De relatie tussen psychologische flexibiliteit en. de negatieve interpretatiebias en het. mediërende effect van depressieve symptomen

De relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias en het mediërende effect van depressieve symptomen

Denise Braber 345068

Rotterdam, 15 januari 2014 Erasmus Universiteit Rotterdam Faculteit der Sociale Wetenschappen Instituut voor Psychologie Masterscriptie Klinische Psychologie Begeleider: Dr. B.N. Mayer

Inhoudsopgave

Samenvatting

3

Inleiding

3

Depressie en informatieverwerkingsfouten

4

De negatieve interpretatiebias en depressie

5

− Onderzoek naar de negatieve interpretatiebias bij depressie

5

Het behandelen van cognitieve fouten en depressie

7

Acceptance and commitment therapy en depressie

8

− De onderliggende filosofie en theorie van ACT

8

− Hoe wordt ACT toegepast bij depressie?

10

− Hoe ziet ACT eruit?

11

− Psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen

12

Psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias

13

Methode

17

Participanten

17

Meetinstrumenten

18

− Psychologische flexibiliteit

18

− De negatieve interpretatiebias

18

− Depressieve symptomen

20

− Overige vragen

20

Procedure

21

Statistische analyse

21

Resultaten Gemiddelden, standaarddeviaties en betrouwbaarheid

23 23

van de vragenlijsten Mediatie-analyse

24

Additionele analyses

26

Conclusie en discussie

28

Additionele analyses

31

Sterke punten, beperkingen en aanbevelingen

32

Referentielijst

36

Bijlage

42 2

Samenvatting

De neiging om dubbelzinnige situaties negatief te interpreteren, ofwel de negatieve interpretatiebias, wordt vaak gezien bij mensen met psychische klachten zoals depressie. Het leren zien van situaties zoals ze zijn, zonder te oordelen en zonder te snel in je eigen gedachten en interpretaties te geloven vormt het hoofdconcept van ‘acceptance and commitment therapy’ (ACT) en wordt psychologische flexibiliteit genoemd. In de huidige studie is middels een mediatie-analyse onderzocht of psychologische flexibiliteit samenhangt met de negatieve interpretatiebias en of de mate van depressieve symptomen een mediërende rol speelt in deze relatie. De concepten zijn middels online zelfrapportage gemeten onder 186 volwassenen uit de algemene Nederlandse bevolking. Er bleek een gedeeltelijk mediatieeffect te zijn met een gemiddelde effectgrootte: naast dat de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias gemedieerd werd door de mate van depressieve symptomen, hingen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias ook op directe wijze samen. Ondanks dat de resultaten niet betrouwbaar gegeneraliseerd konden worden naar de (sub)klinische populatie, is de uitkomst interessant aangezien ACT ingezet zou kunnen worden bij mensen in de niet-klinische populatie die last hebben van hun neiging om dubbelzinnige situaties negatief te interpreteren. Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen of de resultaten ook gelden voor de (sub)klinische populatie, of er nog andere mediators in deze relatie aanwezig zijn en of psychologische flexibiliteit samenhangt met meerdere transdiagnostische processen. Inleiding

Stelt u zich eens voor: u zit in de wachtkamer van de huisarts. Een bekende komt binnenlopen en gaat zitten zonder u te groeten. Wat gaat er als eerste door u heen? U kunt misschien denken dat die persoon u waarschijnlijk geen gedag wilt zeggen en u vraagt zichzelf af wat u fout gedaan heeft. Wat u ook zou kunnen denken is dat die persoon misschien wel met zijn hoofd heel ergens anders zit en u helemaal niet heeft opgemerkt. Er zijn verschillende interpretaties mogelijk bij dit soort dubbelzinnige situaties. Mensen verschillen in wat voor soort interpretaties ze geven. Sommige mensen geven veelal positieve of neutrale interpretaties en sommige mensen neigen sneller naar negatieve interpretaties. Het neigen naar negatieve interpretaties wordt vaak gezien bij mensen met psychische klachten zoals depressie. De neiging tot het negatief interpreteren van situaties kan er enerzijds voor zorgen dat je vatbaar bent voor het krijgen van depressieve symptomen en anderzijds kan het al 3

bestaande depressieve klachten in stand houden (bv. Beck, 1976). Wanneer mensen kunnen leren minder snel situaties te interpreteren, kunnen zij een situatie eerder leren zien zoals deze is, zonder er al te snel (negatieve) interpretaties aan te verbinden. Het zien van situaties zoals ze zijn, zonder te oordelen of zonder al te snel in je eigen gedachten en interpretaties te geloven is een belangrijk concept van ‘acceptance and commitment therapy’ (ACT) en wordt psychologische flexibiliteit genoemd (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Interessant is dan ook om te bekijken of psychologisch flexibel zijn ook daadwerkelijkheid samenhangt met de mate waarin je geneigd bent om situaties negatief te interpreteren. Ook is het interessant om te bekijken welke rol depressieve symptomen hierbij spelen.

Depressie en informatieverwerkingsfouten Depressie is wereldwijd de meest voorkomende psychische stoornis (Segal, Williams & Teasdale, 2013). In Nederland heeft 18.7% van de volwassen bevolking tot 65 jaar ooit een depressie gehad. Dit percentage is groter voor vrouwen (24.3%) dan voor mannen (13.1%) (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Depressie is een stemmingsstoornis waarbij somberheid en/of verlies van interesse centraal staan (APA, 2000). Beck (1967) deelt de symptomen van depressie op in emotionele, motivationele, fysieke en cognitieve symptomen. Emotionele symptomen bestaan uit een depressieve stemming, schuldgevoelens en gevoelens van waardeloosheid en hopeloosheid. De motivationele symptomen worden gekenmerkt door een verlies van positieve motivatie, terugtrekking en een gebrek aan initiatief. De fysieke symptomen bestaan uit hypersomnia of insomnia, verhoogde of verminderde eetlust, gewichtstoename of gewichtsafname en psychomotorische remming en/of agitatie. Ten slotte zijn er de cognitieve symptomen, zoals besluiteloosheid, een negatief zelfbeeld, negatieve verwachtingen, minder goed kunnen nadenken, concentratieverlies en geheugenproblemen (Beck, 1967; APA 2000). Tot de cognitieve symptomen behoren volgens cognitieve modellen van depressie ook de cognitieve informatieverwerkingsfouten (bv. Beck, 1976). Volgens deze modellen blijkt bij mensen met een depressie het proces van het verwerken van informatie (het observeren, gebruiken, interpreteren en opslaan van informatie) verstoord te zijn, waardoor informatieverwerkingsfouten ontstaan (Beck, 2002). Een voorbeeld van zo’n cognitieve informatieverwerkingsfout is de negatieve interpretatiebias. Deze bias zal in de volgende paragraaf besproken worden.

4

De negatieve interpretatiebias en depressie De negatieve interpretatiebias houdt in dat iemand de neiging heeft een negatieve interpretatie te geven aan ambigue informatie (bv. Lawson, MacLeod & Hammond, 2002). Een voorbeeld van een ambigue situatie is wanneer je een presentatie geeft en mensen lachen naar je. In het eerste opzicht is het niet duidelijk welke betekenis de situatie heeft, waardoor je de situatie op verschillende manieren kunt interpreteren. Je kunt bijvoorbeeld denken dat de mensen lachen omdat ze de presentatie erg goed vinden of je kunt denken dat ze je uitlachen omdat ze de presentatie niet goed vinden (Moser, Huppert, Foa & Simons, 2012). Depressieve mensen lijken de neiging te hebben om de negatieve interpretatie uit te kiezen in dit soort dubbelzinnige situaties (bv. Berna, Lang, Goodwin & Holmes, 2011). Deze neiging zou volgens de cognitieve modellen belangrijk zijn bij zowel de ontwikkeling als de instandhouding van depressieve symptomen (Beck, 1976). Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de aanwezigheid van de negatieve interpretatiebias bij mensen met een depressie of depressieve symptomen.

Onderzoek naar de negatieve interpretatiebias bij depressie De negatieve interpretatiebias is tot nu toe vooral door middel van zelfrapportage onderzocht (Lawson et al., 2002). Butler en Mathews (1983) gaven depressieve mensen bijvoorbeeld verschillende ambigue scenario’s op papier. Bijvoorbeeld: ‘Je hebt een afspraak om met een vriend naar de bioscoop te gaan, maar kort voor jullie afspraak stuurt hij een berichtje dat het niet door gaat’. Daarna werd aan de depressieve mensen schriftelijk een aantal interpretaties voorgelegd en werd hen gevraagd welke interpretatie het best bij hun eigen interpretatie van de situatie zou passen. Bijvoorbeeld: ‘Deze vriend mag mij niet.’ of ‘Deze vriend voelt zich ziek.’. Uit dit onderzoek bleek dat depressieve mensen vaker negatieve interpretaties kozen dan neutrale of positieve interpretaties vergeleken bij mensen die niet depressief waren. Verschillende andere onderzoeken hebben ook door middel van zelfrapportage de interpretatiebias bij depressieve mensen gemeten en kwamen tot dezelfde conclusies als Butler en Mathews (bv. Rude, Valdez, Odom & Ebrahimi, 2003). Daarbij blijkt uit verschillende onderzoeken dat gezonde mensen die hoger dan gemiddeld op een vragenlijst voor depressieve symptomen scoren (bv. Beck Depression Inventory-II; BDI-II; Beck, Steer & Brown, 1996), vaker een negatieve interpretatiebias hebben dan mensen die niet hoger dan gemiddeld op deze vragenlijst scoren. Uit een onderzoek van Berna et al. (2011) bleek bijvoorbeeld dat hoe hoger mensen op een depressievragenlijst (BDI-II) scoorden, hoe hoger hun negatieve interpretatiebias was. Dit werd gemeten met de ambigue scenario taak (AST), 5

die oorspronkelijk ontworpen was voor het meten van de negatieve interpretatiebias bij mensen met angstklachten (Holmes & Mathews, 2005). In de studie van Berna et al. waren de scenario’s echter aangepast voor depressieve symptomen (AST-D). Uit studies die gebruik maken van zelfrapportage blijkt dus dat mensen met een depressie of depressieve symptomen ambigue situaties eerder negatief interpreteren dan mensen zonder deze symptomen. Echter, kritiek op zelfrapportagemetingen is dat ze problemen met de validiteit zouden hebben aangezien bij depressieve mensen niet duidelijk zou zijn of daadwerkelijk de interpretatiebias gemeten wordt. Lawson en MacLeod (1999) stellen dat depressieve mensen vooral de neiging hebben om het negatieve antwoord in een vragenlijst uit te kiezen in plaats van dat hun interpretaties daadwerkelijk negatief zijn. Deze neiging wordt de negatieve responsbias genoemd (Lawson & MacLeod, 1999). Echter, naast de zelfrapportagemetingen (directe metingen), zijn er ook indirecte metingen gedaan naar het verband tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias. Een voorbeeld van een indirecte meting van de negatieve interpretatiebias is de affectieve schrikreactie, ofwel de knipperreflex. Wanneer proefpersonen zich een ambigue situatie moeten inbeelden blijken zij meer te knipperen wanneer zij de situatie negatief interpreteren dan wanneer zij de situatie neutraal of positief interpreteren (Lawson et al., 2002). In de studie van Lawson et al. (2002) bleek daarbij dat de groep proefpersonen die hoog scoorde op de mate van depressieve symptomen (gemeten met de BDI-II), een verhoogde knipperreflex had wanneer deze groep luisterde naar ambigue woorden vergeleken met de groep proefpersonen die laag scoorde op de mate van depressieve symptomen. Dit vormt bewijs voor de relatie tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias. Echter, een aantal studies gebruikmakend van de knipperreflex (bv. Käse et al., 2013) vonden geen verband tussen een verhoogde knipperreflex en depressieve symptomen. In de studie van Käse et al. (2013), één van de studies die geen verband vond, waren echter gebreken. De depressieve patiëntengroep werd in deze studie namelijk behandeld met medicatie zoals antidepressiva en benzodiazepinen en deze kunnen de knipperreflex verlagen (Käse et al., 2013). Een ander voorbeeld van een indirecte meting is de primingtaak. In een primingtaak wordt een ambigue stimulus aan de proefpersonen laten zien gevolgd door een negatieve of een neutrale stimulus die niet ambigu is (Cowden Hindash & Amir, 2012). Lawson en MacLeod (1999) gaven proefpersonen bijvoorbeeld de dubbelzinnige zin “De dokter onderzocht de groei van Emily’, gevolgd door een neutraal of negatief woord: ‘lengte’(neutraal) of ‘tumor’ (negatief). De proefpersonen moesten de zinnen plus het woord 6

erachter zo snel mogelijk voorlezen. Hierbij werden reactietijden gemeten, waarbij een snellere reactietijd bewijs voor een negatieve interpretatiebias zou zijn. De studies die de primingtaak gebruikten voor het meten van de negatieve interpretatiebias bij depressieve symptomen, bleken net zoals de knipperreflextaken gemixte resultaten te hebben. Enkele studies vonden geen verband (bv. Lawson & MacLeod, 1999) en enkele studies wel (bv. Cowden Hindash & Amir, 2012). Echter, ook op deze meetmethode is kritiek. Het meten van de negatieve interpretatiebias middels reactietijden zou geen valide meting zijn bij depressieve mensen, aangezien depressieve mensen door psychomotorische remming of agitatie vaak sowieso al verschillende reactietijden hebben dan mensen zonder depressie (Moser et al., 2012). Kortom, cognitieve fouten zoals de negatieve interpretatiebias worden in verband gebracht met depressieve symptomen. De negatieve interpretatiebias zou zowel met het ontstaan als de instandhouding van depressieve symptomen samenhangen. Ondanks dat er kritiek is op de meetmethoden van de interpretatiebias en ondanks dat er gemixte resultaten zijn bij indirecte metingen, zijn er aanwijzingen voor het bestaan van een negatieve interpretatiebias bij mensen met depressieve symptomen. Het is interessant om te bekijken of deze negatieve interpretatiebias verminderd kan worden, zodat mensen met depressieve symptomen ambigue situaties minder snel negatief interpreteren en dit niet meer bijdraagt aan de instandhouding van depressieve symptomen. Dit zal in de volgende paragraaf besproken worden.

