De rol van mental imagery bij het ontstaan van PTSS en het effect van Imagery Rescripting in de behandeling van PTSS
Ilse Pearl Chin Studentnummer: 0341290 Bachelorthese Klinische Psychologie: eindversie Begeleider: Anna Kunze Aantal woorden abstract: 120 Aantal woorden these: 7397
Abstract Mental imagery in PTSS bestaat uit herhaalde, opdringende en verontrustende herinneringen aan het trauma die onvrijwillig uitgelokt worden door traumagerelateerde stimuli. Naast negatieve emotie kan mental imagery ook positieve emotie oproepen. Positieve imagery blijkt positief affect te vergroten en negatieve gevoelens te verminderen. Vanwege de invloed van imagery op emotie, worden imagery technieken gebruikt om PTSS te behandelen. Imagery rescripting werkt niet op het uitwissen van angstgeheugen, maar op het veranderen van de betekenis van het originele trauma. Door minder negatieve emotie aan de traumatische ervaring te koppelen wordt die ervaring als minder negatief ervaren. Imagery rescripting is effectief bij PTSS. Om de effectiviteit van imagery rescripting verder te verbeteren is het noodzakelijk om de werkende mechanismen fundamenteel te onderzoeken.
2
Inhoudsopgave Abstract
3
Inleiding
4
Effecten van Mental Imagery op de Ontwikkeling van PTSS
8
Effectiviteit van Imagery Rescripting in de Behandeling van PTSS
13
Het Onderliggende Mechanismen van Imagery Rescripting
17
Conclusie en Discussie
22
Literatuurlijst
25
3
Inleiding Ruim 80 procent van de Nederlandse populatie wordt gedurende hun leven blootgesteld aan minstens één potentieel traumatiserende gebeurtenis. Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om het plotseling en onverwacht overlijden van een geliefde, het ondervinden of getuige zijn van een verkeersongeval, fysiek of seksueel geweld (de Vries & Olff, 2009). Wanneer een dergelijke traumatiserende gebeurtenis hevige emoties oproept, zoals intense angst, hulpeloosheid of afschuw kan het gevolg een posttraumatische stressstoornis (PTSS) zijn, waarbij emotioneel geladen intrusies, bestaande uit herbelevingen van het trauma, gepaard gaan met emotionele afvlakking, vermijding van traumagerelateerde stimuli en een verhoogde prikkelbaarheid (American Psychiatric Association, 2000). Posttraumatische stressreacties komen vaak voor onmiddellijk na het meemaken van een trauma, maar nemen bij veel slachtoffers in de eerste weken en maanden weer af. Als in de eerste maanden echter geen ‘spontaan herstel’ optreedt, kan een eenmaal ontstane PTSS, indien deze niet adequaat behandeld wordt, jarenlang aanhouden (Olatunji, Cisler & Tolin, 2007). De levensprevalentie van PTSS in Nederland is 7,4% (de Vries & Olff, 2009). Het is nog onduidelijk waarom sommige mensen wel PTSS ontwikkelen en andere niet. Imaginaire exposure therapie is een effectief bewezen behandelingsmethode voor PTSS, die gericht is op het verminderen van de angstige irrationele emoties. Hoewel PTSS goed te behandelen is met exposure, keert bij een groot deel van de patiënten de angst terug (Arntz, Tiesema & Kindt, 2007). Het is daarom belangrijk om factoren te identificeren die van invloed zijn op het ontstaan en de ontwikkeling van PTSS om daardoor een effectiever behandeling voor PTSS op te zetten waarmee traumaslachtoffers adequaat geholpen kunnen worden hun trauma succesvol te verwerken. Mental imagery speelt een belangrijke rol in het ontstaan van PTSS. Krachtige emoties kunnen opgeroepen worden door imagery in de vorm van flashbacks van de traumatische gebeurtenis (Holmes & Mathews, 2010). Mental imagery vindt plaats wanneer bepaalde situaties, emoties of andere stimuli uit het langetermijngeheugen worden gevisualiseerd en de ervaring geven van “seeing with the mind’s eye, hearing with the mind’s ear” (Kosslyn, Ganis, & Thompson, 2001, p. 635). Mental imagery refereert niet alleen naar visuele beelden maar ook naar verscheidene sensorische
4
modaliteiten, inclusief lichaamssensaties en emoties (Kosslyn, 2005). Holmes en Mathews (2010) stellen dat mental imagery emotie kan oproepen doordat ze een directe invloed op emotionele systemen in de hersenen heeft die toegankelijk zijn voor specifieke sensorische signalen. Gedurende flashbacks in PTSS kunnen patiënten reageren alsof het trauma weer plaatsvindt en tekenen van angst, autonome symptomen (zoals zweten) en bijbehorend gedrag vertonen (zoals het wegduiken om een slag te ontwijken). Resultaten van empirische onderzoeken bevestigen het verband tussen mental imagery en emotie. Holmes en Mathews (2005) vonden dat deelnemers die een gebeurtenis met een negatieve verloop moesten visualiseren meer gevoelens van vrees en nervositeit vertoonden dan deelnemers die zich op de betekenis van de gebeurtenis moesten richten. Daarnaast bewezen Holmes, Mathews en Dalgleish (2006) dat mental imagery ook effect heeft op een positieve emotie. Deelnemers die louter positieve gebeurtenissen moesten visualiseren vertoonden een verhoogde toename in positief affect dan de deelnemers die luisterden naar beschrijvingen van dezelfde gebeurtenissen. Deze bevindingen geven een empirische motivering voor het gebruik van mental imagery als een middel om emotionele responsen in klinische studies op te roepen en mogelijk ook te wijzigen (Holmes, Mathews, & Dalgleish, 2006). Een kenmerk van verontrustende mental imagery is dat het intrusief kan zijn (onvrijwillig opkomen in gedachten). Intrusieve imagery (intrusies) in PTSS kunnen worden uitgelokt door traumagerelateerde stimuli en bestaan uit herhaalde, opdringende en verontrustende herinneringen aan de gebeurtenis (Hackmann, Ehlers, Speckens, & Clark, 2004). Dit soort herinneringen kunnen voorkomen in de vorm van mentale beelden, nachtmerries, flashbacks, gedachten en fysiologische responsen in reactie op reminders van het trauma. De persoon heeft dan het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven en dezelfde stress en angst te ervaren (Ehlers, Hackmann, & Michael, 2004). De meeste psychologische modellen van PTSS gaan ervan uit dat de intrusies veroorzaakt worden doordat deze herinneringen op een andere manier in het autobiografisch geheugen opgeslagen worden dan alledaagse ervaringen (Brewin, 2001; Ehlers & Clark, 2000). Onderzoek laat zien dat herinneringen aan trauma’s meer gefragmenteerd en minder georganiseerd zijn dan alledaagse herinneringen. Dit zou te wijten zijn aan deficiënte informatieverwerking tijdens het trauma (Brewin & Holmes,
5
2003). Volgens de duale representatietheorie wordt de traumatische gebeurtenis gerepresenteerd in twee parallelle geheugensystemen (Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996). Verbale of geschreven narratieve traumaherinneringen reflecteert de werking van een verbally accessible memory (VAM) systeem. In VAM wordt het traumageheugen geïntegreerd met andere autobiografische herinneringen en kan bewust opgeroepen worden. VAM traumaherinneringen hebben een spatiële en temporele context. Hierdoor worden VAM herinneringen in het verleden geplaatst. Het VAM systeem bevat informatie die de persoon heeft waargenomen voor, gedurende en na de traumatische gebeurtenis en die voldoende bewust is verwerkt om opgeslagen te worden in het langetermijngeheugen. In tegenstelling tot VAM, wordt de werking van een situationally accessible memory (SAM) systeem gereflecteerd door gedetailleerde sensorische en perceptuele traumabeelden die alleen onbewust opgehaald worden en de basis vormt van intrusies. Het SAM systeem bevat informatie die te kort is bewaard om bewuste aandacht te krijgen en daarom niet opgenomen is in het VAM systeem. Dit zorgt voor een gebrek aan context en dat SAM traumaherinneringen worden ervaren als in het heden. SAMs zijn meer gedetailleerde en emotioneel geladen beelden dan alledaagse herinneringen en geven een voortdurend gevoel van dreiging. In de traumatische situatie zorgen stresshormonen voor een verstorend effect op de hippocampus en juist voor een versterkend effect op de amygdala (Brewin et al., 1996) Dit zorgt voor een hyperconsolidatie van sensorische en emotionele traumafragmenten in SAM en dat de consolidatie van verbaal expliciete traumaherinneringen in VAM wordt geïnterfereerd. Details van de traumatische gebeurtenis worden beter opgeslagen in het SAM dan in het VAM systeem. Sommige traumagerelateerde informatie blijft daarnaast geïsoleerd in het SAM systeem en is niet gekopieerd in het VAM systeem waar die voorzien kan worden van een spatiële en temporele context. Omdat SAM niet gecontextualiseerd is, wordt gereageerd op de stimuli alsof het trauma weer herbeleeft wordt in het heden en dit roept intrusies op. Het overdragen van SAMs naar VAMs vereist dat er weloverwogen aandacht wordt geschonken aan de inhoud van de intrusies. De duale representatietheorie komt overeen met het cognitief model voor PTSS van Ehlers en Clark (2000). Het conceptual processing van het cognitief model is vergelijkbaar met het VAM systeem en data-driven processing met het SAM systeem.
