Vergelijkend onderzoek naar het effect van traditionele behandeling en myofeedbacktraining (Myotel) bij de behandeling van chronische nekpijn

Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Academiejaar 2009-2010

Vergelijkend onderzoek naar het effect van traditionele behandeling en myofeedbacktraining (Myotel) bij de behandeling van chronische nekpijn.

Masterproef voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van Master in de Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie

Valerie SPEECKAERT

Promotor: Dr. Barbara Cagnie Co-promotor: Lic. Tom Barbe

WOORD VOORAF

Tijdens mijn opleiding tot Master in de Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie bij Musculoskeletale Aandoeningen is mijn interesse in het domein van revalidatie en kinesitherapeutische behandeling van de wervelzuil sterk gegroeid. Daarom ging ook de keuze van het onderwerp van mijn masterproef vooral uit naar onderzoeken of studies in verband met de wervelzuil. Wanneer ik te weten kwam dat er een onderzoek mogelijk was in verband met whiplash, was ik onmiddellijk geïnteresseerd. Toen bleek dat het om een vergelijking ging van de traditionele kinesitherapie met een nieuwe behandelingsmogelijkheid met moderne technologie zag ik onmiddellijk potentieel in het onderzoek. Door het uitdiepen van de literatuur in verband met de pathologie rond whiplash heb ik veel bijgeleerd en ook op het vlak van eHealth en Telemedicine, waarover ik aanvankelijk weinig wist, heb ik veel kennis opgedaan. Hierdoor was het schrijven van deze masterproef voor mij een leerrijke ervaring tijdens de laatste twee jaar van mijn opleiding tot kinesitherapeut. Ik zou alvast graag mijn promotor, Dr. Barbara Cagnie, willen bedanken om mij een masterproef te laten schrijven over dit onderwerp. Ook voor de tijd die ze heeft uitgetrokken voor feedback en hulp bij de statistische verwerking ben ik zeer dankbaar. Daarnaast bedank ik ook mijn copromotor, Tom Barbe, om mij wegwijs te maken in de werking van het Myotelproject, om mijn teksten telkens te evalueren en voor de zinvolle feedback daarover. Ook een dankwoordje aan mijn familie en vriend voor het overlezen en corrigeren van mijn teksten, alsook om mij telkens te steunen en te motiveren tijdens deze twee drukke jaren van studie en onderzoek.

Inhoudstafel I.

Inleiding ......................................................................................................................... p 1

II.

Literatuurstudie ............................................................................................................. p 4 1.

Whiplash ................................................................................................................. p 4 1.1. Definitie en pathofysiologie .......................................................................... p 4 1.2. Epidemiologie ................................................................................................ p 5 1.3. Classificatie .................................................................................................... p 6 1.4. Acute whiplash .............................................................................................. p 8 1.4.1. Diagnose en kliniek ............................................................................ p 8 1.4.2. Herstel ............................................................................................... p 9 1.4.3 Risicofactoren en oorzaken van chronische whiplash ...................... p 9 1.5. Chronische wiplash ..................................................................................... p 10 1.5.1. Kliniek bij chronische whiplash........................................................ p 10 1.5.2. Gevolgen van chronische whiplash ................................................. p 11 1.6. Behandeling ................................................................................................. p 11 1.6.1. Acute whiplash ................................................................................ p 11 1.6.2. Chronische whiplash........................................................................ p 14 1.6.3. Invloed van chronische pijn op spierniveau .................................... p 14

2.

Myofeedback ........................................................................................................ p 15 2.1. Behandeling met behulp van myofeedback ............................................... p 15 2.2. Voor- en nadelen van myofeedback ........................................................... p 17

3.

EMG als basis voor myofeedback ......................................................................... p 18 3.1. Definitie ....................................................................................................... p 18 3.2. EMG signalen ............................................................................................... p 18 3.3. sEMG ........................................................................................................... p 21 3.4. Parameters .................................................................................................. p 22 3.4.1. RMS en RRT ..................................................................................... p 22 3.4.2. Gebruik ............................................................................................ p 22 3.5. SENIAM aanbevelingen ............................................................................... p 24

I

4.

ehealth .................................................................................................................. p 25 4.1. Definitie en toepassing................................................................................ p 25 4.2. Telemedicine ............................................................................................... p 26 4.3. Toepassingen van Telemedicine ................................................................. p 27

5.

Gebruikte materialen en meetinstrumenten ....................................................... p 30 5.1. Gebruikte materialen: Myotel..................................................................... p 30 5.1.1. Inleiding ........................................................................................... p 30 5.1.2. Het myotelsysteem.......................................................................... p 30 5.2. Gebruikte meetinstrumenten ..................................................................... p 33 5.2.1. Inleiding ............................................................................................. p 33 5.2.2. Visual Analogue Scale (VAS) .............................................................. p 34 5.2.3. Pain Anxiety Symptom Scale-20 ........................................................ p 35 5.2.4. Pijn en beperkingen vragenlijst ......................................................... p 35 5.2.5. Kiel Pain Inventory -Avoidance Endurance Model ........................... p 35 5.2.6. Work Ability Index ............................................................................. p 36 5.2.7. Beck Depression Inventory................................................................ p 37

III.

Eigenlijk onderzoek ...................................................................................................... p 38 1.

Hypothesen ........................................................................................................... p 38

2. Methode en materialen ........................................................................................ p 38 2.1. Inleiding ....................................................................................................... p 38 2.2. Proefpersonen ............................................................................................. p 38 2.2.1. In- en exclusiecriteria ...................................................................... p 38 2.2.2. Onderzoeksontwerp ........................................................................ p 39 2.2.3. Power analyse.................................................................................. p 41 2.3. Meetinstrumenten ...................................................................................... p 42 2.3.1. Pijnintensiteit................................................................................... p 42 2.3.2. Subjectief ervaren beperkingen ...................................................... p 42 2.3.3. Psychologische en sociale cognities ................................................ p 42 2.3.4. Prognostische factoren.................................................................... p 43 2.3.5. Gebruiksvriendelijkheid en aanvaardbaarheid ............................... p 44 2.3.6. Tijdsinvestering................................................................................ p 45 2.4. Statistische analyse ..................................................................................... p 45

II

3. Resultaten ............................................................................................................. p 46 3.1. Beschrijving proefpersonen ........................................................................ p 46 3.2. Meetresultaten ........................................................................................... p 47 3.2.1. Pijnintensiteit................................................................................... p 47 3.2.2. Subjectief ervaren beperkingen ...................................................... p 48 3.2.3. Psychologische en sociale cognities ................................................ p 49 3.2.4. Prognostische factoren.................................................................... p 51 3.2.5. Intentionele factoren....................................................................... p 52 IV.

Discussie ..................................................................................................................... p 54 1. Discussie van de methodologie ............................................................................. p 54 2. Discussie van de resultaten ................................................................................... p 57 2.1.

Pijnintensiteit en subjectief ervaren beperkingen ...................................... p 57 2.1.1. Pijnintensiteit................................................................................... p 57 2.1.2. Subjectief ervaren beperkingen ...................................................... p 58 2.1.3. Koppeling andere resultaten ........................................................... p 59

2.2.

Psychologische en sociale cognities ............................................................ p 60

2.3.

Prognostische factoren: werkgeschiktheid ................................................. p 60

2.4.

Gebruiksvriendelijkheid .............................................................................. p 61

2.5.

Tijdsinvestering ........................................................................................... p 62

2.6.

Conclusie ..................................................................................................... p 63

3. Besluit .................................................................................................................... p 63 V.

Bijlagen 1. Weergave dagboek Myotel.......................................................................................... I 2. Weergave RRT en RMS grafieken .............................................................................. III 3. Screeningsvragenlijst ................................................................................................. IV

VI.

Referenties

III

I.

INLEIDING

Chronische nek- en schouderpijn is een van de meest voorkomende musculoskeletale klachten bij heel veel mensen in onze huidige samenleving. Het gaat meestal om een aspecifieke nekpijn met een posturale of biomechanische oorzaak (Binder, 2007). Een groot deel van deze klachten is werkgerelateerd. Chronische nekpijn komt daarnaast frequent voor bij mensen die een whiplash gehad hebben, voornamelijk na auto-ongevallen. Naar whiplash werd reeds veel onderzoek gedaan omwille van de complexiteit van de symptomatologie en de snelle evolutie naar chroniciteit. Men spreekt dan van Whiplash Associated Disorders of WAD. Cijfers omtrent de epidemiologie zijn niet echt bekend en de oorzaak en de risicofactoren van het ontstaan van chronische whiplash zijn nog altijd onduidelijk. Gevolgen van chronische whiplash situeren zich zowel op lichamelijk als op psychologisch vlak. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met chronische pijn afwijkingen vertonen in hun spieractivatiepatronen terwijl dit niet het geval is bij controlepersonen zonder pijn. Het verschil in spieractivatie bestaat erin dat er continu een licht verhoogde spieractiviteit aanwezig is en dat hun mogelijkheid om de spieren te ontspannen verminderd is zonder dat ze zich er van bewust zijn. Deze licht verhoogde spieractiviteit heeft als gevolg dat telkens dezelfde spiereenheden aangesproken worden zodat die uitgeput en beschadigd kunnen worden (Hägg, 1991). Veiersted heeft in 1993 reeds aangetoond dat wanneer spieren minder dan 20% van de tijd ontspannen, de kans op ontwikkeling van nek- en schouderklachten significant groter wordt. Een tekort aan spierrelaxatie wordt dus beschouwd als belangrijke factor voor het ontstaan en het in stand houden van chronische pijn. Het kan ook een aangrijpingspunt zijn voor behandeling waarbij door monitoring en feedback mensen bewust gemaakt worden van hun te hoge spieractiviteit waardoor ze gaan proberen te ontspannen. Deze behandeling kan gebeuren door middel van myofeedback, die gebaseerd is op elektromyografie waarbij de activiteit van de spieren gemeten wordt door elektroden op de huid en doorgegeven wordt aan een feedbacksysteem. Wanneer de spieren onvoldoende relaxeren wordt feedback gegeven aan de patiënt dat hun spieractiviteit te hoog is en dat ze hun spieren moeten ontspannen.

1

Daarom werd in 2002 een systeem ontwikkeld voor myofeedback bij patiënten met nek- en schouderklachten. Dit gebeurde in een centrum voor wetenschappelijk onderzoek in revalidatietechnologie in Nederland, namelijk Roessingh Research and Development (RRD). Het systeem bestaat uit een hesje waarin oppervlakte-elektroden verwerkt zijn die verbonden zijn met een feedbacktoestelletje. Dit staat op zijn beurt via bluetooth in verbinding met een PDA (Personal Digital Assistant) van waar uit de data dan naar een server gestuurd worden. Verschillende studies werden reeds uitgevoerd om het behandelingssysteem te evalueren. Zo werden de technische werkzaamheid, de voldoening van de patiënt en therapeut alsook de verandering in klinische uitkomsten reeds onderzocht. De positieve resultaten hebben geleid tot de ontwikkeling van aanbevelingen om het systeem te optimaliseren (Voerman et al., 2006; Voerman et al., 2007; Huis in ’t Veld et al., 2008). In het kader hiervan werd een Europees project, Myotel, opgestart om de geoptimaliseerde myofeedbackbehandeling te evalueren op technische stabiliteit, voldoening, klinische uitkomsten en financiële haalbaarheid. De behandeling werd toegepast in vier Europese landen (Nederland, België, Zweden en Duitsland) bij patiënten met chronische aspecifieke nek- en schouderklachten na whiplash en werkgerelateerd. In elk land werden proefpersonen getest en datagegevens werden doorgegeven. Dit onderzoek maakt hier deel van uit en in België hebben we ons toegelegd op mensen met nekpijn als gevolg van whiplash. Een evolutie van myofeedback naar Remotely Supervised Myofeedback Treatment (RSMT) liet toe dat patiënten hun behandeling van op afstand, in hun eigen omgeving kunnen krijgen. Het Myotelproject is ook gebaseerd op RSMT en is dus een toepassing van Telemedicine. Dit is een relatief recent begrip waarbij zorg van op afstand wordt aangeboden. Dit kan gebeuren tussen zorgverleners onderling, zoals een huisarts die een specialist consulteert van op afstand. Maar Telemedicine kan zich ook afspelen tussen zorgverleners en hun patiënten zoals wanneer een patiënt thuis ondersteund wordt door een therapeut van op afstand. Telemedicine kadert binnen het domein van eHealth. De verwachting is dat eHealth de efficiëntie van zorg kan verhogen doordat informatie- en communicatietechnologie de 2

mogelijkheid creëren om informatie altijd en overal beschikbaar te hebben en de toegankelijkheid van de juiste zorgverstrekker op het juiste moment vergroot. Hiermee kan tegemoet gekomen worden aan de ervaren versnippering, gebrek aan afstemming en communicatie tussen zorgverstrekkers onderling alsook tussen de zorgverstrekker en de patiënt (Gulmans et al, 2009). Telemedicine zou de kwaliteit van de zorg verbeteren doordat het toegepast wordt met een hogere intensiteit en in de persoonlijke omgeving, wat de generalisatie verbetert. Binnen het kader van de revalidatie en kinesitherapie heeft dit onderzoek als doel na te gaan of de behandeling met Myotel even effectief is als een traditionele kinesitherapeutische behandeling. Zo kan uitgemaakt worden of Myotel een nuttig instrument kan zijn ter aanvulling van de kinesitherapeutische behandeling bij patiënten met chronische nekpijn en zo een meerwaarde kan bieden aan de gezondheidszorg. In deze studie kregen proefpersonen met chronische nekpijn een behandeling van vier weken waarna een vergelijking gemaakt werd tussen de Myotelbehandeling en een traditionele kinesitherapeutische controlebehandeling. Gegevens werden tussen de verschillende landen uitgewisseld en data-analyse werd persoonlijk uitgevoerd. De gevonden resultaten zullen besproken worden en vergeleken worden met deze uit andere studies.

3

II.

LITERATUURSTUDIE

1.

WHIPLASH

1.1. Definitie en pathofysiologie In 1995 definieerde de Quebec Task Force (QTF) whiplash als een acceleratie-deceleratie mechanisme met energie overdracht naar de nek. Het kan zowel resulteren uit achter- of zijkant botsingen van een motorvoertuig, maar kan ook optreden tijdens duiken of andere ongelukken. De impact ervan kan resulteren in bot- of weefselletsels (whiplash letsel), wat kan leiden tot een variëteit van klinische manifestaties (Whiplash Associated Disorders, WAD)(Spitzer et al., 1995).

Figuur 1: mechanisme Whiplash

Dit acceleratie-deceleratie mechanisme begint met een acceleratie, waarbij het hoofd en de nek achterwaarts vallen en hyperextensie veroorzaakt wordt in de laag-cervicale wervelzuil. Door de botsing ontstaat er deceleratie wat leidt tot hoog-cervicale flexie (Childs, 2004) en de normale cervicale lordose vormt zich om tot een S-vormige curve (Cusick et al, 2001; Grauer et al, 1997; Yoganandan et al, 2002)(figuur 1). Deze snelle veranderingen in cervicale biomechanica kunnen letsels veroorzaken in de cervicale spinale en paraspinale structuren. Op musculair vlak kan er uitrekking ontstaan van anterieure nekspieren waaronder de m. Longus Colli, m Scaleni, m. Sternocleidomastoideus en van posterieure spieren zoals m. Splenius Capitis, m. Levator Scapulae en de m. Trapezius (Gouzd, 2000). Bij zo’n letsels kunnen grote spiervezels scheuren wanneer de elasticiteit overschreden is (Childs, 2004). Daarnaast kunnen spierletsels (van m. Sternocleidomastoideus en cervicale paraspinale 4

spieren) ook ontstaan door contractie om de hoofdbewegingen te weerstaan die veroorzaakt wordt door de impact en de acceleratie (Brault et al, 2000; Kumar et al, 2002). De krachten kunnen ook acute ruggenmergschade veroorzaken leidend tot significante motorische stoornissen van de bovenste ledematen en afhankelijk van de kracht kan ook een fractuur van het lichaam, de lamina of pedikels van een wervel optreden (Childs, 2004). Andere letsels zoals ruptuur van een discus, disruptie van facetgewricht, scheuren in interspinale ligamenten of ligamentum flavum en fractuur van processus spinosus behoren ook tot de mogelijkheden. Verder kunnen ook zenuwwortels aangetast worden wat kan leiden tot neuropraxie (Bernsen et al., 2000; Hardin, 2001). Enkele studies hebben aangetoond dat pijn ter hoogte van de facetgewrichten de enige echte basis is voor nekpijn na whiplash (Barnsley et al., 1995; Lord et al., 1996). De segmentale niveaus C2-C3 en C5-C6 zijn het vaakst aangetast. Bij patiënten met hoofdpijn als voornaamste klacht is C2-C3 aangetast bij 53% van de gevallen (Lord et al., 1994).

1.2. Epidemiologie In

de

geïndustrialiseerde

landen

betekenen

whiplashletsels

een

significant

volksgezondheidsprobleem. Het is het meest voorkomende letsel dat volgt op botsingen tussen motorvoertuigen en is een belangrijke oorzaak van chronische beperkingen en klachten (Cassidy et al, 2000). Whiplash komt voor bij personen van elk geslacht en alle leeftijden en socio-economische groepen. Bij kinderen die in autostoeltjes zitten is er een gedaalde incidentie omwille van de bescherming van de cervicale ruggengraat (Childs, 2004). Over de incidentie in België zijn geen cijfers beschikbaar en ondanks het feit dat whiplash vaak voorkomt over de hele wereld variëren de incidentiecijfers sterk tussen de verschillende landen en ook tussen verschillende regio’s of sociale groepen binnen een land. Er is geen consistentie in de literatuur over de epidemiologie en het natuurlijk verloop van whiplash, voornamelijk door de slechte kwaliteit van de studies, maar ook door de complexe interacties tussen de individuele, wettelijke, economische en sociale factoren die een invloed kunnen hebben (Binder, 2007; Spitzer et al., 1995; Cote et al., 2001). In Litouwen en 5

Griekenland is chronische whiplash zeldzaam, terwijl het in USA, Canada, Nederland, Australië en UK wel vaak voorkomt (Binder, 2007). Internationaal variëren de cijfers over het voorkomen van whiplash gedurende meer dan 6 maanden tussen 2% en 58% (Cote et al., 2001; Scholten-Peeters et al., 2003), maar ligt voornamelijk tussen 20% en 40% (Verhagen et al., 2004).

1.3. Classificatie Omwille van de variatie aan symptomen na een whiplashletsel zou een classificatie-systeem nuttig zijn voor zowel onderzoek als behandeling. Er zijn verschillende systemen tot classificatie die allemaal gebaseerd zijn op klinische presentatie en symptomen. De meest gebruikte is de classificatie volgens de Quebec Task Force (QTF) (Spitzer et al., 1995). De eerste symptomen van WAD zijn pijn in de cervicale regio en hoofdpijn. De QTFclassificatie beschreef vijf niveaus en wordt weergegeven in tabel 1.

Tabel 1: QTF classificatie

Graad 0

Geen klachten en geen klinische tekens

Graad I

Nekpijn, stijfheid of spanning, geen klinische tekens

Graad II

Nekproblemen en musculoskeletale tekens

Graad III

Nekproblemen en neurologische tekens

Graad IV

Nekproblemen en fractuur of dislocatie

Deze classificatie is gebaseerd op een anatomisch-klinisch aspect en een tijdsaspect, maar houdt geen rekening met neuropsychologische symptomen, terwijl de classificaties van Radanov et al. (2000) en Gerdle et al. (1999) dit wel doen. De classificatie van Radanav et al. onderscheidt een laag cervicaal spinaal syndroom en een cervico-encephaal syndroom gebaseerd op subjectieve klachten, cognitieve beperkingen, verdeelde aandacht en snelheid van informatieverwerking.

6

De classificatie van Gerdle et al is gebaseerd op een anatomische as (bovenste lidmaat en centraal zenuwstelsel al dan niet aangedaan) en een tijdsas en zou gecombineerd kunnen worden met de QTF classificatie (Sterner & Gerdle, 2004). Een prospectieve longitudinale studie werd uitgevoerd in The Whiplash and Cervical Spine Research Unit in de universiteit van Queensland. De studie volgde 76 whiplashpatiënten vanaf enkele dagen na het letsel tot zes maand nadien en onderzocht een groot aantal fysieke en psychologische factoren (Sterling et al., 2003a-c, 2004). De studie toonde aan dat het continuüm van WAD een complexe reeks van fysiologische en psychologische mechanismen betreft en dit limiteert de waarde van de symptoomgebaseerde QTFclassificatie. Er is een te grote heterogeniteit binnen de tweede graad WAD waardoor de predictieve capaciteit van de QTF-classificatie beperkt is (Kivioja et al., 1999; Hartling et al., 2001). Deze categorie zou moeten geherclassificeerd worden en daarom werd een alternatief classificatiesysteem voorgesteld door Sterling (2004) (tabel 2).