Het behandelen van cognitieve fouten en depressie Er is veel bewijs voor de effectiviteit van het behandelen van depressie met cognitieve gedragstherapie (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2005). Dit is een tweede generatie gedragstherapie, in navolging van de eerste generatie gedragstherapie: de klassieke gedragstherapie die gebaseerd is op de leertheorie. De tweede generatie gedragstherapie focust zich op het uitdagen en veranderen van irrationele denkpatronen (Beck, 2011). Cognitieve gedragstherapie zorgt er dan ook voor dat depressieve mensen hun negatieve interpretaties uitdagen en alternatieve interpretaties kunnen aannemen. Hierdoor blijken negatieve interpretaties af te nemen bij mensen met depressieve symptomen (Beck, 2011). Ondanks de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor depressieve symptomen en negatieve interpretaties is er in de afgelopen twintig jaar meer interesse gekomen voor het gebruiken van boeddhistische technieken zoals mindfulness bij het behandelen van psychische stoornissen waaronder depressie. Mindfulness is het aanwezig zijn in het ‘hier en 7

nu’, met je volle aandacht zonder te oordelen (Kabat-Zinn, 1990). Mindfulness zou effectief zijn voor het behandelen van verschillende psychische en lichamelijke klachten en er zijn dan ook meerdere pogingen gedaan om mindfulness in de moderne psychologische interventies te integreren (Chiesa & Malinowski, 2011). Deze interventies worden gezien als de derde generatie gedragstherapieën (Singh, Lancioni, Wahler, Winton & Singh, 2008). De vier bekendste derde generatie gedragstherapieën zijn: ‘ mindfulness based stress reduction’ (MBSR; Kabat-Zinn, 1990), ‘ mindfulness based cognitive therapy’ (MBCT; Segal et al., 2013), dialectische gedragstherapie (DGT; Linehan, 1987) en ‘acceptance and commitment therapy’ (ACT; Hayes et al., 1999). In vergelijking met de tweede generatie gedragstherapie, focussen deze therapieën zich niet op het veranderen van negatieve gedachten maar op het veranderen van de relatie met deze gedachten. Hierbij wordt mensen geleerd dat emoties en gedachten door je eigen geest gecreëerd worden en niet per se gelijk staan aan de realiteit: je gedachten zijn niet altijd waar en je hoeft ze dus ook niet altijd te geloven. Er wordt geleerd om gedachten en emoties te accepteren zoals ze zijn zonder ze te serieus te nemen en ze te willen veranderen (Singh et al., 2008). MBSR en MBCT zijn therapieën waarbij patiënten daadwerkelijk mindfulnessoefeningen zoals meditatie uitvoeren (Kabat-Zinn, 1990; Segal et al., 2013). Deze therapieën blijken werkzaam te zijn bij verschillende klachten zoals stress, burn-out, angst en depressie (Segal et al., 2013). Dialectische gedragstherapie is een therapie die speciaal is ontwikkeld voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze therapie past de visie van mindfulness toe zonder de daadwerkelijke mindfulnessoefeningen in de therapie te integreren (Linehan, 1987). Ten slotte is er de ‘acceptance and commitment therapy’. Ook in deze therapie staat niet het uitvoeren van de mindfulnessoefeningen, maar vooral de visie van mindfulness centraal. De ‘acceptance and commitment therapy’ past een mindfulness benadering toe, maar is ook vanuit andere theorieën ontwikkeld (Hayes et al., 1999). In deze zin is ACT een unieke therapie en het is dan ook interessant om te bekijken hoe deze therapie werkt voor depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias.

Acceptance and commitment therapy en depressie De onderliggende filosofie en theorie van ACT ACT is uniek in de derde generatie gedragstherapieën omdat deze therapie vooral vanuit een andere filosofie en theorie ontwikkeld is dan de cognitieve therapie en de mindfulnessconcepten (At-Tjak & De Groot, 2008). ACT komt oorspronkelijk uit de

8

‘relational frame theory’ met een onderliggende filosofie van het functioneel contextualisme (Hayes, Bach & Boyd, 2010). In het functioneel contextualisme (Hayes, Hayes & Reese, 1988) staat centraal dat je gedrag niet los van zijn functie en context kunt zien. Verschillend gedrag heeft verschillende functies in verschillende contexten. Om bepaald gedrag te veranderen is het belangrijk om erachter te komen welke functie gedrag heeft. Je kunt volgens het functioneel contextualisme gedrag (maar ook emoties, gedachten en lichamelijke sensaties) dus niet per se als goed of fout of positief of negatief bestempelen, het hangt ervan af wat voor functie bepaald gedrag heeft voor de persoon en in welke context het gedrag plaatsvindt (Twohig, 2012). ACT wordt dan ook gekenmerkt door de symptomen van de patiënt niet te letterlijk te nemen, maar de functie van deze klachten te bekijken (Zettle & Hayes, 2002; A-Tjak & De Groot, 2008). Wanneer iemand bijvoorbeeld in zijn bed blijft liggen omdat hij tegen de dag opziet of iemand gaat niet meer naar de supermarkt uit angst voor een paniekaanval, zijn dit verschillende gedragingen die wel dezelfde functie kunnen hebben, namelijk vermijding (A-Tjak, 2009). Een grote contextuele factor is de menselijke taal (Zettle & Hayes, 2002). De theorie waaruit ACT ontwikkeld is (en welke ook aanhanger van het functioneel contextualisme is), is de ‘relational frame theory’ (RFT; Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2011). Deze theorie stelt dat mensen (in tegenstelling tot andere organismen) de cognitieve capaciteiten hebben om relaties tussen stimuli te leggen waar zij niet direct ervaring mee hebben. Hierdoor ontstaan er cognitieve netwerken in ons hoofd, die snel verbindingen tussen allerlei stimuli leggen. Mensen zijn daardoor in staat om te leren vanuit cognities in plaats van enkel uit directe ervaringen. Dat je geen druk kruispunt zomaar over moet steken weet je waarschijnlijk niet doordat je het een keer geprobeerd hebt (directe leerervaring), maar doordat je dat door middel van informatieoverdracht geleerd hebt; je ouders hebben bijvoorbeeld gezegd dat dit niet verstandig is (cognitieve leerervaring) (A-Tjak & De Groot, 2008). De ‘relational frame theory’ verklaart dan ook hoe taal en cognitie zo’n grote invloed kunnen hebben op het menselijk bestaan (Twohig, 2012). Echter, onze verbale en cognitieve capaciteiten kunnen ook een gevaarlijke kant hebben. Het kan een probleem worden wanneer er door ‘relational framing’ cognities ontstaan die disfunctioneel zijn of wanneer bepaalde cognities te streng opgevolgd worden. Het proces waarbij een persoon overmatig op zijn gedachten leunt wordt cognitieve fusie genoemd. Te veel geloven dat jouw eigen gedachten de waarheid zijn zorgt ervoor dat je minder goed ziet hoe de realiteit eruit ziet en dit kan invloed op je gedrag hebben (Twohig, 9

2012). Iemand met een angststoornis gelooft bijvoorbeeld zo erg in zijn eigen gedachte dat angst niet goed is en hij geen angst zou mogen hebben, dat hij situaties waarin hij angstig zou kunnen worden gaat vermijden. Het wegvluchten, controleren of vermijden van negatieve gevoelens en gedachten wordt experientiële vermijding genoemd. Uiteindelijk blijkt deze vermijding juist destructief te werken en kan dit tot verergering van klachten zoals angst en depressie leiden (A-Tjak & De Groot, 2008).

Hoe wordt ACT toegepast bij depressie? ACT stelt dat depressie vooral veroorzaakt wordt door cognitieve fusie en experientiële vermijding (Zettle & Hayes, 2002). Een voorbeeld van cognitieve fusie bij depressie is te veel geloven in de gedachte dat depressieve gevoelens er niet mogen zijn. Dit kan zorgen voor de gedachte dat deze gevoelens weggenomen of vermeden moeten worden en dit leidt tot experientiële vermijding (Folke, Parling & Melin, 2012). Deze kijk op depressie wordt tot nu toe ook vaak in theorieën en behandelingen van depressie gebruikt. De westerse wereld hanteert namelijk vooral een mechanistisch model met betrekking tot lichamelijke en psychische problemen. Voor elk probleem wordt meteen de oorzaak en vervolgens een oplossing gezocht om het probleem zo snel mogelijk weg te nemen. Voor veel klachten is dit een werkzame denkwijze, echter voor emotionele pijn blijkt dit niet werkzaam te zijn. Ondanks alle psychotherapieën en medicatie om emotionele pijn weg te nemen blijven periodes van emotionele pijn in een mensenleven namelijk bestaan (Hayes et al., 2010). ACT stelt dan ook dat emotionele pijn bij het leven hoort en niet weggenomen hoeft te worden. Emoties hebben volgens ACT in elke context een bepaalde functie en zijn er dus niet voor niets. Daarom is het volgens ACT belangrijk om emoties te accepteren zoals ze zijn in plaats van ze meteen te willen vermijden. Daarbij focust ACT zich er op dat gedachten niet per se de realiteit weerspiegelen waardoor het niet nodig is om je overmatig aan gedachten vast te klampen. Depressie hoeft volgens ACT niet als problematisch gezien te worden omdat het ‘slecht’ zou zijn (cognitieve fusie) en dus vermeden of opgelost zou moeten worden (experientiële vermijding) (Zettle & Hayes, 2002). Volgens ACT zorgt het willen verminderen en vermijden van negatieve gevoelens en gedachten en het fuseren met negatieve gevoelens en gedachten er juist voor dat depressieve gevoelens in stand worden gehouden. Het gebrek aan duidelijke waarden in je leven draagt daarnaast volgens ACT ook bij aan depressie (Zettle, 2007). In ACT staan er dan ook een aantal kernprocessen centraal die zich focussen op het accepteren van gedachten en emoties zoals ze zijn, zonder te veel in je gedachten te leven maar meer in het ‘hier en nu’ en daarbij duidelijke waarden te ontwikkelen 10

en je daar ook naar te gedragen. In de volgende paragraaf zullen deze processen besproken worden.

Hoe ziet ACT eruit? In ACT staan zes kernprocessen centraal. Twee van deze kernprocessen zijn het tegenovergestelde van de eerder genoemde concepten cognitieve fusie en experientiële vermijding, namelijk: cognitieve defusie en acceptatie. Cognitieve defusie houdt in dat er minder waarde aan de betekenis van gedachten gehecht wordt: ‘gedachten zijn niet meer dan gedachten, ze zijn niet de waarheid’ (Twohig, 2012). Acceptatie houdt in dat je innerlijke ervaringen zoals gevoelens er laat zijn zoals ze zijn zonder je ertegen te verzetten, ze te vermijden of er controle over probeert te krijgen (Twohig, 2012). Een derde proces is het in het huidige moment aanwezig zijn (mindfulness). Dit betekent dat je met je aandacht in het hier en nu aanwezig bent, in plaats van in het verleden of in de toekomst. Hierbij laat je alles zijn zoals het is, zonder te oordelen. Dit zou ervoor zorgen dat je de cognitieve wereld meer kunt loslaten en meer in de realiteit kunt leven. Je kunt de wereld meer zien zoals hij is in plaats van de wereld op jouw eigen manier te interpreteren (A-tjak & De Groot, 2008). Een vierde proces wordt ‘zelf als context’ genoemd. Dit betekent dat je jezelf in een context probeert te zien. Het is het tegenovergestelde van ‘zelf als inhoud’. Dit laatste is hoe jij jezelf ziet en welke labels je aan jezelf hangt, bijvoorbeeld ‘ik ben waardeloos’. Dit soort labels zijn vaak statisch van aard waardoor je geneigd bent veel waarde aan deze labels te hechten. ACT streeft ernaar jezelf in perspectief te zien en als veranderlijk afhankelijk van de context, in plaats van te geloven in vaste labels die je aan jezelf hangt (Hayes et al., 2010). In het vijfde proces staan waarden centraal. Het is volgens ACT belangrijk om te bepalen welke elementen je in het leven belangrijk vindt en waar je waarde aan hecht. In het zesde proces leer je je naar je waarden te gedragen (toegewijd gedrag). In dit deel van de therapie ga je dan ook aan de slag met gedragsveranderingen die aansluiten bij je waarden (Twohig, 2012). De zes processen samen leiden tot één hoofdconcept in ACT: psychologische flexibiliteit. Psychologische flexibiliteit wordt gezien als een proces waarin je in het huidige moment leeft en alle gevoelens en gedachten die daarbij horen aanvaardt zoals ze zijn en waarbij je afhankelijk van de situatie je gedrag bepaalt op basis van je waarden (Hayes, et al., 1999). Het doel van ACT is door middel van de zes processen de psychologische flexibiliteit te verhogen. ACT is een ambulante therapie die uit ongeveer 10 tot 20 sessies bestaat. Vanwege de nadruk van de ‘relational frame theory’ op taal, wordt er in ACT veel gebruik gemaakt van metaforen en paradoxen om de patiënt te wijzen op de valkuilen in taal en 11

