Academiejaar 2009 – 2010
Medicatieverbruik en het effect van alternatieve of complementaire therapie¨en bij de behandeling van hypertensie
Marten Roobol
Promotor: Prof. dr. N. Fraeyman
Scriptie voorgedragen in het tweede jaar Master in het kader van de opleiding tot Master in de Geneeskunde.
De auteur en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopi¨eren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.
26 april 2010
Marten Roobol
Prof. dr. N. Fraeyman
i
Voorwoord Mijn interesse in alternatieve of complementaire therapie¨en bij de behandeling van hypertensie komt voort uit de maatschappelijke relevantie van dit onderwerp. Hypertensie of hoge bloeddruk is een veelvoorkomende aandoening in de westerse wereld en gaat gepaard met belangrijke gezondheidsrisico’s. Een effectieve en betaalbare behandeling van hypertensie is daarom van groot belang. Met het oog op de demografische trends van vergrijzing en gewichtstoename zal dit belang in de toekomst alleen maar toenemen. De huidige medicamenteuze therapie¨en zijn helaas niet zo effici¨ent als men idealiter zou wensen. Ook kennen farmacologische interventies de onvermijdelijke nadelen zoals bijwerkingen, een hoge kostprijs, gebrekkige therapietrouw en een beperkte beschikbaarheid. Dit maakt de zoektocht naar alternatieve of complementaire therapie¨en niet van louter academische aard. Deze scriptie biedt een overzicht en een kritische beschouwing van de literatuur omtrent non-farmacologische behandelingen van hypertensie. Dank gaat uit naar mijn promotor prof. dr. N. Fraeyman voor zijn behulpzaamheid bij de totstandkoming van dit werk. Marten Roobol Gent, 26 april 2010
ii
Inhoudsopgave Samenvatting
1
1 Inleiding
3
1.1
Prevalentie en definities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
1.2
Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
1.2.1
Essenti¨ele hypertensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
1.2.2
Secundaire hypertensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
1.2.3
Zwangerschapshypertensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
1.3.1
Cardiovasculaire aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . .
6
1.3.2
Maligne hypertensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Diagnose en beleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
1.4.1
Bloeddrukmeting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
1.4.2
Bijkomende onderzoeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
1.4.3
Therapeutische aanpak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
1.4.4
Opvolging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
1.3
1.4
1.5
1.6
Antihypertensieve therapie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
1.5.1
ACE-inhibitoren en angiotensine-II-receptorblokkers . . . .
9
1.5.2
B`etablokkers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
1.5.3
Calciumantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
1.5.4
Diuretica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
1.5.5
Overige antihypertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
1.5.6
Het combineren van antihypertensiva . . . . . . . . . . . . .
12
Medicatieverbruik
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
1.6.1
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
1.6.2
Kosteneffectiviteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
iii
2 Methodologie
16
2.1
Werkwijze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
2.2
Selectiecriteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
2.2.1
Meditatieve methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
2.2.2
Acupunctuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
3 Resultaten 3.1
3.2
3.3
20
Dieet en levensstijl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
3.1.1
Lichaamsgewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
3.1.2
Fysieke activiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
3.1.3
Zout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
3.1.4
Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
3.1.5
Vetten en vezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
3.1.6
Overige maatregelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Meditatieve methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
3.2.1
Technieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
3.2.2
Fysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
3.2.3
Evidentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
Acupunctuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
3.3.1
29
Evidentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 Discussie 4.1
4.2
32
Meditatieve methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
4.1.1
Recente klinische studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
4.1.2
Bespreking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
4.1.3
Besluit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Acupunctuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
Bibliografie
41
Afkortingen
47
iv
Samenvatting Hypertensie is een aandoening met een hoge prevalentie in de ge¨ındustrialiseerde wereld. Het gaat gepaard met een sterk verhoogd risico op perifeer vaatlijden, linkerventrikelhypertrofie, nierfalen, CVA en ischemisch hartlijden. De behandeling van hypertensie berust op twee pijlers, namelijk de farmacologische en de non-farmacologische therapie¨en. Met betrekking tot de farmacologische interventies is veel helderheid gecre¨eerd door invoering van de ABCD-regel, die het preferenti¨ele gebruik van ACE-inhibitoren, b`etablokkers, calciumantagonisten en thiazidediuretica stapsgewijs voorschrijft. Binnen de non-farmacologische strategie¨en worden dieet- en levensstijlveranderingen veelal beschouwd als de voornaamste therapeutische mogelijkheden. Het effect van alternatieve of complementaire therapie¨en, zoals meditatieve methoden en acupunctuur, staat sterk ter discussie. De methodologische kwaliteit van klinische studies naar meditatieve methoden is veelal zwak. Op basis van de huidige literatuur kan geen uitsluitsel worden gegeven over de effectiviteit van meditatie bij de behandeling van hypertensie. Dit betekent echter niet dat de meditatieve methoden zomaar kunnen worden afgeschreven. Hoewel de aanvankelijke hoge verwachtingen getemperd dienen te worden, wordt soms een beperkt gunstig effect beschreven. Bovendien kennen de meditatieve methoden een grote therapietrouw en zijn tot op heden geen negatieve bijwerkingen bekend. Het is niet uitgesloten dat pati¨enten die openstaan voor alternatieve therapie¨en gebaat zijn bij een vorm van meditatie. Voor de werkzaamheid van acupunctuur is de evidentie eveneens twijfelachtig. De omslachtigheid van de techniek maakt deze echter vooral onpraktisch als therapie, zelfs indien een bloeddrukverlagend effect zou worden aangetoond. Dit maakt het zeer onwaarschijnlijk dat acupunctuur een serieuze bijdrage kan leveren aan de behandeling van hypertensie.
1
Wanneer nieuw onderzoek naar alternatieve therapie¨en wordt opgezet, dient dit met grote aandacht voor de methodologische kwaliteit te gebeuren. Pas indien de kwaliteit van de studie voldoende is, kunnen er valabele conclusies uit worden getrokken.
2
Hoofdstuk 1
Inleiding 1.1
Prevalentie en definities
Hypertensie is een aandoening met een prevalentie van 20-30 % onder volwassenen in de ge¨ındustrialiseerde wereld. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert hypertensie als een bovendruk of systolische bloeddruk (SBP) van 140 mm Hg of meer, ´ of een onderdruk of diastolische bloeddruk (DBP) van 90 mm Hg of meer (zie tabel 1.1). De bloeddruk – vooral de systolische – correleert positief met de leeftijd, en in meerdere mate bij mannen dan bij vrouwen (Kumar & Clark, 2005a; Williams et al., 2004). Wanneer men klinisch een verhoogde bloeddruk vaststelt, terwijl thuis normale waarden worden gemeten, spreekt men van white coat hypertension. Volgens sommige auteurs is dit een voorbode van een permanente bloeddrukstijging. Andere zijn echter van mening dat de prognose van pati¨enten met white coat hypertension even goed is als die van de normotensieve populatie. Het omgekeerde, gemaskeerde hypertensie, kan ook aan de orde zijn. De prognose van deze pati¨enten is niet beter dan van personen met manifeste hypertensie (Williams et al., 2004; Fagard et al., 2007).
1.2 1.2.1
Etiologie Essenti¨ ele hypertensie
Bij het grootste deel van de hypertensieve pati¨enten (80-90 %) kan geen oorzaak worden aangeduid. Men spreekt van primaire of essenti¨ele hypertensie. Verschillende be¨ınvloedende factoren spelen echter een rol bij het ontstaan. 3
Categorie
SBP (mm Hg)
DBP (mm Hg)
Optimale bloeddruk
< 120
< 80
Normale bloeddruk
< 130
< 85
Hoog-normale bloeddruk
130–139
85–89
Hypertensie graad I (mild)
140–159
90–99
Hypertensie graad II (matig)
160–179
100–109
≥ 180
≥ 110
Ge¨ısoleerde systolische hypertensie graad I
140–159
< 90
Ge¨ısoleerde systolische hypertensie graad II
≥ 160
< 90
Hypertensie graad III (ernstig)
Tabel 1.1: Classificatie van bloeddrukwaarden volgens de Britisch Hypertension Society, overeenkomend met de WHO-classificatie, gebaseerd op klinisch gemeten waarden. SBP = systolische bloeddruk, DBP = diastolische bloeddruk. Bron: Williams et al. (2004)
Obesiteit is een belangrijke voorbeschikkende factor voor hypertensie. Zwaarlijvigen hebben een aanmerkelijk hoger risico op hypertensie dan magere mensen. De hoge bloeddruk kan aanwezig zijn als onderdeel van het metabool syndroom of “syndroom X” (zie tabel 1.2). Bij obesen kan de bloeddruk echter worden overschat wanneer een te smalle manchet wordt gebruikt . De di¨etaire alcohol- en zoutinname vertoont een positief verband met de bloeddruk. Tevens verhoogt de bloeddruk bij acute stress of pijn. Waarschijnlijk maakt ook de genetica een belangrijk deel uit van het ontstaan van hypertensie, aangezien het familiaal voorkomen van de aandoening niet uitsluitend wordt verklaard door omgevingsfactoren. De pathogenese van essenti¨ele hypertensie is onduidelijk. Bij jongeren wordt soms een toename van het hartdebiet en concentraties catecholamines vastgesteld. Mogelijk vermindert hierdoor de gevoeligheid van de baroreceptoren, waardoor de bloeddruk wordt verhoogd (Kumar & Clark, 2005a).
1.2.2
Secundaire hypertensie
Indien hypertensie het gevolg is van een onderliggende aandoening wordt dit secundaire hypertensie genoemd. Meer dan 80 % van de gevallen van secundaire
4
≥ 3 van volgende kenmerken: Centrale obesitas
Middelomtrek afhankelijk van land en populatie
Bloeddruk
> 130/85 mm Hg
Triglyceriden
> 150 mg/dL
HDL cholesterol
< 40 mg/dL (mannen) of < 50 mg/dL (vrouwen)
Nuchtere glucosespiegel
> 100 mg/dL of > 5,5 mmol/L
Tabel 1.2: Het metabool syndroom of “syndroom X”. Bron: Eckel et al. (2010)
hypertensie zijn te wijten aan nierlijden. Ten gevolge van een verminderde nierfunctie ontstaat zout- en waterretentie, waardoor rechtstreeks de bloeddruk verhoogt. Hypertensie kan anderzijds nierfalen uitlokken (zie sectie 1.3). Bovendien kan hypertensie veroorzaakt worden door congenitale aandoeningen, zoals coarctatio aortae, en verschillende endocriene aandoeningen zoals feochromocytoom, de ziekte van Conn, de ziekte van Cushing, acromegalie en adrenale hyperplasie. Ten slotte zijn vele medicamenten bekend die hypertensie kunnen verergeren, waaronder NSAID’s, vasopressine, sympathicomimetica en orale contraceptiva. In combinatie met tyraminerijk voedsel kunnen MAO-inhibitoren hypertensieve crises uitlokken (Kumar & Clark, 2005a).
1.2.3
Zwangerschapshypertensie
Hypertensie komt voor in 8 ` a 10 % van de zwangere vrouwen en is een van de meest voorkomende oorzaken van maternale sterfte. Wanneer hypertensie ontstaat in de eerste helft van de zwangerschap betreft het doorgaans een manifestatie van reeds bestaande essenti¨ele hypertensie. Hypertensie die ontstaat in de tweede helft van de zwangerschap zal in de meeste gevallen normaliseren na de partus. Pre¨eclampsie wordt gekenmerkt door hypertensie en prote¨ınurie in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Bij eclampsie gaat dit gepaard met stuipen. Dit is een kritieke toestand die kan leiden tot coma. De aandoening verdwijnt na de bevalling. Tenslotte kan het HELLP-syndroom voorkomen, met hemolyse, verhoogde leverenzymen en trombocytopenie (Kumar & Clark, 2005a,b).