6
Data-driven processing wordt geacht te resulteren in een slecht uitgewerkte, perceptueel gecodeerde geheugenspoor, terwijl conceptual processing wordt geacht te resulteren in contextuele geheugenrepresentaties. Ehlers en Clark (2000) stellen vast dat onvoldoende elaboratie van het trauma het geheugenspoor kwetsbaarder kan maken om geactiveerd te worden door traumagerelateerde stimuli en daarmee de frequentie van intrusies vermeerderen. Afgezien van de overeenkomsten tussen beide psychologische modellen zijn er verschillen. Ehlers en Clark (2000) voorspellen dat data-driven processing gedurende het trauma een risicofactor is voor de ontwikkeling van PTSS. Voor Brewin et al. (1996) is het gedetailleerd verwerken van sensorische informatie alleen schadelijk wanneer deze informatie in het SAM systeem wordt opgeslagen. Wanneer het traumaslachtoffer intentioneel zijn aandacht richt en houdt op de inhoud van de intrusies en ze niet onderdrukt, wordt informatie dat alleen aanwezig is in het SAM systeem weer opgeslagen in het VAM systeem, waar de herinneringen een spatiële en temporele context toegewezen krijgen. De gedetailleerde herinneringen in het SAM systeem, die wijzen op de voortdurende aanwezigheid van gevaar, worden gekoppeld aan gedetailleerde herinneringen in het VAM systeem die uiteindelijk het gevaar in het verleden plaatsen. Een tweede verschil is dat Brewin et al. veronderstellen dat ontregeling of fragmentatie in het traumageheugen op zich geen risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van PTSS. In plaats daarvan stellen ze voor dat het belangrijk is om stimuli te hebben in het VAM systeem die geassocieerd zijn met hoge niveaus van arousal gedurende het trauma. In het VAM systeem worden aan deze stimuli een context toegewezen zodat ze niet onvrijwillig uitgelokt kunnen worden. Als mental imagery ook een krachtige invloed heeft op positieve emotie, dan kunnen mogelijk imagery technieken worden gebruikt om negatieve emotionele intrusies in therapie te verminderen. Het gebruik van mental imagery in cognitieve gedragstherapie (CGT), zoals bij imaginal exposure (IE), is al gebruikelijk. Imagery rescripting (ImRs) lijkt als toevoeging aan IE net zo effectief te zijn als IE en minder belastend voor de patiënt (Holmes et al., 2007). Gezien de capaciteiten van ImRs kan het lonend zijn om de effectiviteit van ImRs te onderzoeken zodat ImRs ingezet kan worden in de behandeling van PTSS.
7
Mental imagery blijkt negatieve emotie teweeg te brengen en kan daardoor sterk bijdragen aan het onstaan van PTSS. Doordat mental imagery ook positieve emoties kan veroorzaken en negatieve emotie veranderen in positieve emotie, is het van belang om het gebruik van mental imagery in behandelingen voor PTSS te onderzoeken. Het doel van dit literatuuronderzoek is om uiteen te zetten wat de invloed is van mental imagery bij het ontstaan en ontwikkeling van PTSS en in hoeverre imagery rescripting werkt in de behandeling van PTSS. Eerst zal de effecten van mental imagery op de ontwikkeling van PTSS worden besproken. Vervolgens zal worden gekeken in hoeverre imaginal exposure en imagery rescripting, effectief zijn in de behandeling van PTSS. Tot slot worden twee theorieën over het onderliggende mechanisme van imagery rescripting beschreven.
De effecten van mental imagery op de ontwikkeling van PTSS Intrusies zijn kenmerkend voor PTSS en bestaan uit onwillekeurige, steeds terugkerende en opdringende emotioneel verontrustende beelden aan het trauma (Hackmann, Ehlers, Speckens & Clark, 2004). Ze gaan vaak met dezelfde emoties gepaard die gedurende het trauma werden beleefd en zorgen voor een sterke angst en stress activatie (Ehlers & Steil, 1995). Volgens de psychologische modellen van PTSS worden intrusies veroorzaakt door een deficiënte informatieverwerking tijdens het trauma (Brewin, 2001; Ehlers & Clark, 2000). Indirect bewijs voor de invloed van het encoderen van het trauma op de ontwikkeling van PTSS, komt van prospectieve studies waarin de assessments van datadriven processing kort na respectievelijk een motorongeluk of verkeersongeluk bij de slachtoffers werden afgenomen (Ehlers, Mayou & Bryant, 2003; Murray, Ehlers & Mayou, 2002). Een beperking van deze studies is dat de beoordeling van data-driven processing gebaseerd is op het subjectief evalueren van de traumaverwerking gedurende de traumatische gebeurtenis. Daarbij zijn zelfrapportage van cognitieve processen meestal niet accuraat en onbetrouwbaar (Nisbett & Wilson, 1977). Objectief beoordeelde data-driven processing blijkt echter ook PTSS symptomen te voorspellen (Buck, Kindt, van den Hout, Steens & Linders, 2007). Intensive-care patiënten werden vlak na hun ontslag uit het ziekenhuis gevraagd een gedetailleerd
8
verbaal verslag te geven van hun verblijf in het ziekenhuis en de gebeurtenis die leidde tot hun opname. De patiënten werden gevraagd de gebeurtenissen zo gedetailleerd en levendig mogelijk te visualiseren. PTSS symptomen werden daarna gemeten met de Posttraumatic stress disorder Symptom Scale (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu & Rothbaum, 1993) met een follow up van vier maanden. De belangrijkste bevinding was dat perceptuele geheugenrepresentaties PTSS symptomen voorspelden. Deze studies zijn echter allemaal correlationeel, zodat geen causale relatie tussen data-driven processing of perceptuele geheugenrepresentaties van het trauma en de ontwikkeling van latere PTSS symptomen kunnen worden aangetoond. Het kan zijn dat data-driven processing als zodanig niet een risicofactor is voor de ontwikkeling van PTSS. Aanhoudende data-driven processing of de afwezigheid van conceptual processing na een traumatische gebeurtenis kan eerder een rol spelen bij het ontstaan van PTSS. Kindt, van den Hout, Arntz en Drost (2008) hebben daarom een experiment ontworpen om te testen of aanhoudende data-driven processing, in tegenstelling tot conceptual processing, is geassocieerd met analoge PTSS symptomen. In het eerste experiment kregen de proefpersonen instructies over de verwerkingsstijlen na het zien van de traumafilm. De data-driven processing groep kreeg de opdracht een essay te schrijven over de verschillende beelden en fysieke details van de filmscènes. De details moesten zo nauwkeurig mogelijk worden beschreven. De conceptual processing groep had als opdracht een essay te schrijven over de grondgedachte van de afschuwwekkende filmscènes. De betekenis en de verhaallijn van de film moesten uitgebreid worden beschreven. Uit de resultaten bleek dat gevoelens van vrees en nervositeit (state anxiety) toenam gedurende de traumafilm. Het opwekken van datadriven processing, vergeleken met conceptual processing, resulteerde in meer intrusies. Perceptuele verwerking van traumatische beelden, onafhankelijk van conceptuele verwerking, lijkt hiermee bij te dragen aan de ontwikkeling van analoge PTSS symptomen. Deze bevinding sluit echter niet de mogelijkheid uit dat andere cognitieve processen van traumaverwerking ook hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van analoge PTSS symptomen. Hoewel uit de resultaten gesuggereerd kan worden dat geheugenconsolidatie (opslaan van informatie na afloop van het trauma) belangrijk is voor de ontwikkeling van PTSS symptomen, is volgens Ehlers en Clark (2000) data-
9