Tabel 2: Voorgesteld nieuw classificatie systeem voor acute WAD

WAD 0

Geen klachten en geen klinische tekens

WAD 1

Nekpijn, stijfheid of spanning, geen klinische tekens

WAD 2a

Nekpijn, motorische beperking, gedaalde ROM, veranderde spierrekruteringspatronen, sensorische beperkingen, locale cervicale mechanische hyperalgesie

WAD 2b

Nekpijn, motorische beperking, gedaalde ROM, veranderde spierrekruteringspatronen, sensorische beperkingen, locale cervicale mechanische hyperalgesie, psychologische beperkingen, verhoogde psychologische distress

WAD 2C

Nekpijn, motorische beperking, gedaalde ROM, veranderde spierrekruteringspatronen, sensorische beperkingen, locale cervicale mechanische hyperalgesie, gegeneraliseerde sensorische hypersensitiviteit, soms verstoringen sympathisch zenuwstelsel, psychologische beperkingen, psychologische distress, verhoogd niveau van acute posttraumatische stress

WAD 3

Nekpijn, motorische beperking, gedaalde ROM, veranderde spierrekruteringspatronen, verhoogde JPE, sensorische beperkingen, lokale cervicale mechanische hyperalgesie, gegeneraliseerde

sensorische

hypersensitiviteit,

soms

verstoringen

sympathisch

zenuwstelsel, psychologische beperkingen, psychologische distress, verhoogde niveau van acute posttraumatische stress, neurologische tekens of conductieverlies met gedaalde of afwezige diepe peesreflexen, spierzwakte, sensorisch verlies WAD 4

Fractuur of dislocatie

7

1.4. Acute whiplash 1.4.1. Diagnose en kliniek De klachten na een whiplash ontstaan meestal binnen enkele uren na het ongeval en de intensiteit van de symptomen piekt meestal na enkele uren of dagen. De diagnose van Whiplash is klinisch (Yadla et al., 2007). Volgens verschillende studies zijn de meest voorkomende symptomen in de eerste week na het trauma voornamelijk nekpijn, hoofdpijn en stijfheid, gevolgd door interscapulaire pijn, paresthesieën in bovenste lidmaat, duizeligheid, temporomandibulaire symptomen, visuele en auditieve symptomen, cognitieve problemen en emotionele/psychologische verstoringen (Sterner & Gerdle, 2004). Op psychologisch vlak kan er een ontwikkeling zijn van acute en posttraumatische stressstoornissen en van fobische angst geassocieerd met reizen (Mayou R., 1995; Jaspers JPC, 1998). Hogere emotionele responsen in de acute fase worden geassocieerd met meer nekpijn vier weken later (Drottning et al, 1995). Veel patiënten die tijdens de acute fase medische hulp zoeken vertonen meerdere symptomen (Hartling et al, 2002). Dit is logisch omdat acute nociceptie door weefselschade kan resulteren in pijn en ook in een reflexboog en in een stijging in arousal, emotionele, autonome en neurohormonale respons (Woolf & Salter, 2000). Patiënten met WAD vertoonden binnen drie dagen na het trauma een significante stijging in TNFα, Interleukine-6 en interleukine-10 (Kivioja et al, 2001) wat kan wijzen op inflammatie en weefselbeschadiging. Bij klinisch onderzoek vindt men voornamelijk stijfheid en een verminderde Range Of Motion (ROM) door de pijn en pijnlijke palpatie van weke delen (Sterner & Gerdle, 2004). Radiologische onderzoeken dienen enkel voor het uitsluiten van fracturen, dislocaties of om neurologische tekens te onderzoeken (Ferrari, 2002).

8

1.4.2. Herstel van acute whiplash Bij een normaal genezingsproces kan 75% van de slachtoffers na een maand weer normaal functioneren. Wanneer mensen na 3 weken nog klachten ondervinden is er sprake van vertraagd herstel en als het langer dan 6 maanden aanhoudt is er sprake van chroniciteit van WAD (Mayou & Radanov, 1996). Studies naar de uitkomst op lange termijn bij whiplash en WAD tonen variabele gegevens over het herstel. De meeste studies suggereren persisterende symptomen in 25-40% van de patiënten na 1 jaar terwijl andere studies symptomen vermelden bij 39,6% van de patiënten tot 7 jaar na het ongeval (Rodriquez et al.,2004). Een aantal factoren zijn geassocieerd met vertraagd herstel en volgens een retrospectieve cohortstudie van Dufton et al (2006) zijn dat het vrouwelijk geslacht, oudere leeftijd, initiële intensiteit van de nekpijn, gerechtelijke betrokkenheid en werkstatus bij follow-up. Verschillende studies (Spitzer et al, 1995; Sterner et al, 2003; Herrström et al, 2000; Hartling et al, 2002, Kasch et al, 2001) tonen aan dat 5 tot 8% van de patiënten majeure problemen hebben die hun werkvermogen beperken.

1.4.3. Risicofactoren en oorzaken van chronische whiplash In de literatuur wordt er geen duidelijke oorzaak aangegeven voor de evolutie van een whiplash naar chroniciteit. Er zijn wel een aantal theorieën en aspecten voor de verklaring, die reeds onderzocht werden. Vanaf het moment dat chronische whiplash als een ziekte erkend werd, werd er een premorbide psychische factor gesuggereerd (Miller, 1961). Maar Lee et al (1993) zeggen dat de angst en depressie bij whiplashpatiënten meer een gevolg is van de chronische pijn dan van een predisponerende conditie. Spieren zouden wel een rol spelen bij whiplashpijn en tekenen van spierschade zoals zwelling van de m. Sternocleidomastoideus en spasmen in de nek- en schouderspieren werden al gevonden (Jeffreys, 1980). De nociceptieve barrière van de spieren kan leiden tot een centrale hyperexcitabiliteit van de neuronen van de dorsale hoorn (Hoheisel et al, 1997), 9

wat chronische pijn kan veroorzaken nadat de weefselschade reeds verdwenen is. Koelback et al0 deden in 1999 een studie waarbij ze een experimentele pijn toedienden aan whiplashpatiënten door hypertone saline te injecteren in spieren. Ze vonden dat er musculaire hyperalgesie optrad in de nek en de schouderregio, maar ook in verafgelegen gebieden waar de patiënt normaal geen pijn ervaart. Dit zou volgens de onderzoekers een uiting zijn van gegeneraliseerde centrale hyperexcitabiliteit en ondersteunt de hypothese dat centrale pathogenetische mechanismen een rol spelen bij het whiplashsyndroom. Scholten-Peeters et al concludeerden uit hun review in 2003 dat hoge initiële pijnintensiteit een significante prognostische factor is voor persisterende symptomen en dat factoren zoals hoge leeftijd, aantal initiële lichamelijke symptomen, vroege ontwikkeling van hoge rugpijn en stoornissen in bovenste ledematen en ogen (Hartling et al., 2002) alsook zelfredzaamheid in een vroeg stadium (Kyhlback et al, 2002) en vrouwelijk geslacht, lage opvoeding en voorafgaande nekpijn (Sterner et al, 2003) een minderwaardige rol spelen. Het belang van de pijnintensiteit blijkt ook uit de sterke correlatie tussen de uitkomst en hoge SF-36 scores voor “Bodily Pain and Role Emotional” en met de variabiliteit in de Multidimensional Pain Inventory (MPI) (Olsson et al., 2002; Gun et al, 2005) Ook daarom wordt de Neck Pain Disability (NPD), al dan niet in combinatie met het bepalen van de Fear of Movement, gebruikt om beperkingen op 6 maanden te voorspellen (Nederhand et al, 2003).

1.5. Chronische whiplash 1.5.1. Kliniek bij chronische whiplash Het meest voorkomende symptoom blijft ook in de chronische fase pijn (Sterner & Gerdle, 2004). Op het vlak van bewegingsuitslag vermelden verschillende auteurs dat er in de chronische fase een gedaalde actieve ROM is (Antonaci et al, 2002; Dall’ Alba et al, 2001; Klein et al, 2001). Verschillende studies, die allemaal gebruik maakten van oppervlakte EMG, toonden aan dat whiplashpatiënten een verhoogde spieractiviteit of verminderde mogelijkheid tot relaxeren 10

van de spieren vertonen (Nederhand et al, 2000, 2002; Fredin et al, 1997). Ze definieerden de verminderde mogelijkheid tot spierrelaxatie als een ‘cervicale spierdisfunctie’. Ze vonden echter dat deze cervicale spierdisfunctie niet enkel voorkomt bij whiplash, maar algemeen voorkomt bij chronische nekpijn. In de studie van Nederhand et al uit 2002 worden de abnormaliteiten in spierresponsen uitgelegd door het cognitief-gedragsmodel van ‘fear of movement/ (re)injury’ dat zegt dat patiënten schrik hebben van beweging en fysieke activiteit omdat het (opnieuw) letsels zou veroorzaken, wat onterecht is. Dit leidt tot bescherming van het gewonde gebied en tot een verminderde mogelijkheid om spieren te ontspannen. Op neurologisch niveau worden er gevoelsstoornissen gevonden in het bovenste lidmaat en in het gezicht (Knibestöl et al., 1990). Irritatie van de plexus brachialis en symptomen van radiculaire irritatie worden vermeld in de acute fase en worden geassocieerd met slechte prognose (Ide et al, 2001; Radanov et al., 1994). Disfuncties in de oogbewegingen kunnen voorkomen en kunnen blijven persisteren of kunnen zich na een tijdje beginnen ontwikkelen (Hildingsson et al., 1993). Psychologische problemen en posttraumatische stress kunnen na de actieve fase nog maanden blijven (Mayou, 1995; Jaspers, 1998).

1.5.2. Gevolgen van chronische whiplash De meerderheid van de patiënten met chronische whiplash behoort tot de actieve, werkende bevolking, waardoor het syndroom niet enkel een persoonlijk lijden inhoudt, maar ook een socio-economisch probleem is (Barnsley et al, 1994). Woodhouse en Vasseljen (2008) voerden een onderzoek naar defecten in motorische controle bij whiplashpatiënten vergeleken met patiënten met chronische niet-traumatische nekpijn en met een gezonde controlegroep. Ze vonden in beide groepen met chronische nekpijn een verandering in bewegingspatronen en in motorisch controle. Hiervoor werden geen verschillen gevonden tussen de patiënten met nekpijn door whiplash of zonder trauma.

11

1.6. Behandeling 1.6.1. Acute whiplash a.

Algemeen

Vroeger bestond de algemene behandeling van acute whiplash uit immobilisatie van de cervicale wervelzuil met een zachte halskraag en inname van NSAID (Spitzer et al, 1995; Peeters et al., 2001). Deze behandeling met immobilisatie is gebaseerd op de gedachte dat de onderliggende pathologie een distorsie van de facetgewrichtjes is (Giebel, 1966; Gibson, 1974). Enkele studies op lange termijn hebben aangetoond dat 30-66% van de patiënten persisterende symptomen (langer dan zes maanden) vermelden na immobilisatie met een zachte halskraag, wat suggereert dat immobilisatie niet bruikbaar is in de acute fase van whiplash (Norris & Watt, 1983; Hildingsson & Toolanen, 1990; Radanov et al., 1993). Borchgrevink et al (1998) suggereerden dat snelle mobilisatie leidt tot beter resultaat en dat rust en beperken van bewegen het herstel kan verhinderen. Rosenfeld et al. (2003) volgden 97 patiënten gedurende 3 jaar terwijl de ene groep een snelle interventie met actieve cervicale rotaties kreeg en de andere groep een standaardbehandeling met initieel rust, zachte kraag en graduele zelfmobilisatie. De eerste groep had een significant gedaalde pijnintensiteit en werkonbekwaamheid van 6maand tot 3 jaar en hadden na 3 jaar ook een even goede cervicale mobiliteit als een gezonde controlegroep. Whiplashpatiënten hebben abnormale patronen in spieractiviteit en een slechte houding (hyperlordose) van de cervicale wervelzuil om de pijn te vermijden of te verminderen (McKinney, 1994; Nederhand et al, 2003). Als deze houding blijft gedurende een lange periode kan pijn opkomen door de onnatuurlijke belasting op spieren en gewrichten (Basler, 1994; McKinney, 1994). Kinesitherapie met actieve oefeningen kan een rol spelen in het vermijden van onnatuurlijke houdingen en in het bevorderen van het herstel van de normale cervicale functies (Vassiliou et al, 2006). Verschillende studies tonen aan dat actieve therapie betere resultaten levert dan immobilisatie en passieve therapie (Verhagen et al, 2004; Vassiliou et al., 2006, Mealy et al, 1986; Mc Kinney, 1989; Bonk et al, 2000; Rosenfeld et al, 2003 en Crawford et al.,2004).

12

De QTF aanbevelingen op vlak van rust zijn dat het voor graad I niet nodig is en dat het bij graad II niet meer dan vier dagen nodig is (Spitzer et al., 1995). Indien medicamenteuze pijnstilling nodig is mag men bij graad I analgetica innemen, bij graad II mag men nietopioïde analgetica en NSAID innemen maar niet langer dan drie weken en bij graad III mag men indien nodig opioïde analgetica nemen voor een beperkte periode. In de acute fase moeten geen spierontspanners genomen worden en ook het gebruik van psychofarmaca wordt afgeraden.

b.

KNGF richtlijnen

KNGF is de Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie. De KNGF richtlijnen richten zich op een bepaalde aandoening of klacht en beschrijven kwalitatief goed fysiotherapeutisch handelen. Ze gelden als leidraad en zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’. Ook voor de behandeling bij whiplash werden richtlijnen opgesteld en deze worden weergegeven in tabel 3 (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), 2009).

Tabel 3: KNGF richtlijnen

Fase 1

0-4dagen

Belasting verlagen: pijnreductie en informeren, cervicale bewegingen in comfortabele ROM aan een hoge frequentie en lage dosage.

Fase 2

4dagen-3weken

Opbouw belasting: functies verbeteren, terugkeer naar normale activiteitsniveau bevorderen door oefeningen, informeren en voorkomen bewegingsangst.

Fase 3

3weken-6weken

Normaal herstel: informeren, verbeteren functie (stabiliteit, kracht, aandacht, concentratie, houding), activiteit en participatie. Uitblijvend herstel belasting doseren en aandacht voor gedachten en bewegingsgedrag.

Fase 4

6weken-3maand

Normaal herstel: verdere opbouw belasting, informeren, activiteit en participatie verhogen. Uitblijvend herstel: belasting doseren en leren controle krijgen over pijn en opstoten en nut van graduele oefentherapie uitleggen.

Fase 5&6

>3maand

zoals in fase 4, gradueel activiteitsniveau opbouwen met nadruk op zelfredzaamheid en positief denken over pijn.

13

1.6.2. Chronische whiplash Voor de behandeling van chronische whiplashpatiënten is nog geen exacte evidentie gevonden. Een review van Peeters et al. (2001) toonde een lage effectiviteit aan voor de conservatieve therapie en dat actieve interventies meer effectief zouden zijn. De QTF raadt aan dat de behandeling van chronische patiënten een multidisciplinair karakter moet hebben en dat dit moet gestart worden tijdens de subacute fase, binnen 3 maanden na het trauma (Spitzer et al, 1995). Het doel van de behandeling is om verbetering te bekomen van de gezondheidsstatus en de kwaliteit van het leven door de intensiteit en de duur van de symptomen te verminderen. Het succes op vlak van functioneren en gezondheid is beïnvloed door de onderliggende stoornis of ziekte, maar ook door persoonlijke en omgevingsfactoren (Atherton et al, 2006). Men grijpt hier terug naar het ICF-kader (WHO, 2001), dat volgens Schmitt et al (2008) een goed model is om het natuurlijk verloop en de potentiële prognostische factoren bij whiplash te beoordelen. Vendrig et al. (2000) bestudeerden patiënten die meer dan 6 maanden chronische pijn hadden door whiplash en niet meer werkten. Na een oefenprogramma van vier weken en extensieve reëducatie van de manier waarop ze dachten over pijn en hoe ze reageerden op die pijn, gingen 92% van de patiënten terug werken en had 81% van de patiënten na het programma geen verdere behandeling meer nodig.

1.6.3. De invloed van chronische pijn op spierniveau Er bestaan verschillende modellen over chronische pijn die zowel een biologisch, psychologisch en sociaal luik combineren (Turk, 1996). Een raakpunt in de modellen is de abnormale activatie van de spieren als antwoord op de pijn (bv. Hasenbring, 1999; Vlaeyen et al., 1995). De patiënten hebben een veranderde spieractivatie om pijn te voorkomen en vermijden bewegingen die geassocieerd worden met pijn. Dit kan zich uiten in een vermijding van het activeren van de spieren of in een verstijving van de gewrichten door de constante activatie van de omliggende spieren. Nederhand et al. onderzochten in 2000 de spieractivatiepatronen bij chronische whiplashpatiënten tijdens een belastende unilaterale manuele taak en vergeleken deze met 14

die van gezonde proefpersonen. Het grootste verschil dat gevonden werd is de verminderde mogelijkheid tot het relaxeren van de m. Trapezius na de fysieke taak. In een volgende studie in 2002 vergeleken ze patiënten met whiplash met patiënten met nekpijn die niet veroorzaakt werd door een acceleratie-deceleratie trauma. Er werd geen significant verschil gevonden wat aantoont dat het verminderd relaxatievermogen niet specifiek is voor whiplash maar een algemeen symptoom is bij chronische pijn.

2.

MYOFEEDBACK

2.1. Behandeling met behulp van myofeedback Om spierspanning te reduceren kan feedback gegeven worden wanneer de spieractiviteit een bepaald niveau (Root Mean Square, RMS) overschrijdt. Men baseert zich hiervoor op de Cinderella hypothese (Hägg., 1991) die een tekort aan voldoende spierrelaxatie vooropstelt als verklaring voor het ontwikkelen en aanhouden van pijn bij weinig belastende jobs. Aanhoudende spieractiviteit, zelfs van lage intensiteit, kan leiden tot homeostatische verstoringen van de geactiveerde motorunits door invloed op de doorbloeding waardoor spiervezels minder zuurstof ontvangen en afvalstoffen minder verwijderd worden (Visser & Van Dieën, 2006). Daardoor kan na verloop van tijd vermoeidheid, stijfheid en pijn ontstaan. Het Henneman principe (Henneman et al, 1965) stelt dat er een vaste volgorde is in het rekruteren en derekruteren van motor units bij herhaalde spieractivatie. Het linkt onvoldoende rust in spieren aan schade aan spiervezels van de vroeg gerekruteerde Cinderella motorunits (Type 1 laagdrempelige motorunits), wat resulteert in pijn of myalgie (Hagg, 1991; Hägg & Åström, 1997; Veiersted, 1994). Dus de Cinderella hypothese stelt dat lange activatie zonder voldoende spierrelaxatie kan resulteren in spiervezelschade en spierpijn. De Cinderella-hypothese wordt in het Nederlands ‘Assepoesterhypothese’ genoemd omdat bij lage belastingen van lange duur continu dezelfde spiervezels geactiveerd worden (Assepoester) terwijl de andere spiervezels niks doen (de stiefzussen) (http://nl.wikipedia.org/wiki/Repetitive_strain_injury).

15

Verschillende studies tonen het verband tussen afwezigheid van perioden van complete spierrust en myalgie, voornamelijk bij de m. Trapezius pars descendens (bv. Sandsjö et al, 2000; Veiersted et al, 1993; Lundberg, 1999). Een Europese actie “Procid” heeft de valide wetenschappelijke basis aangetoond voor deze hypothese (Christensen & Sjogaard, 1999; Sandsjö & Kadefors, 2001). Naast een uitleg voor de ontwikkeling van spierpijn is het ook een vertrekpunt voor de preventie en behandeling van computerwerk gerelateerde myalgie door te werken op normalisatie van de spieractivatiepatronen

met

voldoende

rust.

Een

methode

om

een

aangeleerd

spieractivatiepatroon te veranderen is myofeedback. Door correcte feedback over spieractivatie zullen personen ervan bewust worden en zo de mogelijkheid krijgen om verkeerde spieractivatiepatronen te vermijden, wat zou bijdragen tot herstel (Hermens & Hutten, 2002). Bij traditionele myofeedbacktraining wordt feedback gegeven wanneer de spieractiviteit boven een zeker niveau gaat, met als doel de spieractivatie te verminderen. Maar aangezien de Cinderella hypothese zegt dat spierrelaxatie meer relevant is dan spieractivatie, zou een myofeedbackinterventie met als doel spierrelaxatie te vermeerderen, nuttiger zijn (Nord et al, 2001; Faucett et al, 2002). Dit gaf aanleiding tot het ontstaan van Cinderella-gebaseerde myofeedbacktraining. Een Cinderella-gebaseerd myofeedbacksysteem (zie figuur 2) werd ontwikkeld en bestaat uit een harnas (zie figuur 3) waarin droge oppervlakte-elektroden verwerkt zijn en een feedbacktoestel dat er mee verbonden is. Het toestel wordt rond de middel gedragen en geeft feedback door een vibratie en zacht geluid wanneer de spierrelaxatie onvoldoende is. Dit systeem is ambulant zodat de patiënten het onder hun kleren kunnen dragen. Een betrouwbaarheidsstudie van Hermens en Hutten in 2002 waarbij een groep met werkgerelateerde nekklachten het systeem gedurende 4 weken gebruikt heeft toonde significant gedaalde pijnintensiteit en discomfort en veranderde spieractivatiepatronen. De effecten waren ook na vier weken nog aanwezig. Deze studie had wel geen controlegroep en werkte met korte follow-up waardoor verder onderzoek aangewezen is. Ze concludeerden dat het myofeedbacksysteem helpt om personen bewust te maken van hun spieractivatie en dat myofeedback een potentieel waardevol instrument is in de preventie en de behandeling van myalgie, gerelateerd aan computerwerk. 16

Figuur 2: RSMT

Figuur 3: Myofeedbacksysteem

2.2. Voor-en nadelen van myofeedback Het nadeel aan de myofeedback behandeling zoals hierboven beschreven is dat de therapeut de sEMG data manueel moet downloaden waarvoor wekelijkse in vivo consultaties nodig zijn. Daarom werd myofeedback training verder ontwikkeld tot opafstand gesuperviseerde myofeedback of Remotely Supervised Myofeedback Treatment (RSMT) waarbij sEMG data automatisch gedownload kan worden op een beveiligde server en zo uitgebreider toegankelijk is voor de therapeuten. Dit geeft de mogelijkheid om de wekelijkse consultaties te vervangen door een e-consultatie (Huis in’t veld et al., 2007). Het zou de efficiëntie en de effectiviteit van de gezondheidszorg verberen. De onderzoekers deden onderzoek naar de attitude ten opzichte van deze behandelwijze. Ze vonden positieve resultaten bij zowel patiënten als therapeuten. Verschillende patiënten gaven aan dat ze zouden deelnemen aan RMST maar gaven geen positieve attitude ten opzichte van conventionele myofeedback. Als mogelijke verklaring geven ze een verbeterde technische betrouwbaarheid van RMST ofwel het feit dat patiënten consultaties op afstand verkiezen boven in-vivo contacten omdat het tijdsbesparend is. De therapeuten benadrukten het belang van non-verbale communicatie en fysieke interactie in RSMT. In een latere studie naar de technische betrouwbaarheid, voldoening bij de patiënt en klinische veranderingen bij RSMT konden ze aantonen dat er voldoende sEMG data mee kon verzameld worden en dat proefpersonen tevreden waren met de gebruiksvriendelijkheid (gemakkelijk instructies opvolgen) en de bruikbaarheid (tijdssparend karakter). Wel waren proefpersonen minder tevreden over de technische functionering (bluetooth verbinding, energieverbruik, myofeedback uitrusting). 80% van hun proefpersonen vermeldde na vier 17

weken een klinisch relevante vermindering in pijnintensiteit en lagere niveaus van beperkingen waren klinisch relevant bij 50% van de proefpersonen. Ook na 1 maand followup waren dezelfde zaken aanwezig bij 38-63% van de proefpersonen, terwijl dit bij de studies met in-vivo consultaties maar het geval was bij 30-50%. Deze resultaten tonen aan dat RSMT tenminste even effectief is als de conservatieve myofeedback (Huis in’t veld et al., 2008). Daarvoor zijn verschillende mogelijke verklaringen zoals meer informatie over de prestaties, wat samen met de kennis van resultaten belangrijk is in motorisch leren en een motiverende rol heeft.