cognities. De therapeut probeert daarbij in de therapie zelf ook de kernprocessen toe te passen. Daarbij leert de patiënt flexibel om te gaan met omstandigheden. Sommige omstandigheden kunnen niet veranderd worden en moeten geaccepteerd worden (acceptance) en sommige omstandigheden kunnen veranderd worden door middel van het handelen naar je waarden (commitment) (A-Tjak & De Groot, 2008). Concluderend kan gesteld worden dat ACT een derde generatie gedragstherapie is die is ontstaan vanuit het functioneel contextualisme en de ‘relational frame theory’. Functioneel contextualisme stelt dat je naar de functie van het gedrag in de context moet kijken en de RFT stelt dat mensen in staat zijn een groot cognitief netwerk op te bouwen en dat dit ook een keerzijde kan hebben, namelijk het samensmelten met cognities (cognitieve fusie) waardoor je niet meer goed het verschil kunt zien tussen jouw eigen gedachten en de werkelijkheid. Negatieve emoties worden bijvoorbeeld als ‘fout’ gezien (terwijl negatieve emoties in werkelijkheid niet per se fout zijn) en worden daarom vermeden (experientiële vermijding). Deze twee concepten zijn belangrijk bij de ACT-visie op depressie. Deze visie stelt dat emotionele pijn bij het leven hoort en het vermijden ervan tot verergering van klachten leidt. De focus van de behandeling ligt dan ook vooral op acceptatie. Daarbij is het volgens ACT belangrijk om minder in je gedachten te leven en meer in het hier in nu, jezelf in de context te bekijken en daarbij waarden op te stellen die je belangrijk vindt in het leven en daar ook naar te handelen. Dit alles zou leiden tot een verhoging van de psychologische flexibiliteit. Verschillende studies hebben onderzocht of en hoe psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen samenhangen. Deze studies zullen hieronder besproken worden.

Psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen Er zijn verschillende onderzoeken gedaan om te bekijken in hoeverre psychologische flexibiliteit samenhangt met de mate van depressieve symptomen. Zo hebben Hayes, Luoma, Bond, Masuda en Lillis (2006) verschillende correlationele studies weergegeven die psychologische flexibiliteit met de ‘acceptance and action questionnaire’ (AAQ) maten en depressieve symptomen met de BDI(-II). De gemiddelde correlatie tussen psychologische flexibiliteit en depressie/depressieve symptomen van acht studies bleek 0.50 te zijn. Er waren geen negatieve correlaties. Dit betekent dat een verhoging van de psychologische flexibiliteit samenging met gunstigere scores op de depressievragenlijst. Bond en Bunce (2003) lieten daarbij zien dat een hogere psychologische flexibiliteit een voorspeller was van betere mentale gezondheid en niet andersom. Ook Hayes et al. (2006) stellen dat de AAQ een voorspellende waarde heeft, waardoor het waarschijnlijk is dat een verhoogde 12

psychologische flexibiliteit een voorspeller is van minder depressieve symptomen en niet andersom. Ook Gloster, Klotsche, Chaker, Hummel en Hoyer (2011) lieten zien dat er in verschillende populaties correlaties zijn tussen psychologische flexibiliteit (gemeten met de AAQ) en depressieve symptomen (gemeten met de BDI-II). Deze correlaties varieerden van -.53 tot -.73. Deze correlaties zijn in tegenstelling tot het onderzoek van Hayes et al. (2006) negatief, maar betekenen door de verschillende manier van meten hetzelfde: een hogere psychologische flexibiliteit hing samen met minder depressieve symptomen. Naast correlationele studies zijn er ook studies waarin ACT (of een voorloper van deze therapie) en cognitieve therapie (CT) zijn vergeleken. Ook deze studies tonen een verband tussen ACT en depressie aan. ACT zorgde in deze studies voor minder depressieve symptomen na de behandeling dan voor de behandeling en op de lange termijn (2 maanden tot 1.5 jaar na de behandeling) waren deze effecten nog steeds van toepassing. Deze effecten kwamen overeen met de effecten na een behandeling met cognitieve therapie (Forman, Herbert, Moitra, Yeomans & Geller, 2007; Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989). Mensen die ACT kregen geloofden hun gedachten minder na de behandeling (Hayes et al., 2006), scoorden lager op experientiële vermijding en scoorden hoger op de concepten mindfulness en acceptatie (Forman et al., 2007). Kortom, een verhoogde psychologische flexibiliteit blijkt samen te hangen met een vermindering van depressieve symptomen. Maar hangt een verhoogde psychologische flexibiliteit dan ook samen met een vermindering van cognitieve fouten zoals de negatieve interpretatiebias? In de volgende paragraaf zal de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias besproken worden.

Psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias Een verhoging van de psychologische flexibiliteit middels ACT zorgt er dus voor dat mensen met depressieve symptomen meer los komen te staan van gedachten, zich minder verzetten tegen negatieve emoties en zich meer gedragen naar wat zij belangrijk vinden in het leven. Een belangrijk kernproces van psychologische flexibiliteit is het met je volle aandacht in het hier en nu leven zonder te oordelen; ook wel mindfulness genoemd. In de literatuur wordt gesuggereerd dat een verhoging van mindfulness er voor zorgt dat mensen minder cognitieve fouten maken (bv. Herndon, 2008). Doordat je bij mindfulness leert om met al je aandacht het moment te ervaren zoals het is zonder te oordelen, wordt het moment namelijk niet door jouw cognities gefilterd. Op deze manier wordt de informatieverwerking minder verstoord door cognities en dit zou leiden tot minder informatieverwerkingsfouten (Lakey, Heppner & Lance, 13

2008; Garland, Froelier & Havard, 2013). Mindfulness zou er ook toe leiden dat zelfrelevante informatie op een niet-interpreterende manier verwerkt wordt, waardoor je situaties meer laat zoals ze zijn zonder er bepaalde interpretaties aan te verbinden. Hierdoor neemt de interpretatiebias dus af (Lakey et al., 2008). Ook zijn er meer indirecte aanwijzingen dat een hogere mate van mindfulness samenhangt met informatieverwerkingsfouten. Zo wordt een behandeling met mindfulness geassocieerd met minder pessimisme (bv. Brown & Ryan, 2003), minder vijandige attributies (Heppner et al., 2008), minder piekeren (bv. Jain et al., 2007), minder focus op negatieve automatische gedachten (Frewen, Evens, Maraj, Dozois & Partridge, 2008) en een vermindering van negatieve cognities die samenhangen met psychische stoornissen (Ramel, Goldin, Carmona & McQuaid, 2004). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat mindfulness voor een vermindering van de negatieve bias zorgt. De negatieve bias is een informatieverwerkingsfout waarbij iemand de neiging heeft om negatieve informatie zwaarder te laten wegen dan positieve informatie. In het onderzoek van Kiken en Shook (2011) bijvoorbeeld werden psychologiestudenten random ingedeeld in een mindfulnessconditie of een controleconditie. In de mindfulnessconditie moesten de studenten een mindfulnessoefening doen waarbij de focus op de ademhaling lag. In de controleconditie kregen studenten de opdracht om zich niet specifiek op iets te focussen maar om na te denken over alles wat in hun gedachten opkwam. Vervolgens werd de negatieve bias zowel direct (door middel van een zelfrapportagelijst) als indirect (door middel van een computertaak) gemeten. Hieruit bleek dat de studenten in de mindfulnessconditie zowel positieve als negatieve stimuli accurater classificeerden dan de studenten in de controleconditie. Studenten in de controleconditie classificeerden positieve stimuli eerder als negatief, waardoor er in deze groep gesproken kon worden van een negatieve bias. Lewicki (2005) noemt personen die interne ervaringen (zoals gedachten en emoties) gebruiken om de omgeving te interpreteren ‘interne encoders’. Deze mensen interpreteren volgens hem situaties vooral vanuit hun eigen cognities. Lewicki stelt dat psychische stoornissen door dit interne encoderen versterkt worden. Mensen met psychische stoornissen blijken volgens Lewicki overgevoelig te zijn voor het verbinden van negatieve conclusies aan een situatie terwijl de situatie in feite niet negatief hoeft te zijn, ofwel: de negatieve interpretatiebias (bv. Beck & Clark, 1997). Tegenover interne encoders staan volgens Lewicki externe encoders. Deze mensen zouden een manier van informatieverwerking hebben die gerelateerd is aan mindfulness. Lewicki stelt dat externe encoders hun interpretaties namelijk vooral op informatie uit de externe omgeving baseren in plaats van op basis van 14

interne ervaringen, waardoor ze de omgeving meer zien zoals deze is. In het onderzoek van Herndon (2008) bleken mensen die situaties minder vaak op basis van hun eigen interne ervaringen interpreteren (externe encoders) inderdaad hoger te scoren op mindfulness. Kortom, er zijn aanwijzingen dat mindfulness samenhangt met minder informatieverwerkingsfouten, zoals de negatieve bias. Aangezien de negatieve interpretatiebias ook behoort tot de informatieverwerkingsfouten en gezien de bovenstaande informatie van Lewicki (2005) over intern en extern encoderen en mindfulness is het aannemelijk om te stellen dat mindfulness en de negatieve interpretatiebias samenhangen. Omdat mindfulness een belangrijk proces is van het overkoepelende concept van ACT, namelijk psychologische flexibiliteit, kan afgevraagd worden of psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias ook met elkaar samenhangen. De relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias lijkt nog niet eerder onderzocht. Deze relatie zal dan ook het belangrijkste doel van het huidige onderzoek zijn. Gezien de eerder besproken verbanden tussen psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen en depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias, zal de mate van depressieve symptomen als een mediator toegevoegd worden in de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias. Dit leidt dan ook tot de volgende hoofdvraag: ‘Wat is de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias onder volwassenen in de algemene Nederlandse bevolking en mediëren depressieve symptomen deze relatie?’ De twee deelvragen hierbij zijn: ‘Wat is de relatie tussen psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen?’ en ‘Wat is de relatie tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias?’. In figuur 1 staat het mediatiemodel weergeven dat getest zal worden. De twee deelvragen hierbij zijn vooral replicatie van eerder onderzoek. Op basis van de eerder besproken onderzoeken (bv. Hayes et al., 2006; Butler & Mathews, 1983) wordt dan ook verwacht dat de mate van psychologische flexibiliteit samenhangt met de mate van depressieve symptomen en dat een verandering in depressieve symptomen samenhangt met de negatieve interpretatiebias. Gezien de aanwijzingen voor de relatie tussen mindfulness en informatieverwerkingsfouten (bv Herndon, 2008) wordt ook verwacht dat een verandering in psychologische flexibiliteit direct samenhangt met een verandering in de negatieve interpretatiebias. Op basis van het mediatiemodel zal dan ook een gedeeltelijk mediatie-effect worden verwacht van depressieve symptomen op de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias.

15

Figuur 1: Mediatiemodel

Het is interessant om deze relatie te onderzoeken aangezien het aansluit op recent onderzoek naar de derde generatie gedragstherapieën en ACT. Zowel de relatie tussen psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen als de relatie tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias zijn daarbij in eerdere onderzoeken reeds aangetoond. De relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias lijkt echter niet eerder onderzocht te zijn. Ook de relatie met depressieve symptomen als mediator is niet eerder onderzocht. Daarnaast is dit onderzoek van belang voor de therapeutische setting. Wanneer een verhoging van het hoofdconcept van ACT (psychologische flexibiliteit) op directe wijze samen blijkt te hangen met een vermindering van de negatieve interpretatiebias, kan ACT als een therapie gezien worden die de negatieve interpretatiebias verandert. Hierdoor zou een indicatie voor ACT gegeven kunnen worden wanneer een patiënt geneigd is situaties overmatig negatief te interpreteren, zonder dat de patiënt eerst aan een specifieke (DSM-)diagnose moet voldoen voor een ‘evidence-based’ verwijzing voor ACT. Dit sluit aan bij het transdiagnostisch denken, ofwel het kijken naar de effectiviteit van een behandelmethode op een onderliggend maladaptief proces in plaats van op een specifieke (DSM-)diagnose (Harvey, Watkins, Mansell & Shafran, 2004). Ten slotte, aangezien er een wederkerige relatie blijkt te zijn tussen de negatieve interpretatiebias en depressieve symptomen (Beck, 1976), hangt een vermindering van de negatieve interpretatiebias middels ACT op zijn beurt weer samen met minder depressieve klachten of een verminderde vatbaarheid voor depressieve episodes. Dit is van belang aangezien depressie als een groot en veelvoorkomend probleem wordt gezien in de maatschappij (bv Segal et al., 2013).