driven encoding (verwerking gedurende het trauma) cruciaal voor de ontwikkeling van chronisch PTSS. In het tweede experiment van Kindt et al. (2008) werd daarom onderzocht of data-driven encoding leidt tot een toename van analoge PTSS symptomen en conceptual encoding tot een afname van analoge PTSS symptomen. Vooraf aan de traumafilm kregen de proefpersonen in de data-driven groep instructie om gedurende de film zich te concentreren op de verschillende beelden en fysieke details. De proefpersonen in de conceptual groep werden gevraagd zich gedurende de film te concentreren op de betekenis en de verhaallijn van de film. De controlegroep kreeg geen instructie bij het bekijken van de film. De frequentie van intrusies werd gedurende een week dagelijks gemeten. Een experimenteel effect werd gevonden voor het onderdrukken van intrusies dat vervolgens in de loop van een week verdween. De resultaten tonen aan dat conceptual-driven encoding de neiging om intrusies te onderdrukken, verminderde. Het is mogelijk dat conceptuele verwerking of elaboratie belangrijk is doordat de traumatische ervaring gekoppeld wordt aan andere geassocieerde autobiografische herinneringen (Graf & Mandler, 1984). Als gevolg hiervan kan de impact van de traumatische gebeurtenis worden verminderd door activatie van geassocieerde geheugenrepresentaties. De verschillende condities waaronder traumastimuli worden verwerkt blijken dus belangrijk te zijn voor het ontstaan van intrusies. Is het dan ook mogelijk om deze condities te verstoren om het ontstaan van intrusies te verminderen? Holmes, Brewin en Hennessy (2004) en Stuart, Holmes en Brewin (2006) hebben aangetoond dat het mogelijk is om sensorische processen bij het encoderen te verstoren en daardoor de ontwikkeling van emotionele intrusies te verminderen. Proefpersonen die tijdens het kijken naar een traumafilm een visuospatiële afleidingstaak uitvoerden, hadden minder intrusies van de traumafilm in de daaropvolgende week dan de proefpersonen die geen afleidingstaak hadden. De effecten waren onafhankelijk van het expliciet geheugen voor de film en geen afleidingseffect. In beide condities resulteerde het kijken naar de traumafilm in een verslechtering van de stemming en een toename van angst. Uit een aansluitende studie bleek daarnaast dat proefpersonen die tijdens het kijken naar een traumafilm een verbale afleidingstaak uitvoerden, juist meer intrusies van de traumafilm hadden in de daaropvolgende week dan de proefpersonen die geen
10
afleidingstaak hadden. Het kan zijn dat de visuospatiële afleidingstaak specifiek SAM representaties verstoort omdat de afleidingstaak concurreert met het SAM systeem dat sensorische informatie (vooral visuospatiële informatie) van de traumatische gebeurtenis opslaat. Dit resulteert in het encoderen van minder perceptuele traumadetails. Hierdoor kunnen de SAM representaties minder toegankelijk worden gemaakt voor reminders aan het trauma en minder onvrijwillig opkomen. Een concurrerende verbale afleidingstaak kan specifiek VAM representaties verminderen doordat deze taak aandacht wegneemt die bedoelt is voor het encoderen van informatie over de traumatische gebeurtenis. Informatie die niet voldoende aandacht krijgt wordt opgeslagen in SAM en kan leiden tot meer intrusies. Negatieve imagery lijkt dus een verband te hebben met negatieve emotie. De vraag is of de inzet van positieve imagery kan bijdragen aan het veranderen van een negatieve interpretatie en de daaraan gekoppelde negatieve emotie. Negatieve interpretatie bias wordt gedacht een onderliggende cognitieve mechanisme te zijn in PTSS (Mathews & MacLeod, 2002). Traumaslachtoffers met PTSS worden gekarakteriseerd door overdreven negatieve beoordelingen van de traumatische gebeurtenis (bijv. ‘Het was mijn fout’; Ik verdien het dergelijke verschrikkelijke dingen mee te maken’) of van de gevolgen (bijv. ‘Mijn leven is geruïneerd.’), wat op zichzelf het voortduren van PTSS voorspelt (Foa, Ehlers &Clark, 1999). Positieve imagery training lijkt effect te hebben op het experimenteel wijzigen van negatieve interpretaties in een positiever richting. Empirisch bewijs voor de positieve effecten op stemming werd gegeven door Holmes, Mathews, Dalgleish en Mackintosh (2006). Proefpersonen luisterden naar 100 ambigue scenario’s met een uiteindelijke positieve afloop. De proefpersonen werden willekeurig ingedeeld in een imagery conditie waarin ze instructie kregen om de scenario’s levendig te visualiseren of in een verbale conditie waarin ze zich op de betekenis van elke omschrijving moesten richten. Uit de resultaten blijkt dat proefpersonen in de imagery conditie een hogere toename in positief affect en een afname in state anxiety vertoonden dan de proefpersonen in de verbale conditie. Daarnaast bleek dat de proefpersonen in de imagery groep vaker de scenario’s positiever interpreteerden dan de proefpersonen in de verbale groep. Positieve imagery blijkt een groter effect te hebben op positieve stemming dan het verbaal verwerken van hetzelfde materiaal.
11
Holmes, Lang en Shah (2009) repliceerden het onderzoek van Holmes et al. (2006) met de toevoeging van een negatieve en positieve stemmingstest. Uit de resultaten bleek dat proefpersonen uit de imagery groep een positiever stemming, hogere toename in positief affect en een afname in state anxiety vertoonden dan de proefpersonen in de verbale groep. Het visualiseren van een positieve situatie roept dus eerder een positieve emotie en stemming op dan het verbaal denken over dezelfde situatie. Emotie blijkt ook beïnvloed te worden door imagery perspectief. Wanneer tijdens het ophalen van een recente emotionele gebeurtenis proefpersonen geïnstrueerd werden om van field (alsof gezien vanuit iemand’s eigen oogpunt) naar observer perspectief (alsof door een andere persoon vernomen) te wisselen, resulteerde dit in verminderd emotionele en sensorische intrusies (Berntsen & Rubin, 2006). Omgekeerd leidde het wisselen van observer naar field perspectief niet tot een toename van intrusies. In aanvulling hierop beargumenteerden Holmes, Coughtrey en Connor (2008) dat het aannemen van een field perspectief emotie kan vergroten en emotie verminderd kan worden door een gebeurtenis vanuit een observer perspectief te bekijken. Het aannemen van een field perspectief kan verondersteld worden positieve stemming te produceren en het aannemen van een observer perspectief aangepast gedrag of vermijding. Proefpersonen werden gevraagd te luisteren naar 100 omschrijvingen van ambigue situaties met een positieve emotionele uitkomst. Het visualiseren van positieve scenario’s vanuit een field perspectief bleek meer positief affect te leveren dan het visualiseren vanuit een observer perspectief of nadenken over de verbale betekenis van de situaties. Het visualiseren van positieve gebeurtenissen vanuit iemand’s eigen oogpunt kan mogelijk gerelateerd worden aan positieve emoties. Geconcludeerd kan worden dat traumagerelateerde mental imagery levendig en levensecht zijn en de daarbij horende negatieve emotie kan oproepen. De verschillende condities waaronder traumastimuli worden verwerkt in het autobiografisch geheugen zijn mogelijke onderliggende mechanismen die een verklaring geven voor het ontstaan van spontane intrusieve herinneringen aan het trauma. De bevindingen van de studies die de traumaverwerkingscondities onderzochten sluiten aan bij de psychologische modellen van PTSS van Brewin (2001) en Ehlers en Clark (2000). Naast negatieve emotie kan mental imagery ook positieve emotie oproepen. Positieve imagery blijkt positief affect te
12
vergroten en negatieve gevoelens te verminderen. Daarnaast is het perspectief dat genomen wordt in mental imagery van belang en heeft zowel emotionele als gedragsconsequenties. Mental imagery blijkt belangrijk te zijn voor het begrijpen van het ontstaan van PTSS symptomen vanwege zijn krachtige invloed op emotie. Enerzijds kan deze invloed negatieve emoties oproepen en deels bijdragen aan het behoud van PTSS symptomen. Anderzijds kan deze invloed positieve emotie oproepen en daardoor mogelijk aangewend worden in psychologische interventies. Het gebruiken van imagery technieken om positieve emotie te bevorderen zou belangrijker kunnen zijn dan het gebruiken van alleen verbale cognitieve methoden. Daarnaast kan negatieve imagery beter gewijzigd worden door het presenteren van een alternatieve positieve imagery. Imagery rescripting is een behandelingstechniek die gericht is op zowel imagery als emotie.