5
1.3 1.3.1
Complicaties Cardiovasculaire aandoeningen
Hypertensie veroorzaakt structurele veranderingen in de vaatwand van grote arteri¨en, waardoor de compliantie afneemt. De tunica media verdikt, het collageengehalte neemt toe en er is neerslag van calcium. In combinatie met lokale endotheelschade en mechanische stress leidt dit tot atherosclerose. Bij chronische hypertensie ziet men in de kleinere arteri¨en en arteriolen – de weerstandsvaten – een toename van de wanddikte en afname van het vaatlumen, waardoor de perifere weerstand stijgt. Als gevolg van deze weerstand neemt de linker ventriculaire belasting toe en treedt linkerventrikelhypertrofie op. Dit is een belangrijke cardiovasculaire risicofactor. Aantasting van de niervaten leidt tot verminderde nierperfusie, afgenomen glomerulaire filtratie en water- en zoutretentie. De verminderde nierperfusie heeft activatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) tot gevolg, waardoor de water- en zoutretentie verder toeneemt (Kumar & Clark, 2005a). Nierfalen en perifeer vaatlijden worden frequenter vastgesteld bij hypertensieve pati¨enten dan bij de controlepopulatie. Het risico op een cerebrovasculair accident (CVA), hemorrhagisch dan wel trombotisch, is bij hypertensieve pati¨enten zesvoudig gestegen. Het risico op myocardinfarct of hartfalen is driemaal groter dan bij de controlepopulatie. CVA en plotse cardiale dood zijn dan ook de meest voorkomende doodsoorzaken bij pati¨enten met hypertensie (Kumar & Clark, 2005a; Fagard et al., 2007). Wereldwijd kan bijna tweederde van alle CVA’s en ongeveer de helft van de ischemische hartaandoeningen worden toegeschreven aan een niet-optimale bloeddruk (Lawes et al., 2006).
1.3.2
Maligne hypertensie
Wanneer de bloeddruk in korte tijd snel toeneemt en hoge waarden bereikt, spreekt men van maligne hypertensie. Er treedt vaatwandnecrose op en progressief nierfalen met prote¨ınurie en hematurie. Bovendien is er een groot risico op retinopathie, cerebrale bloedingen en cerebraal oedeem, resulterend in encephalopathie. Een pati¨ent met maligne hypertensie moet onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen. Er wordt echter gewaakt voor een te snelle bloeddrukdaling, in
6
verband met het risico op cerebrale, renale, retinale of myocardiale infarcering (Kumar & Clark, 2005a).
1.4 1.4.1
Diagnose en beleid Bloeddrukmeting
De bloeddruk kan zowel thuis, klinisch als door middel van ambulante 24-uursregistratie worden gemeten. Initieel wordt in beide armen de bloeddruk bepaald, waarna de arm met de hoogste waarde gebruikt zal worden voor volgende metingen. In de meeste gevallen zal een bloeddrukmeting volstaan bij een zittende pati¨ent, na vijf minuten rust. De manchet moet voldoende passend zijn en bij zwaarlijvige pati¨enten zal een bredere manchet worden gebruikt. Bij diabetici en ouderen dient orthostatische hypotensie te worden uitgesloten door de bloeddruk te meten bij de staande pati¨ent. Volwassenen dienen ten minste elke vijf jaar een routinecontrole te ondergaan. Jaarlijkse opvolging is nodig in het geval van pati¨enten met hoog-normale waarden of antecedenten van hypertensie. Het beleid wordt gebaseerd op de gemiddelde waarde van ten minste twee bloeddrukmetingen, met een tussentijd van enkele minuten. Eventueel zijn bijkomende metingen vereist, met name in het geval van aanmerkelijke verschillen tussen twee metingen. Wanneer de systolische en diastolische bloeddruk in verschillende categorie¨en (zie tabel 1.1) vallen, wordt uitgegaan van de hoogste bloeddrukwaarde en dus de ongunstigere categorie (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a).
1.4.2
Bijkomende onderzoeken
De routineonderzoeken bij de hypertensieve pati¨ent zijn beperkt, maar een grondige anamnese en klinisch onderzoek zijn onontbeerlijk. De evaluatie van de pati¨ent heeft tot doel de verhoogde bloeddruk al dan niet te bevestigen. Secundaire hypertensie moet worden uitgesloten en complicaties moeten worden opgespoord. Het is bovendien belangrijk om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen (Williams et al., 2004). Deze risicostratificatie kan gebeuren aan de hand van zogeheten SCORE-tabellen, die beschikbaar zijn in een versie aangepast voor de Belgische situatie (De Bacquer & De Backer, 2009).
7
Wat betreft de technische onderzoeken zijn een bloedonderzoek (elektrolyten, lipiden, glucose, creatinine en ureum), een urineonderzoek en een elektrocardiogram (ECG) routinematig aangewezen. Bijkomend kunnen een fundoscopie van de retina en angiografie van de niervaten gewenst zijn (Kumar & Clark, 2005a).
1.4.3
Therapeutische aanpak
Alle pati¨enten met een verhoogde of hoog-normale bloeddruk worden geadviseerd omtrent voeding en levensstijl (zie sectie 3.1). Met uitzondering van pati¨enten met zeer hoge bloeddrukwaarden zal eerst een afwachtende houding worden aangenomen, meestal tot zes maanden na de diagnose (Kumar & Clark, 2005a). Een medicamenteuze behandeling wordt ingesteld bij pati¨enten met een aanhoudende hypertensie vanaf graad II (zie tabel 1.1), of een incidenteel gemeten diastolische bloeddruk van 100 mm Hg of meer. Eerstegraads hypertensie wordt slechts medicamenteus behandeld indien er complicaties zijn, indien er risico is op orgaanschade, indien er sprake is van diabetes mellitus of indien het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire aandoeningen 20 % of meer bedraagt (Williams et al., 2004). Therapeutisch streeft men naar een systolische bloeddruk van minder dan 140 mm Hg en een diastolische bloeddruk van minder dan 85 mm Hg. Bij diabetici wordt een strengere controle nagestreefd (zie tabel 1.3). V´ o´ or het instellen van de behandeling wordt de doelstelling – namelijk het verminderen van het risico op complicaties – duidelijk aan de pati¨ent uitgelegd. Bovendien wordt de pati¨ent betrokken bij het opstellen van een behandelschema. Het bepalen van een streefwaarde en het inschatten van de noodzaak voor een tweede medicament komen de therapietrouw ten goede. Zeker bij ouderen en andere risicogroepen, waarbij veelal de eerste stap onvoldoende controle geeft, kan dit teleurstellingen voorkomen (Kumar & Clark, 2005a; Brown et al., 2003).
SBP ( mm Hg)
DBP ( mm Hg)
Normoglycemische pati¨enten
< 140
< 85
Diabetes mellitus
< 130
< 80
Tabel 1.3: Streefwaarden bij het instellen van medicamenteuze antihypertensieve therapie. SBP = systolische bloeddruk, DBP = diastolische bloeddruk. Bron: Williams et al. (2004)
8
1.4.4
Opvolging
Antihypertensieve therapie wordt meestal levenslang ingesteld en de opvolging van de pati¨ent is van groot belang. Initieel dient de pati¨ent regelmatig te worden gezien, om eventueel de behandeling aan te passen en te kunnen anticiperen op bijwerkingen. Vanaf het moment dat de streefwaarde is bereikt, volstaat bij pati¨enten met milde hypertensie en een laag cardiovasculair risico een interval van zes maanden. Pati¨enten met een hoog risico, of pati¨enten onder nonfarmacologische therapie, dienen echter frequenter te worden opgevolgd. Slechts wanneer non-farmacologische maatregelen het gewenste effect hebben, kan bij sommige pati¨enten de medicatie worden afgebouwd (Fagard et al., 2007).
1.5
Antihypertensieve therapie
The British Hypertension Society (BHS) beschouwt de volgende geneesmiddelen als eerstelijnstherapie (Brown et al., 2003): • ACE-inhibitoren of angiotensine-II-receptorblokkers; • B`etablokkers; • Calciumantagonisten; • Diuretica.
1.5.1
ACE-inhibitoren en angiotensine-II-receptorblokkers
ACE-inhibitoren verhinderen door inhibitie van het angiotensineconversie-enzym (ACE) de omzetting van angiotensine I tot de krachtige vasoconstrictor angiotensine II. Vasodilatatie treedt op als rechtstreeks gevolg van de verminderde concentratie van angiotensine II, waardoor de bloeddruk daalt. Bovendien verhinderen ACE-inhibitoren de afbraak van bradykinine, een eiwit dat een vasodilaterende werking bezit. De belangrijkste bijwerking is droge hoest, in 10 tot 20 % van de gebruikers, ten gevolge van de gestegen bradykinineconcentratie. Ook hyperkali¨emie wordt soms genoteerd en zelden angio-oedeem. Bij pati¨enten met hartfalen bestaat het risico op een hypotensieve reactie, ten gevolge van de reeds aanwezige RAASstimulatie. Verslechtering van de nierfunctie is mogelijk, vooral bij pati¨enten met
9
hartfalen, reeds bestaand nierlijden of hypovolemie. Zwangerschap is een contraindicatie, ondermeer vanwege het risico op foetale nierinsuffici¨entie. De angiotensine-II-receptorblokkers (ARB’s), ook wel sartanen genoemd, worden vooral aangewend wanneer bijwerkingen optreden onder ACE-inhibitoren. Ze blokkeren de type 1-receptoren voor angiotensine II (AT1 -receptoren), met een vergelijkbaar effect als ACE-inhibitoren. Bijwerkingen zijn dezelfde als voor ACE-inhibitoren, maar dankzij hun selectiviteit voor de AT1 -receptor treden deze veel minder frequent op. Omdat ARB’s de afbraak van bradykinine niet hinderen, worden zij aangewend wanneer onder ACE-inhibitoren een hinderlijke droge hoest optreedt. Bij ernstig hartfalen zouden ARB’s mogelijk van nut zijn in combinatie met ACE-inhibitoren. Ook voor deze groep medicamenten geldt dat zwangerschap een contra-indicatie is (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a; BCFI, 2008).
1.5.2
B` etablokkers
De β-adrenoreceptorblokkers, kortweg b`etablokkers, verlagen de bloeddruk via een tot op heden controversieel mechanisme. Het staat vast dat ze het hartdebiet verlagen omwille van hun negatief chronotroop en inotroop effect. Initieel zal een reflectoire vasoconstrictie volgen, die op langere termijn echter normaliseert. Bovendien verminderen b`etablokkers de renale secretie van renine, waardoor de werking van RAAS afneemt. De b`etablokkers verschillen onderling op basis van hun cardioselectiviteit, intrinsieke sympathische activiteit en vetoplosbaarheid. De belangrijkste bijwerkingen zijn bradycardie, bronchospasmen, koude extremiteiten, vermoeidheid, levendige dromen, erectiele dysfunctie en lethargie. Bovendien hebben ze een ongunstig effect op glucose- en lipidenspiegels. Astma is een contra-indicatie voor b`etablokkers (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a). Uit onderzoek van Bangalore et al. (2007) blijkt dat b`etablokkers minder aangewezen zijn bij de behandeling van ongecompliceerde hypertensie dan men lange tijd heeft gedacht. Hun gebruik gaat, vooral bij ouderen, gepaard met een verhoogd risico op CVA. Ten gevolge van het gebrek aan bewijs voor de werkzaamheid als monotherapie en de talrijke bijwerkingen wordt afgeraden om b`etablokkers als eerstelijnstherapie aan te wenden bij pati¨enten zonder comorbiditeit. Hun rol bij hypertensie gecompliceerd met hartfalen, angina, arithmie¨en
10
of voorgeschiedenis van myocardinfarct staat volgens de auteurs echter niet ter discussie.
1.5.3
Calciumantagonisten
Van de calciumkanaal-antagonisten, kortweg calciumantagonisten, komen zowel de langwerkende dihydropyridines als de non-dihydropyridines in aanmerking als antihypertensivum. De dihydropyridines blokkeren selectief de L-type calciumkanalen in de vaatwandmusculatuur, waardoor de gladde spiercellen relaxeren, de vaattonus afneemt en de arteri¨ele druk vermindert. Perifeer oedeem is een dosis-afhankelijke bijwerking, ten gevolge van transudatie van vocht uit de vaten richting de weefsels. Van de non-dihydropyridines is voor de Belgische markt enkel verapamil beschikbaar. Verapamil blokkeert de calciumkanalen in cardiomyocyten en heeft aldus een negatief chronotroop en inotroop effect. Om deze reden wordt het niet gebruikt bij pati¨enten met linkerhartdecompensatie. Extra voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van b`etablokkers. Perifeer oedeem treedt echter minder frequent op dan bij de dihydropyridines. Verapamil inhibeert tevens het leverenzym CYP3A4, waardoor diens substraten een hogere plasmaconcentratie zullen verkrijgen (Williams et al., 2004; BCFI, 2008).
