Depressieve Symptomen en Kwaliteit van Leven

Depressieve Symptomen en Kwaliteit van Leven

Disfunctionele Gedachten, Decentering en Ervaringsgerichte Vermijding als Mediatoren in de Relatie Tussen Depressieve Symptomen en Kwaliteit van Leven

Christina Markert

Masterthese Gezondheidszorgpsychologie Studentnummer: 5996686 Begeleider: Nexhmedin Morina Aantal woorden: 6060 (121) Mei, 2012 Universiteit van Amsterdam

Abstract In dit onderzoek, waaraan 132 eerstejaarsstudenten deelnamen, werd nagegaan in hoeverre disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding de samenhang tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven kunnen verklaren. Het bleek dat naarmate depressieve symptomen toenemen, kwaliteit van leven afneemt. Tevens werd aangetoond dat naarmate disfunctionele gedachten en ervaringsgerichte vermijding toenemen en decentering afneemt, kwaliteit van leven afneemt. Disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding bleken de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven gedeeltelijk te mediëren. Deze mediatoren zouden het verband tussen depressie en kwaliteit van leven kunnen verklaren en daarmee een beter begrip verschaffen waarom mensen depressief raken en de symptomen aanhouden. Verder zijn deze mediatoren potentiële aangrijpingspunten in de behandeling van depressie ter verbetering van de kwaliteit van leven.

2

Inhoudsopgave 1. Inleiding

4

2. Methode

9

2.1 Proefpersonen

9

2.2 Materialen

10

2.3 Procedure

12

3. Resultaten

13

3.1 Voorafgaande analyses

13

3.2 Depressieve symptomen en kwaliteit van leven

13

3.3 Disfunctionele gedachten, decentering, ervaringsgerichte vermijding en kwaliteit van leven

14

3.4 Mediatoranalyses met disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding 3.5 Exploratieve analyse voor de potentiële invloed van sekse

14 18

4. Discussie

18

5. Literatuurlijst

26

6. Bijlagen

33

6.1 Eurohis

33

3

1. Inleiding Rond 18.7% van de Nederlandse bevolking heeft ooit in zijn leven een depressieve stoornis meegemaakt (de Graaf, ten Have & van Dorsselaer, 2010). Mensen met een depressieve stoornis hebben een aanzienlijk lagere kwaliteit van leven dan gezonde mensen (Papakostas et al., 2004). Verder hebben mensen met een depressieve stoornis een lager niveau van rolfunctioneren en mentale gezondheid evenals een lager niveau van sociaal functioneren (Kruijshaar, Hoeymans, Bijl, Spijker & Essink-Bot, 2003). Bovendien verzuimen mensen met een depressieve stoornis tot veertienmaal zo veel werkdagen dan mensen die geen depressie hebben. Vooral de cognitieve symptomen zoals een gebrek aan mentale energie, aandachts-, concentratie- en geheugenstoornissen hebben een negatieve invloed op het functioneren op het werk (Schene & de Vries, 2007). Recidief is een groot probleem bij mensen met een depressie. Rond 50% van de mensen die één depressieve episode hebben gehad, maken later in hun leven opnieuw een depressieve episode mee (Segal, Williams & Teasdale, 2002). Met elke meegemaakte depressieve episode stijgt de kans op recidief met 16% (Solomon et al., 2000). De depressieve episodes die op de initiële episode volgen, duren vaak langer, zijn ernstiger van aard en zijn minder goed behandelbaar dan de initiële episode (Keller et al., 1992). Eerder onderzoek heeft aangetoond dat de verbeterde kwaliteit van leven van depressieve mensen na behandeling gecorreleerd is aan de symptoomvermindering (Miller et al., 1998). Tevens lijkt het dat depressieve symptomen de kwaliteit van leven kunnen voorspellen (Visser & Smets, 1998). Verder is gebleken dat de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven een dosis-respons relatie is waarbij ernstigere symptomatologie gepaard gaat met een lagere kwaliteit van leven (Ruo et al., 2003). Er wordt steeds meer aandacht geschonken aan mediatoren die de samenhang tussen depressie en ermee samengaande klachten of in stand houdende factoren kunnen verklaren.

4

Een mediator kan gedefinieerd worden als een variabele die de relatie tussen een onafhankelijke en een afhankelijke variabele kan verklaren; een leidraad die de richting voor mogelijke mechanismen kan aanduiden (Kazdin, 2007). Door deze potentiële mediatoren te onderzoeken, zou er beter begrip verkregen kunnen worden waarom mensen depressief raken en waardoor depressieve symptomen in stand worden gehouden. Verder zou dit belangrijke inzichten kunnen opleveren wat betreft de factoren die het verband tussen depressie en ermee samengaande klachten, zoals een lage kwaliteit van leven, kunnen verklaren. In deze studie werd onderzocht in hoever disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding de negatieve invloed van depressieve symptomen op de kwaliteit van leven kunnen verklaren. Disfunctionele gedachten kunnen het gedachtegoed en het gedrag van mensen beïnvloeden (Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986). Dit construct heeft betrekking op zowel de inhoud als op de frequentie van de disfunctionele gedachten. De constructen ervaringsgerichte vermijding en decentering beschrijven de relatie tot ofwel de omgang met gedachten en gevoelens. Ervaringsgerichte vermijding wordt gekarakteriseerd door een onwil om negatieve emoties, gedachten of herinneringen te ervaren en gedragingen die deze onprettige ervaringen tijdelijk kunnen verminderen (Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996). Decentering is het vermogen om zijn eigen gedachten en gevoelens objectief te observeren zonder deze als noodzakelijk waar te beschouwen (Bishop et al., 2004). Decentering houdt verder een focus op het hier en nu in, een onbevooroordeeld houding tegenover gedachten en gevoelens, en de acceptatie van deze (Fresco, Segal, Buis, & Kennedy, 2007). In relatie tot disfunctionele gedachten houdt een hoge mate van ervaringsgerichte vermijding een verzet tegen deze gedachten in. In overeenstemming hiermee wordt verondersteld dat een hoge mate van decentering tegenover disfunctionele gedachten cruciaal is om op een functionele manier met deze gedachten om te kunnen gaan (Teasdale, Segal & Williams, 1995). Kortom, ervaringsgerichte vermijding en decentering gaan beiden ervan uit dat het gezond is om 5

gedachten en gevoelens als deze waar te nemen zonder er tegen in te gaan. Het feit dat een hoge mate van ervaringsgerichte vermijding en een lage mate van decentering gerelateerd zijn aan een hogere mate van psychopathologie bekrachtigt deze veronderstelling (Fresco et al., 2007; Hayes et al., 2004). Uit onderzoek naar disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering blijkt dat deze met elkaar gecorreleerd zijn, zie Figuur 1. Het is gebleken dat decentering en ervaringsgerichte vermijding negatief met elkaar correleren (Fresco, et al. 2007). Dit betekent dat naarmate het vermogen tot decentering afneemt, ervaringsgerichte vermijding toeneemt. Kortom, hoe kleiner het vermogen om gedachten en gevoelens objectief te observeren, hoe sterker de onwil om negatieve emoties, gedachten of herinneringen te ervaren en hoe sterker de pogingen deze te verminderen. Ervaringsgerichte vermijding en decentering lijken wederom in verband te staan met disfunctionele gedachten (Fresco, Segal, Buis, & Kennedy, 2007; Tull & Gratz, 2008). Het is gebleken dat een afname in ervaringsgerichte vermijding en een verbeterd vermogen tot decentering tijdens therapie correleren met een afname van disfunctionele gedachten (Tanay, Lotan & Bernstein, 2011).

ervaringsgerichte vermijding

decentering

‐

disfunctionele gedachten



Figuur 1. Het verband tussen de constructen decentering, ervaringsgerichte vermijding en disfunctionele gedachten.