De effectiviteit van Imagery Rescripting in de behandeling van PTSS Voor het behandelen van PTSS is imaginaire exposure (IE) tot nu toe veelvuldig toegepast en bewezen een effectieve interventie te zijn (van Etten & Taylor, 1998). In IE worden patiënten gevraagd details van de traumatische gebeurtenis zo levendig mogelijk voor te stellen, terwijl ze hun aandacht richten op elke opkomende sensorische gevoelens, gedachten en emoties. De veronderstelde onderliggende mechanisme van de exposure therapie is het losmaken van de associatie tussen ongeconditioneerde aversieve stimuli (US) en geconditioneerde stimuli (CS) (Foa et al., 1999). Terugdenken aan het trauma is dan de voorspeller (CS) en de gevreesde catastrofe, de US. Door herhaalde confrontatie van alleen de CS zonder dat de gevreesde consequentie optreedt leert de patiënt dat de CS ongevaarlijk is. Hierdoor dooft de angstreactie geleidelijk uit en er wordt een nieuw CS-NoUS geheugenspoor gecreëerd. Dit proces van uitdoving wordt ook wel extinctie genoemd. Ondanks dat IE zorgt voor extinctie van angst bij PTSS patiënten, blijft het originele angstgeheugen (oorspronkelijke CS-US associatie ) intact en kan de angst terugkeren. Extinctie blijkt afhankelijk te zijn van de context. Terugkeer van angst na extinctie kan daardoor optreden na het verlaten van de therapiecontext (renewal); na verloop van tijd (spontaneous recovery) of na imaginaire blootstelling aan de US
13
(reinstatement) (Bouton, 2002). Terugvalpreventie is dus noodzakelijk in de therapie. Daarnaast is IE bekritiseerd omdat het alleen angst zou reduceren en andere emoties en cognities die vaak samengaan met PTSS, zoals gevoelens van schuld, schaamte of ontwrichte zelfbeeld, onveranderd laten (Holmes, Grey & Young, 2005). Verder is een nadeel van IE dat het emotioneel uitputtend kan zijn voor de patiënt, hetgeen van invloed kan zijn op het uitvalpercentage van de therapie. Verscheidende methoden zijn daarom gesuggereerd om de effectiviteit van IE voor PTSS te vergroten, waaronder ook imagery rescripting (ImRs). ImRs is ontwikkeld om zowel het traumageheugen te activeren en gecorrigeerde informatie over het trauma te geven als ook patiënten een mogelijkheid te geven om traumagerelateerde geremde emotionele responsen te ontdekken en uit te drukken (Arntz et al., 2007). De methode impliceert het veranderen van de traumatische imagery door de traumatische situatie in verbeelding te corrigeren en een gunstiger uitkomst te produceren. Het originele trauma wordt daarbij niet ontkent. Bijvoorbeeld woede over wat er is gebeurd wordt in ImRs geuit. Dit kan ertoe leiden dat de gevoelens van slachtofferschap vervangen worden door het gevoel van zelfredzaamheid (Arntz et al., 2007). Het gebruik van imagery in ImRs verandert dus niet alleen de betekenis van het trauma op een verbale cognitieve niveau, maar ook op een sensorische, emotionele en gedragsniveau. De relatieve efficacy van ImRs, wanneer vergeleken met of gecombineerd met IE, werd onderzocht door Arntz, Tiesema en Kindt (2007). In het onderzoek werden 17 patiënten met chronische PTSS ingedeeld in de wachtlijstconditie en 52 patiënten met chronische PTSS willekeurig ingedeeld in een gecombineerde IE-ImRs behandeling of een IE behandeling. De PTSS symptomen en niet-angst symptomen werden voor en na de behandeling gemeten en nagemeten na een maand en na zes maanden. Resultaten tonen aan dat de behandelingen (IE en IE-ImRs) effectiever zijn in het verminderen van PTSS symptomen dan de wachtlijstconditie. De aanvulling van ImRs bleek niet de effectiviteit van IE te vergroten maar wel te leiden tot een significante daling van therapie-uitval. Daarnaast werd aangetoond dat de behandeling IE-ImRs een breder scala van PTSS gerelateerde emoties zoals woede, schuldgevoel en schaamte verminderde dan de behandeling IE. De therapeuten die de behandelingen hadden gegeven rapporteerden tevens een voorkeur voor de behandeling IE-ImRs op de IE. Ze ervaarden minder distress
14
en hulpeloosheid bij het geven van de behandeling IE-ImRs. Helaas had de studie een beperkte zes maanden follow-up zodat geen uitspraak gedaan kon worden over het langetermijneffect van de behandeling IE-ImRs in vergelijking met IE. Ondanks dat IE effectief is gebleken in de behandeling van traumaslachtoffers met PTSS, blijken de PTSS symptomen van een percentage traumaslachtoffers niet te verminderen met exposure therapie. Grunert, Weis, Smucker en Christianson (2007) onderzochten daarom of deze groep traumaslachtoffers gebaat zouden zijn met een behandeling met een ImRs. In de studie werden 23 traumaslachtoffers met PTSS waarbij eerder de behandeling IE faalde, behandeld met Imagery rescripting and reprocessing therapy (IRRT). De behandeling is een imagery-gebaseerde cognitieve gedragsbehandeling om PTSS symptomen te verlichten en traumagerelateerde schema’s en overtuigingen te wijzigen (Smucker & Dancu, 1999). Een kenmerk van IRRT is de nadruk op het gebruik van de socratisch dialoog. De traumaslachtoffers werden aangemoedigd om hun eigen zelfredzaamheid, coping en kalmerende of verzorgende imagery te ontwikkelen terwijl ze geconfronteerd werden met hun intrusies en overtuigingen. Na de behandeling toonden 18 van de 23 patiënten een volledig herstel van PTSS klachten. Een sterk effect van ImRs lijkt daarmee aangetoond. Patiënten bij wie secundaire emoties, als woede en schuldgevoel, het belangrijkst waren bij het in stand houden van de PTSS klachten, bleken het meest gebaat bij de behandeling met ImRs. Het onderzoek was echter ongecontroleerd, ImRs werd namelijk niet vergeleken met een alternatieve tweede behandeling en een wachtlijstconditie zodat geen causale relatie kan worden aangetoond. Door direct in te werken op imagery-gebaseerde verwerking lijkt ImRs niet alleen behandelingsdoelen te dienen maar kan ook een instrument zijn in het voorkomen dat traumagerelateerde intrusies zich ontwikkelen. Hagenaars en Arntz (2012) bestudeerden de effecten van ImRs vlak na een analoge trauma in een laboratorium experiment. Na het zien van een traumafilm werden de deelnemers willekeurig ingedeeld bij een ImRs conditie, een IE conditie of een positieve imagery (PI). In de PI conditie moesten deelnemers na het zien van de film een persoonlijke, plezierige ervaring selecteren en deze in detail herhaaldelijk oproepen en ervaren. Resultaten wezen uit dat de ImRs groep minder intrusies ervaarden dan de IE groep. Deze bevinding is interessant omdat ImRs
15
