CVS en burnout kunnen hieruit worden afgeleid. Slechts enkele onderzoeken zijn beschikbaar met zeer uiteenlopende methodologie. Hierdoor is het vrijwel onmogelijk om met zekerheid uitspraken te doen over verschillen of overeenkomsten tussen CVS en burnout en de aanwezigheid van DHEA(S). 5.3.2. Conclusie Een verklaring voor verlaagde concentraties DHEA(S) zou hypoactivatie van de HPA-as kunnen zijn. Afname van stimulatie van de bijnieren kan de afname van circulerend DHEA(S) veroorzaken. Het exacte mechanisme van DHEA(S) in de HPA-as is echter onduidelijk. Opvallend zijn de verschillen tussen onderzoeken naar stress bij gezonde personen en een onderzoek naar de relatie tussen chronische stress bij kankerpatiënten en DHEA(S). Stressreducerende technieken lijken te zorgen voor een sterke toename van DHEA en
afname van cortisol bij gezonde personen (McCrathy et al., 1998), maar effecten blijven uit bij kankerpatiënten waarbij chronische stress veronderstelt kan worden (Carlson et al., 2004). Laag DHEA(S) wordt geassocieerd met lichamelijke ziekte en wordt wellicht minder sensitief voor stressreducerende technieken. Een andere verklaring kan zijn dat in dit onderzoek (Carlson et al., 2004) geen afname van stress plaats vond onder invloed van de gebruikte technieken. 5.4. Implicaties toekomstig onderzoek 5.4.1. Mechanisme van DHEA(S) Veel aandacht is er voor de verhouding tussen cortisol en DHEA(S). Hechter et al.(1997) suggereren dat DHEA als antagonist functioneert ten opzichte van cortisol en bij hypercortisolisme de schadelijke effecten hiervan blokkeert. Een exact mechanisme van deze hypothese ontbreekt. De laatste tijd is er in beperkte mate aandacht voor een ander mogelijke mechanisme waardoor DHEA(S) wordt gereguleerd en wat zou kunnen aansluiten bij de hypothese van Hechter et al. (1997). Theorell & Hasselhorn (2002) beschrijven DHEA(S) als steroïde hormoon dat wordt geproduceerd als gevolg van anabole activiteit. Anabole activiteiten zorgen voor herstel en opbouw van het lichaam dat ten koste kan gaan van catabole activiteit (door onder andere cortisol) wat energie mobiliseert bij lichamelijke en geestelijke stress. Een theorie wordt beschreven waarbij anabole activiteit wordt gereguleerd door de hypothalamus-hypofyse-gonade as en dat deze HPG-as concurreert met de HPA-as. Theorell & Hasselhorn (2002), Hasselhorn, Theorell & Vingård (2001) & Westerlund, Bergström & Theorell (2004) vonden verlaagde niveaus van DHEAS bij personen met stressgerelateerde spieraandoeningen. Tevens werd een relatie gevonden tussen laag DHEAS en aanhoudend disfunctioneren. Deze spieraandoeningen worden geassocieerd met spierspanning veroorzaakt door lichamelijke en/of geestelijke stress en daardoor is generalisatie mogelijk met burnout en CVS waarbij spierpijn (en lichamelijk disfunctioneren) een van de diagnostische criteria is. Onderzoek met deze benadering geeft een mogelijke interessante verklaring voor de interactie tussen DHEA(S) en cortisol en afwijkende concentraties bij lichamelijke en geestelijke aandoeningen. 5.4.2. Methoden van onderzoek
Verschil symptomen tussen CVS en burnout
Onderzoeken waarbij zowel CVS-patiënten als personen met burnout aan deelnemen zouden een beter beeld kunnen geven van de overeenkomsten tussen de symptomen van de twee aandoeningen. Bij CVS dient meer onderzoek naar de relatie met stress en de symptomen van de aandoening verricht moeten worden en bij burnout zou minder de nadruk moeten worden gelegd op de werkgerelateerdheid van de klachten.