Onderzoek naar de samenhang tussen disfunctionele gedachten en depressie heeft aangetoond dat de ernst van depressieve symptomatologie gerelateerd is aan de mate van 6

disfunctionele gedachten, waarbij ernstigere symptomen samengaan met een hogere mate van disfunctionele gedachten (Norman, Miller & Dow, 1988). Het lijkt dat cognitieve factoren, zoals disfunctionele gedachten, in interactie staan met acute stressoren. Op deze manier spelen cognitieve factoren een belangrijke rol in het ontstaan, in stand houden en recidief van een depressie (Gotlib & Hammen, 2009). Disfunctionele gedachten verhogen het risico op het ontstaan van een depressie en recidief (Alloy et al., 2006). Er zijn aanwijzingen dat disfunctionele gedachten depressieve symptomen kunnen voorspellen (Alloy et al., 2006; Rush, Weissenburger & Eaves, 1986). Verhoogde disfunctionele gedachten verhogen de kans op recidief bij adolescenten die ooit depressief zijn geweest. Dit is echter niet het geval bij adolescenten die nooit depressief zijn geweest (Lewinsohn, Allen & Seeley, 1999). Mensen die in remissie zijn van een depressieve episode verschillen niet van mensen die nooit depressief zijn geweest wat betreft hun disfunctionele houding (Haeffel et al., 2005). Bij mensen die kwetsbaar zijn voor een depressie lijkt een disfunctionele houding afhankelijk te zijn van stemming (Roberts & Kassel‚ 1996). Sterker nog, een negatieve stemming kan bij mensen die ooit depressief zijn geweest de disfunctionele houding reactiveren (Miranda‚ Gross‚ Persons & Hahn, 1998; Segal et al., 2006). Dit is wederom niet het geval bij mensen die nooit depressief zijn geweest. Tevens lijken disfunctionele gedachten in verband te staan met kwaliteit van leven. Het is gebleken dat disfunctionele gedachten de kwaliteit van leven kunnen voorspellen (Wong, Chan & Lau, 2011). Een toename van disfunctionele gedachten lijkt samen te gaan met een afname van kwaliteit van leven (Kallay, Degi & Vincze, 2007). Uit onderzoek is gebleken dat ervaringsgerichte vermijding gerelateerd is aan depressie (Tull, Gratz, Salters & Roemer, 2004). Ervaringsgerichte vermijding kan depressie voorspellen, waarbij geldt dat ernstigere depressieve symptomatologie samengaat met sterkere ervaringsgerichte vermijding (Cribb, Moulds & Carter, 2006). Weliswaar kan vermijding als coping-strategie zinvol zijn, maar wordt het problematisch wanneer deze tot 7

een verstoring van het leven leidt. Het vermijden van negatieve ervaringen kan diverse vormen aannemen, waaronder passieve overgave, afleiding, ontkenning of zelfs suïcide en zelfverwonding (Hayes & Feldman, 2004). Gezien het feit dat vermijding gerelateerd is aan de instandhouding van depressieve symptomen, geldt dit mogelijk ook specifiek voor ervaringsgerichte vermijding (Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001). Bovendien lijkt ervaringsgerichte vermijding gerelateerd te zijn aan kwaliteit van leven. Hierbij geldt dat een toename van ervaringsgerichte vermijding samengaat met een afname van kwaliteit van leven (Hayes et al., 2004; Kashdan, Morina & Priebe, 2009; Morina, Ford, Risch, Morina & Stangier, 2010). Tevens blijkt het vermogen tot decentering negatief gecorreleerd te zijn aan de ernst van de depressieve symptomen. Mensen die in remissie zijn van een depressieve episode vertonen minder vermogen tot decentering in vergelijking met gezonde mensen (Fresco et al., 2007). Bovendien werd aangetoond dat hoe beter het vermogen tot decentering, hoe kleiner de kans op terugval in een depressieve episode (Fresco, Segal, Buis & Kennedy, 2007). Het vermogen tot decentering lijkt aldus een beschermende functie tegen terugval in een depressieve episode te hebben. Er zijn aanwijzingen dat de afname van gepieker door het leren van decentering tijdens therapie de verminderde kans op terugval in een depressieve episode kan verklaren (Kingston, Dooley, Bates, Lawlor & Malone, 2007; Ramel, Goldin, Carmona & McQuaid, 2004). Het verband tussen decentering en kwaliteit van leven is nog onvoldoende onderzocht. Echter, gezien het feit dat decentering gerelateerd is aan disfunctionele gedachten en ervaringsgerichte vermijding, en de twee laatstgenoemde in verband staan met kwaliteit van leven, lijkt het aannemelijk dat decentering eveneens gecorreleerd is aan kwaliteit van leven. Uit de besproken literatuur komt naar voren dat depressieve symptomen de kwaliteit van leven kunnen voorspellen. Tevens lijkt het dat de constructen disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering met elkaar, evenals met depressie in verband 8

staan. De constructen disfunctionele gedachten en ervaringsgerichte vermijding lijken verder gerelateerd te zijn aan kwaliteit van leven. In dit onderzoek werd gekeken of er een negatief verband bestaat tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven. Tevens werd onderzocht of disfunctionele gedachten en ervaringsgerichte vermijding in een negatief verband staan met kwaliteit van leven en of decentering in een positief verband staat met kwaliteit van leven. Bovendien werd gekeken of disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding de samenhang tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven mediëren. Ten slotte werd exploratief onderzocht of sekse een modererend effect heeft op de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven.

2. Methode 2.1 Proefpersonen Aan dit onderzoek deden 20 mannelijke en 112 vrouwelijke eerstejaarsstudenten (N = 132) van de studie psychologie van de Universiteit van Amsterdam mee. De proefpersonen waren tussen 17 en 45 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 20.20 jaar (SD = 3.59). De deelname aan dit onderzoek was vrijwillig. Enkele proefpersonen werden via de mail uitgenodigd op basis van een verhoogde totaalscore op de Beck Depression Inventory (x ≥ 14) die de studenten tijdens de testweek hadden ingevuld. Er werd een grensscore van 14 gehanteerd omdat er vanaf deze score van milde depressieve symptomen gesproken kan worden (Van der Does, 2002). Tevens kon elke student zich via het Digitaal Proefpersoonpunten Management Systeem van de Universiteit van Amsterdam op http://proefpersonen.net voor het onderzoek aanmelden. Er golden geen exclusiecriteria. Proefpersonen kregen voor deelname aan dit onderzoek één proefpersoonpunt.