daarmee een mogelijke bruikbare middel kan zijn in het voorkomen van intrusies na een traumatische gebeurtenis. Het kan zijn dat ImRs een andere werkingsmechanisme heeft dan IE die het mogelijk maakt dat ImRs gebruikt kan worden om traumaherinneringen erg vroeg te beïnvloeden. Dat wil zeggen, informatie over de oorspronkelijke gebeurtenis kan opgeslagen worden en na ImRs interventie geassocieerd worden met verschillende andere responsinformatie (zoals gevoelens van zelfredzaamheid, positief affect, cognities over zelfcontrole) en verschillende betekenissen over de gebeurtenis. Opmerkelijk is dat uit de resultaten ook blijkt dat de ImRs conditie minder intrusies heeft dan PI. PI conditie had geen traumaverwerking en was niet gerelateerd aan de traumafilm. PI zou daarom mogelijk gezien kunnen worden als een vermijdingsstrategie, terwijl ImRs meer werkt op de combinatie van herbeleven van het trauma en de betekenis van het trauma veranderen. Volgens Arntz en Weertman (1999) en Arntz (2011) verandert ImRs de betekenis van de originele gebeurtenis door het veranderen van de originele responsen op en de negatieve associaties met de ongeconditioneerde stimulus (US). Deze studie toont mogelijk ook aan dat het belangrijk is hoe de originele gebeurtenis wordt veranderd. Scenario’s die preventie van de gebeurtenis inhielden, waren het meest verbonden met positief affect. Verder bleek de ImRs groep ook minder negatieve cognities over de wereld te hebben na de manipulatie dan de andere twee groepen en minder zelfverwijt dan de IE groep. Ten slotte bleek verhoogde expliciet geheugen niet verantwoordelijk voor de positieve effecten van ImRs. Zowel ImRs als IE leidden tot een superieur geheugen van de traumainformatie, vergeleken met PI. Dus, het lijkt dat ImRs niet leidt tot het vergeten van feitelijke details van de originele aversieve gebeurtenis. ImRs werkt door het veranderen van de betekenis van de originele ervaring en niet door het vervangen of uitwissen van de feitelijke details van de geheugenrepresentatie. Als geheel genomen zijn de resultaten van deze studies positief over de toepassing van ImRs in de behandeling van PTSS, vooral wanneer geassocieerde emotionele problemen als woede en schaamte worden meegewogen. ImRs lijkt effectief te zijn en het behandelingseffect van IE te versterken. Bovendien lijkt ImRs veranderingen teweeg te brengen in een breder gebied dan IE. Bij PTSS patiënten die resistent zijn voor IE, lijkt het toepassen van een rescripting component werkzaam te zijn om het behandeleffect te verbeteren door andere (disfunctionele) emoties dan alleen angst te veranderen. Het
16
rescripting deel zou daarmee ook de ontwikkeling van negatieve beliefs tegengaan door de originele respons op de traumatische ervaring op een positiever manier te veranderen en daarmee positieve emotie teweeg te brengen. Vanuit een methodologisch standpunt is het bewijs voor de effectiviteit van ImRs nog beperkt. Weinig studies hebben ImRs als stand-alone behandeling vergeleken met alternatieve behandelingen. Om de effectiviteit van ImRs verder te verbeteren is het noodzakelijk om meer te weten te komen over het onderliggende mechanisme van deze therapietechniek. Er is tot heden veel onduidelijkheid over de werkende mechanismen van ImRs en er bestaan verschillende theorieën over.
Het onderliggende mechanisme van Imagery Rescripting Gegeven de potenties van ImRs in de behandeling van PTSS is het belangrijk om het onderliggende mechanisme te onderzoeken. Verschillende theorieën over het onderliggende mechanisme van ImRs zijn bekend maar er is nauwelijks fundamenteel onderzoek naar de onderliggende processen van ImRs gedaan. In de gewijzigde duale representatiemodel wordt gesuggereerd dat intrusies in PTSS een resultaat kan zijn van representaties van het sensorisch-gebaseerde geheugen (S-reps, voorheen SAM) die niet geassocieerd zijn met corresponderende representaties van het contextuele geheugen (C-reps, voorheen VAM) (Brewin, Gregory, Lipton, & Burgess, 2010). Het rescripting deel van ImRs betreft het terugvinden van de C-rep die corresponderen met de intrusies en terwijl de C-rep in gedachten wordt gehouden, rapporteren over de inhoud van de teruggevonden geassocieerde S-reps. Dit zorgt ervoor dat alle informatie in S-reps volledig gecontextualiseerd kunnen worden door associatie met een nieuwe C-rep. Een nieuwe en meer uitgewerkte C-rep wordt dan opgebouwd uit het negatieve materiaal van de S-rep en de nieuwe elementen van de C-rep. Wanneer dit proces succesvol is, zal het projecteren van deze nieuwe C-rep naar de precuneus (een gebied waar de hogere hersenfuncties worden aangestuurd en welke is betrokken bij visualisatie of vooruitzien) leiden tot de spontane retrieval van positieve sensaties en emoties van het S-geheugen, en daarbij de nieuwe C-rep helpen te consolideren en meer toegankelijk te maken. Het is belangrijk dat door ImRs een succesvolle C-rep wordt
17
gevonden dat voldoende positief is om de bestaande negatieve emoties van S-rep te neutraliseren, als ook voldoende gedenkwaardig om de retrieval competitie met de originele C-rep te winnen. Brewin et al. (2010) suggereren dat de dominante negatieve representaties die negatieve stemming en gedrag ondersteunen niet direct gewijzigd kunnen worden, maar dat het mogelijk is om alternatieve, meer positieve representaties te creëren of te versterken. Deze alternatieve representaties hoeven daarbij niet nauwkeuriger te zijn dan de originele gebeurtenis. Het lijkt dus belangrijk om nieuwe positieve representaties te produceren of bestaande te versterken zodat ze gedenkwaardig en bereikbaar zijn en kunnen concurreren met eerdere dominante negatieve representaties (Brewin, 2006). Het is aangetoond dat intrusies in PTSS voornamelijk gerepresenteerd worden op een sensorische manier met een gebrek aan conceptuele representatie. ImRs lijkt het adresseren van intrusies op een experiëntiële (sensorisch) niveau te combineren met het veranderen van de representatie op een meer conceptuele niveau (Arntz et al., 2007). Kindt, Buck, Arntz en Soeter (2007) onderzochten het onderliggende mechanisme van IE met ImRs voor chronische PTSS patiënten. In het onderzoek werden PTSS patiënten gevraagd een gedetailleerd verhaal te vertellen over hun traumatische ervaringen. Ze vertelden over de betekenis van de ervaringen; de beliefs van de ervaringen op hunzelf, anderen en de wereld; de traumatische ervaringen ten opzichte van veiligheid, vertrouwen, controle, macht zelfvertrouwen en intimiteit; de PTSS symptomen en wat deze betekenen voor hun. De perceptuele en conceptuele traumaverwerking werd gemeten aan de hand van de verbale verhalen voor en na de behandeling IE-ImRs en na een maand. De perceptuele traumaverwerking bestond uit de fysieke en sensorische traumakenmerken en de conceptuele verwerking uit de door interpretatie en context van het trauma. Resultaten toonden een toename van perceptuele traumaverwerking gedurende de behandeling en een daaropvolgende toename van conceptuele traumaverwerking na de behandeling. Een toename van de conceptuele verwerking lijkt gerelateerd aan symptoomreductie. Echter een initiële toename van de perceptuele traumaverwerking gedurende de behandeling lijkt sterk gerelateerd aan de daaropvolgende conceptuele traumaverwerking na de behandeling. Het is mogelijk dat een toename van de perceptuele traumaverwerking een ondersteuning is voor de latere
18