16

Methode

Participanten De betrokken populatie in dit onderzoek bestaat uit Nederlandse volwassenen in de algemene bevolking. Aangezien getracht is een zo goed mogelijke weergave van de algemene bevolking te testen waren er weinig exclusiecriteria. Op deze manier is geprobeerd de externe validiteit te maximaliseren. Het enige exclusiecriterium was een leeftijd beneden de 18 jaar. Dit omdat mindfulnessconcepten op een andere manier gemeten zouden moeten worden bij mensen onder de 18 jaar (Semple, Lee & Miller, 2006). De participanten zijn benaderd door middel van een e-mail waarin een link naar een online vragenlijst stond. Deze e-mail is naar vrienden en familie gestuurd met de vraag of zij de vragenlijst zelf wilden invullen en of zij de vragenlijst tevens door wilden sturen naar bekenden. Ook is de vragenlijst naar diverse bedrijven en instellingen gestuurd (zoals een zorginstelling, een ICT-bedrijf en een studentenvereniging) met de vraag of de vragenlijst daar verspreid kon worden. Daarbij is er in een verzorgingstehuis een box op de receptiebalie gezet met uitleg over het onderzoek. In deze box konden geïnteresseerde medewerkers en voorbijgangers hun e-mailadres achterlaten, waarna zij een e-mail kregen met daarin de link naar de vragenlijst. Getracht werd om minstens 150 proefpersonen de vragenlijst in te laten vullen, zodat het onderzoek groot genoeg zou zijn om betrouwbare uitspraken over de data te kunnen doen. Het aantal proefpersonen dat is begonnen aan de vragenlijst is 290. Uiteindelijk hebben 186 mensen de vragenlijst volledig ingevuld. Hiervan was 65.6% vrouw en 34.4% man. De gemiddelde leeftijd was 36 jaar (SD = 14.34), met een minimum van 18 jaar en een maximum van 76 jaar. De hoogst behaalde opleiding was voor 0.5% het basisonderwijs, voor 8.6% het VMBO, voor 59% MBO of HAVO, voor 7.5% VWO, voor 31.7% HBO en voor 16.7% WO. Daarbij was de hoogst behaalde opleiding voor 3.2% anders, bijvoorbeeld HBOmaster of MBO-plus. Wat betreft de etnische achtergrond was 96.2% van originele Nederlandse afkomst en 3,8% van niet-Nederlandse afkomst, namelijk van Turkse, Surinaamse, Indonesische en Marokkaanse afkomst. Op de vraag: ‘Bent u (ooit in uw leven) in behandeling (geweest) voor een psychische stoornis?’, antwoorde 82.8% met nee en 17.2% met ja. Hierbij gaf 8.6% aan meer dan een jaar geleden in behandeling te zijn geweest, 3.2% gaf aan het afgelopen jaar in behandeling te zijn geweest en 5.4% gaf aan op dit moment in behandeling te zijn. Verschillende stoornissen werden als reden voor de behandeling genoemd, zoals PTSS, depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Het grootste deel (56.5%) van de proefpersonen gaf aan geen ervaring te hebben met mediteren. 17

Daarbij gaf 28% aan een beetje ervaring te hebben met mediteren, 8.1% redelijke ervaring te hebben met mediteren, 7% veel ervaring te hebben met mediteren en 0.5% heel veel ervaring te hebben met mediteren. Een groot deel van de proefpersonen gaf aan voor dit onderzoek benaderd te zijn middels een e-mail, namelijk 45.7%. De rest gaf aan op andere manieren benaderd te zijn, zoals persoonlijke benadering (29%), benadering via Facebook (7.5%), via een flyer (2.2%), via een andere bekende (12.9%) of op een andere manier (2.7%). De mensen die niet direct via een e-mail benaderd waren maar met wie contact gelegd is via persoonlijke benadering, Facebook, een flyer, een andere bekende of op een andere manier, hebben na contactlegging alsnog een e-mail gekregen met daarin de link naar de vragenlijst.

Meetinstrumenten Psychologische flexibiliteit Verschillende vragenlijsten zijn in dit onderzoek gebruikt om de concepten van het opgestelde mediatiemodel te meten. Om de psychologische flexibiliteit te meten is de Nederlandse versie van de Acceptance and Action Questionnaire II (AAQ II Dutch version: Jacobs, Kleen, Blokzijl, De Groot & A-Tjak, 2008) gebruikt. Dit is een vragenlijst met tien vragen die bij elkaar één factor meten, namelijk psychologische flexibiliteit. Een voorbeeldvraag is: ‘Het is oké als ik me iets onaangenaams herinner.’. De proefpersoon moest per vraag op een zevenpuntschaal aangeven in hoeverre de stelling op hem of haar van toepassing was (1=nooit waar tot en met 7=altijd waar). In dit onderzoek betekende een hogere totaalscore van een proefpersoon een hogere mate van psychologische flexibiliteit. De structuur, betrouwbaarheid (α =.84) en validiteit van de vragenlijst blijken goed te zijn (Jacobs et al., 2008).

De negatieve interpretatiebias De negatieve interpretatiebias is gemeten door middel van een zelf ontworpen vragenlijst gebaseerd op de methode van Holmes en Mathews (2005) en de scenario’s van de Ambigue Scenario Test Depression (AST-D: Berna et al., 2011). De vragenlijst bestaat uit 15 verschillende soorten scenario’s die gezamenlijk de negatieve interpretatiebias meten (zie bijlage). Elk scenario bestaat uit twee onderdelen, namelijk onderdeel A (een open vraag) en onderdeel B (twee stellingen). Bij dit laatste onderdeel moesten de respondenten op een VASschaal van 0 tot 100 aangeven hoe geloofwaardig zij de twee stellingen vonden waarbij 0 stond voor heel ongeloofwaardig en 100 voor heel geloofwaardig. Deze stellingen bestonden bij elk scenario uit zowel een neutrale/licht positieve stelling en een negatieve stelling en werden in de 15 scenario’s gecounterbalanced aangeboden. Een voorbeeldscenario is: ‘U bent 18

aan het wachten op een vriend(in). Diegene is altijd stipt op tijd en is nu al een kwartier te laat. Als u belt wordt er niet opgenomen.’. Bij dit gegeven scenario werd bij onderdeel A gevraagd: ‘Wat gaat er als eerste door je heen?’. De proefpersoon kon de open vraag beantwoorden door het antwoord in te typen in het veld onder de vraag. Onderdeel B bij dit voorbeeld bestond uit de neutraal/licht positieve stelling: ‘Hij/zij heeft geen telefoon bij zich en is te laat.’ en de negatieve stelling: ‘Er is iets ergs gebeurd met hem/haar.’. Er is in dit onderzoek gekozen om te beginnen met een open vraag voorafgaand aan de stellingen om zo de kritiek op zelfrapportage te omzeilen. De kritiek op zelfrapportage is namelijk dat hiermee niet uitgesloten kan worden of een focus van een persoon op een negatieve antwoordcategorie daadwerkelijk door een negatieve interpretatiebias komt of wellicht gevolg is van een negatieve responsbias (Lawson & MacLeod, 1999). Door proefpersonen eerst de ruimte te geven om hun eigen interpretatie van het gegeven scenario op te schrijven, krijgen zij niet de mogelijkheid om zich op een negatieve antwoordcategorie te focussen. De antwoorden van de proefpersonen op de open vragen zijn door drie beoordelaars bekeken en gescoord als 0 (neutraal/licht positief) en 1 (negatief). Per item is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend, waarna ook de gemiddelde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor deze vragenlijst berekend kon worden. De gemiddelde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen’s kappa) van alle items was к = 0.84. Dit impliceert een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Er waren geen items met lage kappa’s. De kappa’s varieerden tussen de к = 0.70 (item 5) en к = 0.97 (item 3). Om de negatieve interpretatiebiasscore van onderdeel A per proefpersoon uit te rekenen, is per item de score genomen (0 of 1) waarvan minstens twee van de drie beoordelaars in overeenstemden. Vervolgens werden per proefpersoon de scores van alle 15 items bij elkaar opgeteld, wat leidde tot de totale negatieve interpretatiebiasscore per proefpersoon (lopend van minimaal 0 tot maximaal 15). Bij onderdeel B is voor elke proefpersoon per item een verschilscore berekend door de VAS-score van de positieve stelling af te trekken van de VAS-score van de negatieve stelling, waardoor er voor elk item een negatieve interpretatiebiasscore ontstond. De totale negatieve interpretatiebiasscore van een proefpersoon werd verkregen door de negatieve interpretatiebiasscore van de 15 items bij elkaar op te tellen (lopend van -1500 tot 1500). Vervolgens is de gemiddelde interpretatiebiasscore per proefpersoon berekend door de totaalscore van de proefpersoon te delen door 15 (het aantal scenario’s). Deze score loopt van -100 tot 100. De correlatie tussen de uitkomstmaat van onderdeel A en de uitkomstmaat van 19

onderdeel B is hoog, namelijk r = .71. Daarom is ervoor gekozen om één van de twee onderdelen als uitkomstmaat te gebruiken in de analyse. Gekozen is voor onderdeel B, omdat deze een bredere uitkomstrange heeft (-100 tot 100) en er op deze maat dus meer variatie tussen proefpersonen te zien is.

Depressieve symptomen Voor het meten van depressieve symptomen is de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory II gebruikt (BDI-NL-II: Van der Does, 2002). Dit is een zelfrapportagelijst met 21 rijtjes met uitspraken over depressieve klachten, waarbij de proefpersoon de uitspraak moest kiezen die het beste beschreef hoe hij/zij zich de afgelopen twee weken inclusief vandaag voelde. Per rijtje kon de proefpersoon kiezen uit vier uitspraken die oplopen in ernst van de depressieve klachten (1=geen klacht tot en met 4=ernstige klachten). Een voorbeelditem is: ‘1. Ik voel me niet verdrietig 2. Ik voel me verdrietig, 3. Ik ben voortdurend verdrietig en ik kan het niet van me afzetten. 4. Ik ben zó verdrietig of ongelukkig dat ik het niet meer verdragen kan.’. Hoe hoger de score van de persoon op de BDI-II, hoe hoger de mate van depressieve symptomen. Op de BDI-II worden drie dimensies gemeten die alle een hoge betrouwbaarheid blijken te hebben (Van der Does, 2002), namelijk affectieve symptomen (α = .85), cognitieve symptomen (α = .82) en somatische symptomen (α = .81). De algemene betrouwbaarheid van de vragenlijst blijkt ook goed te zijn, namelijk α = .92 in de patiëntengroep en α = .88 in de controlegroep. De validiteit van de vragenlijst blijkt ook goed te zijn (Van der Does, 2002).

Overige vragen Naast de voorgaande vragenlijsten die betrekking hebben op het huidige onderzoek, zijn er in dezelfde online vragenlijst nog enkele andere vragenlijsten afgenomen voor een ander onderzoek. Het gaat hier om een state-vragenlijst (7 items) om de huidige stemming van de proefpersoon te meten, de State-Trait Anxiety Inventory versie DY-2 (STAI, 20 items), de Emotion Regulation Questionnaire (ERQ, 10 items), de Social Phobia Scale (SPS, 20 items) en de de verkorte versie van de Adult Temperament Questionnaire, effort control-schaal (ATQ, 19 items). Aan het einde van de vragenlijst zijn daarbij de volgende gegevens uitgevraagd: geslacht, leeftijd, hoogst behaalde opleiding, etnische achtergrond, ervaring met behandeling voor psychische stoornissen (‘ja’ of ‘nee’) en zo ja hoe lang geleden (‘meer dan een jaar geleden’, ‘het afgelopen jaar’ of ‘op dit moment in behandeling’), ervaring met mediteren (‘geen’, ‘een beetje’, ‘redelijk’, ‘veel’, ‘heel veel’) en de manier van benadering 20

voor dit onderzoek. De vragenlijsten zijn afgenomen in de periode van 8 juni 2014 tot en met 17 juli 2014.

Procedure Om de hypothesen van het opgestelde mediatiemodel te testen is er een online vragenlijst afgenomen bij een steekproef proefpersonen uit de algemene Nederlandse bevolking. Proefpersonen kregen een e-mail waarin een link naar de online vragenlijst stond. Deze lijst begon met een aantal instructies. Namelijk dat het op prijs werd gesteld als de vragenlijst in één keer ingevuld werd, dat de vragenlijst het beste in een rustige omgeving ingevuld kon worden en dat de persoon met het invullen van de vragenlijst toestemming gaf voor het gebruiken van de antwoorden van de vragenlijst (weliswaar anoniem) voor wetenschappelijk onderzoek. Daarna kreeg de proefpersoon vragenlijsten die achtereenvolgens psychologische flexibiliteit, de negatieve interpretatiebias en depressieve symptomen maten. De depressievragenlijst is daarbij bewust niet voorafgaand aan de interpretatiebias vragenlijst afgenomen zodat de vragen op de depressievragenlijst geen stemming konden opwekken die een negatieve interpretatiebias zou kunnen uitlokken. Vervolgens werd een aantal vragenlijsten afgenomen over angst en emotieregulatie, benodigd voor een ander onderzoek. Tot slot werden een aantal algemene vragen gesteld zoals het geslacht, de leeftijd en de etnische achtergrond van de persoon. Na afronding van de vragenlijst werd de persoon bedankt voor zijn/haar deelname en werd opgemerkt dat bij eventuele vragen of opmerkingen contact opgenomen kon worden met de proefleider. Daarbij is de proefpersoon gevraagd of hij/zij benaderd zou willen worden voor eventueel vervolgonderzoek. Zo ja, dan kon zijn/haar e-mailadres ingevuld worden. De persoon kon tevens mee loten voor een beloning, er werden namelijk drie VVV-bonnen ter waarde van twintig euro per stuk verloot. Als de persoon mee wilde loten kon hij/zij nogmaals zijn/haar e-mailadres invullen. Tijdens het analyseren van de data werden de e-mailadressen van de proefpersonen gescheiden van de antwoorden op de vragenlijsten om de anonimiteit te waarborgen.