9

2.2 Materiaal Met behulp van een informatiebrochure werd het doel van het onderzoek, de vrijwillige deelname hieraan en de vertrouwelijkheid van gegevens toegelicht. Bovendien waren hierin de contactgegevens van de onderzoekers in verband met nadere inlichting vermeld. Aan de hand van een informed consent werd verklaard op duidelijke wijze te zijn ingelicht over het onderzoek. Met het tekenen van dit formulier werd toestemming gegeven tot vrijwillige en anonieme deelname aan het onderzoek. Met behulp van een interview over sociodemografische gegevens werd informatie over geslacht, leeftijd, opleiding en culturele achtergrond verzameld. Door middel van de Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS) werd de ernst van depressieve symptomen gemeten. De QIDS is een zelfrapportage vragenlijst bestaand uit 16 items (Rush et al. 2003). Elk item bestaat uit vier uitspraken over de mate van aanwezigheid van een klacht. Deze klachten zijn overeenkomend met de negen DSM-IV criteria voor een depressieve episode; (1) depressieve stemming, (2) verlies van interesse of plezier, (3) verandering in eetlust/gewicht, (4) verandering van slaappatroon, (5) verandering in motoriek, (6) verlies van energie, (7) gevoelens van waardeloosheid of schuld, (8) verminderde concentratie, (9) gedachten aan de dood of suïcide (American Psychiatric Association, 2000). Een voorbeelditem voor het meten van depressieve stemming is: ”0. Ik ben niet somber. / 1. Ik ben minder dan de helft van de tijd somber. / 2. Ik ben meer dan de helft van de tijd somber. / 3. Ik ben bijna altijd somber”. Van deze uitspraken dient de uitspraak die het meest van toepassing is betreffend de afgelopen zeven dagen op een vierpuntsschaal die van 0 tot 3 loopt, gekozen te worden. De minimumscore is 0 en de maximumscore is 27. Hoe hoger de score hoe ernstiger de depressieve symptomatologie. Voor de betrouwbaarheid van de QIDS is een Cronbach’s alpha van α = .86 berekend en de validiteit is redelijk goed (Trivedi et al., 2004). 10

De Eurohis Quality of Life Scale (Eurohis) is een 8-item vragenlijst waarmee de kwaliteit van leven gemeten werd (Power, 2003), zie bijlage. Een voorbeelditem is: “Hoe tevreden bent u over uw gezondheid?” Voor elk item zijn er vijf antwoordmogelijkheden. Hieruit kan het antwoord gekozen worden dat het meest van toepassing is. De minimumscore op een item is 1 en de maximumscore op een item is 5. De minimum totaalscore is 8 en de maximum totaalscore is 40. Hoe hoger de score hoe beter de kwaliteit van leven. De Nederlandstalige Eurohis is niet gevalideerd (Morina & Emmelkamp, 2011). Voor de Engelse versie is voor de betrouwbaarheid een Cronbach’s alpha van α = .80 berekend. De convergente en discriminante validiteit zijn voldoende (Schmidt, Mühlan & Power, 2005). In dit onderzoek had de Eurohis een goede betrouwbaarheid met een Cronbach’s alpha van α = .83. Met behulp van de Decentering subschaal van de Experiences Questionnaire (EQ; Fresco et al., 2007) werd het construct decentering gemeten. Decentering is het vermogen om zijn gedachten en gevoelens als tijdelijke en objectieve geestestoestanden te beschouwen (Fresco, Segal, Buis & Kennedy, 2007). De Decentering subschaal is een zelfrapportage vragenlijst die uit 13 items bestaat. Een voorbeelditem is: “Ik kan onderscheid maken tussen mezelf en mijn gedachten en gevoelens”. Elk item kan op een vijfpuntsschaal worden beantwoord, variërend van ‘nooit’ (1) tot ‘altijd’ (5) (Fresco et al., 2007). De minimumscore is 13 en de maximumscore is 65. Hoe hoger de score hoe beter het vermogen tot decentering. De Nederlandstalige EQ is niet gevalideerd. Voor de betrouwbaarheid van de Engelse versie werd een Cronbach’s alpha van α = .86 berekend. De convergente en discriminante validiteit zijn voldoende (Fresco et al., 2007). In dit onderzoek was de betrouwbaarheidscoëfficiënt voor de EQ goed met een Cronbach’s alpha van α = .83. De Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-II) is een 7-item zelfrapportage vragenlijst waarmee ervaringsgerichte vermijding werd gemeten (Bond et al., 2011). Ervaringsgerichte vermijding wordt gekenmerkt door pogingen om negatieve emoties en 11

gedachten te vermijden ofwel te controleren (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996). De zeven items zijn uitspraken die betrekking hebben op de bereidwilligheid om negatieve gedachten en emoties te ervaren en de mate waarin deze invloed hebben op het leven van de betreffende persoon. Een voorbeelditem is: “Ik ben bang voor mijn gevoelens”. De uitspraken kunnen op een zevenpuntsschaal variërend van ‘nooit waar’ (1) tot ‘altijd waar’ (7) beoordeeld worden. De minimumscore is 7 en de maximumscore is 49. Hoe hoger de score hoe sterker de ervaringsgerichte vermijding en psychologische inflexibiliteit. Voor de interne consistentie is een Cronbach’s alpha van α = .74 en een test-retest correlatie van r = .82 berekend (Boelen & Reijntjes, 2008). De construct-, concurrent-, predictieve en discriminante validiteit is goed (Bond et al., 2011). Door middel van de Dysfunctional Attitude Scale-revised (DAS-17) werden disfunctionele gedachten gemeten (de Graaf, Roelofs & Huibers, 2009). De DAS-17 is een zelfrapportage vragenlijst en bestaat uit 17 items in de vorm van beweringen. Een voorbeelditem is: “Als iemand om hulp vraagt, is dat een teken van zwakte”. De toepassing van elk item kan op een zevenpuntsschaal, variërend van ‘volledig mee eens’ (7) tot ‘volledig niet mee eens’ (1) beoordeeld worden. De minimumscore is 17 en de maximumscore is 119. Hoe hoger de score hoe meer of sterker de disfunctionele gedachten. Voor de betrouwbaarheid werd een Cronbach’s alpha van α = .91 gevonden evenals een goede convergente constructvaliditeit (de Graaf, Roelofs, & Huibers, 2009).

2.3 Procedure Proefpersonen die besloten om aan het onderzoek mee te doen, werd gevraagd om een mail aan de onderzoeker te sturen. Vervolgens kregen ze de link voor de testbatterij en inloggegevens toegestuurd. De testbatterij kon overal waar internet aanwezig was, worden ingevuld. Nadat proefpersonen zich hadden ingelogd met de verkregen gebruikersgegevens kregen ze een informatiebrochure over het onderzoek te lezen. Hierna tekenden zij de 12

informed consent door een vinkje te zetten. Daarna vulden zij de sociodemografische gegevens in, de QIDS, DAS-17, EQ, AAQ-II en tot slot de Eurohis. Het onderzoek duurde in het geheel ongeveer 20 minuten.