conceptuele verwerking en indirect bijdraagt aan een beter behandelingsuitkomst. Wanneer traumageheugen namelijk zelf niet wordt geactiveerd, kunnen PTSS patiënten nieuwe inzichten krijgen door cognitieve herstructurering interventies. Het perceptuele traumageheugen zelf blijft echter intact. Het kan zijn dat een toename van de perceptuele traumaverwerking gedurende de IE behandeling niet voldoende is op zichzelf om PTSS symptomen te verminderen, maar alleen wanneer gevolgd door conceptuele traumaverwerking. In tegenstelling tot de gewijzigde duale representatietheorie (Brewin et al., 2010) is de theorie dat de originele emotionele herinneringen gewijzigd kunnen worden (Arntz & Weertman, 1999; Kindt, Soeter & Vervliet, 2009). Angstherinneringen worden geconsolideerd als ze van het kortetermijngeheugen naar het langetermijngeheugen overgebracht worden. Wanneer het langetermijngeheugen gereactiveerd wordt, dan komen de geconsolideerde herinneringen tijdelijk in een zogenaamde labiele fase terecht. Tijdens deze labiele fase zijn de herinneringen vatbaar voor verandering en blijkt het mogelijk het originele geheugenspoor te reconsolideren (Nader, 2003). Dit betekent dat tijdens het proces van reconsolidatie het geheugenspoor gemanipuleerd kan worden. Reconsolidatie van angstgeheugen kan beïnvloed worden door farmacologische of gedragsmanipulaties (extinctietraining) (Monfils, Cowansage, Klann, & LeDoux, 2009; Schiller et al, 2010). Resultaten uit humaan en dieronderzoek hebben aangetoond dat angstgeheugen gewijzigd, versterkt of zelfs uitgewist kan worden door het proces van reconsolidatie te verstoren (Nader et al., 2000; Kindt, Soeter, & Vervliet, 2009; 2010). Daarbij blijft na manipulatie bewuste kennis van de samenhang tussen de CS en de US behouden. Het declaratieve geheugen is intact, maar roept geen emotionele reacties op. De manipulatie van het reconsolidatieproces door het toedienen van propranolol (een bètablokker die bekend is om de consolidatie van emotionele herinneringen tegen te gaan in de laterale basale amygdala) heeft angstreducerende effecten opgeleverd voor de gedragsexpressie van angstherinneringen (verstijven bij raten of schrikreflex bij mensen) (Nader et al., 2000; Kindt et al. 2009). Wanneer aangetoond kan worden dat het verstoren van reconsolidatie ook subjectieve gevoelens van angst kan verminderen, is dit klinisch interessant. Soeter en Kindt (2012) onderzochten of het verstoren van reconsolidatie de subjectieve angstgevoelens kan verminderen wanneer de proefpersonen angst hebben
19
voor iets dat ze nooit eerder hebben ervaren. De aversieve US is imaginair en daardoor onvoorspelbaar omdat de US geanticipeerd wordt en niet is ervaren. Proefpersonen kregen op de eerste dag twee plaatjes te zien (CS, een spin of een geweer). Daarna kregen ze te horen dat alleen het spinplaatje gevolgd zou worden door een schok (US). Na elke CS presentatie moesten ze zich op hun lichaamssensaties richten en hun distress (angst, spanning of nervositeit) aangeven. Op de tweede dag kregen de proefpersonen te horen dat wanneer ze geen schok hadden gehad, de kans groot was dat dat nu wel zou worden gegeven. Voor de reactivatie van het angstgeheugen kregen de proefpersonen een propranolol pil of een placebo. Op de derde dag kregen de proefpersonen de plaatjes te zien en de harde geluiden te horen. Hun verwachting over de US na elke CS in elke fase werd gevraagd. Resultaten wezen uit dat het verstoren van de reconsolidatie zowel de gedragsexpressie van het imaginaire angstgeheugen (schrikreactie) als de subjectieve angstgevoelens verminderde. In tegenstelling tot de schrikreactie en subjectieve angstgevoelens, was propranolol tijdens reconsolidatie niet van invloed op de US verwachting en algemene lichaamsreacties (gemeten met de skin conductance response). Dus propranolol werkt op het verzwakken van de onderliggende angstassociatie (CS-US) en verminderd 24 uur later de gedragsexpressie (startle respons) en subjectieve angstgevoelens. Het kan zijn dat het ‘updaten’ van de verwachting van dreiging vraagt om een andere reactivatie conditie (Kindt et al. 2009; Soeter & Kindt, 2010). Mogelijk ondergaan verscheidene geheugensporen van een enkel geleerd angstgeheugen het reconsolidatie proces apart van elkaar. Ondanks dat de emotionele en cognitieve geheugensystemen met elkaar zijn verbonden, kunnen ze onafhankelijk van elkaar werken. In dit onderzoek is aangetoond dat gedragsexpressie en subjectieve gevoelens van angst kan worden gewijzigd zonder de fysiologische of cognitieve componenten van de verwachting van dreiging te beïnvloeden. ImRs kan mogelijk begrepen worden als een psychologische manier om angstgeheugen te wijzigen zodat het gereconsolideerd kan worden met een andere betekenis en daardoor niet langer angstresponsen veroorzaken (Arntz & Weertman, 1999; Arntz, 2011). Door de reconsolidatie van de US (de traumatische gebeurtenis en bijbehorende emoties) te verstoren, worden minder negatieve emoties aan de US gekoppeld omdat de negatieve emoties niet opnieuw worden opgeslagen in het
20
angstgeheugen. Daardoor wordt de US als minder erg ervaren (revaluated). Het originele geheugenspoor (de emoties die bij een gebeurtenis horen) wordt kortom veranderd. Als dit het geval zou zijn, dan is generalisatie naar andere situaties en stimuli van wat is geleerd in de ImRs behandeling makkelijker dan met exposure therapie. De beperking van exposure therapie is namelijk dat de US representatie niet wordt veranderd en dat de patiënt leert dat de CR niet langer een voorspeller is van de US in een specifieke context. Als ImRs de US representatie direct verandert, is de context afhankelijkheid geen probleem en generalisatie naar andere situaties en stimuli zou sneller moeten gaan. In de analoge experimentele studie van Dibbets, Poort en Arntz (2012) is onderzocht of het veranderen van de US representatie met ImRs gedurende een extinctie fase zou leiden tot verminderd angst en de US devalueren. In de acquisitiefase kregen proefpersonen in de ImRs conditie en controleconditie instructie om het omschreven aversieve voorval zo levendig mogelijk te visualiseren. Daarna kregen de proefpersonen analoge plaatjes van de imaginaire CS en de US van het voorval te zien. In de extinctiefase kregen de proefpersonen van de ImRs conditie instructie om ImRs voor de US toe te passen en de controleconditie een imagery opdracht. Daarna kregen alle proefpersonen de CS gepresenteerd zonder de US en moesten ze na de US stimuli ImRs of de imagery opdracht toepassen. In de laatste fase kregen de proefpersonen weer de CS te zien maar mochten geen ImRs of de imagery opdracht na de stimulus toepassen. Resultaten tonen aan dat het toevoegen van ImRs aan de extinctie fase mogelijk leidt tot minder terugkeer van angst dan alleen uitdoven van angst. Daarnaast werd alleen in de ImRs groep de US gedevalueerd na de acquisitie fase. Het is mogelijk dat de CR gewijzigd is door het veranderen van de mentale representatie van de US, zelfs als de US niet werd gepresenteerd. De devaluatie van de US door ImRs kan leiden tot een minder negatieve beoordeling van de US. Dit kan duiden op een verandering in de mentale US representatie. Er is nauwelijks experimenteel onderzoek gedaan naar de onderliggende mechanismen van ImRs. Dibbets et al. (2012) is tot heden het enige onderzoek wat het onderliggende mechanisme van ImRs test. Fundamenteel onderzoek moet worden gedaan om de onderliggende processen van ImRs te doorgronden en te onderzoeken op welke manier ImRs geoptimaliseerd kan worden. Resultaten uit humaan en dieronderzoeken
21
hebben reeds aangetoond dat angstgeheugen gewijzigd kan worden door het reconsolidatie proces te verstoren. Soeter en Kindt (2012) tonen dat ook een imaginaire aversieve situatie reconsolidatie kan ondergaan en leiden tot schrikreactie of subjectieve angst. Dibbets et al. (20120) ondersteunen dat een imaginaire US (o.a. intrusies) reconsolidatie kan ondergaan. Een mogelijke verklaring voor het onderliggende mechanisme van ImRs is dat de reconsolidatie van de imaginaire US verstoord wordt door ImRs. Hierdoor wordt mogelijk minder negatieve emotie aan de US gekoppeld en daardoor de imaginaire US als minder negatief ervaren.