Activatie van de HPA-as en DHEA(S) Longiditunaal onderzoek vanaf het ontstaan van beide aandoeningen kan wellicht een beter beeld geven van mogelijke verstoringen in de activiteit van de HPA-as bij CVS en burnout. Bij CVS zijn twee onderzoeken uitgevoerd met deze opzet. Hierbij zijn geen afwijkingen gevonden van afwijkingen in regulatie van de HPA-as (Cleare, 2004). Een ander punt van aandacht is het huidige verschil tussen het onderzoeksmoment bij CVS en burnout. In meeste onderzoeken zijn de CVS-patiënten langdurig ziek en participeren niet meer op de arbeidsmarkt. Bij burnout is er een grotere variatie tussen de personen wat betreft ziekteduur en deelname aan het arbeidsproces. Meer gelijkheid tussen personen wat betreft deze parameters zou het vergelijken van activatie van de HPA-as tussen beide aandoeningen kwalitatief verbeteren. Methodologische verschillen tussen onderzoek naar CVS en burnout bemoeilijken het vergelijken van activiteit van de HPA-as en aanwezigheid van DHEA(S). Daarnaast ontbreken onderzoeken waarbij CVS en burnout met elkaar worden vergeleken. Het verschil tussen beide aandoeningen zou het best onderzocht kunnen worden door personen met CVS en burnout met elkaar en met een gezonde controlegroep te vergelijken. Tevens zou het gebruik maken van meerdere meetmomenten en methoden meer licht kunnen werpen op mogelijke endocriene afwijkingen bij CVS en/of burnout bij het onderzoeken van de activiteit van de HPA-as en DHEA(S). Mommersteeg et al. (2005) verrichtte onderzoek naar burnout en activatie van de HPAas door het meten van cortisol in reactie op het ontwaken, variatie van het dagritme en sensitiviteit van het negatieve terugkoppelingsmechanisme (in reactie op het ontwaken) van de HPA-as door het toedienen van dexamethasone. Het toepassen van deze opzet bij een onderzoek naar CVS en burnout in relatie tot activatie van de HPAas en aanwezigheid van DHEA(S) bevordert de mogelijkheid tot generalisatie tussen beide aandoeningen. Uitbreiding van deze onderzoeksopzet met reactiviteit- en herstelmetingen van cortisol en DHEA(S) na acute stress zou een nog vollediger beeld kunnen geven van endocriene activiteit bij personen met CVS en burnout. Daarbij kan hierbij de mogelijke relatie met en invloed van stress worden blootgelegd.
Uit onderzoek naar depressie en DHEA(S) zijn opvallende uitkomsten naar voren gekomen. Veel onderzoeken maken gebruik van DHEA als behandeling en zien afname van depressieve symptomen. Vanwege de overlap en veel voorkomende comorbiditeit tussen CVS, burnout en depressie zou het toedienen van DHEA bij personen met CVS en/of burnout een interessante benadering zijn in onderzoek naar sterke geestelijke en lichamelijke vermoeidheid. 5.5. Conclusie Uitspraken doen over het verschil tussen CVS en burnout is een lastige kwestie. De diagnostische criteria van beide aandoeningen komen sterk met elkaar overeen, maar onderscheiden zich doordat de diagnose burnout uitsluitend gesteld kan worden indien de symptomen werkgerelateerd zijn. Er zijn aanwijzingen voor afwijkende activatie van de HPA-as bij burnout en CVS, maar onderzoeksmethoden en resultaten zijn te divers om disregulatie met zekerheid vast te stellen. DHEA(S) lijkt een rol te spelen bij vermoeidheid en gevoelens van welbevinden. Deze bevindingen zijn gedaan bij onderzoek naar depressie, maar zelfrapportage van vermoeidheid en welbevinden worden helaas bij CVS en burnout niet onderzocht. Onderzoek naar de rol van DHEA(S) in CVS en met name burnout bevindt zich in een zeer vroeg stadium. Vergelijkingen tussen de twee aandoeningen kunnen vrijwel niet gemaakt worden zolang de onderzoeksmethoden onderling zo sterk verschillen. Er kan geen eenduidig beeld worden gegeven over de verschillen tussen CVS en burnout. Het is duidelijk dat DHEA(S) een rol speelt bij depressie en kan zorgen voor afname van de klachten. Gezien de overlap van symptomen met CVS en burnout kan invloed van DHEA(S) worden verondersteld. Tevens komt naar voren dat de HPA-as en wellicht de HPG-as een rol speelt bij psychiatrische en stressgebonden aandoeningen. Onduidelijk is welke plek DHEA(S) in deze mechanismen inneemt. De gedane bevindingen zijn echter interessant en uitgebreider onderzoek met specifiek op burnout en CVS gerichte onderzoeksmethodes biedt perspectief voor betere beantwoording van de in deze scriptie gestelde vragen.