Statistische analyse De data van de vragenlijsten zijn met behulp van de ‘Statistical Package for Social Sciences 22’ (SPSS 22) verwerkt en geanalyseerd. Er is begonnen met het detecteren van missende waarden. Deze waren niet aanwezig aangezien de proefpersonen elke vraag van de vragenlijst moesten invullen voordat zij verder konden naar de volgende vraag. Vervolgens werden de relevante scores op de vragenlijsten omgepoold. Daarna is er gedetecteerd voor uitschieters en 21

invloedrijke gevallen. De proefpersoonnummers 8, 162 en 176 bleken de grootste uitschietende waarden te hebben op de vragenlijsten. Deze proefpersonen scoorden echter wel consistent op de vragenlijsten, namelijk hoog op depressieve klachten en de negatieve interpretatiebias en laag op psychologische flexibiliteit. Daarbij waren hun scores op de vragenlijsten geen onmogelijke waarden. De scores van deze proefpersonen bleken ook geen overmatige invloed op het gehele model te hebben: zij hadden geen ‘Cook’s distance’ groter dan 1 (Field, 2013). Er zijn ook geen andere invloedrijke gevallen gevonden, waardoor geconcludeerd werd dat er geen data verwijderd hoefden te worden. Vervolgens zijn de assumpties voor normaliteit, onafhankelijkheid, homoscedasticiteit en lineairiteit getest. Wat betreft de normaliteit leken er op het eerste gezicht geen schendingen te zijn aangezien veel proefpersonen de vragenlijst hebben ingevuld (N = 186). Wanneer gekeken werd naar de histogrammen en de normaliteitstoets werd gezien dat er sprake is van een links scheve verdeling op de AAQ-II en een rechts scheve verdeling op de BDI-II en dat de normaliteitstoetsen voor beide vragenlijsten een schending van de normaliteit aangeven. Echter, blijkt er volgens Field (2013) een grotere kans te zijn op het vinden van een significante schending van de normaliteit wanneer er sprake is van een grotere dataset. Hij stelt dat een aantal van 186 proefpersonen groot genoeg is om aan de assumptie van normaliteit te voldoen. Daarnaast wordt er in de gebruikte analyse (mediatie-analyse) gebruik gemaakt van bootstrapping, waardoor eventuele non-normaliteit sowieso opgeheven wordt (Field, 2013). Aan de assumptie van onafhankelijkheid is tevens voldaan. De proefpersonen zijn namelijk apart benaderd via een e-mail, waardoor verwacht wordt dat zij de vragenlijsten onafhankelijk van elkaar hebben ingevuld. Wat betreft de assumpties voor homoscedasticiteit en lineariteit voldoen zowel de AAQ-II als de vragenlijst voor de negatieve interpretatiebias aan deze assumpties. De BDI-II voldoet echter niet aan deze assumpties. Bij hogere levels op de BDI-II, blijken de varianties meer van elkaar te verschillen. Dit betekent dat de groep mensen met hoge scores op de mate van depressieve symptomen een meer heterogene groep is dan de groepen mensen met gemiddelde of lagere scores op de mate van depressieve symptomen. Dit houdt in dat uitspraken over mensen met een hoge mate van depressieve klachten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden, aangezien het voor deze groep moeilijker is om de resultaten van dit onderzoek naar de bijbehorende populatie te generaliseren, ofwel naar de (sub)klinische populatie. Om de hypothesen van het mediatiemodel te testen is een mediatie-analyse uitgevoerd. Hierbij is de predictorvariabele de mate van psychologische flexibiliteit, de uitkomstvariabele 22

de mate van de negatieve interpretatiebias en de mediator de mate van depressieve symptomen. De mediatie-analyse is uitgevoerd door middel van ‘PROCESS custom dialog box’ (Hayes, 2013) die in SPSS geïnstalleerd kon worden. Als er sprake is van een mediatieeffect moet aan vier condities voldaan worden. Ten eerste moet er een significante relatie zijn tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias (het totale effect). Ten tweede moet er een significante relatie zijn tussen psychologische flexibiliteit en de mate van depressieve symptomen. Ten derde moet er een relatie zijn tussen de mate van depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias en ten slotte moet de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias kleiner zijn wanneer de mediator in het model is opgenomen, dan wanneer de mediator niet in het model is opgenomen (Field, 2013). In een mediatie-analyse worden deze condities getest door een serie regressieanalyses. De hypothesen voor de regressieanalyses zullen verworpen worden bij α < .05. Als er een mediatie-effect aanwezig is zal gekeken worden of het mediatie-effect een echt effect is en dus niet toevallig is. Daarvoor zal er gekeken worden naar het indirecte effect en zijn betrouwbaarheidsinterval (Field, 2013). Het indirecte effect is het effect van psychologische flexibiliteit op de negatieve interpretatiebias via depressieve symptomen. Wanneer het betrouwbaarheidsinterval niet de waarde nul bezit, kan er gezegd worden dat er sprake is van een significant mediatie-effect. De effectmaat die gebruikt zal worden om de grootte van het effect te bekijken is Cohen’s kappa square (к²). Deze waarde zal tussen de 0 en 1 liggen. Hierbij betekent een effect van .01 een klein effect, .09 een medium effect en .25 een groot effect (Preacher & Kelly, 2011).

Resultaten

Gemiddelden, standaarddeviaties en betrouwbaarheid van de vragenlijsten De 186 proefpersonen die de vragenlijst ingevuld hebben, hadden een gemiddelde van 52.51 op de AAQ-II (SD = 8.57) op een schaal lopend van 0 (lage psychologische flexibiliteit) tot en met 70 (hoge psychologische flexibiliteit). Daarnaast hadden zij een gemiddelde van -39.93 (SD = 23.12) op de negatieve interpretatiebias vragenlijst, op een schaal lopend van -100 (lage negatieve interpretatiebias) tot en met 100 (hoge negatieve interpretatiebias). Ten slotte hadden de proefpersonen een gemiddelde van 27.65 (SD = 5.74) op de BDI-II, op een schaal lopend van 21 (weinig depressieve symptomen) tot en met 84 (veel depressieve symptomen). De betrouwbaarheid van de AAQ-II bleek in deze steekproef α = .85 te zijn. Dit is een hoge betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid van de interpretatiebias vragenlijst bleek 23

ook hoog te zijn, namelijk α = .78. Ten slotte bleek ook de betrouwbaarheid van de BDI-II hoog te zijn, namelijk α = .83. Op elk van de drie vragenlijsten bleken de items van de vragenlijst bij elkaar te passen.

Mediatie-analyse De resultaten van de mediatie-analyse zijn weergeven in Figuur 2. Ten eerste blijkt het totale effect (de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias, zonder de mediator) significant te zijn, b = -1.58, t = -9.84, SE B = .161, p < .001. De waarde van de ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënt (b) is negatief, wat betekent dat een verhoging van psychologische flexibiliteit samenhangt met een verlaging van de negatieve interpretatiebias en dat een verlaging van de psychologische flexibiliteit samenhangt met een verhoging van de negatieve interpretatiebias. De R2-waarde (R2 = 0.345, p < .001) geeft aan dat psychologische flexibiliteit 35% van de variantie in de negatieve interpretatiebias verklaart. Daarnaast blijkt de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de mate van depressieve symptomen ook significant te zijn, b = -0.45, t = 12.42, SE B = .036, p < .001. De waarde van de ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënt is negatief, wat betekent dat wanneer de psychologische flexibiliteit daalt, de depressieve symptomen stijgen en dat wanneer de psychologische flexibiliteit stijgt, de depressieve symptomen dalen. De R2-waarde hierbij (R2 = 0.456 , p < .001) geeft aan dat psychologische flexibiliteit 46% van de variantie in depressieve symptomen verklaart. Wat betreft de relatie tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias, blijkt de mate van depressieve symptomen significant samen te hangen met de negatieve interpretatiebias, b = 0.78, t = 2.43, SE B = .322, p = .02. De waarde van de ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënt is positief, wat betekent dat een verlaging van de mate van depressieve symptomen samengaat met een verlaging van de negatieve interpretatiebias en dat een verhoging van de mate van depressieve symptomen samengaat met een verhoging van de negatieve interpretatiebias. De R2-waarde (R2 = 0.252, p < .001) geeft aan dat de mate van depressieve symptomen 25% van de variantie in de negatieve interpretatiebias verklaart. De relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias wanneer de mediator depressieve symptomen in het model is opgenomen (het directe effect), is het cruciale effect in dit onderzoek. Deze relatie blijkt significant te zijn, b = -1.23, t = 5.72, SE B = .215, p < .001. De relatie is negatief, wat betekent dat een verhoging van de psychologische flexibiliteit samenhangt met een verlaging van de negatieve interpretatiebias wanneer de mediator in het model is opgenomen en dat een verlaging van de 24

psychologische flexibiliteit samenhangt met een verhoging van de negatieve interpretatiebias wanneer de mediator in het model is opgenomen. De R2-waarde (R2 = 0.366, p < .001) geeft aan dat het model (psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen samen) 37% van de variantie in de negatieve interpretatiebias verklaart. Er is sprake van een mediatie-effect als de relaties tussen psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen, depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias en psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias significant zijn en daarbij het verband tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias minder sterk is als de mediator in het model is meegenomen (directe effect), dan wanneer de mediator niet in het model is meegenomen (totale effect) (Field, 2013). Dit is het geval, alle genoemde relaties zijn significant en daarbij is het directe effect (b = -1.23) minder sterk dan het totale effect (b = -1.58). Dit houdt in dat het verband tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias deels gemedieerd wordt door depressieve symptomen. De ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënt van de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias daalt niet tot 0 als de mediator in het model opgenomen is, wat betekent dat er geen sprake is van een perfecte mediatie maar een partiële mediatie. Dit betekent dat een verandering in de negatieve interpretatiebias zowel verklaard kan worden door een verandering in de mate van depressieve symptomen als door een verandering in de psychologische flexibiliteit. Doordat psychologische flexibiliteit 35% van de variantie in de negatieve interpretatiebias verklaart en psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen samen 37% van de variantie in de negatieve interpretatiebias verklaren, betekent dit dat de mate van depressieve symptomen 2% extra van de variantie in de negatieve interpretatiebias verklaart bovenop het percentage van 35% dat psychologische flexibiliteit verklaart Het indirecte effect geeft aan wat het effect van psychologische flexibiliteit op de negatieve interpretatiebias is door depressieve symptomen. Dit effect blijkt significant te zijn, b = 0.35, 95% BCa CI [-0.679, -.065]. De effectgrootte van dit indirecte effect blijkt tevens significant te zijn, K2 = 0.12, 95% BCa CI [0.026, 0.227]. Het indirecte effect is dus 12% van de maximale waarde die het had kunnen hebben, wat een gemiddeld effect impliceert (Preacher & Kelly, 2011). Er is dus een significant mediatie-effect van depressieve symptomen in de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias en dit effect heeft een gemiddelde effectgrootte.