Conclusie en Discussie Mental imagery heeft een directe relatie met emotie en speelt daardoor een belangrijke rol in het ontstaan en de ontwikkeling van PTSS. Levendige en onwillekeurige imagery aan de traumatische gebeurtenis, roepen intens angstige emoties op bij PTSS patiënten. Daarnaast heeft positieve imagery effect op het veranderen van negatieve stemming en het verminderen van subjectieve angstgevoelens. Het perspectief van imagery is tevens belangrijk in de voortgang van PTSS. Afhankelijk van de imagery kan negatieve of positieve emotie worden opgeroepen. Het ontstaan van intrusies in PTSS wordt veroorzaakt doordat traumaherinneringen op een andere manier in het autobiografisch geheugen worden opgeslagen dan alledaagse ervaringen. Wanneer traumaherinneringen niet gekoppeld worden aan autobiografische herinneringen, kunnen ze onvrijwillig opkomen in gedachten en irrationele angstige emoties oproepen. Naast negatieve emotie kan mental imagery ook positieve emotie oproepen. Positieve imagery blijkt positief affect te vergroten en negatieve gevoelens te verminderen. Doordat imagery gebruikt kan worden om positieve emotie te produceren of negatieve emotie om te zetten in positieve emotie, wordt het aangewend in interventies. ImRs is een behandelingstechniek die gericht is op imagery en emotie. ImRs werkt niet op het uitwissen van het traumageheugen, maar op het veranderen van de betekenis van de originele traumatische ervaring. ImRs is net zo effectief als IE in het behandelen van PTSS. Het gebruik van imagery in ImRs verandert niet alleen de
22
betekenis van het trauma op een verbale cognitieve niveau maar ook op een sensorische, emotionele en gedragsniveau. Het toepassen van ImRs is tevens werkzaam om andere disfunctionele emoties dan alleen angst te veranderen. Fundamenteel onderzoek is nodig naar het onderliggende mechanisme van ImRs om de onderliggende processen te doorgronden en de behandeling te verbeteren. Een tentatieve indicatie van het onderliggende mechanisme van ImRs is dat de behandelingstechniek werkt door de ongeconditioneerde stimulus (US) te revalueren. Door de reconsolidatie van de US te verstoren door ImRs, wordt minder negatieve emotie aan de US gekoppeld en daardoor de US als minder negatief ervaren. Bij de besproken onderzoeken zijn enkele kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is de generaliseerbaarheid van het onderzoek van Dibbets et al. (2012) naar een klinische setting. De opgeroepen negatieve scenario kan niet vergeleken worden met een werkelijk ervaren traumatische ervaringen. Een werkelijk ervaren trauma kan moeilijker te devalueren zijn dan een imaginaire aversie situatie. Verder wordt in een therapeutische sessie exposure toegepast totdat de geconditioneerde respons bijna geheel verdwenen is en niet na een aantal proefnemingen. Dibbets et al. (2012) stellen daarom vast dat in een vervolgonderzoek de extinctiefase door moet gaan totdat de US verwachting bijna nihil is en de verschillende responsen op de CS en US verdwenen zijn. Dit zorgt wellicht voor een beter inzicht in de invloed van ImRs op het extinctie proces en tegelijkertijd het begin van de renewal test voor alle deelnemers gelijk maakt. Als tweede kanttekening kan genoemd worden het gebruik van de traumafilm. Bij het zien van de traumafilm is een actieve afweerreactie niet passend en de deelnemer kan niet ‘vluchten’ zonder het experiment te beëindigen. De deelnemer zou daardoor eerder een lagere hartslag hebben dan een hoge. Dit zou opgevat kunnen worden als een dissociatieve staat of een oriënterende staat. Vervolgonderzoek zou hier rekening mee moeten houden. Verder kan de impact van de traumafilm verminderd zijn doordat het gezien wordt in een gecontroleerde context. Hoewel deze beperking inherent is aan analoge studies, is het traumafilm paradigma veelvuldig gebuikt in klinische studies. Het is bewezen dat de traumafilm stressvol wordt gemeten en tot negatieve stemming leidt. Verder blijken de gerapporteerde intrusies intens emotionerend te zijn. Het karakter van de intrusies blijken ook overeen te komen met de intrusie die beschreven zijn door PTSS
23
patiënten (Ehlers & Steil, 1995). Deze data geven de validiteit aan van het paradigma. Een derde kanttekening is dat in de onderzoeken verschillende versies van ImRs zijn gebruikt. In het onderzoek van Gunert et al. (2007) werd de cognitieve rescripting in Imagery rescripting and reproccesing therapy (IRRT) gegeven. Therapeuten in het onderzoek van Arntz et al. (2007) werden getraind in de protocollen van de behandelingen (IE en ImRs). Resultaten van Gunert et al. (2007) weken af van die van Arntz et al. (2007). Omdat de ImRs behandelingen verschillen, kunnen de resultaten niet worden vergeleken. Dit zou opgelost kunnen worden door een protocollaire ImRs behandeling te gebruiken. Een laatste kanttekening is dat niet in alle onderzoeken het langetermijneffect (3 maanden of langer) van de ImRs behandeling onderzocht. Het is belangrijk om te onderzoeken wat de mate is waarin ImRs werkzaam is en om een langer durende verandering voor PTSS patiënten te behouden. Uit onderzoek naar het langetermijneffect kan ook bewezen worden of de behandeling effectief is voor alle PTSS patiënten. Volgens Arntz (2012) kan het langetermijneffect van ImRs niet worden gedocumenteerd omdat in veel onderzoeken één sessie van ImRs wordt gegeven. Toekomstig klinische studies kunnen echter wel adequate follow-up assessments hebben met relevante klinische uitkomstmetingen. Het gebruik van mental imagery in behandeling is al heel oud. Eind 19e eeuw gebruikte Pierre Janet imagery om negatieve herinneringen te vervangen door positieve. Hij noemde dit imagery substitution (Long & Quevillon, 2009). De laatste jaren is mental imagery weer in gebruik in de moderne cognitieve gedragstherapie en wordt gebruikt in ImRs voor de behandeling van PTSS. Mental imagery en emotie zijn twee factoren die een cruciale rol spelen in het ontstaan en ontwikkeling van PTSS. Door de ImRs behandeling te richten op zowel mental imagery als emotie is het wellicht mogelijk om traumaslachtoffers te helpen hun trauma adequaat te verwerken.
24
Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37, 715–740. Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 345-370. Arntz, A. (2011). Imagery Rescripting for Personality Disorders. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 466-481. Arntz, A. (2012). Imagery rescripting as a therapeutic technique: review of clinical trials, basic studies and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 2, 89-208. Berntsen, D. & Rubin, D.C. (2006). Emotion and vantage point in autobiographical memory. Cognition & Emotion, 20, 1193-1215. Bouton, M.E. (2002). Context, Ambiguity, and Unlearning: Sources of Relapse after Behavioral Extinction. Biological Psychiatry, 52, 976-986 Brewin, C. R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment. Behaviour Research and Therapy, 39, 373–393. Brewin, C. R. (2006). Understanding cognitive-behaviour therapy: A retrieval competition account. Behaviour Research and Therapy, 44, 765–784. Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103, 670–686. Brewin, C. R., & Holmes, E. A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, 339–376.
25
Brewin, C.R., Gregory, J.D., Lipton, M., & Burgess, N. (2010) Intrusive Images in Psychological Disorders: Characteristics, Neural Mechanism and Treatment Implications. Psychological Review, 117, 210-232. Buck, N., Kindt, M., Hout, M. van den., Steens, L., & Linders, C. (2006). Perceptual Memory Representations and Memory Fragmentation as Predictors of PostTrauma Symptoms. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 35, 259-272. Edwards, D. (2007). Restructuring implicational meaning through memory-based imagery: Some historical notes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 306–316. Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319–345. Ehlers, A., Hackmann, A., & Michael, T. (2004). Intrusive re-experiencing in posttraumatic stress disorder: Phenomenology, theory, and therapy. Memory, 12, 403– 415. Ehlers, A., Hackmann, A., Steil, R., Clohessy, S., Wenniger, K., & Winter, H. (2002) The nature of intrusive memories after trauma: the warning signal hypothesis. Behaviour Research and Therapy, 40, 995-1002. Ehlers, A., Mayou, R.A., & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 508-519. DeVries, G. & Olff, M. The Lifetime Prevalence of Traumatic Events and Posttraumatic Stress Disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259–267. Dibbets, P., Poort, H., & Arntz, A. (2012). Adding imagery rescripting during extinction lead to less ABA renewal. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 614-624.