Literatuurlijst
Adler, R.H. (2004). Chronic fatigue syndrome (cfs). Swiss Medicine Weekly, 134, 268-276. Ahola, K., Honkonen, T., Isometsä, E., Kalimo, R., Nykyri, E., Aromaa, A., & Lönnqvist, J. (2005). The relationship between job-related burnout and depressive disorders: results from the Finnish health 2000 study. Journal of Affective Disorders, 88, 55-62. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition). Washington DC: American Psychiatric Association. Arlt, W., Callies, F., Van Vlijmen, C.J., Koehler, I., Reincke, M., Bidlingmaier, M., Huebler, D., Oettel, M., Ernst, M., Schulte, H.M. & Allolio, B. (1999). Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal insufficiency. The New England Journal of Medicine, 341, 1013-1020. Beck, S.G. & Handa R.J. (2004). Dehydroepiandrosterone (DHEA): A misunderstood adrenal hormone and spine-tingling neurosteroid?. Endocrinology, 145, 1039-1041. Beishuizen, A., Thijs, L.G. & Vermes, I. (2002). Decreased levels of dehydroepiandrosterone sulphate in severe critical illness: a sign of exhausted adrenal reserve? Critical Care 2002, 6:434-438. Bentler, S.E., Hartz, A.J. & Kuhn, E.M. (2005). Prospective observational study of treatments or unexplained chronic fatigue. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 625-632. Berne, R.B & Levy, M.N. 1998. Physiology, fourth edition. Mosby, St Louis/Philadelphia/London/Sydney/Toronto Bleijenberg, G., Bazelmans, E. & Prins, J.B. (2001). Chronisch vermoeidheidssyndroom. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Carlson, L.E., Speca, M., Patel, K.D. & Goodey, E. (2004). Mindfulness-based stress reductions in relation to quality of life, mood, symptoms of stress and levels of cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) and melatonin in breast and prostate cancer outpatients. Psychoneuroendocrinology, 29, 448-474.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2005). Arbeidsomstandigheden: werk en gezondheidsaspecten: burnout klachten. Voorburg/Heerlen Ciccone, D.S., Benjamin, H. & Nathelson, B.H. (2003). Comborbid illness in woman with chronic fatigue syndrome: A test of the single syndrome hypothesis. Psychosomatic Medicine, 65, 268-275. Cleare, A.J. (2003). The neuronendocrinology of chronic fatigue syndrome. Endocrine Reviews, 24, 236-252. Cleare, A.J. (2004). The HPA axis and the genesis of chronic fatigue syndrome. Trends in Endocrinology and Metabolism, 15, 55-59. Cleare, A.J., O’Keane, V. & Miell, J.P. (2004). Levels of DHEA and DHEAS and responses to CRH stimulation and hydrocortisone treatment in chronic fatigue syndrome. Psychoneuroendocrinology, 29, 724-732. Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid (2002). 2e tussenrapport. Hoofddorp: Commissie het werkend perspectief. Crofford, L.J., Young, E.A., Engleberg, N.C., Korszun, A., Brucksch, C.B., McClure L.A., Brown, M.B. & Demitrack, M.A. (2004). Basal circadian and pulsatile ACTH and cortisol secretion in patients with fybromyalgia and/or chronic fatigue syndrome. Brain, Behavior and Immunity, 18, 314-325. Davison, S.L., Bell, R., Donath,S., Montalto, J.G. & Davis,S.R. (2005). Androgen levels in adult females: changes with age. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, doi: 10.1210/jc.2005-0212. De Vente, W., Olff, M., Van Amsterdam, J.G.C., Kamphuis, J.H. & Emmelkamp, P.M.G. (2003). Physiological differences between burnout patients and healthy controls: blood pressure, heart rate, and cortisol responses. Occupational Environment Medicine, 60 (Suppl I), i54-i61. Di Giorgio, A., Hudson, M., Jerjes, W. & Cleare, A.J. (2005). 24-hour pituitary and adrenal hormone profiles in chronic fatigue syndrome. Psychosomatic Medicine, 67, 433-440.