1.5.4
Diuretica
Van de diuretica spelen de thiaziden of thiazide-achtigen de voornaamste rol in de behandeling van hypertensie. Door blokkade van natriumkanalen in de niertubuli wordt de reabsorptie van natrium verhinderd, met een toename van het urinaire zout- en vochtverlies tot gevolg. Ten gevolge van een reflexmatige activatie van het RAAS zal de eerste dagen echter nog geen bloeddrukverlagend effect optreden. Bijwerkingen zijn onder andere kaliumdepletie, hyponatri¨emie, lipidenstoornissen en insulineresistentie. Kaliumsparende diuretica, zoals amiloride en spironolactone, blokkeren de natrium-kaliumkanalen in de distale niertubuli. Ze worden gebruikt wanneer hypertensie secundair is aan hyperaldosteronemie of bij hypokali¨emische pati¨enten na thiazidegebruik. Bovendien worden ze gebruikt bij therapieresistente hypertensie. Het risico op hyperkali¨emie bestaat bij nierlijden of bij gelijktijdig gebruik van een ACE-inhibitor of ARB (Williams et al., 2004; BCFI, 2008).
11
1.5.5
Overige antihypertensiva
Alfablokkers Inhibitie van de postsynaptische α1 -adrenoreceptoren zal vasodilatatie en bloeddrukdaling tot gevolg hebben. De vroegere kortwerkende alfablokkers kampen met het probleem van first dose hypotensie en orthostatische hypotensie. Bij de nieuwere, langwerkende preparaten zoals doxazosine treedt dit minder frequent op (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a). Centrale antihypertensiva De indicaties voor centraal werkzame antihypertensiva zijn beperkt, wegens een gebrek aan evidentie over hun doeltreffendheid op de harde eindpunten. Ze worden voornamelijk gebruikt wanneer hypertensie resistent is aan andere middelen. Methyldopa werkt agoniserend op de α2 -receptoren van het centrale zenuwstelsel en is het eerstekeuzepreparaat bij zwangerschap. Het gaat gepaard met belangrijke bijwerkingen als depressie, sedatie, leverstoornissen en zeldzaam hemolytische anemie. Met clonidine en moxonidine worden dezelfde resultaten bereikt als met methyldopa, zonder echter het risico op de zeldzame, maar ernstige autoimmuunreacties (Williams et al., 2004; Kumar & Clark, 2005a; BCFI, 2008). Andere vasodilatoren De rol van vasodilatoren bij de behandeling van hypertensie is beperkt. In Belgi¨e is urapidil het enige beschikbare product met hypertensie als indicatie. Krachtige preparaten als hydralazine en minoxidil zijn niet verkrijgbaar als antihypertensivum (Kumar & Clark, 2005a; BCFI, 2008).
1.5.6
Het combineren van antihypertensiva
In monotherapie zal elk medicament de bloeddruk met gemiddeld 7 `a 8 % doen dalen. Geen van de beschikbare middelen blijkt aanmerkelijk effectiever dan de andere. Het antwoord op antihypertensieve medicatie is bovendien sterk interindividueel verschillend (Williams et al., 2004). De eerstelijnstherapie wordt opgesteld volgens de zogenaamde ABCD-regel (zie figuur 1.1). Blanke personen jonger dan 55 jaar starten de therapie met een ACE-inhibitor of een b`etablokker. Voor pati¨enten van 55 jaar of ouder en
12
!"#$%&
!"#$%'
!"#$%&'()#'**'+))&' %#'#,%-.#%$&"/(%
**'+))&'"5'"B(%&@'' "5'#%$&"/(%
4'"5'6
7'"5'8
4'9"5'6:
;
7'"5'8
!"#$%(
4';'7';'8
!"#$%)' &%0,0-%#-%' 123%&-%#0,%
<"%$'%%#')=5)>="??%&@' 03,&"#"=)A-"#%'"5'%%#')#(%&' (,B&%-,ABC'-"%
Figuur 1.1: De ABCD-regel voor het combineren van antihypertensiva volgens de British Hypertension Society. A = ACE-inhibitor of ARB, B = b`etablokker, C = calciumantagonist, D = diureticum (thiazide). Bron: Brown et al. (2003)
voor negro¨ıde pati¨enten is een calciumantagonist of een thiazidediureticum de eerste keuze. Als tweede en derde stap kunnen medicamenten uit de twee groepen gecombineerd worden. Daarbij wordt aangeraden om b`etablokkers niet te combineren met diuretica, in verband met een beiderzijds diabetogeen effect. In geval van ernstige therapieresistente hypertensie kan als vierde stap een alfablokker, spironolactone of een ander diureticum worden toegevoegd. Als alternatief voor een ACE-inhibitor kan altijd een ARB worden overwogen (Brown et al., 2003). Bij pati¨enten met het metabool syndroom zijn b`etablokkers, vooral in combinatie met diuretica, niet de eerste keuze. De rol van b`etablokkers als eerstelijnstherapie ligt in het algemeen meer en meer onder vuur. (Bangalore et al., 2007; Fagard et al., 2007). De ABCD-regel is gebaseerd op het feit dat de belangrijkste klassen van antihypertensiva in twee groepen kunnen worden onderverdeeld. De eerste groep bestaat uit ACE-inhibitoren, ARB’s en b`etablokkers, welke allen het RAAS inhiberen. Aangezien jonge Kaukasi¨ers met hypertensie overwegend hoge spiegels renine hebben, zijn medicamenten uit deze categorie aangewezen. De calciumantagonisten en diuretica vormen de tweede groep medicamenten die via een andere weg de bloeddruk verlagen en een reflexmatige activatie van het RAAS tot gevolg
13
hebben. Oudere of negro¨ıde pati¨enten vertonen meestal lage reninespiegels, waardoor het volgens Brown et al. (2003) is aangewezen de eerstelijnstherapie hierop aan te passen en te starten met een medicament uit de tweede categorie. Brown et al. (2003) wijzen op de belangrijke rol van combinatietherapie, omwille van het aanvullende effect van medicamenten uit de twee verschillende categorie¨en. Wanneer de bloeddruk is gedaald onder invloed van de initi¨ele therapie, maar nog niet onder de streefwaarde is gezakt, zal een medicament uit de andere groep worden geassocieerd. Indien de systolische bloeddruk minder dan 5 mm Hg is gedaald op het gestarte medicament, of in het geval van aanmerkelijke bijwerkingen, dient echter eerst te worden overgeschakeld op een middel uit de andere categorie, voordat een tweede medicament wordt geassocieerd. Bij pati¨enten met een sterk verhoogde bloeddruk of een hoog cardiovasculair risico is het gewettigd om de monotherapie over te slaan en onmiddellijk te starten met een combinatie van twee medicamenten. De bloeddruk dient bij deze pati¨enten snel te worden genormaliseerd, in tegenstelling tot ongecompliceerde hypertensie bij ouderen. Verschillende combinatiepreparaten zijn in Belgi¨e beschikbaar en kunnen helpen de therapietrouw te verbeteren (Fagard et al., 2007).
1.6 1.6.1
Medicatieverbruik Epidemiologie
In verschillende regio’s van Europa ligt de prevalentie van hypertensie tussen de 20 % en 30 %, met een gemiddelde van 24,4 %. Slechts eenderde van deze pati¨enten blijkt te worden behandeld voor hypertensie en meer dan de helft (56 %) blijkt niet op de hoogte te zijn van de aandoening. Mannen weten minder vaak van de aanwezigheid van hypertensie dan vrouwen en bovendien worden mannen minder frequent behandeld (Costanzo et al., 2008). Van de behandelde pati¨enten ontvangt 46 % monotherapie.
B`etablokkers
worden het meest gebruikt, gevolgd door ACE-inhibitoren en diuretica (zie figuur 1.2). Streefwaarden worden bereikt door minder dan de helft van de pati¨enten onder antihypertensieve therapie (Costanzo et al., 2008).
14
ACE-inhibitoren (21,2%) ARB's (7,6%) Bètablokkers (40,9%) Calciumantagonisten (12,1%) Diuretica (16,7%) Overig (1,5%)
21,2 7,6 40,9 12,1 16,7 1,5 100
ACE-inhibitoren (21,2%) ARB's (7,6%) Bètablokkers (40,9%) Calciumantagonisten (12,1%) Diuretica (16,7%) Overig (1,5%)
Figuur 1.2: Proportioneel verbruik van antihypertensieve monotherapie in Europa. Bron: Costanzo et al. (2008)
1.6.2
Kosteneffectiviteit
Een maat voor de effectiviteit van een therapie wordt voorgesteld door NumPage 1
ber Needed to Treat (NNT). Met betrekking tot hypertensie stelt dit het aantal pati¨enten voor dat medicamenteus behandeld wordt om ´e´en voorname cardiovasculaire complicatie (myocardinfarct, CVA of overlijden) te voorkomen. De NNT varieert voor pati¨enten van verschillende leeftijdsgroepen, en het kostenplaatje is dientengevolge eveneens verschillend. De vijfjaars-NNT voor oudere pati¨enten onder antihypertensieve therapie is 29, waarmee de geschatte kosten in de Verenigde Staten liggen tussen $ 1595,– en $ 116 754,– om ´e´en cardiovasculaire complicatie te voorkomen. Pati¨enten van middelbare leeftijd hebben echter een hogere vijfjaars-NNT van 86, wat de geschatte kosten brengt tussen $ 4730,– en $ 346 236,– (Pearce et al., 1998). Van de verschillende farmacologische interventies worden de diuretica en b`etablokkers beschouwd als de meest kosteneffectieve (Pearce et al., 1998). Volgens de recente richtlijnen zijn deze echter niet de eerste keuzetherapie (Brown et al., 2003). Recent gaan er stemmen op om de duurdere ARB’s een meer vooraanstaande rol te laten spelen. Deze zouden op lange termijn meer cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit kunnen voorkomen en aldus meer kostenbesparend zijn dan andere farmaca (Bramlage & Hasford, 2009).
15
Hoofdstuk 2
Methodologie 2.1
Werkwijze
Initieel wordt de elektronische PubMed-databank1 doorzocht met de zoektermen hypertension en blood pressure. Verschillende artikelen worden ter ori¨entatie doorgenomen, waaronder klinische studies (RCT’s), observationele studies, reviews, meta-analyses en enkele redactionele commentaren (editorials). De meeste publicaties zijn elektronisch verkrijgbaar via de universiteitsbibliotheek van de Universiteit Gent. Bij bestudering van de literatuur omtrent non-farmacologische interventies beginnen zich drie deelonderwerpen af te tekenen: • Dieet en levensstijl; • Meditatieve methoden; • Acupunctuur. Aan de hand hiervan wordt een structuur opgesteld voor het persoonlijk werk en wordt er gericht verder gezocht naar relevante publicaties. Alle artikelen worden globaal doorgenomen en in een tabel gecategoriseerd op basis van deelonderwerp. Erbij vermeld worden enkele trefwoorden, het tijdschrift, jaar van verschijnen en de aard van de publicatie (RCT, review, metaanalyse, observationeel of editorial ). Tevens worden alle potenti¨ele referenties ondergebracht in een bibliografische databank. 1
PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/
16
Uiteindelijk wordt met ruim 40 publicaties een aanvang gemaakt met de schrijffase. De bronnen worden gelezen en de relevante passages worden in verband gebracht met de betreffende secties binnen het persoonlijk werk. Waar nodig wordt gericht gezocht naar artikelen met aanvullende informatie. Deze referenties worden ook opgenomen in de reeds aangelegde databank. In hoofdstuk 3 worden de non-farmacologische deelonderwerpen – dieet en levensstijl, meditatieve methoden en acupunctuur – achtereenvolgens belicht. In hoofdstuk 4 wordt de bewijsvoering omtrent deze strategie¨en beschouwd. Het deelonderwerp “dieet en levensstijl” wordt dan echter buiten beschouwing gelaten, gezien de aanzienlijke mate van consensus daaromtrent.
2.2
Selectiecriteria
De volgende zoekopdrachten zullen in PubMed leiden tot de referenties die gebruikt zijn voor de discussie rond meditatieve methoden en acupunctuur (hoofdstuk 4). De keuzes die gemaakt zijn bij de selectie van de artikelen zullen kort worden toegelicht.