3.

EMG ALS BASIS VOOR MYOFEEDBACK

3.1. Definitie Volgens Basmajian en De Luca (1985) wordt elektromyografie gedefinieerd als een experimentele techniek die zich bezighoudt met de ontwikkeling, opname en analyse van myo-elektrische signalen, die gevormd worden door fysiologische veranderingen in de toestand van spiervezelmembranen. Skeletale spieractiviteit is geassocieerd met elektrische processen. Bio-elektrische signalen, gegenereerd door spieren, kunnen opgenomen worden met elektroden in de spier of dichtbij de spier. EMG is de som van alle elektrische signalen geproduceerd door alle actieve spiervezels in de actieve spieren en wordt beïnvloed door de afstand tussen de actieve vezels en de elektroden. De vezels die het dichtst bij de elektrode gelegen zijn, dragen het meest bij aan de EMG. Daardoor kan EMG gebruikt worden om informatie te bekomen over individuele spieren (Roeleveld, 1997).

3.2. EMG-signalen Wanneer spieren actief zijn, treden korte voorbijgaande positieve veranderingen op in het transmembaanpotentiaal. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door veranderingen in de permeabiliteit van het vezelmembraan voor de ionen Kalium en Natrium. De basis van een actiepotentiaal is een stijging in de membraangeleiding voor natrium, veroorzaakt door membraandepolarisatie over een zekere drempel, gevolgd door een uitvloei van Kalium, dat 18

bijdraagt tot een repolarisatie van het membraan. De intracellulaire actiepotentialen veroorzaken extracellulaire potentiaalveranderingen, die geregistreerd kunnen worden door extracellulaire elektroden (Rosenfalck, 1969; Griep et al., 1982). De amplitude, duur en geleidingssnelheid van de actiepotentialen zijn gerelateerd en afhankelijk van de diameter en het type van de spiervezel (Hakansson, 1956; Wallinga-de Jonge et al. 1985, Andreassen & Arendt-Nielsen, 1987). Om een beweging te genereren activeert het centrale zenuwstelsel een groep spiervezels via α-motorneuronen. Dit is de functionele eenheid van een beweging en wordt motor unit (MU) genoemd (Sherrington, 1929). Het aantal spiervezels geïnnerveerd door een motorneuron, of de innervatie ratio, varieert tussen spieren en ook tussen de motor units van een spier (Eccles & Sherrington, 1930; Feinstein et al. 1955). Biomechanisch kunnen spiervezels een lange of een korte tijd tot piekspanning hebben gedurende een maximale isometrische contractie (traag, type 1; snel, type 2) (Saltin & Gollnick, 1983). Het vezeltype is hoofdzakelijk bepaald door het centraal zenuwstelsel waardoor alle spiervezels in een bepaalde MU dezelfde histochemische en biomechanische karakteristieken hebben. Wanneer een MU één maal geactiveerd is, wordt er een zogenaamde twitch gegenereerd waarin kracht snel opgebouwd wordt om terug exponentieel af te nemen. Gedurende een vrijwillige contractie transporteert een zenuwvezel een reeks van veel opeenvolgende impulsen. Als het aantal impulsen per seconde (firing rate) gestegen is, gaan de individuele MU twitchen samenkomen en zal er een vloeiende contractie gegenereerd worden (Roeleveld, 1997). Het centrale zenuwstelsel zorgt voor de motorische controle van een spier door de regulatie van het aantal actieve MUs en hun vuurfrequentie. Het aantal Motor Unit Action Potentials (MUAPs) per seconde, of de MUAP rate (MR) is de som van de vuurfrequenties van alle actieve MUs (Kallenberg & Hermens, 2006). In biomechanische studies worden de MUAPs van alle actieve MUs, waarneembaar door de elektrode, gesuperponeerd en bekeken als een bipolair signaal met symmetrische verdeling van positieve en negatieve amplitudes. Dit wordt een interferentiepatroon genoemd en wordt voorgesteld in figuur 4 (Basmajian & De Luca, 1985).

19

Figuur 4: superpositie van MUAPs resulterend in een elektromyogram (Basmajian & De Luca, 1985)

De potentiële veranderingen veroorzaakt door de spieractiviteit kunnen opgenomen worden door een elektrode te plaatsen in de spier (naald EMG) of op de huid boven de spier (surface EMG). De totale elektrische activiteit gegenereerd over een zekere periode is gerelateerd aan de totale hoeveelheid gerekruteerde MUs en de activatiesnelheid. De gemeten EMG is dus afhankelijk van de totale activiteit binnen het gezichtsveld van de elektroden (Roeleveld, 1997). Een ongefilterd en onverwerkt signaal, bestaande uit gesuperponeerde MUAPs wordt een ruw EMGsignaal genoemd. Bij een ontspannen spier kan een baseline EMG gezien worden die vrij is van storing en gemiddeld niet hoger is dan 3-5 microvolt. Ruwe sEMG signalen kunnen variëren tussen –5000 microvolts en +5000 microvolts en hebben frequenties tussen 6 en 500Hz met de beste power tussen ongeveer 20 en 150Hz (Konrad, 2005). EMG

signalen

kunnen

beïnvloed

worden

door

verschillende

storingen

zoals

weefselkenmerken, fysiologische crosstalk, veranderingen in geometrie tussen spierbuik en elektrodeplaats, extern geluid en kwaliteit van het materiaal. De elektrische geleiding in het lichaam varieert met weefseltype, dikte, fysiologische veranderingen en temperatuur en is individueel verschillend. Crosstalk gebeurt wanneer de signalen van naburige spieren ook gedetecteerd worden door de elektroden en zo het signaal van de gewenste spier kunnen beperken. De SENIAM aanbevelingen voor elektrodenplaatsing kunnen helpen om storingen te beperken (Konrad, 2005; Gerdle et al, 1999).

20

3.3. sEMG Oppervlakte EMG of Surface EMG (sEMG) is een niet-invasieve techniek om de spieractiviteit te meten waar oppervlakte-elektroden geplaatst zijn op de huid over een spier of een spiergroep (Hermens et al., 2000). Omwille van het niet-invasieve karakter en het gemakkelijke gebruik wordt sEMG veel gebruikt in ergonomische studies om de biomechanica in de nek- en schouderregio te onderzoeken (Mathiassen et al, 1995). Daarbij wordt het voornamelijk gebruikt als indicator voor de initiatie van spieractiviteit, als index voor vermoeidheid van de spier en om informatie te bekomen over de krachtsverdeling, zowel van individuele spieren als van spiergroepen (De Luca, 1993). In een review van Farina et al. (2004) werd geschreven dat globale karakteristieken van sEMG, zoals amplitude en power spectrum, afhankelijk zijn van membraaneigenschappen van de spiervezels en van de timing van de MUAPs. Zo geeft sEMG zowel perifere als centrale eigenschappen van het neuromusculair systeem weer. Het sEMGsignaal is afhankelijk van de eigenschappen van de elektroden en hun interactie met de huid, van de versterker en van de omzetting van de digitale naar de analoge vorm en de opslag ervan (Day, 2003). De kwaliteit van het EMG is beschreven als de ratio tussen het gemeten EMG signaal en de ongewilde storing van de omgeving. Bij het gefilterde sEMG signaal is er verlies aan informatie, wat de interpretatie van het signaal bemoeilijkt. Maar sEMG heeft verschillende detectiepunten en geeft een globaal zicht op de elektrische spieractiviteit, wat niet kan behaald worden bij naald EMG. Daarnaast laat het gebruik van arrays een schatting van de geleidingssnelheid van de spiervezel en van anatomische eigenschappen van de motor units toe (Merletti et al, 2004). De informatie omtrent de tijd geeft een volledige beschrijving van het interpuls interval, van de vuurfrequentie en synchronisatiekenmerken. De morfologie van de vormen van de MUAPs geeft informatie over de anatomie en de gezondheid van de spiervezels (De Luca et al, 2006). Oppervlakte-elektroden zijn altijd tenminste enkele millimeters verwijderd van de dichtstbijzijnde actieve vezels, waardoor MUAPs opgenomen zullen worden met een relatief lage spatiële resolutie vergeleken met invasieve naald EMG (Nandedkar & Stalberg, 1983; Nandedkar et al, 1985). Dit kan de detectie van MUs belemmeren. Daarnaast varieert de 21

afstand tussen de actieve MUs en het huidoppervlak. Dit kan de interpretatie van de amplitude en de vorm van MUAPs bemoeilijken. SEMG heeft enkele pertinente voordelen tegenover naald EMG: het is minder pijnlijk voor de patiënten, het is gemakkelijk bruikbaar bij kinderen en het geeft de kans om de EMG activiteit op verschillende plaatsen tegelijk te bestuderen. Het is mogelijk om geïsoleerde MUs direct te bestuderen met oppervlakte-EMG, maar dit is gelimiteerd tot zeer lage contractieniveaus (Gydikov & Kosarov, 1972; Gydikov et al, 1972; Gydikov 1981; Sollie et al, 1985).

3.4. Parameters 3.4.1. RMS en RRT Belangrijke parameters afkomstig van sEMG zijn de Root Mean Square (RMS), om de relatieve spieractiviteit te meten, en de Relatieve Rust Tijd (RRT) per minuut om de hoeveelheid relaxatie in de spier te meten (vb. Hansson et al, 2000). RRT beschrijft de intervalfracties waarbij de EMG amplitude onder een vooraf bepaalde drempel gaat, ook EMG gaps genoemd. Onderzoek heeft aangetoond dat een tekort aan neuromusculaire relaxatie, wanneer RRT te kort is of wanneer er teveel gaps zijn, kan bijdragen tot de ontwikkeling van chronische pijn (Hägg, 1997). RRT kan daardoor een goeie biofeedback variabele zijn om de patiënt informatie te geven over de noodzaak om een spier te ontspannen.

3.4.2. Gebruik De algemene bevinding in het gebruik van deze sEMG amplitude parameters is dat er een grote intra- en intersubject variabiliteit is waardoor het moeilijk is om patronen van spieractiviteit te vergelijken in herhaalde metingen en tussen verschillende personen. (Hermens & Vollenbroek-Hutten, 2004). Deze variabiliteit kan te wijten zijn aan de variabiliteit in uitrusting, in de methode van toepassing en in de variabiliteit in individuele anatomie en fysiologie. Ook crosstalk kan een oorzaak zijn en Hermans & Spaepen (1997) 22

toonden aan dat crosstalk bij de M. Trapezius pars descendens voornamelijk afkomstig is van de m. Trapezius pars ascendens. Hermens en Hutten (2004) hebben een studie gedaan met als doel de variabiliteit van RMS en RRT tijdens een typtaak, veroorzaakt door verplaatsing van elektroden, te onderzoeken. Ze konden aantonen dat de intrasubject variabiliteit hoog (42%) is voor RMS en lager voor RRT. In hun onderzoek gingen ze ook het effect van normalisatie op deze parameters na. Ze vonden bij de RMS waarde dat de intrasubject variabiliteit daalt (33%), maar de intersubject variabiliteit niet. Bij RRT was er geen effect. Om deze variabiliteit te doen dalen zijn de Europese SENIAM-richtlijnen ontwikkeld die verder besproken zullen worden (Hermens et al, 1999). Er werd ook voorgesteld om de parameters te normaliseren met een submaximale referentiecontractie. Voor RMS gebeurt normalisatie door de RMS waarde gedurende een taak te delen door de waarde tijdens een referentiecontractie (Mathiassen et al, 1995). Voor RRT bereikt men normalisatie door het gebruik van een genormaliseerde drempel aan een percentage van RMS van een referentietaak (Hansson et al, 2000; Hägg, 1997; Veiersted et al, 1993).



RMS

Met RMS waarden moet opgelet worden bij individuele follow-up en ook bij diagnostische doelen wanneer groepen vergeleken worden. Farina et al (2002) konden aantonen dat er veranderingen van 100% kunnen optreden in de RMS waarden wanneer elektroden verplaatst worden in de richting van de spiervezels. Dit komt vooral door het kruisen van de motor eindplaat zone, wat een grote daling in RMS veroorzaakt. RMS is niet alleen afhankelijk van het activiteitsniveau van de spier (Hof & van der Berg, 1981), maar ook van andere factoren zoals spierlengte (Heckathorne & Childress, 1981), vermoeidheid (vb. De Luca, 1984) en temperatuur (Mucke & Heuer, 1989). Daarom is deze parameter van de actieve status meestal gebruikt op een kwalitatieve manier (Van der Helm, 1994).

23



RRT

Dit is voornamelijk een tijdsparameter die gebruik maakt van een drempelwaarde voor de amplitude en is daarom alleen gevoelig voor fluctuaties in amplitude rond die drempel. Doordat RRT minder gevoelig is aan elektrodeverplaatsing is het een geschikte parameter voor individuele follow-up onderzoeken en voor toepassingen zoals myofeedback. Het moet voorzichtig gebruikt worden bij het vergelijken van twee groepen door de grote intersubject variabiliteit.

3.5. Seniam aanbevelingen ‘Surface EMG for non-invasive Assessment of Muscles’ (SENIAM) is een Europees initiatief dat opgestart werd in 1996. Dit project had twee doelen, namelijk kennis en ervaring over sEMG uitwisselen tussen verschillende landen en aanbevelingen ontwikkelen over items om een betere uitwisseling van data, verkregen door sEMG, mogelijk te maken. Verschillende aanbevelingen voor het gebruik van bipolaire sEMG sensoren werden opgesteld (Hermens et al, 2000). 

De grootte van de elektroden is niet meer dan 10mm.



De inter-elektrodenafstand is 20mm tussen de centra van de geleidende gebieden van de elektroden. Maar voor kleine spieren mag de afstand niet groter zijn dan een vierde van de spiervezellengte.



De oriëntatie van de elektroden loopt best parallel met de spiervezels.



Het materiaal, dat het contact maakt met de huid, moet zorgen voor een goed contact tussen huid en elektrode, voor een lage elektrode/huid impedantie en voor een stabiel gedrag in de tijd. Daarom worden voorgegelde Ag/AgCl elektroden aangeraden.



Voor de constructie wordt aanbevolen om een vaste inter-elektrode afstand te nemen, licht materiaal te gebruiken en de kabels te fixeren met behulp van tape of elastische banden.



De beste locatie is halfweg tussen de distale motorische eindplaatzone en de distale pees en weg van de grens met ander subdivisies of spieren. Zowel Mesin et al. (2008) als Beck et al. (2008) en Rainoldi et al. (2000) schreven dat de innervatiezone vermeden moest worden bij de elektrodenplaatsing. In dynamische omstandigheden 24

beweegt de innervatiezone onder de huid en als het de elektroden raakt kan het veranderingen

in

EMG

amplitude

veroorzaken

die

gemakkelijk

verkeerd

geïnterpreteerd kunnen worden als verandering in het spieractiviteitsniveau (Kiryu et al, 1996; Martin & MacIsaac, 2006; Schulte et al, 2004). Daarom is het belangrijk om in dynamische condities te verifiëren dat de innervatiezone de detectie-elektroden niet raakt gedurende de volledige ROM. De referentie-elektrode moet geplaatst worden op een plaats waar het risico op verstorende signalen minimaal is, namelijk op een elektrisch inactief weefsel.

4.

eHEALTH

4.1. Definitie en toepassing eHealth

is

een

verzamelnaam

voor

het

gebruik

van

nieuwe

informatie-

en

communicatietechnologie om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren. Deze nieuwe technologieën kunnen op verschillende niveaus een rol spelen in de gezondheidszorg. Het is belangrijk in de preventie, diagnose, behandeling, controle en beheer van gezondheid en leefgewoonten. eHealthtoepassingen kunnen globaal gezien onderverdeeld worden in drie groepen: 

e-zorg of Telemedicine waarbij men gebruik maakt van de nieuwe technologieën voor het stellen van een diagnose, voor therapie en verzorging. Hieronder vallen ook Telemonitoring en Teletreatment, die in dit onderzoek gebruikt worden. Met Telemonitoring bedoelt men het gebruik maken van persoonlijke draagbare en op afstand controleerbare systemen voor de bewaking en de ondersteuning van de gezondheidstoestand

van

patiënten.

Met

Teletreatment

bedoelt

men

dat

behandelingen die aanvankelijk intramuraal gebeurden, nu in de thuissituatie, van op afstand, mogelijk zijn, zonder fysische aanwezigheid van de hulpverlener. 

e-zorgondersteuning: dit biedt voordelen voor de administratie, management, financiën en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Voorbeelden van deze toepassingen zijn de elektronische patiëntendossiers, elektronische voorschrijfsystemen en de systemen om online afspraken te maken. 25



e-public health: Hiertoe behoren onder andere e-preventie, zoals het bepalen van risicogroepen via het internet en e-gezondheidsvoorlichting, waarbij medische informatie beschikbaar is op het internet en gezondheidsopvoeding.

Volgens de literatuur heeft eHealth verschillende voordelen (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2002; Europadecentraal, 2009). Het zorgt voor een betere overdracht van gegevens en informatiedoorstroming en verbetert de interactie en communicatie tussen patiënten, zorgverleners en gezondheidsinstellingen. Daarnaast kan het leiden tot lagere kosten en kan het voordelen bieden voor de maatschappij dankzij een betere toegang tot de zorg en een hogere kwaliteit van de gezondheidszorg aangezien patiëntgerichtheid, efficiëntie en productiviteit verbeterd worden.

4.2. Telemedicine Twee grote ontwikkelingen beïnvloeden de manier waarop gezondheidszorg in de toekomst zal geleverd worden. Als eerste ontwikkeling is er het groeiend aantal ouderen en chronisch zieken en het dalende aantal gezondheidsmedewerkers. Daarnaast is er de gestegen hoeveelheid informatie die patiënten ter beschikking hebben, wat gezondheidszorg lijkt te veranderen in een vraaggericht proces naar de noden van de patiënt (Dutch Ministry of Health Welfare and Sport, 2004; US Department of Health and Human Services, 2007). Telemedicine begrenst een grote variatie aan communicatietechnologieën die belooft de toegang tot medische zorg en de efficiëntie in de voorziening te verbeteren. Het geeft de mogelijkheid om afstand als belemmering voor medische zorg te elimineren. Om deze technologieën systematisch te evalueren suggereerden DeChant et al (1996) een aanpak in stadia. Hiertoe behoren zowel opvattingen over toegankelijkheid, kwaliteit en kost bij het beoordelen van discrete toepassingen van Telemedicine als de implicaties ervan voor de algemene efficiëntie en kwaliteit van de gezondheidszorg. Ze meenden dat de evaluatie moet gebeuren volgens drie assen en beschreven vijf stadia (DeChant et al., 2006). Zo zal de reeds besproken RSMT de kwaliteit van de zorg verbeteren omdat het gebeurt in de eigen omgeving van de patiënten waardoor er meer generalisatie is van de effecten. Aangezien de data altijd beschikbaar zijn kunnen therapeuten hun consultaties flexibel 26

voorbereiden. De toegankelijkheid is beter omdat het geografische gebied waarin patiënten zich kunnen bevinden, ongelimiteerd is. De kosten kunnen beperkt worden omdat de consultaties minder tijd (minder verplaatsing) in beslag nemen. Huis in ’t Veld et al. schreven in 2006 een review over de methodologie die gebruikt wordt bij Telemedicine onderzoek bij patiënten met posturale en bewegingsdisfuncties. Ze stellen hierbij dat er algemeen twee modellen van de uiting van zorg op afstand beschouwd kunnen worden,

namelijk

tussen

gezondheidsmedewerkers

onderling

en

tussen

gezondheidsmedewerkers en patiënten op afstand. Tweeëntwintig studies suggereerden dat zorg op afstand acceptabel is voor zowel patiënten als professionals. Maar een duidelijke definitie van de haalbaarheid en voldoening en over hoe het zou moeten gemeten worden is afwezig. Gebaseerd op DeChant et al. zou de technische haalbaarheid en de voldoening beoordeeld worden in de eerste stadia en in de latere stadia wordt het algemene effect van de introductie in het gezondheidssysteem beoordeeld. Daarom raden ze aan om theoretische kaders te formuleren over de effecten van Telemedicine omdat die nog afwezig zijn en verschillen in beide modellen. Ze veronderstellen dat Telemedicine tussen therapeuten als resultaat van het nemen van gezamenlijke beslissingen, primair zou bijdragen aan de toegenomen efficiëntie, bijvoorbeeld door het vermijden van onnodige verwijzingen. De efficiëntie van de gezondheidszorg bij Telemedicine tussen therapeuten en patiënten is primair toegenomen door de gestegen intensiteit van behandelingen in de eigen omgeving van de patiënt.

4.3. Toepassingen van Telemedicine Myotel is dan ook een toepassing van Telemedicine, dat in de revalidatie belangrijk kan zijn onder vorm van Teleconsultatie, Telemonitoring en Teletreatment. Als voorbeeld van Teleconsultatie is door Roessing Research and Development (RRD) een videoconsultatiedienst ontwikkeld waarbij zorgverleners videofragmenten en relevante informatie kunnen versturen via een beveiligde website. Het kan voornamelijk interessant zijn bij onderwerpen waarover schriftelijk moeilijk informatie of feedback gegeven kan worden zoals houdings- en bewegingsproblemen.