Dubrovsky, B.O. (2005). Steroids, neuroactive steroids and neurosteroids in psychopathology. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 29, 169-192. Eriksen, H.R., Olff, M., Murison, R. & Ursin, H. (1999). The time dimension in stress responses: relevance for survival and health. Psychiatry Research, 85, 39-50. Folan, M.M., Stone, R.A., Pittenger, A.L., Stoffel, J.A., Hess, M.M. & Kroboth, P.D. (2001). Dehydroepiandrosterone, dehydroepiandrosterone-sulfate, and cortisol concentrations in intensive care unit patients. Critical Care Medicine, 29, 965-970. Fuduka K., Straus, S., Hickie, I., Sharpe, M., Dobbins J. & Komaroff, A. (1994). The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Annual Internal Medicine, 84, 118-121. Gaab, J., Hüster, D., Peisen, R., Engert, V., Heitz, V., Schad, T., Schürmeyer, T.H. & Ehlert, U. (2002). Hypothalamic-pituitary-adrenal axis reactivity in chronic fatigue syndrome and health under psychological, physiologica, pharmalogical stimulation. Psychosomatic Medicine, 64, 951-962. Gaillard, A.W.K. 1996. Stress, productiviteit en gezondheid. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Gezondheidsraad (2005a). Beoordelen, behandelen en begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publicatienummer 2005/10. Gezondheidsraad (2005b). Het chronische-vermoeiheidssyndroom. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publicatienummer 2005/02. Goodyer, I.M., Herbert, P.M. & Altham, J. (1998). Adrenal secretion and major depression in 8- to 16 year-olds, III. Influence of cortisol/DHEA ratio at presentation on subsequent rates of disappointing life events and persistent major depression. Psychological Medicine, 28, 265-273.
Goodyer, I.M., Herbert, J., Altham, P.M., Pearson, J., Secher, S.M. & Shiers, H.M. (1996). Adrenal secretion during major depression in 8- to 16-years-olds: I. Altered diurnal rythms in salivary cortisol and dehydroepiandrosterone (DHEA) at presentation. Psychological Medicine, 26, 245-256. Goodyer, I.M., Park, R.J., Netherton, C.M. & Herbert, J. (2001). Possible role of cortisol and dehydroepiandrosterone in human development and psychopathology. British Journal of Psychiatry, 179, 243-249. Goodyer, I.M., Herbert, J. & Tamplin, A. (2003). Psychoendocrine antecedents of persistent first-episode major depression in adolescents: a community-based longitudinal enquiry. Psychological Medicine, 33, 601-610. Grillon, C., Pine, D.S., Baas J.M.P, Lawley, M., Ellis, V. & Charney, D.S. (2005). Cortisol and DHEA-S are associated with startle potentiation during aversive conditioning in humans. Psychopharmacology, 29, 1-8 Grossi, G., Perski, A., Ekstedt, M., Johansson, T., Lindström, M. & Holm, K. (2005). The morning salivary cortisol response in burnout. Journal of Psychosomatic Research, 59, 103-111. Grossi, G., Perski, A., Evengård, B., Blomkvist, V. & Orth-Gomér, K. (2003). Physiological correlates of burnout among women. Journal of Psychosomatic Research, 55, 309316. Guazzo, E.P., Kirkpatrick, P.J., Goodyer, I.M., Shiers, H.M. & Herbert, J. (1996). Cortisol,dehydroepiandrosterone (DHEA), and DHEA sulfate in the cerebralspinal fluid of man: relation to blood levels and the effects of age. Journal of Clinical Endocrinological Metabolism, 81, 3951-3960. Hansen, A.M., Kaergaard, A., Andersen, J.H. & Netterstrøm, B. (2003). Associations between repetitive work and endocrinological indicators of stress. Work and Stress, 17, 264-276. Hasselhorn, H.M. & Theorell, T. (2001). Endocrine and immunologic parameters indicative of 6-month prognosis after the onset of low back pain or neck/shoulder pain. Spine, 26, D1-D6.