26
Dudai, Y. (2006). Reconsolidation: the advantage of being refocused. Current Opinion in Neurobiology, 16, 174-178. Foa, E. B., Ehlers, A., Clark, D. M., Tolin, D., & Orsillo, S. (1999). The Post-traumatic Cognitions Inventory (PTCI). Development and validation. Psychological Assessment, 11, 303–314. Foa, E.B., Dancu, C.V., Hembree, E.A., Jaycox, L.J., Meadows, E.A., & Street, G.P. (1999). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training ad their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194-200. Graf, P. & Mandler, G. (1984). Activation makes words more accessible, but not necessarily more retrievable. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 23, 553-568. Grey, N. & Holmes, E.A. (2008). “Hotspots” in trauma memories in the treatment of post-traumatic stress disorder: a replication. Memory, 16, 788-796. Grey, N., Holmes, E.A. & Brewin, C. (2001). Peritraumatic emotional “hotspots” in memory. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 367-372. Grunert, B.K., Weis, J.M., Smucker, M.R., & Christianson, H.F. (2007). Imagery rescripting and reprocessing therapy after failed prolonged exposure for posttraumatic stress disorder following industrial injury. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 317–328. Hackmann, A., Ehlers, A., Speckens, A. & Clark, D.M. (2004). Characteristics and content of intrusive memories in PTSD and their changes with treatment. Journal of Traumatic stress, 17, 231-240. Hagenaars, M.A., Minnen, A. van., Holmes, E.A., Brewin, C.R., & Hoogduin, K.A.L. (2008): The effect of hypnotically induced somatoform dissociation on the development of intrusions after an aversive film, Cognition & Emotion, 22, 944963.
27
Hagenaars, M.A. & Arntz, A. (2012). Reduced intrusion development after post-trauma imagery rescripting; an experimental study. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 808-814. Hagenaars, M.A., Brewin, C.R., Minnen, A. van., Holmes, E.A., & Hoogduin, K.A.L. (2010). Intrusive images and intrusive thoughts as different phenomena: Two experimental studies. Memory, 18, 76-84. Halligan, S.L., Michael, T., Clark, D.M. & Ehlers, A. (2003). Posttraumatic Stress Disorder following assault: the role of cognitive processing, trauma memory and appraisals. Journal of Consulting and Clinical Psyhology, 71, 419-431. Holmes, E.A., Brewin, C.R., & Hennessy, R.G. (2004). Trauma films, information processing and intrusive memory development. Journal of Experimental Psychology: General, 133, 3-22. Holmes, E.A., & Mathews, A. (2005). Mental imagery and Emotion: A special Relationship? Emotion, 5, 489-497. Holmes, E.A., Grey, N. & Young, K.A.D. (2005). Intrusive images and “hotspots” of trauma memories in Posttraumatic Stress Disorder: an exploratory investigation of emotions and cognitive themes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 3-17. Holmes, E.A., Creswell, C., & O’ Connor, T.G. (2007). Posttraumatic stress investigation of peri-traumatic reactions and intrusive imagery. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 474–490. Holmes, E.A., Mathews, A., & Dalgleish, T. (2006). Positive interpretation training: Effects of mental imagery versus verbal training on positive mood. Behavior Therapy, 37, 237-247. Holmes, EA., Arntz., & Smucker, M.R. (2007). Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 297-305.
28
Holmes, E.A., Coughtrey, A.E., & Connor, A. (2008). Looking at or through rose-tined glasses? Imagery perspective and positive mood. Emotion, 8, 875-879 Holmes, E.A., Lang, T.J., & Shah, D.M. (2009). Developing Interpretation Bias Modification as a “Cognitive Vaccine” for Depressed Mood: Imagining Positive Events Makes You Feel Better Than Thinking About Them Verbally. Journal of Abnormal Psychology, 118, 76-88. Holmes, E.A., & Mathews, A. (2010). Mental imagery in emotion and emotional disorders. Clinical Psychology Review, 30, 349-362. Kamphuis, J.H., & Emmelkamp, P.M.G. (1998). Crime-related trauma: Psychological distress in victims of bankrobbery. Journal of Anxiety Disorders, 12, 199-208. Kindt, M., & Engelhard, I.M. (2005). Trauma processing and the development of posttraumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 69-76. Kindt, M., Buck, N., Arntz, A. & Soeter, M. (2007). Perceptual and conceptual processing as predictors of treatment outcome in PTSD. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 491-506. Kindt, M., Soeter, M., & Vervliet, B. (2009). Beyond extinction: erasing human fear responses and preventing the return of fear. Nature Neuroscience, 12, 256-258. Kindt, M., van den Hout, M., Arntz, A., & Drost, J. (2008). The influence of data-driven versus conceptually-driven processing on the development of PTSD-like symptoms. Journal of Behavior Therapy, 39, 546-557. Kosslyn, S.M. (2005). Reflective thinking and mental imagery: A perspective on the development of posttraumatic stress disorder. Development and Psychopathology 17, 851-863. Kosslyn, S.M., Ganis, G., & Thompson, W.L. (2001). Neural foundations of imagery. Neuroscience, 2, 635-642.
29
LaBar, K.S. & Cabezza, R. (2006). Cognitive neuroscience of emotional memory. Nature, 7, 54-64. Lee, J.L.C., Milton, A.L., & Everitt, B.J. (2006). Reconsolidation and Extinction of Conditioned Fear: Inhibition and Potentiation. The Journal of Neuroscience, 26, 10051-10056. Olatunji, B.O., Cisler, J.M., & Tolin, D.F. (2007). Quality of life in the anxiety disorders: A meta-analytic review, Clinical Psychology Review, 27, 572-581. Mathews, A. & MacLeod, C. (2002). Induced processing biases have causal effects on anxiety. Cognition & Emotion 16, 331-354. Murray, J., Ehlers, A., & Mayou, R.A. (2002). Dissociation and post-traumatic stress disorder: two perspective studies of road traffic accidents survivors. British Journal of Psychiatry, 180, 363-368. Melsac, H.K., & Eich, E. (2004). Vantage Point in Traumatic Memory. Psychological Science, 15, 248-253. Michael, T., Ehlers, A., Halligan, S.L., & Clark, D.M. (2005). Unwanted memories of assault: that intrusion characteristics are associated with PTSD? Behaviour Research and Therapy, 43, 613-628. Monfils, M.H., Cowansage, K.K., Klann, E., LeDoux, J.E. (2009). Extinction reconsolidation boundaries: key to persistent attenuation of fear memories. Science, 324, 951-955. Nader, K. (2003). Memory traces unbound. Trends in Neuroscience, 26, 65-72. Nisbett, R.E. & Wilson, T.D. (1977). Telling more than we can know: verbal reports on mental processes. Psychological Review, 84, 231-259.
30
Schiller, D., Monfils, M.H., Raio, C.M., Johnson, D.C., LeDoux, J.E., & Phelps, E.A. (2010). Preventing the return of fear in humans using reconsolidation update mechanisms. Nature, 663, 49-53. Soeter, M., & Kindt, M. (2012). Erasing fear for an imagined threat event. Psychoneuroendocrinology, 37, 1769-1779. Steil, R.I., & Ehlers, A. (2000). Dysfunctional meaning of posttraumatic intrusions in chronic PTSD. Behaviour Research and Therapy, 38, 337-558. Stuart, A.D.P., Holmes, E.A., & Brewin, C.R. (2006). The influence of a visuospatial grounding task on intrusive images of a traumatic film. Behaviour Research and Therapy, 44, 611-619.
31