27

In 2007 verscheen een systematische review over Telemonitoring bij vier chronische ziekten namelijk longaandoeningen, diabetes, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen (Paré et al., 2007). De conclusies waren dat Telemonitoring beloftevol was en dat het nauwkeurige data zou leveren die even betrouwbaar zouden zijn als data verkregen door face-to-face onderzoek. Er zouden bij gebruik weinig fouten en technische problemen optreden. Telemonitoring zou een positieve impact hebben op attitude en gedrag. Het zorgt voor een actievere deelname van de patiënten, die zich meer bewust zijn en zich meer veilig voelen tijdens hun dagelijkse activiteiten waardoor ze meer gemotiveerd door het leven gaan. Op vlak van Teletreatment toonden enkele casestudies bij neurologische patiënten aan dat er door de behandeling een verbetering optrad op het vlak van functionele beperkingen en dat Teletreatment een hulp kan zijn bij de behandeling van klachten of letsels van het bovenste lidmaat (Reinkensmeyer et al., 2002; Dawson, 2002; Dawson et al., 1999; Forducey et al., 2003). Het H-CAD project (2003-2005) had als doel om de revalidatie van het bovenste lidmaat bij neurologische patiënten in hun eigen omgeving mogelijk te maken (Zampolini et al., 2008). Zo konden patiënten hun oefeningen thuis uitvoeren, hun prestaties konden tegelijkertijd gemeten worden, de bekomen data kon onmiddellijk naar het ziekenhuis verstuurd worden en de patiënten konden via een systeem contact hebben met hun therapeut. De feedback en de evaluatie van de parameters hadden als doel om de patiënt onmiddellijk te informeren over hun prestaties en om het voor de therapeut mogelijk te maken de oefensessie te bekijken. Evaluatie en data-analyse waren positief over gebruiksvriendelijkheid en vooruitgang maar negatief voor esthetiek. Een verdere ontwikkeling van dit systeem werd gebruikt in het Europese HELLODOC project in 2005-2007. De algemene voldoening van zowel patiënten als therapeuten was hoog en het systeem zou ten minste even effectief zijn als een traditionele behandeling. Dezelfde resultaten werden ook gevonden in een studie met chronische patiënten na een beroerte

die

revalideerden

met

AutoCITE

(een

geautomatiseerde

vorm

van

beperkingsgeïnduceerde bewegingstherapie) (Lum et al., 2007) of met mCITE (een gemodificeerde beperkinggeïnduceerde bewegingstherapie)(Page & Levine, 2007).

28

Een ander voorbeeld van onderzoek naar Telemedicine en eHealth is de recente TECNOB studie uit Italië (Castelnuevo et al., 2010). Deze onderzoekt de rol van informatie- en communicatietechnologie bij de behandeling van zwaarlijvigheid bij patiënten met diabetes type II op lange termijn. Resultaten zijn nog niet beschikbaar maar verwacht wordt dat deze zouden bijdragen tot de evidence based kennis over hoe Telemedicine het effect van klinische interventies voor gewichtsverlies op lange termijn zou verbeteren. Daarnaast zouden de resultaten een positieve impact hebben op het theoretisch model achter de traditionele gezondheidszorg en een evolutie promoten richting een gezondheidszorg die overal beschikbaar is. Een voorbeeld van een Teletreatment systeem op musculoskeletaal vlak is het Rutgers & Standford systeem voor de behandeling van hand-, elleboog-, knie- en enkelproblemen (Burdea et al, 2000). Het systeem liet toe dat patiënten oefeningen konden uitvoeren terwijl ze gevolgd werden van op afstand door de therapeuten. Onderzoek toonde aan dat het systeem goed werkt op diagnostisch en onderzoekend vlak en dat de subjectieve evaluatie door de patiënten zeer positief was (Girone et al., 2000). De studie van Heuser et al. (2007) gaf positieve resultaten voor het gebruik van een Rutgers Masters II handschoen thuis na een operatie van carpaal tunnel syndroom. Daarnaast is er ook het Freeband Awareness project uit Nederland. Dit onderzocht en ontwikkelde mobiele toepassingen van Telemonitoring (voor epilepsie en spasticiteit) en Teletreatment (voor chronische pijn) (Vollenbroek-Hutten et al., 2008). Als onderdeel van dit project heeft van Weering een eerste prototype van een gelijkaardig myofeedbacksysteem getest bij mensen met chronische lage rugpijn. Haar evaluatie richtte zich op de technische stabiliteit, voldoening van de gebruiker en veranderingen in het activiteiten patroon. Ze ondervond

technische

problemen

in

de

bluetooth

verbindingen,

software

en

geheugenproblemen. De proefpersonen gaven aan dat feedback een toegevoegde waarde gaf en bijdraagt tot de bewustwording. Ze vonden het systeem goed hanteerbaar maar het hinderde hen door de grootte en de technische storingen. Een latere versie van het systeem toonde aan dat het een positief effect heeft op het activiteitenniveau bij personen met chronische lage rugpijn en personen met overgewicht. Uit vele studies blijkt dus dat Telemedicine binnen verschillende domeinen van de gezondheidszorg een belangrijke rol kan innemen. 29

5.

GEBRUIKTE MATERIALEN EN MEETINSTRUMENTEN

5.1. Gebruikte materialen: Myotel 5.1.1. Inleiding Myotel staat voor Myofeedback Based Teletreatment service. Myotel heeft als doel om een individuele behandeling te geven aan patiënten met nekpijn tijdens hun dagelijkse activiteiten. Het is een toepassing van myofeedback die kadert binnen het domein van eHealth. Het meten en weergeven van de spieractiviteit in de nekspieren geeft de patiënt feedback, wat indien nodig kan leiden tot een gedrags- of houdingsverandering.

5.1.2. Het myotelsysteem a.

Uitrusting

Het toestel bestaat uit een soort zacht hesje van elastische banden (figuur 5), dat de patiënt onder de kleren draagt. Dit kan aangepast worden aan de noden van de patiënt zodat de elektroden goed op hun plaats gehouden worden door het hesje. In dit hesje zijn plaatjes met dry surface electromyografy (sEMG) elektroden verwerkt. Twee daarvan zijn gelokaliseerd ter hoogte van de m. Trapezius pars descendens aan beide zijden en meten de activiteit in deze spieren. Daarnaast is er nog een referentie-elektrode die zich ter hoogte van een benig uitsteeksel, in dit geval de onderste linkse ribben, bevindt. Doordat de referentie-elektrode op een benig punt geplaatst is, kan de spanning in de spieren hieraan gerefereerd worden. De elektroden zijn verbonden met een systeem, de Revalidation Trainer of ReTra. De ReTra ontvangt de metingen van de elektroden en stuurt die gegevens draadloos door naar een PDA, een Personal Digital Assistant. Dit is een kleine draagbare handcomputer met netwerkfuncties die de gegevens doorstuurt naar een portal. Voor dit maakt men gebruik van MobiHealth Mobile™ (figuur 6), een systeem voor mobiele Tele-monitoring en feedback. Het is een software dat gebruikt kan worden om EMG te meten, te verwerken en te tonen.

30

Figuur 5: Hesje

b.

Figuur 6: PDA(links) en ReTra met elektroden(rechts)

Het Mobihealth™ portal

Het Mobihealth portal is verschillend voor therapeuten en patiënten (figuur 7).. Beide zijn beveiligd om de privacy van de patiënten te respecteren. Het portal voor de therapeuten geeft hen de mogelijkheid om toegang te krijgen tot van op afstand verkregen patiëntengegevens. Ze kunnen er grafieken bekijken die de spierspanning van de individuele patiënten weergeven alsook hun dagboeken lezen. De patiënt heeft toegang tot een persoonlijk portal, waarop ze hun dagboek kunnen invullen. Hierover volgt meer informatie wanneer het gebruik (zie hoofdstuk c) beschreven wordt.

Figuur 7: Myotel

31

c.

Gebruik

Wanneer de patiënt dit systeem draagt wordt de activiteit in de M. Trapezius pars descendens door de elektroden gemeten tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. De elektroden geven deze meetgegevens door aan de ReTra. Wanneer de ReTra een te hoge spieractiviteit waarneemt, zal die een vibratie veroorzaken. Deze vibratie is voor de patiënt het signaal dat ze de spieren niet genoeg laat relaxeren. Aan de patiënt wordt aangeleerd dat dit het signaal is waarop ze de spieren moet ontspannen. Dit kan gebeuren door de schouders in depressie en retractie te brengen, waardoor de spanning in de M. Trapezius pars descendens daalt. De ReTra stuurt de meetgegevens draadloos door naar de PDA. Daarop kan de patiënt grafieken aflezen, die de spanning in de spieren voorstellen. Hierdoor krijgt de patiënt visuele feedback over het verloop van de spierspanning. De grafieken bestaan uit RMS grafieken en RRT grafieken en zijn zowel zichtbaar op de PDA voor de patiënt als op het portal voor de therapeut (Bults, Huis in’ t Veld, & Jones, 2008) (zie bijlage 1). 

De RMS grafiek toont de gemeten spieractiviteit. Op die grafiek zijn twee horizontale lijnen te zien, namelijk op 20 en 100, die respectievelijk de lage en hoge drempel van de spieractiviteit weergeven.



De RRT grafiek geeft een weergave van de relatieve rusttijd van de spieren. Deze grafiek toont de RMS waarde over een bepaalde tijdsperiode. Ook hier zijn twee drempels en wanneer de waarden onder de lage drempel (20%) komen, kleurt de grafiek rood.

De PDA is op zijn beurt verbonden met een draadloos netwerk en daardoor kunnen de gegevens bekeken worden op een portal. De patiënten en de therapeuten hebben een afzonderlijk portal waarvoor ze een persoonlijke login en wachtwoord krijgen. De patiënten kunnen het portal bezoeken om hun dagboek in te vullen. Het is de bedoeling dat ze bijhouden welke activiteiten ze hebben uitgevoerd en hoe ze zich voelden in de periode van de Myotelbehandeling. Dit is belangrijk om te weten welke invloed de activiteiten van de proefpersonen hebben op het verloop van hun spieractiviteit en pijn. Dit 32

wordt nagegaan aan de hand van een vragenlijst die peilt naar het lokaal ervaren ongemak (LEO). Wanneer de patiënten op de site ingelogd zijn, krijgen ze een lijst te zien met alle data van de vier weken waarin Myotel gebruikt wordt. Daar kunnen ze dan klikken op de dag waarover ze iets willen aanvullen. Per dag wordt gevraagd naar de ernst van de pijn aan het begin en aan het eind van de dag. Proefpersonen kunnen dit aangeven voor verschillende locaties, namelijk de nek, de bovenrug en de linker- of rechterschouder. Ze kunnen de ernst van de pijn aanduiden op een schaal, die gaat van “geen pijn” tot “de ergst mogelijke pijn” (zie bijlage 2). Daarnaast vinden de patiënten op de site ook nog een uurrooster waarin ze kunnen invullen wanneer ze welke activiteit gedaan hebben. Er is ook plaats voorzien om daarbij opmerkingen te geven. Ten slotte kunnen proefpersonen nog commentaar bijgeven zoals het gebruik van medicatie of de consultatie van een arts. Therapeuten kunnen het portal bezoeken om zowel het dagboek van de patiënten als de grafieken te bekijken. De patiënt hoeft niet op consultatie te komen maar heeft slechts één maal per week telefonisch contact met de therapeut. Tijdens dit telefonische consult zal de therapeut feedback geven aan de patiënt en deze zal gebaseerd zijn op het dagboek dat de patiënt bijhoudt en op de grafieken die beide op internet te bekijken zijn. Op die manier wordt de patiënt gecoacht en kunnen de nodige aanpassingen worden gemaakt.

5.2. Gebruikte meetinstrumenten 5.2.1. Inleiding Omwille van het belang van emotionele en cognitieve responsen op pijn bij het bepalen van het lijden bij pijnpatiënten hebben onderzoekers verschillende meetinstrumenten ontwikkeld. Zelf-evaluaties van gedrag als respons op pijn evalueren de subjectieve aspecten van pijn.

33

Vragenlijsten voor zelfevaluatie worden vaak gebruikt in een klinische setting. Ze hebben primair betrekking op ervaren pijn en beperkingen, op functies en participatie en op mogelijkheid of onmogelijkheid om met pijn om te gaan. Subjectieve metingen kunnen geen diagnose bevestigen maar kunnen wel nuttig zijn om de etiologie van de pijn te bepalen, om inzicht te krijgen in de impact van nekpijn, om veranderingen in de loop van de tijd vast te stellen, om de ervaren functionele beperkingen en/of psychosomatische status te bepalen en voor de keuze van behandeling. Er is consistente evidentie dat vragenlijsten voor zelfevaluatie van de patiënt nut kunnen hebben in de klinische praktijk en in onderzoek door het karakteriseren van de klinische presentatie van de patiënt, de subjectieve functionele impact van nekpijn en het verloop in tijd. De echte waarde is afhankelijk van de betrouwbaarheid, validiteit, variabiliteit, gebruiksvriendelijkheid en accepteerbaarheid (Nordin et al., 2008).

5.2.2. Visual Analogue Scale (VAS) Een vaak gebruikte methodologie voor het evalueren van pijnintensiteit en pijnvermindering is de VAS schaal (Wallenstein, 1984). Het is een eenvoudig, betrouwbaar en bruikbaar algemeen pijninstrument voor gebruik in verschillende klinische settings (Todd, 1996). Het is gevoelig aan behandelingseffecten en de verkregen data kunnen geanalyseerd worden met parametrische statistische testen (Philip, 1990; Dexter, 1995). De VAS-schaal bestaat uit een horizontale lijn van 10 centimeter waarop de patiënt door een verticaal streepje de ernst van de belangrijkste klacht aangeeft. Bij het linker uiteinde staat ‘geen klachten’, bij het rechter uiteinde staat ‘meest ernstige klachten’. De tijd waarover de VAS gemeten wordt moet gestandaardiseerd worden. Bijvoorbeeld het meten van de belangrijkste klacht over de afgelopen week (KNGF richtlijnen, 2005). De VAS-schaal heeft wel een zwakke associatie tussen pijn en beperkingen en een negatieve correlatie tussen krachtoutput in de nek en pijn (Nordin et al., 2008).

34

5.2.3. Pain Anxiety Symptom Scale (PASS-20) De Pain Anxiety Symptom Scale is een bruikbare meting van pijngerelateerde angst bij personen met chronische pijnproblemen. Het is een zelfrapporterende meting en is gericht op vier facetten, namelijk angst voor pijn, cognitieve angst, vlucht- vermijdingsgedrag en fysiologische symptomen van angst. De PASS heeft een voorspelbare waarde om depressie en beperkingen te identificeren bij patiënten met chronische pijn (McCracken et al., 1992). Het kan ook nuttig zijn om patiënten te classificeren naargelang hun pijngerelateerde angst en voor de ontwikkeling van individuele behandeling. Dit meetinstrument bevat 20 items en is een verkorte versie van de oorspronkelijke PASS schaal, die er 40 heeft. Het heeft een goede validiteit en betrouwbaarheid en kan effectief gebruikt worden als screeningsinstrument en is waardevol voor het bepalen van het risico op het ontwikkelen van chronische pijn en voor het evalueren van de nood aan psychologische interventies (Coons et al., 2004).

5.2.4. Pijn en beperkingen vragenlijst De Pain Disability Index (PDI) (Tait et al., 1990) bestaat uit 7 items waarin de patiënt gevraagd wordt naar de graad waarin pijn interfereert met het functioneren op verschillende vlakken in het dagelijks leven: familie, huishoudelijke verantwoordelijkheden, recreatie, sociale activiteit, beroep, seksueel gedrag, zelfzorg en levensonderhoudende activiteiten. De score op ieder item varieert tussen 0 (geen interferentie) en 10 (volledige interferentie). Uit 2 studies van Tait et al., (1990) werd de betrouwbaarheid en validiteit van de PDI aangetoond als korte meting van de pijngerelateerde beperkingen.

5.2.5. Kiel Pain Inventory (KPI)- Avoidance Endurance Model (AEM) Er is groeiende evidentie voor de impact van pijngerelateerde cognitieve/affectieve en gedragsresponsen op de ontwikkeling van chronische pijn. Catastroferen en angst werden aangetoond als mediatoren voor het onderhouden van pijn en beperkingen (Linton, 2000; Grotle et al., 2007). Het fear-avoidance model (FAM) trekt een pad tussen 35

pijnvermijdingsresponsen (Fear-Avoidance Responses, FAR), fysische disuse en chronische pijn (Verbunt et al., 2003). Daarnaast is er ook evidentie voor een tweede pad met uithoudingsgerelateerde responsen (Endurance Responses, ER) wat leidt tot chronische pijn via fysische overbelasting (Hasenbring et al., 2006; Bousema et al., 2007). Het vermijdingsuithoudingsmodel (Avoidance Endurance Model , AEM) plaatst ER naast FAR voor het behoud van pijn (Hasenbring, 2000). De Kiel Pain Inventory (KPI) is een multidimensionele vragenlijst met betrekking tot zowel FAR als ER, alsook tot andere subschalen. De KPI bestaat uit 19 subschalen waarvan 8 gerelateerd zijn aan FAR en ER en de Avoidance-Endurance-Questionnaire vormen, waarvan de betrouwbaarheid en validiteit aangetoond is (Hasenbring, 1994; Hasenbring et al., 2009).

5.2.6. Work Ability Index (WAI) Work ability wordt gedefinieerd als de mogelijkheid van een werknemer om zijn of haar job uit te oefenen rekening houdend met de specifieke job-vereisten, de individuele gezondheidstoestand en de mentale status. In 1980 werd in Finland de Work Ability Index vragenlijst ontworpen. Het is een zelfbevragende vragenlijst met als hoofddoel de mogelijkheid om te werken na te gaan bij individuen. Deze vragenlijst werd al vaak gebruikt in wetenschappelijke studies over werkgerelateerde gezondheid en in de dagelijkse werkgerelateerde

gezondheidzorg

en

is

een

methode

om

de

effecten

van

interventieprogramma’s op werkmogelijkheid te evalueren en om prognostische factoren voor werkonmogelijkheid te identificeren. Er is een bevredigende relatie tussen de subjectieve resultaten op de WAI en de resultaten van meer objectieve metingen. Resultaten van studies (Liira et al, 1997; Tuomi et al, 1997) tonen overtuigde evidentie voor de voorspellende waarde van de WAI voor beperkingen en mortaliteit. De vragenlijst bestaat uit 7 items en de totale score wordt berekend door de som van de 7 scores en varieert tussen 7 en 49. Hoge scores tonen een betere werkmogelijkheid (Tuomi & Ilmarinen, 1998). Door deze scores kunnen individuen geclassificeerd worden en de studie van De Zwart et al.(2000) toonde hiervoor aan dat er evidentie is van een aanvaardbare betrouwbaarheid voor de classificatie op basis van deze vragenlijst alsook een aanvaardbare 36

test-retest betrouwbaarheid. Door de evidentie voor interne validiteit, predictieve validiteit en betrouwbaarheid blijkt de WAI een goed instrument voor de subjectieve meting van werkmogelijkheid (Liira et al., 1997; Tuomi et al., 1997; Eskelinen et al., 1991; Nygård et al., 1991; Cremer, 1996).

5.2.7. Beck Depression Index (BDI) De Beck Depression Inventory werd geïntroduceerd door Beck in 1961 en bestaat uit 21 items die verschillende symptomen van depressie beschrijven. Het is een betrouwbaar en valide index voor depressieve symptomen bij patiënten met chronische pijn (Bishop et al, 1993). De BDI heeft goede psychometrische eigenschappen, die aangetoond werden in verschillende studies en wordt het best gebruikt voor het meten van de intensiteit van depressie bij matig depressieve patiënten (Coyne, 1994). Een studie van Wesley et al. in 1999 toonde aan dat de BDI gebruikt kan worden om belangrijke informatie te verzamelen over de ernst van interferentie veroorzaakt door pijn op het functioneren van een individu.

37

III.

EIGENLIJK ONDERZOEK

1.

HYPOTHESEN

Het doel van dit onderzoek, dat kadert binnen een europees project, is het nagaan van het effect van een behandeling met Myotel in twee doelgroepen, namelijk patiënten met werkgerelateerde nek- en schouderpijn en patiënten met chronische nekpijn door whiplash. Er wordt onderzocht of er een verschil is tussen het effect van Myotel en het effect van een traditionele kinesitherapeutische behandeling. De hypothese bij deze vergelijkende studie is dat een behandeling met behulp van Myotel tenminste even effectief is als een traditionele kinesitherapeutische behandeling, zowel bij patiënten met werkgerelateerde nek- en schouderpijn, als bij patiënten met chronische nekpijn door whiplash.

2.

METHODE EN MATERIALEN

2.1. Inleiding Dit onderzoek maakt deel uit van een Europees project. Het werd uitgevoerd in vier verschillende onderzoekssettings namelijk UGOT in Zweden, UGent in België, RUB in Duitsland en RRD in Nederland. Zweden en Nederland legden zich toe op de werkgerelateerde nek- en schouderklachten. Duitsland, België en Nederland hebben zich gerichten op patiënten met chronische whiplash.

2.2. Proefpersonen 2.2.1. In- en exclusiecriteria De in- en exclusie van proefpersonen gebeurde door middel van een screeningsvragenlijst (zie bijlage 3). Deze zijn verschillend voor de twee patiëntengroepen. De algemene in- en exlusiecriteria om deel te nemen aan de Myotelstudie worden vermeld in tabel 4. Voor de groep met werkgerelateerde klachten zijn er nog een aantal extra criteria in verband met 38

hun beroepsleven. Het voornaamste doel van deze criteria is om andere niet werkgerelateerde oorzaken, zoals artrose, uit te sluiten.

Tabel 4: Algemene in- en exclusiecriteria voor beide groepen

Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

Nek-schouderpijn meer dan 7 dagen tijdens

Gebruik

van

laatste maand

behandeling

Vrouwelijk geslacht

Algemene

spierrelaxantia

artrose

of

tijdens

de

systematische

gewrichtsaandoeningen Actieve leeftijd (tussen 20-60 jaar)

Excessief overgewicht (BMI>30)

Gemiddelde pijn tijdens de laatste maand >3

Onvoldoende kennis van de gebruikte taal

op Likertschaal

tijdens de behandeling

Chroniciteit: klachten > 3

Veralgemeende pijnsyndromen

Toegang tot computer en internet

Betrokken

in

juridische

procedures

met

bovenste lidmaat

niet

betrekking tot klachten Klachten

van

het

gerelateerd met de nek

2.2.2. Onderzoeksontwerp Voor dit onderzoek werd er gebruik gemaakt van een randomised controlled trial (RCT). Proefpersonen werden via randomisatie toegewezen aan ofwel de Myotel-groep (experimentele groep) of de controlegroep (zie figuur 8). De inclusie van proefpersonen is gebaseerd op de screeningsvragenlijst en op de ernst van hun pijn. Daarna werd een blok-randomisatie uitgevoerd. Dit werd gedaan om zich ervan te verzekeren dat er genoeg myofeedback systemen beschikbaar waren. Voor elke patiënt waarvoor een systeem beschikbaar was, werd er ook een patiënt toegewezen aan de controlegroep. Eens toegewezen aan een bepaalde groep, werd iedere proefpersoon gevolgd gedurende minimum 4 weken interventie. In geval van drop out tijdens de interventie werd er een nieuwe verdeling volgens blok-randomisatie uitgevoerd.