Hechter, O., Grossman, A. & Chatterton Jr, R.T. (1997). Relationship of dehydroepiandrosterone and cortisol in disease. Medical Hypotheses, 49, 85-91. Henningsen, P., Zimmerman, T. & Sattel, H. (2003). Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: A meta-analytic review. Psychosomatic Medicine, 65, 528-533. Hoogduin, C.A.L., Schaufeli, W.B., Schaap, C.P.D.R., Kladler, A.J. & Hoogduin, W.A. (1996). Behandelingsstrategieeën bij burnout. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Hucklebridge, F., Hussain, T., Evans, P. & Clow, A. (2005). The diurnal patterns of the adrenal steroids cortisol and dehydroepiandrosterone (DHEA) in relation to awakening. Psychoneuroendocrinology, 30, 51-57. Huibers, M.J.H., Beurskens, A.J.H.M., Prins, J.B., Bazelmans, E., Van Schayck, C.P., Knottnerus, J.A. & Bleijenberg, G. (2003). Fatigue, burnout, and chronic fatigue syndrome among employees on sick leave: do attributions make the difference? Occupational Environment Medicine, 60, (Suppl I)126-131. Ibáñez, L., DiMartino-Nardi,J.,Potau, N. & Saenger, P. (2000). Premature adrenarche: Normal variant or forerunner of adult disease? Endocrine Reviews,21, 671-696. Inder, W.J., Prickett, T.C.R. & Mulder, R.T. (2005). Normal opioid tone and hypothalamicpituitary-adrenal axis function in chronic fatigue syndrome despite marked functional impairment. Clinical Endocrinology, 62, 343-348. Jerjes, W.K., Cleare, A.J., Wessely, S., Wood, P.J. & Taylor, N.F. (2005). Diurnal patterns of salivary cortisol and cortisone output in chronic fatigue syndrome. Journal of Affective Disorders, in press. Komaroff, A.M. & Buchwald, D.S. (1998). Chronic fatigue system: An update. Annual Review Medicine, 49, 1-13. Kroboth, P.D., Salek, F.S., Pittenger, A.L., Fabian, T.J. & Frye, R.F. (1999). DHEA and DHEA-S: A review. Journal of Clinical Pharmacology, 39, 327-348.