3. Resultaten 3.1 Voorafgaande analyses Op basis van onvolledige data werden 8 van de 132 proefpersonen van de data-analyse uitgesloten. Zij waren óf vroegtijdig met het onderzoek gestopt en hadden bijgevolg niet alle vragenlijsten ingevuld (N = 4) of de data was niet goed opgeslagen (N = 4). Verder werden proefpersonen die geen depressieve symptomen (QIDS totaalscore = 0) hadden van de dataanalyse uitgesloten (N = 4). De overgebleven gegevens van 120 studenten zijn gebruikt in de analyses. In een nadere analyse van de totaalscores van de vragenlijsten werden geen outliers, scores onder of boven drie standaardafwijkingen van het gemiddelde, gevonden. Bovendien werd de data op schending van aannames van verdere analyses onderzocht. De aannames betreffende de normaalverdeling van data voor parametrische correlaties was geschonden. Daarom werden er in de volgende analyses non-parametrische correlaties berekend. Tevens voldeed de data niet aan alle aannames voor een regressieanalyse. Gezien het feit dat er geen non-parametrisch alternatief voor een regressieanalyse bestaat, zullen de betreffende schendingen van aannames bij de regressieanalyse in kwestie worden vermeld.

3.2 Depressieve symptomen en kwaliteit van leven Om na te gaan of de ernst van depressieve symptomen negatief correleert met de kwaliteit van leven werd de eenzijdige Spearman Correlatie berekend. Er werd een significante negatieve relatie gevonden (r = -.68, p < .001). Naar verwachting bleek dat

13

naarmate proefpersonen hoger scoorden op depressieve symptomen, zij lager scoorden op kwaliteit van leven.

3.3 Disfunctionele gedachten, decentering, ervaringsgerichte vermijding en kwaliteit van leven Er werden eenzijdige Spearman Correlaties berekend om na te gaan of de constructen disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding significant met kwaliteit van leven correleren. Naar verwachting werden er significante correlaties tussen de drie constructen en kwaliteit van leven gevonden (alle p’s < .001). Er werd een significant negatief verband tussen disfunctionele gedachten en kwaliteit van leven aangetoond (r = -.65, p < .001). Het bleek dat naarmate proefpersonen hoger scoorden op disfunctionele gedachten, zij lager scoorden op kwaliteit van leven. Verder werd er een significant positief verband tussen decentering en kwaliteit van leven gevonden (r = .50, p < .001). Naarmate proefpersonen hoger scoorden op decentering, scoorden zij hoger op kwaliteit van leven. Tevens werd een significant negatief verband tussen ervaringsgerichte vermijding en kwaliteit van leven gevonden (r = -.71, p < .001). Het bleek dat naarmate proefpersonen hoger scoorden op ervaringsgerichte vermijding, zij lager scoorden op kwaliteit van leven.

3.4 Mediatoranalyses met disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding Uiteindelijk werd gekeken of disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven mediëren. Voor elke potentiële mediator werd een mediatoranalyse uitgevoerd volgens de richtlijnen van Baron en Kenny (1986) en met behulp van de Sobel-test (Sobel, 1982). Mediatie wordt in vier stappen aangetoond. In de eerste stap wordt aangetoond dat de predictor samenhangt met de uitkomst, zie Figuur 2 pad c. In de tweede stap wordt 14

aangewezen dat de predictor samenhangt met de mediatoren, zie Figuur 2 pad a. In de derde stap wordt aangetoond dat de mediatoren samenhangen met de uitkomst als gecontroleerd wordt voor de predictor, zie Figuur 2 pad b. Daarna wordt met behulp van de Sobel-test nagegaan of gesproken kan worden van significante mediatie (Preacher & Leonardelli, 20102012). Uiteindelijk wordt in een vierde stap onderzocht of er sprake is van partiële of volle mediatie, zie Figuur 2 pad c’. Als het effect van de predictor op de uitkomst, als gecontroleerd wordt voor de mediator, gelijk is aan nul, is er sprake van volle mediatie. Is dit effect niet gelijk aan nul, maar is er wel sprake van mediatie, wordt hier van partiële mediatie gesproken. mediatoren: 1. disfuntionele gedachten 2. decentering 3. ervaringsgerichte vermijding

predictor: depressieve symptomen

c/c'

a = samenhang tussen predictor en mediator(en) b = samenhang tussen mediator(en) en uitkomst c = samenhang tussen predictor en uitkomst (totaaleffect) c’ = samenhang tussen predictor en uitkomst, gecontroleerd voor de mediator(en) (direct effect)

uitkomst: kwaliteit van leven

Figuur 2. Mediatormodel voor de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven gemediëerd door disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding.

Er werd nagegaan of disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven mediëren. Volgens de richtlijnen van Baron en Kenny (1986), werd de eerste en tweede stap voor het aantonen van mediatie door de gevonden resultaten bevestigd, zie Tabel 1. Depressieve symptomen waren gerelateerd aan de mediatoren (disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering) en de uitkomstvariabele (kwaliteit van leven), zie Figuur 3.

15

Tabel 1. Regressieanalyses van stap 1 en stap 2 voor het aantonen van disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering als mediatoren in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven Regressieanalyse

b0

b1st.

b1

SEb1

t

df(t)

R2

F

df(F)

35.29*

-.76*

-.87*

.07

-12.76

118

.58*

162.81

1, 118

40.77*

.68*

2.44*

.24

10.13

118

.47*

102.59

1, 118

12.36*

.75*

1.53*

.13

12.16

118

.56*

147.87

1, 118

46.32*

-.55*

-.81*

.11

-7.22

118

.31*

52.10

1, 118

1# Predictor: Depressieve symptomen Uitkomst: Kwaliteit van leven 2a# & ## Predictor: Depressieve symptomen Uitkomst: Disfunctionele gedachten 2b# & ## Predictor: Depressieve symptomen Uitkomst: Ervaringsgerichte vermijding 2c# Predictor: Depressieve symptomen Uitkomst: Decentering * significant met p < .05 # aanname van homoscedaticiteit voor de uitvoering van een regressieanalyse geschonden; ##aanname van de normaalverdeling van standaardfouten voor de uitvoering van een regressieanalyse geschonden b0= intercept; b1st.= gestandaardiseerd regressiegewicht; b1= ongestandaardiseerd regressiecoëfficiënt; SEb1= standaardfout van ongestandaardiseerd regressiecoëfficiënt

Als bevestiging voor de derde stap, zelfs als gecontroleerd werd voor depressieve symptomen, waren disfunctionele gedachten en ervaringsgerichte vermijding significant negatief gerelateerd aan kwaliteit van leven en decentering significant positief gerelateerd aan kwaliteit van leven, zie Tabel 2 en Figuur 3.