39

Wanneer de patiënten toegelaten waren tot het onderzoek en dus voldeden aan de inclusiecriteria, werd een baseline meting uitgevoerd om de primaire en secundaire parameters te beoordelen. Deze baseline meting gebeurde via een vragenlijst. Alle proefpersonen werden getest op Baseline, onmiddellijk na de interventie (T0) en na 3 maand follow-up (T3). Het was ook de bedoeling om na 6 maanden (T6) te herevalueren maar dit is niet bij alle proefpersonen gelukt wegens de beperkte duur van het project. De follow-up metingen bestonden uit het invullen van dezelfde vragenlijsten als bij de baselinemetingen.



Experimentele groep:

Deze patiënten kregen gedurende 4 weken een Myotelbehandeling, waarbij ze het toestel tenminste 8 uur per week moesten gebruiken en een dagboek moesten invullen. Face-toface consultaties tussen patiënt en therapeut vonden enkel plaats aan het begin van de periode om het toestel te overhandigen en instructies te geven en aan het einde van de periode. Daarnaast werd telefonisch contact genomen om het verloop van de behandeling te evalueren, feedback te geven en eventueel bij te sturen waar nodig. De patiënten vulden vragenlijsten in aan het begin en aan het einde van hun behandeling zodat vergelijkingen gemaakt konden worden.



Controlegroep:

Deze groep kreeg geen bijkomende Myotel interventie, maar enkel een traditionele kinesitherapeutische behandeling. Bij de patiënten met chronische nekpijn na whiplash bestond de kinesitherapeutische behandeling voornamelijk uit mobilisaties, spierversterkende oefeningen, houdingscorrectie en stabilisatietraining. De pijn kon behandeld worden met behulp van TENS, massage en warmte.

40

Figuur 8: schematische weergave onderzoeksontwerp

2.2.3. Power analyse Om een goede power te hebben moesten zowel de experimentele als de controlegroep bestaan uit 50 proefpersonen, verspreid over de vier landen. Zweden en Nederland zouden elk 20 patiënten onderzoeken met werkgerelateerde nek- en schouderpijn, waarvan de ene helft tot de Myotelgroep en de andere helft tot de controlegroep zou toegewezen worden op een gerandomiseerde manier. Duitsland en België zouden elk 20 patiënten met whiplash onderzoeken en Nederland zou naast de vorige 20 ook 25 proefpersonen met whiplash onderzoeken. Ook hier werd telkens de helft at random toegewezen aan de experimentele groep en de andere helft aan de controlegroep. Zo zouden in het totaal 105 proefpersonen gezocht worden, waarvan tenminste 50 in de controlegroep en 50 in de Myotelgroep.

41

2.3. Materialen: meetinstrumenten 2.3.1. Pijnintensiteit De pijnintensiteit is een belangrijke parameter voor het bepalen van de effectiviteit van de behandeling. Dit werd geëvalueerd met behulp van een 10 punten Likertschaal. De deelnemers werden gevraagd naar hun pijn in de nek- en schouder regio gedurende de laatste maand, gedurende de laatste week, gedurende de laatste dag en op het huidige moment. De schaal loopt van “geen enkele pijn/klacht” tot “ergst mogelijke pijn/klacht”. De patiënten moesten aanduiden op de lijn tussen deze twee eindpunten waar ze hun pijn/klachten zouden plaatsen.

2.3.2. Subjectief ervaren beperkingen Het evalueren van de subjectief ervaren beperkingen is eveneens bepalend voor de effectiviteit van de behandeling. Deze werden beoordeeld aan de hand van de Pain Disability Index (PDI) of de Pijn Beperkingen Vragenlijst. Dit is een vragenlijst die de impact van de chronische pijn meet op de mogelijkheden om deel te nemen aan de activiteiten van het dagelijks leven. Deze index bevat 7 items voor verschillende domeinen, namelijk familie en huishoudelijke verantwoordelijkheden, vrije tijd of recreatie, sociale activiteiten, beroep, seksueel gedrag, persoonlijke verzorging en levensonderhoudende dagelijkse activiteiten. De antwoorden worden aangeduid op een puntenschaal gaande van volledig mogelijk of niet beperkt (waarde 0) tot onmogelijk of volledig beperkt (waarde 10). De pijnintensiteit en beperkingen werden gemeten bij aanvang (Baseline), onmiddellijk na de myotelbehandeling (T0) en na drie maanden (T3) en zes maanden follow up (T6).

2.2.3 Psychologische en sociale cognities Voor het evalueren van de invloed van Myotel op het psychologische en sociale vlak werd gebruik gemaakt van:

42

-PASS:Pain Anxiety Symptom Scale-20: dit beoordeelt de pijngerelateerde angst en de verschillende manieren van reageren op de pijn. Dit zowel op psychologisch vlak, cognitief vlak en op het vlak van ongerustheid. De beoordeling gebeurt aan de hand van 20 vragen waarop de patiënt het antwoord kan aanduiden op een schaal die gaat van waarde 0, “nooit” tot waarde 5, “altijd”. -BDI: Back Depression Inventory: dit is een vragenlijst die bestaat uit 21 uitspraken waarbij de patiënt voor elk onderwerp kan kiezen uit 4 mogelijkheden. Deze uitspraken gaan over hoe de patiënt zich de afgelopen twee weken (tot en met de huidige dag) gevoeld heeft. Na het berekenen van de score kunnen verschillende niveaus onderscheiden worden naargelang de mate van depressie (Tabel 5). Tabel 5: Interpretatie score BDI

Score

Beoordeling

0-9

Geen of minimale depressie

10-14

Op rand van depressie

15-20

Lichte depressie

21-30

Matige depressie

31-40

Diepe depressie

41-63

Zeer ernstige depressie

Deze werden gemeten op Baseline, onmiddellijk na de behandeling (T0) en na drie maand (T3) en zes maand follow-up (T6).

2.2.4. Prognostische factoren van het effect van de Myotelbehandeling Dit werd gemeten door de Work Ability Index (WAI). Deze bestaat uit 11 vragen met verschillende antwoordmogelijkheden. Deze vragen gaan voornamelijk over de beoordeling van het werkvermogen, over de aanwezige aandoeningen of klachten en over de invloed daarvan op het werkvermogen. Daarnaast zijn er nog vragen die peilen naar de

43

verwachtingen van de proefpersoon over het werkvermogen en over de toekomst en vragen over de dagelijkse bezigheden. Na het berekenen van de totaalscore kunnen verschillende niveaus onderscheiden worden (tabel 6). Tabel 6: Interpretatie score WAI

Score

Beoordeling

7-27

Slecht

28-36

Matig

37-43

Goed

44-49

uitstekend

2.2.5. Gebruiksvriendelijkheid en aanvaardbaarheid Dit

werd

gemeten

gestandaardiseerde

door en

een

zelf

gevalideerde

opgestelde

vragenlijst

vragenlijsten

aangezien

beschikbaar

zijn

er om

geen de

gebruiksvriendelijkheid van telefonisch gestuurde behandelingen, zoals bij de Myotel, te testen. Als theoretisch achtergrond hiervoor werd de TAM, de Technology Acceptance Model, gebruikt. Dit model suggereert dat de intentie tot het gebruik beïnvloed wordt door ervaren nut en handigheid. Het resultaat van deze vragenlijsten zou een antwoord geven op de vraag of patiënten en therapeuten bereid zijn om deze behandelingswijze te aanvaarden. De voldoening en het accepteren van de Myotel behandeling is afhankelijk van de verwachtingen van de proefpersonen over Myotel op voorhand. Daarom werd dit gemeten aan het begin (Baseline) en onmiddellijk na het beëindigen (T0) van de Myotel testperiode. De vragenlijst bestaat uit een deel over de tevredenheid en verwachtingen ten aanzien van het myofeedbackapparaat en de zakcomputer (PDA). Dit deel bestaat uit 12 vragen waarbij de patiënten een cijfer moeten omcirkelen van 1 (in sterke mate mee oneens) tot 7 (in sterke mate mee eens). De eerste vier vragen gaan over het myofeedbackapparaat, de volgende vier gaan over de PDA en de laatste vier gaan over ervaren bruikbaarheid.

44

De technische betrouwbaarheid voor klinisch gebruik werd gemeten door automatische dataverwerking via de Myoteltoepassingen. Er werd gekeken of er voldoende data beschikbaar was aan het einde van de testperiode. Daarnaast werd het verlies aan data gemeten tussen de monitor (ReTra) en de PDA en tussen de PDA en de eind database. Tenslotte zou het dagboek van de therapeut ook een bijdrage leveren om technische problemen aan het licht te brengen.

2.2.6. Tijdsinvestering Om de efficiëntie van de behandeling te bepalen werd er gebruik gemaakt van de tijdsinvestering van de therapeuten en de verplaatsingstijd die gespendeerd werd aan de consultaties. Tijdens de behandeling werd de tijd voor de voorbereiding en de wekelijkse consultaties met de Myotelproefpersonen bijgehouden door de therapeuten en het aantal minuten werd genoteerd op een formulier. De totale duur van de tijd die de verplaatsing voor de consultaties in beslag nam werd bevraagd in een vragenlijst op T0 aan alle Myotel proefpersonen. De tijd werd onderverdeeld in verschillende categorieën die de proefpersonen konden aanduiden: 0-10 minuten, 10-20 minuten, 20-30 minuten, 30-40 minuten, 40-50 minuten, 50-60 minuten and >60 minuten.

2.3. Statistische analyse Bij de statistische analyse van de verkregen data werd gebruik gemaakt van het softwareprogramma PASW Statistics Data Editor. Via beschrijvende statistiek werden gemiddelden en standaarddeviaties berekend uit data van verschillende parameters van de onderzoekspopulatie die verkregen werden via de vragenlijsten. Vergelijkingen tussen de Myotelgroep en de controlegroep werden gedaan via een GLM voor herhaalde metingen. Within subjects factor was tijd (Baseline, T0, T3) en Between subjects factor was behandeling (myotel en controle) en groep (whiplash en werkgerelateerd). P-waarden van minder dan 0,05 worden als statistisch significant beschouwd.

45

3.

RESULTATEN

3.1. Beschrijving proefpersonen De onderzoekspopulatie bestond uit 139 proefpersonen. De whiplashpopulatie telde 73 proefpersonen en de groep met werkgerelateerde nekpijn bestond uit 66 proefpersonen. 71 proefpersonen kregen een myotelbehandeling terwijl 68 proefpersonen behandeld werden met traditionele kinesitherapie. De groep proefpersonen met werkgerelateerde klachten werd gelijk verdeeld over de Myotel- en controlegroep (n=33) en bij de whiplashpopulatie telde de Myotelgroep 38 proefpersonen en de controlegroep 35 proefpersonen. Op basis van de antwoorden op de screeningsvragenlijst worden de gemiddelde leeftijd, lengte en gewicht van de proefpersonen alsook hun standaarddeviatie weergegeven in Tabel 7.

Tabel 7: Beschrijving proefpersonen Werkgerelateerd

Whiplash

Gemiddelde

Gemiddelde

Standaarddeviatie

Standaarddeviatie

Leeftijd bij Controle- inclusie (maand)

541,55

127,96

484,46

148,30

Groep

Lichaamslengte (cm)

168,39

5,99

169,37

6,90

69,375

11,51

68,26

8,79

Myotel-

Lichaamsgewicht (kg) Leeftijd bij inclusie (maand)

544,78

125,96

449,32

126,47

Groep

Lichaamslengte (cm)

167,24

6,18

171,24

6,61

Lichaamsgewicht (kg)

67,96

9,816

68,42

11,31

34 proefpersonen werden gerekruteerd in Zweden (24,5%) , 22 proefpersonen in België (15,8%), 20 proefpersonen in Duitsland (14,4%) en 63 proefpersonen in Nederland (45,3%). Deze gegevens worden weergegeven in figuur 9.

46

Figuur 9: Rekrutering proefpersonen

UGOT 12% UGENT 8% Total 50%

RUB 7% RRD 23%

Bij de groep met werkgerelateerde klachten werd gevraagd naar het aantal werkuren per week en daarbij is het gemiddelde 27,6 uur (±8,8 uur). De groep met whiplashklachten werd gevraagd hoe lang geleden het ongeval plaatsvond en daarbij werd een gemiddelde gevonden van 65,4 maanden (±83,4 maanden).

3.2. Meetresultaten 3.2.1 Pijnintensiteit De proefpersonen hebben de intensiteit van hun pijn aangeduid op een VAS-schaal. Deze score liep van 0 tot 10 en ze deden dit voor pijn gedurende de laatste maand, gedurende de laatste week, gedurende de laatste dag en op dat moment (voorgesteld op figuur 10 t.e.m. figuur 13). Analyse toonde aan dat er enkel een significant main effect was tussen de verschillende tijdstippen (gedurende laatste maand is p=0,000 en F=12,575, gedurende laatste week is p=0,013 en F=4,681, gedurende laatste dag is p=0,003 en F=6,354 en op het moment is p=0,001 en F=8,035), maar niet tussen de verschillende behandelingen en de verschillende groepen. Na het vergelijken van de gemiddelden werd gevonden dat het significant verschil zich situeert tussen Baseline en T0 (p<0,010) en tussen Baseline en T3 (p<0,020) en niet tussen T0 en T3.

47

Figuur 11: VAS week

VAS-score

8 7 6 5 4 3 2 1 0

controle myotel B

T0 Tijdstip

VAS-score

Figuur 12: VAS dag

controle myotel B

T0 Tijdstip

T3

Figuur 13: VAS moment

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

controle myotel B

8 7 6 5 4 3 2 1 0

T3

T0 Tijdstip

T3

VAS-score

VAS-score

Figuur 10: VAS maand

8 7 6 5 4 3 2 1 0

controle myotel B

T0 Tijdstip

T3

3.2.2 Subjectief ervaren beperkingen De proefpersonen vulden de PDI vragenlijst in op Baseline, T0 en T3 en het optellen van de scores op hun antwoorden leidde tot een totaalscore tussen 0 en 10 (voorgesteld op figuur 14). Figuur 14: Verloop PDI score

40 35 PDI-score

30 25 20

controle

15

myotel

10 5 0 baseline

T0 tijdstip

T3

48

Bij het vergelijken vinden we geen main effect en geen interactie-effect tussen tijd en groep en tussen tijd en groep en behandeling, maar wel een significant interactie effect tussen tijd en behandeling (p=0,018 en F=4,24). Op basis daarvan hebben we met behulp van een T-test gekeken naar het verschil in scores tussen de Myotelgroep en de controlegroep op de verschillende tijdstippen en vonden we geen significante resultaten (op Baseline is p=0.915 en F=0,059, op T0 is p=0,347 en F=0,169 en op T3 is p=0,797 en F=0,559). Vervolgens hebben we binnen de twee groepen gekeken naar het verschil tussen scores op de verschillende tijdstippen. In de controlegroep werd er een significant effect gevonden (p=0,029 en F=3,921). Er is een daling van de scores op pijn en beperkingen en het vergelijken van de gemiddelden toont dat deze daling significant is tussen Baseline en T3 (p=0,023) en tussen T0 en T3 (p=0,016). In de Myotelgroep is er een daling van de scores tussen Baseline en T0, maar dan weer een stijging op T3. Het effect hier is niet significant.

3.2.3. Psychologische en sociale cognities 

PASS

De proefpersonen gaven antwoord op 20 vragen en na het optellen van de scores werd een totaalscore behaald tussen 0 en 100 (voorgesteld op figuur 15).

PASS-score

Figuur 15: Verloop PASS score

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

controle myotel

baseline

T0

T3

tijdstip

49

Bij het vergelijken vinden we een significant main effect voor de tijd (p=0,043) alsook een significant interactie-effect tussen tijd en behandeling (p=0,007). Er is geen significant effect tussen tijd en groep (p=0,082) en tijd en behandeling en groep (p=0,059). Op basis van het interactie-effect tussen tijd en behandeling hebben we via een T-test gekeken naar het verschil tussen de Myotelgroep en de controlegroep op de verschillende tijdstippen. Hiervoor werd geen significant effect gevonden (op Baseline is p=0,867 en F=1,356 op T0 is p=0,467 en F=0,643 en op T3 is p=0,867 en F=0,181). Vervolgens hebben we per behandelingsgroep de scores op de verschillende tijdstippen vergeleken. Bij de controlegroep was er geen significant verschil (p=0,131) tussen de scores op de verschillende tijdstippen. Bij de Myotelgroep werd er een significant effect gevonden (p=0,002 en F=7,155) met een significant verschil in scores tussen Baseline en T0 (p=0,002) en tussen Baseline en T3 (p=0,022).



BDI

De proefpersonen gaven antwoord op 21 vragen, waarbij elke vraag een score tussen 0 en 3 kon krijgen, waardoor een totaalscore tussen 0 en 63 behaald kon worden. Het verloop van de scores wordt weergegeven in figuur 16. Figuur 16: Verloop BDI score

25

BDI-score

20 15 controle

10

myotel 5 0 baseline

T0

T3

tijdstip

50

Als we kijken naar het verschil in effect tussen de Myotelgroep en de controlegroep op de verschillende tijdstippen is er een significant main effect van de tijd (p=0,002 en F=7,295) maar geen interactie-effect van groep en behandeling. Het verschil situeert zich tussen Baseline en T0 (p=0,000) en tussen Baseline en T3 (p=0,003), maar er is geen significant verschil tussen T0 en T3. Na het uitvoeren van een T-test blijkt dat het verschil in gemiddelden niet significant is op Baseline (p=0,418) en net niet significant is op T0 (p=0,058) en op T3 (p=0,062). Als we de twee groepen afzonderlijk bekijken op de verschillende tijdstippen is er zowel binnen de Myotelgroep (p=0,034 en F=3,692) als binnen de controlegroep (p=0,025 en F=4,379) een daling van de scores met een significant verschil tussen de scores op Baseline en de scores op T0 (p=0,017 in de controlegroep en p=0,007 in de Myotelgroep) en tussen Baseline en T3 (p=0,021 in de controlegroep en p=0,043 in de Myotelgroep), maar niet tussen de scores op T0 en T3.

3.2.4. Prognostische factoren: WAI Deze vragenlijst bestond uit 10 vragen met verschillende puntenschalen. De behaalde score ligt tussen 7 en 49 punten en bepaalt de mate van arbeidsongeschiktheid. Hoe hoger de score hoe minder de arbeidsongeschiktheid. De gemiddelde score voor de totale populatie op Baseline is 28,92, op T0 is 30,43 en op T3 is 30,93 (voorgesteld op figuur 17). Dit betekent dat de gemiddelde arbeidsgeschiktheid op elk tijdstip matig is. Op elk moment en zowel in de Myotel- als in de controlegroep scoort de whiplashpopulatie lager dan de werkgerelateerde populatie.

51

Figuur 17: verloop WAI-score

40 35 WAI-score

30 25 20

controle

15

myotel

10 5 0 baseline

Tijdstip

T0

T3

Als we de Myotelgroep en de controlegroep vergelijken op de verschillende tijdstippen vinden we enkel een main effect voor de tijd (p=0,000 en F=10,499) maar geen interactieeffecten tussen tijd en behandeling (p=0,475 en F=0,744), tijd en groep (p=0,312 en F=1,117) en tijd en groep en behandeling (p=0,255 en F=1,388). Als we de gemiddelden op de verschillende tijdstippen vergelijken vinden we dat het verschil zich voordoet tussen de scores op Baseline en op T0 (p=0,005) en tussen de scores op Baseline en T3 (p=0,000) maar niet tussen TO en T3 (p=0,188).

3.2.5. Gebruiksvriendelijkheid De aanvullende vragenlijst voor de Myotelgroep bevatte ook een deel die peilde naar de gebruiksvriendelijkheid van Myotel. Hierover hebben we gegevens van Baseline en T0. Op de vragen kon er een score gegeven worden van 1 (in sterke mate mee oneens) tot 7 (in sterke mate mee eens). Het eerste deel bestond uit vragen over de tevredenheid en verwachtingen. De eerste vier vragen gingen over het myofeedback apparaat. Op baseline is er een gemiddelde score van 3,73 (±0,68) en op T0 een gemiddelde van 3,74 (±0,55) wat aantoont dat de meeste mensen een neutrale houding hebben ten opzichte van het myofeedback apparaat. Op de vraag of de persoon het systeem eenvoudig vond om te gebruiken was het gemiddelde 5,35 op Baseline en 5,98 op T0 wat aantoont dat de personen het daar eerder mee eens zijn en dat het toestel dus eenvoudig te gebruiken is. 52

De volgende vier vragen gingen over de zakcomputer (PDA) en daarbij werd een gemiddelde score gehaald van 3,88 (±0,73) en op T0 een gemiddelde van 3,90 (±0,65). Op de vraag of de PDA eenvoudig te gebruiken is was het gemiddelde 5,59 op Baseline en 6,10 op T0 wat aantoont dat de personen het eerder eens zijn en dat de PDA dus eenvoudig te gebruiken is. De laatste vier vragen bevragen de ervaren bruikbaarheid en daarop werd een gemiddelde score gegeven van 3,43 (±0,81) en op T0 een gemiddelde van 3,59 (±0,92).

53

IV.

1.