2.2.1
Meditatieve methoden
Voor meditatieve methoden wordt aan de hand van verschillende RCT’s bepaald in hoeverre de klinische toepassing is gebaseerd op wetenschappelijk verkregen bewijs. Als uitgangspunt van het onderzoek wordt een systematische review (Canter & Ernst, 2004) gekozen met scherpe kritiek op de evidentie voor transcendente meditatie. Vervolgens worden alle klinische studies omtrent meditatieve methoden geselecteerd die verschenen zijn na dit onderzoek van Canter & Ernst. Deze worden besproken, met als doel te bepalen of de nieuwe studies nopen de kritiek van Canter & Ernst te herzien. De volgende termen worden ingevoerd in PubMed (advanced search): • All Fields: meditation • All Fields: hypertension • Publication Date: 2004/052 – 2009/12 2
De review van Canter & Ernst is in november 2004 gepubliceerd, maar het onderzoek loopt
tot mei van datzelfde jaar
17
De zoekopdracht wordt dan als volgt3 : ((meditation) AND hypertension) AND "2004/05"[Publication Date] : "2009/12"[Publication Date]
De klinische studies die zullen worden besproken in de discussie (hoofdstuk 4) moeten voldoen aan de volgende voorwaarden: Het effect op de bloeddruk wordt ge¨evalueerd op regelmatige basis, na een bepaalde periode van frequente beoefening van een meditatieve methode. De studieopzet kent bovendien een gerandomiseerde controlegroep. Verschillende vormen van meditatie zoals yoga, t’ai chi of stressreductie zullen worden opgenomen. Studies naar het acute effect van meditatie op de bloeddruk, zonder langere termijn opvolging, worden uitgesloten. De RCT’s worden beoordeeld aan de hand van de Jadad-score (Jadad et al., 1996), welke een maximum van vijf punten toekent aan de studie met optimale methodologie. Indien er sprake is van een adequate randomisatie en een beschrijving van de methode daarvan, levert dat elk +1 punt op. Wanneer een dubbelblinde studieopzet wordt gehanteerd met een beschrijving van de methode, levert dit eveneens beide +1 op. Overeenkomstig Canter & Ernst (2004) zal dit criterium echter worden aangepast, omdat een onwetende pati¨ent met betrekking tot meditatie onuitvoerbaar is. Wanneer de clinicus niet op de hoogte is van de gevolgde therapie zal hier de blindering als optimaal worden beschouwd en het onderzoek +1 toegekend krijgen. Tenslotte levert een beschrijving van de uitvallers het laatste punt op. Aangezien de uitleg omtrent blindering niet kan worden gescoord, komt het maximaal puntental op 4 in plaats van 5. Aan de hand van de verschillende reviews en de persoonlijke bespreking van recente studies zal een conclusie worden geformuleerd omtrent de toepassing van meditatieve methoden in de klinische praktijk.
3
Wanneer in de zoekopdracht meditation wordt vervangen door transcendental meditation
wordt een identiek resultaat verkregen.
18
2.2.2
Acupunctuur
De bewijsvoering rond acupunctuur wordt eveneens besproken, zij het in beperkte mate. Om het aantal resultaten te beperken, wordt de zoekopdracht in PubMed verengd door de trefwoorden te kenmerken als MeSH Major Topic: • MeSH Major Topic: acupuncture • MeSH Major Topic: hypertension • Publication Date: 2004 – 2009
De zoekopdracht wordt dan als volgt: ((acupuncture[MeSH Major Topic]) AND hypertension[MeSH Major Topic]) AND "2004"[Publication Date] : "2009"[Publication Date]
Twee klinische studies met tegengesteld resultaat – Macklin et al. (2006) en Flachskampf et al. (2007) – worden besproken. Het commentaar van Turnbull & Patel (2007) wordt daarbij opgenomen om uiteindelijk tot een persoonlijk besluit te komen omtrent de toepassing van acupunctuur.
19
Hoofdstuk 3
Resultaten 3.1
Dieet en levensstijl
Maatregelen op het gebied van dieet en levensstijl hebben een bloeddrukverlagend effect bij hypertensieve pati¨enten. De juiste maatregelen kunnen de bloeddruk met enkele millimeters kwik doen dalen. Bij normotensieve personen kunnen deze aanpassingen voorkomen dat de bloeddruk te hoog wordt. Aldus zijn ze eveneens effectief in het kader van primaire preventie. The British Hypertension Society (BHS) adviseert de volgende maatregelen (Williams et al., 2004): • Het handhaven of realiseren van een normaal lichaamsgewicht (BMI1 = 20–25 kg/m2 ); • Matige fysieke activiteit van ten minste 30 minuten per dag; • Het beperken van de zoutinname tot maximaal 6 g NaCl per dag; • Het beperken van de alcoholconsumptie tot maximaal drie eenheden (mannen) of twee eenheden (vrouwen) per dag; • Een dieet rijk aan groenten en fruit, en arm aan (verzadigde) vetten.
1
Body Mass Index = lichaamsgewicht (kg) / lengte (m)2
20
3.1.1
Lichaamsgewicht
Een positieve relatie tussen lichaamsgewicht en bloeddruk is aangetoond voor mannen en vrouwen van verscheidene etnische achtergronden. Een toename van het lichaamsgewicht met 10 kg is geassocieerd aan een systolische druktoename van 3,0 mm Hg. Hypertensie komt dan ook zes keer meer voor bij obesen dan bij magere mensen. Omgekeerd is er sprake van overgewicht bij de meerderheid van de pati¨enten met hypertensie. De toegenomen hoeveelheid vetweefsel heeft een directe invloed op het cardiovasculair stelsel, met onder andere een toename in bloedvolume en hartdebiet, met hypertrofie van het linker ventrikel tot gevolg. De bloeddrukstijging lijkt bij obesen echter niet zozeer te worden veroorzaakt door de toename van het hartdebiet, maar eerder door een te hoge weerstand in de perifere vaten. Obesitas is een toenemend probleem in de ge¨ındustrialiseerde wereld en is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. Een BMI van 30 kg/m2 of meer gaat niet alleen gepaard met een verhoogd risico op hypertensie, maar ook op diabetes type 2, slaapapnoe en bepaalde maligniteiten. Er bestaat een positief verband tussen de BMI en mortaliteit van eender welke oorsprong. Gewichtsverlies heeft niet alleen een gunstig effect op de bloeddruk, maar ook op verschillende andere risicofactoren zoals lipidenstoornissen, linkerventrikelhypertrofie en insulineresistentie. Hoewel meestal de BMI wordt gebruikt als maat voor overgewicht, zijn er aanwijzingen dat de middelomtrek een nauwkeuriger marker is voor cardiovasculair risico (Williams et al., 2004; Poirier et al., 2006).
3.1.2
Fysieke activiteit
Bij jongeren wordt hypertensie veelal veroorzaakt door een verhoogd hartdebiet. Regelmatige fysieke, aerobe inspanning aan matige intensiteit zal daarom rechtstreeks helpen de bloeddruk te doen dalen. Hypertensie bij ouderen is echter meestal het gevolg van een toename van de perifere vaatweerstand en een afname van de compliantie van de grote arteri¨en. Hierdoor is het niet volledig duidelijk in hoeverre lichaamsbeweging als maatregel van nut is in een oudere populatie. Weliswaar blijkt dat lichamelijke activiteit de diastolische bloeddruk van ouderen met milde hypertensie doet dalen, de systolische druk daalt niet. Na een periode van regelmatige lichamelijke activiteit wordt
21
wel een vermindering van de BMI beschreven, waardoor indirect, ook bij ouderen, een gunstig effect is te verwachten. Fysieke activiteit is bovendien geassocieerd aan een lager cardiovasculair risico, zowel bij mannen als bij vrouwen (Williams et al., 2004; Stewart et al., 2005).
3.1.3
Zout
Reductie van de zoutinname tot minder dan 6 g NaCl per dag, of minder dan 2,4 g natrium per dag, heeft een bloeddrukverlagend effect (Williams et al., 2004). Het stelt een aantal pati¨enten in staat om hun antihypertensieve medicatie af te bouwen (Hooper et al., 2002). Volgens Cook et al. (2007) neemt bovendien het cardiovasculair risico op lange termijn af na verminderen van de zoutconsumptie.
3.1.4
Alcohol
Het consumeren van alcohol leidt bij benadering tot een bloeddrukstijging van 1 mm Hg per eenheid, ongeacht de soort drank. Regelmatig drinken verhoogt het globale risico op hypertensieve aandoeningen met 16 %. Bovendien vertonen zware drinkers een hogere incidentie van CVA en hartinfarct. Alcoholonthouding zorgt voor een bloeddrukdaling binnen twee tot vier weken. Het nuttigen van kleine hoeveelheden alcohol wordt in enkele studies in verband gebracht met een licht protectief effect op het gebied van atherosclerotische aandoeningen. Dit lijkt echter vooral op te gaan voor ouderen en populaties met een verhoogd cardiovasculair risico in het algemeen. Bovendien kunnen in deze studies confounders als dieet en levensstijl niet geheel worden uitgesloten, waardoor het protectieve effect van alcohol kan worden overdreven. De veronderstelde voordelen moeten kortom zorgvuldig worden afgewogen tegen de evidente gezondheidsrisico’s die alcoholconsumptie met zich meebrengt (Puddey & Beilin, 2006).
3.1.5
Vetten en vezels
Bij hypertensieve pati¨enten wordt een zogenaamd DASH-dieet aangeraden, wat staat voor Dietary Approaches to Stop Hypertension. Dit behelst voornamelijk een dieet arm aan vetten – verzadigde vetten in het bijzonder – en rijk aan groenten en fruit. Voeding met veel groenten en fruit zal de bloeddruk meer verlagen dan enkel een vetarme voeding. Bronnen van omega 3-vetzuren, zoals
22
vette vis, zullen bovendien het lipidenprofiel verder verbeteren (Williams et al., 2004; Nowson et al., 2005). Een vezelrijke voeding kan een gunstig effect hebben op cardiovasculaire parameters zoals lichaamsgewicht, middelomtrek en glycemie. Een dagelijkse vezelinname van 25 g of meer beperkt het risico op BMI-, cholesterol- of bloeddrukverhoging. Een omgekeerde relatie met verschillende andere cardiovasculaire risicofactoren wordt beschreven. Zelfs het nuttigen van kleine hoeveelheden zou een gunstig effect hebben (Lairon et al., 2005). Volgens Appel et al. (2005) leidt het vetarme, maar koolhydraatrijke DASHdieet echter niet alleen tot een daling van de bloeddruk en het LDL-cholesterol, maar ook tot een daling van het “goede” HDL-cholesterol. Bovendien zou het geen invloed hebben op de triglyceriden, een belangrijke parameter voor het globaal cardiovasculair risico. De auteurs stellen dat de koolhydraten in het DASHdieet beter gedeeltelijk zouden worden vervangen door (plantaardige) eiwitten en mono-onverzadigde vetten. Dit zou niet alleen de bloeddruk en het lipidenprofiel verbeteren, maar ook het 10-jaarsrisico verlagen. Hodgson et al. (2006) constateren dat inname van dierlijke eiwitten afkomstig van mager rood vlees leidt tot een lagere systolische bloeddruk dan de inname van koolhydraten. Hiermee komen ze tot eenzelfde conclusie als Appel et al. (2005) Het cardiovasculair risico op lange termijn is echter niet onderzocht. Het consumeren van plantaardige producten, in het bijzonder fruit, granen en noten, blijft echter te prefereren boven vleesproducten (Steffen et al., 2005).
3.1.6
Overige maatregelen
Tenslotte dient bij rokers een rookstop te worden aangemoedigd, vooral in verband met hun toegenomen cardiovasculair risico. Hoewel geen rechtstreeks verband lijkt te bestaan tussen hypertensie en roken, wordt een tijdelijke bloeddrukverhoging vastgesteld tijdens het roken en een permanente verhoging bij zware en chronische rokers. Stoppen met roken veroorzaakt een snelle daling van het cardiovasculair risico in meer dan 50 % van de pati¨enten na ´e´en jaar (Williams et al., 2004; Fagard et al., 2007).
23
3.2
Meditatieve methoden
Meditatieve methoden worden gerekend tot wat in de Angelsaksische literatuur mind-body medicine of mind-body therapies wordt genoemd. Sinds lange tijd bestaan aanwijzingen dat psychosociale factoren een directe invloed hebben op zowel fysiologische parameters als op de algemene gezondheid. In 1985 brachten Patel et al. verschillende relaxatietechnieken, waaronder meditatie, voor het eerst in verband met een sterk gereduceerd cardiovasculair risico op lange termijn. In de Verenigde Staten gebruikt bijna eenvijfde van de volwassen populatie jaarlijks ´e´en of meerdere alternatieve therapie¨en voor medische aandoeningen. Een grote meerderheid van de beoefenaars (68-90 %) meent dat alternatieve therapie¨en in bepaalde mate helpen tegen hun desbetreffende aandoening. Bovendien worden ze door een groot deel omschreven als belangrijk of zeer belangrijk voor het behouden van gezondheid en lichamelijk welzijn (Bertisch et al., 2009).