16

Tabel 2. Regressieanalyses van stap 3 en stap 4 voor het aantonen van disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering als mediatoren in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven Regressieanalyse

b0

b1st.

b1

SEb1

t

df(t)

R2

F

df(F)

38.92*

-.28*

-.09*

.03

-3.59

117

.62*

96.03

2, 117

(-.57*)

(-.65*)

(.09)

(-7.34)

-.36*

-.20*

.05

-4.33

117

.64*

103.06

2, 117

(-.49*)

(-.56*)

(.10)

(-5.89)

.16*

.13*

.06

2.31

117

.60*

87.06

2, 117

(-.67*)

(-.77*)

(.08)

(-9.54)

3 (en 4)a# Predictor: Disfunctionele gedachten (Depressieve symptomen) Uitkomst: Kwaliteit van leven 3 (en 4)b Predictor: Ervaringsgerichte vermijding

37.78*

(Depressieve symptomen) Uitkomst: Kwaliteit van leven 3(en 4)c# Predictor: Decentering

29.36*

(Depressieve symptomen) Uitkomst: Kwaliteit van leven

* significant met p < .05 # aanname van homoscedaticiteit voor de uitvoering van een regressieanalyse geschonden; ##aanname van de normaalverdeling van standaardfouten voor de uitvoering van een regressieanalyse geschonden b0= intercept; b1st.= gestandaardiseerd regressiegewicht; b1= ongestandaardiseerd regressiecoëfficiënt; SEb1= standaardfout van ongestandaardiseerd regressiecoëfficiënt

Vervolgens werd met behulp van de Sobel-test nagegaan of er sprake is van significante mediatie. Het bleek dat het indirecte effect van depressieve symptomen op kwaliteit van leven via disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering significant afwijkt van nul (z= -3.36, p < .001; z= -4.05, p < .001; z= -2.21, p= .03). Er bleek sprake te zijn van significante mediatie. Uiteindelijk werd nagegaan of er sprake is van partiële of volle mediatie. Hiervoor werd het effect van depressieve symptomen op kwaliteit van leven onderzocht als gecontroleerd wordt voor disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering, zie Tabel 2. Het bleek dat er sprake is van partiële mediatie.

17

mediator: disfuntionele gedachten

predictor: depressieve symptomen

‐.76

mediator: decentering

mediator: ervaringsgerichte vermijding

uitkomst: kwaliteit van leven

predictor: depressieve symptomen

‐.76

uitkomst: kwaliteit van leven

predictor: depressieve symptomen

‐.76

uitkomst: kwaliteit van leven

Figuur 3. Mediatormodellen met regressiegewichten voor de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven gemediëerd door disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering.

3.5 Exploratieve analyse voor de potentiële invloed van sekse In een exploratieve analyse werd onderzocht of sekse van invloed is op het verband

tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven. Hiervoor werd een multipele regressieanalyse uitgevoerd waarbij kwaliteit van leven werd voorspeld uit depressieve symptomen en sekse. Aan de aannames voor de uitvoering van een regressieanalyse was voldaan met uitzondering van de aannames van homoscedasticiteit. Uit de analyse bleek dat sekse geen modererend effect heeft op het verband tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven.

4. Discussie In deze studie werd onderzocht in hoeverre disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding de negatieve invloed van depressieve symptomen op kwaliteit van leven kunnen verklaren. Het bleek dat naarmate depressieve symptomen toenemen de kwaliteit van leven afneemt. Tevens werd gevonden dat disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding in verband staan met kwaliteit van leven, waarbij het om een positief verband gaat betreffend decentering en een negatief verband betreffend disfunctionele 18

gedachten en ervaringsgerichte vermijding. Bovendien werden disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding als partiële mediatoren in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven bekrachtigd. In een exploratieve analyse werd de invloed van sekse op de onderzoeksresultaten onderzocht. Sekse bleek geen effect te hebben op het verband tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven. De gevonden resultaten zijn in overeenstemming met de resultaten uit eerder onderzoek. De bevinding dat depressieve symptomen negatief gerelateerd zijn aan kwaliteit van leven wordt bevestigd. Depressieve symptomen gaan onder andere samen met minder energie in het dagelijks leven, een verminderde tevredenheid op het vlak van de eigen gezondheid en persoonlijke relaties. Uit eerder onderzoek is gebleken dat een depressie door diverse andere klachten dan de depressieve symptomen zelf begeleid wordt. Naast een lage kwaliteit van leven gaat een depressie tevens vaak gepaard met klachten zoals een laag niveau van rolfunctioneren en een lage tevredenheid met intieme relaties en persoonlijke groei (Burns, Sayers, & Moras, 1994; Kruijshaar, Hoeymans, Bijl, Spijker & Essink-Bot, 2003; Ryff & Keyes, 1995). Mogelijk spelen de in dit onderzoek bestudeerde mediatoren eveneens een rol in de relatie tussen depressieve symptomen en de net genoemde klachten. Dit zou in vervolgonderzoek kunnen worden nagegaan. Tevens bevestigen de resultaten uit dit onderzoek dat depressieve symptomen positief correleren met de constructen disfunctionele gedachten en ervaringsgerichte vermijding en negatief correleren met decentering. Dit zou erop kunnen wijzen dat deze drie constructen een rol spelen bij het ontwikkelen van een depressie, de instandhouding of het recidief ervan. In eerder onderzoek werd aangetoond dat disfunctionele gedachten in elk van deze drie processen van belang zouden kunnen zijn (Gotlib & Hammen, 2009). Een hoge mate van ervaringsgerichte vermijding lijkt een depressie in stand te kunnen houden (Shahar & Herr, 2011). Welke specifieke rol ervaringsgerichte vermijding in de ontwikkeling en recidief van een depressie speelt, is echter nog onvoldoende onderzocht. Een verbeterd vermogen tot 19

decentering kan mogelijk leiden tot remissie van een depressieve episode (Broderick, 2005). Tevens lijkt decentering samen te hangen met de kans op recidief van een depressieve episode (Fresco, Segal, Buis & Kennedy, 2007). In hoeverre decentering van invloed is op de ontwikkeling van een depressie dient nog te worden onderzocht. De bevindingen uit dit onderzoek zetten aan tot vervolgonderzoek naar de rol van ervaringsgerichte vermijding en decentering in de ontwikkeling, instandhouding oftewel recidief van een depressie. Verder bekrachtigen de uitkomsten van dit onderzoek dat disfunctionele gedachten en ervaringsgerichte vermijding in negatief verband staan met kwaliteit van leven. De toegevoegde waarde van dit onderzoek is de bevinding dat decentering eveneens in positief verband lijkt te staan met kwaliteit van leven. Deze verbanden duiden erop dat zowel de inhoud en de frequentie van disfunctionele gedachten, als de verschillende manieren van omgaan met gedachten en gevoelens van invloed kunnen zijn op kwaliteit van leven. Dit is het eerste onderzoek dat aanwijzing geeft dat de constructen disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering gezamenlijk als potentiële onderliggende mechanismen fungeren in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven. Dientengevolge zouden deze drie constructen een beter begrip kunnen verschaffen waarom mensen depressief raken en waardoor een depressie in stand wordt gehouden. Tevens levert de bevinding dat disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering gedeeltelijke mediatoren zijn in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven eveneens potentiële mechanismen op die de effectiviteit van cognitieve therapie evenals van op mindfulness gebaseerde behandelingen voor depressie kunnen verduidelijken. Cognitieve therapie heeft als doel de disfunctionele gedachten van depressieve mensen te veranderen door deze te toetsen ofwel uit te dagen en vervolgens door functionele gedachten te vervangen (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Op mindfulness gebaseerde behandelingen leren de cliënt daarentegen op een andere, meer adaptieve manier met innerlijke ervaringen zoals gedachten en gevoelens om te gaan (Bishop et al., 2004). In deze behandelingen is het 20