DISCUSSIE

DISCUSSIE VAN DE METHODOLOGIE

Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of de effectiviteit (pijn en beperkingen) en efficiëntie (tijdsinvestering) bij een Myotelbehandeling vergelijkbaar is met een traditionele kinesitherapeutische behandeling bij patiënten met chronische nekpijn. In dit vergelijkend onderzoek werden zowel personen met nek- en schouderklachten veroorzaakt door werkgerelateerde oorzaken (in Nederland en Zweden) als personen met nek- en schouderklachten veroorzaakt door whiplash (in Nederland, België en Duitsland) onderzocht. De inclusie van proefpersonen gebeurde door middel van een screeningsvragenlijst. Hierbij moet opgemerkt worden dat dit een subjectieve en kwalitatieve manier is van rekruteren en dat we dus niet over precieze medische gegevens van de proefpersonen beschikken. Toch wordt er van uit gegaan dat ze in alle eerlijkheid op de vragen geantwoord hebben. Vooraf werd bepaald dat om een voldoende hoge power van het onderzoek te bekomen er minstens 50 proefpersonen in elke groep vereist waren. Dus werd er voor gezorgd dat zowel de groep met klachten veroorzaakt door werkgerelateerde oorzaken als de groep met klachten veroorzaakt door whiplash aan deze vereiste voldeden. In het totaal werden 139 vrouwen tussen 20 en 60 jaar, die ook voldeden aan de andere inclusiecriteria, geselecteerd om deel te nemen aan het onderzoek. Het voldoen aan deze voorwaarde is een pluspunt van het onderzoek. Er werd vooraf ook bepaald dat de proefpersonen via blokrandomisatie zouden verdeeld worden over de controlegroep en de Myotelgroep. Deze zou verlopen volgens het aantal myofeedbacksystemen die toegewezen konden worden aan nieuwe patiënten. De reden daarvoor was om er zeker van te zijn dat er voldoende myofeedbacksystemen beschikbaar zouden zijn. Per persoon die voldeed aan de inclusiecriteria en toegewezen werd aan de Myotelgroep werd ook iemand toegewezen aan de controlegroep. Het is niet te controleren of dit objectief gebeurd is, waardoor de mogelijkheid bestaat dat proefpersonen willekeurig een groep gekozen hebben of dat er gekeken werd naar de mogelijkheden van zowel proefpersoon als therapeut. De Myotelgroep kreeg een behandeling met het Myotel myofeedbacksysteem en de controlegroep kreeg een traditionele kinesitherapeutische behandeling. De proefpersonen 54

uit de controlegroep werden niet behandeld door één vaste kinesitherapeut en de verschillende therapeuten hebben hun handelingen ook niet op elkaar afgestemd. Niettegenstaande deze limitatie wordt er toch van uit gegaan dat alle kinesitherapeutische behandelingen even effectief waren. Nek- en schouderpijn wordt meestal behandeld door tonificatie van de nek- en schouderspieren, houdingscorrectie en vergroten van de nekmobiliteit. Onderzoek toonde reeds aan dat er een positief effect is van kinesitherapie in vergelijking met geen behandeling, maar het effect bleek klein (Kay et al., 2005; Philadelphia Panel, 2001). Dit onderzoek verliep over twee jaren. Dit was de maximale termijn aangezien het zo bepaald werd door de Europese gemeenschap. Het bleek echter onvoldoende om van alle proefpersonen gegevens te verzamelen na 6 maand follow-up. Dit zou interessant geweest zijn om de duurzaamheid van een Myotelbehandeling te evalueren alsook van de controlebehandelingen. Daarom zou in de toekomst gewerkt moeten kunnen worden over een langere tijdsperiode zodat ook over de toestand na 6 maanden informatie beschikbaar wordt. Bij het onderzoek werd gebruik gemaakt van behandelingen die telkens 4 weken duurden. De reden voor het kiezen van deze duur is dat een traditionele kinesitherapeutische behandeling, die bestaat uit 9 behandelingen, ook meestal loopt over een periode van 3 à 4 weken. De proefpersonen gebruikten het Myotelsysteem gemiddeld 8 uur per week. Dit werd vooraf bepaald in het algemene protocol van het Europese Myotelonderzoek. Ook Voerman et al.(2007) en Huis in ’t Veld et al.(2008) hebben in hun onderzoeken gebruikt gemaakt van een 4 weken durende behandeling waarbij de Myotelgroep het systeem gemiddeld 8 uren per week gebruikte. Het is niet bekend of de periode van de totale behandeling en het aantal uren per behandeling voldoende is voor een Myotel behandeling. Het vergelijken van behandelingen met verschillende duur en intensiteit zou ook een suggestie kunnen zijn voor verder onderzoek. Voor echte ontwikkeling van Myotel moet een evaluatie gemaakt worden zowel op het domein van kwaliteit, zoals in dit onderzoek gebeurd is, maar ook op het domein van kosten en beschikbaarheid. Evaluatie van de kostprijs van Myotel zou ook tijdens het Myotelproject onderzocht worden en zal beschreven door Kjil et al. (unpublished data). De beschikbaarheid of toegankelijkheid van Myotel werd nog niet concreet onderzocht, maar er werd wel al 55

aangetoond dat doordat consultaties van op afstand gebeuren er een groter geografisch gebied kan bereikt worden per therapeut. Evaluatie gebeurde aan de hand van vragenlijsten op verschillende tijdstippen. Ook hier kan de opmerking gemaakt worden dat dit een subjectieve manier is van evalueren. Een systematische review door van Weering et al. in 2007 gaf reeds indicaties dat bij gebruik van meetinstrumenten waarin de patiënt zelf gevraagd wordt een oordeel te geven over zijn activiteiten niveau (subjectieve instrumenten) andere resultaten gevonden worden dan bij het gebruik van meetinstrumenten waarin het daadwerkelijke fysieke activiteiten patroon gemeten wordt (objectieve instrumenten). Door het ontbreken van objectief datamateriaal zijn we aangewezen op een kwalitatief onderzoek, wat enkele inherente beperkingen met zich mee brengt. Het was aanvankelijk echter wel de bedoeling om ook de spieractiviteit (spierrelaxatie) te evalueren in de Myotelgroep aangezien deze vaak verhoogd is bij patiënten met chronische pijn. Door het ontbreken van gegevens over de spieractiviteit is het echter onmogelijk gebleken deze analyse uit te voeren en kunnen we niets besluiten over de invloed van Myotel op de spierrelaxatie. Hierover beweerden bijvoorbeeld Hermens en Hutten na hun exploratieve studie met het Cinderella-gebaseerde myofeedbacksysteem in 2002 dat er na een vier weken durende myofeedbackbehandeling een daling optrad van de spieractiviteit, een toename van de musculaire rusttijd alsook een vermindering van nek- en schouderpijn. Ook een recente studie van Holtermann et al. (2008) bij computerwerkers toonde aan dat unilaterale myofeedbacktraining van de M. Trapezius tijdens computerwerk ervoor zorgde dat er een daling was in de spieractiviteit en een toename van de relatieve rusttijd van de spier. Zo zou myofeedbacktraining volgens hen de mogelijkheid hebben om myalgie bij computerwerkers te voorkomen. Het analyseren van het effect van Myotel op de spieractiviteit zou dus een suggestie kunnen zijn voor verder onderzoek. Resultaten hiervan zouden dan eventueel, zoals Huis in ’t veld et al. in 2008 beweerden, ook kunnen uitwijzen dat er met Myotel voldoende sEMG data verzameld kan worden.

56

2.

DISCUSSIE VAN DE RESULTATEN

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat Myotel effect heeft op pijnintensiteit, subjectief ervaren beperkingen, emoties en werkgeschiktheid. Wel bleek er geen verschil in effect tussen de Myotelbehandeling en de traditionele behandeling.

2.1. Pijnintensiteit en subjectief ervaren beperkingen 2.1.1. Pijnintensiteit Resultaten toonden dat er enkel een main effect is. Dit betekent dat de pijnintensiteit afneemt met verloop van tijd, onafhankelijk van de behandeling die ze kregen en van de oorzaak van hun pijn (groep). Verondersteld wordt dat de daling in pijnintensiteit hoofdzakelijk zou te wijten zijn aan de verandering in spieractiviteit. De resultaten over de pijnintensiteit komen overeen met wat Hermens en Hutten in 2002 reeds vonden in hun exploratieve studie met een vier weken durende myofeedbacktraining. Zij vonden bij de meerderheid van de proefpersonen met werkgerelateerde myalgie een daling in pijn en discomfort onmiddellijk na de myofeedbacktraining. Ze merkten ook op dat de verbetering in pijnklachten bij 35 tot 40% van de proefpersonen nog toenam na de myofeedbackbehandeling. Dit bleek in ons onderzoek niet het geval want als we de grafieken of de resultaten bekijken, merken we dat de daling in pijnintensiteit voornamelijk gebeurt tijdens de behandeling met Myotel en dat nadien de pijnintensiteit eigenlijk niet meer echt afneemt, maar toch lager blijft dan de pijnintensiteit bij aanvang. Het effect zou volgens ons onderzoek dus voornamelijk optreden gedurende de behandeling. Ook een ouder onderzoek uit 1998 bij beeldschermwerkers toonde aan dat de klachten in de groep met myofeedbackbehandeling meer afnamen dan in de controlegroep (Pol-Douwes & de Jonge-Seepma, 2003). Aangezien er in dit onderzoek niet vergeleken werd met een controlegroep van proefpersonen die geen behandeling kreeg moet opgemerkt worden dat het geconstateerde effect ook veroorzaakt kan worden door de tijd die een dalende evolutie van pijnklachten 57

teweeg brengt. Weliswaar zou dit dan ook betekenen dat de traditionele behandeling geen effect heeft. Dit zou alvast een punt kunnen zijn waarnaar in de toekomst uitgebreider onderzoek zou gedaan kunnen worden. De vraag dringt zich dan wel op of het niet geven van een behandeling aan patiënten met klachten wel ethisch verantwoord is.

2.1.2. Subjectief ervaren beperkingen De proefpersonen gaven aan dat ze een daling ondervonden van hun beperkingen tijdens de Myotelbehandeling, maar na de behandeling namen de subjectief ervaren beperkingen terug toe. Uit de resultaten konden we besluiten dat behandeling met Myotel niet meer effect heeft dan een traditionele behandeling op de subjectief ervaren beperkingen bij patiënten met nekpijn. Redenen voor de daling in subjectieve ervaringen en beperkingen kunnen zijn dat door de verminderde pijnintensiteit (en gewijzigde spieractivatie) meer activiteiten en bewegingen pijnloos kunnen uitgevoerd worden. Door de myofeedback zouden patiënten zich tijdens het uitvoeren van bewegingen en activiteiten meer bewust zijn van hun spieractiviteit en controle waardoor het mogelijk is dat ze minder beperkingen ondervinden. Bij personen met chronische pijn is vaak een verandering in hun activiteitsniveau aanwezig. Vooral de verdeling van de activiteiten over het verloop van de dag zou anders verlopen (Van Weering et al., 2008). Spenkelink et al.(2002) gaven aan dat er voornamelijk een daling is in het activiteitenpatroon ’s avonds omdat de activiteiten overdag al teveel energie en inspanning gevraagd zouden hebben. De toename in beperkingen na de behandeling zou dan verklaard kunnen worden door het wegvallen van de feedback over de activiteiten, waardoor de proefpersonen minder bewust zijn van hun houdingen en bewegingen. Maar dit zou dan betekenen dat er na de myofeedbackbehandeling geen leereffect is en dat de behandeling misschien te kort geduurd heeft of niet intensief genoeg was. Aan de andere kant moeten we bij het interpreteren van deze resultaten terug rekening houden met het feit dat er gewerkt werd met een subjectieve vragenlijst en dat de data misschien wat genuanceerd moeten worden.

58

2.1.3. Vergelijking met andere resultaten Kosterink et al. (unpublished data) deden een vergelijkbare analyse over Myotel en kwamen tot gelijkaardige resultaten als dit onderzoek. Ze concludeerden na hun analyse dat zowel Myotel als een traditionele behandeling gematigd effect hebben op de pijnintensiteit en niveau van beperkingen maar dat er geen verschil bleek tussen de twee groepen. Ook zij merkten op dat het effect op de beperkingen gedaald was na drie maanden terwijl het effect op de pijnintensiteit wel gebleven was. Ze berekenden dat bij 40% van de patiënten een klinisch relevante verbetering in pijnintensiteit en beperkingen opgetreden was. Dit percentage is veel lager dan in de pilootstudie van Huis in ’t veld (2008), waarin er bij 50% van de patiënten een verbetering was in pijnintensiteit en bij 80% een daling in de beperkingen. Dit verschil in percentages kan te wijten zijn aan de verschillende pathologieën in de studies aangezien de pilootstudie gebeurde bij algemene aspecifieke nekpijn en de percentages van Kosterink et al. (unpublished data) enkel werkgerelateerde nekpijn betreffen. Een andere oorzaak kan gevonden worden in het kleine steekproefaantal van de pilootstudie, aangezien er maar tien vrouwen getest werden. In de pilootstudie werd ook een ander meetinstrument gebruikt om de beperkingen te meten, namelijk de Neck Disability Index (NDI) in plaats van de PDI vragenlijst zoals in ons onderzoek. In de studie van Voerman et al. (2007) werd er een percentage berekend van 45%, dat meer overeenkomt met het getal uit het onderzoek van Kosterink et al. (unpublished data). In die studie

onderzochten

Voerman

et

al.

het

verschil

in

effect

van

ambulante

myofeedbacktraining met ergonomisch advies en van ergonomisch advies alleen. Ze vonden ook dat pijnintensiteit en beperkingen significant gedaald waren na beide behandelingen en dat het effect behouden werd bij follow-up. Er werd ook geen verschil gevonden tussen de twee interventiegroepen. Aangezien in het onderzoek van Voerman et al. gebruik gemaakt werd van ambulante myofeedback en niet van myofeedback op afstand zoals bij ons, kan er opgemerkt worden dat er geen verlies van effect is door het wegvallen van het persoonlijk face-tot-face contact bij de Myotelstudie. De bevindingen uit het Myotelproject zijn gelijkaardig aan deze resultaten.

59

2.2.

Psychologische en sociale cognities

Een Myotelbehandeling zou volgens onze resultaten een effect hebben op de emoties. Redenen hiervoor kunnen zijn dat patiënten zich door de daling in pijnintensiteit en verbetering in functioneren emotioneel ook beter voelen. Wanneer patiënten een behandeling met Myotel volgen, weten ze dat er aandacht geschonken wordt aan hun nekklachten en dit kan ook leiden tot een verbetering van de psychologische toestand. Maar naar eigen mening moet toch de vraag gesteld worden of het verlies aan persoonlijk contact tijdens de behandelingen voor sommige patiënten geen negatieve invloed zou kunnen hebben op de psychische gemoedstoestand. Voor sommige mensen is kinesitherapie immers een vorm van sociaal contact en een moment van communicatie. Aangezien dit bij een Myotelbehandeling enkel aanwezig is tijdens de wekelijkse telefoongesprekken en bij aanvang en afsluiten van de behandeling, kunnen we ons de vraag stellen of dit voldoende en persoonlijk genoeg is? Het zou ook kunnen dat er op dit vlak een verschil bestaat tussen generaties. De oudere generaties of bejaarden hebben over het algemeen meer tijd en meer nood aan sociaal contact dan de actieve werkpopulatie die het druk heeft en zo weinig mogelijk tijd wil verliezen met hun behandelingen. In dit onderzoek werd tijdens de statistische analyse nu geen onderscheid gemaakt tussen leeftijdsgroepen, maar dit zou een suggestie kunnen zijn voor volgend onderzoek.

2.3. Prognostische factoren: werkgeschiktheid Uit de resultaten bleek dat de werkgeschiktheid in de onderzoekspopulatie op elk tijdstip matig is en dat deze licht toegenomen was tijdens het onderzoek. De toename in arbeidsgeschiktheid wordt echter verklaard door de tijd en niet door de behandeling of de oorzaak van de pijn (groep). Redenen voor het effect op werkgeschiktheid zouden kunnen zijn dat door de daling in pijnintensiteit, verbetering in beperkingen en betere emotionele toestand patiënten meer geneigd zouden zijn om hun job te hervatten. Doordat het mogelijk is om het Myotelsysteem op het werk te dragen kunnen patiënten zo te weten komen hoe hun spieractiviteit is tijdens 60

verschillende activiteiten, houdingen of bewegingen tijdens hun job. Zo kunnen ze er dan voor zorgen dat ze door, eventueel in overleg met hun therapeut, aanpassingen te doen aan hun houdingen en bewegingen de spieractiviteit kunnen beïnvloeden. Hierdoor zouden de mensen tijdens het werk minder klachten ondervinden en meer gemotiveerd zijn om hun job te hernemen of te blijven uitvoeren. Dit zou zorgen voor minder afwezigheid op het werk en zou ook positief zijn voor de economie en maatschappij.

2.4. Gebruiksvriendelijkheid Uit eigen onderzoek bleek dat de meningen over de gebruiksvriendelijkheid van de proefpersonen op alle vlakken gemiddeld waren. Ze hadden eerder een neutrale houding ten opzichte van de vragen. Het gebruik van het systeem leek bij aanvang waarschijnlijk wat ingewikkeld, maar de proefpersonen konden er na enkele keren gebruik toch goed mee overweg. Bij het onderzoeken in België werd ondervonden dat de werking van deze elektroden niet altijd optimaal was. Het contact met de huid en de opname van de spieractiviteit was niet telkens ideaal. Als referentie-elektrode werd een kleefelektrode gebruikt voor een optimaal huidcontact, maar die veroorzaakte vaak wat huidirritatie. De elektroden waren verbonden met de Retra, die ook niet altijd perfect werkte. Met de PDA en de software werden geen problemen ondervonden en ook op het portal verliep alles vlot. Naar eigen mening waren de technische ongemakken in sommige gevallen verstorend voor het onderzoek, aangezien het toch wat drop out gevallen met zich meebracht. De technische ongemakken kunnen de gebruiksvriendelijkheid en de resultaten dus negatief beïnvloed hebben. In de studie van Huis in ’t veld et al. (2008), naar de technische betrouwbaarheid, voldoening bij de patiënt en klinische veranderingen bij RSMT konden ze aantonen dat er voldoende sEMG data mee kon verzameld worden en dat proefpersonen tevreden waren met de gebruiksvriendelijkheid en de tijdsinvestering. Wel waren proefpersonen ook minder tevreden over de technische functionering (bluetooth verbinding, energieverbruik, myofeedback uitrusting).

61

Ook in het onderzoek van Voerman et al. (2007), waarin ze het effect van ambulante myofeedback en van het geven van ergonomisch advies vergeleken, bleek dat sommige proefpersonen het systeem niet gemakkelijk vonden en dat het hun dagelijks leven verstoorde. De onderzoekers merkten op dat dit het effect van de behandeling zou beïnvloeden en drop out zou veroorzaakt hebben. Een systematische review naar de patiëntentevredenheid over Telemedicine toonde met lichte evidentie aan dat het niveau van voldoening meestal hoger is dan 80% en frequent zelfs 100% (Williams et al., 2001). Deze gegevens hadden wel betrekking op een Telemedicine behandeling als aanvulling van een traditionele face-to-face behandeling.

2.5. Tijdsinvestering Gegevens over de tijdsinvestering werden uit eigen onderzoek niet gevonden maar uit het artikel van Kosterink et al. (unpublished data) bleek de gemiddelde tijd gespendeerd per patiënt bij de Myotelbehandeling (gemiddeld 4,2 uur) 20% lager (ongeveer 1 uur) is dan bij de traditionele behandeling. Tijdens de tweede, derde en vierde week van de Myotelbehandeling bleek het voor de therapeuten zelfs mogelijk om twee patiënten tegelijk te behandelen. Er is niet alleen een tijdsvoordeel voor de therapeuten, maar ook voor de patiënten. De helft van de patiënten uit de Myotelgroep won 30 minuten of minder per consultatie op afstand en de andere helft won 30 minuten of meer. De daling in transporttijd zou dan ook minder brandstofkosten met zich meebrengen. Doordat een Myotelbehandeling toegepast kan worden in de eigen omgeving en op ieder tijdstip kan de patiënt gedurende de behandeling nog huishoudelijke taken doen, hobby’s uitvoeren en zelfs zijn of haar job uitoefenen. Ook het invullen van het dagboek en de telefonische contacten nemen weinig tijd in beslag en kunnen op alle tijdstippen en in de eigen omgeving plaatsvinden. Deze tijdsbesparing is in deze drukke tijden toch een belangrijk voordeel voor de actieve populatie. Cranen et al voerden in 2009 een promotie onderzoek naar de voorkeuren van patiënten met chronische pijn voor thuisbehandelingen. Ze concludeerden dat volgens de patiënten 62

een Telemedicine toepassing gebruik moet maken van monitoring en feedback technologie tijdens training thuis, aangevuld met face–to-face contacten. Hieruit bleek ook dat de waarde van de persoonlijke contacten toch niet te onderschatten is.

2.6. Conclusie Over het algemeen kunnen we afleiden dat Myotel een belangrijke aanvullende waarde kan geven aan de behandeling van chronische nekpijn omdat het in de thuissituatie toegepast kan worden. Dit heeft zijn voordelen op vlak van generalisatie en tijdsinvestering. Maar de waarde van de traditionele kinesitherapeutische behandeling mag niet onderschat worden en de veronderstelling bestaat dat een combinatie van beide behandelingen zeer efficiënt en effectief zou zijn.

3. BESLUIT Dit onderzoek, dat deel uitmaakte van het Myotelproject dat in vier verschillende Europese landen uitgevoerd werd, toonde aan dat zowel voor de pijnintensiteit als voor de ervaren beperkingen en de emoties een vier weken durende behandeling met Myotel even effectief kan zijn als een traditionele kinesitherapeutische behandeling. Ook de efficiëntie werd aangetoond door de daling in tijdsinvestering zowel voor therapeut als patiënt. Deze bevindingen komen overeen met deze uit andere recente studies over het Myotelsysteem, dat een toepassing is van myofeedback bij chronische nekpijn. Aangezien Myotel een toepassing is van Telemedicine zijn de resultaten van het onderzoek ook belangrijk voor de evolutie in de integratie van Telemedicine in de gezondheidzorg. Myotel zou dus een belangrijke meerwaarde kunnen bieden in de behandeling van chronische nekpijn.

63

V.

BIJLAGEN

1.

Weergave RRT en RMS grafieken

I

2.

Weergave dagboek Myotel

II

III

3.

Screeningsvragenlijst

Wij vragen u vriendelijk om ons uw contactinfo te bezorgen, zodat wij de mogelijkheid hebben u te contacteren voor verdere deelname aan deze studie. Deze pagina zal van de vragenlijst losgemaakt worden om uw privacy te garanderen. Naam:

________________________________________________

Adres:

________________________________________________ ________________________________________________

Telefoon:

________________________________________________

Gsm:

________________________________________________

Email adres:

________________________________________________

Vul deze vragenlijst in door telkens het antwoord aan te geven dat het dichtst aanleunt bij het antwoord dat u wenst te geven. Gelieve telkens maar één antwoord aan te geven, tenzij het anders vermeld is.