Kudielka, B.M., Buske-Kirschbaum, A., Hellhammer, D.H. & Kirschbaum, C. (2004a). HPA axis responses to laboratory psychosocial stress in healthy elderly adults, younger adults, and children: impact of age and gender. Psychoneuroendocrinology, 29, 8398. Kudielka, B.M., Schommer, N.C., Hellhammer, D.H. & Kirschbaum, C. (2004b). Acute HPA axis responses, heart rate, and mood changes to psychosocial stress (TSST) in humans at different times of day. Psychoneuroendocrinology, 29, 983-992. Labrie, F., Bélanger, A., Cusan, L., Gomez, JL. & Candas, B., (1997). Marked decline in serum concentrations of adrenal C19 sex steroid precursors and conjugated androgen metabolites during aging. Journal of Endocrinological Metabolism, 82, 2396-2402. Maslach, C., Schaufeli, W.B. & Leiter, M.P. (2001). Job Burnout. Annual Review of Psychology, 52, 397-422. McCrathy, R., Barrios-Choplin, B., Rozman, D., Atkinson, M. & Watkins, A.D. (1998). The impact of an new emotional self-management program on stress, emotions, heart rate variability, DHEA and cortisol. Integrative Physiological and Behavioral Science, 33, 151-170. Miller, W.L. (2002). Androgen biosynthesis from cholesterol to DHEA. Molecular and Cellular Endocrinology, 198, 7-14. Mommersteeg, P.M.C., Heijnen, C.J., Verbraak, M.J.PM & Van Doornen, L.J.P. (2005). Clinical burnout is not reflected in the cortisol awakening response, the day-curve or the response to a low-dose dexamethasone suppression test. Psychoneuroendocrinology. (In press). Morgan, C.A., Southwick, S., Hazlet, G., Rasmusson, A., Hoyt, G., Zimolo, Z. & Charney, D. (2004). Relationships among plasma dehydroepiandrosterone and cortisol levels, symptoms of dissociation, and objective performance in humans exposed to acute stress. Archives of General Psychiatry, 61, 819-825. Netterstrøm, B. & Hansen, A.M. (2000). Outsourcing and stress: Physiological effects on bus drivers. Stress Medicine, 16, 149-160.
Parker, A.J.R., Wessely, S. & Cleare, A.J. (2001) The neuroendocrinology of chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Psychological Medicine, 31, 1331-1345. Prins, R., Van der Burg, C & Heijdel, W. (2005). Een gebroken been is toch makkelijker. Evaluatie van de leidraad aanpak verzuim om psychische redenen. Subcommissie psychische problematiek van commissie het werkend perspectief. Leiden: Arbeid en sociale zekerheid, toegepaste research en informatie (Astri). Pruessner, J.C., Hellhammer, D.H. & Kirschbaum, C. (1999). Burnout, perceived stress, and cortisol responses to awakening. Psychosomatic Medicine, 61, 197-204. Rabkin, J.G., Ferrando, S.J., Wagner, G.J. & Rabkin, R. (1999) DHEA treatment for HIV+ patients: effects on mood, androgenic and anabolic parameters. Psychoneuroendocrinology, 25, 53-68. Ranjith, G. (2005). Epidemiology of chronic fatigue syndrome. Occupational Medicine, 55, 13-19. Reber, A.S. (2000). Woordenboek van de psychologie; uitgebreide en herziene editie. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. Roberts, A.D.L., Wessely, S., Chalder, T., Papadopoulos, A. & Cleare A.J. (2004). Salivary cortisol response to awakening in chronic fatigue syndrome. British Journal of Psychiatry, 184, 136-141. Sapolsky, R.M. (1992). Neuroendocrinology of the stress-response. In: Becker, J.B., Breedlove, S.M. & Crews, D. (Eds). Behavioural endocrinology. Cambridge, Massachusetts: Massachusetts Institute of Technology. Schaufeli, W.B. & Buunk, B.P. (2002). Burnout: An overview of 25 years of research and theorizing. In: M. Schrabracq, J.A.K. Winnubst & C.L. Cooper (Eds). The Handbook of Work and Health Psychology. Chichester: Wiley.