daarom onder andere een doel om het vermogen tot decentering te verbeteren en de mate van ervaringsgerichte vermijding te verminderen (Baer, Walsh & Lykins, 2009). Het is gebleken dat beide benaderingen, zowel het veranderen van disfunctionele gedachten als het veranderen van de omgang met gedachten en gevoelens effectief zijn voor de behandeling van mensen met een depressie (Powers, Zum Vörde Sive Vörding & Emmelkamp, 2009). Uit de resultaten van dit onderzoek zijn enkele implicaties voor de behandeling van depressie af te leiden. Zo zijn disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering allemaal mogelijke aangrijpingspunten in de behandeling van depressie ter verhoging van de kwaliteit van leven. Een integratie van technieken in de behandelingen van depressie die zich op deze mechanismen richten, zouden de kwaliteit van leven van mensen met een depressie kunnen verhogen. Gezien het feit dat de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven alleen gedeeltelijk gemediëerd wordt door disfunctionele gedachten, ervaringsgerichte vermijding en decentering, is het belangrijk om andere potentiële mediatoren (bijvoorbeeld negatieve attributiepatronen en hopeloosheid) te onderzoeken. Op deze manier zou een nog beter begrip verkregen kunnen worden waarom mensen depressief raken en waardoor dit in stand wordt gehouden. Verder zou uitgebreider onderzoek inzicht kunnen geven in hoe de behandeling van depressie geoptimaliseerd kan worden. Een beperking van de onderzoeksresultaten betreffend de mediatoranalyses is dat de gebruikte data niet aan alle aannames voldeed. Als gevolg hiervan kunnen de bevindingen niet op andere steekproeven gegeneraliseerd worden. Tevens werden de onderzochte mediatoren in aparte analyses getoetst. Bijgevolg kunnen er geen conclusies worden getrokken over de onafhankelijkheid van een individuele mediatie van de andere mediërende effecten. Disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding zijn mogelijk van elkaar afhankelijke constructen. Dat zou betekenen dat een blijkbaar mediërend effect wellicht veroorzaakt wordt door een van de andere mediatoren en aldus in feite geen mediator 21

is in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven. Dit zou tot vertekende resultaten en dienovereenkomstig tot foute conclusies kunnen leiden. Verder hebben de aparte analyses als consequentie dat er geen uitspraken kunnen worden gedaan over de grootte van de gezamenlijke mediërende werking van disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven. Er blijven de vragen hoeveel van het verband deze drie constructen gezamenlijk kunnen verklaren, in hoeverre zij de relatie volledig kunnen verklaren en of er eveneens andere constructen een rol spelen. Verder is de in deze analyse gebruikte Sobel-test niet zonder kritiek. Een algemene beperking van de Sobel-test is de lage power. Gezien het feit dat in dit onderzoek ondanks de lage power allemaal significante resultaten werden gevonden, is deze beperking niet van toepassing, maar versterkt deze zelfs de gevonden effecten. Een kritiekpunt op deze studie is dat van de EQ en de Eurohis de Nederlandse vertalingen niet gevalideerd zijn. Mogelijk zijn de items niet correct vertaald waardoor deze vragenlijsten niet meten wat ze beogen te meten. Sommige van de gebruikte vragenlijsten waren vrij kort waaronder de AAQ-II met zeven items en de Eurohis met acht items. Om de betreffende constructen nauwkeurig te kunnen meten, zijn wellicht uitgebreidere vragenlijsten nodig. Het is mogelijk dat enkele domeinen van de constructen niet werden gemeten waardoor de kwaliteit van de meting afneemt. Een voorbeeld hiervoor betreffend de Eurohis is dat deze geen vraag bevat over de tevredenheid met opleiding ofwel werk. Verder ontbreken er vragen over de tevredenheid over mogelijkheden tot zelfontplooiing en realisatie van eigen doelen. Bovendien zou de tweede vraag over de tevredenheid met de eigen gezondheid in twee vragen kunnen worden opgesplitst. Daarvan zou een vraag de fysieke gezondheid en de andere vraag de psychische gezondheid kunnen dekken. De genoemde domeinen zouden van belang kunnen zijn om een volledig beeld van kwaliteit van leven te geven. Omtrent de AAQ-II zou inhoudelijk meer 22

rekening met de vermijding van emoties en gevoelens kunnen worden gehouden aangezien dit eveneens een belangrijke component van ervaringsgerichte vermijding is. Dit domein wordt in de AAQ-II enigszins verwaarloosd. In deze studie werd elk construct met behulp van maar één vragenlijst gemeten. Hoewel de gebruikte vragenlijsten allemaal van voldoende betrouwbaarheid en indien van toepassing van voldoende validiteit waren, is het beter om elk construct op verschillende manieren te operationaliseren. De reden hiervoor is dat een enige meting feilbaar is en vaak niet het hele te meten construct dekt. Verder kan door meervoudige operationalisaties worden voorkomen dat de conclusie mogelijk maar aan de ene betreffende operationalisatie van het construct te wijten is. Meervoudige operationalisaties kunnen de onderzoeksresultaten versterken en de getrokken conclusies bekrachtigen. Voor de genoemde redenen wordt aangeraden om in vervolgonderzoek van meervoudige operationalisaties gebruik te maken. Tevens werd in dit onderzoek gebruik gemaakt van maar één meetmethode, namelijk zelfrapportage-vragenlijsten. Dit kan de generaliseerbaarheid van de conclusies beperken. Een cruciale tekortkoming van dit onderzoek is het design ervan. Het cross-sectionele karakter brengt enkele problemen met zich mee. Gezien het feit dat de studie op één gegeven moment in de tijd plaatsvindt, kunnen er geen definitieve uitspraken worden gemaakt over de volgorde van gebeurtenissen. Het is bijgevolg niet mogelijk uitspraken te doen over causaliteit. Het feit dat de onderzoeksresultaten de hypotheses bevestigen, bekrachtigt de mogelijkheid op mediërende werking van de constructen disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven. Het is echter op basis van dit onderzoeksdesign niet mogelijk harde conclusies te trekken over mediatie aangezien dit een causaal verband zou veronderstellen. Wel geven de onderzoeksresultaten aanwijzingen dat de betreffende constructen een belangrijke rol zouden kunnen spelen in het verband tussen depressieve symptomen en

23

kwaliteit van leven. Dit dient in vervolgonderzoek waarin gebruik wordt gemaakt van een longitudinaal onderzoekdesign worden nagegaan. Verder is het gevaar van confounding in cross-sectional studies groot. Het is mogelijk dat de relaties tussen de onderzochte variabelen door bepaalde factoren worden verstoord. Als hier geen rekening mee wordt gehouden, is de kans om foute conclusies te trekken groot. Een voorbeeld van een dergelijke potentiële confounding van depressieve symptomen is een tijdelijke negatieve gemoedstoestand ten tijde van het onderzoek. Hierdoor zouden onterecht conclusies met betrekking tot depressie kunnen worden getrokken, hoewel bij de proefpersonen wellicht geen sprake was van depressieve symptomen. Enkele metingen van hetzelfde construct, in dit geval depressie, verspreid over verschillende meetmomenten, zouden dit probleem kunnen verhelpen. Tevens kan bij cross-sectional studies worden gedacht aan een selection bias doordat er geen random selectie van proefpersonen heeft plaatsgevonden. Dit betekent dat studenten die zich door de titel van het onderzoek ‘Wat hangt samen met stemming’ aangesproken voelden en meededen, zouden kunnen verschillen van de studenten die niet geïnteresseerd waren aan de deelname. Tot slot dient er rekening mee gehouden worden dat er bij cross-sectional studies sampling biases mogelijk zijn. Hierdoor zijn de gevonden resultaten mogelijk niet generaliseerbaar. Dit houdt in dat de resultaten mogelijk niet op andere groepen mensen dan psychologiestudenten van toepassing zijn. Gezien het feit dat in dit onderzoek getracht werd potentiële aangrijpingspunten voor de behandeling van depressie te identificeren, is het belangrijk om te onderzoeken of dergelijke resultaten in een steekproef van mensen met een klinische depressie repliceerbaar zijn. In een dergelijk onderzoek met mensen met een depressie zou onderscheid gemaakt kunnen worden tussen subgroepen op basis van het aantal recidieven dat de mensen hebben meegemaakt. Aanleiding hiervoor is dat het aantal recidieven samenhangt met behandelsucces (Keller et al., 1992). Wellicht zijn er voor verschillende aantal recidieven verschillende 24