1. Geboortedatum ? ______________________

2. Geslacht ?  Vrouwelijk  Mannelijk

3. Lengte & gewicht ? Lengte : __________ cm Gewicht:__________ kg

IV

4. Leefsituatie?  Ik leef alleen  Ik leef met kinderen als enige volwassene  Ik leef samen met een andere volwassene  Ik leef samen met een andere volwassene en kinderen 5. Hebt u een PC/Laptop beschikbaar:

Ja/Nee

6. Hebt u toegang tot internet:

Ja/Nee

7.Wat is uw werksituatie?

Werkzaam/werkloos/ziekteverlof/andere

Pijn 8. Hebt u de laatste maand pijn of symptomen gehad in één van de lichaamsdelen aangegeven op de figuur?

Ja/Nee

9. Indien ja, geef dan voor elke regio het totaal aantal dagen (1-31) aan met de symptomen. Aantal dagen Nek Links

Rechts

Schouder Bovenarm

Rug Elleboog/ voorarm Pols Hand/ Vingers Lage rug

V

Onderstaande vragen peilen naar gemiddelde pijnintensiteit. Geef die aan door een verticaal streepje te zetten op de horizontale lijn, overeenkomstig met uw gemiddelde pijnintensiteit.

10.Wat is de gemiddelde pijn intensiteit in uw nek-schouder regio gedurende de laatste maand?

Geen enkele pijn/klacht

Ergst mogelijke pijn/klacht

11. Wat is de gemiddelde pijn intensiteit in uw nek-schouder regio gedurende de laatste week?

Geen enkele pijn/klacht

Ergst mogelijke pijn/klacht

12. Wat is de gemiddelde pijn intensiteit in uw nek-schouder regio gedurende de laatste dag?

Geen enkele pijn/klacht

Ergst mogelijke pijn/klacht

13.Wat is de pijn intensiteit in uw nek-schouder regio op dit moment?

Geen enkele pijn/klacht

Ergst mogelijke pijn/klacht

14.Hoe lang geleden heeft u uw ongeval gehad? _________ jaren/maanden

VI

15. Heeft een dokter de diagnose van whiplash bevestigd?

Ja/Nee

16. Hoe lang hebt u klachten, gerelateerd aan uw ongeval?  < 1 maand  1-3 maand  > 3 maand

Behandeling 17.a. Hebt u enige vorm van behandeling gekregen in de voorbije maand voor uw nekschouderklachten?

Ja/Nee

17.b. Indien ja, welke?  Pijn stillers  Fysiotherapie  Acupunctuur  Chiropraxie  Osteopathie  Ergonomische werkplekaanpassing  Stress management interventie  Ontspanning/Relaxatietraining  Andere :__________________________________________________

18. Wat was de frequentie en de duur van deze behandeling? (bijv. eenmaal per week, gedurende een uur) ________________________________________________________________

VII

19. Bent u op dit moment betrokken in een gerechtelijke procedure met betrekking tot uw nek-schouderklachten?

Ja/Nee

20.a. Neemt u momenteel medicatie?

20.b. Indien ja, welke

Ja/Nee

 Spierontspanners  Andere

21. Geef in de volgende lijst aan welke ziektes of klachten nu, regelmatig of vaak bij uw voorkomen. Geef eveneens aan of de aandoening/letsel is vastgesteld door een arts. Voor elke ziekte kunnen daarom één of twee antwoorden worden gemarkeerd.

Nee

a. Letsel door een ongeval (bijv: hoofd of nek verwondingen,

Ja, eigen

Ja, vastgesteld

Indruk

door arts













brandwonden)

b. Aandoeningen van het bewegingsapparaat (bijv: chronische gewricht of spierpijn, reumatoïde artritis, ischias)

c. Hart- en vaataandoeningen (bijv: hoge bloeddruk, pijn op







de borst bij inspanning)

d. Aandoeningen van de luchtwegen (bijv: astma,







luchtweginfecties, emfyseem) VIII

e. Psychische aandoeningen (bijv: depressiviteit,gespannen,











































angstig, slapeloosheid)

f. Zenuw- en/of zintuig aandoeningen (bijv: gehoorstoornissen of problemen met zien of epilepsie, migraine)

g. Aandoeningen van maag en/of darmen (bijv: maagzweer, galstenen, lever- of darmziekten) h. Aandoeningen van urine wegen of geslachtsorganen (bijv: eileider infecties of prostaat infecties)

i. Huidaandoeningen zoals eczeem en psoriasis

j. Tumoren of kanker a.

Stofwisselingsziekten (bijv: overgewicht, suikerziekte, schildklieraandoeningen)

b. Aandoeningen van het bloed  (bijv: bloedarmoede) c.

Aangeboren ziekten

d. Overige aandoeningen of ziekten Specificeer welke:

















______________________________________________________

Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst!

IX

VI. REFERENTIELIJST Andreassen, S. & Arendt-Nielsen, L. (1987). Muscle fibre conduction velocity in motor units of the human anterior tibial muscle: A new size principle parameter. J Physiol, 391, pp. 561-571. Antonaci, F., Bulgheroni, M., Ghirmai, S., Lanfranchi, S., Dalla, T.E., Sandrini, G. & Nappi, G. (2002). 3D kinematic analysis and clinical evaluation of neck movements in patients with whiplash injury. Cephalalgia, 22, pp. 533-542. Atherton, K., Wiles, N.J., Lecky F.E., Hawes S.J., Silman A.J., Macfarlane G.J. & Jonges G.T. (2006). Predictors of persistent neck pain after whiplash injury. Emerg Med J, 23, nr3, pp. 195-201. Barnsley, L., Lord, S.M; & Bogduk, N. (1994). Whiplash injury. Pain, 58, pp. 283-307. Barnsley, L., Lord, S.M.,, Wallis, B.J. & Bogduk, N. (1995). The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. Spine, 20, pp. 20-26. Basler, H.D. (1994). Chronification process of backache. Ther Umsch, 51, 6, pp. 395-402. Basmajian, J.V. & DeLuca, C.J. (1985). Muscles alive, their function revealed by electromyography. Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 4, pp. 561-571. Beck, T., Housh, T., Cramer, J. & Weir, J. (2008). The effects of electrode placement and innervations zone location on the electromyographic amplitude and mean power frequency versus isometric torque relationships for the vastus lateralis muscle. J Electromyogr Kinesiol, 18, pp. 317-28. Bernsen, H., Koetsveld, A., Frenken, C.W. & Van Norell, G.J. (2000). Neuropraxia of the cervical spinal cord following cervical spinal cord trauma: a report of five patients. Acta Neurologica Belgium, 100, 2, pp. 91-95. Binder, A. (2007). The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash. Eura medicophys, 43, 1, pp. 79-89. Bonk, A.D., Ferrari, R., Giebel, G.D., Edelmann, M. & Huser R. (2000). Prospective randomised controlled study of activity versus collar, and the natural history for whiplash injury in Germany. J Musculoskelet Pain, 8, ½, pp. 123-32.

Borchgrevink, G.E., Kaasa, A., McDonagh, et al. (1998). Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days following car accident. Spine, 23, pp. 25-31. Bousema, E.J., Verbunt, J.A., Seelen, H.A.M., Vlaeyen, J.W.S. & Knottnerus, J.A. (2007). Disuse and physical deconditioning in the first year after the onset of back pain. Pain, 130, pp.279–286 Brault, J.R., Siegmund, G.P. & Wheeler, J.B. (2000) Cervical muscle response during whiplash: evidence of a lengthening muscle contraction. Clin Biomech, 15, pp. 426-435. Bults, R.G.A., Huis in‟t Veld, M.H.A. & Jones, V.M. (2008). Myotel service- directions for use. Myotel/WP2/D2.04, v1.1s Burdea, G., Popescu, V., Hentz, V. & Colbert, K. (2000). Virtual reality-based orthopedic tele-rehabilitation. IEEE Trans Rehabil Eng, 8, pp. 430-2. Cassidy, J.D., Carroll, L.J., Côté, P., Lemstra, M., Berglund, A. & Nygren, A. (2000). Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. New English Journal of Medicine, 342, 16, pp. 1179-1186. Castelnuevo, G., Manzoni, G.M., Cuzziol, P., Cesa, G.L., Tuzzi, C., Villa, V., Liuzzi, A., Petroni, M.L. & Molinari, E. (2010). TECNOB: study design of a randomized controlled trial of a multidisciplinary telecare intervention for obese patients with type-2 diabetes. BMC Public Health, 10, pp. 204. Childs, S.G. (2004). Cervical whiplash syndrome: hyperextention-hyperflexion injury. Orthopaedic Nursing, 23, 2. Chistensen, H. & Sjogaard, G. (1999). Muscular disorders in computer users: mechanisms and models. National institute of occupational health. Kopenhagen, Denemarken. Coons, M.J., Hadjistavropoulos, H.D. & Asmundson, G.J.G. (2004). Factor structure and psychometric properties of the pain anxiety symptoms scale-20 in a community psychiotherapy clinic sample. Eur J Pain, 8, pp. 511-516. Côté, P., Cassidy, J.D., Carroll, L., Frank, J.W. & Bombardier, C. (2001). A systematic review of the prognosis of acute whiplash and a new conceptual framework to synthesize the literature. Spine, 26, E445-E458. Coyne, J.C. (1994). Self-reported distress: Analog or ersatz depression? Psychol Bull, 116, pp. 29–45.

Cranen, K., Ijzerman, M.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R. (2009). Chronic pain patients‟ preferences of telerehabilitation: preliminary results of a discrete choice experiment. Telemed & eHealth, 23-24 november, London. Crawford, J.R., Khan, R.J. & Varley G.W. (2004). Early management and outcome following soft tissue injuries of the neck-a randomized controlled trial. Injury, 35, 9, pp. 891-5. Cremer, R. (1996). Work ability of nurses in relation to age. In: Goedhard, W.J.A. (ed). Aging and work 3. The Hague: ICOH Scientific Commitee „Aging and Work‟, pp 49-58. Cusick, J.F., Pintar, F.A. & Yoganandan, N. (2001). Whiplash syndrome: Kinematic factors influencing pain patterns. Spine, 26, 11, pp. 1252-1258. Dall‟Alba, P.T., Sternling, M.M., Treleaven, J.M., Edwards, S. & Jull, G.A. (2001). Cervical range of motion discriminates between asymptomatic persons and those with whiplash. Spine, 26, pp. 2090-2094. Dawson, S. (2002). From skeptic to convert: a physical therapist‟s story. Improved quality of life is the only acceptable outcome for patients. Telemed Today, 9, pp. 8-9. Dawson, S., Clark, P.G. & Scheideman-Miller, C. The new frontier: tele-rehabilitation. Physical Therapy Case Report, 3, 99. 84-90. Day, S. Important factors in surface EMG measurement. (2003). Bortec biomedical DeChant, H.K., Walid, W.G., Mun, S.K., Hayes, W.S. & Schulman, K.A. (1996). Health system evaluation of telemedicine: a staged approach. Telemed J, 2, 4, pp. 303-312. De Luca, C.J. (1984). Myoelectric manifestations of localised muscular fatigue in humans. CRC Critical reviews in biomedical engineering, 11, pp. 251-279. De Luca, C.J. (1993). The use of surface electromyography in biomechanics. J Applied biomechanics, 13, 2, pp. 135-163. De Luca, C.J., Adam, A., Wotiz, R., Gillmore L.D., Nawab, S.H. (2006). Decomposition of surface EMG signals. J neurophysiol, 96, pp. 1646-1657. Dexter, F. & Chestnut, D.H. (1995). Analysis of statistical tests to compare visual analogue scale measurements among groups. Anesthesiology, 82, 4, pp. 896-902. De Zwart, B.C.H., Frings-Dresen, M.H.W. & Van Duivenbooden, J.C. (2002). Test-retest reliability of the Work Ability Index questionnaire. Occup Med, 52, 4, 177-181.

Drottning, M., Staff, P.H., Levin, L. & Malt, U.F. (1995). Acute emotional response to common whiplash predicts subsequent pain complaints. Nord J Psych, 49, pp. 293-299. Dufton, J.A., Kopec, J.A., Wong, H., Cassidy, J.D., Quon, J., Mcintosh, G. & Koehoorn, M. (2006). Prognostic factors associated with minimal improvement following acute whiplash-associated disorders. Spine, 31, 20, pp. E759-65. Dutch Ministry of Health Welfare and Sport (VWS). (2004). Health care in an ageing society: a challenge for all European countries. Beschikbaar op internet: http://www.minvws.nl/images/2508976C.doc_tcm20-107926.pdf. Eccles, J.C. & Sherrington, C.S. (1930). Numbers and contraction values of individual motor units examined in some muscles of the limb. Proc R Soc Biol, 106, pp. 165-171. Eskelinen, L., Kohvakka, A., Merisalo, T., Hurri, H. & Wägar, G. (1991). Relationship between the self-assessment and clinical assessment of health status and work ability. Scand J Work Environ Health, 17, 1, pp. 40-47. Europadecentraal. (2009). Dossier informatiemaatschappij: eHealth. Geraadpleegd via http://www.europadecentraal.nl/menu/368/e_Health.html Farina, D., Madeleine, P., Graven-Nielsen, T., Merletti, R. & Arendt-Nielsen, L. (2002). Standardising the electromyogram recordings for assessment of activity and fatigue in the human upper trapezius muscle. J Appl Physiol, 86, pp. 469-78. Farina, D., Merletti, R. & Enoka, R.M. (2004). The extraction of neural strategies from the surface EMG. J Appl Physiol, 96, pp. 1486-95. Faucett, J., Garry, M., Nadler, D. & Ettare, D. (2002). A test oft wo training interventions to prevent work-related musculoskeletal disorders of the upper extremity. Appl. Ergon, 33, 4, pp. 337-347. Feinstein, B., Lindegrard, B., Nyman, E. & Wohlfart, G. (1955). Morphological studies of motor units in normal human muscles. Acta Anatomixa, 23, pp. 127-142. Ferrari, R. (2002) Prevention of chronic pain after whiplash. Emerg Med J., 19, pp. 526-530. Fredin, Y., Elert, J., Britischgi, N., Nyberg, V., Vaher, A. & Gerdle, B. A. (1997). Decreased ability to relax between repetitive muscle contractions in patients with chronic symptoms after whiplash trauma of the neck. J Musculoskeletal Pain, 5, pp. 55-70.

Gerdle, B., Karlsson, S., Day S. & Djupsjöbacka, M. (1999). Acquisition, processing and analysis of the surface electromyogram. Modern techniques in neuroscience, 26, pp. 705-755. Gibson, J.W. (1974). Cervical syndromes: use of a comfortable cervical collar as an adjunct in their management. South Med J, 67, 2, pp. 205-208. Giebel, M.G. (1966). Whiplash injury of the cervical spine. Clinical aspects, differential diagnosis, therapy and evaluation. Langenbecks Arch Chir, pp. 316-457. Girone, M., Burdea, G., Bouzit, M., Popescu, V. & Deutsch, J.E. (2000). Orthopedic rehabilitation using the “Rutgers ankle” interface. Stud Health Technol Inform, 70, pp. 89-95. Gouzd, B.A.(2000). Whiplash injury. American journal of nursing, 100(3), pp. 41-42. Grauer, J.N., Panjabi, M.M., Cholewicki, J., Nibu, K. & Dvorak, J. (1997). Whiplash produces an s-shaped curvature of the neck with hyperextention of the lower levels. Spine, 22, pp. 2489-2494. Griep, P.A.M., Gielen, F.L.H., Boom, H.B.K., Boon, K.L., Hoogstraten, L.L.W., & Wallingade Jonge, W. (1982). Calculation and registration of the same MU action potential. Electroenceph Clin Neurophysiol, 53, pp. 388-404. Grotle, M., Brox, J.I., Glomsrod, B., Lonn, J.H. & Vollestad, N.K. (2007). Prognostic factors in first-time care seekers due to acute low back pain. Eur J Pain, 11, pp. 290–8. Gulmans, J., Vollenbroek-Hutten, M.M.R., van Gemert-Pijnen, J.E.W.C., van Harten, W.H. (2009). Evaluating patient care communication in integrated care settings: application of a mixed method approach in cerebral palsy programs. International Journal for quality in health care, 21, 1, pp. 58-65. Gun, R.T., Osti, O.L., O‟Riordan, A. Mpelasoka, F, Eckerwall, C.G. & Smyth, J.F. (2005). Risk factors for prolonged disability after whiplash injury: a prospective study. Spine, 30, 4, pp. 386-391. Gydikov, A. (1981). Spreading of potentials along the muscle, investigated by averaging of the summated EMG. Electromyogr clin neurophysiol, 21, 6, pp. 525-538. Gydikov, A.& Kosarov, D. (1972). Volume conduction of the potentials from separate motor units in human muscle. Electromyography, 12, 2, pp. 127-147.

Gydikov, A., Kosarov, D. & Tankov, N. (1972). Studying the alpha motoneurone activity by investigating motor units of various sizes. Kinesiol, 12, 2, pp. 99-117. Hägg, G.M. (1991). Static work loads and occupational myalgia: a new explanation model. Anderson P.A., Hobart, D.J., Danoff (eds). Amsterdam: Elsevier Science Publishers B.V. (Biomedical division), pp.141-3. Hägg, G.M. (1997). Gap-training: a new approach and device for prevention of shoulder/neck myalgia by EMGfeedback. Proc 13th Triennial Congress of International Ergonomics Association, Tampere, Finland, pp. 283-285. Hägg, G.M. & Aström, A. (1997). Load pattern and pressure pain treshold in the upper trapezius muscle and psychosocial factors in medical secretaries with and without shoulder/neck disorders. Int Arch Occup Environ health, 69, 6, pp. 423-432. Hakansson, C.H. (1956). Conduction velocity and amplitude of the action potential as related to circumference in the isolated fibre of frog muscle. Acta Physiol Scand, 37, pp. 14-34. Hansson, G., Norlander, C., Asterland, P., Ohlsson, K., Strömberg, U., Skerfving, S. & Rempel, D. (2000). Sensitivity of trapezius electromyography to differences between work tasks-influence of gap definitin and normalisation methods. J Electromyogr Kinesiol, 10, 2, pp. 103-15. Hardin, J. (2001). Pain and the cervical spine. Bulletin on the rheumatic diseases, 50, 10, pp.1-4. Hartling, L., Brison, R.J., Ardern, C. & Pickett, W. (2001). Prognostic value of the Quebec classification of whiplash-associated disorders. Spine, 26, 1, pp. 36-41. Hartling, L., Pickett, W. & Brison, R.J. (2002). Derivation of a clinical decision rule for whiplash associated disorders among individuals involved in rear-end collisions. Accid Anal Prev., 34, pp. 531-539. Hasenbring, M. (1994). Das Kieler Schmerzinventar [The Kiel pain inventory-manual three questionnaire scales for the assessment of pain-related cognitions emotions and coping strategies]. Manual. Huber Verlag, Bern. Hasenbring, M. (1999). When die seele auf die bandscheiben drückt. Medizin, 1 , pp. 43– 48. Hasenbring, M. (2000). Attentional control of pain and the process of chronification. Pain, 129, pp. 525–34.

Hasenbring, M.I., Plaas, H., Fischbein, B. & Willburger, R. (2006). The relationship between activity and pain in patients 6 months after lumbar disc surgery: do pain-related coping modes act as moderator variables? Eur J Pain 2006, 10, pp. 701–9. Hasenbring, M.I., Hallner, D.

& Rusu, A.C. (2009). Fear-avoidance- and endurance-

related responses to pain: Development and validation of the Avoidance-Endurance Questionnaire (AEQ). European Journal of Pain, 13, pp. 620–628. Heckathorne,

C.W.

&

Childress,

D.S.

(1981).

Relationships

of

the

surface

electromyogram to the force, length, velocity and contraction rate of the cineplastic human biceps. Am J Phys Med, 60, 1, pp. 1-19. Henneman, E., Somjen, G. & Carpenter, D.O. (1965). Functional significance of cell size in spinal motoneurons. J Neurophysiol, 28, pp. 560-580. Hermans, V. & Spaepen A.J. (1997). The influence of electrode position on changes in electromyographic parameters of the upper trapezius during submaximal sustained contractions. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 75, 4, pp. 319-25. Hermens, H.J., Freriks, B., Merletti, R., Stegemen, D., Blok, J., Rau, G., Disselhorst-Klug, C. & Hägg, G. (1999). European recommendations for surface electromyography. Roessingh research and development, Nederland. Hermens, H.J., Freriks, B. Disselhorst-Klug, C. & Rau, G.( 2000). Development of recommendations for sEMG sensors and sensor placement procedures. J Electromyogr Kinesiol, 10, pp. 361-374. Hermens, H.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R. (2002). Muscle activation in chronic pain: its treatment using a new approach of myofeedback. Int J Indust Ergon, 30, pp. 325336. Hermens, H.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R. (2004). Effects of electrode dislocation on electromyographic activity and relative rest time: effectiveness of compensation by a normalization procedure. Med Biol Eng Comput, 42, pp. 502-508. Herrrström, P., Lannerbro-Geijer, G. & Högstedt, B. (2000). Whiplash injuries from car accidents in a Swedish middle-sized town during 1993-1995. Scand J Prim Health Care, 18, pp. 154-158. Heuser, A., Kourtev, H., Winter, S., Fensterheim, D., Burdea, G., Hentz, V. & Forducey, P. (2007). Tele-rehabilitation using the Rutgers Master II glove following carpal tunnel release surgery: proof-of-concept. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng, 15, pp. 43-9.

Hildingsson, C. & Toolanen, G. (1990). Outcome after soft-tissue injury of the cervical spine. A prospective study of 93 car-accident victims. BMJ, 319, pp. 670-4. Hildingsson, C., Wenngren, B-I. & Toolanen, G. (1993). Eye motility dysfunction after soft-tissue inury of the cervical spine. Acta Orthop Scand, 64, pp. 129-132. Hof, A.L. & Van der Berg, J. (1981). EMG to force processing; 4 parts. J Biomech, 14, pp. 747-792. Hoheisel, U., Sander, B. & Mense, S. (1997). Myositis-induces functional reorganisation of the rat dorsal horn: effects of spinal superfusion with antagonists to neurokinin and glutamate receptors. Pain, 69, pp. 219-230. Holtermann, A., Søgaard, K., Christensen, H., Dahl, B. & Blangsted, A.K. (2008). The influence of biofeedback training on trapezius activity and rest during occupational computer work: a randomized controlled trial. Eur J Appl Physiol, 104, 6, pp. 983-9. Huis in „t Veld, M.H.A., van Dijk, H., Hermens, H.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R. (2006). A systematic review of the methodology of telemedicine evaluation in patients with postural and movement disorders. Journal of Telemedicine and Telecare, 12, 6, pp. 289297. Huis in ‟t Veld, (2007).