Schmidt,P.J., Daly, R.C., Bloch, M., Smith, M.J., Danaceau, M.A., Simpson St. Clair, L., Murhpy, J.H., Haq, N. & Rubinow, D.R. (2005). Dehydroepiandrosterone monotherapy in midlife-onset major and minor depression. Archives of General Psychiatry, 62, 154-162. Scott, L., Medbak, S. & Dinant, T.M. (1998). The low dose ACTH test in chronic fatigue syndrome and in health. Clinical Endocrinology, 48, 733-737. Scott, L.V., Svec, F. & Dinan, T. (2000). A preliminary study of dehydroepiandrosterone response to low-dose ACTH in chronic fatigue syndrome and in healthy subjects. Psychiatry Research, 97, 21-28. Southwick, S.M., Vythilingam, M. & Charney, S.D. (2005). The psychobiology of depression and resilience to stress: Implications for prevention and treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 255-291. Sulcova, J., Hill, M., Hampl, R. & Starka, L. (1997). Age and sex related differences in serum levels of unconjugated dehydroepiandrosterone and its sulfate in normal subjects. Journal of Endocrinology, 154, 57-62. Terluin, B., Van der Klink, J.J.L. & Schaufeli, W.B. (2005). Stressgerelateerde klachten, spanningsklachten, overspanning en burnout. In J.J.L. Van der Klink & B. Terluin (Red). Psychische problemen en werk. Handboek voor een activerende begeleiding door huisarts en bedrijfsarts. Houten: Bohn Stafleu van Gorcum. Theorell, T. & Hasselhorn, H.M. (2002). Endocrinological and immunological variables sensitive to psychosocial factors of possible relevance to work-related muscoloskeletal disorders. Work and Stress, 16, 154-165. Theorell, T., Blomkvist, V., Lindh, G. & Evengård, B. (1999). Critical life events, infections, and symptoms during the year preceding chronic fatigue syndrome (CFS): An examination of CFS patients and subjects with a nonspecific life crisis. Psychosomatic Medicine, 61, 304-310. Tsigos, C. & Chrousos, G.P. (2002). Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. Journal of Psychosomatic Research, 53, 865-871.
Ursin, H. & Eriksen, H.R. (2004). The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology, 29, 567-592. Van Rensburg, S.J., Potocnik, F.C.V., Kiss, T., Van Zijl, P., Mansvelt, E., Carstens, M.E., Theodorou, P., Hurly, P.R., Emsley, R.A. & Taljaard, J.J.F. (2001). Serum concentrations of some metals and steroids in patients with chronic fatigue syndrome with reference to neurological and cognitive abnormalities. Brain Research Bulletin, 55, 319-325. Vedhara, K., McDermott, M.P., Evans, T.G., Treanor, J.J., Plummer, S., Tallon, D., Cruttenden, K.A. & Schifitto, G. (2002). Chronic stress in nonelderly caregivers: psychological, endocrine and immune implications. Journal of Psychosomatic Research, 53, 1153-1161. Wessely, S. & Sharpe, M. (1995). Chronic fatigue, chronic fatigue syndrome, and fybromylalgia. In: Mayou et al., editors. Treatment of functional somatic symptoms.
New York: Oxford University Press Incorperated.
Westerlund, H., Bergström, A. & Theorell T. (2004). Changes in anabolic and catabolic activity among women taking part in an alternative labour market programme. Integrative Physiological and Behavioral Scienc, 39, 3-15. Wolf O.T. & Kirschbaum, C. (1999). Actions of dehydroepiandrosterone and its sulfate in the central nervous system: effects on cognition and emotion in animals and humans. Brain Research Reviews, 30, 264-288. Wolf, O.T., Köster, B., Kirschbaum, C., Pietrowsky, R., Kern, W., Hellhammer, D.H., Born, J. & Fehm, H. (1997). A single administration of dehydroepiandrosterone does not enhance memory performance in young healthy adults, but immediately reduces cortisol levels. Biological Psychiatry, 42, 845-848. Wolkowitz, O.M., Reus, V.I., Roberts, E., Manfredi, F., Chan, T., Raum, W.J., Ormiston, S., Johnson, R., Canick, J., Brizendine, L. & Weingartner, H. (1997). Dehydroepiandrosterone (DHEA) treatment of depression. Biological Psychiatry, 41, 311-
318.
Young, A.H., Gallagher, P., & Porter, R.J. (2002). Elevation of the cortisoldehydroepiandrosterone ratio in drug-free depressed patients. American Journal of Psychiatry, 159, 1237-1239. Zhao, Z.Y., Xie, Y., Fu, Y.R., Li, Y.Y., Bogdan, A. & Touitou, Y. (2003). Circadian rhythm characteristics of serum cortisol and dehydroepiandrosterone sulfate in healthy Chinese men aged 30 to 60 years. A cross-sectional study. Steroids, 68, 133-138.