aangrijpingspunten in de behandeling te identificeren zodat de cliënten er optimaal baat bij hebben. Andere moderatoren, behalve het aantal depressieve episodes, die in vervolgonderzoek kunnen worden nagegaan, zijn leeftijd en opleidingsniveau. Er dient nog veel onderzoek gedaan te worden naar de processen in de relatie tussen depressieve symptomen en ermee samengaande klachten, zoals een lage kwaliteit van leven, om beter te begrijpen waarom mensen depressief worden en om de behandeling voor depressie te optimaliseren. Belangrijke overwegingen voor vervolgonderzoek zijn onder andere een relevante steekproef van mensen met een klinische depressie en een longitudinaal onderzoeksdesign op basis waarvan uitspraken over causale verbanden kunnen worden gedaan. Alhoewel op basis van dit onderzoek geen harde conclusies kunnen worden getrokken over mediatie, zijn er aanwijzingen dat disfunctionele gedachten, decentering en ervaringsgerichte vermijding mogelijk een rol spelen in de relatie tussen depressieve symptomen en kwaliteit van leven. Voor de behandeling van depressie zou dit betekenen dat de aanpak van deze constructen niet alleen depressieve symptomen kan verminderen, maar wellicht eveneens een goed aangrijpingspunt is voor het verhogen van kwaliteit van leven. Verder onderzoek naar deze evenals naar andere potentiële mediatoren is noodzakelijk omdat deze cruciale factoren kunnen zijn om mensen met een depressie beter te kunnen begrijpen en om hun een optimale behandeling te kunnen bieden.

25

5. Literatuurlijst Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Whitehouse, W.G., Hogan, M. E., Panzarella, C., & Rose, D. T. (2006). Prospective incidence of first onsets and recurrences of depression in individuals at high and low cognitive risk for depression. Journal of Abnormal Psychology, 115, 145–56. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. Baer, R. A., Walsh, E., & Lykins, E. L. B. (2009). Assessment of mindfulness. In F. Didonna (Ed.), Clinical Handbook of Mindfulness, (pp. 153-168). New York: Springer. Baron, R. M. & Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Academic Press. Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., et al., (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230-241. Boelen, P. A. & Reijntjes, A. (2008). Measuring experiential avoidance: Reliability and validity of the Dutch 9-item Acceptance and Action Questionnaire (AAQ). Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 30, 241-251. Bond, F. W., Hayes, S. C., Baer, R. A., Carpenter, K. C., Guenole, N., Orcutt, H. K. et al., (2011). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire – II: A revised measure of psychological flexibility an acceptance. Behavior Therapy, in press, 1-38. Broderick, P. C. (2005). Mindfulness and coping with dysphoric mood: Contrasts with rumination and distraction. Cognitive Therapy and Research, 29, 501–510. 26

Burns, D. D., Sayers, S. L., & Moras, K. (1994). Intimate relationships and depression: Is there a causal connection? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 10331043. Cribb, G., Moulds, M. L., & Carter, S. (2006). Rumination and experiential avoidance in depression. Behaviour Change, 23, 165–176. De Graaf, R., ten Have, M., & van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbosinstituut. De Graaf, L.E., Roelofs, J., & Huibers, M. J.H. (2009). Measuring dysfunctional attitudes in the general population: the Dysfunctional Attitude Scale (form A) revised. Cognitive Therapy and Research, 33, 345-55. Fresco, D. M., Moore, M. T., van Dulmen, M. H. M., Segal, Z. V., Ma, S. H., Teasdale, J. D., & Williams, J. M. G. (2007). Initial psychometric properties of the Experiences Questionnaire: Validation of a selfreport measure of decentering. Behavior Therapy, 38, 234-246. Fresco, D. M., Segal, Z. V., Buis, T., & Kennedy, S. (2007). Relationship of posttreatment decentering and cognitive reactivity to relapse in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 447-455. Gotlib, I. H. & Hammen, C. L. (2009). Handbook of depression. New York: Guilford Press. Haeffel, G. J., Abramson, L. Y., Voelz, Z. R., Metalsky, G. I., Halberstadt, L., Dykman, B. M., et al. (2005). Negative cognitive styles, dysfunctional attitudes, and the remitted depression paradigm: A search for the elusive cognitive vulnerability to depression factor among remitted depressives. Emotion, 5, 343-348. Hayes et al. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54, 553-578. 27

Hayes, A. M. & Feldman, G. (2004). Clarifying the construct of mindfulness in the context of emotion regulation and the process of change in therapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 255-262. Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. D. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152– 1168. Jacobson, N. S., Martell, C. R. & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 255–270. Kallay, E., Degi, C. L. & Vincze, A. E. (2007). Dysfunctional attitudes, depression and quality of life in a sample of Romanian Hungarian cancer patients. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 7, 95-106. Kashdan, T. B., Morina, N. & Priebe, S. (2009). Post-traumatic stress disorder, social anxiety disorder, and depression in survivors of the Kosovo War: Experiential avoidance as a contributor to distress and quality of life. Journal of Anxiety Disorders, 23, 185-196. Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1-27. Keller, M. B., Lavori, P. W., Mueller, T. I., Endicott, J., Coryell, W., Hirschfeld, R. M. A., et al. (1992). Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression: A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Archives of General Psychiatry, 49, 809-816. Kingston, T., Dooley, B., Bates, A., Lawlor, E. & Malone, K. (2007). Mindfulness-based cognitive therapy for residual depressive symptoms. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 80, 193–203