3.2.1
Technieken
Binnen de kluwen van verschillende – en deels overlappende – meditatieve methoden worden de transcendente meditatie en mindfulness als twee voornaamste technieken onderscheiden. Hoewel niet uitsluitend meditatief van karakter, zullen ook yoga, t’ai chi, qigong en relaxatietechnieken kort worden besproken. Transcendente meditatie Het principe van transcendente meditatie (TM) berust op het herhalen van een reeks betekenisloze klanken – een mantra – waarmee de geest “naar een innerlijke bron” wordt gericht. Het is een techniek die geen bijzondere geestelijke inspanning of concentratie vergt, noch bepaalde mentale vermogens (Hankey, 2006). De transcendente meditatie of mantra-meditatie komt voort uit een oude Ayurvedische traditie, die wordt omschreven als “een natuurlijke gezondheidsbevorderende techniek”. Deze traditie kent een sterk holistische visie, waarin behalve meditatie ook dieet, geneeskundige kruiden, yoga en “fysiologische zuiveringstechnieken” een rol spelen. Bovendien worden het omringende milieu en de gemeenschappelijke gezondheid van een groep betrokken bij het genezingsproces, in tegenstelling tot de invidu-gerichte westerse geneeskunde (Schneider et al., 2006; Walton et al., 2002).
24
De Indiaase goeroe Maharishi Mahesh Yogi heeft transcendente meditatie in de jaren zestig wereldbekendheid gegeven als belangrijkste onderdeel van zijn TMprogramma. In de Verenigde Staten zijn Transcendental Meditation en TM geregistreerde handelsmerken van de instituten verbonden aan Maharishi (Hankey, 2006). Hoewel de TM-organisatie zichzelf niet omschrijft als een religie, wijzen de critici op enkele sektarische aspecten zoals ondermeer het bestaan van een charismatische leider, de enorme bedragen die met de instellingen zijn gemoeid en de overtuiging dat wereldvrede kan worden bereikt door “het overschrijden van een kritische massa beoefenaars” (Canter & Ernst, 2005). Mindfulness Een tweede tak van meditatieve methoden wordt gevormd door de mindfulnessmeditatie. Deze groep herbergt onder andere Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), Mindfulness-Based Cognetive Therapy (MBCT), Zen Boeddhistische meditatie en Vipassana-meditatie. De kernbegrippen bij deze vormen van meditatie zijn het kweken van bewustzijn, aandacht hebben voor het hier-en-nu, accepteren en niet-oordelen (Ospina et al., 2008). Mindfulness behelst verschillende oefeningen in zowel zittende, liggende als actieve yogahouding. Meditatie vindt doorgaans zittend plaats. De zogenaamde body scan wordt uitgevoerd terwijl men bewegingsloos op de rug ligt. Daarbij wordt de aandacht gericht op verschillende achtereenvolgende lichaamsdelen. Bij mindful movement draait het om bewustwording van het eigen lichaam tijdens yoga-oefeningen. Door middel van de oefeningen wordt de pati¨ent verondersteld een onderscheid te (leren) maken tussen primaire sensori¨ele prikkels als pijn en angst, en secundaire processen die op emotioneel of cognitief niveau spelen. Deze secundaire processen zouden als reactie op de primaire prikkel zijn ontstaan en in negatieve zin bijdragen aan de manier waarop de pati¨ent zijn aandoening ervaart (Barrows & Jacobs, 2002). MBSR wordt vooral aangewend in de behandeling van chronische pijn, angststoornissen en depressie. Bepaalde literatuur suggereert gunstige resultaten, maar in veel studies worden belangrijke methodologische tekortkomingen genoteerd (Barrows & Jacobs, 2002). Bij gebrek aan degelijk opgezette studies met een controlegroep en welomschreven interventies is het bewijs voor de werkzaamheid van mindfulness veelal twijfelachtig (Ospina et al., 2008).
25
Yoga Yoga is een overkoepelende term voor verschillende oosterse technieken zoals ondermeer Kundalini yoga en Hatha yoga. Bij deze technieken worden bepaalde lichaamshoudingen gecombineerd met ademhalingstechnieken, mantra’s en verschillende meditatieniveau’s (Ospina et al., 2008). In de VS blijkt yoga het meest te worden aangewend door pati¨enten met nekklachten of lage rugpijn (Bertisch et al., 2009). T’ai chi T’ai chi of tai-ji is een Chinese gevechtskunst gekarakteriseerd door trage, vloeiende bewegingen. Men verbetert de lichaamshouding, flexibiliteit, relaxatie en het welzijn of welbevinden. Mentale concentratie en het oefenen van de geest maken ook deel uit van deze bewegingsleer (Ospina et al., 2008). T’ai chi blijkt, behalve bij lage rugpijn, eveneens te worden aangewend bij bepaalde allergie¨en (Bertisch et al., 2009). Qigong De naam qigong verwijst naar een traditionele Chinese geneeswijze. Ze combineert ademhalingsoefeningen met verschillende houdingen en lichaamsbewegingen en meditatieve technieken (Ospina et al., 2008). Relaxatietechnieken Progressive Muscle Relaxation (PMR) is een relaxatietechniek zonder meditatief karakter. De techniek is in de jaren ’20 ontwikkeld door de Amerikaanse arts Edmund Jacobson. Ze is gericht op bewustwording van innerlijke stress en op systematische spierontspanning, met als doel emotionele stress te verminderen (Chen et al., 2009). Er zijn aanwijzingen dat ontspanningsoefeningen effectief zijn bij de behandeling van depressie, angststoornissen, stress en insomnia (Bertisch et al., 2009; Chen et al., 2009). In enkele klinische studies naar meditatieve methoden wordt PMR onderzocht naast transcendente meditatie, met doorgaans een beperkter effect op de bloeddruk dan TM (Schneider et al., 1995, 2005).
26
3.2.2
Fysiologie
Meditatie gaat gepaard met verschillende fysiologische reacties. Op cardiovasculair gebied worden ondermeer een verminderd zuurstofverbruik, verminderde ademhalingsfrequentie en -diepte en een vertraagde hartslag genoteerd. In de hersenen wordt een toegenomen frontale en occipitale doorbloeding beschreven, en wordt een verhoogde α-golfactiviteit waarneembaar op EEG. Dit leidt tot een toestand die in de Angelsaksische literatuur wordt omschreven als wakeful hypometabolic state, of pure consciousness (Barrows & Jacobs, 2002; Schneider et al., 2005). Cardiovasculaire effecten Door sommige auteurs worden ademhalingsoefeningen verantwoordelijk gehouden voor de verschillende cardiovasculaire veranderingen. Laag-frequente oscillaties van de bloeddruk worden waargenomen bij ademhalingsoefeningen in combinatie met een mantra. Dit wordt toegeschreven aan mechanische druk op de thoracale aorta en daaropvolgende veranderingen in het slagvolume. Ook de bloedgasbalans zou worden be¨ınvloed door de ademhalingsfrequentie. De bloedgassen zorgen via arteri¨ele chemoreceptoren voor een rechtstreeks effect op de perifere vaatweerstand en een onrechtstreeks effect op het hartdebiet. Bovendien zijn een toename van de parasympatische activiteit en een verhoogde gevoeligheid van arteri¨ele baroreceptoren beschreven bij lage ademhalingsfrequenties (Parati & Steptoe, 2004). Andere auteurs wijzen deze hypothese echter van de hand, omdat willekeurige vertraging van de ademhalingsfrequentie geen streefdoel van transcendente meditatie is, terwijl juist met deze techniek de sterkste bloeddrukdaling wordt beschreven (Orme-Johnson et al., 2005). Endocriene effecten Een afname van het stresshormoon cortisol wordt beschreven na vier maanden beoefening van TM. Een verhoogde secretie van cortisol wordt vervolgens vastgesteld als reactie op stressprikkels. Eenzelfde tendens wordt opgemerkt voor het groeihormoon. Dit suggereert dat mediteren bijdraagt aan een betere adaptatie van het lichaam aan stressuitlokkende factoren (MacLean et al., 1994).
27
Huidweerstand Reeds in 1970 werd door Wallace vastgesteld dat meditatie gepaard gaat met een toename van de huidweerstand. Sindsdien is er echter weinig onderzoek naar gedaan en het blijft onduidelijk of de huidweerstand in verband kan worden gebracht met de bloeddruk.
3.2.3
Evidentie
De mogelijke effecten van meditatie, ondermeer op cardiovasculair gebied, zijn onderwerp geweest van verschillende studies. Vooral transcendente meditatie wordt hardnekkig in verband gebracht met bloeddrukverlagende capaciteiten (Barrows & Jacobs, 2002; Ospina et al., 2008). Inderdaad zijn tijdens het praktiseren van TM spectaculaire bloeddrukdalingen beschreven (Dear et al., 2008). Om effectief te zijn bij de behandeling van hypertensie dient de methode echter niet alleen een acuut effect te hebben, maar vooral een bloeddrukverlagend effect op langere termijn. Uit enkele klinische studies blijkt dat TM van nut kan zijn bij de behandeling van essenti¨ele hypertensie bij Afro-Amerikanen. Er is toenemende evidentie dat psychosociale stress, vooral in de onderzochte populatie, een voorname bron is van een verhoogde bloeddruk. Meditatie zou de bloeddruk significant doen dalen (Schneider et al., 1995, 2005; Barnes et al., 2004b). Een meta-analyse van 17 RCT’s (Rainforth et al., 2007) bevestigt deze resultaten en associeert TM aan een gemiddelde daling van 5,0 mm Hg en 2,8 mm Hg voor respectievelijk de systolische en diastolische bloeddruk. Een andere recente meta-analyse van negen RCT’s (Anderson et al., 2008) associeert TM met een vergelijkbaar bloeddrukverschil van -4,7/-3,2 mm Hg. Tevens zijn er aanwijzingen dat meditatie het cardiovasculair risico doet afnemen, medische kosten sterk reduceert en bovendien een hogere graad van therapietrouw kent dan conventionele therapie. Tot op heden zijn geen ongunstige bijwerkingen beschreven (CastilloRichmond et al., 2000; Schneider et al., 2006). Canter & Ernst (2004) vegen in een systematische review echter de vloer aan met de vermeende evidentie voor de toepassing van TM. In een groot deel van de publicaties worden belangrijke methodologische tekortkomingen opgemerkt, zoals het ontbreken van adequate selectie- en controleprocedures. Bovendien zijn de meeste onderzoeken uitgevoerd door personen gelieerd aan de TM-organisatie.
28
Canter & Ernst stellen dat een positief onderzoeksresultaat is geassocieerd aan een lagere Jadad-score. De enige uitzondering is het onderzoek van Schneider et al. (1995), dat de maximumscore van 4 behaalt en tegelijkertijd een positief verband aantoont tussen TM en bloeddrukdaling. Wel worden in dit onderzoek belangrijke verschillen in leeftijd, sekse en medicatieverbruik tussen de groepen geconstateerd. Tenslotte ontbreken langetermijnresultaten, waardoor de mogelijke effecten van TM op de bloeddruk niet adequaat kunnen worden bepaald. Ook Ospina et al. (2008) hekelen in een omvangrijke review en meta-analyse de zwakke studieopzet beschreven in de meeste van 400 onderzochte publicaties. De onderzoekers kunnen op basis van de beschikbare studies niet concluderen of meditatie al dan niet werkzaam is bij de behandeling van hypertensie. Wel bemerken ze in de loop der jaren een significante toename van methodologische kwaliteit, gemeten aan de hand van de Jadad-score.
3.3
Acupunctuur
Acupunctuur wordt al meer dan 2500 jaar gebruikt in de traditionele Chinese geneeskunde, ondermeer als behandeling van hypertensie. Het feit dat bijwerkingen zeldzaam zijn, maakt acupunctuur aantrekkelijk voor bepaalde pati¨enten, vooral diegenen die huiverig zijn voor of weigerachtig staan tegenover farmacologische interventie (Macklin et al., 2006; Flachskampf et al., 2007).