The

M.H.A., Voerman, G.E., Hermens, H.J. & Vollenbroek-Hutten, M.M.R.

receptiveness

toward

remotely

supported

myofeedback

treatment.

Telemedicine and eHealth, 13, 3, pp.293-302. Huis in ‟t Veld, R.M., Huijgen, B.C., Schaake, L., Hermens, H.J., Vollenbroek-Hutten, M.M. (2008). A staged approach evaluation of remotely supervised myofeedback treatment (RSMT) in women with neck-shoulder pain due to computer work. Telemedicine and eHealth, 14, 6, pp. 545-551. Ide, M., Ide, J., Yamaga, M. & Takagi, K. (2001). Symptoms and signs of irritation of the brachial plexus in whiplash injuries. J Bone Joint Surg Br, 83, pp. 226-229. Jaspers, JPC. Whiplash and post-traumatic stress disorder. (1998). Disabil Rehabil, 20, pp. 397-404. Jeffreys, E. (1980). Soft tissue injuries of the cervical spine, disorders of the cervical spine. London, Butterworth, pp. 81-89. Kallenberg, L. & Hermens, H. (2006). Behaviour of motor unit action potential rate, estimated from surface EMG, as a measure of muscle activation level.

Kasch, H., Bach, F.W. & Jensen, T.S. (2001). Handicap after acute whiplash injury: a 1year prospective study of risk factors. Neurology, 56, pp. 1637-1643. Kay, T.M., Gross, A., Goldsmith, C., Santaguida, P.L., Hoving, J & Bronfort, G. (2005). Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane database syst rev, 3, CD004250. Kiryu, T., Kaneko, H & Saitoh, Y. (1996). Compensation for the distortion of bipolar surface EMG signals caused by innervations zone movement. IEICE Trans Inform Syst, 79, pp. 373-81. Kivioja J, Lindgren U, Jensen I. (1999). A prospective study on the Quebec Classification as a predictor for the outcome after whiplash injury. World Congress on WhiplashAssociated Disorders, Vancouver, Canada. Kivioja, J., Ozenci, V., RInaldi, L., Kouwenhoven, M., Lindgren, U. & Link, H. (2001). Systematic immune response in wiplash injury and ankle sprain: elevated IL-6 and IL-10. Clin Immunol, pp. 106-112. Kijl, B. et al. (unpublished data). Deployment: a qualitative and quantitative analysis of the business model. In preparation for: journal of Telemedicine and Telecare. Klein, G.N., Mannion, A.F., Panjabi, M.M. & Dvorak, J. (2001).Trapped in the neutral zone: another symptom of whiplash-associated disorder? Eur Spine J, 10, pp. 141-148. Koelbaek Johansen, M., Graven-Nielsen, T., Olesen A.S. & Arendt-Nielsen, L. (1999). Generalised muscular hyperalgesia in chronic whiplash syndrome. Pain, 83, pp. 229-234. Konrad, P. (2005). The ABC of EMG. A practical introduction to kinesiological electromyography. Noraxon inc, USA. Koninklijke Nederlandse Genootschap Fysiotherapie (2005). KNGF richtlijnen whiplash. V09-2005 Kosterink, S., Huis in ‟t Veld, R.M., Cagnie, B., Vollenbroek-Hutten, MM (unpublished data). The clinical effectiveness of a myofeedback based teletreatment service (Myotel in patients with non-specific neck-shoulder pain: a randomized controlled trial. In preparation for: Journal of telemedicine and telecare – special issue Myotel project. Knibestöl, M., Hildingsson, C., Toolanen, G. (1990). Trigeminal sensory impairment after soft-tissue injury of the cervical spine. Acta Neurol Scand, 82, pp. 271-276. Kumar, S., Narayan, Y. & Amell, T. (2002). An electromyographic study of low-velocity rear-end impacts. Spine, 27, pp. 1044-1055.

Kyhlback, M., Thierfelder, T., Soderlund, A. (2002). Prognostic factors in whiplashassociated disorders. Int J Rehabil Res, 25, pp. 181-187. Lee, J., Giles, K. & Drummond P.D. (1993). Psychological disturbances and an exaggerated response to pain in patients with whiplash injury. J Psychosom Res, 14, pp. 105-110. Liira, J., Matikainen, E., Rytkönen, H., Mutanen, P., Leino-Arjas, P. & Juntunen, J. (1997). Work ability of middle-aged Finnish Construction workers: a follow-up study in 1991-1995. In: Seppälä, P. et al. (eds). Proceedings of the 13th Triennial Congress of the International Ergonomic Association. Helsinki: Finnish Institute of occupational health, 5, pp. 472-473. Linton, S.J. (2000). A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine,25, 9, pp. 1148–56. Lord, S.M., Barnsley, L., Wallis, B.J. et al. (1994). Third occipital headache: a prevalence study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57, pp. 1187-1190. Lord, S.M., Barnsley, L., Wallis, B.J., Bogduk, N. (1996). Chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash: a placebo-controlled prevalence study. Spine, 21, pp. 17371745. Lum, P.S., Uswatte, G., Taub, E., Hardin, P. & Mark, V.W. (2006). A tele-rehabilitation approach to delivery of constraint-induced movement therapy. J Rehabil Res Dev, 43, pp. 391-400. Lundberg, U. (1999). Stress responses in low-status jobs and their relationship to health risks: musculoskeletal disorders. Ann N Y acad sci, 896, pp. 162-12. Martin, S. & MacIsaac, D. (2006). Innervation zone shift with changes in joint angle in the brachial biceps. J Electromyogr Kinesiol, 16, pp. 144-8. Mathiassen, S.E., Winkel, J. & Hägg, G.M. (1995). Normalisation of surface EMG amplitude from the upper trapezius muscle in ergonomic study-a review. J Electomyogr Kinesiol, 5, 4, pp. 197-226. Mayou, R. (1995). Medicolegal aspects of road traffic accidents. J Psychosom Res, 39, pp. 789-798. Mayou, R. & Radanov, B.P. (1996). Whiplash neck injury. JPsychosom Res, 40, 5, pp. 461-474.

McCracken, L.M., Zayfert, C. & Gross, R.T. (1992). The pain anxiety symptom scale: development and validation of a scale to measure fear of pain. Pain, 50, pp. 67-73. McKinney, L.A. (1989). Early mobilization and outcome in acute sprains of the neck. BMJ, 299, pp. 1006-8. McKinney, L.A., (1994). Treatment of dislocations of the cervical vertebrae in so-called “whiplash injuries”. Orthopade, 23, 4, pp. 287-90. McNab, I. & McCulloch, J. (1994). Neck ache and shoulder pain. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Mealy, K., Brennan, H. & Fenelon, G.C.C. (1986). Early mobilization of acute whiplash injuries. BMJ, 292, 8, pp. 656-7. Merletti, R., Benvenuti, F., Doncarli, C., Disselhorst-Klug, C., Ferrabone, R., Hermens, H.J., Kadefors, R., Läubli, T., Orizio, C., Sjogaard & G., Zazula, D. (2004 ). The European project „Neuromuscular assessment in the elderly worker‟ (NEW). Achievements in electromyogram signal acquisition, modeling and processing. Medical & Biological Engenering & Computing, 42, pp. 429-431. Mesin, L., Merletti, R. & Rainoldi, A.: (2008). Surface EMG: The issue of electrode location. J Electromyogr Kinesiol, doi 10.1016/j.jelekin.2008.07.006. Miller, H. (1961). Accident neurosis. Br Med J, 1, pp. 992-998. Mucke, R. & Heuer, D. (1989). Behaviour of EMG-parameters and conduction velocity in contractions with different muscle temperatures. Biomed Biochim Acta, 48, pp. 459-464. Nandedkar, S. & Stalberg, E. (1983). Simulation of macro EMG motor unit potentials. Electroenceph Clin Neurophysiol, 56, pp. 52)62. Nandedkar, S., Stalberg, E. & Sanders, D.B. (1985). Simulations techniques in electromyography. IEEE Trans Biomed Eng, 32, pp. 775-785. Nederhand, M.J., Ijzerman, M.J., Hermens, H.J., Baten, C.T.M. & Zilvold, G. (2000). Cervical muscle dysfunction in the chronic whiplash associated disorder grade II (WADII). Spine, 25, pp. 1938-1943. Nederhand, M.J., Hermens, H.J., Ijzerman, M.J., Turk, D.C. & Zilvold, G. (2002). Cervical muscle dysfunction in the chronic whiplash-associated disorder grade 2. Spine, 10, pp. 1056-1061.

Nederhand, M.J., Hermens, H.J., Ijzerman, M.J., Turk, D.C. &, Zilvold, G. (2003). Chronic neck pain disability due to an acute whiplash injury. Pain, 102, pp. 63-71. Nord, S., Ettare, D., Drew, D. & Hodge, S. (2001). Muscle learning therapy- efficacy of a biofeedback based protocol in treating work-related upper extremity disorders. J Occup Rehabil, 11, 1, pp. 23-31. Nordin, M., Carragee, E.J., Hogg-Joghnson, S., Weiner, S.S., Hurwitz, E.L., Peloso, P.M. et al. (2008). Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders. Spine, 33, S101-S122. Norris, S.H. & Watt, I. (1983). The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle collisions. J Bone Joint Surg B, 65(5), pp.608-11. Nygard, C-H., Eskelinen, L., Suvanto, S. & Ilmarinen, J. (1991). Associations between functional capacity and work ability among elderly municipal employees. Scand J Work Environ Health, 17, 1, pp. 122-127. Olssen, I., Bunketorp, O., Carlsson, S.G. & Styf, J. (2002). Prediction of outcome in whiplash-associated disorderds using West Haven-Yale Multidimensional pain inventory. Clin J Pain, 18, pp. 238-244. Page, S.J. & Levine, P. (2007). Modified constraint-induced therapy extension: using remote technologies to improve function. Arch Phys Med Rehabil, 88, 7, pp. 922-7. Paré, G., Jaana, M. & Sicotte, C. (2007). Systematic review of home telemonitoring for chronic diseases: the evidence base. J Am Med Inform Association, 14, 3, pp. 269-277. Peeters, G.G., Verhagen, A.P., De Bie, R.A., Oostendorp, R.A. (2001). The efficacy of conservative treatment in patients with whiplash injury: a systematic review of clinical trials. Spine, 26, pp. 64-73. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for neck pain. (2001). Phys Ther, 81, 10, pp. 1701-17. Philip, B.K. (1990). Parametric statistics for evaluation of the visual analog scale. Anesth Analg, 71, pp. 710. Pol-Douwes, M.A.M. & de Jonge-Seepma, A. (2003). Het effect van myofeedback op klachten van de bovenste extremiteiten door beeldschermwerk. TBV, 11, pp. 76-81. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002). eHealth in zicht. Zoetermeer, Nederland.

Radanov, B.P., Sturzenegger, M., Di Stefano, G., Schnidrig, A., Mumenthaler, M. (1993). Results of a &-year follow-pu study of whiplash injury. Schweiz med wochenschr, 123, 33, pp. 1545-52. Radanov, B.P., Sturzenegger, M., De Stefano, G. & Schnidrig, A. (1994). Relationship between early somatic, radiological, cognitive and psychosocial findings nad outcome during a one-year follow-up in 117 patients suffering from common whiplash. Br J Rheumatol, 33, 5, pp.442-8. Radanov, B.P., Sturzenegger, M. & DeStefano, G. (2000). Relationship between early somatic, radiological, cognitive and psychosocial findings and outcome during a one-year follow-up in 117 patients suffering fron common whiplash. Br J Rheumatol, 33, pp. 442-448. Rainoldi, A., Nazzaro, M., Merletti, R., Farina, D., Caruso, I. & Gaudenti, S. (2000). Geometrical factors in surface EMG of the vastus medialis and lateralis. J Electromyogr Kinesiol, 10, pp. 327-336. Reinkensmeyer, D.J., Pang, C.T., Nessler, J.A. & Painter, C.C. (2002). Web-based telerehabilitation for the upper extremity after stroke. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng, 10, pp. 102-8. Rodriquez, A.A., Barr, K.P. & Burns, S.P. (2004). Whiplash: pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis. Muscle Nerve, 29, pp. 768–81. Roeleveld, K. (1997). Surface Motor Unit Potentials. The building stones of surface electromyography. Proefschrift katholieke universiteit Nijmegen. Rosenfalck, P. (1969). Intra- en extracellular potential fields of active nerve and muscle fibers. Acta Physiol Scand Suppl, 321, pp. 1-168. Rosenfeld, M. Seferiadis, A., Carlsson, J. & Gunnarsson, R. (2003). Active intervention in patients with whiplash-associated disorders improves long-term prognosis. Spine, 28,22, pp. 2491. Saltin, B. & Gollnick, P.D. (1983). Skeletal muscle adaptability: significance for metabolism and performance. In Peachey, L.D., Adrian, R.H. & Geider, S.G. (eds) “Handbook of physiology: skeletal muscle”, 10, p. 555, American Physiological Society, Williams and Wilkins, Baltimore. Sandsjö, L., Melin, B, Rissen, D., Dohns, I. & Lundberg, U. (2000). Trapezius muscle activity, neck and shoulder pain, and subjective experiences during monotonous work in women. Eur J Appl Physiol, 8, 2, pp. 235-8.

Sandsjö, L. & Kadefors, R. (2001). Prevention of muscle disorders in computer users: scientific basis and recommendations. The second procid symposium, 8-10 maart 2001, Göteborg, Zweden. Schmitt, M.A., Van Meeteren, N.L.U., De Wijer, A., Helders, P.J.M. & Van der Graaf, Y. (2008). Functional health status in subjects after a motor vehicle accident, with emphasis on whiplash associated disorders: design of a descriptive prospective inception cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 168. Scholten-Peeters, G.G., Verhagen, A.P., Bekkering, G.E., Windt, D.A., van der Barnsley L., Oostendorp, R.A. & Hendriks, E.J. (2003). Prognostic factors of whiplash-associated disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain, 104, 1-2, pp.303-322. Schulte, E., Farina, D., Merletti, R., Rau, G. & Disselhorst-Klug, C. (2004). Influence of muscle fiber shortening on estimates of conduction velocity and spectral frequencies from surface electromyographic signals. Med Biol Eng Comput, 42, pp. 77-86. Sherrington, C.S. (1929). Ferrier Lecture. Some functional problems attaching to convergence. Proc R Soc Lond, 105, pp. 332-62. Shorter, E. (1992). From paralysis to fatigue. Toronto, Maxwell Macmillan, ix. Sollie, G., Hermens, H.J., Boon, K.L., Wallinga-de Jonge, W. & Zilvold, G. (1985). The boundary conditions for measurement of the conduction velocity of muscle fibres with surface EMG. Electromyogr Clin Neurophysiol, 25, pp. 45-56. Spenkelink, C.D., Hutten, M.M., Hermens, H.J. & Greitemann, B.O. (2002). Assessment of activities of daily living with an ambulatory monitoring system: a comparative study in patients with chronic low back pain and nonsymptomatic controls. Clin Rehabil, 16, 1, pp. 16-26. Spitzer, W.O., Skovron, M.L., Salmi ,L.R., Cassidy D.J., Duranceau, J., Suissa, S.& Zeiss E. (1995). Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining “Whiplash” and its management. Spine Supplement, 20, pp.1-73. Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B. and Kenardy, J. (2003 a). Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain 104, pp. 509–517. Sterling, M., Jull, G., Vizenzino, B., Kenardy, J. and Darnell, R. (2003 b). Development of motor system dysfunction following whiplash injury. Pain 103, pp. 65–73 Sterling, M., Kenardy, J., Jull, G. and Vicenzino, B. (2003 c). The development of psychological changes following whiplash injury. Pain 106 3, pp. 481–489.

Sterling M. (2004). A proposed new classification system for whiplash associated disorders-implications for assessment and management. Man Ther, 9, 2, pp. 60-70. Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B. & Kenardy, J. (2004). Characterisation of acute whiplash. Spine, 29, pp. 182–188. Sterner, Y. & Gerdle, B. (2004). Acute and chronic whiplash disorders: a review. J Rehabil Med, 36, pp. 193-210. Sterner, Y., Toolanen, G., Gerdle, B. & Hildingsson, C. (2003). The incidence of whiplash injury and the effects of different factors on recovery. J Spinal Disord Tech, 16, pp. 195-199. Tait, R.C., Chibnall, J.T. & Krause, S. (1990). The pain disability index: psychometric properties. Pain, 40, pp. 171-182. Todd, K.H. (1996). Clinical versus statistical significance in the assessment of pain relief. Annals of emergency medicine, 27, 4, pp. 439-441.

Tuomi, K., Ilmarinen, J, Seitsamo, J. et al. (1997). Summary of the Finnish research project (1981-1992) to promote the health and work ability of aging workers. Scand J Work Environ Health, 23, 1, pp. 66-71. Tuomi, K., Ilmarinen, J., Jahkola, A, Katajarinne, L. & Tulkki, A. (1998). Work Ability Index. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health

Turk, D.C. (1996). Biopsychosocial perspective on chronic pain. In: R.J. Gatchel and D.C. Turk, Editors, Psychological Approaches to Pain Management: a Practitioner's Handbook. Vol. 1, Guildford Press, New York. US Department of Health and Human Services (2007). Prevalence of selected chronic conditions. Van der Helm, F.C. (1994). A finite element musculoskeletal model of the shoulder mechanism. J Biomech, 27, 5, pp. 551-569. Vassiliou, T., Kaluza, G., Putzke, C., Wulf, H. & Schnabel, M. (2006). Physical therapy and active exercises-an adequate treatment for prevention of late whiplash syndrome? Randomized controlled trial in 200 patients. Pain, 124, pp. 69-76.

Veiersted, K.B. (1994). Sustained muscle tension as a risk factor for trapezius myalgia. Internat journal of industry econ, 14, pp. 333-339. Veiersted, K.B., Westgaard, R.H. & Andersen P.( 1993). Electromyographic evaluation of muscular work pattern as a predictor of trapezius myalgia. Scand J Work Environ Health, 19, 4, pp. 284-290. Vendrig, A.A., Van Akkerveeken, P.F. & McWhorter, K.R. (2000). Results of a multimodel treatment program for patients with chronic symptoms after a whiplash injury of the neck. Spine, 25, pp. 238-244. Verbunt, J.A., Seelen, H.A., Vlaeyen, J.W.S., van der Heijden, G.J., Heuts, P.H., Pons, K. et al. (2003). Disuse and deconditioning in chronic low back pain: concepts and hypothesis on contributing mechanisms. Eur J Pain, 7, pp. 9–21.

Verhagen, A.P., Scholten-Peeters, G.G., De Bie, R.A. & Bierma-Zeinstra, S.M. (2004). Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev, 1, CD003338. Visser, B. & van Dieën, J.H. (2006). Pathofysiology of upper extremity muscle disorders. J Electromyogr Kinesiol, 16, 1, pp. 1-16. Voerman, G.E., Vollenbroek-Hutten, M.M., Hermens, H.J. (2006). Changes in pain, disability, and muscle activation patterns in chronic whiplash patients after ambulant myofeedback training. Clin J Pain, 22, 7, pp. 656-663. Voerman, G.E., Sandsjo, L., Vollenbroek-Hutten, M.M., Larsman, P., Kadefors, R., Hermens, H.J. (2007). Effects of ambulant myofeedback training and ergonomic counselling in female computer workers with work-related neck-shoulder complaints: a randomized controlled trial. J Occup Rehabil, 17, 1, pp. 137-152. Vollenbroek-Hutten, M.M., Huis in „t Veld, M.M.R., Jones, V., Tonis, T., van Beijnum, B.J., Voerman, G., van Weering, M. & Hermens, H. (2008). Context aware tele-monitoring and teletreatment for patients with chronic disorders. Freeband/AWARENESS/D4.42 op http://awareness.freeband.nl

Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Rottevel, A., et al. The role of fear of movement/ (re)injury in pain disability. (1995). J Occup Rehab, 5, pp. 235-52. Wallenstein, S.L. (1984). Scaling clinical pain and pain relief. In: Bromm B (ed). Pain measurement in Man: Neurophysiological correlated of pain. New York, Elsevier science publishers, pp. 389-396.

Wallinga-de Jonge, W., Gielen, F.L.H., Wirtz, P., De Jong, P. & Broekink, J. (1985). The different intracellular action potentials of fast and slow muscle fibers. Electroenceph Clin Neurophysiol, 60, pp. 539-547. Weering, M.G. van, Vollenbroek-Hutten, M.M.R., Tönis, T.M. & Hermens, H.J. (2007). Daily physical activities in patients with chronic pain versus asymptomatic controls. A state of art. Clin Rehabil, 21, 11, pp. 1007-23. Weering, M.G. van, Vollenbroek-Hutten, M.M.R., Tönis, T.M. & Hermens, H.J. (2009). Daily physical activities in chronic lower back pain patients assessed with accelerometry. Eur J Pain, 13, 6, pp. 649-54. Wesley, A.L., Gatchel, R.J., Garofalo, J.P. & Polatin, P.B. (1999). Toward more accurate use of the Beck Depression Inventory with chronic back pain patients. Clin J Pain, 15, 2, pp. 117-121. Wikipedia, geraadpleegd in februari 2010: http://nl.wikipedia.org/wiki/Repetitive_strain_injury Woodhouse, A & Vasseljen, O. (2008). Altered motor control patterns in whiplash and chronic neck pain. BMC Musculoskeletal disorders, 9, 90. World Health Organisation. (2001). International classification of function, disability and health: ICF. Geneve. Woolf, CJ., Salter, M.W. (2000) Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science, 288, pp. 1765-1769. Yadla, S., Ratliff, J.K. & Harrop, J.S. (2008). Whiplash: diagnosis, treatment and associated injuries. Curr Rev Musculoskelet Med, 1, 1, pp.65-68. Yoganandan, N., Pintar, F.A., Cusick, J.F. (2002). Biomechanical analyses of whiplash injuries using an experimental model. Accident Analysis Prevention, 34, 5, pp. 663-671. Zampolini, M., Todeschini, E., Bernabeu, G.M., Hermens, H., Ijsbrouckx, S., Macellari, V. et al. (2008). Tele-rehabilitation: present and future. Ann Ist Super Sanita, 44, 2, pp. 125-34.