28

Kruijshaar, M .E., Hoeymans, N., Bijl, R. V., Spijker, J., & Essink-Bot, M. L. (2003). Levels of disability in Major Depression: Findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Journal of Affective Disorders, 77, 53–64. Lewinsohn, P. M., Allen, N. B. & Seeley, J. R. (1999). First onset versus recurrence of depression: Differential processes of psychosocial risk. Journal of Abnormal Psychology, 108, 483-489. Miller, I. W., Keitner, G. I., Schatzberg, A. F., Klein, D. N., Thase, M. E., Rush, A. J. et al., (1998). Psychosocial functioning before and after treatment with sertraline or imipramine. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 608-619. Miranda‚ J., Gross‚ J. J., Persons‚ J. B., & Hahn, J. (1998). Mood matters: Negative mood induction activates dysfunctional attitudes in women vulnerable to depression. Cognitive Therapy and Research, 22‚ 363-376. Morina, N. & Emmelkamp, P. M. G. (2011). The Dutch version of the Eurohis Quality of Life Scale. Unpublished manuscript. Amsterdam: University of Amsterdam. Morina, N., Ford, J. D., Risch, A., Morina, B. & Stangier, U. (2010). Somatic distress among Kosovar civilian war survivors: Relationship to trauma exposure and the mediating role of experiential avoidance. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 45, 1167-1177. Norman, W. H., Miller, I. W., & Dow, M. G. (1988). Characteristics of depressed patients with elevated levels of dysfunctional cognitions. Cognitive Therapy and Research, 12, 39-52. Papakostas, G. I., Petersen, T., Mahal, Y., Mischoulon, D., Nierenberg, A. A., & Fava, M. (2004). Quality of life assessments in major depressive disorder: A review of the literature. General Hospital Psychiatry, 26, 13–17. Power, M. (2003). Development of a common instrument for quality of life. In A. Nosikov and C. Gudex (Eds.), EUROHIS: Developing common instruments for health surveys, (pp. 145-163). Amsterdam: IOS Press. 29

Powers, M. B., Zum Vörde Sive Vörding, M. B., & Emmelkamp, P. M. G. (2009). Acceptance and Commitment Therapy: A meta-analytic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 73-80. Preacher, K. J. & Leonardelli, G. J. (2010-2012). Calculation for the Sobel Test - An interactive calculation tool for mediation tests. Opgehaald 19 februari, 2012, van http://quantpsy.org/sobel/sobel.htm Ramel, W., Goldin, P. R., Carmona, P. E., & McQuaid, J. R. (2004). The effects of mindfulness meditation on cognitive processes and affect in patients with past depression. Cognitive Therapy and Research, 28, 433-455. Roberts, J. E. & Kassel, J. D. (1996). Mood-state dependence in cognitive vulnerability to depression: The roles of positive and negative affect. Cognitive Therapy and Research, 20, 1-12. Ruo, B., Rumsfeld, J. S., Hlatky, M. A., Liu, H., Browner, W. S., & Whooley, M. A. (2003). Depressive symptoms and health-related quality of life - The heart and soul study. Journal of the American Medical Association, 290, 215-221. Rush, A. J., Trivedi, M. H., Ibrahim, H. M., Carmody, T. J., Arnow, B., Klein, D. N. et al., (2003). The 16-Item quick inventory of depressive symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): A psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biological Psychiatry, 54, 573-583. Rush, A. J., Weissenburger, J., & Eaves, G. (1986). Do thinking patterns predict depressive symptoms? Cognitive Therapy and Research, 10, 225-235.

Ryff, C. D. & Keyes, C. L. M. (1995). The structure of psychological well-being revisited. Journal of Personality and Social Psychology, 69, 719-727. Safran, J. D., Vallis, T. M., Segal, Z. V., & Shaw, B. F. (1986). Assessment of core cognitive processes in cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research, 10, 509-526. 30

Schene, A.H. & de Vries, G. (2007). Uit de kliniek: Depressieve stoornissen en arbeid: een complexe relatie. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 15, 338-341. Schmidt, S., Mühlan, H., & Power, M. (2005). The EUROHIS-QOL 8-item index: psychometric results of a cross-cultural field study. European Journal of Public Health, 16, 420-428. Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Cognitive reactivity to sad mood provocation and the prediction of depressive relapse. Archives of General Psychiatry, 63, 749-755. Segal, Z. V., Williams, J. M. G. & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press. Shahar, B. & Herr, N. R. (2011). Depressive symptoms predict inflexibly high levels of experiential avoidance in response to daily negative affect: A daily diary study. Behaviour Research and Therapy, 49, 676-681. Sobel, M. E. (1982). Asymptotic intervals for indirect effects in structural equations models. In S. Leinhart (Eds.), Sociological methodology (pp. 290-312). San Francisco: JosseyBass. Solomon, D. A., Keller, M. B., Leon, A. C., Mueller, T. I., Lavori, P. W., Shea, M. T., et al. (2000). Multiple recurrences of major depressive disorder. The American Journal of Psychiatry, 157, 229-233. Tanay, G., Lotan, G. & Bernstein, A. (2011). Salutary proximal processes and distal mood and anxiety vulnerability outcomes of mindfulness training: A pilot preventive intervention. Behavior Therapy, in press. Teasdale, J. D., Segal, Z. V. & Williams, J. M. G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training 31

help? Behaviour Research and Therapy, 33, 25-39. Trivedi, M. H., Rush, A. J., Ibrahim, H. M., Carmody, T. J., Biggs, M. M., Suppes, T. et al., (2004). The Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (IDS-C) and Self-Report (IDS-SR), and the Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (QIDS-C) and Self-Report (QIDS-SR) in public sector patients with mood disorders: a psychometric evaluation. Psychological Medicine, 34, 73-82. Tull, M. T. & Gratz, K. L. (2008). Further examination of the relationship between anxiety sensitivity and depression: The mediating role of experiential avoidance and difficulties engaging in goal-directed behavior when distressed. Anxiety Disorders, 22, 199–210. Tull, M. T., Gratz, K. L., Salters, K., & Roemer, L. (2004). The role of experiential avoidance in posttraumatic stress symptoms and symptoms of depression, anxiety, and somatization. The Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 754-761. Van der Does, A. J. W. (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory (2nd ed.). Lisse: Harcourt Test Publishers. Visser, M. R. M. & Smets, E. M. A. (1998). Fatigue, depression and quality of life in cancer patients: How are they related? Support Care Cancer, 6, 101–108. Wong, D. F. K., Chan, K. S. & Lau, Y. (2011). The role of perfectionism and dysfunctional attitudes in depression and quality of life of a community sample of Chinese adults in Hong Kong. International Journal of Mental Health, 39, 40–58.

32

6. Bijlagen 6.1 Eurohis Deze vragen gaan over uw kwaliteit van leven, uw gezondheid en andere aspecten van uw leven. We willen u vragen hierbij te kijken naar de afgelopen twee weken. 1. Hoe beoordeelt u uw kwaliteit van leven:     

zeer laag laag gemiddeld hoog zeer hoog

2. Hoe tevreden bent u over uw gezondheid:     

zeer ontevreden ontevreden gemiddeld tevreden zeer tevreden

3. Hebt u genoeg energie om het dagelijks leven aan te kunnen:     

helemaal niet soms gemiddeld meestal wel altijd

4. Hoe tevreden bent u over uw vermogen om uw dagelijkse activiteiten te verrichten:     

zeer ontevreden ontevreden gemiddeld tevreden zeer tevreden

5. Hoe tevreden bent u over uzelf:     

zeer ontevreden ontevreden niet tevreden en niet ontevreden tevreden zeer tevreden 33

6. Hoe tevreden bent u over uw persoonlijke relaties:     

zeer ontevreden ontevreden niet tevreden en niet ontevreden tevreden zeer tevreden

7. Hebt u genoeg geld om aan uw behoeften te kunnen voldoen:     

helemaal niet soms gemiddeld meestal wel altijd

8. Hoe tevreden bent u over uw woonomstandigheden:     

zeer ontevreden ontevreden niet tevreden en niet ontevreden tevreden zeer tevreden

34