3.3.1
Evidentie
Twee recente klinische studies geven tegenstrijdige resultaten betreffende de werkzaamheid van acupunctuur bij de behandeling van hypertensie. In het redactioneel commentaar van Turnbull & Patel (2007) worden deze twee studies besproken. SHARP De tot op heden grootste klinische studie is getiteld SHARP (Macklin et al., 2006). Uit 424 pati¨enten werden degenen geselecteerd die medisch gezien in aanmerking kwamen en bovendien ge¨ınteresseerd waren. Willekeurig werden vervolgens 192 pati¨enten onderverdeeld in drie groepen. E´en interventiegroep werd aan gestandaardiseerde acupunctuur blootgesteld volgens vastgelegde plaatsen. De andere interventiegroep onderging traditionele Chinese acupunctuur, waarbij de methode 29
individueel werd afgestemd op de diagnose. De pati¨enten in de controlegroep werden onderworpen aan schijnacupunctuur, waarbij naalden op willekeurige wijze werden geplaatst, niet volgens de traditionele kunst. Gedurende zes tot acht weken werden 12 acupunctuursessies gegeven. Het onderzoek werd dubbelblind gemaakt door de actieve behandelaar te scheiden van de opvolgende behandelaar. De behandelend acupuncturist was daardoor niet op de hoogte van de bloeddrukwaarden. Omgekeerd was degene die de bloeddruk registreerde niet ge¨ınformeerd over de toegepaste behandeling, evenmin als de pati¨ent zelf. Elke twee weken werd de bloeddruk gemeten en antihypertensiva werden voorgeschreven indien de waarden 180/110 mm Hg overschreden. Bij de 188 pati¨enten die uiteindelijk werden opgevolgd, bleek de bloeddruk te dalen. Er werd echter geen significant verschil vastgesteld tussen de drie groepen, noch tussen de interventie- en de controlegroep, noch tussen de twee interventiegroepen onderling. Bovendien konden geen subgroepen worden onderscheiden die mogelijk gebaat zijn bij acupunctuur, noch op basis van leeftijd, etniciteit, sekse, bloeddruk, BMI of voorgeschiedenis van antihypertensieve medicatie. Flachskampf et al. Flachskampf et al. (2007) verdeelden 160 matig hypertensieve pati¨enten uit een populatie van 342 willekeurig over twee groepen: ´e´en interventiegroep met actieve behandeling en ´e´en controlegroep met schijnacupunctuur. De meesten pati¨enten (78 %) namen ondertussen hun gebruikelijke medicatie, die uiteraard consequent moest worden aangehouden. Beide groepen werden met 22 sessies behandeld gedurende zes weken, waarna de gemiddelde 24-uurswaarde werd gemeten. Drie en zes maanden na stopzetting van de therapie werd deze waarde opnieuw bepaald. Tijdens de onderzoeksperiode werd de behandeling gestaakt door 27 pati¨enten. De studie is enkelblind van opzet, wat inhoudt dat – in tegenstelling tot een enkelblinde opzet bij studies naar meditatieve methoden – alleen de pati¨ent niet op de hoogte is van de behandeling die wordt toegepast. De taalbarri`ere tussen de Duitse pati¨ent en de Chinese acupuncturist wordt echter door de auteurs opgeworpen als middel om bias zoveel mogelijk te vermijden. De gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk, gemeten gedurende 24 uur op ambulante wijze, daalde in de interventiegroep met respectievelijk 5,4 mm Hg en 3,0 mm Hg binnen zes weken. Het verschil met de controlegroep was significant.
30
Drie tot zes maanden na het be¨eindigen van de therapie was het bloeddrukverlagend effect in de interventiegroep verdwenen. Flachskampf et al. onderkennen dat het medicatieverbruik van een groot deel van de onderzoekspopulatie voor verstoorde resultaten kan zorgen. Hoewel de pati¨enten op het hart is gedrukt om hun medicatie strikt in te nemen, kan een beperkte therapietrouw nooit volledig worden uitgesloten. Turnbull & Patel Turnbull & Patel (2007) bemerken twee belangrijke problemen die terugkeren in de meeste studies rond acupunctuur, namelijk de aard van de controleprocedure en de afwezigheid van dubbelblind onderzoek. Over de hoedanigheid van schijnacupunctuur als controleprocedure bestaat volgens Turnbull & Patel veel onduidelijkheid. Bij gebrek aan een betere methode wordt dit algemeen toegepast in de meeste studies omtrent acupunctuur, maar de auteurs menen desalniettemin dat een zeker fysiologisch effect niet geheel kan worden uitgesloten. Zo zou onder andere een analgetisch effect zijn beschreven. Als belangrijkste kritiek op het onderzoek van Flachskampf et al. (2007) noemen Turnbull & Patel, behalve de grote uitval van pati¨enten, de enkelblinde opzet. SHARP (Macklin et al., 2006) wordt daarentegen geprezen omwille van de scheiding tussen diagnostische en behandelende acupuncturist. Dit is volgens het commentaar de ideale dubbelblinde opzet in studies naar acupunctuur. Turnbull & Patel besluiten dat acupunctuur, behalve met een gebrek aan evidentie, te kampen heeft met obstakels als de beschikbaarheid en toegankelijkheid van bekwame behandelaars, de kostprijs en de tijdrovende aard van de behandeling. Zelfs indien acupunctuur een aantoonbare geneeskracht zou hebben, is het volgens de auteurs onwaarschijnlijk dat het een belangrijke bedrage aan de behandeling van hypertensie zou kunnen leveren.
31
Hoofdstuk 4
Discussie De conventionele behandeling van hypertensie bestaat uit maatregelen betreffende levensstijl, met of zonder antihypertensieve medicatie. Verschillende kanttekeningen zijn daarbij echter te maken. Enerzijds zijn aanpassingen van de levensstijl voor veel mensen moeilijk te bewerkstelligen of moeilijk vol te houden. Anderzijds gaat gebruik van antihypertensiva vaak gepaard met een gebrekkige therapietrouw en talrijke bijwerkingen (zie sectie 1.5). Gezien de hoge prevalentie van hypertensie in de ge¨ındustrialiseerde wereld is medicatieverbruik op macro-economische schaal een belangrijke kostenpost. Daar komt bij dat de klinische voorkeur voor antihypertensieve medicatie (ABCD-regel) niet steeds dezelfde is als de medisch-economische voorkeur. Bovendien wordt de klinische voorkeur weinig weerspiegeld in het daadwerkelijke medicatieverbruik van de Europese bevolking (zie sectie 1.6), met mogelijk extra comorbiditeit tot gevolg. Redenen genoeg om uit te zien naar alternatieve, non-farmacologische therapie¨en. Een aanzienlijke mate van consensus bestaat reeds over dieet- en levensstijlveranderingen en deze zullen daarom buiten beschouwing worden gelaten. Daarentegen zijn meditatieve methoden, met in het bijzonder de transcendente meditatie, zeer controversieel binnen de westerse geneeskunde. De bewijsvoering rond meditatie zal aan een kritische beschouwing worden onderworpen om uiteindelijk de plaats in de huidige klinische praktijk te bepalen. Ook omtrent acupunctuur bestaat veel controverse en de evidentie zal ter introductie beknopt worden besproken.
32
4.1
Meditatieve methoden
Bij bestudering van de literatuur omtrent meditatie vallen al snel de scherpe tegenstellingen op. Het fanatisme waarmee voor- en tegenstanders elkaar bestrijden, blijkt uit de volgende correspondentie in Journal of Hypertension. Het begint met de systematische review van Canter & Ernst (2004), waarin vernietigend wordt geoordeeld over de kwaliteit van zes RCT’s met betrekking tot transcendente meditatie (TM). Er wordt gewezen op de methodologische zwakte van de verschillende onderzoeken en er wordt gesteld dat de hoofdauteurs aanwijsbare banden hebben met de TM-organisatie. Middels een ingezonden brief (Orme-Johnson et al., 2005) verdedigen enkele van de bekritiseerde auteurs zich. Ze benadrukken het belang van de studies en de relevantie van de gekozen studiepopulaties. Als “bewijs” van hun objectiviteit wordt aangevoerd dat onafhankelijke onderzoekers van verschillende universiteiten betrokken zijn geweest bij de studies. Canter & Ernst (2005) kunnen vervolgens niet nalaten om in dezelfde editie van het tijdschrift te reageren. Ze moedigen de lezer aan om zelf te oordelen op basis van publicaties in onafhankelijke tijdschriften, en niet op basis van de bewerkte publicaties van de TM-organisatie. Schneider et al. (2006) sluiten zich tenslotte aan bij hun belaagde collega’s en stellen dat de critici op sommige punten ongefundeerd oordelen. Bovendien opperen ze dat observationele studies – hoewel van inferieure bewijskracht – kunnen helpen bij de interpretatie van RCT’s. De auteurs verwijzen naar een studie waarin een negatief verband wordt beschreven tussen bloeddruk en het aantal maanden van TM-beoefening. Ook zou een significantie reductie van de cardiovasculaire mortaliteit zijn vastgesteld. Om tot een persoonlijk oordeel te komen, zullen de nieuwste publicaties worden getoetst aan de argumenten van Canter & Ernst (2004) en zal worden bepaald of recent onderzoek mogelijk tot andere conclusies leidt.
4.1.1
Recente klinische studies
Barnes et al. (2004a) verdeelden 89 normotensieve scholieren uit vier wetenschapsklassen over een meditatiegroep en een controlegroep gedurende drie maanden. Willekeurig kregen twee van de vier klassen een eenvoudig meditatieprogramma voorgeschoteld en de andere twee voorlichting. De bloeddruk werd drie opeen33
volgende schooldagen gemeten, zowel v´o´or als na de interventie, op enkelblinde wijze op school en op ambulante wijze gedurende schooluren, naschoolse uren en ’s nachts. De resultaten van 73 scholieren werden geanalyseerd met MANOVA. Een significante daling van de bloeddruk in de meditatiegroep ten opzichte van de controlegroep werd vastgesteld voor de systolische bloeddruk in rust, evenals de naschoolse (ambulante) systolische en diastolische bloeddruk. In een studie van Schneider et al. (2005) werden 197 hypertensieve pati¨enten van Afro-Amerikaanse afkomst gerandomiseerd over drie groepen, waarna 150 participanten de studie voltooiden. De indeling in groepen was dezelfde als eerder onderzoek (Schneider et al., 1995), namelijk drie groepen met TM, PMR en gezondheidsvoorlichting. De systolische en diastolische bloeddruk werd 3, 6, 9 en 12 maanden na de interventie gemeten en geanalyseerd door middel van ANCOVA. De bloeddruk vertoonde een systolisch en diastolisch verschil van respectievelijk -3,1 en -5,7 mm Hg in de TM-groep, ten opzichte van -0,5 en -2,9 mm Hg voor PMR en gezondheidsvoorlichting, waarbij enkel de diastolische bloeddrukdaling significant was. Verdeeld op basis van sekse, bleek voor vrouwen zowel de systolische als de diastolische bloeddrukdaling significant te zijn, terwijl voor mannen enkel een niet-significante diastolische bloeddrukdaling werd vastgesteld. In een pilot-studie evalueerden Manikonda et al. (2008) gedurende acht weken de bloeddruk van 52 personen, willekeurig onderverdeeld in een interventiegroep (meditatie plus ademhalingstechnieken) en een controlegroep (geen interventie). Alle deelnemers kregen gezondheidsvoorlichting. Het doel was om te bepalen of een andere techniek dan TM mogelijk voor een gunstige uitkomst kon zorgen, in tegenstelling tot wat eerder werd gerapporteerd door Canter & Ernst (2004). Een significante bloeddrukdaling werd in dit onderzoek vastgesteld, maar lange termijnresultaten ontbraken. In een recentere studie van Barnes et al. (2008) werd het effect van breathing awareness meditation (BAM) op de bloeddruk van Afro-Amerikaanse jongeren onderzocht. Van 510 adolescenten voldeden er 114 aan de inclusiecriteria betreffende SBP (75e ≤ 95e percentile), waarvan er 96 toestemden met deelname aan het onderzoek. Wegens praktische bezwaren konden 30 scholieren niet deelnemen aan de studie. De overige 66 werden willekeurig verdeeld over ´e´en BAM-groep en twee controlegroepen, waarvan plaats en tijd echter verschilden met de interventiegroep. E´en controlegroep was gesitueerd op een andere school, terwijl de andere controlegroep op dezelfde school plaatsvond, maar pas tijdens het semester 34
volgend op de BAM-interventie. De bloeddruk werd ambulant gedurende 24 uur gemeten, waarna de waarden werden gemiddeld. Uiteindelijk werden gegevens van 56 scholieren geanalyseerd met ANCOVA en werd een significante daling van SBP vastgesteld. Op willekeurige wijze verdeelden Nidich et al. (2009) 298 studenten over een TM-groep of een wachtlijst als controlegroep. De bloeddrukdaling bleek niet significant te zijn, doch een subanalyse toonde bij jongeren met een verhoogd risico op hypertensie een significante daling van zowel SBP als DBP (P < 0,05). Bovendien werd een significante verbetering vastgesteld voor psychologische stress, angst, depressie, agressiviteit en weerbaarheid.