25

Figuur 2: Uitkomsten mediatie-analyse

Additionele analyses Buiten de mediatie-analyse die antwoord geeft op de gestelde hypothesen, zijn er nog een aantal exploratieve analyses uitgevoerd. Ten eerste is gekeken of mensen die ervaring hadden met mediteren verschilden in hun scores op psychologische flexibiliteit, depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias vergeleken met de mensen die geen ervaring hadden met mediteren. De mate van ervaring met mediteren is in dit onderzoek gemeten met behulp van een Likertschaal lopend van 1 (‘geen ervaring met mediteren’) tot 5 (‘heel veel ervaring met mediteren’). De normaalverdeling van deze variabele bleek echter rechts scheef verdeeld te zijn, waardoor geen betrouwbare analyses met deze variabele gedaan konden worden. Daarom is de variabele in twee groepen opgesplitst, namelijk de mensen die geen ervaring hadden met mediteren (56.5%) en de mensen die wel ervaring hadden met mediteren (43.5%). Er is een onafhankelijke t-toets uitgevoerd om deze twee groepen met elkaar te vergelijken. Hieruit bleek dat de groepen niet significant verschilden in de mate van psychologische flexibiliteit (t (184)= 1.671, p = 0.096), in de mate van depressieve symptomen (t (184) = 1.181, p = 0.239) en in de mate van de negatieve interpretatiebias (t (184)= 0.826, p = 0.410). Daarbij is bekeken of de scores op de concepten van het mediatiemodel significant verschilden tussen mannen en vrouwen. Ook hiervoor is een onafhankelijke t-toets uitgevoerd. Hieruit bleek dat er geen significant verschil was tussen mannen en vrouwen in de mate van psychologische flexibiliteit (t (184 )= 1.162, p = 0.247) en in de mate van de negatieve interpretatiebias (t (184) = 1.454, p = 0.148). In de mate van depressieve symptomen bleek er wel een significant verschil tussen mannen en vrouwen te zijn (t (184) = 1.98, p = .049). Vrouwen (M = 28.17; SD = 6.38) bleken gemiddeld meer depressieve symptomen te rapporteren dan mannen (M = 26.64; SD = 4.12). 26

Ook is bekeken of de groep proefpersonen die aangaf in behandeling te zijn (geweest) voor een psychische stoornis, significant verschilde van de groep die aangaf niet eerder in behandeling te zijn geweest voor een psychische stoornis. Proefpersonen die wel in behandeling waren (geweest) bleken gemiddeld 5.4 punten hoger te scoren op de mat van depressieve symptomen (M = 32.16; SD = 8. 03 ) dan de proefpersonen die niet eerder in behandeling waren geweest (M = 26.71; SD = 4.64). Dit verschil was significant (t (184)= 3.71, p < .01). Ook op de mate van de negatieve interpretatiebias verschilden deze groepen significant van elkaar (t (184) = 3.186, p < .01). De groep mensen die wel eerder in behandeling was geweest (of nog steeds was) had gemiddeld een hogere negatieve interpretatiebias (M = -28.36; SD = 27.50) dan de groep mensen die niet eerder in behandeling was geweest (M = -42.33; SD = 21.43). Ook op de mate van psychologische flexibiliteit verschilden deze twee groepen significant (t (184) = 4.291, p < .001). De proefpersonen die in behandeling waren geweest (of nog steeds waren) scoorden gemiddeld lager (M = 45.91; SD = 9.91 ) op de mate van psychologische flexibiliteit dan de proefpersonen die niet eerder in behandeling waren geweest (M = 53.88; SD = 7.61). Daarbij bleek uit correlaties dat hoe recenter de behandeling was, hoe hoger de mate depressieve symptomen was (r = .363, p = .041) en hoe lager de mate van psychologische flexibiliteit was (r = -.438, p = .012). Er bleek geen significante correlatie te zijn tussen de recentheid van behandeling en de mate van de negatieve interpretatiebias (r = -.052, p =.779). Echter, deze variabele (wanneer iemand in behandeling was) bleek niet normaal verdeeld te zijn en de groepen van deze variabele (‘langer dan een jaar geleden’, ‘minder dan een jaar geleden’ en ‘op dit moment nog in behandeling’) waren niet groot genoeg om betrouwbare uitspraken over deze variabele te kunnen doen (De Vocht, 2009). De uitspraken over de relatie tussen hoe recent iemand in behandeling was en de concepten van het mediatiemodel moeten dus met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Daarnaast is bekeken of leeftijd samenhing met de concepten van het mediatiemodel. Hiervoor zijn correlaties berekend. Leeftijd bleek niet significant samen te hangen met psychologische flexibiliteit (r = -.051, p = .486), ook niet met de mate van depressieve symptomen (r = 0.00, p = .997) en ook niet met de negatieve interpretatiebias (r = -.044, p = .548). Ook is bekeken of opleiding samenhing met de concepten van het mediatiemodel. Vanwege een niet normale verdeling van deze variabele en groepen kleiner dan N = 30 konden correlaties niet betrouwbaar berekend worden (De Vocht, 2009). Daarom is deze groep opgedeeld in twee groepen, namelijk ‘hoog opgeleid’ en ‘laag opgeleid’. Hierbij vielen basisonderwijs, VMBO/MAVO, MBO/HAVO onder ‘laag opgeleid’ en VWO, HBO en WO 27

onder ‘hoog opgeleid’. De categorie ‘anders’ is weggelaten omdat hier verschillende opleidingen variërend van laag tot hoog opgeleid in voorkwamen. In de verdeling laag versus hoog opgeleid bleek 42.2% laag opgeleid te zijn en 57.8% hoog opgeleid. Met een onafhankelijke t-toets is bekeken of deze twee groepen significant van elkaar verschilden op de concepten van het mediatiemodel. De groepen bleken niet significant te verschillen in de mate van psychologische flexibiliteit (t (178) = 0.811, p = .419), ook niet in de mate van depressieve symptomen (t (178)= 0.552, p = .525) en ook niet in de mate van de negatieve interpretatiebias (t (178)= 0.684, p = .495). Kortom, er bleek geen significante relatie te zijn tussen meditatie-ervaring, leeftijd en opleiding en de concepten van het mediatiemodel. Wel bleek uit de additionele analyses dat vrouwen gemiddeld hoger scoorden dan mannen op de mate van depressieve symptomen en dat mensen die eerder in behandeling waren geweest (of nog steeds waren) gemiddeld een lagere mate van psychologische flexibiliteit, een hogere mate van depressieve symptomen en een hogere mate van de negatieve interpretatiebias hadden dan de groep mensen die niet eerder in behandeling was geweest. Naarmate mensen recenter in behandeling waren (geweest), scoorden zij gemiddeld lager op de mate van psychologische flexibiliteit en hoger op de mate van depressieve symptomen. Deze laatste uitspraak moet echter met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden vanwege statistische limitaties.

Conclusie en discussie

In dit onderzoek stond de volgende hoofdvraag centraal: ‘Wat is de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias onder volwassenen in de algemene Nederlandse bevolking en mediëren depressieve symptomen deze relatie?’. Hierbij hoorden twee deelvragen, namelijk: ‘Wat is de relatie tussen psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen?’ en ‘Wat is de relatie tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias?’. Het doel van deze twee deelvragen was vooral replicatie van eerder onderzoek. Op basis van eerder onderzoek (bv. Butler & Mathews, 1983; Hayes et al., 2006) werd verwacht dat er een negatieve relatie zou zijn tussen psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen en een positieve relatie tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias. De relatie die in de hoofdvraag weergeven werd, namelijk de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias (met een eventuele mediatie van depressieve symptomen), is niet eerder op deze manier onderzocht en was dan ook de meest interessante relatie in dit onderzoek. Op basis van aanwijzingen 28

betreffende de relatie tussen mindfulness en informatieverwerkingsfouten in eerder onderzoek (bv. Herndon, 2008; Kiken & Shook, 2011; Lakey et al., 2008, Lewicki 2005) werd verwacht dat er een negatieve relatie zou zijn tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias en dat er in deze relatie een partiële mediatie zou zijn van depressieve symptomen. Om de hypothesen te testen is er gebruik gemaakt van een online vragenlijst waarin de relevante concepten met behulp van verschillende vragenlijsten werden gemeten. De online vragenlijst is door 186 volwassenen uit de algemene Nederlandse bevolking ingevuld. Om het mediatiemodel in deze steekproef te testen is een mediatie-analyse uitgevoerd met behulp van de ‘PROCESS custom dialog box’ (Hayes, 2013) die in SPSS geïnstalleerd kon worden. PROCESS test het mediatiemodel door een serie regressieanalyses uit te voeren. De eerste regressieanalyse testte de relatie tussen de predictorvariabele (psychologische flexibiliteit) en de mediator (depressieve symptomen). De tweede regressieanalyse testte de relatie tussen de predictorvariabele (psychologische flexibiliteit) en de uitkomstvariabele (de negatieve interpretatiebias). De laatste regressieanalyse testte de relatie tussen zowel de predictorvariabele (psychologische flexibiliteit) als de mediator (depressieve symptomen) en de uitkomstvariabele (de negatieve interpretatiebias) (Hayes, 2013). De resultaten hiervan waren als volgt. Ten eerste was er een significante negatieve relatie tussen psychologische flexibiliteit en depressieve symptomen. Dit was zoals verwacht werd op basis van eerder onderzoek (bv. Gloster et al., 2011; Hayes et al., 2006). Daarnaast was er een significante positieve relatie tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias. Ook dit was zoals verwacht werd op basis van eerder onderzoek (bv. Berna et al., 2011; Butler & Mathews, 1983; Lawson et al., 2002). Deze relaties waren een replicatie van eerder onderzoek en laten vergelijkbare uitkomsten zien als de onderzoeken die deze relaties eerder onderzocht hebben. Ten slotte was er een significante negatieve relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias. Wanneer de mediator depressieve symptomen in dit model werd opgenomen (het directe effect), werd de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias minder sterk. Dit betekent dat er sprake is van een gedeeltelijk mediatieeffect van depressieve symptomen op de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias. Met andere woorden, de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias loopt deels via de mediator depressieve symptomen. Het mediatie-effect bleek significant te zijn en had een gemiddelde effectgrootte.

29

Deze resultaten betekenen dat de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias gedeeltelijk via depressieve symptomen loopt, wat inhoudt dat een lage mate van psychologische flexibiliteit samenhangt met een verhoogde mate van depressieve symptomen en dat een verhoogde mate van depressieve symptomen op zijn beurt samenhangt met een verhoogde mate van de negatieve interpretatiebias. Anders gezegd hangt een hoge mate van psychologische flexibiliteit samen met een verlaagde mate van depressieve symptomen en hangt een verlaagde mate van depressieve symptomen op zijn beurt samen met een verlaagde mate van de negatieve interpretatiebias. Echter, alhoewel de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias kleiner werd na het includeren van de mediator in het model, bleek de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias nog steeds significant te zijn. Dit betekent dat een verandering in de psychologische flexibiliteit ook op directe wijze samenhangt met een verandering in de negatieve interpretatiebias. Uit de verklaarde varianties blijkt daarbij dat de mate van depressieve symptomen maar een klein deel extra van de variantie in de negatieve interpretatiebias verklaart bovenop het (grotere) deel dat psychologische flexibiliteit verklaart van de variantie in de negatieve interpretatiebias. Dus naast het gedeeltelijk mediërende effect van de mate van depressieve symptomen op de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias, blijkt psychologische flexibiliteit vooral op directe wijze samen te hangen met de neiging tot het negatief interpreteren van ambigue situaties. Dit resultaat sluit aan op eerdere onderzoeken die suggereren dat mindfulness (een proces van psychologische flexibiliteit) samenhangt met cognitieve fouten zoals de negatieve interpretatiebias (bv. Herndon, 2008; Kiken & Shook, 2011; Ramel et al., 2004). Ondanks dat de resultaten van de analyse niet betrouwbaar gegeneraliseerd kunnen worden naar de (sub)klinische populatie, is de significante negatieve relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias voor de niet-klinische populatie ook van belang en interessant te noemen. Wanneer volwassenen in de niet-klinische populatie veelvuldig aanlopen tegen hun neiging tot het negatief interpreteren van situaties, zou het verhogen van psychologische flexibiliteit middels ACT hen namelijk kunnen helpen om deze neiging te verminderen. Hierbij kan gedacht worden aan het inzetten van ACT bij bijvoorbeeld coachingstrajecten voor studenten of werknemers die last hebben van hun neiging tot het negatief interpreteren van situaties maar niet per se klinische scores hebben. Daarbij is in eerder onderzoek aangetoond (bv. Beck, 1976) dat er een wederkerige relatie is tussen de negatieve interpretatiebias en depressieve symptomen, waarbij een vermindering 30

van de negatieve interpretatiebias preventief zou kunnen werken tegen depressieve symptomen. Op basis hiervan kan verwacht worden dat het verminderen van de negatieve interpretatiebias middels het verhogen van de psychologische flexibiliteit bij de niet-klinische bevolking preventief zou kunnen werken tegen een eerste depressieve episode. Naast dat ACT ingezet zou kunnen worden coachingstrajecten bij de niet-klinische populatie zou ACT dus ook ingezet kunnen worden bij mensen die een verhoogde vatbaarheid lijken te hebben voor het ontwikkelen van een eerste depressieve episode. Daarnaast zou de wederkerige relatie tussen depressieve symptomen en de negatieve interpretatie in de context van de resultaten van dit onderzoek betekenen dat een verlaging van de negatieve interpretatiebias middels een verhoging van de psychologische flexibiliteit samenhangt met een vermindering (of preventie) van depressieve symptomen. Dus naast dat uit de analyse blijkt dat een verhoging van de psychologische flexibiliteit op directe wijze samenhangt met een vermindering van depressieve symptomen, zou deze vermindering van depressieve symptomen ook plaats kunnen vinden middels het veranderen van een onderliggend (maladaptief) cognitief proces. Wellicht kan een vermindering van de negatieve interpretatiebias (of een vermindering van andere onderliggende maladaptieve processen) middels het vergroten van psychologische flexibiliteit door ACT voor meer klachten preventief werken. De negatieve interpretatiebias speelt blijkt bijvoorbeeld ook een rol te spelen bij angstproblematiek (bv. Mathews & Mackintosh, 2000), alcoholafhankelijkheid (Woud, et al., 2014), eetstoornissen (bv. Jansen et al., 2007), de borderline persoonlijkheidsstoornis, de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (Arntz, Weertman & Salet, 2011). Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen of ACT via een vermindering van de negatieve interpretatiebias (als onderliggend maladaptief proces) werkzaam is (of preventief kan werken) bij patiënten met verschillende soorten diagnoses.