4.1.2
Bespreking
De studie van Barnes et al. (2004a) vertoont problemen met de randomisatieprocedure. Individuele randomisatie is te verkiezen boven het onderverdelen van schoolklassen in interventie- en controlegroepen. Een ongelijkmatige verdeling in de klassen op basis van geslacht, ras, woonomgeving, e.d. is immers niet volledig uit te sluiten. Daarom krijgt deze studie een Jadad-score van 2 (zie tabel 4.1 voor details). Een onderzoek eerder dat jaar (Barnes et al., 2004b) werd door Canter & Ernst (2004) eveneens slecht beoordeeld en kreeg een 1 toegekend. Het onderzoek van Schneider et al. (2005) is in grote mate gelijkaardig aan het eerdere (Schneider et al., 1995), met als belangrijkste verschil de onderzoeksduur van ´e´en jaar in plaats van drie maanden. De onderzoekers komen daarmee tegemoet aan de kritiek van Canter & Ernst wat betreft de opvolging. Een ander punt van kritiek, de mogelijke belangenverstrengeling, is met het recente werk niet verholpen. De hoofdauteur is verbonden aan de Maharishi University of Management, wat inderdaad vraagtekens plaatst bij diens onafhankelijkheid. De problemen van het nieuwe onderzoek van Schneider et al. (2005) situeren zich echter vooral rond de aanzienlijke uitval van bijna een kwart van de deelnemers. De onderzoekers vermelden ´e´en (niet-cardiovasculair) sterfgeval en wijten de uitval van de overige 46 personen grotendeels aan verhuizingen. Dit wordt echter niet gespecificeerd, waardoor deze studie een Jadad-score van 3 verdient, lager dan de beoordeling van het eerdere onderzoek door Canter & Ernst (2004). In vergelijking met de eerdere studie is de uitkomst tenslotte minder spectaculair en blijkt de bloeddrukdaling enkel significant te zijn voor vrouwen.
35
De pilot-studie van Manikonda et al. (2008) mist, zoals de auteurs zelf al aangeven, lange termijnresultaten. Bovendien ontbreekt een adequate beschrijving van het randomisatieproces en wordt de reden van uitval van drie deelnemers niet vermeld, wat de Jadad-score brengt op 2. De resultaten zijn spectaculair, maar moeten worden bevestigd in een degelijker en omvangrijker onderzoek voordat er conclusies uit kunnen worden getrokken. In de recentere studie van Barnes et al. (2008) kunnen nogal wat tekortkomingen worden genoteerd. Twee controlegroepen worden in plaats of tijd gescheiden van de interventiegroep, wat mogelijk een aanzienlijke vertroebeling van het resultaat tot gevolg heeft. Bovendien wordt uit het verslag niet duidelijk of en hoe de onderzoekers geblindeerd zijn bij het verwerken van de gegevens. Gezien de scheiding in plaats en tijd van de drie groepen is dit praktisch wellicht onhaalbaar. Tenslotte wordt de uitval van 10 deelnemers vermeld noch toegelicht. Aldus blijft de Jadad-score op 0 steken. De studie van Nidich et al. (2009) is op het moment van schrijven de meest recente. Via de universiteitsbibliotheek van de Universiteit Gent is echter alleen een samenvatting verkrijgbaar, waardoor dit onderzoek niet kan worden beoordeeld op studieopzet. Tabel 4.1 geeft een overzicht van de scores toegekend aan de verschillende onderzoeken. Het feit dat de meest recente studie (Nidich et al., 2009) niet kan worden beoordeeld, vormt – naast de beperkte omvang van het onderzoek – het belangrijkste obstakel voor de interpretatie van dit overzicht. Zonder de nieuwste studie komt de gemiddelde Jadad-score uit op een schamele 1,75. Waar Canter & Ernst in 2004 nog tot een gemiddelde van 2,5 komen, valt hier zelfs bij een hypothetische maximumscore van 4 voor Nidich et al. het gemiddelde lager uit.
1a
1b
2
3
Totaal
Barnes et al. (2004a)
0
0
1
1
2
Schneider et al. (2005)
1
1
1
0
3
Manikonda et al. (2008)
1
0
1
0
2
Barnes et al. (2008)
0
0
0
0
0
Nidich et al. (2009)
?
?
?
?
?
Tabel 4.1: Jadad-scores. 1a = adequate randomisatie, 1b = beschrijving van het randomisatieproces, 2 = blindering, 3 = beschrijving van de uitvallers.
36
In de omvangrijke review en meta-analyse van Ospina et al. (2008) stellen de auteurs dat omwille van de zwakke methodologie in veel studies niet kan worden geconcludeerd of meditatie werkzaam is bij de behandeling van hypertensie, doch dat de kwaliteit van onderzoek met de tijd toeneemt. Deze publicatie is in zekere zin opmerkelijk te noemen, in de eerste plaats omdat de auteurs tot het kamp van de voorstanders gerekend mogen worden. Zo toont ´e´en van de auteurs, V.A. Barnes, zich in andere publicaties (Barnes et al., 2008, 2004a,b, 1999) een fervent pleitbezorger van meditatie en trok hij eerder (Orme-Johnson et al., 2005) nog fel van leer tegen de kritiek van Canter & Ernst. Ospina et al. wijzen de potenti¨ele mogelijkheden van meditatie weliswaar niet af, ze bemerken de ernstige tekortkomingen in de bewijsvoering. In de tweede plaats is het opvallend omdat de studie is gepubliceerd in een tijdschrift voor alternatieve geneeskunde. De meeste alternatieve tijdschriften staan niet te popelen om dit soort kritische geluiden een podium te bieden. Het toont dat de voorstanders, in tegenstelling tot wat soms wordt aangenomen, wel degelijk openstaan voor kritiek. De stelling dat de methodologische kwaliteit van onderzoek met de tijd toeneemt, wordt echter niet ondersteund na bestudering van de nieuwste publicaties.
4.1.3
Besluit
In het algemeen valt op dat de meeste publicaties omtrent meditatie zijn geschreven door een zeer select groepje auteurs, in verschillende samenstellingen. Enkele van deze auteurs hebben aantoonbare banden met de TM-organisatie, wat de geloofwaardigheid van hun onderzoek niet ten goede komt. Bovendien is de methodologie veelal zwak, waardoor de veelbelovende resultaten uit het verleden sterk worden vertroebeld. Ook de nieuwere studies bieden onvoldoende argumenten om de kritische conclusie van Canter & Ernst (2004) te herzien. Daar staat tegenover dat niet veel argumenten zijn in te brengen t´egen meditatieve methoden. Meditatie kent een goede therapietrouw en bijwerkingen zijn tot dusver niet beschreven. Twee recente meta-analyses associ¨eren TM met een klinisch relevante bloeddrukdaling. De eerste (Rainforth et al., 2007) is weliswaar opgesteld door enkele onderzoekers gelieerd aan de TM-organisatie. De andere studie (Anderson et al., 2008) claimt echter vrijwel dezelfde resultaten, terwijl de onderzoekers stellen onafhankelijk te opereren. De selectiecriteria die worden gehanteerd in deze en andere meta-analyses is onderwerp van toekomstig onder-
37
zoek. In de praktijk kan men de opvatting hanteren dat meditatie mogelijk van nut is in een selecte pati¨entenpopulatie. Het heeft waarschijnlijk geen zin om pati¨enten te overtuigen die bij voorbaat niet geloven in alternatieve therapie¨en. Pati¨enten die echter openstaan voor complementaire benaderingen kan worden voorgesteld om bijvoorbeeld TM te beoefenen. Hoewel resultaat niet kan worden gegarandeerd – zoals voor schier elke therapie – en de behandeling tot op heden slechts door beperkte wetenschappelijke evidentie wordt ondersteund, kan een gunstig effect worden verwacht in een deel van de pati¨enten. Buiten de doelstelling van deze scriptie vallen schattingen naar economische gevolgen van toepassing van meditatie in de medische praktijk. Op dit gebied ligt nog veel onontgonnen terrein in de wetenschappelijke literatuur. Dit zal waarschijnlijk niet veranderen zolang de evidentie voor de werkzaamheid van meditatieve methoden twijfelachtig blijft. Toch zijn er op macro-economisch vlak ettelijke voordelen te verwachten. Als maar een fractie van de hypertensieve populatie ´e´en medicament zou kunnen laten dankzij een complementaire therapie, zou dit de verzekeringsinstanties jaarlijks aanzienlijke bedragen kunnen besparen. Toekomstige studies zullen daarover inzicht moeten bieden, maar uiteraard niet voordat de werkzaamheid van meditatie onomstotelijk vast staat. Bij nieuw onderzoek naar meditatieve methoden dient in de eerste plaats grote aandacht uit te gaan naar de methodologie. Slechts op basis van onderzoek van voldoende kwaliteit kan worden beoordeeld of meditatie een wetenschappelijk gefundeerde rol kan spelen bij de behandeling van hypertensie.
4.2
Acupunctuur
Minstens zo controversieel als meditatie is de toepassing van acupunctuur in de medische praktijk. Twee recente klinische studies rond acupunctuur en hypertensie geven tegenstrijdige resultaten wat betreft de werkzaamheid van acupunctuur bij de behandeling van hypertensie. In het onderzoek SHARP (Macklin et al., 2006) wordt geen significante bloeddrukdaling vastgesteld na verschillende acupunctuursessies. Uit de kleinere studie van Flachskampf et al. (2007) blijkt echter dat acupunctuur volgens de Chinese traditie de bloeddruk significant verlaagt ten opzichte van de controlegroep. Het verschil verdwijnt vervolgens binnen enkele maanden na het staken van de interventie. Turnbull & Patel (2007) bespreken 38
deze twee studies in een redactioneel commentaar. Ze oordelen dat er geen evidentie is voor de toepassing van acupunctuur en dat er bovendien teveel praktische bezwaren zijn. Turnbull & Patel (2007) richten hun pijlen op de schijnacupunctuur als controleprocedure. Aangezien echter beide studies gebruik maken van deze schijnacupunctuur, lijkt dit het verschil in uitkomst niet geheel te kunnen verklaren. Bij het kleinere onderzoek van Flachskampf et al. (2007) kan dit mogelijk wel een aanzienlijker impact op het resultaat hebben dan bij de grotere studie. Het feit dat in de controlegroep van Flachskampf et al. de bloeddruk licht is verhoogd na de behandeling kan te wijten zijn aan een rechtstreeks effect van de controleprocedure. Hierdoor wordt het verschil tussen de interventie- en de controlegroep eventueel overdreven. Bovendien wordt de uitval van pati¨enten tijdens het onderzoek van Flachskampf et al. (2007) bemerkt. Turnbull & Patel vinden dat het om een aanzienlijke proportie gaat, namelijk 12 %, en inderdaad is SHARP in statistische zin beter onderbouwd. Over de klinisch gemeten bloeddruk bij SHARP wordt door Turnbull & Patel (2007) met geen woord gerept. Deze klinische waarden kunnen echter zorgen voor een overschatting van de bloeddruk bij pati¨enten met white coat hypertension. Dit zou, ten minste in bepaalde gevallen, een vals negatief resultaat opleveren wanneer de behandeling met acupunctuur w´el werkzaam zou zijn. De omvang van het onderzoek is niet van dien aard dat een ongelijkmatige verdeling van pati¨enten met white coat hypertension over de drie groepen z´e´er onwaarschijnlijk zou zijn. Omgekeerd zouden de hogere beginwaarden het gevolg kunnen zijn van een initi¨ele overschatting van de werkelijke bloeddruk ten gevolge van white coat hypertension. Flachskampf et al. hebben dit probleem omzeild door de ambulante 24-uurswaarde te registreren. Tenslotte kunnen problemen met beide selectieprocedures worden opgemerkt. Het selecteren van pati¨enten die ge¨ınteresseerd zijn in (een studie naar) acupunctuur uit een grotere populatie is een vorm van bias, die in dit kader echter moeilijk te vermijden is. Het betekent desalniettemin dat de resultaten niet kunnen worden ge¨extrapoleerd naar de gehele populatie. De resultaten van Flachskampf et al. (2007) gaan gebukt onder het probleem van de beperkte studieopzet. Het is niet verantwoord om op grond van deze studie te concluderen dat acupunctuur effectief is bij de behandeling van hypertensie. 39
Turnbull & Patel (2007) hebben dus gelijk als ze zeggen dat acupunctuur omwille van praktische obstakels en het gebrek aan evidentie in de huidige medische praktijk niet thuishoort.
40
Bibliografie Anderson JW, Lui C, Kryscio RJ. Blood pressure response to transcendental meditation: A meta-analysis. Am J Hypertens 2008; 21(3): 310–316. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, Obarzanek E, Swain JF, Miller ER, Conlin PR, Erlinger TP, Rosner BA, Laranjo NM, Charleston J, McCarron P, Bishop LM. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids. J Am Med Assoc 2005; 294: 2455–2464. Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, Pepine CJ. Cardiovascular protection using beta-blockers: a critical review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 563–572. Barnes VA, Davis HC, Murzynowski JB, Treiber FA. Impact of meditation on resting and ambulatory blood pressure and heart rate in youth. Psychosom Med 2004a; 66: 909–914. Barnes VA, Pendergrast RA, Harshfield GA, Treiber FA. Impact of breathing awareness meditation on ambulatory blood pressure and sodium handling in prehypertensive African American adolescents. Ethn Dis 2008; 18(1): 1–5. Barnes VA, Treiber FA, Johnson MH. Impact of transcendental meditation on ambulatory blood pressure in African-American adolescents. Am J Hypertens 2004b; 17: 366–369. Barnes VA, Treiber FA, Turner JR, Davis H, Strong WB. Acute effects of transcendental meditation on hemodynamic functioning in middle-aged adults. Psychosom Med 1999; 61: 525–531.
41
Barrows KA, Jacobs BP. Mind-body medicine. Med Clin North Am 2002; 86(1): 11–31. BCFI. Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. 2008. Bertisch SB, Wee CC, Phillips RS, McCarthy EP. Alternative mind-body therapies used by adults with medical conditions. J Psychosom Res 2009; 66: 511–519. Bramlage P, Hasford J. Blood pressure reduction, persistence and costs in the evaluation of antihypertensive drug treatment? A review. Cardiovasc Diabetol 2009; 8(18). Brown MJ, Cruickshank JK, Dominiczak AF, MacGregor GA, Poulter NR, Russell GI, Thom S, Williams B. Better blood pressure control: how to combine drugs. J Hum Hypertens 2003; 17: 81–86. Canter PH, Ernst E. Insufficient evidence to conclude whether or not transcendental meditation decreases blood pressure: results of a systematic review of randomized clinical trials. J Hypertens 2004; 22(11): 2049–2054. Canter PH, Ernst E. Reply. J Hypertens 2005; 23: 1108–1109. Castillo-Richmond A, Schneider RH, Alexander CH, Cook R, Myers H, Nidich SI, Haney C, Rainforth MV, Salerno JW. Effects of stress reduction on carotid atherosclerosis in hypertensive African Americans. Stroke 2000; 31: 568–573. Chen WC, Chu H, Lu RB, Chou YH, Chen CH, Chang YC, O’Brien AP, Chou KR. Efficacy of progressive muscle relaxation training in reducing anxiety in patients with acute schizophrenia. J Clin Nurs 2009; 18: 2187–2196. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, Appel LJ, Whelton PK. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the Trials Of Hypertension Prevention (TOHP). Br Med J 2007; 334: 885–893. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Zito F, Krogh V, Siani A, Arnout J, Cappuccio FP, Miller MA, Van Dongen M, De Lorgeril M, De Gaetano G, Benedetta Donati M, Iacoviello L. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in healthy unrelated male-female pairs of 42
European regions: the dietary habit profile in European communities with different risk of myocardial infarction – the impact of migration as a model of gene-environment interaction project. J Hypertens 2008; 26: 2303–2311. De Bacquer D, De Backer G. Predictive ability of the SCORE Belgium risk chart for cardiovascular mortality. Int J Cardiol 2009; 03: 101. Dear JW, Gough K, Webb DJ. Transcendental meditation and hypertension. Postgrad Med J 2008; 84: 417. Eckel RH, Alberti K, Grundy S, Zimmet P. The metabolic syndrome. Lancet 2010; 375: 181–183. Fagard R, Lins R, Van Bortel L, Van der Niepen P. De nieuwste richtlijnen (2007) voor de aanpak van hypertensie volgens de Europese verenigingen voor hypertensie en cardiologie. Tijdschr Geneeskd 2007; 63(22): 1077–1088. Flachskampf FA, Gallasch J, Gefeller O, Gan J, Mao J, Pfahlberg AB, Wortmann A, Klinghammer L, Pflederer W, Daniel WG. Randomized trial of acupuncture to lower blood pressure. Circulation 2007; 115: 3121–3129. Hankey A. Studies of advanced stages of meditation in the Tibetan Buddhist and Vedic traditions. I: A comparison of general changes. Evid Based Complement Alternat Med 2006; 3(4): 513–521. Hodgson JM, Burke V, Beilin LJ, Puddey IB. Partial substitution of carbohydrate intake with protein intake from lean red meat lowers blood pressure in hypertensive persons. Am J Clin Nutr 2006; 83: 780–787. Hooper L, Bartlett C, Smith GD, Ebrahim S. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. Br Med J 2002; 325: 628–637. Jadad AR, Moore A, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds JM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary? Control Clin Trials 1996; 17: 1–12. Kumar P, Clark M (editors). Clinical Medicine, chapter 13, pp. 857 – 864. Sixth edition. Elsevier Saunders, 2005a; . 43
Kumar P, Clark M (editors). Clinical Medicine, chapter 7, pp. 393–394. Sixth edition. Elsevier Saunders, 2005b; . Lairon D, Arnault N, Bertrais S, Planells R, Clero E, Hercberg S, Boutron-Ruault MC. Dietary fiber intake and risk factors for cardiovascular disease in French adults. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1185–1194. Lawes CM, Vander Hoorn S, Law MR, Elliott P, MacMahon S, Rodgers A. Blood pressure and the global burden of disease 2000. Part II: Estimates of attributable burden. J Hypertens 2006; 24: 423–430. Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA, Valaskatgis P, Thompson J, PianSmith MC, Zhang Q, Stevens S, Goertz C, Prineas RJ, Buczynski B, Zusman RM. Stop Hypertension with the Acupuncture Research Program (SHARP): Results of a randomized, controlled clinical trial. Hypertension 2006; 48: 838–845. MacLean CR, Walton KG, Wenneberg SR, Levitsky DK, Mandarino JV, Waziri R, Schneider RH. Altered responses of cortisol, GH, TSH and testosterone to acute stress after four months’ practice of transcendental meditation (TM). Ann N Y Acad Sci 1994; 746: 381–384. Manikonda JP, St¨ ork S, T¨ ogel S, Lobm¨ uller A, Gr¨ unberg I, Bedel S, Schardt F, Angermann CE, Jahns R, Voelker W. Contemplative meditation reduces ambulatory blood pressure and stress-induced hypertension: a randomized pilot trial. J Hum Hypertens 2008; 22(2): 138–140. Nidich SI, Rainforth MV, Haaga DA, Hagelin J, Salerno JW, Travis F, Tanner M, Gaylord-King C, Grosswald S, Schneider RH. A randomized controlled trial on effects of the Transcendental Meditation program on blood pressure, psychological distress, and coping in young adults. Am J Hypertens 2009; 22(12): 1326–1331. Nowson CA, Worsley A, Margerison C, Jorna MK, Godfrey SJ, Booth A. Blood pressure change with weight loss is affected by diet type in men. Am J Clin Nutr 2005; 81: 983–989. Orme-Johnson DW, Barnes VA, Hankey AM, Chalmers RA. Reply to critics of research on transcendental meditation in the prevention and control of hypertension. J Hypertens 2005; 23: 1107–1108. 44
Ospina MB, Bond K, Karkhaneh M, Buscemi N, Dryden DM, Barnes VA, Carlson LE, Dusek JA, Shannahoff-Khalsa D. Clinical trials of meditation practices in health care: characteristics and quality. J Altern Complement Med 2008; 14(10): 1199–1213. Parati G, Steptoe A. Stress reduction and blood pressure control in hypertension: a role for transcendental meditation? J Hypertens 2004; 22: 2057–2060. Patel C, Marmot MG, Terry DJ, Carruthers M, Hunt B, Patel M. Trial of relaxation in reducing coronary risk: four year follow up. Br Med J 1985; 290: 1103–1106. Pearce KA, Furberg CD, Psaty BM, Kirk J. Cost-minimization and the number needed to treat in uncomplicated hypertension. Am J Hypertens 1998; 11(5): 618–629. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, Eckel RH. Obesity and cardiovascular disease: Pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: An update of the 1997 American Heart Association scientific statement on obesity and heart disease from the obesity committee of the council on nutrition, physical activity, and metabolism. Circulation 2006; 113: 898–918. Puddey IB, Beilin LJ. Alcohol is bad for blood pressure. Clin Exp Pharmacol Physiol 2006; 33: 847–852. Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review and meta-analyse. Curr Hypertens Rep 2007; 9: 520–528. Schneider RH, Alexander CN, Staggers F, Orme-Johnson DW, Rainforth MV, Salerno JW, Sheppard W, Castillo-Richmond A, Barnes VA, Nidich SI. A randomized controlled trial of stress reduction in African Americans treated for hypertension for over one year. Am J Hypertens 2005; 18: 88–98. Schneider RH, Staggers F, Alexander CN, Sheppard W, Rainforth MV, Kondwani K, Smith S, Gaylord King C. A randomized controlled 45
trial of stress reduction for hypertension in older African Americans. Hypertension 1995; 26: 820–827. Schneider RH, Walton KG, Salerno JW, Nidich SI. Cardiovascular disease prevention and health promotion with the Transcendental Meditation program and Maharishi consciousness-based health care. Ethn Dis 2006; 16(3-S4): 15– 26. Steffen LM, Kroenke CH, Yu X, Pereira MA, Slattery ML, Van Horn L, Gross MD, Jacobs DRJ. Associations of plant food, dairy product, and meat intakes with 15-y incidence of elevated blood pressure in young black and white adults: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1169–1177. Stewart KJ, Bacher AC, Turner KL, Fleg JL, Hees PS, Shapiro EP, Tayback M, Ouyang P. Effect of exercise on blood pressure in older persons. Arch Intern Med 2005; 165: 756–762. Turnbull F, Patel A. Acupuncture for blood pressure lowering: Needling the truth. Circulation 2007; 115: 3048–3049. Wallace RK. Physiological effects of transcendental meditation. Science 1970; 167(926): 1751–1754. Walton KG, Schneider RH, Nidich SI, Salerno JW, Nordstrom CK, Bairey Merz CN. Psychosocial stress and cardiovascular disease part 2: Effectiveness of the transcendental meditation program in treatment and prevention. Behav Med 2002; 28: 106–123. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS, McG Thom S. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004 – BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18: 139–185.
46
Afkortingen ACE Angiotensin-Converting Enzyme ANCOVA Analysis of Covariance ARB Angiotensin Receptor Blocker AT1 -receptor Angiotensin II receptor, type 1 BAM Breathing Awareness Meditation BHS British Hypertension Society BMI Body Mass Index CVA Cerebrovascular Accident CYP Cytochrome P450 DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension DBP Diastolic Blood Pressure EEG Electro-Encephalogram HDL High-Density Lipoprotein HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets LDL Low-Density Lipoprotein MANOVA Multivariate Analysis of Variance MAO Monoamine Oxidase MBCT Mindfulness-Based Cognetive Therapy MBSR Mindfulness-Based Stress Reduction 47
MeSH Medical Subject Headings NNT Number Needed to Treat NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug PMR Progressive Muscle Relaxation RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron System RCT Randomized Controlled Trial SBP Systolic Blood Pressure SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation SHARP Stop Hypertension with the Acupuncture Research Program TM Transcendental Meditation WHO World Health Organisation
48