Additionele analyses Naast de mediatie-analyse die is uitgevoerd om de hoofdvraag en deelvragen van dit onderzoek te beantwoorden, zijn er nog een aantal exploratieve analyses uitgevoerd. Hieruit bleek dat opleiding, leeftijd en meditatie-ervaring niet samenhingen met psychologische flexibiliteit, de mate van depressieve symptomen en de negatieve interpretatiebias. Vooral interessant hierbij is het resultaat dat meditatie-ervaring niet samen bleek te hangen met psychologische flexibiliteit. Ondanks dat er geen hypothesen voor de additionele analyses waren opgesteld, is dit wel wat verwacht zou kunnen worden aangezien bij zowel 31

psychologische flexibiliteit als bij meditatie ‘het aanwezig zijn in het hier en nu zonder te oordelen’ centraal staat (bv. Hofmann & Asmundson, 2008). Een verklaring voor het feit dat er geen samenhang bleek te zijn tussen meditatie-ervaring en psychologische flexibiliteit, kan zijn dat de groep die wel ervaring had met mediteren voor het grootste deel bestond uit mensen die aangaven ‘een beetje’ ervaring te hebben met mediteren. De groep bestond maar voor een klein deel uit mensen die ‘redelijk’, ‘veel’ of ‘heel veel’ ervaring hadden met mediteren. Wellicht hangt meditatie pas samen met psychologische flexibiliteit wanneer iemand meer dan ‘een beetje’ ervaring heeft met mediteren. Daarnaast bleek uit de additionele analyses dat vrouwen gemiddeld hoger scoorden op depressieve symptomen dan mannen. Dit sluit aan bij eerdere bevindingen dat depressieve symptomen en depressie vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen (bv. De Graaf, Ten Have, Van Gool & Van Dorsselaer, 2012; Weissman & Klerman, 1977). Ook lieten de exploratieve analyses zien dat de groep mensen die ooit in behandeling was geweest voor een psychische stoornis (of nog steeds in behandeling was), een kwetsbare groep was vergeleken met de groep mensen die nooit eerder in behandeling was geweest voor een psychische stoornis. De groep die eerder een behandeling had gehad (of nog steeds in behandeling was), had namelijk gemiddeld een lagere mate van psychologische flexibiliteit, een hogere mate van depressieve symptomen en een hogere mate van de negatieve interpretatiebias dan de groep die nooit eerder in behandeling was geweest. Tevens bleken de mensen uit deze kwetsbare groep die recenter in behandeling waren geweest gemiddeld lager te scoren op psychologische flexibiliteit en hoger op depressieve symptomen dan de groep die minder recent een behandeling had gevolgd. Deze laatste resultaten moeten echter met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, vanwege statistische limitaties.

Sterke punten, beperkingen en aanbevelingen Wat ten eerste sterk is aan dit onderzoek is de manier waarop de concepten van het mediatiemodel gemeten zijn. De vragenlijsten bleken allen een hoge betrouwbaarheid te hebben. Wat betreft de hypothesen die gesteld waren op basis van eerder onderzoek, bleken de uitkomsten van de analyse overeen te komen met de resultaten die zijn gevonden in eerdere onderzoeken. Het lijkt erop dat de metingen die gebruikt zijn hebben gemeten wat zij beoogden te meten. Dit pleit dan ook indirect voor valide metingen in dit onderzoek. Vooral voor de zelf ontworpen vragenlijst vormen deze uitkomsten mooi (indirect) bewijs dat dit instrument betrouwbaar en valide was.

32

Daarnaast is een sterke kant van dit onderzoek dat het aansluit bij de ontwikkeling van het transdiagnostische perspectief, ofwel, het kijken naar de effectiviteit van een behandelmethode op een onderliggend proces in plaats van op een specifieke (DSM-)diagnose. Ondanks dat de uitkomsten van dit onderzoek niet betrouwbaar gegeneraliseerd kunnen worden naar de (sub)klinische populatie laat dit onderzoek wel zien dat psychologische flexibiliteit in de niet-klinische populatie op directe wijze samenhangt met de vermindering van een onderliggend maladaptief cognitief proces, namelijk de negatieve interpretatiebias. Zoals eerder gezegd zou ACT dan ook ingezet kunnen worden bij mensen die last hebben van hun neiging tot het negatief interpreteren van situaties of bij mensen die vatbaar lijken te zijn voor het krijgen van een eerdere depressieve episode. Ten slotte is een positief punt aan dit onderzoek het aantal proefpersonen van 186. Door dit hoge aantal konden schendingen van de normaliteit verworpen worden en kon de analyse alsnog betrouwbaar uitgevoerd worden. Echter, een beperking van dit onderzoek was dat de assumpties van homoscedasticiteit en lineairiteit voor de mate van depressieve symptomen werden geschonden. Dit betekent dat het moeilijk is om uitspraken te doen over de proefpersonen met een hoge mate van depressieve symptomen, ofwel, over de (sub)klinische populatie. De proefpersonen met hoge scores bleken namelijk een heterogene groep te zijn waardoor uitspraken over deze groep niet gegeneraliseerd kunnen worden naar de bijbehorende populatie, ofwel, naar de (sub)klinische populatie. Dit betekent dat de resultaten van dit onderzoek enkel naar de niet-klinische populatie gegeneraliseerd kunnen worden. Vervolgonderzoek zou uit moeten wijzen of de gevonden resultaten ook geldig zijn in de (sub)klinische populatie. Wanneer blijkt dat in de (sub)klinische populatie een verhoogde psychologische flexibiliteit ook samenhangt met een verlaagde negatieve interpretatiebias (als onderliggend maladaptief proces), kan ACT ingezet worden bij patiënten met verschillende soorten diagnoses. Een andere beperking is dat er sprake lijkt te zijn van een lichte selectiebias in de steekproef. Het percentage proefpersonen van niet-Nederlandse (etnische) afkomst is namelijk erg laag en de groep mensen die wetenschappelijk onderwijs gevolgd had lijkt relatief hoog te zijn. In vervolgonderzoek zou hier extra op gelet moeten worden. Om een bredere range van opleidingsniveau en etniciteit te bereiken zou de vragenlijst bijvoorbeeld naar verschillende soorten bedrijven en instellingen gestuurd kunnen worden of er zouden flyers uitgedeeld kunnen worden op plaatsen waar een goede steekproef van de algemene bevolking verwacht kan worden, zoals in verschillende soorten supermarkten. Een laatste beperking van dit onderzoek is dat de mediatie-analyse cross-sectioneel onderzoek is. Dit betekent dat er over 33

de besproken relaties geen conclusies getrokken mogen worden over de causaliteit. Vervolgonderzoek zou experimenteel onderzoek kunnen zijn, waarin bijvoorbeeld twee groepen random aan een controle-interventie of een ACT interventie (om de psychologische flexibiliteit te vergroten) worden toegewezen, zodat conclusies over de causaliteit van de verbanden getrokken kunnen worden. Een andere aanbeveling voor vervolgonderzoek is bekijken of er eventuele andere mediatoren aanwezig zijn in de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias. Dit kunnen specifieke (DSM-)diagnoses zijn, maar ook bepaalde veranderprocessen. Met andere woorden, via welke diagnoses of processen blijkt een verhoging van de psychologische flexibiliteit samen te hangen met een vermindering van de negatieve interpretatiebias? Een voorbeeld van een specifieke (DSM-)diagnose die wellicht zou kunnen mediëren in de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias, is sociale fobie. Deze diagnose blijkt namelijk zowel samen te hangen met psychologische flexibiliteit (Craske et al., 2014) als met de negatieve interpretatiebias (Amin, Foa & Coles, 1998). Wellicht dat een verhoging van de psychologische flexibiliteit samenhangt met een verlaging van angstsymptomen en dat een verlaging van angstsymptomen samenhangt met een verminderde negatieve interpretatiebias. Wat betreft veranderprocessen als mediator zou bijvoorbeeld bekeken kunnen worden of bepaalde componenten van de zes eerder besproken kerncomponenten van psychologische flexibiliteit een grotere bijdrage leveren aan een vermindering van de negatieve interpretatiebias dan andere componenten. Hierbij zou bijvoorbeeld verwacht kunnen worden dat mindfulness en cognitieve defusie meer samenhangen met een vermindering van de negatieve interpretatiebias dan bijvoorbeeld waardegericht handelen, aangezien de eerstgenoemde processen meer de nadruk leggen op (afstand doen van) cognitieve processen zoals oordelen en interpreteren (Hayes et al., 2006). In het kader van het transdiagnostische perspectief is het daarnaast interessant om te bekijken of psychologische flexibiliteit samenhangt met meerdere onderliggende maladaptieve processen naast de negatieve interpretatiebias. Er kan dan gekeken worden naar andere cognitieve processen, maar ook naar bijvoorbeeld emotionele processen die bij meerdere stoornissen aanwezig zijn en niet specifiek alleen bij een bepaalde (DSM-)diagnose. Een voorbeeld van een ander onderliggend cognitief proces is de aandachtsbias. Deze bias houdt in dat iemand de neiging heeft om zich overmatig op bepaalde (bedreigende) stimuli te focussen (Mathews & MacLeod, 2002). Uit eerder onderzoek blijkt dat deze bias aanwezig is bij patiënten met verschillende stoornissen, waaronder angststoornissen (Williams, Mathews 34

& MacLeod, 1996) en eetstoornissen (Shafran, Lee, Cooper, Palmer & Fairburn, 2007). Ook zijn er aanwijzingen dat de aandachtsbias samenhangt met mindfulness. Onderzoek suggereert namelijk dat er een negatieve relatie is tussen de aandachtsbias en mindfulness: een hogere mate van mindfulness zou samenhangen met een lagere mate van de aandachtsbias (en vice versa) (Garland, Boettiger, Gaylord, West Chanon & Howard, 2012). Aangezien mindfulness een proces is van het hoofdconcept psychologische flexibiliteit kan afgevraagd worden of een verhoogde mate van psychologische flexibiliteit ook samenhangt met een verminderde aandachtsbias en of een vermindering van de aandachtsbias als onderliggend maladaptief proces dan ook werkzaam is voor zowel mensen in de niet-klinische populatie als voor mensen in de (sub)klinische populatie met verschillende soorten diagnoses (zoals bovengenoemde diagnoses). Een voorbeeld van een emotioneel proces dat niet specifiek bij een bepaalde (DSM-)diagnose hoort, maar onderliggend blijkt te zijn aan meerdere diagnoses, is emotieregulatie. Een verstoorde emotieregulatie komt bijvoorbeeld voor bij de borderline persoonlijkheidsstoornis (bv. Chapman, Dixon-Gordon & Walters, 2011), depressie en angststoornissen (bv. Hoffman, Sawyer, Fang & Asnaani, 2012). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat emotieregulatie en experiëntiele vermijding (het tegenovergestelde van ‘acceptatie’, een kernproces van psychologische flexibiliteit) samenhangen (Chapman, DixonGordon & Walters, 2011). Interessant is dus om te onderzoeken of psychologische flexibiliteit met meerdere transdiagnostische processen (zoals de aandachtsbias en emotieregulatie) samenhangt en of op deze manier ACT als therapie werkzaam kan zijn bij zowel mensen uit de niet-klinische populatie die last hebben van maladaptieve cognitieve en emotionele processen als bij patiënten met verschillende soorten diagnoses waarbij deze processen onderliggend een rol spelen. Kortom, de belangrijkste uitkomst van dit onderzoek is dat er een mediatie-effect is van de mate van depressieve symptomen op de relatie tussen psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias, maar dat psychologische flexibiliteit en de negatieve interpretatiebias vooral op directe wijze samen blijken te hangen. Ondanks de beperking dat er middels dit onderzoek geen uitspraken gedaan kunnen worden over de causaliteit van de verbanden en de uitkomsten van de analyse niet betrouwbaar gegeneraliseerd kunnen worden naar de (sub)klinische populatie, is de uitkomst interessant aangezien ACT (door het verhogen van de psychologische flexibiliteit) ingezet kan worden bij mensen in de niet-klinische populatie die last hebben van hun neiging om ambigue situaties op een negatieve manier te interpreteren. Bij mensen bij wie sprake lijkt van een verhoogde kwetsbaarheid voor depressie kan hiermee wellicht een eerste depressieve episode voorkomen worden. 35

Referentielijst

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV-TR tm]. Washington, DC: American Psychiatric Association. Amin, N., Foa, E.B., & Coles, M.E. Negative interpretation bias in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 36(10), 945-957. Arntz, A., Weertman, A., & Salet, S. (2011). Interpretation bias in Cluster-C and borderline personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 49(8), 472-481. A-Tjak, J. (2009). Acceptance and commitment Therapy: Hoe nieuw taalgebruik kan bijdragen aan een rijker leven. Psychopraxis, 11, 124-130. A-Tjak, J., & Groot, F. de. (2008). Acceptance and commitment therapy: Een praktische inleiding voor hulpverleners. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum. Beck, A.T. (1967). Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. New York: Harper & Row. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Beck, A.T. (2002). Cognitive models of depression. In R.L. Leahy, & E.T. Dowd, (Eds.), Clinical advances in cognitive psychotherapy: Theory and application. New York: Springer Publishing Company. Beck, J.S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond. New York: The Guilford Press. Beck, A. T., & Clark, D.A. (1997). An information processing model of anxiety: Automatic and strategic processes. Behaviour Research and Therapy, 35(1), 49-58. Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory-II. San-Antonio, TX: Psychological Corporation. Berna, C., Lang, T.J., Goodwin, G.M., & Holmes, E.A. (2011). Developing a measure of interpretation bias for depressed mood: An ambiguous scenario test. Personality and Individual Differences, 51(3), 349-354. Bond, F.W., & Bunce, D. (2003). The role of acceptance and job control in mental health, job satisfaction, and work performance. Journal of Applied Psychology, 88(6), 1057-1067. Brown, K.W., & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822848. 36

Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M., & Beck, A.T. (2005). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 27, 17-31. Butler, G., & Mathews, A. (1983). Cognitive processes in anxiety: Advances in Behaviour Research and Therapy, 5, 51-52. Chapman, A.L., Dixon-Gordon, K.L., & Walters, K.N. (2011). Experiential avoidance and emotion regulation in borderline personality disorders. Journal of Rationel-Emotive and Cognitive Behaviour Therapy, 29, 35-52. Chiesa, A., & Malinowski, P. (2011). Mindfulness-based approaches: Are they all the same? Journal of Clinical Psychology, 67(4), 404-424. Cowden Hindash, A.H.C., & Amir, N. (2012). Negative interpretation bias in individuals with depressive symptoms. Cognitive Therapy and Research, 36, 502-511.\ Craske, M.G., Niles, A.N., Burklund, L.S., Wolitzy-Talor, K.B., Plumb Vilardaga, J.C., Arch, J.J., Saxbe, D.E., & Lieberman, M.D. (2014). Randomized controlled trial of cognitive behavioural therapy and acceptance and commitment therapy for social phobia: Outcomes and moderators. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(6), 1034-1048. Does, A.J.W. van der. (2002). BDI-II-NL handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory – 2nd edition. Lisse, Nederland: Harcourt Test Publishers. Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS Statistics. 4th Edition. London, England: Sage Publications Ltd. Folke, F., Parling, T., & Melin, L. (2012). Acceptance and commitment therapy for depression: A preliminary randomized clinical trial for unemployed on long-term sick leave. Cognitive and Behavioral Practice, 19, 583-594. Forman, E.M., Herbert, J.D., Moitra, E., Yeomans, P.D., & Geller, P.A. (2007). A randomized controlled effectiveness trial of acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for anxiety and depression. Behavior Modification, 31(6), 772-799. Frewen, P., Evans, E., Maraj, N., Dozois, D., & Partridge, K. (2008). Letting go: Mindfulness and negative automatic thinking. Cognitive Therapy and Research, 32, 758-774. Garland, E.L., Boettiger, C.A., Gaylord, S., West Chanon, V., & Howard, M.O. (2012). Mindfulness is inversely associated with alcohol attentional bias among recovering alcohol-dependent adults. Cognitive Therapy and Research, 36, 441-450. Garland, E.L., Froeliger, B., & Howard, M.O. (2013). Mindfulness training targets

37

neurocognitive mechanisms of addictions at the attention-appraisal-emotion interface. Front Psychiatry, 4, 173. Gloster, A.T., Klotsche, J., Chaker, S., Hummel, K.V., & Hoyer, J. (2011). Assessing psychological flexibility: What does it add above and beyond existing constructs? Psychological Assessment, 23(4), 970-982. Graaf, R., de., Have, M., ten., Dorsselaer, S., van. (2010). NEMESIS-2: De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Opzet en eerste resultaten. Utrecht, Nederland: Trimbos-instituut. Graaf, R., de., Have, M., ten., Gool, C., van., Dorsselaer, S., van. (2012). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47, 203-213. Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioural processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford, England: Oxford University Press. Hayes, A.F. (2013). Introduction to mediation, moderation and conditional process analysis. A regression-based approach. New York: Guilford Press. Hayes, L., Bach, P.A., & Boyd, C.P. (2010). Psychological treatment for adolescent depression: Perspectives on the past, present and future. Behaviour change, 27(1), 1-18. Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational frame theory: A post Skinnerian account of human language and cognition. New York: Kluwer Academic. Hayes, S.C., Hayes, L.J., & Reese, H.W. (1988). Finding the philosophical core: A review of Stephen C. Pepper’s “World hypotheses”. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 50, 97-111. Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and therapy 44, 1-25. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). An experiential approach to behavior change. New York: Guildford Press. Heppner, W.L., Kernis, M.H., Lakey, C.E., Campbell, W K., Goldman, B.M., Davis, P.J., & Cascio, E.V. (2008). Mindfulness as a means of reducing aggressive behavior: Dispositional and situational evidence. Aggressive Behavior, 34, 486-496. Herndon, F. (2008). Testing mindfulness with perceptual and cognitive factors: External vs. 38

internal encoding and the cognitive failures questionnaire. Personality and Individual Differences, 44, 32-42. Hofmann, S.G., & Asmundson, G.J.G. (2008). Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28, 1-16. Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Fang, A., & Asnaani, A. (2012). Emotion dysregulation model of mood and anxiety disorders. Depression and Anxiety, 29, 409–416. Holmes, E.A., & Mathews, A. (2005). Mental imagery and emotion: A special relationship? Emotion, 5(4), 489-497. Jacobs, N., Kleen, M., Blokzijl, R., Groot, F., de., & A-Tjak, J. (2008). Het meten van experiëntiële vermijding: De Nederlandstalige versie van de Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II). Gedragstherapie, 41, 349-361. Jain, S., Shapiro, S.L., Swanick, S., Roesch, S.C., Mills, P.J., Bell, I., & Schwartz, G.E.R. (2007). A randomized controlled trial of mindfulness meditation versus relaxation training: Effects on distress, positive states of mind, rumination, and distraction. Annals of Behavioral Medicine, 33(1), 11-21. Jansen, A., Smeets, T., Boon, B., Nederkoorn, C., Roefs, A., & Mulkens, S. (2007). Vulnerability to interpretation bias in overweight children. Psychology & Health, 22(5). Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New York: Bantam Dell. Käse, M., Dresler, T., Andreatta, M., Ehlis, A., Wolff, B., Kittel-Schneider, S., Polak, T., Fallgatter, A.J., & Mühlberger, A. (2013). Is there a negative interpretation bias in depressed patients? An affective startle modulation study. Neuropsychobiology, 67, 201-209. Kiken, L.G., & Shook, N.J. (2011). Looking up: Mindfulness increases positive judgements and reduces negativity bias. Social Psychological and Personality Science, 2(4), 425431. Lakey, C.E., Kernis, M.H., Heppner, W.L., & Lance, C.E. (2008). Individual differences in authenticity and mindfulness as predictors of verbal defensiveness. Journal of Research in Personality, 42, 230-238. Lawson, C., & MacLeod, C. (1999). Depression and the interpretation of ambiguity. Behaviour Research and therapy, 37, 463-474. Lawson, C., MacLeod, C., & Hammond, G (2002). Interpretation revealed in the blink of an

39

eye: Depressive bias in de resolution of ambiguity. Journal of Abnormal Psychology, 111, 321-328. Lewicki, P. (2005). Internal and external encoding style and social motivation. In J.P. Forgas, K.D. Williams, & S.M. Laham (Eds.), Social motivation: Conscious and unconscious processes. New York: Cambridge University press. Linehan, M.M. (1987). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory and Method. Bulleting of the Menninger Clinic, 51(3), 261-276. Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 109(4). Mathews, A. & MacLeod, C. (2002). Induced processing biases have causal effects on anxiety. Cognition and Emotion, 16(3), 331-354. Moser, J.S., Huppert, J.D., Foa, E.B., & Simons, R.F. (2012). Interpretation of ambiguous social scenarios in social phobia and depression: Evidence from event related brain potentials. Biological Psychology, 89, 387-397. Preacher, K.J., & Kelley, K.(2011). Effect size measures for mediation models: Quantitative and graphical strategies for communicating indirect effects. Psychological Method, 16, 93-115. Ramel, W., Goldin, P.R., Carmona, P.E., & McQuaid, J.R. (2004). The effects of mindfulness meditation on cognitive processes and affect in patients with past depression. Cognitive Therapy and Research, 28, 433-455. Rude, S.S., Valdez, C.R., Odom, S., & Ebrahimi, A. (2003). Negative cognitive biases predict subsequent depression. Cognitive Therapy and Research, 27, 415-429. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2013). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New York: The Guilford Press. Semple, R.J., Lee, J., & Miller, L.F. (2006). Mindfulness-based cognitive therapy for children. In R.A., Baer, (Ed.), Mindfulness-based treatment approaches: Clinicians guide to evidence base and applications (pp. 143-166). Oxford, England: Elsevier. Shafran, R., Lee, M., Cooper, Z., Palmer, R.L., & Fairburn, C.G. (2007). Attentional bias in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 40(4), 369-380. Singh, N.N., Lancioni, G.E., Wahler, R.G., Winton, A.S.W., & Singh, J. (2008). Mindfulness approaches in cognitive behavior therapy. Behaviour and Cognitive Psychotherapy, 36, 659-666. Twohig, M.P. (2012). Introduction: The basics of acceptance and commitment therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 19, 499-507. 40

Vocht, A. de. (2009). Basishandboek SPSS 17. SPSS Statistics. Utrecht: Bijleveld Press. Weissman, M.M., & Klerman, G.L. (1977). Sex differences and the epidemiology of depression. Archives of General Psychiatry, 34, 98-111. Williams, J.M.G., Mathews, A.M., & MacLeod, C. (1996). The emotional stroop task and psychopathology. Psychological Bulletin, 120(1), 3-24. Woud, M.L., Pawelczak, M.K., Lindenmeyer, J., Souren, P., Wiers, R.W., & Becker, E.S. (2014). Alcohol-related interpretation bias in alcohol-dependent patients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 38(4), 1151-1159. Zettle, R.D. (2007). ACT for Depression: A clinician’s guide to using acceptance and commitment therapy in treating depression. Oakland, CA: New Harbinger Publications, Inc. Zettle, R.D., & Hayes, S.C. (1986). Dysfunctional control by client verbal behavior: The context of reason giving. Analysis of Verbal Behavior, 4, 30-38. Zettle, R.D., & Hayes, S.C. (2002). Brief ACT treatment of Depression. In F.W. Bond & W. Dryden, (Eds.), Handbook of brief cognitive behavior therapy. West Sussex, England: John Wiley & Sons, LTD. Zettle, R.D., & Rains, J.C. (1989). Group cognitive and contextual therapies in treatment of depression. Journal of Clinical Psychology, 45, 438-445.

41

Bijlage

Scenario’s van de interpretatiebias vragenlijst Scenario 1: Het is oudejaarsavond, u kijkt terug op het afgelopen jaar. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Ik heb een negatief gevoel; het afgelopen jaar zat vol moeilijkheden. -Ik heb een positief gevoel; het afgelopen jaar was de moeite waard.

Scenario 2: U staat op het punt om te verhuizen naar een andere woonplaats. U vraagt uzelf af hoe het leven daar zal zijn. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Het wordt vast leuk; er valt weer een hoop te ontdekken. -Ik zie er tegenop; straks kan ik daar niet wennen.

Scenario 3: Het is ochtend en u ligt in bed. U bent net wakker, u denkt aan de dag die voor u ligt. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Ik heb er geen speciaal gevoel bij; het wordt vast een goede dag. -Ik zie er best tegenop; het wordt vast een moeilijke dag.

Scenario 4: U hebt een sollicitatiegesprek gehad voor een passende functie. U krijgt vandaag de uitslag. Uw telefoon gaat, het is de persoon met wie u toen gesproken hebt. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Het wordt een ander; ze vinden mij niet goed genoeg. -Ik ben benieuwd, ik maak op zich wel een goede kans.

Scenario 5: U bent in uw favoriete warenhuis aan het winkelen als ineens het brandalarm afgaat. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Het kan een brandoefening zijn; ik ga rustig naar de uitgang. -Er is brand, ik moet snel weg, ik voel paniek.

42

Scenario 6: Tijdens het tanken ziet u iemand met een muts en een opgetrokken sjaal richting de kassa lopen. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Dit is een overval. -De man heeft het koud.

Scenario 7: U bent aan het wachten op een vriend(in). Diegene is altijd stipt op tijd en is nu al een kwartier te laat. Als u belt wordt er niet opgenomen. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Hij/zij heeft geen telefoon bij zich en is te laat. -Er is iets ergs gebeurd met hem/haar.

Scenario 8: U wordt midden in de nacht wakker van een hard geluid. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Het zal wel iets buiten zijn of bij de buren. -Oh nee, een inbreker!

Scenario 9: U zit in de wachtkamer van de huisarts. Een bekende komt binnenlopen en gaat zitten zonder u te groeten. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-De persoon wil me geen gedag zeggen. -De persoon heeft me niet opgemerkt.

Scenario 10: Het is vandaag de derde keer op rij dat u pech hebt. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Heb ik weer, ik heb ook altijd pech. -Kan gebeuren, morgen wordt vast een betere dag.

Scenario 11: U geeft een presentatie en u ziet twee mensen lachen. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Ze hebben samen lol. -Ze lachen mij uit.

43

Scenario 12: U geeft een feestje. Een aantal gasten verlaat vroegtijdig het feest. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Ze vinden mijn feest niet leuk. -Ze hebben nog andere plannen.

Scenario 13: U doet boodschappen in de supermarkt. U merkt op dat er mensen naar u kijken. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Ze vinden dat ik er leuk uit zie. -Er is iets geks aan mij.

Scenario 14: U bent op het werk. Een collega die doorgaans erg spraakzaam tegen u is, zegt niets. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-De collega is boos op mij; ik heb iets stoms gedaan. -De collega heeft misschien zijn/haar dag vandaag niet.

Scenario 15: U belt een vriend(in). In plaats van dat er wordt opgenomen wordt u weggedrukt. Open vraag: Wat gaat er als eerste door u heen? Stellingen:

-Hij/zij is niet in de gelegenheid om op te nemen. -Hij/zij heeft geen zin om met mij te praten.

44